2A. Anatomia e Histologia, Fisiologia e Patologia Básicas da Mama

Anatomia e Histologia, 2A

 

Fisiologia e Patologia

 

Básicas da Mama

 

Como em todos os sistemas orgânicos, o conhecimento de anatomia, histologia e patologia da mama aumenta a capacidade de interpretar exames de imagem. O diagnóstico por imagem da mama compreende basicamente a avaliação morfológica de estruturas mamárias visíveis macroscopicamente. O conhecimento básico da anatomia e da histologia da mama e das estruturas microscópicas subjacentes complexas em que ocorrem alterações é importante para compreender os processos patológicos. Todas são úteis à interpretação das imagens.

Todos os radiologistas são leitores de padrões. Porém, em vez de apenas pesquisar padrões, o examinador deve tentar compreender os processos subjacentes que causam as alterações morfológicas visíveis nos vários exames de imagem. Embora diferentes processos possam produzir achados semelhantes, em muitos casos a morfologia nos exames de imagem reflete alterações histológicas e patológicas. A anatomia da mama e a organização e distribuição dos elementos histológicos determinam os achados radiológicos. Em condições ideais, o examinador deve ser capaz de explicar, por meio de critérios específicos, por que um achado é considerado benigno ou potencialmente maligno, apresentando as características específicas do achado que levaram àquela avaliação.

 

REVISÃO DE ANATOMIA

A mama é uma glândula cutânea modificada que se desenvolve a partir da crista mamária no embrião. Em geral, está sobre a parede torácica entre a clavícula e a sexta à oitava costelas. Tecido mamário pode ser encontrado medialmente até o esterno e lateralmente até a linha axilar média. Com freqüência, encontra-se tecido mamário em posição alta na axila, às vezes atingindo seu ápice.

A mama situa-se superior e lateralmente ao músculo peitoral maior, cujas fibras musculares seguem obliquamente das costelas até o úmero. Como tecido mamário muitas vezes contorna a margem lateral do músculo peitoral maior (Fig. 2A.1), a obtenção de imagens da mama é melhor na incidência oblíqua mediolateral. A forma mais adequada de visualizar a maior parte do tecido é posicionando a mama de modo que o plano de compressão seja paralelo às fibras oblíquas da margem livre do músculo. Isto permite tração máxima da mama assim de modo que se pode posicioná-la completamente sobre o detector e comprimi-la com conforto. Também permite avaliação da parte da mama que está lateral ao músculo e se estende à axila.

Estudo recente realizado pela médica Jennifer Rusby no MGH sugere que em geral há mais de 20 lobos ou segmentos definidos pelos ductos lactíferos maiores que se abrem no mamilo. Um lobo (segmento) pode ser imaginado como uma árvore cujo tronco, ramos e folhas são ocos. Essas redes arborizadas conduzem leite dos lóbulos (as verdadeiras glândulas da mama) para o mamilo. O lóbulo é a mais proximal das estruturas se for considerada a direção do fluxo das secreções mamárias (leite), mas é denominado segmento terminal do sistema ductal. O lóbulo consiste em múltiplos dúctulos cegos agrupados como os dedos de uma luva. Esses dedos formam os ácinos glandulares do lóbulo. São circundados por tecido conjuntivo especializado, histologicamente diferente do tecido conjuntivo do estroma encontrado no restante da mama. Os ácinos e o tecido conjuntivo especializado juntos formam o lóbulo. Um ducto terminal e seu lóbulo são coletivamente denominados unidade ductolobular terminal (UDLT) (Fig. 2A.2). As UDLT podem ser encontradas como ramos imediatos dos principais ductos e nem sempre estão na periferia das redes ductais. Acredita-se que o câncer de mama se origine no ducto terminal lobular. Uma teoria é que esta seria a localização de células-tronco e que tais células indiferenciadas seriam as mais propensas a sofrer transformações malignas.

A mama é mantida coesa por quantidades variáveis de tecido conjuntivo que formam volumes variados de lâminas teciduais conhecidas como ligamentos de Cooper. A gordura está disseminada por toda a mama e a circunda como depósitos adiposos subcutâneos e retromamários.

 

Fig. 2A.1 Orientação dos músculos peitorais maior e menor.

 

DESENVOLVIMENTO DA MAMA

Há poucos detalhes disponíveis sobre o desenvolvimento da mama humana. Muitas informações que temos são baseadas em modelos de camundongos, que diferem sobremodo da mama humana. As mamas têm a mesma origem ectodérmica das glândulas cutâneas. Desenvolvem-se a partir das cristas mamárias, que começam como “estrias” ventrais encontradas na quinta semana de gestação. As cristas mamárias estendem-se longitudinalmente a partir da base do broto do membro anterior (a axila primitiva) ao longo da superfície ventral do embrião (que formará o tórax e o abdome) até uma área medial à base do broto do membro posterior (a região inguinal primitiva). Se o desenvolvimento prosseguir normalmente, a parte média do terço superior da crista mamária persiste para formar o broto mamário na parede torácica e, por fim, a cauda de Spence, estendendo-se até a axila, enquanto o restante da estrutura desaparece. A ausência de involução de partes da crista pode resultar em tecido mamário acessório em qualquer ponto ao longo da “linha mamária”, que se estende da axila à região inguinal (1,2).

A axila é a área mais comum em que se pode encontrar tecido mamário acessório. Tecido mamário acessório pode estar em continuidade com o tecido mamário principal (Fig. 2A.3A), pode aparecer como uma estrutura descontínua separada (Fig. 2A.3B) ou pode formar uma mama completa (Fig. 2A.3C). Algumas vezes há mamilos acessórios (ver Fig. 2A.3D). São mais comuns na parede ântero-superior do abdome logo caudal à localização habitual da mama e podem ser confundidos com nevos.

Embora muito raro, o câncer de mama pode ocorrer em qualquer local onde haja tecido mamário residual (3,4). Vimos um caso em que o câncer de mama se desenvolveu em um resto de tecido na parede ântero-superior do abdome. Como a localização mais comum de tecido mamário acessório é a axila, o exame de imagem deve incluir o máximo possível de tecido axilar.

Durante o primeiro trimestre de crescimento intrauterino, o broto epidérmico primitivo no embrião começa a produzir cordões de células epiteliais que penetram na derme. Pesquisas indicam que há fatores produzidos no mesênquima mamário subjacente que estimulam esse crescimento (5). Interações entre os tecidos glandulares da mama e seu estroma de sustentação parecem continuar ao longo da vida. No feto a termo, já existe uma rede simples de ductos ramificados e, embora lóbulos (elementos glandulares) não apareçam até a adolescência, pode haver secreção sob a estimulação de hormônios maternos, e o recém-nascido pode ter secreção mamilar.

