16. Lesões Suspeitas e Lesões com Alta Probabilidade de Câncer

Lesões Suspeitas e 16

 

Lesões com Alta

 

Probabilidade de

 

Câncer

 

A clássica descrição de câncer de mama é uma massa de formato irregular e margem espiculada (Fig. 16.1). Em nossa experiência, muitos cânceres que se apresentam mal definidos na mamografia bidimensional convencional exibem esse aspecto porque suas margens espiculadas estão ocultas por tecidos superpostos. Mediante a eliminação do “ruído” de estruturas mamárias normais superpostas, um número bem maior de cânceres exibem margens espiculadas na tomossíntese mamária digital (TMD) (Fig. 16.2). O diagnóstico seria bastante simplificado se todos os cânceres de mama tivessem características singulares semelhantes, mas infelizmente isto não ocorre. Embora muitos cânceres tenham características morfológicas reconhecíveis, há semelhança inevitável entre formatos, margens e densidades de muitas lesões benignas e malignas. Alguns cânceres produzem um aspecto que é praticamente patognomônico da doença, porém muitos não exibem essa morfologia específica. Até que existam meios precisos e não-invasivos de diferenciar entre lesões benignas e malignas, algumas lesões benignas serão necessariamente biopsiadas para maximizar a detecção de cânceres incipientes.

Fig. 16.1 A descrição clássica de câncer de mama é uma massa irregular com margem espiculada. Esta massa irregular com espículas era um carcinoma ductal invasivo pequeno.

 

Assim como em toda a medicina, a chance de que uma doença esteja presente é uma estimativa da probabilidade. Quando uma lesão possui certas características, há alta probabilidade de câncer; outras características encerram risco muito baixo ou até mesmo casual de câncer, e um grande número de achados é intermediário e pode acompanhar processos benignos e malignos. A análise dos achados divide-se em várias categorias gerais: 1. Achados que são benignos e não requerem nenhuma intervenção. 2. Aqueles que são provavelmente benignos e possuem probabilidade

muito baixa de ser malignos, para os quais acompanhamento a curtos

intervalos é razoável.

3. Aqueles que são significativos quando apóiam outros indícios de câncer

ou são apoiados por eles.

4. Aqueles que indicam probabilidade moderada e devem ser considerados

suspeitos e biopsiados.

5. Aqueles que indicam alta probabilidade de câncer e exigem biopsia.

 

A MAMOGRAFIA É UM EXAME DE TRIAGEM, E NÃO EXATAMENTE UM EXAME DE DIAGNÓSTICO

A mamografia é incomparável como exame de triagem para detectar câncer de mama em estágio precoce. Nenhuma outra técnica de imagem que não exija agente de contraste intravenoso aproxima-se de sua capacidade de detectar cânceres pequenos. Contudo, em virtude da semelhança morfológica freqüente entre lesões benignas e malignas, a mamografia é menos proveitosa como um exame de diagnóstico quando essa diferenciação se torna importante. A segurança e a baixa morbidade de uma biopsia de mama dificultam o seu adiamento quando existe dúvida significativa. O uso crescente de técnicas de biopsia com agulha, com sua morbidade e custo reduzidos, possibilita análise agressiva de lesões duvidosas.

 

Fig. 16.2 A morfologia e as margens das lesões são mais bem vistas na tomossíntese mamária digital. A primeira imagem (à esquerda) é uma incidência ampliada de um câncer que estava oculto por tecido normal superposto na mamografia convencional. A lesão é vista mais claramente na segunda imagem (à direita), que é um corte da tomossíntese.

 

A mamografia não é precisa o suficiente para servir de base à diferenciação diagnóstica, embora uma análise superficial possa sugerir o contrário. A mamografia parece ser altamente específica porque um exame negativo em uma população de mulheres assintomáticas é extremamente preciso. No entanto, a especificidade estatística pode ser enganosa. Qualquer exame pode parecer ser muito bom na exclusão de câncer em uma população submetida a triagem porque, a despeito do fato de o câncer de mama ser muito comum, ele é diagnosticado em uma pequena fração da população a cada ano. Mais de 200.000 mulheres são diagnosticadas com câncer de mama por ano nos Estados Unidos. Supondo que tais casos ocorram nos 60 milhões de mulheres acima de 40 anos de idade, isto significa que apenas 1 câncer será encontrado em cada 300 mulheres examinadas. Em outras palavras, se um novo exame sempre for interpretado como negativo, ele estará correto 299 vezes de cada 300, o que equivale à especificidade de 99,6%.

Quando a probabilidade prévia de câncer é baixa, a importância de um exame negativo se torna menor. Se uma mulher assintomática (sem sinal ou sintomas de câncer de mama) tiver mamografia negativa, há uma probabilidade > 99% de que ela não tem câncer, mas isto é enganoso porque, em termos puramente estatísticos, é altamente improvável que ela tenha câncer desde o início. Como apenas cerca de 1 a 5 mulheres em 1.000 desenvolvem câncer de mama em um dado ano (dependendo da idade), uma série de 1.000 mamografias poderiam ser interpretadas como negativas sem sequer olhar para os exames, e esse método produziria altíssima especificidade. Pressupondo que 5 em 1.000 mulheres desenvolverão câncer, a especificidade obtida com a interpretação de todos os exames como negativos seria de 99,5% (especificidade 5 o número de mamografias interpretadas como negativas menos o número de pacientes que tinham câncer, dividido pelo total de mulheres examinadas 5 [1.000 − 5]/1.000 5 99,5%). Neste exemplo hipotético, o exame teria especificidade extremamente alta, mas é óbvio que todos os cânceres teriam passado despercebidos. Medidas estatísticas podem ser enganosas se não forem avaliadas no contexto em que são obtidas. Até mesmo em mulheres que se apresentam com um problema (nódulo, espessamento etc.), o valor da mamografia negativa é baixo. Alguns argumentam que utilizam mamografia com fins diagnósticos nesse contexto com grande sucesso, mas eles estão apenas se iludindo. Como a probabilidade de câncer é muito baixa, mesmo em mulheres com nódulos, na maioria das situações o uso de uma mamografia negativa como indicativa de ausência de doença é bem-sucedido apenas devido à baixa probabilidade inicial de câncer, e não por mérito do exame.

O fato de que a mamografia não é exatamente um exame de diagnóstico não significa que não tenha valor na avaliação de mulheres suspeitas de ter uma anormalidade. Às vezes, uma lesão exibe características altamente suspeitas e a mamografia pode antecipar intervenção. Também é útil como exame de triagem para avaliar o resto da mama envolvida e a mama contralateral na pesquisa de doença oculta.

 

Biopsia Indicada por Suspeita

Os esforços continuam para encontrar um exame não-invasivo que diferencie seguramente lesões benignas de malignas. Como a biopsia da mama é muito segura e, se realizada corretamente, precisa, para que se possa depender de um exame em lugar de biopsia, ele teria de aproximar-se da exatidão quase perfeita para distinguir entre lesão benigna e maligna.

A exatidão de um exame é determinada por suas taxas de falso-positivos (lesões interpretadas como possíveis cânceres mas que não são) e falso-negativos (casos interpretados como negativos quando câncer está presente). Os limiares em que intervenção (obtenção de diagnóstico tecidual) é instituída devem ser determinados pela taxa de falso-negativos; pela taxa de falso-positivos; pelo tamanho, estágio e grau de cânceres à detecção; e por fim pelo custo (físico e econômico) para definir o diagnóstico. O teste de triagem ideal não deixaria passar nenhum câncer (nenhum resultado falso-negativo) e não teria resultados falso-positivos. Infelizmente, como há superposição entre o aspecto de lesões benignas e malignas, a única maneira de maximizar a detecção de câncer seria indicar biopsia de qualquer achado encontrado pela mamografia que não fosse totalmente normal. Contudo, esse método resultaria em uma taxa inaceitavelmente alta de falso-positivos. Então, elaborou-se o conceito de que é razoável acompanhar algumas lesões em vez de biopsiá-las porque, como a sua probabilidade é muito baixa, uma biopsia é inoportuna. A

análise de Sickles (1) de lesões que foram classificadas como provavelmente benignas e acompanhadas a curtos intervalos é amplamente aceita. A revisão dele sugeriu que é razoável acompanhar lesões cuja probabilidade de câncer seja igual ou inferior a 2%. Em conseqüência, um exame que garantisse probabilidade de 98% de que uma lesão não seja câncer seria razoável. Essa conduta tornou-se amplamente aceita a despeito do fato de que o risco é muito baixo. Dos 17 cânceres acompanhados por Sickles que foram finalmente diagnosticados, 2 (12%) consistiram em estágio II quando o diagnóstico foi definido. Esse nível de risco foi aceito no mundo inteiro para lesões provavelmente benignas.

 

Fig. 16.3 Embora a maioria dos cânceres de mama seja razoavelmente densa em relação a tecido mamário fibroglandular, esta lesão exibe atenuação dos raios X relativamente baixa, conforme se vê nas incidências craniocaudal (A) e ampliada (B).

 

A Mamografia Pode Ser Diagnóstica, mas Apenas para Algumas Lesões Benignas

A mamografia pode ser diagnóstica para diversos tipos de lesões benignas. Por exemplo, lesões que parecem encapsuladas, contêm gordura e são radiotransparentes na mamografia são praticamente sempre benignas e em geral representam hamartomas. Um fibroadenoma densamente calcificado está associado a câncer apenas por acaso. Os linfonodos intramamários têm formato e localização típicos e não devem gerar preocupação a menos que aumentem de tamanho e percam seu formato típico. Porém a mamografia é incapaz de distinguir entre cisto e lesão sólida e, embora estatisticamente a maioria das lesões seja benigna, raramente se pode confiar na mamografia para firmar um diagnóstico conclusivo de processo benigno.

Por outro lado, critérios mamográficos freqüentemente também são insuficientes para definir o diagnóstico preciso de câncer. Por exemplo, a maioria dos cânceres de mama é radiograficamente muito densa para seu volume, mas, à semelhança de todos os sinais, essa não é uma característica uniforme, e alguns cânceres possuem atenuação relativamente baixa dos raios X (Fig. 16.3). Lesões redondas ou ovais, com margens lisas e bem definidas, geralmente são benignas, porém alguns cânceres parecem ter margens lisas (Fig. 16.4).

Apesar da falta de especificidade para determinadas lesões, elaboraram-se critérios que devem alertar o radiologista para a possibilidade de câncer. Embora muitos desses sinais não sejam definitivos em virtude da superposição significativa e com freqüência sejam exibidos por processos benignos, e embora em muitos casos não se possa confiar na mamografia para diferenciar entre lesões benignas e malignas, quando certos critérios morfológicos estão presentes, a mamografia pode ser extremamente precisa.

 

Fig. 16.4 A maioria dos cânceres de mama tem formato irregular, porém alguns são redondos e de margens lisas, como este carcinoma ductal invasivo visto na mamografia mediolateral oblíqua (A) e craniocaudal (B).

 

Idade e Probabilidade de Câncer Revimos os resultados de biopsias de lesões detectadas por triagem que eram clinicamente ocultas e foram biopsiadas apenas por suspeita mamográfica. A percentagem de mulheres de 40 a 79 anos de idade encaminhadas para biopsia a cada ano foi de 1 a 2% das mulheres

submetidas a triagem (2) (Fig. 16.5). Contudo, a taxa de positividade do câncer aumentou constantemente com a idade, começando com um valor preditivo positivo (cânceres diagnosticados divididos por biopsias realizadas) de cerca de 15% aos 40 anos e chegando a 50% aos 79 anos (Fig. 16.6). Esse aumento não é surpreendente, visto que a probabilidade prévia de câncer (cânceres disponíveis para ser detectados) aumenta constantemente com a idade. Tais resultados sugerem que há achados semelhantes em todas as idades que podem indicar câncer, mas a probabilidade de que eles de fato representam câncer aumenta com a idade.

 

Fig. 16.5 (A) Este gráfico mostra que, quando as taxas de reconvocação de triagem são avaliadas em cada idade, não há alteração súbita aos 50 anos ou em nenhuma outra idade. Em nossa prática, as taxas de reconvocação diminuem constantemente de 8% aos 40 anos para aproximadamente 6% aos 79 anos.

