23. Correlação Histológica, Patológica e Radiológica

Correlação Histológica, 23

 

Patológica e

 

Radiológica

 

O câncer é, sem dúvida, o processo patológico mais importante que acomete a mama. Seu diagnóstico precoce é a razão fundamental para se obter exames de imagem da mama. Outras anormalidades que ocorrem na mama são importantes principalmente porque preocupam a paciente ou seu médico e devem ser diferenciadas de câncer. De menor importância clínica, porém de grande valor em potencial, tem sido o esforço por pesquisadores de predizer quais mulheres têm maior probabilidade de desenvolver câncer de mama, mediante identificação de alterações histológicas que possam indicar risco mais alto de câncer subseqüente. Esse esforço tem sido complicado pela dificuldade em distinguir processos patológicos da ampla variedade de processos fisiológicos que podem ocorrer. Até mesmo a distinção entre hiperplasia atípica benigna e carcinoma ductal in situ (CDIS) freqüentemente é debatida.

Decerto, um dos principais objetivos do diagnóstico por imagem é a capacidade de diferenciar entre lesões benignas e malignas de maneira não-invasiva. Esse provavelmente será um objetivo inalcançável até que se disponha de sondas moleculares que possam ser usadas juntamente com exames de imagem. O que freqüentemente esquecemos é que as células do câncer de mama são simples modificações de células normais que funcionam anormalmente. Nem mesmo patologistas conseguem predizer sempre como as células se comportarão, ainda que as examinem individualmente. A menos que o fenótipo da célula reflita seu genótipo (que determina sua capacidade), até mesmo inspeção direta da célula pode não ser informativa. O conhecimento dos genes da célula nem sempre é preditivo. A expressão gênica é um componente importante do prognóstico, e por fim a resposta do hospedeiro ao tumor é mais uma variável.

O objetivo deste capítulo é fornecer uma introdução ao estado atual do conhecimento dos processos patológicos que ocorrem na mama e seus achados nos exames de imagem. Embora a capacidade de visualizar alterações teciduais mude, os processos propriamente ditos não mudam, e muitas observações do passado continuam válidas.

 

A MAMA NORMAL

Há uma carência de compreensão clara do que constitui a mama normal, e isto tem sido refletido na terminologia muitas vezes insatisfatória que foi cunhada para descrever diversas alterações provavelmente fisiológicas que ocorrem como parte de um espectro de variação normal. Termos como mastopatia, mastite cística, displasia e o abrangente doença fibrocística indicam falta de conhecimento de onde a fisiologia normal termina e a patologia verdadeira começa.

 

Diagnóstico por Imagem e o Ciclo Menstrual

Em termos celulares, a mama é um órgão dinâmico que está mudando continuamente com a flutuação cíclica de hormônios, causando proliferação celular (particularmente na unidade ductolobular terminal [UDLT]) seguida por apoptose (morte celular programada), sendo o processo repetido ciclo após ciclo. Essas alterações primariamente microscópicas jamais foram demonstradas pela mamografia. Dados de ressonância magnética (RM), com o auxílio de gadolínio para aumentar a visibilidade da vasculatura, demonstram que tecidos normais podem ter maior captação de contraste nas fases finais do ciclo menstrual, supostamente refletindo hiperemia (1–3). A percentagem de água na mama também aumenta na fase lútea (segunda metade) do ciclo. As alterações fisiológicas refletem-se clinicamente em muitas mulheres por meio de dor e tumefação cíclicas.

A mama também é um órgão heterogêneo. Complicando ainda mais a análise da mama, há a resposta variável como órgão-alvo de seus constituintes celulares. Alguns tecidos são extremamente sensíveis a flutuações hormonais, enquanto outros não parecem ser afetados. Isto é verdade até dentro de uma mesma mama. Essa resposta heterogênea pode resultar em nódulos clinicamente evidentes que refletem apenas a estimulação desproporcional de um volume de tecido mamário, gerando uma proeminência que distingue o volume tecidual em questão dos tecidos circundantes menos afetados. Tais nódulos fisiológicos geralmente mudam com o ciclo menstrual.

 

Alterações Involutivas

Histologicamente, a mama involui com a idade. As variações periódicas descritas acima se superpõem às alterações involutivas a longo prazo. Há uma grande dose de desinformação acerca da involução dos tecidos fibroglandulares e sua substituição por gordura. Não existe uma seqüência uniforme. Em diferentes mulheres, ocorre em graus diferentes e em idades distintas. O processo de involução raramente é óbvio na mamografia, porém às vezes a substituição dos elementos fibroglandulares por gordura é relativamente marcante. Os dados disponíveis sugerem que alguns dos padrões densos estão associados a tecidos glandulares ativos, porém acredito que a maior parte da atenuação do tecido mamário advém de tecido conjuntivo fibroso.

Histologicamente, a involução resulta na substituição das estruturas fibroglandulares por gordura, mas não está claro que haja qualquer redução do número de lóbulos em mulheres com padrões mamários adiposos na mamografia em comparação com aquelas que possuem padrões densos. Padrões densos estão associados a mulheres mais jovens, enquanto uma percentagem mais alta de mulheres de mais idade apresenta padrões adiposos, mas é raro encontrar uma mudança de padrão na mamografia de um ano para outro; muitas mulheres jovens (até mesmo abaixo de 40 anos) possuem tecidos mamários predominantemente adiposos, enquanto muitas mulheres de mais idade, até mesmo na oitava e nona décadas de vida, exibem padrões extremamente densos. Quando uma mudança de padrão é evidente na mamografia, o processo em geral é gradual e ocorre lentamente ao longo de vários anos. Uma mudança rápida geralmente decorre de ganho ou perda ponderal, porque a mama é um reservatório de gordura. Nossos próprios dados sugerem que há redução constante na percentagem de mulheres com tecido mamário denso na mamografia (a densidade mamária não possui nenhuma relação com a consistência do tecido mamário ao exame físico) que ocorre com o aumento da idade. Por volta de 45 anos de idade, a percentagem de mulheres cujo padrão mudou aumenta, e depois o ritmo de mudança diminui de novo em torno de 55 a 60 anos. Contudo, aos 65 anos, 45% das mulheres ainda apresentam padrões densos. Suspeito que a aceleração entre 45 e 60 anos de idade seja o componente de mudança que está relacionado com a menopausa. Em favor disso há o fato de que mulheres em uso de hormônios exógenos não sofrem a aceleração da mudança entre 45 e 60 anos. Porém elas mostram a mudança lenta e constante que parece advir do aumento da idade.