A telarca (desenvolvimento da mama) geralmente precede a menarca e, sob estimulação hormonal, os brotos mamários aumentam, tornando-se discos palpáveis sob o mamilo. Os ductos crescem para dentro dos tecidos moles, que também são estimulados a aumentar, e começa o desenvolvimento lobular (diferenciação). Esse crescimento pode prosseguir de forma assimétrica em razão da flutuação do ambiente hormonal e da sensibilidade variável dos tecidos do órgão-alvo à estimulação (Fig. 2A.4). Em minha experiência, a única razão para uma mama ser maior que a outra é a assimetria relacionada com o desenvolvimento (Fig. 2A.5). Raras vezes, quando uma mama aumenta devido a câncer, o motivo é óbvio, pois uma mama cheia de tumor torna-se muito rígida.

 

Fig. 2A.2 (A) Esta representação esquemática da anatomia básica da mama pode ser comparada com a incidência lateral (B) de uma xerorradiografia em modo negativo.

 

Não consegui determinar a verdadeira seqüência de desenvolvimento da mama no tecido subcutâneo. A mama desenvolve-se na lâmina superficial de fáscia situada logo abaixo da pele. Não está claro se a lâmina superficial se divide em lâminas profunda e superficial para formar um envoltório incompleto ao redor da glândula ou se os ductos que se alongam causam invaginação da fáscia, que então termina envolvendo a glândula (Fig. 2A.6). Um de nossos cirurgiões mais experientes falou muitas vezes de uma “cápsula” definível que freqüentemente está presente em torno da parte glandular da mama, sugerindo esta última hipótese. Com a mamografia digital e o processamento de imagens, acredito que esta “cápsula” seja observável em muitas mamografias (Fig. 2A.7).

Como os brotos mamários podem desenvolver-se assimetricamente, a detecção de uma massa assimétrica sob o mamilo antes da puberdade não deve causar preocupação (ver Fig. 2A.4). Raramente, deve ser considerada biopsia, pois a retirada inadvertida do broto mamário impedirá o desenvolvimento mamário. Apenas as formas mais raras de câncer de mama ocorrem em meninas pré-púberes e púberes, e em geral são indolentes. Quando ocorrem, tendem a crescer excentricamente a partir do mamilo, ao contrário do broto mamário, que está centralizado sob o mamilo. A assimetria nesse estágio quase sempre desaparece com o desenvolvimento mamário simétrico final.

 

Mamas de Tamanho Assimétrico

Embora muitas vezes as mamas de mulheres adultas tenham tamanhos diferentes, assimetria acentuada é pouco comum (ver Fig. 2A.5). Sem alterações da pele ou de outro tipo sugestivas de inflamação ou neoplasia, o tamanho assimétrico da mama é quase sempre um fenômeno relacionado com o desenvolvimento. Na rara ocasião em que a mama aumenta devido a câncer, o problema é óbvio: a mama torna-se extremamente dura e em geral há espessamento da pele. Se uma mama for muito maior que a outra, mas não houver espessamento, o aumento é quase sempre relativo ao desenvolvimento. Suspeito que a assimetria do desenvolvimento pode tornar-se mais óbvia se a paciente ganhar peso. Como a mama é um depósito de gordura, se as mamas forem assimétricas inicialmente, a expansão do tecido adiposo pode dar a impressão de que uma mama está aumentando.

Fig. 2A.3 Pode haver formação de tecido mamário acessório em qualquer lugar ao longo da “linha mamária”. Pode-se encontrar tecido mamário estendendo-se até uma posição alta na axila. Pode ser contínuo com a mama, como observado nessas mamografias mediolaterais (A). Tecido acessório também pode estar separado do tecido mamário principal (seta), como observado na incidência oblíqua mediolateral esquerda (B). Tecido acessório pode até mesmo formar uma mama ectópica separada, vista nesta paciente (C), que tinha uma mama separada na axila direita (seta). Pode haver mamilos acessórios, como nesta xeromamografia lateral em que se observa outro mamilo na parte inferior da mama (D) (seta).

 

Fig. 2A.4 A ultra-sonografia mostra desenvolvimento assimétrico dos brotos mamários normais em menina de 9 anos. Os brotos mamários são áreas triangulares hipoecóicas situadas sob o mamilo.

 

Mamas masculinas também contêm ductos primitivos. Talvez em razão da flutuação do ambiente hormonal em rapazes adolescentes, ginecomastia é bastante comum durante a puberdade (ver Cap. 19). Também podem ser assimétricas, e quase sempre a correção ocorre sem necessidade de intervenção.

 

Tamanho da Mama e Risco de Câncer de Mama

Não está claro se uma mama maior indica maior número de UDLT. Como este é o local de desenvolvimento da maioria dos cânceres de mama, pode-se especular que mulheres com mais UDLT estariam em risco mais alto. No entanto, suspeito que o tamanho da mama e a “glandularidade” verdadeira sejam independentes. Não há bons estudos que tenham demonstrado relação significativa entre tamanho da mama e risco de câncer.

 

Fig. 2A.5 Esta é uma anomalia relacionada com o desenvolvimento em que a mama esquerda é muito maior que a direita, conforme observado na incidência craniocaudal.

Fig. 2A.6 Não está definido como a mama se desenvolve em relação à fáscia superficial, que está logo abaixo da pele (A). A fáscia pode dividir-se em uma camada profunda e outra superficial e a mama formar-se entre elas (insinuação) (B–D). A outra possibilidade é que, quando os ductos se alongam e crescem para trás em direção aos tecidos moles, eles podem ser envolvidos pela fáscia, como ao empurrar um dedo dentro de uma folha de plástico (invaginação) (E,F).

Fig. 2A.7 Por meio da mamografia digital, é possível ver o que parece ser uma cápsula ao redor do cone parenquimatoso do tecido fibroglandular.

 

Diferenciação Terminal

À medida que a mama cresce, os tecidos adiposo e conjuntivo subcutâneos aumentam de volume e há proliferação dos elementos ductais, que se alongam e estendem mais profundamente para os tecido subcutâneos. Durante um período variável de tempo, brotos terminais nas extremidades dos ductos ramificados diferenciam-se em tufos de dúctulos cegos que formam os ácinos glandulares das UDLT. Não foram identificadas as células exatas responsáveis por alongamento dos ductos e diferenciação lobular. Os indícios sugerem que há células-“tronco” na extremidade terminal do ducto que são responsáveis por este crescimento. Estudos sugerem que a célula-tronco indiferenciada é que pode ser transformada e resultar em câncer de mama (6). É provável que a proliferação celular rápida e a duplicação do DNA que ocorrem nessa área sejam responsáveis pelo fato de que a maioria dos cânceres parece desenvolver-se no ducto terminal quando entra no lóbulo ou ao longo de seu trajeto no interior do lóbulo. O aumento da proliferação celular amplia a chance de que o DNA não seja copiado adequadamente e que haja mutações.