Fig. 16.5 (continuação) (B) Este gráfico mostra que a mesma percentagem de mulheres submetidas a triagem são encaminhadas para biopsia independentemente da idade (cerca de 1,5%), sem alteração abrupta em nenhuma idade.

 

Achados que Fortalecem a Possibilidade de Câncer

O câncer geralmente aparece na mamografia como uma massa, distorção da arquitetura ou aglomeração de calcificações pleomorfas. Não obstante, a maioria dessas lesões é benigna, e o radiologista deve separá-las de lesões que têm a possibilidade de ser câncer. O Quadro 16.1 cita os achados que devem gerar graus variáveis de preocupação.

 

Fig. 16.6 A taxa de detecção de câncer de mama aumenta com a idade. Este gráfico reflete a taxa de cânceres detectados por mamografia no Massachusetts General Hospital, como uma percentagem de biopsias em cada idade. A taxa de positividade reflete a probabilidade prévia de câncer na população, que aumenta diretamente com a idade. QUADRO 16.1

ACHADOS MAMOGRÁFICOS QUE AUMENTAM A POSSIBILIDADE DE CÂNCER

Neodensidade ou calci cações novas

Novas massas ou distorção da arquitetura

Novas calci cações aglomeradas

Achados que sugerem alta probabilidade de câncer

Lesões espiculadas

Calci cações nas, lineares e rami cadas

Achados que são considerados suspeitos

Lesão com margens mal de nidas

Lesão com margem microlobulada

Distorção da arquitetura

Borda parenquimatosa distorcida

Aumento de densidade ao longo do tempo

Microcalci cações aglomeradas

Calci cações que se alteram

Achados que são provavelmente benignos

Massa circunscrita solitária

Ducto assimétrico solitário

Calci cações aglomeradas redondas e regulares

Achados que fortalecem a possibilidade de câncer

Tecido mamário assimétrico

Ductos assimétricos

Veias assimétricas

Espessamento cutâneo e trabecular

Retração, desvio ou inversão do mamilo

Linfonodos axilares aumentados Neodensidade ou Calcificações Novas

A mama é um órgão razoavelmente estável que não muda abruptamente de um ano para outro, exceto na presença de flutuações do peso (pois é um reservatório de gordura). Cistos podem ir e vir, mas são encontrados em uma minoria de mulheres. Fibroadenomas provavelmente surgem quando a mama está se desenvolvendo e, embora seja possível, é incomum que um fibroadenoma surja subitamente. Em uma revisão da percentagem de biopsias relativas à idade que revelaram fibroadenomas, há diminuição rápida com o aumento da idade (Fig. 16.7). Como os tecidos mamários de muitas mulheres a partir de 30 anos de idade estão sofrendo alterações involutivas, é muito incomum que tecido mamário fibroglandular normal surja abruptamente. Uma pequena percentagem de mulheres que recebem terapia de reposição hormonal (TRH) pode desenvolver novas densidades no tecido mamário, mas até isto é incomum. Em um estudo cego não publicado, observamos que apenas 13% das mulheres que começaram a usar TRH demonstraram alguma alteração perceptível nas suas mamografias. Por essas razões, deve-se encarar com suspeita uma nova densidade na mamografia (Fig. 16.8) e, a menos que ela seja diretamente vinculada ao uso de hormônios, geralmente se indica avaliação diagnóstica.

Por outro lado, calcificações mamárias benignas aparecem comumente com o aumento da idade. A maioria das calcificações decorre de processos benignos. Contudo, quando surgem em aglomerados, calcificações novas devem ser avaliadas cuidadosamente para determinar se há motivos para preocupação.

 

Achados que Sugerem Alta Probabilidade de Câncer Lesão Espiculada

Uma massa densa e irregular com margem espiculada que não esteja relacionada com cirurgia prévia é uma das duas combinações de características que são praticamente diagnósticas de câncer (Fig. 16.9). Cordões de tecidos fibromalignos que se irradiam de uma massa mal definida, produzindo o aspecto espiculado, são considerados praticamente patognomônicos de câncer de mama, porque muito poucas lesões benignas geram aspecto semelhante. As espículas podem estender-se por vários centímetros desde o tumor principal ou assemelhar-se a uma fina “borda em escova” (Fig. 16.10). Elas podem ser facilmente visíveis quando o câncer é circundado por gordura ou quase imperceptíveis quando o tumor cresce dentro de tecido fibroglandular denso (Fig. 16.11). As espículas representam fibrose que provavelmente está relacionada com a resposta desmoplásica generalizada que muitos cânceres provocam no tecido circundante. Às vezes, observa-se apenas fibrose ao exame microscópico dessas extensões, mas uma análise minuciosa geralmente revela células tumorais intimamente associadas às espículas e provavelmente estimulando o processo fibrótico.

 

Fig. 16.7 A percentagem de biopsias que resultam em fibroadenomas é muito alta entre mulheres abaixo de 30 anos e, então, diminui com a idade. Este gráfico mostra que a percentagem de biopsias para lesões detectadas por mamografia que revelam fibroadenomas diminui rapidamente desde cerca de 70% aos 30 anos para 30% aos 32 anos e continua a reduzir-se constantemente até apenas 10% das biopsias entre mulheres aos 80 anos.

Fig. 16.8 Neodensidade. (A) A densidade na parte superior da mama esquerda (seta) desenvolveu-se desde a mamografia prévia (B). A biopsia demonstrou que era maligna.

 

Fig. 16.9 Uma massa espiculada que não esteja relacionada com cirurgia prévia é quase certamente maligna. O aspecto deste câncer de mama invasivo de 1 cm é praticamente patognomônico.

Fig. 16.10 As espículas muito finas associadas a câncer podem produzir uma “borda em escova”, que torna a borda deste câncer de mama invasivo mal definida.

 

Fig. 16.11 Câncer (setas) pode estar oculto em tecido fibroglandular denso, como nesta mamografia craniocaudal.

 

Uma lesão com margens espiculadas deve ser considerada maligna ainda que permaneça inalterada ao longo do tempo. Embora seja raro, cânceres invasivos podem permanecer inalterados na mamografia por até 5

anos (3). É provável que o crescimento de cânceres seja um processo descontínuo, flutuando com o tempo. Algumas lesões podem exibir crescimento lento ou nulo e, então, subitamente aceleram seu crescimento. Uma lesão espiculada que permanece estável com o tempo (por até 5 anos) mas que não seja explicada por alteração pós-cirúrgica deve ainda ser considerada suspeita e biopsiada.

 

Principais Simuladores de Câncer de Mama Cicatrizes pós-cirúrgicas, adiponecrose, cicatrizes radiais (lesões idiopáticas também chamadas elastose ou mastopatia indurativa) e tumores extremamente incomuns, como lesões desmóides extra-abdominais e tumores de células granulares, podem ter margens espiculadas que simulam câncer. Exceto cicatrizes radiais e pós-cirúrgicas, as demais lesões são raríssimas, e uma massa espiculada que não seja claramente uma cicatriz deve ser biopsiada.

 

Diferenciação entre Cicatriz Pós-cirúrgica

 

e Câncer de Mama

Uma cicatriz pós-cirúrgica raramente gera preocupação significativa. Após uma biopsia com resultados benignos, a mama geralmente cicatriza dentro de 12 a 18 meses, com poucas ou nenhuma evidência visível da cirurgia

prévia na mamografia (4). Às vezes, sobretudo se a mamografia for obtida dentro de 1 ano após a cirurgia, a arquitetura pode estar distorcida e pode haver espículas (Fig. 16.12). A alteração pós-cirúrgica quase sempre se resolverá ou diminuirá intensamente durante os 6 a 12 meses subseqüentes quando a cirurgia ocorreu em conseqüência de um processo benigno.

Se a natureza pós-cirúrgica da distorção não for imediatamente clara, diversas observações podem aumentar a confiança no diagnóstico. A alteração pós-cirúrgica freqüentemente se mostra muito diferente entre as incidências lateral e craniocaudal (Fig. 16.13). Uma cicatriz pós-cirúrgica muitas vezes parece espiculada em uma incidência e difícil de visualizar na outra. Embora haja exceções eventuais, o câncer quase sempre tem aspecto preocupante independentemente da incidência e, como uma massa tridimensional, exibe achados semelhantes nas duas incidências.

Em raros casos, a adiponecrose pode assemelhar-se a câncer (Fig. 16.14). Se houver uma estrutura encapsulada, transparente e nítida no centro da espiculação, adiponecrose benigna é um diagnóstico confiável.

Podem-se colocar marcadores na cicatriz cutânea para correlacionar a incisão com a distorção subjacente na alteração pós-cirúrgica, mas isto pode ser enganoso porque o tecido que é removido na biopsia e a alteração pós-cirúrgica subseqüente em geral se situam em plano mais profundo na mama e a alguma distância da incisão cutânea. Se houver alguma dúvida, a revisão das mamografias pré-operatórias, se disponíveis, fornece uma melhor comparação da localização da arquitetura distorcida com o local da lesão benigna, onde ela estava antes de sua excisão.

Uma revisão da patologia dos tecidos removidos pode aumentar a segurança de que a alteração espiculada é apenas pós-cirúrgica. É altamente improvável que um câncer de tamanho considerável se desenvolva durante o período de 1 ano exatamente no mesmo local de uma biopsia benigna sem nenhum indício de sua presença no tecido excisado. Se houver alguma dúvida persistente, deve-se rever a patologia para garantir que não existe nenhuma sugestão de que o tecido removido poderia provir da borda de um câncer que passou despercebido na cirurgia. Atendemos três casos nos quais a biopsia revelou hiperplasia atípica, e um aumento progressivo de calcificações na região da biopsia suscitou nova excisão, que demonstrou câncer intraductal. Isto é incomum e provavelmente está relacionado com a incerteza que pode haver na distinção entre hiperplasia atípica e carcinoma ductal in situ (CDIS), mas um alto índice de suspeição é razoável quando a biopsia revela atipia e não está claro que a lesão foi excisada totalmente.

Fig. 16.12 Alterações após cirurgia e radioterapia. O radiologista deve esperar ver distorção espiculada da arquitetura em mamografias após tratamento, como nas mamografias mediolateral oblíqua (A) e craniocaudal (B) desta paciente 6 meses após a conclusão da radioterapia. Estes achados são normais e não devem gerar preocupação.

 

 

Fig. 16.13 Uma alteração pós-cirúrgica freqüentemente quase desaparece em uma das duas incidências. Na incidência mediolateral oblíqua (A), há pouca ou nenhuma distorção visível, enquanto na incidência craniocaudal (B) a distorção da arquitetura é proeminente lateralmente, devido a uma cirurgia prévia para uma lesão benigna.

Fig. 16.14 A adiponecrose pode ser espiculada. Este caso é incomum. A paciente foi submetida a uma biopsia com resultados benignos 4 anos antes. Esta massa espiculada com retração da pele, vista nesta mamografia lateral (A) e na incidência craniocaudal (B), foi comprovada como adiponecrose. Repare que a massa contém gordura. Se fosse totalmente transparente com uma cápsula nítida, biopsia não teria sido indicada.

 

 

Está bem estabelecido que os resultados de uma biopsia com agulha devem ser revistos e comparados com os achados radiológicos a fim de garantir que existe concordância entre eles. Se o exame de imagem sugerir câncer provável e a biopsia for benigna, indica-se remoção cirúrgica. De modo semelhante, também é importante lembrar que a cirurgia pode deixar passar um câncer visível ou palpável. Se a mamografia que precedeu a biopsia tiver revelado uma lesão muito suspeita e o resultado da biopsia cirúrgica for benigno, é possível que o câncer não tenha sido alcançado na

biopsia orientada clinicamente (5). Uma mamografia subseqüente precoce (2 a 3 semanas após a cirurgia) pode determinar se a lesão vista na mamografia prévia foi excisada e se nova excisão é indicada.