Um parâmetro que jamais foi cogitado em mudanças dos padrões teciduais é o peso do indivíduo. É possível que a alteração constante para padrões mais adiposos que acompanha o aumento da idade provenha de ganho de peso com a idade.

Prechtel (4) mostrou a mesma alteração progressiva na composição tecidual histologicamente. As estruturas de sustentação de colágeno da mama e os tecidos glandulares são gradualmente substituídos por gordura, a partir da segunda década de vida e avançando constantemente ao longo da vida. Para muitas mulheres, não ocorrem alterações no padrão tecidual da mama com a idade.

“Doença Fibrocística” e “Displasia Mamária”

A carência de definições uniformes de patologia serviu para aumentar a confusão. Mediante raciocínio circular, todo nódulo que surge e é excisado, seja lá por qual razão, torna-se por definição tecido anormal. Defrontados com essas biopsias, patologistas precisavam encontrar a patologia e, assim, criaram categorias “genéricas”. Os termos “doença fibrocística” e “displasia mamária” são usados para classificar variações histológicas que abrangem desde respostas fisiológicas normais a crescimento proliferativo pré-maligno verdadeiro.

Clínicos e radiologistas, na tentativa otimista de tranqüilizar-se de que seriam capazes de predizer a histopatologia com base no seu exame clínico da mama (ECM) e em mamografias, adotaram esses termos com pouca justificativa. Os dedos do examinador palpam heterogeneidades e elasticidade teciduais que com maior freqüência expressam as variações normais de um órgão heterogêneo. A mamografia reflete a atenuação dos raios X pelos tecidos, produzindo sombras que estão mais relacionadas com o conteúdo de água das estruturas do que com sua composição celular. Com a exceção do diagnóstico ultra-sonográfico de um cisto, a calcificação de um fibroadenoma involutivo ou as margens espiculadas de alguns cânceres, as técnicas radiológicas raramente são capazes de definir com precisão a histologia verdadeira, em razão dos achados superpostos de muitos processos. O normal e o neoplásico podem produzir alterações morfológicas idênticas, e, na maioria das vezes, deduzir a histologia específica a partir do exame físico ou de exames de imagem é adivinhação estatística.

Termos como “doença fibrocística” e “displasia” não devem ser usados porque estão comprometidos por baixa especificidade. Mais de 50% das mulheres têm um tecido mamário que satisfaz os critérios amplos desses

termos (5). Dupont e Page (6) mostraram que somente a pequena subcategoria de histologias proliferativas e, em particular, as alterações proliferativas atípicas dentro da categoria de doença fibrocística encerram risco mais alto de transformação maligna futura. O College of American

Surgeons, em sua revisão e declaração de consenso de 1985 (7), desencorajou o uso do termo “doença fibrocística”, mas acrescentou: “Se usados, os termos ‘alterações fibrocísticas’ ou ‘estado fibrocístico’ são preferíveis.” Os autores delinearam as seguintes subcategorias e definiram os riscos relativos das diversas histopatologias: 1. Ausência de risco elevado: Mulheres com qualquer lesão citada adiante

em uma amostra de biopsia não correm risco mais alto de carcinoma de

mama invasivo do que mulheres comparáveis não submetidas a biopsia

de mama:

Adenose, esclerosante ou florida

Cisto

Ectasia ductal

Fibroadenoma

Fibrose

Hiperplasia leve (profundidade de mais de duas porém não mais do que

quatro células epiteliais)

Mastite (inflamação)

Mastite periductal

Metaplasia apócrina

Metaplasia escamosa

2. Ligeiro aumento do risco (1,5 a 2 vezes): Mulheres com qualquer lesão

citada adiante em uma amostra de biopsia estão em risco ligeiramente

aumentado para carcinoma de mama invasivo em relação a mulheres

comparáveis que não se submeteram a biopsia de mama:

Hiperplasia — moderada ou florida, sólida ou papilar

Papiloma com cerne fibrovascular

3. Aumento moderado do risco (5 vezes): Mulheres com qualquer lesão

citada adiante em uma amostra de biopsia correm risco moderadamente

elevado de carcinoma de mama invasivo em relação a mulheres

comparáveis que não tiveram biopsia de mama:

Hiperplasia atípica (lesão limítrofe)

Ductal

Lobular

Cistos não têm conseqüência a menos que ocorram em mulheres com

história familiar de câncer de mama. Dupont e Page (6) observaram que essa combinação dobra ou triplica o risco de uma mulher.

O fator de risco histológico mais importante, além dos carcinomas

ductal e lobular in situ, parece ser hiperplasia epitelial atípica (8). Segundo

Dupont e Page, e corroborados por Kriger e Hiatt (9) e Connelly (10), mulheres com esse distúrbio proliferativo são aproximadamente 5 vezes mais propensas a desenvolver câncer de mama do que mulheres sem alterações proliferativas, e, quando encontrado em mulheres com história familiar de câncer de mama, o risco relativo aumenta 11 vezes.

Com essas exceções importantes, não existem correlações úteis entre a ampla categoria de alteração fibrocística e risco de câncer de mama. Ademais, hiperplasia atípica só pode ser diagnosticada por biopsia de mama

e não pode ser inferida por mamografia, porém Stomper et al. (11) mostraram que biopsias realizadas para calcificações detectadas em mamografias revelaram percentagem mais alta de mulheres com hiperplasia atípica que qualquer outro exame.

Os termos “doença fibrocística” e “displasia mamária” causam temor desnecessário e encerram uma conotação prejudicial não comprovada. Decerto não pertencem ao léxico do radiologista. Deveriam ser eliminados de uma vez e substituídos por categorias histológicas específicas.

 

CARACTERÍSTICAS DE PROCESSOS PATOLÓGICOS EM MAMOGRAFIA, RESSONÂNCIA MAGNÉTICA E ULTRA-SOM

Profissionais que lidam com diagnóstico por imagem serão confrontados com as diversas lesões benignas e malignas encontradas na mama. O conhecimento prático de tais lesões auxiliará a interpretação das imagens e o manejo das pacientes.

 

Colágeno e Exames de Imagem

Embora não existam comparações quantitativas, acredito que o colágeno seja o tecido mais comum que atenua os raios X e o principal componente da densidade radiográfica. A produção de colágeno parece ser uma resposta comum a muitos processos na mama, incluindo parte do desenvolvimento normal. Não apenas lesões malignas freqüentemente suscitam uma reação fibrosa como a maioria das lesões benignas também tem fibrose como elemento essencial. O hipercrescimento de colágeno ocorre de maneira idiopática em muitas lesões, enquanto em outras pode ser uma resposta pós-inflamatória a restos celulares expulsos de cistos ou ductos.