Deng et al. (7) constataram que havia defeitos genéticos semelhantes (perda de heterozigosidade) nas células de lóbulos normais adjacentes aos lóbulos que continham células de câncer de mama, enquanto células em lóbulos distantes não possuíam as mesmas alterações genéticas. Isto sugere que pode haver um progenitor comum de células benignas e malignas da rede de ductos afetados. Se houver uma célula-tronco responsável pelo desenvolvimento dos ductos e dos lóbulos, uma alteração em seu DNA no início da vida, antes de alongamento do ducto e diferenciação lobular terminal, poderia ser distribuída para todas as células no segmento. Isto deixaria as células de todo o segmento em risco de alteração genética adicional, aumentando a probabilidade de que uma das células originasse câncer, o que explicaria os achados de Deng et al. Também poderia ser a explicação do chamado fenômeno de campo, em que as células em uma área da mama têm uma anormalidade semelhante enquanto outras áreas da mama são normais. Esta é a explicação provável para adenose difusa, hiperplasia atípica e carcinoma lobular in situ (CLIS).

Seria muito improvável que um carcinógeno ou mutágeno pudesse lesionar todas as células de um segmento e poupar células dos demais segmentos da mama madura. No entanto, se uma célula-tronco fosse alterada na mama imatura, a lesão seria distribuída para todas as células do segmento em desenvolvimento, e apenas as células daquele segmento seriam afetadas (Fig. 2A.8). Esta é a explicação provável para anormalidades segmentares.

Fig. 2A.8 O câncer de mama pode iniciar em tenra idade. (A) Este diagrama representa três ductos primitivos na mama do lactente. Se houver células-tronco na mama, as células-tronco de cada ducto desenvolverão aquela rede ductal separada das outras. (B) Quando a mama se desenvolve, o DNA daquela célula-tronco é distribuído por todo aquele segmento e em nenhum dos outros (C). Se um câncer surgir em redes ductais separadas (D), isto poderia acontecer devido a uma lesão após o desenvolvimento dos ductos. Um carcinógeno pode afetar segmentos separados. O surgimento de múltiplos cânceres separados em uma rede ductal (D) pode ser causado por CDIS unindo vários (E) ramos e pelo crescimento simultâneo de cânceres invasivos. No entanto, se não houvesse pontes de CDIS, isto significaria que houve lesão do DNA em todo o segmento e não em outros segmentos, e a única forma disso acontecer é se o DNA fosse lesionado antes do desenvolvimento dos ductos de modo que este DNA lesionado fosse disseminado por todo o segmento mas não em qualquer outro segmento (F). Isto seria provável se um carcinógeno danificasse uma célula-tronco antes do desenvolvimento ductal e seria improvável de o carcinógeno afetar os ductos após seu desenvolvimento.

Nossa atenção à prevenção do câncer de mama com freqüência está voltada para mulheres idosas. No entanto, se houver uma célula-tronco, sua presença sugeriria a importância da exposição a carcinógenos em uma idade jovem, antes da diferenciação terminal. Isto também é apoiado pelo fato de que cânceres com longos tempos de duplicação (180 dias) podem levar até 30 anos para atingir um tamanho de 2 cm (8), sugerindo que a transformação maligna em uma mulher com diagnóstico de câncer por volta dos 40 anos pode ter começado na segunda ou terceira década de vida. Dados obtidos em camundongos sugerem que a mama é suscetível a carcinógenos durante o desenvolvimento. Em camundongos, o período de diferenciação do broto terminal é aquele durante o qual um carcinógeno é mais propenso a iniciar a malignidade (9). Fenômeno semelhante pode ocorrer em seres humanos. Os dados segundo os quais a radiação é um carcinógeno na mama mostram que ela é mais sensível a radiação enquanto está em desenvolvimento, durante a adolescência e em mulheres no início da terceira década de vida, enquanto a mama madura (diferenciada) de mulheres a partir dos 40 anos não corre maior risco por exposição à radiação. A maturação da mama pode ocorrer durante muitos anos e pode não estar completa até a terceira década de vida, ou pode prosseguir com rapidez no início de uma primeira gravidez a termo. É provável que a diferenciação terminal que ocorre na gravidez a termo proteja a mama de futuros carcinógenos. A prevenção do câncer de mama pode incluir proteção da mama contra carcinógenos durante o seu desenvolvimento.

Pode haver desenvolvimento lobular adicional na preparação para a lactação. Após o fim da lactação, muitos lóbulos involuem. Como a mama deve estar completa para lactação, uma gravidez a termo tende a causar rápida diferenciação lobular. É provável, porém, que maturação completa só ocorra após uma gravidez a termo. Isto pode explicar por que mulheres que têm uma primeira gravidez a termo por volta dos 18 anos estão em risco muito menor de desenvolver câncer subseqüente do que mulheres que permanecem nulíparas ou têm seu primeiro filho após os 30 anos. A gravidez a termo em idade jovem oferece alguma proteção, talvez por estreitamento do período de diferenciação e, conseqüentemente, da “janela de oportunidade” durante a qual um carcinógeno pode ser mais eficaz na produção de lesão prolongada. Se, como parece ocorrer, a mama madura (brotos terminais diferenciados em lóbulos) for menos suscetível a carcinógenos (p. ex., radiação), isto pode ser responsável pela diminuição do risco de câncer de mama em mulheres que procriam na juventude.

 

ANATOMIA DA MAMA

Na maioria das pessoas, o volume da mama estende-se da segunda à sétima costela. Como o tecido mamário muitas vezes se curva ao redor da margem lateral do músculo peitoral maior (Fig. 2A.9), a orientação do músculo é importante para posicionamento mamográfico ideal. O músculo peitoral maior abre-se como um leque através da parede torácica. Partes do músculo peitoral maior fixam-se à clavícula, à margem lateral da escápula, à cartilagem costal e à aponeurose dos músculos oblíquos externos do abdome. Todas essas fibras convergem para o tubérculo maior do úmero e se fixam a ele. As fibras livres seguem predominantemente em direção oblíqua sobre o tórax, da parte medial do tórax em direção ao úmero (ver Fig. 2A.1). A relação entre a mama e o músculo peitoral maior influencia a imagem bidimensional projetada— p. ex., na mamografia. Uma vez que o tecido mamário está intimamente unido ao músculo, a imagem de parte dos tecidos laterais só pode ser obtida através do músculo. Como ocorre com qualquer estrutura de tecidos moles sobre o músculo, é mais fácil projetar a mama no campo de visão afastando-a da parede torácica e comprimindo-a, com o plano de compressão paralelo às fibras musculares oblíquas do músculo peitoral maior. Para visualizar o máximo de tecido, a parte livre do músculo deve ser incluída no campo de visão.