 

Cicatrizes Radiais

A cicatriz radial é uma lesão benigna razoavelmente comum, caracterizada por espiculação muitas vezes marcante que é bastante similar àquela produzida por câncer. Por causa de seu nome, alguns ainda a confundem com alteração pós-cirúrgica. Na verdade, são lesões distintas. A cicatriz radial é idiopática e não está relacionada com traumatismo conhecido. Representa um processo cicatricial, mas sua etiologia permanece ignorada. É comumente encontrada pelo patologista ao rever tecido mamário em nível microscópico. Como um número crescente de mulheres é submetido a triagem, a mamografia está detectando cicatrizes radiais maiores. Seu aspecto é indistinguível de câncer. Com freqüência, exibem longas espículas que sobressaem porque aprisionam gordura. Tais lesões freqüentemente não possuem uma massa central visível ao exame radiográfico (Fig. 16.15). Embora o diagnóstico seja sugerido por essas características, sua morfologia pela mamografia não é distintiva o suficiente para permitir sua diferenciação segura do câncer, e por isso deve-se realizar biopsia para confirmar o diagnóstico. Alguns acreditam que uma biopsia com agulha assistida a vácuo seja um método fidedigno de diagnosticar tais lesões. Nós preferimos excisão cirúrgica. O número de cicatrizes radiais que são biopsiadas ainda é relativamente pequeno, de modo que a confirmação por biopsia daquelas detectadas por mamografia representa uma pequena percentagem das biopsias mamárias. Ademais, a biopsia excisional fornece um diagnóstico mais confiável, com menor risco de erro de amostragem do que a biopsia com agulha.

Fig. 16.15 Cicatrizes radiais podem aparecer como distorção espiculada da arquitetura. Esta lesão com espículas longas, vista na incidência lateral com compressão focal, foi comprovada como uma cicatriz radial benigna.

 

Calcificações Associadas a Alta Probabilidade de Câncer

A segunda lesão que quase sempre se origina de câncer de mama é a que produz calcificações finas, lineares, ramificadas e pleomorfas (Fig. 16.16). A mamografia demonstra uma grande variedade de calcificações. Embora a maioria esteja associada a processos benignos, existem alguns padrões de calcificações que quase sempre resultam de câncer. O padrão de depósito de cálcio que geralmente está associado a comedonecrose (necrose central de um câncer que ocupa o centro ductal e está se calcificando) no câncer intraductal de alto grau é praticamente diagnóstico. Calcificações finas, lineares e irregularmente ramificadas praticamente sempre advêm de câncer (Fig. 16.17). Calcificações segmentares, ou até mais extensas, que sejam extremamente pleomorfas são praticamente sempre um efeito de câncer extenso, mas felizmente são incomuns (Fig. 16.18).

Achados que Devem Levantar Suspeita

Outros achados na mamografia encerram probabilidade significativa de provir de câncer, embora muitos serão benignos. Espiculação de uma massa ou calcificações finas, lineares e ramificadas são os únicos sinais que praticamente sempre indicam câncer. Todos os demais sinais também podem ser encontrados em associação a lesões benignas e portanto são considerados suspeitos. No entanto, achados suspeitos encerram risco significativo o bastante para justificar intervenção.

 

Fig. 16.16 Calcificações lineares interrompidas muitas vezes indicam carcinoma ductal in situ. Estas calcificações lineares originaram-se de carcinoma ductal in situ de grau intermediário.

 

Fig. 16.17 Calcificações lineares e irregulares em distribuição segmentar praticamente garantem o diagnóstico de câncer. Estas foram comprovadas como carcinoma ductal in situ de alto grau com comedonecrose.

Lesões com Margens Mal Definidas

Má definição das margens de uma lesão é uma característica comum, porém inespecífica, que sugere processo maligno. Margens mal definidas muitas vezes decorrem de tecidos mamários normais superpostos que obscurecem as margens de uma lesão. Com o advento da TMD, mais cânceres com margens espiculadas serão detectados. Contudo, ainda haverá massas que são apenas mal definidas. Deve-se considerar a possibilidade de câncer quando se encontra um volume tecidual real em termos tridimensionais com densidade aumentada cujas bordas são mal delimitadas do tecido circundante (Fig. 16.19). Muitos cânceres não suscitam a desmoplasia que produz espículas, mas até mesmo nesses casos a infiltração do tumor geralmente se reflete na ausência de uma borda bem definida na mamografia, pois o tumor invade o tecido circundante.

 

Fig. 16.18 A maioria dos cânceres de mama detectados em programas de triagem é pequena. Estas calcificações em distribuição segmentar advieram de carcinoma ductal in situ razoavelmente extenso.

Fig. 16.19 Massas espiculadas são praticamente sempre câncer de mama. Esta lesão era um carcinoma ductal invasivo, visto na parte inferior da mama esquerda na incidência mediolateral oblíqua (A) e medialmente na incidência craniocaudal (B).

 

Uma lesão com margens mal definidas apresenta-se, raramente, como um processo difuso sobre uma grande área e deve ser distinguida de densidade tecidual assimétrica que é a simples acentuação de tecido mamário normal. Quando um tumor (benigno ou maligno) é circundado por tecido fibroglandular normal denso, a distinção entre uma margem invasiva e outra que esteja apenas obscurecida por tecido normal torna-se difícil ou impossível de fazer. Essa distinção pode ser facilitada pela tomossíntese, mas até mesmo com imagens transversais cânceres e lesões benignas podem ser confundidos com o tecido adjacente. Se a arquitetura mamária normal estiver preservada e não houver calcificações associadas significativas nem distorção da arquitetura, uma área de assimetria é compatível com tecido mamário assimétrico. Contudo, se a área assimétrica corresponder a uma assimetria palpável, deve-se considerá-la suspeita. Se uma área focal for palpável e não contiver líquido mediante aspiração ou representar uma massa sólida ao ultra-som, deve-se realizar biopsia. Atenuação crescente dos raios X por uma área de assimetria ao longo do tempo também é motivo de preocupação (Fig. 16.20).

 

Fig. 16.20 Densidade tecidual assimétrica que aumenta com o tempo pode indicar o desenvolvimento insidioso de câncer de mama. A densidade tecidual assimétrica nesta incidência craniocaudal (A) aumentou ao longo de 15 meses (B), e a biopsia demonstrou carcinoma lobular invasivo. Observe que a arquitetura permaneceu estável a despeito do crescimento do câncer.

 

Fig. 16.21 Câncer invasivo freqüentemente é mais denso que um volume igual de tecido fibroglandular. O câncer invasivo na mama direita (seta), visto nesta incidência craniocaudal, é mais denso do que o tecido mamário fibroglandular circundante.

 

Embora alguns cânceres raros contenham gordura, o câncer de mama raramente contém. Em situações incomuns, atendemos casos com cânceres que formavam uma configuração em ferradura e pareciam circundar gordura parcialmente. Em geral, os cânceres têm maior atenuação no seu centro, com esmaecimento da densidade em direção à periferia da lesão. Quando esse padrão se acompanha de distorção da arquitetura mamária, a probabilidade de câncer aumenta (Fig. 16.21). O câncer costuma ter atenuação mais alta dos raios X do que o mesmo volume de tecido fibroglandular (Fig. 16.22), o que é um indício para o diagnóstico. Não obstante, não é raro que uma lesão maligna seja sutil e não aumente a atenuação (Fig. 16.23). Alguns cânceres, particularmente os subtipos colóides, têm até mesmo atenuação menor do que igual volume de tecido fibroglandular, mas são incomuns.

 

Lesões com Margem Microlobulada

Muitas lesões bem circunscritas dentro da mama possuem alguma lobulação. Fibroadenomas, por exemplo, com freqüência não são perfeitamente redondos e lisos, mas têm margens onduladas e lobuladas. Contudo, quanto mais lobulada for uma lesão, maior a chance de que seja maligna (Fig. 16.24). Quando as lobulações são múltiplas e medem apenas alguns milímetros ou menos, o grau de suspeita deve aumentar. No passado, usou-se o termo nodoso para descrever essas lobulações muito pequenas, mas o Sistema de Laudos e Dados Radiológicos da Mama do ACR (BIRADS) do American College of Radiology sugere o termo microlobulação. É forte indicação de câncer mas, de novo, não patognomônico, pois massas benignas podem ter margens similares.

 

Distorção da Arquitetura

Câncer de mama nem sempre produz uma massa visível na mamografia, mas freqüentemente rompe os tecidos normais nos quais se desenvolve. Essa distorção da arquitetura pode ser a única evidência visível do processo maligno. Essa é uma manifestação importante, porém com freqüência bastante sutil, de câncer de mama. Em geral, o fluxo das estruturas intramamárias é uniforme e dirigido para o mamilo, ao longo das linhas ductais. Às vezes, um processo maligno produz cicatrização de tecido, tracionando os elementos circundantes em direção a um ponto que é excêntrico para com o mamilo (Fig. 16.25).

 

Fig. 16.22 O câncer de mama geralmente é denso para o seu tamanho. Este câncer ductal invasivo, na incidência craniocaudal (A) e com ampliação fotográfica (B), é extremamente pequeno mas bastante denso para o seu tamanho e facilmente visto quando circundado por gordura.

 

Fig. 16.23 O câncer nem sempre apresenta atenuação alta. Este câncer invasivo não é muito denso para o seu tamanho, conforme visto na incidência craniocaudal.

Fig. 16.24 Uma lesão com margens microlobuladas tem alta probabilidade de câncer. Este é um exemplo de massa microlobulada, na incidência craniocaudal (A) e com ampliação fotográfica (B), que foi comprovado como câncer de mama invasivo.

 

Fig. 16.25 Distorção do tecido, particularmente na interface parênquima-gordura, pode indicar câncer. Este câncer ductal invasivo (seta) foi descoberto pela cicatrização do tecido circundante, que traciona as estruturas em direção ao câncer.

Embora distorção da arquitetura deva ser vista com alto grau de suspeita e biopsia indicada, também existem causas benignas de distorção da arquitetura. Cicatrizes pós-cirúrgicas (Fig. 16.26) e adiponecrose são as causas não-malignas mais comuns, porém é surpreendentemente infreqüente que a mama forme uma cicatriz permanente perceptível ao exame radiográfico (a despeito da cicatriz ser palpável). A menos que a distorção da arquitetura coincida claramente com uma região de cirurgia prévia, deve-se investigá-la. Em nossa experiência, distorção da arquitetura que é observada na mamografia bidimensional revela conter uma massa na TMD.

Conforme mencionado (ver Cicatrizes Radiais), pode-se encontrar distorção semelhante do tecido circundante na presença de uma cicatriz radial (Fig. 16.27). Cicatrizes radiais muitas vezes se apresentam como linhas radiantes sutis, entremeadas com gordura e convergindo para uma zona às vezes transparente no centro da área. Essa característica pode sugerir o diagnóstico, mas, conforme descrito, a lesão ainda deve ser biopsiada porque a mamografia não diferencia cicatriz radial de câncer de maneira confiável. Seu aspecto macroscópico às vezes engana até o patologista.

Fig. 16.26 Nos primeiros meses após uma cirurgia, distorção da arquitetura é razoavelmente comum. A distorção da arquitetura (seta) 1 mês após a remoção de uma lesão benigna é pós-cirúrgica e depois desaparece na maioria das mulheres.

 

Borda Parenquimatosa Distorcida

Distorção da arquitetura pode ser evidente na borda do parênquima na sua interface com a gordura subcutânea. Na mama normal, a interface é recortada e côncava em direção à pele em razão das fixações cutâneas dos ligamentos de Cooper. Não é incomum que o câncer, que muitas vezes se

desenvolve na borda da mama (6), distorça essa relação e cause achatamento ou retração do parênquima local. Essa forma de distorção da arquitetura pode manifestar-se como uma tração ou espessamento, ou apenas como achatamento ou retificação da borda (Fig. 16.28).

 

Fig. 16.27 Cicatrizes radiais são indistinguíveis de câncer na mamografia e devem ser biopsiadas para estabelecer o diagnóstico correto. Esta massa espiculada muito suspeita (A) foi comprovada como uma cicatriz radial benigna. É radiograficamente indistinguível deste carcinoma ductal invasivo (B), que até parece estar retendo gordura, uma ilusão criada pela superposição das estruturas mamárias.

Fig. 16.28 A borda do parênquima pode ser distorcida por câncer. Nesta paciente (A), o tecido na borda do parênquima aumentou de densidade ao longo do tempo. As incidências craniocaudais da mesma mama obtidas com intervalo de 1 ano estão posicionadas como imagens em espelho, demonstrando o aumento da densidade que ocorreu no tecido mamário embaixo da gordura subcutânea. A etiologia era câncer de mama invasivo. Na segunda paciente (B), há assimetria da arquitetura nesta região, causada por câncer de mama.