Como o tecido fibroso é um constituinte importante da mama, às vezes é difícil determinar se a quantidade de colágeno é normal ou decorrente da lesão que está sendo investigada. Não obstante, é provável que as diferenças tácteis e radiográficas que são criadas entre o colágeno e os elementos adiposos do tecido circundante sejam a principal razão pela qual lesões benignas e malignas são detectáveis.

 

A Rede Ductal e os Processos Patológicos

Lesões benignas e malignas da mama podem ser classificadas segundo o nível dentro da rede ductal em que ocorrem. Alguns processos originam-se das células dos ductos, enquanto outros surgem a partir dos componentes dos lóbulos. Poucas lesões importantes começam no estroma extra(inter)lobular, embora provavelmente existam influências importantes, porém ainda indefinidas, que o estroma exerce sobre os elementos epiteliais.

 

Proximal e Distal Por convenção, deve-se descrever a localização dentro do ducto a partir do ponto de secreção. Proximal é a parte do ducto em estreita proximidade com o lóbulo; distal indica uma posição próximo ao mamilo. A lista a seguir resume as alterações que ocorrem desde a parte distal da rede ductal voltando até o lóbulo. A lista é seguida por uma descrição mais detalhada das anormalidades, agrupadas em processos benignos e malignos.

A rede ductal divide-se em quatro seções principais: 1. Mamilo e seio lactífero

2. Os ductos principais

3. Os ductos menores (ramos segmentares) 4. O ducto terminal

Os dúctulos em fundo cego que formam os ácinos do lóbulo fazem parte da rede de ductos, mas podem ser apropriadamente considerados separadamente.

 

O Mamilo e os Seios Lactíferos

O mamilo é às vezes o local de doença mamária. Adenomas mamilares estão relacionados com os papilomas de ductos grandes ( mas são considerados distintos deles) que podem ocorrer imediatamente embaixo do mamilo ou nos seios lactíferos.

A doença de Paget do mamilo é uma manifestação de câncer de mama. A pele do mamilo é contínua com o epitélio de revestimento ductal. Embora alguns sugiram que a doença de Paget possa começar no próprio mamilo, não é surpreendente que o câncer ductal, que provavelmente começa nos ductos terminais, às vezes se estenda aos ductos grandes e através do ducto até o mamilo. Esse tipo de carcinoma ductal (doença de Paget) muitas vezes é detectado precocemente graças à sua extensão para o mamilo e a crosta eczematóide que aparece no mamilo. O diagnóstico é definido quando as típicas células grandes, descritas por Paget, são encontradas na pele mamilar. Clinicamente, a doença de Paget com freqüência produz uma lesão mamilar eczematóide. Essa forma de carcinoma intraductal tem prognóstico favorável devido à sua apresentação precoce. Alguns patologistas propuseram que a doença de Paget seria uma lesão mamilar primária em algumas mulheres porque um câncer ductal subjacente nem sempre é identificado.

 

Os Ductos Principais

Outras lesões surgem nos ductos principais da mama. Ectasia ductal inespecífica é uma dilatação do seio lactífero e do ducto coletor principal embaixo do mamilo, porém o processo pode estender-se por toda a mama. Ectasia ductal pode ser vista na mamografia e na ultra-sonografia como estruturas tubulares na região subareolar convergindo para o mamilo.

Papilomas solitários de ductos grandes são crescimentos benignos encontrados nos ductos principais. Papilomas periféricos menores e múltiplos são alterações dos ductos menores.

 

O Ducto Terminal

O ducto terminal, em sua entrada no lóbulo, pode ser o elemento mais significativo da mama. Por meio de análise 3D de seções de toda a mama,

Wellings e Jensen (12) demonstraram as lesões malignas mais incipientes de câncer de mama desenvolvendo-se na UDLT. Não está claro se cânceres se originam na parte extra- ou intralobular do ducto, mas eles especularam que o local de origem poderia ser a junção do ducto terminal intra- e extralobular ou a junção entre o ducto terminal intralobular e os ramos dos ácinos intralobulares (dúctulos). Atualmente, diversos pesquisadores acreditam que muitos cânceres provavelmente se originam de células-tronco porque elas são pluripotenciais. Embora ainda não se tenha definido uma célula-tronco mamária, é provável que essas células residam na junção entre o ducto terminal e o lóbulo.

Hiperplasia benigna do epitélio no ducto distal e nos dúctulos lobulares é relativamente comum. Sua associação freqüente a cistos pode ter uma relação de causa-e-efeito. O acúmulo de células pode produzir obliteração benigna do ducto que bloqueia a drenagem lobular, levando à formação de um cisto. Conforme descrito adiante, a formação de um cisto provavelmente não requer obstrução ductal.

Gallagher e Martin (13) teorizaram que a hiperplasia representa uma etapa preliminar, reversível e não-obrigatória em direção a neoplasia. Mesmo quando surgem alterações de hiperplasia atípica, a hiperplasia ainda parece representar um processo reversível, mas, em proporção significativa de mulheres, a hiperplasia epitelial ductal atípica tem maior probabilidade de evoluir para carcinoma intraductal (carcinoma in situ). A hiperplasia atípica provavelmente representa um grande número de células que são geneticamente instáveis. Seu número e instabilidade aumentam a chance de que uma delas desenvolverá alterações adicionais que a converterão em câncer pleno. Não está claro se a hiperplasia atípica representa um fenômeno de campo no qual um grande número de células se desenvolve com a mesma composição genética ou se decorre de expansão de células ao longo do ducto a partir de um único foco.

Outra forma de proliferação, a papilomatose, foi descrita nos ductos pequenos proximais. Podem-se encontrar múltiplos crescimentos papilomatosos microscópicos nessa região. Patologistas acreditam que esses crescimentos representam um processo diferente daquele dos papilomas solitários dos grandes ductos ou até mesmo dos múltiplos papilomas periféricos. Eles podem pertencer a um espectro contínuo de lesões hiperplásicas, e alguns acreditam que múltiplos papilomas de ductos

periféricos desse tipo encerram alto risco (14) e talvez sejam uma alteração pré-maligna. Page faz uma distinção entre “papilomas periféricos” e “papilomatose”. Ele acredita que “papilomatose” não é uma entidade real, enquanto papilomas periféricos são um achado real (comunicação pessoal de David Page, 27 de maio de 2005).