Fig. 2A.9 TC da mama com as mamas em posição pendente mostra tecido mamário à esquerda adjacente ao músculo peitoral maior que se estende em direção à axila. Este estaria atrás do músculo peitoral na incidência oblíqua mediolateral. Nesta paciente, o tecido está ausente à direita após cirurgia de câncer de mama.

 

 

Embora não tenha sido diretamente estudada, é provável que haja uma fixação variável do músculo peitoral maior medialmente na parede torácica. Acredito que, em cerca de 1% das mulheres, uma pequena língua de músculo adjacente ao esterno esteja suficientemente livre para ser trazida ao campo de visão da mamografia na incidência craniocaudal (Fig. 2A.10). Isto não é observado na incidência oblíqua mediolateral, pois nela é muito difícil tracionar esta parte do músculo em direção ao aparelho. Vimos o que acreditamos ser uma variante do músculo em uma xeromamografia lateral da parede torácica (Fig. 2A.11). Esta parte variável do músculo (Fig. 2A.12) pode ser redonda, triangular ou em forma de labareda e não deve ser confundida com uma massa.

Quando uma estrutura em forma de labareda, quase completamente separada da parede torácica, é observada na região medial (Fig. 2A.13A), é provável que se esteja visualizando o músculo esternal (Fig. 2A.13B). Este é um músculo fino que segue paralelo ao esterno e é encontrado em 4% a 11% dos indivíduos (10). Uma teoria afirmava que já foi uma extensão do músculo reto do abdome, mas não está unido a ele nem a nenhum outro músculo, e sua origem e uso são desconhecidos. Parece não ter valor funcional e pode ser uni ou bilateral.

Fig. 2A.10 A densidade observada na parte medial (seta) nesta incidência craniocaudal é o músculo peitoral maior trazido para o campo de visão pelo sistema de compressão.

 

Fig. 2A.11 Estas xeromamografias laterais da parede torácica mostram uma provável variação da fixação do músculo peitoral maior à caixa torácica, com uma margem livre do que provavelmente é a fixação inferomedial (setas).

Fig. 2A.12 As densidades teciduais observadas na margem do filme nestas incidências craniocaudais, medialmente, são os músculos peitorais maiores.

 

Embora os músculos peitoral maior ou esternal possam projetar-se na imagem mamográfica craniocaudal, deve haver cuidado para não confundir uma massa medial verdadeira com músculo, pois cânceres de mama podem ocorrer nesta parte da mama. Se houver alguma dúvida, utiliza-se tomografia computadorizada (TC; Fig. 2A.13C) (11), ressonância magnética (RM; Fig. 2A.13D) ou ultra-sonografia para confirmar ou excluir uma massa. Com a paciente posicionada em decúbito lateral no tomógrafo de modo que a mama no lado em questão seja puxada em direção à mesa (Fig. 2A.14), o músculo esternal será puxado pela mama, e pode ser feito um diagnóstico definitivo, se necessário.

O músculo peitoral menor está sob o peitoral maior, estendendo-se da terceira, quarta e quinta costelas até o processo coracóide da escápula. Algumas vezes, é observado na incidência oblíqua mediolateral como um segundo triângulo de músculo em posição alta na axila acima do músculo peitoral maior no canto do filme (Fig. 2A.15). Este não é o músculo latíssimo do dorso, como especularam alguns. Na dissecção de linfonodos axilares, linfonodos sob o músculo peitoral menor são denominados do nível II.

 

O Suprimento Vascular da Mama

Sangue arterial flui da artéria axilar através da artéria torácica lateral para suprir o quadrante superior externo da mama. As partes central e medial da mama são irrigadas por ramos perfurantes da artéria mamária interna, situada adjacente à borda esternal e sob ela. Ramos das artérias intercostais suprem os tecidos laterais da mama, com parte do sangue proveniente das artérias subescapular e toracodorsal.

A drenagem venosa é feita através das veias axilares, mamárias internas e intercostais, o que constitui três vias principais para metástases hematogênicas.

Fig. 2A.13 (A) Aspecto do músculo esternal na incidência craniocaudal e representação esquemática do músculo esternal (B). Quando houver dúvida, a TC demonstra o músculo esternal. Aqui a paciente está em posição oblíqua no tomógrafo e a mama afasta o músculo da parede torácica (C). Nesta RM, todo o trajeto do músculo é demonstrado (D) (setas).

Fig. 2A.14 Com a paciente em decúbito dorsal no tomógrafo, é difícil ver o músculo (A), mas, quando ela assume o decúbito lateral, a mama pode tracionar o músculo esternal (B), afastando-o da parede torácica e deixando-o mais evidente.

 

Inervação

Os nervos que suprem a mama originam-se basicamente dos ramos cutâneos anteriores e laterais dos nervos intercostais torácicos, com alguma inervação do plexo cervical para a parte superior da mama. Os nociceptores profundos na mama parecem ser variáveis. Em muitas mulheres, pode-se realizar aspiração ou localização com agulha de calibre 20 ou menor, com desconforto mínimo sem uso de anestesia local (12). Em algumas mulheres, porém, há enorme dificuldade para estabelecer anestesia profunda. Em nossa experiência, isto é mais provável se as mamas tiverem grande densidade radiográfica, o que costuma ser causado por tecido conjuntivo fibroso. É apenas especulação, mas talvez os nervos estejam mais aderidos nessas mulheres e não sejam afastados do trajeto da agulha. O tecido conjuntivo fibroso também pode impedir que o anestésico chegue aos nervos.

Fig. 2A.15 (A) O músculo peitoral maior (M) é visível anterior ao músculo peitoral menor (m) nesta mamografia oblíqua mediolateral. Os dois músculos são evidentes nesta reconstrução por TC da mama esquerda de outra paciente reformatada em ângulo oblíquo, simulando a incidência oblíqua mediolateral (B = mama). O corte atravessa a parte superior externa da mama esquerda (B).