 

Fig. 16.29 Câncer pode causar abaulamento na borda do parênquima. O câncer invasivo na mama esquerda aparece como uma densidade assimétrica na incidência mediolateral oblíqua (A). Observe na incidência craniocaudal (B) que há um grande abaulamento do contorno do parênquima em direção à gordura subcutânea (setas).

A distorção oposta da borda parenquimatosa também pode ser significativa. Um abaulamento ou convexidade do tecido em direção à gordura subcutânea, ao longo da borda do parênquima, também indica a possibilidade de câncer (Fig. 16.29). Contudo, um abaulamento convexo decorre mais provavelmente de cisto ou fibroadenoma. Porém um abaulamento na borda parenquimatosa justifica investigação se estiver presente em duas incidências.

 

Aumento da Densidade com o Tempo

Martin et al. (7), em sua revisão de mamografias falso-negativas, salientaram que a mama é um órgão involutivo. O desenvolvimento mamário provavelmente ocorre ao longo de vários anos, desde a adolescência quando os ductos crescem e se ramificam, formando então as unidades ductolobulares terminais e as estruturas glandulares da mama. Uma gravidez a termo completa o desenvolvimento. A involução é uma inversão do processo e ocorre em idades diversas em mulheres diferentes. Em algumas mulheres, começa no início da vida, enquanto em outras é um processo tardio. É provável que, em muitas mulheres na quarta década de vida, as estruturas glandulares e fibrosas da mama comecem a ser reabsorvidas, mas podem persistir em outras mulheres até as décadas subseqüentes. Como a involução geralmente resulta em proporção mais alta de gordura, a mama — se houver alguma alteração — torna-se mais radiotransparente com o tempo. As densidades relativas dos tecidos mamários parecem aumentar com o tempo se a paciente sofrer perda ponderal significativa. Em pequeno número de mulheres, a TRH pode produzir aumentos focais ou difusos na densidade tecidual. Contudo, áreas focais de aumento da densidade ao longo do tempo devem ser vistas com suspeita e merecem avaliação cuidadosa (Fig. 16.30). Se a paciente estiver recebendo TRH, alguns sugerem a interrupção da terapia por 3 meses e, findo esse período, monitoração da densidade. Muitas mulheres preferem continuar com o tratamento, e, nessa situação, biopsia de uma densidade focal crescente é oportuna. Entretanto, as preocupações que foram

levantadas acerca dos riscos da TRH (8) devem tornar esse efeito na mamografia ainda menos comum no futuro.

 

Fig. 16.30 Uma área focal de aumento da densidade deve gerar preocupação. A mamografia em 1988 é normal na incidência craniocaudal (A) desta mulher de 72 anos. Uma nova densidade aparece na parte lateral da mama na incidência craniocaudal em 1989 (B). Este caso demonstra a necessidade de triagem anual, até mesmo em mulheres de mais idade.

 

Para avaliar o fenômeno de aumento significativo na densidade, é importante comparar o exame atual com exames realizados 2 anos ou mais antes, se disponíveis, porque uma área de densidade crescente pode ser inaparente ao longo de um período de acompanhamento menor.

 

Densidade Assimétrica Focal

Não há consenso geral em torno dessa terminologia. Embora as mamas sejam órgãos simétricos, a simetria está longe de ser perfeita entre as duas mamas, e elas raramente são posicionadas de maneira simétrica. Uma assimetria focal é aquela que sobressai das inúmeras outras assimetrias normais (com freqüência, “está nos olhos de quem vê”). A assimetria focal de um radiologista é interpretada como tecido mamário normal por outro. Deve-se encarar o termo densidade assimétrica como uma forma de avaliação preliminar. Uma densidade assimétrica pode suscitar investigação adicional, porém a maioria das densidades assimétricas constitui ilhas benignas de tecido mamário, e isto geralmente pode ser esclarecido com base nas duas incidências padrões.

Deve-se diferenciar densidade assimétrica focal significativa de tecido mamário denso assimétrico normal, que quase sempre é benigno. Quando comprovadamente resulta de câncer, a densidade assimétrica faz parte do espectro de lesões com margens mal definidas. Uma densidade assimétrica poderá ser demonstrada como uma massa, que é definida como um volume tridimensional em que a densidade é mais alta no centro e esmaece em direção à periferia. Às vezes, a densidade é evidente apenas porque a arquitetura subjacente é obscurecida e a densidade parece estar “tentando formar uma massa” (Fig. 16.31A). Essa situação torna-se menos problemática com o uso da TMD, pois esse exame elimina a superposição de estruturas.

Uma assimetria focal tridimensional deve atrair a atenção do observador (Fig. 16.31B, C). Podem-se usar incidências com magnificação para avaliar o achado e caracterizá-lo melhor a fim de determinar se representa apenas uma ilha de tecido mamário ou algo mais significativo (Fig. 16.31D−F). Uma densidade assimétrica que tenha as características de uma massa deve ser vista com suspeita. Ao se suspeitar de uma massa, o ultra-som ajuda a determinar se decorre de cisto benigno ou se representa uma lesão sólida, quando se deve considerar uma biopsia.

 

Microcalcificações Aglomeradas

Mamografia é a única técnica capaz de detectar microcalcificações aglomeradas que, quando encontradas de maneira isolada, freqüentemente anunciam a presença de câncer de mama em estágio precoce. A definição de microcalcificações aglomeradas varia. Os dados sugerem que cinco ou mais calcificações, com cada partícula de diâmetro inferior ou igual a 0,5 mm e a aglomeração isolada em pequeno volume da mama e projetada dentro de um volume de 1 cm3 na mamografia, justificam avaliação cuidadosa.

 

Fig. 16.31 Pode ser preciso avaliar uma densidade assimétrica focal para determinar se uma massa está presente. (A) Nesta paciente, a assimetria (setas) é densa no centro e esmaece em direção à periferia. Era real em termos tridimensionais, tornando-a compatível com uma massa. A biopsia revelou câncer de mama invasivo. Nesta segunda paciente, observa-se uma assimetria focal no quadrante superior externo da mama direita nas incidências mediolateral oblíqua (B) e craniocaudal (C). A magnificação das incidências mediolateral oblíqua (D)

(continua)

Fig. 16.31 (continuação) e craniocaudal (E) sugere uma lesão espiculada, e um câncer de mama invasivo foi excisado, como se vê na radiografia da amostra (F).

 

Importância do Número de Calcificações

Houve controvérsia excessiva sobre a importância do número de calcificações. O número define uma aglomeração, mas a localização, a morfologia e a distribuição das calcificações definem sua importância. Na tentativa de chegar a um limiar razoável, criou-se o termo calcificações aglomeradas. Em uma definição geral, estas são calcificações próximas umas das outras em um grupo isolado. Surge então a pergunta sobre quando um grupo de calcificações representa uma aglomeração significativa.

Calcificações sem uma massa associada devem ser consideradas separadamente daquelas localizadas dentro de uma massa tumoral. É muito comum observar uma ou mais calcificações em uma massa tumoral, e até 80% dos cânceres de mama contêm depósitos de cálcio ao exame patológico. Contudo, é incomum que menos de cinco calcificações isoladas sem massa tumoral, vistas na mamografia, decorram de câncer.

O número de cinco microcalcificações como limiar para biopsia não é absoluto. Decerto, cálcio começa a ser depositado pelas células cancerosas em algum momento, e, muito provavelmente, um único depósito pode formar-se dentro do câncer. A realidade, porém, é que praticamente todos os grupos de calcificações contendo menos de cinco partículas são benignos.

Na série original de Egan et al. (9), 84% dos cânceres encontrados graças às calcificações associadas continham . 10 calcificações; os autores não encontraram nenhum câncer quando havia menos de 5 calcificações, e essa é a origem da regra. Não existem dados indicando detecção rotineira de cânceres apenas pela presença de uma, duas, três ou quatro calcificações. Existem apenas casos isolados, que são raros, com nenhum na literatura. A detecção de câncer com base no achado de uma, duas, três ou quatro calcificações provavelmente é uma ocorrência casual. Com certeza, o número de casos em que isso acontece é pequeno demais para justificar biopsia rotineira. A menos que grupos de uma a quatro calcificações sejam encontrados juntamente com outros sinais de câncer, ou as calcificações exibam morfologia bastante suspeita (extremamente finas e angulares ou ramificadas), o limiar de cinco foi consagrado pelo tempo. Advogados às vezes tentam usar esse limiar para processar radiologistas que acompanham aglomerações contendo cinco ou mais calcificações. Isto é indevido porque a maioria dessas aglomerações decorre de processos benignos. Como praticamente toda mama contém calcificações visíveis em mamografias, a identificação de um grupo de calcificações como uma aglomeração é apenas a primeira etapa. A decisão sobre o que fazer com o achado envolve a idade da paciente, a morfologia das calcificações e outros fatores.

Como as calcificações associadas a câncer de mama costumam ser muito pequenas (calcificações de 150 a 200 µm são detectáveis na mamografia de contato), elas podem ser chamadas de microcalcificações, embora sejam visíveis a olho nu. A possibilidade de câncer aumenta à medida que o tamanho das calcificações individuais diminui (embora a adenose benigna possa produzir partículas extremamente pequenas) e o seu

número total por unidade de volume aumenta (5,10). O risco de câncer aumenta quando o tamanho e o formato das calcificações são heterogêneos. Conforme mencionado, certos padrões e tipos de calcificações possuem forte associação a câncer de mama. É a sua aglomeração no local do tumor que as torna significativas. A maioria das microcalcificações representa distúrbios benignos, mas cerca de 20 a 30% dos grupos que são biopsiados, quando não há massa palpável, constituem câncer.

Depósitos de cálcio são extremamente comuns na mama. Variam desde alguns centímetros a partículas menores que 100 µm que são visíveis apenas sob o microscópio. O patologista costuma ver calcificações que são inaparentes na mamografia. A maioria dos depósitos radiopacos que são chamados de calcificações contém cálcio na forma de hidroxiapatita de

cálcio e fosfato de tricálcio, porém trabalho realizado por Galkin et al. (11) sugeriu que microcalcificações também podem conter uma variedade de metais pesados e podem não ser compostas exclusivamente de derivados de cálcio. Isto pode tornar-se importante um dia, caso se consiga realizar análise espectral in vivo. No futuro próximo, tais metais pesados talvez possibilitem exames de subtração de energia dual por meio de mamografia digital para revelar mais facilmente calcificações aglomeradas.

A causa de depósito de cálcio no câncer de mama ainda não é bem compreendida. Em tumores muito grandes, as calcificações podem formar-se simplesmente no tecido necrótico. Contudo, tumores grandes estão se tornando menos comuns. A maioria das calcificações associadas a câncer surge em CDIS. Muitas calcificações relacionadas com tumores formam-se

nos restos celulares necróticos (10,12) que acompanham alguns carcinomas intraductais. Isto é mais evidente quando há comedonecrose em CDIS. As células em geral são pouco diferenciadas, com alto grau nuclear e intensa necrose central. Outras calcificações de câncer podem ser secundárias a

secreções celulares de material cristalino (13). Tais secreções provavelmente são a etiologia de calcificações encontradas nos espaços cribriformes dos tipos mais bem diferenciados de CDIS. Em nossa prática, cerca de 17% dos cânceres invasivos são detectados apenas em virtude de calcificações vistas por mamografia. Como cânceres invasivos quase certamente se originam de câncer intraductal, este pode continuar a crescer juntamente com a lesão invasiva. Nessa situação, calcificações que estão associadas a câncer geralmente são encontradas na parte intraductal da lesão. Assim, ainda que, no futuro, se descubra que o CDIS não tem muita importância e apenas cânceres invasivos são relevantes, a detecção pela mamografia de calcificações continuará a ser importante.

