15. Achados Provavelmente Benignos Apropriadamente Assistidos com Acompanhamento a Curtos Intervalos

Achados Provavelmente 15

 

Benignos

 

Apropriadamente

 

Assistidos com

 

Acompanhamento a

 

Curtos Intervalos

 

Um dos tópicos mais controversos em mamografia é a classificação e o

manejo de um achado que é provavelmente benigno (1). Existem lesões que quase sempre são benignas mas que em raras ocasiões são comprovadas como câncer. A probabilidade de câncer é, 2 a 5%, mas não zero. Muitos médicos acreditam que, com base no custo e benefício, tais lesões não requerem biopsia mas devem ser acompanhadas e, caso mudem com o tempo, institui-se intervenção com pouco prejuízo documentado para a paciente. Alguns argumentam que a chance de que essas lesões representem câncer de mama é tão baixa que acompanhamento a curtos intervalos é desnecessário e por isso recomendam que as pacientes realizem triagem anual. Nossa conduta tem sido acompanhar as pacientes com achados provavelmente benignos após 6 meses (mamografia unilateral), 12 meses (bilateral), 18 meses (unilateral) e 24 meses (bilateral). Em nossa revisão não publicada dessas pacientes, constatamos que alguns cânceres haviam mudado após 6 meses, vários após 1 ano e ainda outros após 18 meses. Ademais, às vezes detectamos um câncer que não é a lesão que está sendo acompanhada, mas surge em outra localização. É intuitivamente óbvio, e

um modelo teórico mostrou (2), que triagem mais freqüente detecta um número adicional de cânceres de menor tamanho, de modo que esta é uma vantagem algo indefinida do acompanhamento a curtos intervalos. Com base em nossa experiência, preservamos o acompanhamento a curtos intervalos de 6 em 6 meses por um total de 2 anos. Talvez se demonstre que sua relação custo/benefício é menos favorável, mas não há contra-indicação de acompanhamento a curtos intervalos.

O princípio de acompanhamento a curtos intervalos reside no fato de que probabilidades são frações e se multiplicam. Uma lesão que apresenta características provavelmente benignas tem, para começar, probabilidade muito baixa de ser maligna. Embora existam cânceres que permanecem estáveis por muitos meses ou mesmo anos, eles são extremamente incomuns, e a probabilidade de um câncer permanecer estável também é baixa. Se uma lesão começar com baixa probabilidade de ser câncer e, então, permanecer estável por vários anos, as baixas probabilidades se multiplicam, produzindo uma probabilidade baixíssima de a lesão ser maligna. Por exemplo: se uma lesão tiver chance de 1 em 50 de ser maligna com base no seu aspecto, e se 1 em 100 cânceres permanecer estável ao longo do tempo, a chance de a lesão ser maligna e permanecer estável 5 1/50 3 1/100 5 1 chance em 5.000. Esse argumento forma a base do acompanhamento a curtos intervalos.

Por definição, pacientes colocadas na categoria de acompanhamento a

curtos intervalos devem ter baixo risco de câncer de mama (3). A vantagem é que um grande número de mulheres é poupado de sofrer uma biopsia que geraria resultados benignos, enquanto as poucas com câncer de mama ainda terão boa chance de detectá-lo precocemente. Um dos problemas é que o acompanhamento a curtos intervalos produz ansiedade em algumas mulheres. Em pelo menos um estudo, contudo, a ansiedade gerada por uma biopsia imediata foi maior que aquela produzida pelo acompanhamento a

curtos intervalos (4). Quando clínicos demonstram preocupação com a solicitação de acompanhamento a curtos intervalos, assinalamos que a maioria dos cirurgiões de mama não descarta um problema mamário clinicamente evidente que eles acreditam ser provavelmente benigno, pois solicitam que a paciente retorne para acompanhamento após curto intervalo, que em nossa experiência é “depois de 1 ou 2 ciclos menstruais”, ou 3 meses. Se o exame clínico estiver estável, eles aumentam o intervalo de acompanhamento. O precedente para acompanhamento a curtos intervalos provém dessa prática clínica.