 

Dor nas mamas é um sintoma bastante comum, provavelmente causado por edema e tumefação que ocorrem em muitas mulheres com ciclo hormonal normal. A mamografia raramente é capaz de mostrar a causa da dor mamária. Embora quase sempre seja causada por processos benignos e o câncer de mama em geral seja indolor, algumas vezes a neoplasia maligna causa dor. Dor focal e, em nossa experiência, uma sensação de repuxamento são os tipos de dor que podem estar associados, em raras ocasiões, a câncer de mama. Alguns médicos acreditam que certos tipos de dor têm origem na parede torácica e são referidos à mama. O desconforto de costocondrite, por exemplo, pode ser percebido como dor mamária. Isto é notado quando compressão da mama contra a parede torácia causa dor, mas não há dor desencadeada por compressão de um lado para outro.

 

Os Vasos Linfáticos da Mama A drenagem linfática da mama tem implicações diagnósticas e terapêuticas. O tumor pode disseminar-se através dos vasos linfáticos. O sistema linfático também é uma via para acesso ao sistema vascular, pois a linfa retorna ao sistema venoso por meio do ducto torácico e de outras anastomoses. Embora seja provável que a principal forma de disseminação do câncer de mama seja hematogênica, a presença de tumor nos vasos linfáticos ou nos linfonodos indica que o tumor desenvolveu potencial metastático. Isto aumenta a probabilidade do tumor estar presente em outra parte do corpo.

Nem todos os cânceres de mama têm a capacidade de produzir metástases. Embora ainda seja impossível determinar quais deles podem disseminar-se para outros órgãos, o envolvimento dos linfonodos indica que o tumor atingiu uma capacidade metastática e que a doença deve ser considerada sistêmica e não mais limitada à mama. Alguns estudos sugerem que a disseminação por vasos linfáticos pode ser a via primária de acesso ao sistema vascular, embora patologistas descrevam invasão direta de vasos sanguíneos na mama. Em geral, linfonodos contendo tumor são excisados ou tratados com radiação para evitar recorrência, porém o tratamento dos linfonodos não parece influenciar a sobrevida geral. Os linfáticos tornaram-se mais importantes quando a biopsia de linfonodos sentinelas (detecção e retirada dos primeiros linfonodos na cadeia que drenam o tecido contendo câncer) substituiu a dissecção axilar completa como método de escolha para avaliar o estado dos linfonodos.

A drenagem linfática da mama foi muito estudada, porém sua distribuição e função permanecem incertas. Há grandes variações individuais. Alguns pesquisadores sugeriram que a drenagem linfática provém dos tecidos mais profundos da mama que fluem em direção à superfície através dos canais linfáticos cutâneos. Estes então drenam para um plexo subareolar e depois para a axila. Há uma pequena percentagem de drenagem para a parte superior do abdome e medialmente para a cadeia linfática mamária interna, mas a drenagem linfática primária de todas as partes da mama (incluindo os tecidos mediais) segue para a axila. A existência de variação significativa é demonstrada em pequeno número de casos em que pesquisadores injetaram meio de contraste iodado no leito tumoral de mulheres com câncer e nos tecidos ao redor do câncer e depois obtiveram imagens dos vasos linfáticos com TC de múltiplos detectores (multi-slice) (13). Os linfáticos são bem visíveis seguindo-se diretamente dessas áreas através da mama até a axila; em um caso, havia drenagem para a axila e a cadeia mamária interna. Essas vias de drenagem têm importância crescente, pois cirurgiões têm recorrido cada vez mais à identificação e biopsia de linfonodos sentinelas. Atualmente, o método mais comum para identificação dos linfonodos sentinelas é a injeção de colóide de enxofre marcado com tecnécio radioativo seguida por injeção de um corante vital para que sejam absorvidos pelos linfáticos e fluam em direção ao primeiro linfonodo na drenagem da mama. Por meio de um contador Geiger colimado, identifica-se o linfonodo radioativo, e depois o corante azul ajuda a torná-lo visível durante a dissecção limitada. O objetivo é facilitar a passagem desses materiais para os linfonodos sentinelas ou os primeiros linfonodos na drenagem linfática da mama.

Houve grande discussão a respeito do melhor local para injetar essas substâncias. Há defensores da injeção ao redor do tumor e aqueles que preferem a injeção no tecido subcutâneo; outros propõem uma injeção intradérmica e ainda outros acreditam que a injeção subareolar é melhor. Cada técnica possui seus defensores, e isto depende apenas da série publicada que cada um segue. Suspeito que a maioria dos locais de injeção é adequada desde que seja na mama correta! Decerto, há variação individual, e não existe um local de injeção que pareça ser o melhor em todas as situações.

Embora o conceito de estadiamento do câncer de mama esteja mudando, a presença de tumor nos vasos linfáticos da mama e na axila é importante para o prognóstico. O tratamento pode ser modificado com base na análise dos vasos linfáticos e dos linfonodos axilares. Para fins de estadiamento e prognóstico, os linfonodos axilares dividem-se em três níveis (Fig. 2A.16). Os linfonodos do nível I situam-se lateralmente à margem lateral do músculo peitoral maior e se estendem para baixo até o prolongamento axilar da mama. Muitas vezes, a mamografia pode mostrar os linfonodos mais baixos nessa parte da cadeia linfática. Os linfonodos do nível II estão sob o músculo peitoral menor. Quando é realizada dissecção axilar, a margem livre do músculo peitoral maior é afastada e preservada, e o músculo peitoral menor é transeccionado para remover esses linfonodos. Isto também é feito quando se usa mastectomia radical modificada para tratar câncer de mama. Os linfonodos do nível III situam-se medial e superiormente ao músculo peitoral menor, até a clavícula. Dados sugerem que, quanto mais alto o nível de envolvimento de linfonodos por câncer, pior é o prognóstico.

 

Linfonodo Sentinela

Em geral, a maior parte da drenagem linfática da mama converge para a cadeia de linfonodos descrita anteriormente. Com freqüência, um ou dois linfonodos na axila recebem a maior parte da drenagem linfática da mama (Fig. 2A.17). Foram denominados linfonodos sentinelas. Os linfonodos sentinelas foram demonstrados pela primeira vez em pacientes com melanoma: colóide de enxofre marcado com tecnécio-99m, injetado na periferia do melanoma, concentrou-se nos primeiros linfonodos que drenavam a área do tumor (14), tornando-os identificáveis através de detector de raios gama (15,16). A retirada e o exame desses linfonodos foi preditiva da presença ou ausência de doença metastática. Reduzindo-se a necessidade de dissecção complexa de linfonodos, diminuíram-se a morbidade e o custo.

Fig. 2A.16 Os linfonodos axilares dividem-se em três níveis, demonstrados no esquema.