Em geral, calcificações relacionadas com câncer são encontradas na própria lesão. Às vezes, as calcificações estão no tecido adjacente benigno, e um câncer será encontrado por aparente acaso. Como é raro realizar biopsia da mama e encontrar um câncer por acaso, a freqüência moderada dessa associação sugere que os processos estejam relacionados e não sejam casuais. O carcinoma lobular in situ (CLIS) é outro exemplo (embora não deva ser classificado como câncer). Quase sempre é encontrado por acaso em uma biopsia, realizada muitas vezes em razão de calcificações

aglomeradas. A freqüência dessa associação (14) torna provável que as calcificações estejam relacionadas indiretamente. Georgian-Smith e Lawton

(15) descreveram uma situação rara em que o CLIS pode conter calcificações. Embora a série deles fosse pequena (7 casos em 1 ano) quando isso ocorreu e o CLIS fosse da variedade pleomorfa, 2 das 5 pacientes com esse diagnóstico tinham câncer lobular invasivo associado.

 

Tamanho, Formato e Distribuição das Calcificações

Certos formatos e padrões de distribuição de partículas de cálcio estão fortemente associados a câncer de mama (Fig. 16.32). As partículas geralmente têm diâmetro # 0,5 mm. Conforme mencionado, Egan et al. avaliaram 468 lesões compostas de calcificações sem massa associada. Do total, 353 eram benignas e 115 malignas. Eles não encontraram cânceres quando todas as calcificações mediam . 2 mm. Cânceres podem incluir calcificações grandes, porém a maioria das calcificações contidas em uma aglomeração causada por câncer é muito pequena.

Uma segunda característica importante das calcificações associadas a câncer é sua distribuição aglomerada no local do tumor. Os dados indicam que a maioria dos cânceres desenvolve-se a partir de uma única célula, e o tumor representa um clone de células cancerosas. Cânceres que não se expandiram extensamente para cima e para baixo de uma rede ductal quase sempre possuem um epicentro, e as calcificações surgem em torno desse ponto. Como as calcificações associadas a câncer de mama quase sempre se formam na parte intraductal do tumor, alguns sugeriram que há uma polaridade na sua distribuição que de certa forma é triangular e voltada na

direção geral do mamilo (16).

Como o câncer de mama quase sempre é um problema que envolve um segmento de um único ducto, calcificações que estão dispersas difusamente pela mama quase sempre são depósitos benignos. Um processo benigno é quase garantido quando calcificações dispersas difusamente são bilaterais. Às vezes, um segmento ductal é muito extenso, e um comedocarcinoma envolvendo muitos ramos ductais pode produzir depósitos extensos. Porém CDIS disposto difusamente com comedonecrose produz depósitos ductais razoavelmente típicos que se espalham por muitos ramos dos ductos de um lobo em distribuição segmentar característica (Fig. 16.33). Ao contrário de calcificações benignas, tendem a ser muito pequenas e de formato

extremamente heterogêneo. Tabar et al. (17) relataram que, quando um câncer invasivo pequeno (lesões T1) está associado a calcificações intraductais extensas, a paciente corre risco muito mais alto de morte do que com o câncer invasivo habitual do mesmo tamanho. A razão disso é obscura. Tabar et al. propuseram que pode haver alguns cânceres invasivos que formam o que parecem ser redes ductais extensas, mas estas na verdade são cânceres invasivos extensos, e portanto o que parece ser uma pequena lesão invasiva pode ser bastante extensa.

 

Fig. 16.32 Esquema dos tipos de calcificações associados a câncer.

Fig. 16.33 Calcificações difusamente dispersas (secundárias mais provavelmente a um processo benigno) devem ser distinguidas de calcificações em distribuição segmentar (secundárias mais provavelmente a câncer). As últimas calcificações podem inicialmente parecer estar difusamente dispersas na incidência mediolateral oblíqua (A), porém uma análise mais cuidadosa mostra que elas não estão presentes em toda a mama, mas sim distribuídas de maneira segmentar. Sua morfologia é pleomorfa, vista nesta ampliação fotográfica (B), o que é coerente com o carcinoma ductal difuso in situ que foi encontrado na biopsia. (C) Nesta paciente, as numerosas calcificações também não estão dispersas difusamente, pois se agrupam em duas zonas em vez de em distribuição aleatória. Sua morfologia também é preocupante, e a biopsia demonstrou carcinoma ductal in situ.

 

AVALIAÇÃO DA HISTOLOGIA

Durante muitos anos, o CDIS foi considerado uma lesão única diferenciada apenas pela histologia (tipos comedocarcinoma, micropapilar e cribriforme). Mais recentemente, envidaram-se esforços para subcategorizar

o CDIS (18) na esperança de que esse sistema de classificação fosse usado para predizer o potencial biológico futuro dessas lesões e orientar a melhor

conduta para tratá-las (19). Com base nas observações de Lagios et al. (20)

e ratificadas por Holland et al. (18), o CDIS pode ser dividido em lesões que possuem características pouco diferenciadas, aquelas com diferenciação intermediária ou moderada e as que podem ser classificadas como bem diferenciadas. Tais classificações baseiam-se nas características celulares e nos padrões de crescimento. Essas características incluem o grau nuclear, a relação da arquitetura das células e a presença ou ausência de necrose. A morfologia nuclear nas células é um indicador importante do prognóstico. Algumas das características que devem ser avaliadas são incluídas no sistema proposto por Holland et al. e citadas adiante.

 

Diferenciação Citológica

1. Lesão bem diferenciada. As células são de tamanho e formato uniformes

(monomorfas), com cromatina distribuída igualmente, nucléolos

ausentes ou modestos e raras mitoses evidentes.

2. Lesão com diferenciação intermediária. Algum pleomorfismo. A

cromatina pode estar levemente agrupada, e há nucléolos e mitoses

eventuais.

3. Lesão pouco diferenciada. Células pleomorfas com núcleos pleomorfos,

cromatina agrupada, nucléolos proeminentes e mitoses freqüentes.

 

Necrose

Necrose geralmente está presente no CDIS pouco diferenciado, às vezes no CDIS de diferenciação intermediária e em geral ausente no CDIS bem diferenciado. As características da arquitetura do CDIS são as seguintes: 1. A polarização das células (orientação do seu eixo longitudinal para uma

luz) é uma característica importante.

2. Células altamente polarizadas, formando espaços cribriformes ou

protrusões micropapilares na luz ductal, estão associadas a CDIS bem

diferenciado.

3. Células altamente polarizadas podem estar presentes sem luz ductal

associada e formar um padrão de crescimento sólido. Isto às vezes

ocorre no CDIS moderadamente diferenciado.

4. Polarização menor (as células têm orientação aleatória) está associada a

CDIS pouco diferenciado. A lesão pode formar um padrão sólido com

ou sem necrose ou padrão pseudomicropapilar ou cribriforme.

Durante um seminário na Filadélfia no fim da década de 1990, um grupo de especialistas chegou a um consenso na tentativa de definir as três formas principais de CDIS.

O sistema baseia-se no grau nuclear, nos tipos celulares e na organização das células entre si.

 

Grau Nuclear

O painel de especialistas recomendou que o CDIS seja estratificado principalmente segundo o grau nuclear. Necrose pode ocorrer em qualquer um dos padrões. O termo comedo refere-se especificamente a crescimento intra-epitelial sólido dentro da membrana basal com necrose central (zonal). Tais lesões são freqüentemente, mas nem sempre, de alto grau nuclear. Essa é uma grande mudança dos sistemas prévios de classificação que usavam o termo comedo para indicar necrose central e características nucleares de alto grau.

Núcleos de baixo grau (GN 1)

Aspecto: monótono (monomorfo)

Tamanho das células: 1,5 a 2,0 vezes o tamanho de um eritrócito

normal ou a dimensão do núcleo de uma célula epitelial ductal.

Características: geralmente exibem cromatina difusa e finamente

dispersa, nucléolos e figuras mitóticas apenas eventuais. Em geral, associados a polarização das células constituintes.

Ressalva: a presença de núcleos que são de tamanho semelhante porém

pleomorfos impossibilita a classificação de baixo grau.

Núcleos de alto grau (GN 3)

Aspecto: intensamente pleomorfo.

Tamanho: núcleos geralmente . 2,5 vezes um eritrócito ou a dimensão

do núcleo de uma célula epitelial ductal.

Características: geralmente vesiculares e exibem distribuição irregular

da cromatina e núcleos proeminentes e muitas vezes múltiplos. Mitoses podem ser proeminentes.

Núcleos de grau intermediário (GN 2)

Núcleos que não são GN 1 nem GN 3.

 

Necrose

Uma série de estudos mostrou que a necrose modifica o risco associado ao grau nuclear. Os participantes do seminário recomendaram que ela seja incluída nas características citadas no laudo da patologia. Necrose é definida pela presença de células fantasmas e restos de cariorrexe. O painel concordou que essas são características importantes que distinguem resto necrótico de material secretório.

 

Quantificação da Necrose

Comedonecrose: qualquer necrose da zona central dentro de um ducto,

em geral exibindo padrão linear dentro de ductos, se secionada longitudinalmente

Pontilhada: necrose do tipo não-zonal (focos de necrose que não exibem

um padrão linear ao corte longitudinal)

 

Polarização Celular

A polarização reflete a orientação radial da parte apical de células tumorais em direção aos espaços intercelulares (semelhantes a luzes), sejam luzes maiores ou espaços microacinares diminutos, o que produz aspecto semelhante a roseta. A polarização é típica de CDIS de menor grau com arquitetura cribriforme e sólida, mas também pode ser observada em protuberâncias epiteliais, pontes, arcadas e micropapilas de CDIS de graus menores com arquitetura micropapilar. O grupo reconheceu que essas características se aplicariam à maioria dos CDIS comprovados, mas que uma pequena proporção dos casos, como os tipos celulares apócrino e em anel com sinete, não é classificada facilmente. Para esses subtipos, a estratificação ainda não está estabelecida.

 

Padrão de Arquitetura

O painel de consenso admitiu que o padrão arquitetural per se não estratifica CDIS satisfatoriamente quanto ao prognóstico. Ademais, não há associação consistente com o grau nuclear, de modo que qualquer padrão pode conter qualquer grau nuclear. Contudo, há algumas evidências de que a arquitetura micropapilar, quando presente na sua forma pura, está mais comumente associada a doença mais extensa, multifocal e multicêntrica. Portanto, o painel concordou que os padrões de arquitetura presentes em uma lesão de CDIS devam ser citados no laudo. Em casos de multiplicidade de padrões dentro da mesma lesão, devem-se citá-los em ordem decrescente de quantidade e fazer uma observação da presença de diversos padrões. O comitê aceitou os seguintes padrões de arquitetura:

comedo

cribriforme

papilar

micropapilar

sólido

Pode haver necrose em qualquer um desses padrões. O termo comedo refere-se especificamente a crescimento intra-epitelial sólido dentro da membrana basal com necrose central (zonal). Tais lesões são freqüentemente, mas nem sempre, de alto grau nuclear. Essa é uma grande mudança dos sistemas prévios de classificação que usavam o termo comedo para indicar necrose central e características nucleares de alto grau. O sistema atual permite a separação entre grau nuclear e arquitetura, quando apropriado.

 

Heterogeneidade do Grau Nuclear

A nomenclatura empregada deve refletir o grau nuclear mais alto, porém o painel reconheceu que algumas lesões de CDIS exibem heterogeneidade do grau nuclear. Atualmente não se sabe se a proporção relativa de cada grau nuclear influencia o prognóstico. O painel concordou que um laudo pode citar a presença de graus nucleares adicionais na lesão e, nessas circunstâncias, incluir a proporção aparente do componente de grau mais

alto (18).

Alguns dados sugerem que CDIS pouco diferenciado tem maior probabilidade de recorrer se for tratado incompletamente e de tornar-se invasivo mais cedo (dentro de vários anos após o diagnóstico), enquanto CDIS mais bem diferenciado tem menor probabilidade de recorrer cedo. Contudo, no Protocolo B17 do National Surgical Adjuvant Breast Project, que comparou o tratamento de CDIS por excisão isolada versus excisão seguida de radiação, o único fator que os pesquisadores consideraram capaz

de predizer a recorrência foi a presença de comedonecrose (21). Com acompanhamento médio de quase 4 anos, os pesquisadores relataram que entre as 391 mulheres cujo CDIS foi tratado com nodulectomia isolada, 64 (16,4%) recorreram, e metade desses casos era de recorrências invasivas. A radioterapia reduziu a taxa de recorrência para apenas 7% (28/399), e apenas 8 (2%) desses casos tiveram recorrência invasiva. Eles concluíram que todas as mulheres com CDIS significativo devem ser submetidas a nodulectomia e irradiação.