O carcinoma intraductal (CDIS) suscita muita controvérsia. Teleologicamente, alguns acreditam que é a última etapa em um processo contínuo que termina em invasão franca (carcinoma ductal infiltrativo). Alguns autores não acreditam nessa progressão; antes, argumentam que câncer intraductal e câncer ductal infiltrativo são dois processos separados, o último produzindo metástases muito cedo e o primeiro tendo um crescimento prolongado e indolente dentro do ducto (ver Cap. 3).

O fato de a mamografia detectar muitos cânceres pré-invasivos (CDIS) e a triagem mamográfica resultar em menos mortes por câncer de mama sugere que parte da redução da mortalidade decorre de eliminação dessas lesões. Duffy et al. relataram que aproximadamente 12% da redução da mortalidade que foi observada no estudo Swedish Two-County Trial adveio da redução de cânceres nos estágios I e II que foram prevenidos pela

detecção de CDIS (15). De fato, especialmente no caso de lesões CDIS de baixo grau, podem ser necessárias décadas para que a morte por câncer seja prevenida devido à interrupção de algumas dessas lesões de crescimento

lento. Sanders et al. (16) verificaram que, dentre 28 mulheres cujo CDIS de baixo grau passou despercebido na revisão patológica inicial, 11 (39%) depois apresentaram câncer de mama invasivo no mesmo local. Sete cânceres surgiram dentro de 10 anos após a biopsia, mas câncer foi diagnosticado até 29 anos mais tarde. Cinco mulheres (18%) morreram de seus cânceres.

O crescimento do câncer de mama provavelmente é um processo contínuo com uma fase invasiva que varia de um indivíduo para outro. É provável que CDIS nem sempre esteja diretamente relacionado com câncer invasivo, porque a fase intraductal pode ter curta duração antes que um clone invasivo de células domine e elimine quaisquer resquícios da forma in situ. Também é possível que, às vezes, uma célula normal seja transformada em genótipo maligno durante um curto período de tempo e que seus clones sejam plenamente capazes de invasão e produção de metástases sem estágios intermediários.

Depois que um câncer desenvolveu a capacidade de transpor a membrana basal, ele se torna carcinoma ductal infiltrativo ou invasivo. Essas lesões foram subclassificadas segundo seus fenótipos (talvez refletindo graus variáveis de desdiferenciação) na tentativa de caracterizar melhor o prognóstico associado a cada tipo de lesão.

 

Lesões do Lóbulo

As lesões benignas mais comuns — fibroadenoma, cistos e adenose — originam-se no lóbulo. O lóbulo compreende os múltiplos ramos terminais da rede ductal que têm fundo cego e formam ácinos glandulares semelhantes aos dedos de uma luva (Fig. 23.1). As células de revestimento dos ácinos diferem das que revestem os ductos. Circundando os ácinos, que definem o lóbulo, e distinto do tecido conjuntivo interlobular está o tecido conjuntivo especializado do lóbulo. Nenhuma estrutura membranosa separa os tecidos conjuntivos intra- e extralobular, mas a composição desses tecidos é clara e visivelmente diferente na coloração histológica. Acredita-se que fibroadenomas sejam predominantemente um hipercrescimento anormal do tecido conjuntivo especializado do lóbulo.

Fig. 23.1 As unidades ductolobulares terminais (UDLT) formam os elementos glandulares da unidade primária da mama. (A) Esquema da UDLT. (B) Aumento de 403 de um corte espesso de tecido que teve os lipídios extraídos e foi corado para demonstrar vários ductos terminais e lóbulos formando UDLT. (C) Uma UDLT vista em seção histológica transversal com hematoxilina e eosina. O ducto terminal (seta) é visível entrando no lóbulo, que se compõe de ácinos entremeados com tecido conjuntivo especializado. (D) Duas incidências CC da mesma mama dispostas dorso a dorso. A imagem à direita é uma parte ampliada de uma mamografia na incidência CC próximo à parede torácica. Introduziu-se material de contraste através de um ducto com descarga, e a imagem à esquerda (invertida para comparação) é a mesma área, mas a densidade vaga tornou-se opacificada, revelando diversos dúctulos que formam os ácinos de uma UDLT.

 

Cistos às vezes são ductos grandes dilatados, mas em geral são ácinos lobulares dilatados. Variam desde um tamanho microscópico até aqueles que contêm muitos centímetros cúbicos de líquido. Provavelmente advêm de desequilíbrio de secreção e reabsorção, em geral secundário a metaplasia apócrina das células de revestimento acinares, o que causaria hipersecreção e resultante distensão do ducto ou da estrutura acinar dos ductos terminais intralobulares. O papel da obstrução ductal na gênese de cistos é incerto e provavelmente não é um componente importante da formação de cistos. Minhas razões para acreditar que cistos não devem provir de obstrução ductal são as seguintes:

1. No decorrer do tempo, a maioria dos ductos, se não todos, é ocluída por

tampões de ceratina no mamilo, porém a maioria das mulheres não

possui cistos.

2. Pode-se demonstrar por ultra-som e por galactografia que alguns cistos

se comunicam livremente com o ducto.

3. Cânceres obstruem os ductos, porém a formação de cistos não é um

fenômeno associado a câncer.

Adenose é uma proliferação benigna dos elementos estromais e epiteliais do lóbulo que produz um número aumentado de estruturas acinares. É um processo benigno, mas, quando associada a distorção fibrosa da arquitetura (adenose esclerosante), pode ser confundida com transformação maligna.

Embora a maioria dos cânceres de mama pareça originar-se na UDLT (na parte extra- ou intralobular do ducto) e seja designada como de origem ductal, alguns se assemelham às células epiteliais que revestem os ácinos dentro do lóbulo e, por conseguinte, são chamados carcinomas lobulares. Como a relação entre carcinoma lobular in situ (CLIS) e carcinoma lobular invasivo permanece obscura, alguns preferem chamar a lesão não-invasiva de “neoplasia lobular”, e essa é subdividida em hiperplasia lobular atípica e carcinoma lobular in situ. Câncer invasivo que se assemelha às células de revestimento do lóbulo denomina-se “carcinoma lobular invasivo”.