 

Krag (17) e Giuliano (18) foram pioneiros na avaliação dos linfonodos sentinelas na axila de mulheres com câncer de mama. No relato preliminar de Krag, 0,4 mCi de colóide de enxofre marcado com tecnécio-99m misturado em 0,5 mL de solução salina foi injetado no tecido em um arco de 180 graus ao redor do tumor ao longo de seu perímetro axilar, e um detector foi colocado sobre a axila. O linfonodo sentinela foi encontrado onde havia no mínimo 30 contagens em 10 segundos. O linfonodo foi removido e avaliado à procura de doença metastática e comparado com os resultados de dissecção axilar total. Em um estudo de 22 mulheres, identificou-se um linfonodo sentinela em 18 mulheres submetidas a dissecção axilar total (todos os três níveis) após injeções de radionuclídeo 1 a 9 horas antes da cirurgia. Dentre as 18 mulheres, foram removidos 62 linfonodos radioativos e 170 não-radioativos. Em todas as sete mulheres com linfonodos positivos, o linfonodo sentinela continha tumor. Em três pacientes, apenas este linfonodo continha tumor.

Embora nós originalmente tenhamos injetado ao redor do tumor, injeções periareolares parecem ter a mesma eficácia e mantêm o marcador no local da injeção distante da axila onde poderia ocultar sinais dos linfonodos (18a). O valor preditivo da biopsia do linfonodo sentinela foi comprovado em outros estudos. Seu uso reduz a necessidade de dissecção axilar total. Isto facilita muito a cirurgia do câncer de mama e até agora parece reduzir a morbidade associada a dissecção axilar. O uso de biopsia por agulha guiada por exame de imagem reduziu a necessidade de excisão cirúrgica aberta para definir o diagnóstico de câncer de mama. Com este conhecimento e o uso de biopsia do linfonodo sentinela, o cirurgião muitas vezes pode realizar a excisão cirúrgica do tumor e estadiar a axila em um único procedimento.

Alguns preferem fazer um mapa da drenagem linfática por meio de linfocintigrafia. Nunca fizemos isso. Embora eu não tenha provas, suspeito que os linfonodos sentinelas sejam os linfonodos que costumamos ver na parte inferior da axila por meio da mamografia. Um pesquisador empreendedor poderia comprovar isso e facilitar a biopsia desses linfonodos sem necessidade de injetar corante e marcadores radioativos.

 

Fig. 2A.17 Estes diagramas representam o fato de que um marcador radioativo ou corante vital injetado perto de um tumor (na verdade, quase em qualquer lugar na mesma mama) será captado pelos mesmos vasos linfáticos que provavelmente conduzem células cancerosas até os linfonodos axilares. Observando onde a radioatividade começa a se concentrar na axila e procurando o corante, o cirurgião encontra os primeiros linfonodos no padrão de drenagem, chamados de sentinelas. A ausência de tumor no linfonodo sentinela é uma indicação bastante precisa de que a axila é “negativa”. Se forem encontradas células tumorais no linfonodo sentinela, a conduta terapêutica pode ser modificada, com inclusão de uma dissecção axilar.

Linfonodos Intramamários

Linfonodos são encontrados não apenas na axila, mas também na própria mama. Em pelo menos 5% das mulheres normais (Massachusetts General Hospital, dados não publicados), vêem-se linfonodos intramamários em mamografias. Embora Egan tenha afirmado que dissecções da mama mostraram linfonodos em toda a mama (19), em nossa experiência raramente, ou nunca, são vistos fora da metade lateral da mama e estão sempre ao longo da superfície do cone parenquimatoso logo abaixo da gordura subcutânea. Raras vezes biopsiamos lesões em outra parte da mama descritas pelo patologista como “tecido linfóide”, porém jamais biopsiamos um linfonodo completo em outra parte da mama. Meyer et al. descreveram três casos em que linfonodos aparentemente completos foram confirmados histologicamente na parte central e medial da mama (20) (o artigo não incluía fotomicrografias). Com base nas milhares de biopsias que eles realizaram para encontrar esses poucos linfonodos, parece que a presença de linfonodos fora das partes laterais da mama é muito rara. Praticamente todos os linfonodos intramamários, visíveis por mamografia, estão na metade lateral da mama ao longo da margem do parênquima mamário. Foram encontrados em região tão anterior quanto dois terços a três quartos do trajeto até o mamilo. A maioria dos linfonodos intramamários está associada ao tecido mamário superior externo, mas podem ser encontrados na parte inferior externa da mama ou parecem estar nessa área pela rotação da mama em mamografias laterais.

 

Estruturas de Sustentação da Mama

Acredito que a mama seja sustentada quase totalmente pela pele. Há apenas conexões frouxas (artérias, veias e vasos linfáticos) na parte posterior da mama com os músculos da parede torácica. A estrutura da mama é proporcionada pelos tecidos fibrosos que a circundam e atravessam. Circundados por uma fáscia que às vezes é evidente e outras vezes inexistente, os elementos do estroma, epiteliais e glandulares da mama são mantidos unidos por uma rede entrelaçada muito variável de tecido conjuntivo fibroso. Essa rede de sustentação, quando presente, forma lâminas planas de tecido fibroso com espessura variável que seguem entre as lâminas profunda e superficial da fáscia, formando compartimentos incompletos das estruturas da mama (Fig. 2A.18). Tais ligamentos, descritos por Cooper no século XIX, formam estruturas cruzadas e superpostas que podem ser observadas em imagens bidimensionais projetadas como formatos irregulares e muitas vezes espiculados, freqüentemente complicando a análise de imagens da mama (Figs. 2A.19 e 2A.20). Essas estruturas fibrosas formam-se ao redor da rede de ductos em desenvolvimento e a sustentam à medida que ela cresce para trás em direção aos tecidos moles da parede torácica. Em algumas mulheres, os ligamentos de Cooper formam uma rede muito rígida de tecido conjuntivo fibroso, enquanto em outras há pouco ou nenhum tecido conjuntivo desse tipo. O trabalho de Prechtel sugere que há diminuição progressiva da percentagem de tecido conjuntivo na mama com o envelhecimento (21). Isto coincide com aumento progressivo da percentagem de gordura contida na mama. Ao contrário da crença popular, essa substituição gordurosa não ocorre subitamente na menopausa, mas é uma alteração progressiva que parece ocorrer em mulheres diferentes em idades variáveis e jamais ocorre em algumas. Em nossa análise não publicada de mais de 70.000 mamografias, a percentagem de mulheres com tecidos mamários densos (correspondentes a alto conteúdo fibroglandular) é de cerca de 90% aos 30 anos e diminui continuamente até cerca de 45% aos 65 anos (Fig. 2A.21).