A maioria dos observadores atualmente aceita a definição de lesões

provavelmente benignas estabelecida por Sickles (5) em seu artigo histórico. Ele incluiu nessa categoria massas redondas ou ovais circunscritas (Fig. 15.1); microcalcificações lisas, redondas e aglomeradas (Fig. 15.2); e densidades assimétricas focais que não representavam massas. Usava-se a mamografia com magnificação para avaliar as margens das lesões e a morfologia das calcificações. Se as lesões circunscritas exibissem margens nítidas em 75% da borda, o resto fosse obscurecido por tecidos normais, as calcificações fossem redondas e regulares e as assimetrias não formassem massas centralmente densas esmaecendo em direção às bordas, Sickles acreditava que essas lesões tinham uma chance de apenas 0,5% de malignidade durante um período de acompanhamento de 3 anos. No caso de massas circunscritas solitárias, havia uma chance de 2% de serem malignas. Assimetrias focais foram comprovadas como câncer em apenas 0,4% dos casos, enquanto calcificações redondas estavam associadas a câncer em apenas 0,1% dos casos.

Fig. 15.1 Esta massa redonda circunscrita, com margens bem definidas nas incidências reta lateral (A) e craniocaudal (B) com magnificação, pode ser acompanhada após curto intervalo, segundo os dados de Sickles.

 

Fig. 15.2 Calcificações lisas, redondas e aglomeradas. Tais calcificações estão estáveis há muitos anos e provavelmente são depósitos em cistos benignos.

 

Varas et al. (6) encontraram resultados similares. De 21.855 pacientes submetidas a triagem, os autores acompanharam a curtos intervalos 558 mulheres com achados que eram provavelmente benignos. Dentre as que foram acompanhadas por uma média de 26 meses, 9 foram diagnosticadas com câncer de mama (1,6%).

Sickles (7) argumentou que vigilância mamográfica é oportuna porque (a) lesões provavelmente benignas de fato têm probabilidade muito baixa de câncer; (b) a vigilância mamográfica identificará as poucas lesões que se alteram durante o intervalo e são malignas; e (c) tais cânceres ainda serão diagnosticados em estágio precoce, enquanto têm prognóstico favorável. Tornou-se razoavelmente bem aceito que é sensato acompanhar uma lesão com probabilidade de câncer igual ou inferior a 2%.

A CONDUTA DE ACOMPANHAMENTO A CURTOS INTERVALOS NO MGH

 

O período apropriado de acompanhamento para lesões que são provavelmente benignas (probabilidade de câncer, 2%) é incerto. Chegamos à nossa conduta de intervalos semestrais por um total de 2 anos por meio do seguinte raciocínio:

1. O intervalo de triagem recomendado para todas as mulheres é 1 ano. 2. É desejável detectar uma alteração em lesões provavelmente benignas

tão logo possível.

3. O tempo médio de duplicação do câncer de mama é 100 a 180 dias. 4. Acompanhamento após intervalo demasiadamente curto pode deixar

passar um aumento de tamanho porque, supondo que um tumor é

esférico, um tempo de duplicação (do número de células) aumenta o

diâmetro tumoral em apenas a raiz cúbica de 2. Um tumor cujo volume

dobra aumenta seu diâmetro em apenas 25% (isto é, cada duplicação

aumenta o diâmetro em 25%).

5. Tendo em vista que é razoável tentar limitar o número de exposições a

radiação, uma vez que a maioria das lesões será benigna, um intervalo

de acompanhamento razoável é metade do período até a próxima

triagem rotineira, ou 6 meses (igual ou um pouco superior a 1 tempo de

duplicação).

6. Como a maioria dos cânceres até mesmo de crescimento lento aumenta

de tamanho ao longo de 2 anos, é razoável acompanhar essas lesões a

intervalos de 6 meses por um total de 2 anos. Se elas permanecerem

estáveis durante esse período, a probabilidade de câncer é baixíssima

porque as probabilidades multiplicadas de câncer são extremamente

baixas e, por conseguinte, o retorno à triagem anual rotineira é oportuno.