 

LESÕES MAMÁRIAS BENIGNAS

 

Adenomas Mamilares

Adenomas de mamilo são lesões relativamente comuns (17). São distintos dos papilomas de ductos grandes que podem ocorrer imediatamente embaixo do mamilo e da papilomatose que alguns acreditam ocorrer nos seios lactíferos. Compõem-se de proliferações epiteliais variáveis misturadas com tecidos fibrosos. Embora considerados entidades distintas, os adenomas mamilares parecem ter semelhanças com os papilomas de ductos grandes. Contêm elementos mistos de adenose, hiperplasia e papilomas. Page faz uma distinção entre “papilomas periféricos” e “papilomatose”. Ele acredita que “papilomatose” não é uma entidade real, enquanto papilomas periféricos são um achado real (comunicação pessoal de David Page, 27 de maio de 2005).

Pode ocorrer metaplasia apócrina, e descreveram-se cistos no mamilo

com revestimento escamoso (18). Adenomas mamilares caracterizam-se por continuidade com o epitélio escamoso da superfície mamilar. São encontrados mais comumente em mulheres de meia-idade, mas podem surgir em qualquer idade. Podem causar sintomas semelhantes aos da doença de Paget, com crosta mamilar, irregularidade da superfície ou

descarga (19).

A mamografia geralmente demonstra essas alterações sutis, mas pode haver calcificações nessas lesões mamilares (Fig. 23.2). Tratadas por excisão, recidiva é rara e provavelmente decorre de excisão incompleta.

 

Fig. 23.2 Calcificações do mamilo (seta) decorrem de um adenoma pleomorfo.

 

Lesões Benignas dos Ductos Principais

 

Papiloma de Ducto Grande (Papiloma Intraductal)

Uma das causas mais comuns de descarga mamilar serosa ou sanguínea é o papiloma de ducto grande, uma proliferação benigna do epitélio ductal que se projeta dentro da luz do ducto e é conectada ao epitélio por um pedículo fibrovascular (Fig. 23.3). Um estudo constatou que dentre 118 mulheres com descarga que foram exploradas cirurgicamente, 25 (21,2%) casos

originavam-se de papilomas intraductais (20). Em geral encontrados na região subareolar dentro de um ducto lactífero principal, os papilomas solitários podem crescer o suficiente para se tornar visíveis nos exames de imagem quando distendem o ducto. São palpáveis em apenas alguns casos. Conforme mencionado, representam um processo proliferativo, e sua presença encerra ligeiro aumento do risco de câncer de mama, variando de 1,5 a 2 vezes o risco de uma mulher que tenha alterações não-proliferativas

(7). É improvável que tais lesões sejam “precursoras”, mas seu desenvolvimento pode indicar um epitélio instável que pode ser um pouco mais propenso a transformação maligna.

Fig. 23.3 As folhas desse papiloma intraductal são evidentes na fotomicrografia.

 

Como seu nome indica, os papilomas intraductais estão contidos dentro do ducto. As projeções epiteliais estendem-se longitudinalmente através da luz ductal e, com freqüência, são encontradas apenas ao exame microscópico. Eles são descobertos por acaso em uma biopsia por alguma outra razão ou causam descarga mamilar serosa ou sanguínea. Cardenosa e Eklund relataram que, entre 77 casos, 40 (52%) foram encontrados por acaso, 36 (47%) pacientes apresentaram-se com descarga mamilar

espontânea e 1 (1,3%) paciente tinha uma massa palpável (21). Alguns patologistas acreditam que seu suprimento vascular é frágil, o que gera áreas de necrose, infarto e sangramento (e possivelmente a calcificação que às vezes é vista na mamografia) (ver adiante). O ducto ao redor dos papilomas pode dilatar-se e formar uma estrutura cística. Essa é a origem provável do papiloma intracístico. Ao exame histológico, em geral não é difícil diferenciá-los de carcinomas papilares, que não possuem camada mioepitelial.

Papilomas intraductais costumam ser solitários, mas podem ser múltiplos. Não se devem confundir os últimos com papilomatose, termo usado por alguns patologistas para descrever uma forma de hiperplasia epitelial. Patologistas não chegaram a um consenso sobre a descrição de papilomatose. Page não emprega o termo (comunicação pessoal de David Page, 27 de maio de 2005).

Papilomas solitários geralmente estão na região subareolar, enquanto papilomas múltiplos costumam estar em ductos menores e ser mais periféricos. Rosen e Oberman sugerem que mulheres com papilomas

múltiplos são mais jovens que aquelas com papilomas solitários (22). Papilomas intraductais solitários em geral são descobertos nos anos peri- e pós-menopausa.

Papilomas ductais periféricos múltiplos são menos comuns e parecem originar-se na UDLT. Papilomas múltiplos nos ductos periféricos estão associados a maior probabilidade de alterações atípicas e carcinoma.

 

Fig. 23.4 Papilomas intracísticos devem ser ductos dilatados cisticamente. Uma massa redonda é visível embaixo do mamilo na mamografia lateral (A). O aspecto semelhante a cogumelo de um papiloma intracístico é evidente no ultra-som (B) dentro do cisto, porém uma biopsia é essencial para definir o diagnóstico. Outro papiloma intracístico é evidente nesta fotomicrografia (C).

 

Achados Mamográficos

Como estão confinados ao interior do ducto e se moldam a ele, a maioria dos papilomas não é visível na mamografia. Freqüentemente se estendem por um trajeto longo da luz ductal sem expandi-la e podem seguir ramos segmentares. Em alguns casos, apresentam-se como uma lesão lobulada que distende o ducto e forma uma massa relativamente bem circunscrita (Fig. 23.4A), porém essas lesões são indistinguíveis de outras lesões lobuladas. Quando visíveis, quase sempre estão na parte anterior da mama porque costumam ser lesões dos ductos grandes. Às vezes são encontradas dentro de um cisto, e é o cisto que se evidencia na mamografia. Embora sejam chamados papilomas intracísticos, é provável que sejam partes cisticamente dilatadas do ducto que contêm um papiloma.

A origem desses cistos provavelmente difere da origem dos cistos que surgem no lóbulo. O papel da obstrução na formação desses cistos é incerto. Embora às vezes sejam encontrados no mamilo, os papilomas geralmente se desenvolvem nos ductos grandes vários centímetros proximal ao mamilo. O ducto às vezes está dilatado em associação a um papiloma, mas o papiloma não costuma estar exatamente na parte distal do ducto dilatado (perto do mamilo), o que torna improvável que o ducto tenha sido dilatado por obstrução. Como os ductos quase sempre são obstruídos por tampões de ceratina no mamilo, a dilatação ductal cística deve ser mais complexa do que uma simples obstrução: provavelmente decorre de uma combinação de aumento da secreção (talvez pelo papiloma ou por irritação secundária a ele) que não é contrabalançada por reabsorção, induzindo dilatação do ducto segundo a lei de Laplace (sua parte mais larga) (Fig. 23.5).