 

Tecido Conjuntivo Intra- e Interlobular

Existem dois tipos gerais de tecido conjuntivo na mama: o tecido conjuntivo não-especializado que mantém a mama coesa e é encontrado em toda a mama entre os lóbulos (tecido conjuntivo interlobular) e o tecido conjuntivo especializado que está contido na unidade lobular do ducto terminal e a circunda (Fig. 2A.22). A coloração histológica mostra diferença nítida entre o tecido conjuntivo interlobular, ou estroma, descrito anteriormente e o tecido conjuntivo especializado frouxo que circunda os ductos terminais e lóbulos que formam o tecido conjuntivo intralobular e está intimamente relacionado com eles (Fig. 2A.23). Juntos, esses elementos fibrosos produzem uma estrutura coesa que resiste a dissecção cirúrgica ao longo dos planos teciduais e muitas vezes exige que o cirurgião empregue técnicas de secção ao operar a mama. Os tecidos conjuntivos fibrosos da mama podem ser tão resistentes que dificultam muito a introdução e o posicionamento das agulhas para aspiração diagnóstica ou biopsia de fragmento (core biopsy). O tecido conjuntivo do estroma pode ser tão firme que é impossível introduzir uma agulha calibre 20 ou mais fina na mama sem curvá-la.

 

Fig. 2A.18 Se as partes glandulares e adiposas da mama forem removidas, restam os ligamentos de Cooper. Este esquema mostra os tecidos conjuntivos fibrosos que sustentam os tecidos ductais, glandulares e adiposos da mama. (Adaptado de Barth V, Prechtel K. Atlas of breast disease. Philadelphia: BC Decker; 1991.)

Fig. 2A.19 Tecido conjuntivo fibroso percorre a mama em graus variáveis e diferem de uma pessoa para outra. Foram descritos pela primeira vez por Sir Astley Cooper e são conhecidos como ligamentos de Cooper. Fixam-se à pele por meio dos retináculos da pele, semelhantes a picos de montanhas que suspendem a mama pela pele. Os ductos podem seguir os retináculos até a pele de modo que câncer de mama pode desenvolver-se na gordura subcutânea. Acredito que este é o motivo pelo qual algumas mulheres com CDIS extenso submetidas a mastectomia com preservação da pele sofrem recorrência. Pode ser impossível dissecar perto da pele o suficiente para remover esses ductos muito periféricos e, se eles contiverem câncer, pode haver recorrências.

Fig. 2A.20 As estruturas curvilíneas são ligamentos de Cooper, observados tangencialmente ao feixe de raios X nesta xeromamografia mediolateral.

Fig. 2A.21 O gráfico demonstra a diminuição contínua na percentagem de mulheres com mamas densas que ocorre à medida que a idade aumenta entre mulheres que não recebem terapia de reposição hormonal (TRH) (A). As percentagens são moderadas (B) pelo uso de terapia de reposição hormonal, sugerindo que há dois efeitos em jogo: idade e níveis hormonais.

Fig. 2A.22 O tecido conjuntivo especializado no lóbulo (intralobular) circunda os ácinos como uma névoa. É separado do tecido fibroso resistente que sustenta e mantém a mama coesa, formando o tecido conjuntivo entre os lóbulos (tecido conjuntivo interlobular).

 

Fig. 2A.23 Existem dois tipos gerais de tecido conjuntivo na mama. O tecido conjuntivo entre os lóbulos que sustenta e mantém a mama coesa pode ser visto neste desenho. O tecido conjuntivo especializado circunda os ácinos do lóbulo.

Fig. 2A.24 As estruturas curvilíneas observadas nesta mamografia digital oblíqua mediolateral são os retináculos cutâneos que fixam a mama à pele.

 

As extensões superficiais dos ligamentos de Cooper, conhecidas como retináculos da pele, fixam a mama ao seu suporte primário, a pele (Fig. 2A.24). A lâmina profunda da fáscia superficial, que muitas vezes não é detectada por ocasião de cirurgia, delimita a parte posterior da mama. Esta fáscia retromamária situa-se imediatamente contra a fáscia peitoral localizada sobre o músculo peitoral maior. Esses planos fasciais oferecem um grau de mobilidade para a mama deslizar sobre os músculos da parede torácica.

Circundando o cone parenquimatoso da mama há uma camada de gordura subcutânea com espessura variável. Perfurada pelas fixações fibrosas à pele, essa camada de gordura não isola a mama, e o epitélio ductal pode ser encontrado diretamente sob a derme associado com o retináculo da pele. Essas extensões impossibilitam a retirada completa da mama com qualquer outro procedimento que não seja mastectomia total, pois os ductos podem estender-se até a pele (Fig. 2A.25). Para evitar desvascularização e descamação da pele, elementos epiteliais que podem sofrer alteração maligna tendem a permanecer em uma mastectomia subcutânea, tornando este procedimento um método imperfeito para eliminar o risco de câncer de mama. Mesmo a mastectomia total não remove todos os ductos que se fixam próximos da pele sem desvascularização e perda da pele. A provável causa de câncer de mama recorrente mesmo após mastectomia radical modificada é a extensão tumoral residual para esses ductos ou o desenvolvimento de novo câncer nessas estruturas residuais.

Na parte posterior da mama, mas dentro da fáscia retromamária, há outra camada de gordura com volume variável que forma a gordura retromamária. A fáscia retromamária desliza sobre a fáscia pré-peitoral, permitindo alguma mobilidade da mama sobre a parede torácica. Infelizmente, o espaço retromamário entre a fáscia retromamária e a fáscia peitoral é um espaço virtual que não isola a mama por completo. Há projeções através da camada profunda da fáscia que atravessam o espaço retromamário até o músculo peitoral maior, e o câncer pode disseminar-se através dos vasos sanguíneos e linfáticos que penetram na parede torácica. Foi a ausência de isolamento completo da mama em relação à fáscia peitoral que levou aos princípios cirúrgicos em que se baseou a mastectomia radical (excisão do músculo peitoral maior).

Mostramos que a maioria dos cânceres de mama surge no parênquima em uma zona com 1 cm de largura situada imediatamente abaixo da gordura subcutânea, ou anterior à gordura retromamária (Fig. 2A.26). Também é possível que a maioria das UDLT esteja nessa zona ou, como especularam alguns, até mesmo que a gordura atue como reservatório de carcinógenos (daí a propensão ao desenvolvimento de cânceres adjacentes a essas áreas adiposas) (22), mas isto é apenas especulação. A explicação mais provável é apenas que este é, geometricamente, o local onde se encontra a maior parte do tecido mamário (23).