Conforme mencionado, nossa seqüência de intervalos curtos é acompanhamento unilateral após 6 meses, acompanhamento bilateral e triagem anual após 12 meses, acompanhamento unilateral após 18 meses e acompanhamento bilateral e triagem rotineira após 24 meses. Esse acompanhamento de 6 em 6 meses por 2 anos não se baseia em dados empíricos diretos. Talvez seja possível um dia fornecer uma medida mais direta do intervalo e do período de acompanhamento apropriados. A rotina de acompanhamento de Sickles é um exame após curto de intervalo de 6 meses e, então, mamografia anual (fortemente enfatizada) por 3 anos. Infelizmente, 40% das mulheres em seu estudo não retornaram para o terceiro ano de acompanhamento. O leitor ainda é alertado de que acompanhamento após curtos intervalos aplica-se apenas a uma lesão que tenha morfologia sugestiva de benignidade quase certa. A estabilidade de uma lesão espiculada ou mal definida ou de calcificações lineares ramificadas (câncer clássico) não deve tranqüilizar ninguém.

Temos uma conduta modificada para massas solitárias que é puramente empírica, e não baseada em estudos científicos. Embora os dados de Sickles sugiram que a probabilidade de câncer não aumenta muito com o tamanho

crescente de uma massa sólida circunscrita (8), a sobrevida diminui com o

tamanho crescente se a massa for diagnosticada como câncer (9). Parece que cânceres detectados quando têm 1 cm ou menos possuem o melhor prognóstico. Assim, caso se pretenda intervir em uma lesão circunscrita observada na primeira mamografia, a intervenção deve ocorrer, se possível, antes que a lesão tenha atingido 1 cm. Definimos 8 mm como ponto arbitrário de intervenção para essas massas. Se a primeira mamografia da paciente revelar uma massa circunscrita que mede $ 8 mm e não é um cisto, realizamos uma biopsia com agulha ou biopsia excisional para determinar sua histologia. Se tiver menos de 8 mm, colocamos a paciente em acompanhamento a curtos intervalos. Essa é uma decisão puramente arbitrária que não está baseada em dados sólidos.

Nossos dados sugerem que tais lesões encerram uma probabilidade de câncer de aproximadamente 5%. Embora os dados de Sickles tenham mostrado forte associação a câncer, nossos resultados sugerem que a probabilidade de câncer dessas lesões é influenciada significativamente pela idade da paciente (é possível que algumas das mulheres na série dele que desenvolveram câncer tenham-se perdido do acompanhamento). A probabilidade de uma lesão circunscrita solitária na primeira mamografia ser câncer aumenta com a idade (bem como a probabilidade prévia de câncer). As diretrizes devem levar a idade em conta. Outro achado que classificamos na categoria provavelmente benigna é um ducto dilatado solitário visto na primeira mamografia (Fig. 15.3). Alguns descreveram esse achado como um sinal de câncer. Nossa experiência diz o contrário, e os dados na literatura não sustentam uma conduta mais agressiva para ductos dilatados solitários que não tenham outra razão para preocupação (calcificações, massa associada etc.).

Em nossa experiência, com base em nossos limiares de intervenção, é raríssimo que uma lesão colocada em acompanhamento a curtos intervalos mais tarde seja diagnosticada como câncer. Embora o acompanhamento a curtos intervalos para lesões provavelmente benignas seja uma conduta aceita, é provável que, se mulheres forem submetidas a triagem anual e as lesões de fato forem provavelmente benignas, acompanhamento a curtos intervalos pode não oferecer nenhuma vantagem sobre a triagem anual (desde que a paciente seja diligente e retorne nas épocas apropriadas).

 

Fig. 15.3 Ducto dilatado solitário. Embora o câncer possa produzir um ducto dilatado solitário, é raríssimo que isto ocorra sem outros sinais ou sintomas de câncer. A maioria decorre de ectasia ductal, que é o diagnóstico provável desta estrutura ramificada na região subareolar.