Estão sendo usados outros protocolos para determinar se CDIS bem diferenciado pode ser tratado com conduta menos intensiva. Parece que o CDIS bem diferenciado leva mais tempo para recorrer, porém CDIS de

baixo grau não é totalmente inócuo. Page et al. (22) reviram 28 pacientes que foram biopsiadas no passado e receberam o diagnóstico incorreto de um achado benigno. Retrospectivamente, elas receberam o diagnóstico de CDIS cribriforme de baixo grau. Dentre elas, houve 9 (36%) recorrências durante um período de 25 anos. Sete das mulheres (25%) desenvolveram cânceres invasivos dentro de 10 anos, no mesmo quadrante da mesma mama. Duas outras mulheres tiveram recorrências nos anos seguintes, e houve 5 mortes (18%) nesse grupo. Deve-se ter em mente que, embora as lesões iniciais não tenham sido comprovadas como CDIS na época da biopsia, elas haviam sido excisadas. Muitas das lesões podem ter sido totalmente excisadas. O fato de que proporção tão alta ainda assim recorreu e uma grande percentagem recidivou como câncer de mama invasivo é uma forte evidência de que CDIS de todos os graus constitui uma lesão significativa.

Em conseqüência de sua história natural aparentemente distinta, tem havido grande interesse na tentativa de diferenciar essas lesões pelo seu aspecto mamográfico. Esse problema é complicado pelo fato de que muitas dessas lesões possuem histologia mista e dificultam uma classificação simples. Fomos incapazes de diferenciar precisamente lesões de CDIS

segundo os padrões de calcificações (23). Não obstante, quando as calcificações são predominantemente finas, lineares e ramificadas, elas quase sempre representam CDIS pouco diferenciado, sendo as calcificações produzidas pela comedonecrose. Um pequeno aglomerado de calcificações pequenas heterogêneas que não têm distribuição linear não permite um diagnóstico histológico preciso e confiável e pode advir de CDIS de grau alto, intermediário ou baixo. Revisão histológica continua a ser o único método preciso de estabelecer as características histológicas do CDIS.

 

Calcificações Suspeitas

Em uma população submetida a triagens repetidas, detectam-se cânceres de tamanho pequeno e estágio precoce. As calcificações em lesões malignas tendem a estar confinadas a um pequeno volume (1 a 2 cm3) de tecido em relativo isolamento. A probabilidade de câncer aumenta com o número e o pleomorfismo das calcificações no aglomerado.

 

Calcificações e Extensão do Câncer

Deve-se compreender que calcificações causadas por câncer podem representar apenas uma pequena parte da lesão inteira. De fato, o tumor pode estender-se pela mama, e a única indicação pode ser um pequeno grupo de calcificações em parte dele. As calcificações dos comedocarcinomas pouco diferenciados são as que chegam mais perto de definir a extensão da lesão, mas até mesmo esses cânceres nem sempre se calcificam, e a remoção apenas do tecido que contém as calcificações não garante a excisão de toda a lesão. Não existem exames que possam substituir a análise histológica direta para definir a extensão completa de um câncer. O tecido excisado deve ter sua superfície marcada com tinta e avaliada cuidadosamente para determinar se o CDIS se estende até a margem. No Massachusetts General Hospital, uma margem só é considerada livre quando não há tumor a menos de 2 mm dela. Mesmo com essa definição, verificamos que até 40% das pacientes com margens livres tinham CDIS residual quando elas foram reexcisadas ou sofreram mastectomia. Alguns especialistas acreditam que a margem de tecido normal deve ter largura mínima de 10 mm para reduzir a chance de recorrência. Como o CDIS se propaga dentro dos ductos, até mesmo essa margem ampla não é considerada suficiente. Um estudo englobando os hospitais de Harvard acompanhou mulheres, cuja lesão de CDIS original tinha menos de 2 cm na sua maior dimensão, que apresentavam margens livres à excisão e foram tratadas com nodulectomia isolada sem radioterapia. O estudo foi interrompido porque um número excessivo de mulheres recorreu (2,5 a 3% recorreram a cada ano). É por essa razão que muitos acreditam que o melhor tratamento do CDIS é nodulectomia até margens claras, seguida por irradiação de toda a mama para reduzir a probabilidade de que doença residual oculta resulte em recorrência. Características Morfológicas de Calcificações Associadas a Câncer

O número de calcificações define a aglomeração, mas os formatos (morfologia) e a distribuição dos depósitos determinam sua importância. A despeito de aglomeração ou de uma distribuição linear ou segmentar igualmente suspeita, se as calcificações tiverem morfologia benigna, nenhuma avaliação adicional é necessária. Calcificações malignas são irregulares e heterogêneas. Foram descritas variadamente como em forma de vírgula, pontiagudas, finas, lineares e ramificadas (Fig. 16.34).

Às vezes, é difícil distinguir entre os formatos em bastonete de calcificações secretórias benignas e as calcificações finas, lineares e ramificadas de carcinoma intraductal. Essa dificuldade é compreensível porque ambas se formam a partir de restos dentro dos ductos. Calcificações secretórias benignas formam bastonetes contínuos e espessos que geralmente não se ramificam (Fig. 16.35) e freqüentemente são bilaterais. O carcinoma intraductal costuma produzir calcificações finas, lineares e irregulares que são interrompidas em um padrão ponto-e-traço e podem ramificar-se (Fig. 16.36). A avaliação cuidadosa de calcificações associadas a câncer muitas vezes mostra que aquilo com aparência de partículas individuais constitui na verdade partículas ainda menores. Quanto mais fina uma calcificação linear for, e quanto mais irregulares, anguladas e pontiagudas as calcificações individuais, mais significativas elas se tornam. Ademais, embora calcificações grandes sejam benignas, se elas forem acompanhadas de calcificações pequenas e de formato irregular, a lesão deve ser biopsiada (Fig. 16.37). Uma lesão deve ser julgada por suas calcificações menores e de aspecto mais funesto, e não pelas partículas maiores e de aspecto mais benigno.

Embora uma análise minuciosa dos critérios morfológicos já descritos seja importante, as microcalcificações associadas a câncer são variadas.

Sickles (24) mostrou que, de fato, as clássicas calcificações finas, lineares e ramificadas não são a norma e estão presentes em apenas 22% das calcificações comprovadas como malignas. A maioria das microcalcificações decorre de processos benignos. Contudo, quando calcificações são pequenas, de tamanho e morfologia heterogêneos e aglomeradas, é impossível determinar pelo exame de imagem se elas estão associadas a um processo benigno (Fig. 16.38A) ou maligno (Fig. 16.38B). Cerca de vinte a 30% das microcalcificações agrupadas, que são indeterminadas a partir da morfologia e da distribuição e são biopsiadas quando não há massa palpável, comprovadamente representam lesões malignas.

 

Fig. 16.34 Calcificações finas, lineares e ramificadas quase sempre decorrem de câncer intraductal. Este diminuto depósito, visto em radiografia da amostra (A), decorria de um pequeno foco de comedocarcinoma. (B) Nesta paciente, estas calcificações pleomorfas dispostas em distribuição linear também foram causadas por um tipo comedo de carcinoma ductal in situ. Na paciente (C), as calcificações heterogêneas que mal são visíveis resultam de comedocarcinoma ductal in situ.

Fig. 16.35 Calcificações ductais em distribuição segmentar podem advir de processos benignos ou malignos. (A) Nesta paciente, as calcificações eram depósitos secretórios benignos. Seguem uma distribuição segmentar mas são compostas de bastonetes sólidos ou com centros transparentes, que estão representados no esquema (B). Estas características são benignas.

 

Fig. 16.36 Calcificações ductais em distribuição segmentar podem advir de processos benignos ou malignos. Nesta paciente (A), decorrem de carcinoma ductal in situ. As calcificações do câncer são muito mais abundantes e constituídas de múltiplas partículas muito pequenas, representadas no esquema (B). São diferentes das calcificações secretórias que formam bastonetes sólidos.

Fig. 16.37 Uma lesão deve ser julgada por suas calcificações mais suspeitas. (A) As calcificações vistas facilmente na parte lateral da mama direita nesta incidência craniocaudal são grandes, redondas e benignas. (B) Mediante inspeção mais estreita, ao lado daquelas observam-se calcificações pleomorfas menores, que resultaram de carcinoma ductal in situ.

 

Fig. 16.38 Calcificações causadas por processos benignos podem ser confundidas morfologicamente com calcificações malignas. (A) Estas calcificações são aglomeradas e pleomorfas, mas decorrem de adenose esclerosante. Estas calcificações redondas de aspecto benigno (B) resultaram de carcinoma ductal in situ.

Fig. 16.39 Calcificações redondas com centros transparentes sempre decorrem de processos benignos. Estas são calcificações cutâneas benignas.

 

 

Por outro lado, se as calcificações tiverem zonas centrais transparentes, elas sempre são benignas (Fig. 16.39). Depósitos cutâneos benignos com freqüência exibem essa transparência central típica. Em raros casos, elas podem ser erroneamente interpretadas como partículas intramamárias, mas seu formato esférico e localização periférica sugerem sua etiologia, e, então,

pode-se verificar sua localização por meio de incidências tangenciais (25).

Sickles (1) mostrou que calcificações estreitamente aglomeradas que são perfeitamente redondas ou ovóides e de superfície lisa em incidências com magnificação representam processos benignos e não exigem biopsia. Atualmente, a maioria concorda que é sensato acompanhar pacientes com essas calcificações sem realizar biopsia, uma vez que em menos de 1% será comprovada associação a câncer. Egan obteve menos sucesso com tais critérios, e somente acompanhamento a longo prazo das pacientes determinará a exatidão dessa conduta. Em nossa avaliação, calcificações lisas e redondas são quase sempre benignas, mas em casos raros estão associadas a câncer.

 

Calcificações que Sofrem Alteração

Assim como massas, microcalcificações novas, que não estavam presentes em mamografias prévias, geram preocupação especial. Calcificações ou grupos que aumentam em número merecem avaliação cuidadosa. Como grupos benignos podem aumentar em número, o aumento do número não é a principal razão de preocupação. A lesão que deve aumentar a suspeita é aquela cujas calcificações aumentam em número e as partículas são morfologicamente heterogêneas. Ao contrário de massas cancerosas, que podem permanecer estáveis por muitos anos, é raro que microcalcificações associadas a câncer permaneçam inalteradas ao longo do tempo. Calcificações que permanecem estáveis por 2 anos são quase sempre benignas. Assim como massas que são classificadas como provavelmente benignas, calcificações nessa categoria têm baixa probabilidade para começar, e a estabilidade ao longo do tempo reduz sobremodo a probabilidade de que sejam malignas. A exemplo de massas, contudo, há

exceções. Lev-Toaff et al. (26) demonstraram que, se a morfologia das calcificações for particularmente preocupante, a estabilidade não é tranqüilizadora.

 

Fig. 16.40 Calcificações benignas podem ser reabsorvidas. A calcificação grande benigna na mama direita (A) quase desapareceu na mamografia 1 ano depois (B). Calcificações Evanescentes

Jamais se realizou estudo científico para avaliar a freqüência com que calcificações são reabsorvidas, mas, em nossa experiência isolada, calcificações benignas podem sofrer reabsorção espontânea (Fig. 16.40). Jamais vimos microcalcificações em câncer de mama não tratado sofrer reabsorção. Como as calcificações associadas a câncer de mama geralmente se desenvolvem na parte intraductal do tumor, se a lesão se tornar invasiva, é provável que, assim como as células invasivas se acumulam e destroem células normais, elas também podem destruir as células intraductais. Atendemos pelo menos um caso em que a massa tumoral invasiva obliterou as calcificações de um câncer claramente intraductal que passou despercebido em vários exames mas estava visível em retrospecto (Fig. 16.41). Seria ótimo se os estudos de triagem europeus, que englobam múltiplos estudos durante muitos anos das mesmas mulheres e possuem limiar alto para intervenção, revissem os casos em que um câncer invasivo surgiu para determinar quanto tinham calcificações detectáveis em exames prévios, porém até o presente nenhum estudo avaliou essas lesões. Duffy et

al. (27) e Yen et al. (28) tentaram estimar a percentagem de lesões de CDIS que evoluem para invasão. Eles estimaram que 13% das vidas salvas por triagem resultam da troca de câncer invasivo para CDIS graças à triagem. Essa estimativa proveio de um modelo teórico. Seria possível obter uma medida mais direta a partir de revisão de casos nos estudos para definir a percentagem de cânceres invasivos que foram precedidos por calcificações.