Papilomas solitários dos grandes ductos calcificam-se infreqüentemente. Em alguns casos, produzem um aglomerado inespecífico de microcalcificações. Depósitos calcificados, de centros transparentes e “semelhantes a conchas” na região subareolar quase certamente decorrem de calcificação parcial de um papiloma de ducto grande (Fig. 23.6). Acredita-se que um infarto com hemorragia seja a razão pela qual alguns

papilomas produzem descarga sanguínea (23). Esse processo, que os patologistas dizem ser raro, também responde pelas calcificações semelhantes a conchas raras porém distintivas.

Fig. 23.5 Este esquema demonstra a relação habitual entre o papiloma e o mamilo. A dilatação ductal provavelmente não decorre de obstrução mas de secreção que não é compensada por reabsorção.

Fig. 23.6 Estas calcificações “semelhantes a conchas” em padrão ramificado (A) advieram de calcificação parcial de um papiloma de ducto grande. Em outro caso, as calcificações em um papiloma de ducto grande são evidentes na fotomicrografia (material de coloração escura) (B). Parte do cálcio foi removida durante a preparação da seção tecidual.

 

A ductografia, para avaliar descarga mamilar, pode revelar um defeito de enchimento que advém de um papiloma intraductal (Fig. 23.7), mas, como papilomas intraductais são indistinguíveis de câncer na ductografia, uma biopsia é necessária para definir o diagnóstico. Câncer de mama e papilomas podem produzir um defeito de enchimento na coluna de contraste, extravasamento ou obstrução completa ao fluxo retrógrado na ductografia.

Cinco por cento das descargas de ductos solitários originam-se de câncer, e a maioria acredita que tais descargas devam ser investigadas cirurgicamente. Um defeito de enchimento delineado por galactografia pode ser o alvo da investigação e uma biopsia com agulha realizada. Tais lesões (defeitos de enchimento) podem ser biopsiadas por meio de técnicas de biopsia de fragmento ou localização com agulha, a exemplo de qualquer outra lesão evidente por mamografia, e a lesão pode ser excisada, limitando a extensão da cirurgia necessária caso se comprove ser um papiloma.

Há controvérsia sobre se uma lesão diagnosticada como papiloma por biopsia de fragmento precisa ser excisada. A maioria dos estudos foi retrospectiva, e portanto a duração e a conclusão do acompanhamento são limitadas. Os estudos também foram limitados por pequenos números.

Agoff e Lawton descreveram 51 biopsias (24). Dentre essas, 25 foram de papilomas benignos e 26 de papilomas com hiperplasia ductal atípica (HDA) associada. Dentre as 25 mulheres que tinham hiperplasia atípica e biopsia cirúrgica, constatou-se que 12 (48%) apresentavam CDIS ou câncer invasivo. Das mulheres com papilomas benignos na biopsia de fragmento, 11 foram submetidas a excisão cirúrgica e nenhuma foi diagnosticada com câncer associado. Eles concluíram que, se houver HDA associada, deve-se realizar a excisão, mas, na ausência de HDA, uma biopsia de fragmento é suficiente e a excisão do papiloma é desnecessária. A questão é complicada pelo fato de que eles não realizaram acompanhamento em 10 (20%) das pacientes, e o número de casos é pequeno demais para sugerir que uma biopsia de fragmento negativa possa excluir câncer. Minha impressão é de que a freqüência dessas lesões é tão baixa e a associação a atipia ou câncer é suficientemente alta que é razoável excisá-las para ter certeza, mas a controvérsia é legítima.

 

Fig. 23.7 O defeito de enchimento (seta) no ducto preenchido com contraste comprovou ser um papiloma intraductal.

 

Fig. 23.8 Um papiloma intraductal raramente é detectado pelo ultra-som a menos que esteja dentro de um cisto. (A) Massa hipoecóica de formato irregular que comprovou ser um papiloma intraductal. A massa dentro deste cisto (B) era um papiloma intracístico. Embora não diagnóstico, o papiloma intracístico é sugerido pelo aspecto foliáceo da massa. BREAST AREOLA 5 aréola da mama.

 

Achados no Ultra-som

Papilomas são massas sólidas, hipoecóicas e geralmente lobuladas quando são grandes o bastante para ser detectáveis ao ultra-som (Fig. 23.8A). Como são lesões intraluminais, podem estar associadas a produção excessiva de líquido (ou redução da reabsorção de líquido), o que pode explicar sua localização eventual dentro de um ducto com dilatação cística (papiloma intracístico).

Quando encontrado dentro de uma estrutura cística, o formato foliáceo da superfície do papiloma pode ser mais reconhecível (ver Fig. 23.8), embora qualquer cisto que contenha esse tipo de crescimento deva ser biopsiado, porque não se pode excluir câncer. Alguns profissionais utilizam biopsia de fragmento com agulha guiada por ultra-som para diagnosticar tais lesões. Se essa conduta for adotada, deve-se instalar um clipe para marcar o local. O cisto provavelmente será rompido pela biopsia de fragmento. Se os resultados da patologia forem discordantes, duvidosos ou positivos para câncer, a lesão não será mais visível e o clipe ajudará a orientar a excisão cirúrgica. Como lesões intracísticas são muito incomuns, recomendamos que elas sejam excisadas cirurgicamente se forem palpáveis ou após localização com agulha. Cânceres intracísticos raros podem ser indistinguíveis de papilomas benignos por exames de imagem (Fig. 23.9).

 

Achados do Papiloma Intraductal na RM

Papilomas intraductais podem exibir captação de contraste na RM (Fig. 23.10). Desconheço alguma característica distintiva da captação, e essa foi a experiência de Daniel et al. na sua revisão de 15 casos comprovados

patologicamente (25). Eles encontraram três padrões. Em quatro casos (27%), os papilomas eram “massas pequenas, lisas e captantes na extremidade posterior de um ducto aumentado”. Eles detectaram sete papilomas (47%) em pacientes sem descarga mamilar. Esses papilomas eram inespecíficos e tinham captação irregular. Todos demonstraram captação rápida. Aparentemente três mostraram o que foi interpretado como margem de realce ou espiculação, simulando câncer de mama invasivo. Quatro dos papilomas não foram detectados por RM nas imagens com contraste ou nas imagens ponderadas em T2. Parece que biopsia é a única forma de definir o diagnóstico.