 

DENSIDADE ASSIMÉTRICA FOCAL E TECIDO MAMÁRIO ASSIMÉTRICO

Os termos densidade assimétrica focal (Fig. 15.4) e tecido mamário assimétrico (Fig. 15.5) têm confundido até mesmo os “especialistas”. Do meu ponto de vista, a densidade assimétrica focal é uma observação preliminar, enquanto tecido mamário assimétrico é uma conclusão final. A densidade assimétrica focal é pequena (, 2 cm), enquanto tecido mamário assimétrico ocupa um volume bem maior. Uma densidade assimétrica focal pode ser visível em uma única incidência, ao passo que tecido mamário assimétrico deve ser visto em duas incidências, tornando-o real em termos tridimensionais. A maioria das densidades assimétricas focais representa uma ilha de tecido mamário e, mediante inspeção mais cuidadosa, isto em geral é evidente. A ilha de tecido mamário não forma uma massa e não possui distorção da arquitetura ou espículas associadas e também não há calcificações significativas. Pode haver gordura dispersa dentro do tecido. Em raros casos, inspeção mais atenta da densidade assimétrica focal revela uma massa em formação (ou a presença de espículas) (Fig. 15.6) e, a partir desses achados, torna-se uma massa que requer biopsia. Muito raramente, instituímos acompanhamento para uma densidade assimétrica focal. Se acreditarmos que representa uma massa, tentamos confirmar a impressão com incidências mamográficas adicionais e ultra-som. Se essa avaliação adicional sugerir que não há massa, e estivermos certos de que representa uma ilha de tecido mamário, mas ainda houver uma ligeira dúvida persistente, então acompanhamos a paciente nos mesmos intervalos curtos dos demais casos em acompanhamento (Fig. 15.7). Em nossa prática, acompanhar assimetria focal é muito incomum. Em geral, esclarecemos se uma dada lesão é uma massa que precisa de biopsia ou é apenas uma ilha de tecido mamário normal.

Fig. 15.4 Densidades assimétricas focais são razoavelmente comuns e em geral não causam preocupação. A assimetria focal, na posição de 12:00 h na mama esquerda nas incidências mediolateral oblíqua (A) e craniocaudal (B), parecia representar tecido mamário normal e permaneceu inalterada durante muitos anos.

 

Fig. 15.5 O tecido mamário assimétrico visto aqui na mama esquerda nas incidências (A) MLO e (B) CC é uma variação normal. Se não houver formação de massa, nem calcificações significativas, nem distorção da arquitetura, e não tiver se desenvolvido, é significativo apenas quando palpável. Do ponto de vista radiológico, como se trata de uma variação normal, não há necessidade de avaliação adicional, e acompanhamento a curtos intervalos não é indicado.

Fig. 15.6 Assimetria focal. Na mamografia inicial (A), há uma assimetria focal que se projeta sobre a parte superior da mama direita e não está presente na mesma região da mama esquerda. Mediante inspeção mais atenta (B), exibe formato irregular e, mais detalhadamente, torna-se uma massa espiculada (C).

Fig. 15.7 Às vezes, usa-se acompanhamento a curtos intervalos para ter certeza de que o tecido superposto não é nada além disso. A densidade vaga, no quadrante superior externo da mama esquerda nas incidências mediolateral oblíqua (A) e craniocaudal (B), parecia ser tecido normal mas foi acompanhada a curtos intervalos por 2 anos, sem nenhuma alteração, o que aumentou a certeza.