Fig. 16.41 História natural do câncer de mama. Um câncer invasivo pode obliterar um carcinoma ductal in situ, substituindo calcificações por uma massa. Em uma xerorradiografia em 1973 (A e ampliada fotograficamente em B), as calcificações finas e lineares (seta) não foram vistas. Elas passaram despercebidas (pontos negros) de novo em 1977, quando começaram a ramificar-se no padrão típico de um comedocarcinoma ductal in situ pouco diferenciado (C). Em 1981, um câncer invasivo de 2,5 cm palpável desenvolveu-se e “desintegrou” as calcificações (que representavam o câncer in situ), e uma massa espiculada tornou-se visível na xerorradiografia (D). A paciente morreu 4 anos depois.

 

Após radioterapia e após quimioterapia neoadjuvante, as calcificações do câncer podem aumentar, permanecer iguais ou ser reabsorvidas, porém atualmente a maioria recomenda que todas as calcificações suspeitas sejam excisadas antes de irradiação, em um esforço de reduzir a carga tumoral e a probabilidade de recorrência.

 

ACHADOS QUE PROVAVELMENTE SÃO BENIGNOS MAS PODERIAM REPRESENTAR CÂNCER

Há uma série de achados que geralmente decorrem de processos benignos mas, às vezes, estão relacionados com câncer. Incluem a massa circunscrita solitária, ducto dilatado solitário, assimetrias focais e calcificações aglomeradas redondas ou ovais.

 

Massa Circunscrita Solitária Uma das principais áreas de controvérsia no diagnóstico por imagem da mama é a conduta para a massa circunscrita solitária. É raríssimo que um câncer de mama seja redondo ou oval com margem nitidamente definida (circunscrita). Infelizmente, o câncer de mama às vezes é redondo ou oval e bem definido (Fig. 16.42). Até mesmo quando a margem de uma massa é tão bem definida que há um halo transparente ao seu redor, devido ao efeito

de Mach, o câncer não pode ser completamente excluído (29).

Sickles estudou essas lesões acompanhando-as por 3 anos. Ele observou que apenas 12 (2%) das 589 massas acompanhadas durante esse período foram comprovadas como câncer. Atualmente, a maioria admite essa percentagem (2%) como uma taxa de falso-negativos aceitável e indica acompanhamento a curtos intervalos para mulheres com massas redondas ou ovais circunscritas detectadas em uma triagem de prevalência (a primeira). Se, em mamografias subseqüentes, a massa aumentar ou suas margens perderem definição, indica-se avaliação adicional. Caso se demonstre que a massa é um cisto, não há necessidade de avaliação adicional. Se for uma massa sólida, deve-se considerar biopsia.

Fig. 16.42 Massas redondas ou ovais solitárias com margens circunscritas são câncer de mama em, 5% dos casos. A massa profunda na mama esquerda, vista nas incidências mediolateral oblíqua (A) e craniocaudal (B), era bem definida mas foi comprovada como carcinoma ductal invasivo. A alta densidade da mama e a leve sugestão de definição vaga ao longo da borda posterior motivaram a biopsia.

 

Se uma lesão desse tipo se desenvolver (neodensidade), não faz sentido colocá-la em acompanhamento a curtos intervalos, e deve-se proceder a avaliação imediata. Surgindo ao longo do tempo, uma lesão que se desenvolveu teoricamente sofre alteração, e a investigação é oportuna. Com freqüência, o ultra-som ajuda a demonstrar que a massa é um cisto e não requer intervenção adicional. Se a densidade circunscrita em desenvolvimento for sólida, deve-se considerar uma biopsia.

No passado, ensinava-se que cânceres de mama circunscritos eram do subtipo medular e provavelmente indolentes. Atualmente, sabe-se que isto

não é verdade (30). Quando um câncer de mama é redondo ou oval e bem definido, possivelmente é um carcinoma invasivo (sem outra especificação), e não há estudos provando que um aspecto circunscrito na mamografia pressuponha indolência.

 

Ducto Dilatado Solitário

Em virtude de alguns casos incomuns em que a única indicação aparente de câncer era a presença de um ducto dilatado solitário, esse achado tornou-se conhecido como sinal secundário de câncer. De fato, um ducto assimetricamente grande e solitário é um achado extremamente incomum e raramente é a única indicação de câncer. Quase sempre, quando o câncer induz dilatação de um ducto, há outros sinais associados de malignidade (p. ex., descarga, uma massa, distorção da arquitetura ou calcificações). À semelhança de outros sinais secundários, um ducto dilatado solitário geralmente tem causa benigna.

Intuitivamente, espera-se que um câncer que causa dilatação do ducto lactífero esteja distal ao fluxo de secreções, próximo ao mamilo, e causando aumento do ducto por obstrução. Não necessariamente esse é o caso. Cânceres, bem como lesões benignas associadas a ductos dilatados solitários, costumam estar mais próximo ao lóbulo. Se uma biopsia for realizada, deve-se excisar toda a rede ductal envolvida (segmento). Contudo, depois de realizar mais de 350.000 mamografias no Massachusetts General Hospital, jamais encontramos um câncer que se manifestasse por apenas um ducto dilatado solitário. Em conseqüência, acreditamos que seja um sinal muito improvável de câncer. De fato, colocamos essas pacientes em acompanhamento a curtos intervalos (BIRADS 3) por 2 anos como precaução, mas nossa conduta não se baseia em evidências científicas.

Fig. 16.43 Calcificações redondas, lisas e regulares em uma aglomeração estão apenas raramente associadas a câncer de mama. Muitas dessas calcificações não apenas têm aspecto redondo como também são razoavelmente grandes. Repare, porém, que também há varias calcificações irregulares. A aglomeração resultou de carcinoma ductal in situ.

 

 

Assimetrias Focais

Não é incomum rever as mamografias prévias de uma paciente diagnosticada com câncer de mama e descobrir que havia uma densidade assimétrica focal na região onde o câncer depois se desenvolveu. Em geral, é impossível determinar se essa densidade era tecido mamário no qual o câncer cresceu ou uma manifestação muito precoce do câncer. Com freqüência, a assimetria é uma de muitas em um fundo de tecido mamário heterogêneo. Em seu estudo de lesões provavelmente benignas, Sickles categorizou 448 achados como densidades assimétricas focais. Em seu acompanhamento durante 3 anos, apenas 2 (0,4%) foram comprovados como cânceres.

Uma das tarefas mais difíceis no diagnóstico por imagem da mama é tentar distinguir com precisão uma assimetria focal significativa das heterogeneidades e assimetrias normais que são visíveis em praticamente toda série de mamografias. Em geral, se uma assimetria focal não for uma massa e não estiver associada a distorção da arquitetura ou calcificações significativas, provavelmente é uma ilha de tecido mamário e não justifica intervenção.

Calcificações Redondas e Regulares

As calcificações associadas a câncer de mama são quase sempre pleomorfas, com tamanhos e formatos muito irregulares. É extremamente incomum que o câncer de mama forme calcificações redondas, lisas e regulares. Mais uma vez, Sickles incluiu calcificações aglomeradas, redondas ou ovais e regulares (vistas na mamografia com magnificação) em seu estudo de acompanhamento a curtos intervalos. No acompanhamento, ele encontrou apenas 1 câncer (0,1%) dentre 1.234 aglomerados. Apenas raramente observamos câncer em associação a calcificações redondas e lisas (Fig. 16.43), e não se sabe se estas eram depósitos no tecido benigno adjacente e o câncer era casual ou se as calcificações advieram do câncer. De qualquer modo, a associação é tão incomum que, se as calcificações aglomeradas forem muito lisas, redondas (ou ovais) e regulares, o acompanhamento a curtos intervalos, no máximo, é uma conduta razoável.

Fig. 16.44 Tecido mamário assimétrico difere de uma densidade assimétrica focal. Esta mulher de 48 anos tinha tecido mamário assimétrico benigno que permaneceu inalterado nas incidências mediolateral oblíqua (A) e craniocaudal (B) por no mínimo 8 anos. (continua)

 

SINAIS QUE JUSTIFICAM BIOPSIA APENAS QUANDO O EXAME FÍSICO FORNECE EVIDÊNCIAS ADICIONAIS

 

Tecido Mamário Assimétrico

Tecido mamário assimétrico é uma variação normal que se manifesta por maior volume de tecido mamário em parte de uma mama em comparação com o mesmo volume na outra mama; assimetria do padrão tecidual; ou assimetria da densidade dos tecidos em parte de uma mama relativamente à imagem em espelho no outro lado. Tecido mamário assimétrico não deve ser confundido com densidade assimétrica focal (Fig. 16.44).

 

Fig. 16.44 (continuação) A densidade assimétrica focal (setas) em outra mulher de 48 anos, vista nas incidências mediolateral oblíqua (C) e craniocaudal (D), foi comprovada como câncer de mama intraductal e invasivo.

 

Densidade tecidual assimétrica pode originar-se de câncer de mama, mas é rara. Uma revisão de mamografias falso-negativas em mulheres com cânceres palpáveis às vezes revela um aumento assimétrico na densidade do tecido mamário na região do câncer. Em conseqüência, embora inespecífico e muito comum em mulheres normais, esse achado às vezes é um sinal secundário de câncer.

Embora um câncer insidiosamente invasivo, como o de origem lobular, às vezes cause densidade tecidual assimétrica, o inverso é incomum. É improvável que tecido mamário assimétrico per se decorra de câncer de

mama (31). Se a assimetria não estiver formando uma massa, a arquitetura estiver preservada, não houver microcalcificações significativas associadas e não houver anormalidade palpável, tecido assimétrico quase sempre é uma variação normal. Contudo, um aumento progressivo na densidade tecidual, sobretudo quando focal, gera alguma preocupação. O uso de TRH também pode acarretar um aumento focal ou difuso na densidade tecidual.

Em estudo prospectivo de tecido mamário assimétrico (31), observamos que pelo menos 3% das mulheres apresentam tecido mamário assimétrico proeminente e real em termos tridimensionais que aparece como aumento do volume ou da densidade em comparação com a mesma incidência e volume da mama contralateral. Em geral, isso apenas reflete desenvolvimento assimétrico normal. Em algumas mulheres, não há dúvida de que constitui a resposta variável do órgão-alvo, o tecido mamário, a fatores hormonais, sendo parte da mama mais sensível a estimulação hormonal.

Fig. 16.45 Uma assimetria visível por mamografia (setas) que é palpável deve ser encarada com alguma suspeita. A assimetria, na região subareolar à direita, também era palpável e foi comprovada como carcinoma ductal.

 

Na maioria dos casos, tecido mamário visivelmente assimétrico não é evidente ao exame clínico da mama. Nosso estudo mostrou que tecido mamário assimétrico era significativo apenas quando havia uma anormalidade palpável correspondente no exame físico. Quando a mamografia e o exame clínico são concordantes para esse tipo de assimetria, deve-se elevar o nível de preocupação e provavelmente indicar uma biopsia (Fig. 16.45).

O fato de que tecido mamário assimétrico proeminente, visível na mamografia, raramente é palpável não faz sentido intuitivamente, a menos que se considere que a mamografia mede características de tecido mamário diferentes das do exame clínico da mama. A mamografia mede a atenuação dos raios X pelos átomos nas moléculas que constituem os tecidos da mama; o exame clínico da mama mede a forma como as moléculas estão dispostas e suas propriedades elásticas.

Alguns cânceres palpáveis não produzem uma lesão com margens demonstráveis por mamografia, tampouco geram depósitos de cálcio. O único achado visível pode ser um aumento da densidade radiográfica em um volume de tecido mamário. Assim, quando palpável, a densidade tecidual assimétrica é um sinal secundário de câncer, mas, se for impalpável e não estiver acompanhada das margens de uma massa ou outros sinais de malignidade, não é per se uma indicação para biopsia.