 

A PELE E A FÁSCIA DA MAMA

Em geral, a pele da mama tem 0,5 a 2 mm de espessura. Torna-se mais espessa para formar a aréola que circunda o mamilo. Logo abaixo da pele está a camada superficial da fáscia (ver Fig. 2A.2) que, no nível da mama, se divide em camadas superficial e profunda. A mama desenvolve-se entre estas lâminas divididas de fáscia e é envolvida por ela. Não se sabe exatamente como a mama se desenvolve nessas lâminas divididas. Ouvi uma teoria segundo a qual o tecido mamário surge anterior à fáscia e, à medida que cresce, empurra a fáscia para trás e é envolvido por ela, como ao empurrar sua mão dentro de uma folha de plástico (ver Fig. 2A.6). A lâmina profunda da fáscia superficial forma a fáscia retromamária, cuja presença, até onde sei, é variável. Situa-se imediatamente sobre a fáscia que reveste o músculo peitoral maior, proporcionando superfícies que permitem algum movimento da mama sobre a parede torácica. À exceção da fáscia peitoral, as demais lâminas fasciais com freqüência são muito delicadas e podem não ser aparentes por ocasião de cirurgia ou mesmo para o patologista. Não proporcionam isolamento completo entre a mama e o músculo peitoral maior. Vasos sanguíneos e linfáticos penetram nas camadas fasciais, seguindo entre o músculo e a mama.

Fig. 2A.25 Ramos deste ducto em que se injetou meio de contraste seguem diretamente até a pele mamária.

 

Fig. 2A.26 Cânceres são mais FREQÜENTES na periferia do parênquima. Este esquema mostra o volume de tecido na periferia do parênquima em uma zona com 1 cm de largura situada logo abaixo da gordura subcutânea e na frente da gordura retromamária. Mais de 70% dos cânceres de mama surgem nessa zona.

 

TECIDO ADIPOSO NA MAMA

Logo abaixo da pele, há uma camada de gordura subcutânea. Essa camada varia de acordo com o indivíduo: em algumas mulheres, é nitidamente separada do cone parenquimatoso da mama, enquanto em outras a gordura subcutânea é indistinguível da gordura presente entre as estruturas glandulares. A quantidade de gordura na mama sofre variação individual e com o peso. A mama é um repositório de gordura, e a quantidade de gordura intramamária varia segundo o ganho e a perda de peso (Fig. 2A.27).

O mamilo geralmente está centralizado na parte inferior da mama. Não é raro haver mamilos acessórios. Estes podem ser encontrados em qualquer parte ao longo do trajeto da crista mamária embriológica, porém são mais comuns como estruturas elevadas, escuras e pequenas abaixo da mama na parte superior do abdome. O mamilo destina-se a amamentação. Contém músculos lisos que formam tecido erétil para facilitar a sucção. Também contém muitas terminações nervosas sensitivas. Os estudos do mamilo são menos completos do que seria esperado, mas várias fontes sugerem que há de 6 a mais de 20 ductos que se abrem na superfície mamilar. Mesmo a extensa avaliação de Love não mostrou número ou organização reprodutível dos ductos mamários (24). Estudo recente no MGH, que avaliou mais de 50 mastectomias, mostrou uma média de mais de 20 ductos que se abriram no mamilo (comunicação pessoal, Jennifer Rusby, MD). A abertura de cada ducto define a culminância de uma estrutura arborizada de ductos que formam um lobo ou segmento quando se estendem dos lóbulos que formam as estruturas glandulares da mama até a superfície do mamilo. A pele do mamilo é contínua com o epitélio ductal. O câncer nos ductos pode estender-se até a pele do mamilo, causando a doença de Paget do mamilo.

A superfície do próprio mamilo é irregular, com uma textura do tipo pedras de calçamento (Fig. 2A.28). Esta aparência é produzida pelas muitas fendas na superfície. Os óstios dos ductos geralmente estão na base dessas fendas. Com ampliação, as aberturas ductais podem ser vistas como pontos cinza brilhantes no tecido mamilar. Cada ducto e seus tributários definem um lobo ou segmento da glândula. Sob as aberturas do mamilo, os principais ductos dilatam-se e formam as porções ampulares. Estes são os seios lactíferos. Os ductos segmentares profundos dividem-se em estruturas subsegmentares e podem ramificar-se ainda mais até formar o ducto terminal que entra no lóbulo.

Os tecidos pigmentados da aréola contêm muitas glândulas sudoríparas e sebáceas apócrinas, bem como folículos pilosos. As glândulas ajudam a lubrificar a superfície do mamilo-aréola durante a amamentação para reduzir irritação. A pele da aréola é mais espessa do que o restante da pele da mama, tornando-se mais fina em direção ao limbo da aréola onde se une à pele regular. As pequenas estruturas nodulares elevadas distribuídas sobre a aréola (tubérculos de Morgagni) definem as aberturas das glândulas de Mont-gomery (sebáceas) (Fig. 2A.29).

 

Mamilo e Ductos Lactíferos O mamilo e a aréola contêm músculo liso erétil, além de glândulas sebáceas. Há folículos pilosos na aréola, e às vezes as glândulas ou folículos contêm calcificações que raramente representam um problema diagnóstico quando observadas por ocasião de mamografia. Parece que 20 ou mais ductos lactíferos têm orifícios no mamilo. Cada ducto principal se estende para trás na mama em uma rede ramificada de ductos segmentares e subsegmentares menores, culminando nos ductos terminais e nos ácinos lobulares em fundo cego.

 

Anatomia Segmentar da Mama

Cada ducto principal e seus tributários são considerados um lobo ou segmento mamário. O volume e a geografia drenados por cada rede ductal variam sobremodo (Fig. 2A.30). Um segmento pode ser muito extenso; outro pode ser bem pequeno. As UDLT podem ser encontradas como ramos imediatos sob o mamilo (a localização provável dos cânceres subareolares) e também na parte profunda da mama nas extremidades de múltiplos ramos. A anatomia segmentar da mama é mal compreendida. Os lobos não são reconhecidos como entidades histologicamente definidas, pois não há delimitações separando uns dos outros. Os ramos de uma determinada rede ductal nem sempre seguem uma distribuição previsível. Embora os ductos principais tendam a se ramificar para a parte da mama correspondente ao quadrante do mamilo no qual se abrem, os ramos podem estender-se em direções inesperadas e até mesmo ramificar-se em dois quadrantes completamente distintos. O câncer de mama parece ser um processo no início limitado às células de uma única rede ductal. Teoricamente, a retirada de todo o segmento (um ducto principal e seus tributários) deve evitar recorrência. No entanto, os segmentos não são evidentes por ocasião de cirurgia, e como ramos do mesmo ducto podem estender-se para dois ou mais quadrantes (Fig. 2A.31), ramos do ducto e o tumor nele contido podem permanecer mesmo após ressecção de todo um quadrante mamário.