 

Tecido mamário assimétrico, por outro lado, não requer qualquer acompanhamento. Em 1985, realizamos um estudo prospectivo para estabelecer a importância de tecido mamário assimétrico, o qual definimos como um volume assimétrico de tecido mamário, tecido mamário assimetricamente denso com arquitetura preservada ou o que parece assemelhar-se a ductos assimetricamente proeminentes na mamografia. Avaliamos 8.408 mulheres sintomáticas e assintomáticas. Dentre elas, 221 (3%) apresentaram tecido mamário assimétrico. Acompanhamos todas elas por no mínimo 36 meses após a mamografia inicial. Durante o período de acompanhamento, nenhuma das pacientes foi submetida a biopsia com base nos achados mamográficos. Vinte mulheres (0,2% do total e 9% daquelas com tecido mamário assimétrico) sofreram uma biopsia excisional em razão de achados clínicos. Câncer de mama foi diagnosticado em duas pacientes, e uma terceira paciente tinha linfoma de mama. As amostras de biopsias das outras 17 pacientes foram benignas. No momento da mamografia, todas as três lesões malignas apresentavam uma anormalidade palpável associada ao tecido assimétrico. Câncer de mama não foi encontrado em nenhuma das outras 201 pacientes durante o período de acompanhamento. Os dados mostram que, se houver tecido mamário assimétrico (nenhuma formação de massa, distorção da arquitetura ou calcificações significativas) sem anormalidade palpável, pode-se descartar o achado como uma variação normal benigna.

Como em nosso estudo prospectivo acompanhamos as pacientes por no mínimo 3 anos e nenhuma das que satisfizeram os critérios iniciais de

tecido mamário assimétrico teve câncer de mama (10), não há indicação de acompanhamento de mulheres com tecido mamário assimétrico a menos que a área seja palpável. Tampouco há razão para recorrer ao ultra-som a fim de avaliar pacientes com tecido mamário assimétrico exceto se houver suspeita de uma massa, uma vez que nenhuma de nossas pacientes teve câncer de mama a menos que o tecido assimétrico fosse palpável, e até mesmo essas mulheres não tiveram uma taxa mais alta de câncer do que a paciente média com um achado clínico que é biopsiado.

 

CONCLUSÃO

Assim como ocorreu na Europa, o limiar de intervenção será cada vez mais determinado pelo custo. Isto é lamentável. A decisão de intervir ou não deve ser tomada pela paciente e seu médico. Talvez seja possível um dia fornecer-lhes probabilidades baseadas na idade do indivíduo, em outros fatores de risco e na análise radiológica, de modo que a paciente tome uma decisão informada. É concebível que uma mulher prefira acompanhar uma lesão com 10% de probabilidade de câncer, enquanto para outra pessoa uma chance de 1% pareça alta demais. A decisão final pela intervenção deve ser atribuída à paciente. Os esforços devem prosseguir no sentido de fornecer um diagnóstico seguro e preciso de modo que incertezas sejam reduzidas a custo aceitável.

 

REFERÊNCIAS

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2. Michaelson JS, Halpern E, Kopans DB. Breast câncer: computer simulation method for

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3. Kerlikowske K, Smith-Bindman R, Abraham LA, et al. Breast câncer yield for screening

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4. Lindfors KK, O'Connor J, Acredolo CR, et al. Short-interval follow-up mammography versus

immediate core biopsy of benign breast lesions: assessment of patient stress. AJR Am J Roentgenol 1998; 171:55-58.

5. Sickles EA. Periodic mammographie follow-up of probably benign lesions: results of 3184

consecutive cases. Radiology 1991; 179:463-468.

6. Varas X, Leborgne F, Leborgne JH. Non-palpable, probably benign lesions: role of follow-up

mammography. Radiology 1992; 184: 409-414.

7. Sickles EA. Management of probably benign lesions. In Syllabus: a categorical course in

breast imaging. Kopans DB, Mendelson EB, eds. Chicago: Radiological Society of North America; 1995: 133-138.

8. Sickles EA. Nonpalpable, circumscribed, noncalcified solid breast masses: likelihood of

malignancy based on lesion size and age of patient. Radiology 1994;192:439-442.

9. Rosen PP, Groshen S, Saigo PE, et al. A long-term follow-up study of survival in stage I (Tl

NO MO) and stage II (Tl NI MO) breast carcinoma. J Clin Oncol 1989;7:355-366.

10. Kopans DB, Swann CA, White G, et al. Asymmetric breast tissue. Radiology 1989;171:639-

643.

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