Fig. 23.9 Massas complexas pelo ultra-som levantam a possibilidade de câncer intracístico. Esta massa demonstra componentes cístico e sólido. Um carcinoma papilar intracístico foi encontrado na excisão cirúrgica.

 

Fig. 23.10 Papilomas podem captar contraste na RM. A massa pequena e intensamente captante próximo ao mamilo na mama esquerda foi comprovada como papiloma intraductal benigno.

 

Ectasia Ductal

A ectasia ductal afeta predominantemente os ductos principais na região subareolar, mas às vezes os ductos segmentares menores são envolvidos. Há dilatação inespecífica de um ou mais ductos que podem ser palpáveis ou apenas visíveis na mamografia.

Os ductos distendidos são ocupados com líquido ou secreções espessas não reabsorvidas e restos celulares. Pode-se encontrar fibrose periductal em associação a um infiltrado inflamatório.

A causa desse processo benigno permanece obscura. A dilatação ductal pode ser secundária a inflamação periductal ou a sua causa. A última teoria sugere que o ducto é enfraquecido pela inflamação circundante e se distende, sendo preenchido por restos celulares não reabsorvidos. A teoria alternativa é de que o ducto é primariamente distendido com restos celulares, e a inflamação secundária seria desencadeada quando esse material é expulso do ducto para os tecidos periductais.

Os ductos espessados e a inflamação asséptica induzida quimicamente podem produzir raras vezes uma massa palpável que pode suscitar biopsia. Isso parece ter sido mais comum no passado. Quando presente, a inflamação estava associada a um infiltrado que continha plasmócitos e denominava-se “mastite de plasmócitos”. Talvez os patologistas tenham mudado sua interpretação ou a entidade de fato se tenha tornado rara, mas não vejo o diagnóstico de mastite de plasmócitos há décadas. Os restos acumulados nos ductos podem calcificar-se e produzir calcificações típicas que são visíveis por mamografia. Ectasia ductal não predispõe a câncer no futuro.

Fig. 23.11 (A) Exemplo de ectasia ductal com estruturas tubulares parecendo convergir para o mamilo. (B) Ectasia ductal de aspecto semelhante. Ectasia ductal focal é evidente nas incidências MLO (C) e CC (D) e após injeção ductal (E), mostrando um ducto dilatado solitário. A ectasia ductal pode ser generalizada, como é evidente nesta galactografia visualizada por meio de xerorradiografia (F).

 

Ductos estão presentes em todas as mamas, mas com freqüência são pequenos demais para ser visualizados por mamografia ou obscurecidos pelos tecidos circundantes com atenuação semelhante dos raios X. Os ductos podem tornar-se mais grossos e mais visíveis quando ectásicos ou espessados em virtude de depósito periductal de colágeno. Ductos espessados e dilatados são relativamente comuns, e quando distribuídos simetricamente não suscitam preocupação. Em geral, aparecem como estruturas tubulares sinuosas que convergem para o mamilo na região subareolar (Fig. 23.11A). A ectasia pode envolver um único ducto (ver Fig. 23.11B, C) ou múltiplos ductos (ver Fig. 23.11D).

 

Depósitos Secretórios

Calcificações em forma de bastonete são razoavelmente comuns em mamografias. Foram denominadas “depósitos secretórios”. Como não estão associadas a câncer e jamais são biopsiadas intencionalmente, sua etiologia e características histológicas não são bem conhecidas. Ectasia ductal é um componente provável do processo, mas essas calcificações podem formar-se em ductos de tamanho normal. Parece haver três padrões de calcificação secretória. Restos intraluminais podem calcificar-se e produzir depósitos espessos, contínuos, sólidos e em forma de bastonete orientados ao longo das linhas ductais difusamente (Fig. 23.12A) ou em distribuição segmentar (ver Fig. 23.12B). Outros bastonetes podem ter transparência central (ver Fig. 23.12C) e provavelmente são calcificações periductais com centro luminal não calcificado. O terceiro tipo de calcificação comumente visto nessa entidade são depósitos esféricos ou globulares com centros transparentes (ver Fig. 23.12D). Os últimos são depósitos benignos comuns que provavelmente se originam em pequenas áreas de adiponecrose ou em restos ductais.

As calcificações secretórias podem ser confinadas a uma rede ductal, mas em geral são difusas e bilaterais. Embora esse processo benigno não esteja associado a aumento do risco de câncer, não se deve esquecer a possibilidade de que um câncer se desenvolva coincidentemente. Em alguns casos, as calcificações secretórias são difíceis de distinguir de depósitos malignos. As calcificações do câncer são menos regulares que as secretórias. Não possuem centros transparentes e são formas lineares mais finas e delicadas com diâmetros inferiores a 1 mm, em lugar dos formatos de bastonetes mais grossos benignos (Fig. 23.13). Os depósitos em geral são claramente diferentes. Calcificações ductais benignas geralmente são lisas, contínuas e espessas e raramente se ramificam. Calcificações lineares causadas por câncer costumam ser descontínuas e compostas de partículas finas (muito pequenas) e de formato irregular que formam uma linha mas, por inspeção estreita, são descontínuas, produzindo um padrão “ponto-traço”. Calcificações lineares associadas a câncer ramificam-se mais comumente (Fig. 23.14).

 

Achados no Ultra-som

Ultra-sonografia de ductos dilatados mostra o que seria esperado. Se houver líquido no ducto distendido, observa-se uma transparência tubular que pode ter ramificações visíveis (Fig. 23.15A). Se o ducto estiver preenchido com restos, encontra-se uma estrutura tubular de aspecto sólido com ecotextura relativamente homogênea, porém também tenhamos observado ductos ectásicos com aspecto em alvo devido a maior ecogenicidade central (ver Fig. 23.15B).

Fig. 23.12 Depósitos secretórios podem formar bastonetes lineares de restos calcificados que exibem distribuição difusa (A) ou segmentar (B). Calcificações podem formar-se em volta de um ducto. (C) O ducto pode ser responsável pela transparência central em algumas calcificações tubulares (seta). (D) Calcificações secretórias nem sempre têm a forma de bastonete, mas podem ser globulares, como nesta incidência CC. Às vezes, depósitos secretórios formam esferas calcificadas com centros transparentes que são indistinguíveis de calcificações secundárias a adiponecrose.