Ao avaliar uma densidade assimétrica, o radiologista deve lembrar que a assimetria pode advir de aumento da densidade no lado ipsilateral ou de tecido reduzido no lado contralateral. Por exemplo, em uma paciente que foi submetida a biopsia prévia, a assimetria pode originar-se da remoção de tecido no lado contralateral em vez de aumento de densidade ipsilateral.

 

Ductos Assimétricos

Uma variante de tecido mamário assimétrico é o tecido que contém

estruturas sinuosas ou nodulares. Wolfe (32) chamou-as de ductos proeminentes, embora sua etiologia exata provavelmente varie. Wolfe sugeriu que a presença dessas estruturas assimétricas era uma indicação de possível câncer. O que Wolfe não conseguiu avaliar foi o denominador da equação. Ele não determinou com que freqüência ductos assimétricos estavam presentes na ausência de câncer. Nossa análise de tecido mamário assimétrico revelou que o achado de ductos assimétricos era razoavelmente

comum e parte do espectro de tecido mamário assimétrico benigno (31). As observações de Wolfe provavelmente sofreram um viés de seleção de casos. Ele jamais explicou por que as áreas foram biopsiadas, mas é provável que as lesões fossem palpáveis. Nossos dados indicam que, exceto se acompanhados de uma anormalidade palpável ou outros sinais de câncer, ductos assimétricos são uma variação normal.

Um grupo de ductos verdadeiros que convergem para o mamilo de maneira isolada e são assimétricos em comparação com a mama contralateral pode chamar a atenção. Esse achado geralmente representa ectasia benigna. Quando associados a uma lesão maligna, ductos assimétricos costumam produzir uma alteração palpável. São uma manifestação extremamente incomum de câncer.

Alterações difusas que são predominantemente benignas mas contêm focos de câncer são incomuns e, a menos que uma lesão focal seja visível dentro de uma grande área de ductos assimétricos, o achado é provavelmente normal e uma biopsia não é necessária exceto se o exame físico revelar assimetria confirmando a suspeita.

 

ACHADOS QUE PODEM ESTAR ASSOCIADOS A CÂNCER DE MAMA

 

Veias Assimétricas

Existem muitas causas para a dilatação assimétrica de estruturas vasculares dentro da mama. A maioria delas é benigna e provavelmente relacionada com alterações temporárias no fluxo venoso causadas por diferenças na compressão mamográfica. Assimetria vascular, como o único sinal de câncer, não é um sinal muito proveitoso de malignidade. No entanto, se houver uma veia assimétrica, o observador deve estar alerta. Em nossa experiência de um único caso com esse achado muito incomum, a mamografia não demonstrou câncer intramamário, mas o exame físico revelou uma lesão alta no prolongamento axilar da mama. Encontramos alguns cânceres avançados com ingurgitamento vascular associado, mas este também é muito incomum (Fig. 16.46).

Fig. 16.46 Câncer de mama é uma causa rara de vasos sanguíneos aumentados. A massa mal definida na parte anterior da mama esquerda, vista na imagem mediolateral oblíqua, era câncer de mama invasivo. A estrutura sinuosa na parte inferior da mama (setas) é um vaso sanguíneo aumentado que pode ser o resultado de hiperfluxo sanguíneo para o tumor.

 

 

Alterações Cutâneas e Espessamento Trabecular

Avaliação da pele era considerada um componente importante do exame mamográfico no passado quando cânceres grandes eram mais comuns. À medida que a capacidade de detectar cânceres menores aumentou, a avaliação da pele tornou-se menos relevante. Embora a interpretação de mamografias possa incluir uma análise da pele, se ela estiver visível, alterações cutâneas associadas a câncer costumam ocorrer em fases avançadas do processo maligno, seja com invasão direta pelo tumor ou obstrução do retorno linfático ou venoso. Essas alterações em geral são mais bem avaliadas clinicamente. Deve-se obter uma mamografia para avaliar os tecidos mamários, e não a pele. A melhor maneira de avaliar a pele é inspecionando-a diretamente.

Fig. 16.47 Retração da pele geralmente é mais bem vista por inspeção direta da pele. Às vezes, é detectada pela mamografia, como neste caso (A) em que a cicatrização, associada a um câncer invasivo embaixo da pele, está tracionando-a em sua direção. (B) Depressão da pele é ilustrada mais claramente nesta xerorradiografia lateral antiga, na qual o câncer (seta vazada) está tracionando a pele (seta cheia).

 

Às vezes, um tumor cicatrizante situado profundamente na mama causa retração da pele através da fixação dos ligamentos de Cooper, mas em geral cânceres são encontrados logo embaixo da pele retraída (Fig. 16.47). Quando é visível na mamografia, a retração geralmente aparece ao exame físico como enrugamento ou depressão da pele. Quando retração causada por câncer é evidente clinicamente, a massa tumoral costuma ser visível na mamografia. Se não houver lesão subjacente, a retração provavelmente decorre de cicatriz pós-traumática.

Fig. 16.48 O edema de um câncer avançado pode causar espessamento das estruturas trabeculares da mama e aumento da densidade mamária global. Nesta paciente, o câncer primário é visível (seta reta) nos linfonodos aumentados na axila direita (seta curva), nos quais depois se encontrou o tumor. A densidade global da mama (espessamento cutâneo e trabecular) está aumentada em virtude de edema e do tumor no sistema linfático.

 

Espessamento difuso da pele associado a câncer é uma alteração tardia, indicando doença avançada. Muitas vezes acompanha-se de espessamento generalizado das estruturas trabeculares que atravessam a mama (Fig. 16.48). O aspecto radiográfico é inespecífico e pode apenas refletir edema. Quando o espessamento advém de invasão tumoral direta dos vasos linfáticos dérmicos, é um sinal de prognóstico sombrio. O edema também pode ser causado por interferência na drenagem linfática na axila, ou até mesmo centralmente no mediastino por obstrução do fluxo vascular, como obstrução da veia cava superior, ou em decorrência de insuficiência cardíaca. A radioterapia, bem como problemas dermatológicos, freqüentemente causa espessamento da pele que pode ser autolimitado ou persistente.

Fig. 16.49 A espessura normal da pele é de 1 a 2 mm, conforme visto nesta incidência mediolateral oblíqua da mama normal (A). Após irradiação, a pele geralmente é espessada, o que é demonstrado nesta incidência mediolateral oblíqua da outra mama (B).

 

Uma pele espessada compõe a tríade que define carcinoma inflamatório, manifestação altamente agressiva de câncer de mama na qual muitas vezes se encontra o tumor permeando os vasos linfáticos da derme. Contudo, pele espessada per se é um achado inespecífico, e o diagnóstico de carcinoma inflamatório baseia-se nos achados clínicos de calor, eritema e peau d’orange (o correlato clínico de espessamento cutâneo, em que a pele espessada torna os poros proeminentes e se assemelha à casca de uma laranja) em ≥ 30% da mama. Uma infecção pode produzir achados semelhantes, e em geral é impossível distinguir as duas causas pela mamografia.

É muito difícil ver a pele em mamografias de filme/écran convencionais, uma vez que ela geralmente é superexposta. A mamografia digital possibilitou o uso rotineiro do computador para visualizar os tecidos periféricos da mama, de modo que hoje em dia a pele é facilmente vista em todas as mamografias (Fig. 16.49A, B). Resta saber se a visualização rotineira da pele tem algum valor. Decerto, a capacidade de ver facilmente a borda do parênquima mamário oferece vantagens, porque muitos cânceres se desenvolvem próximo à interface da mama com a gordura subcutânea. Retração, Desvio ou Inversão do Mamilo

Condições patalógicas malignas podem causar retração do mamilo pelo processo de cicatrização. Se a tração for excêntrica, o mamilo pode desviar-se na direção do câncer. Em algumas situações, o mamilo pode ser invertido. Quando advém de câncer subjacente, a inversão mamilar em geral ocorre por um período de tempo relativamente curto. Porém a maioria dos casos de retração ou inversão do mamilo resulta de processos benignos e está presente há muitos anos. A etiologia exata desses casos raramente é conhecida, mas o processo costuma atuar por um longo período.

Como sinal secundário de câncer, retração mamilar geralmente está associada a cânceres grandes que são evidentes na mamografia e raramente é a indicação mais significativa de câncer no exame (Fig. 16.50).

 

Linfonodos Axilares Aumentados

Disseminação de tumor para os nodos axilares é um achado que indica piora significativa do prognóstico e diminui a sobrevida a longo prazo esperada. Embora envolvimento de linfonodos axilares (positivos) possa ocorrer quando o tumor na mama é microscópico, a probabilidade aumenta

com o tamanho do câncer (33). Mamografia não é um método muito útil para avaliar nodos axilares. A remoção cirúrgica dos nodos nos níveis I e II permanece sendo o meio mais preciso de determinar se eles contêm tumor. Dissecção axilar pode produzir morbidade significativa por interromper a drenagem linfática do braço. Em um esforço de reduzir a morbidade, a maioria dos nossos cirurgiões substituiu a dissecção axilar completa pela biopsia de linfonodo sentinela. A avaliação dos linfonodos axilares ainda influencia as decisões terapêuticas e por isso permanece como padrão de assistência para cânceres invasivos. Espera-se que até mesmo a coleta de uma amostra limitada de nodos axilares seja substituída por predição do prognóstico e tomada de decisões terapêuticas baseadas na análise de genes

tumorais (34).

A demonstração de linfonodos axilares grandes pela mamografia é inespecífica e pode resultar de causas não-malignas ou outras neoplasias malignas, como linfoma. Quando nodos envolvidos por câncer de mama são visíveis na mamografia, isto constitui um sinal inespecífico e tardio de câncer. Em nossa experiência, é raro encontrar na mamografia linfonodos axilares aumentados em razão de uma lesão mamária primária (Figs. 16.51 e 16.52).

 

Fig. 16.50 Se o mamilo se inverter por um curto período de tempo, deve-se suspeitar de câncer de mama. Inversão mamilar causada por câncer tornou-se rara graças à detecção precoce da maioria dos cânceres. O grande câncer à direita é responsável pela tração do mamilo para cima e para trás, trazendo-o para dentro dos tecidos subareolares.

 

Em geral, quando uma doença metastática está presente na axila ou em outro lugar, a lesão mamária primária é evidente na mamografia ou por palpação. Em alguns casos, nodos axilares palpáveis são a primeira indicação de câncer de mama. Neste caso, a análise mamográfica da mama pode resultar na detecção de uma lesão maligna intramamária que está oculta no exame físico. Ressonância magnética com administração de gadolínio é o método mais preciso para detectar a lesão primária se ela for

impalpável ou não estiver visível na mamografia (35).

Linfonodos axilares normais não costumam ser maiores do que 1,5 a 2,0

cm a menos que sejam expandidos por gordura (36). No último caso, a gordura aparece como uma área transparente que às vezes quase oblitera o nodo, deixando uma orla estreita de tecido radiodenso. Quando ocorre infiltração por gordura, nodos axilares normais podem alcançar um tamanho de 3 a 4 cm ou mais. Quando se encontram nodos aumentados sólidos (não contendo gordura) na axila, devem-se considerar outras causas desse aumento. Hiperplasia benigna é indistinguível de infiltração neoplásica. Linfonodos isolados evidentes na mamografia podem indicar a presença de linfoma.

O câncer de mama às vezes se dissemina para os nodos axilares contralaterais. Propôs-se que isto se dá por meio de vasos linfáticos comuns através do esterno ou por via hematogênica. Disseminação metastática a partir de outros locais primários também pode acarretar aumento dos linfonodos axilares. Quando nenhum tumor é encontrado na mama, essa possibilidade torna-se mais significativa.

Fig. 16.51 Linfonodos axilares aumentados vistos na mamografia raramente decorrem de câncer de mama. Em geral, advêm de depósito adiposo (A), hiperplasia (B), linfoma (C) e, às vezes, câncer de mama (D).

 

Fig. 16.52 Estes linfonodos axilares aumentados originaram-se de linfoma.

 

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