 

Fig. 23.13 Esquema para comparar o tamanho relativo e a morfologia de calcificações em câncer necrótico versus aquelas de uma doença secretória. Calcificações secretórias geralmente são mais espessas e os bastonetes exibem calcificação uniforme, enquanto o CDIS produz depósitos lineares mais finos que são interrompidos.

Fig. 23.14 Calcificações secretórias em comparação com aquelas causadas por CDIS. Estas calcificações secretórias (A) são bastonetes contínuos e em geral mais grossos que as calcificações lineares irregulares e descontínuas que podem surgir no CDIS (B).

 

Fig. 23.15 O ultra-som de um ducto ectásico pode revelar uma estrutura tubular anecóica e cheia de líquido como este ducto (A) que está convergindo para o mamilo e causa sombra na borda direita da imagem. O ducto estava ectásico e preenchido com restos celulares que produziram um aspecto em alvo quando visualizado em corte transversal no ultra-som (B).

 

Aspecto de Ectasia Ductal na RM

Desconheço qualquer descrição documentada de ectasia ductal na RM.

 

Lesões Benignas dos Ductos Terminais Extralobulares

 

Hiperplasia Epitelial Os ductos são normalmente revestidos por uma única camada de epitélio. Hiperplasia ductal é uma proliferação benigna das células epiteliais de revestimento dos ductos que produz múltiplas camadas celulares. Sua causa é desconhecida. Geralmente ocorre nos ductos terminais pré-lobulares, mas também pode desenvolver-se no epitélio lobular (hiperplasia lobular).

Segundo Page e Anderson (23), há hiperplasia quando existem pelo menos três camadas celulares acima da membrana basal.

Patologistas dividem o processo em leve, moderado e florido. As células podem até formar pontes através do ducto, semelhante ao câncer in situ. A presença de células mioepiteliais ajuda a distinguir hiperplasia de câncer intraductal, no qual aquelas células estão ausentes. O hipercrescimento e empilhamento das células epiteliais podem obstruir a luz ductal quase totalmente com uma população celular heterogênea. Hiperplasia é relativamente comum, e estima-se que esteja presente em 15 a

20% da população (26). Pode ocorrer em todas as idades, mas é incomum antes de 40 anos e sua prevalência parece aumentar com a idade, porém essa observação pode estar comprometida por um viés de seleção da série de necropsias que a gerou. Page sugeriu que hiperplasia é encontrada em quase 50% de biopsias realizadas em mulheres perimenopausa.

A hiperplasia não costuma formar uma massa palpável, mas é descoberta casualmente durante uma revisão histológica em associação a outras lesões, como cistos, que são biopsiadas em virtude de suspeita clínica ou mamográfica. Dentre o grupo de lesões que no passado eram incluídas na categoria de fatores de risco, a hiperplasia isolada aumenta apenas um pouco o risco subseqüente de câncer de mama.

 

Hiperplasia Ductal Atípica (HDA)

Se uma monocamada de epitélio for normal, a hiperplasia representa proliferação anormal de células. Contudo, a maioria das proliferações hiperplásicas jamais avança para etapas seguintes. A relação exata entre hiperplasia, HDA e CDIS permanece incerta. Foi sugerido que, em algumas mulheres com hiperplasia, atipia se desenvolve e o risco de câncer de mama futuro é aumentado. Não há dúvida de que a HDA representa aumento do risco de câncer de mama, mas a origem da HDA é obscura.

A HDA provavelmente representa uma etapa não-obrigatória no desenvolvimento do carcinoma in situ. Em outras palavras, essa lesão pode ser capaz de reverter para epitélio normal. Contudo, supõe-se que em algumas mulheres a HDA evolua para câncer intraductal irreversível. Alterações atípicas são difíceis de classificar, mas constituem um grupo de lesões que provavelmente compõem um espectro que evolui para carcinoma in situ franco. Como a classificação se baseia em uma observação que requer a remoção da lesão, as relações exatas com o futuro desenvolvimento de câncer são especulativas. Alguns especialistas acreditam que a diferenciação entre hiperplasia atípica e carcinoma in situ

está relacionada com a intensidade do processo (13). Outros acreditam que o aspecto citológico das células e as distribuições arquiteturais que elas formam permitem distinguir HDA de CDIS. Segundo a definição de Page e

Anderson, o CDIS requer todos os seguintes achados (23): 1. População uniforme de células 2. Espaços geométricos regulares entre células ou formações

micropapilares com disposição celular uniforme

3. Núcleos hipercromáticos

Se apenas alguns dos elementos necessários estiverem presentes, o processo denomina-se HDA.

 

Hiperplasia Lobular Atípica

Patologistas fazem uma distinção entre HDA e hiperplasia lobular atípica (HLA). Na avaliação do patologista, as últimas lesões assemelham-se ao carcinoma lobular in situ (CLIS) mas não satisfazem todos os critérios dele. De novo, segundo Page, HLA é diagnosticada quando as células exibem as características citológicas de CLIS porém menos de metade dos ácinos estão “ocupados, distorcidos e distendidos com uma população uniforme de células típicas”. Acredita-se que a HLA seja a precursora de CLIS.

 

A Hiperplasia Atípica Eleva o Risco de Câncer de Mama

Alterações atípicas podem envolver o ducto (HDA) ou o lóbulo (HLA). Em

um grande estudo marcante de Dupont e Page (6), mulheres com hiperplasia atípica demonstraram risco cinco a seis vezes mais alto de câncer de mama dentro de 10 anos em comparação com mulheres portadoras de alterações não-proliferativas. Quando hiperplasia atípica foi observada em mulheres com história familiar de câncer de mama, o risco aumentou 11 vezes.

 

Achados Mamográficos

Hiperplasia leve raramente causa quaisquer alterações mamográficas. A hiperplasia atípica pode produzir massas, mas costuma produzir microcalcificações que são indistinguíveis de câncer de mama na

mamografia (Fig. 23.16A). Helvie et al. (27) reviram 58 casos e constataram que, dentre 45 mulheres que tiveram lesões de hiperplasia atípica identificadas à mamografia, 27 lesões causaram calcificações, 8 se apresentaram como nódulos, 5 estiveram associadas a massas espiculadas, 2 foram calcificações acompanhadas de distorção da arquitetura, 1 foi um nódulo contendo calcificação, 1 foi densidade assimétrica e 1 foi uma área de distorção da arquitetura.