25. O Laudo de Diagnóstico por Imagem da Mama: Gestão de Dados e Revisão dos Diagnósticos por Imagem da Mama

O Laudo de 25

 

Diagnóstico por

 

Imagem da Mama:

 

Gestão de Dados e

 

Revisão dos

 

Diagnósticos por

 

Imagem da Mama

 

A comunicação clara e precisa dos resultados dos exames de imagem da mama à paciente e ao seu médico tornou-se uma questão importante na década de 1980. Embora a comunicação dos resultados de todos os exames de imagem seja importante, em virtude da alta visibilidade e da preocupação pública com o câncer de mama e a triagem mamográfica, além do fato de a mamografia, ao contrário da maioria dos outros exames radiológicos, ser utilizada principalmente em mulheres sadias assintomáticas, a atenção voltou-se para essa comunicação.

 

A PRESSÃO PELA INTERPRETAÇÃO IMEDIATA

Houve uma grande ênfase no fornecimento às pacientes de laudos imediatos de suas mamografias. Isto provavelmente não é uma boa idéia. A realidade médica é que a mamografia é essencialmente um esfregaço de Papanicolaou da mama. As questões em torno da triagem do câncer de mama são idênticas às que envolvem a triagem do câncer de colo uterino. Ambos os exames pretendem avaliar indivíduos sadios à procura de um câncer que é comum mas afeta um número relativamente pequeno de pessoas a cada ano. Embora seja uma neoplasia maligna comum, a maioria das mulheres não terá câncer de mama em um dado ano ou mesmo em toda a vida. O esforço de triagem mamográfica visa a encontrar as poucas mulheres (1 a 5 por 1.000) que têm câncer de mama a cada ano.

Embora as realidades médicas sejam similares (a mamografia e o exame preventivo possuem uma taxa de reconvocação razoavelmente alta de cerca de 10%, e a maioria das reconvocações comprova ser falso-positiva), as questões psicológicas inerentes ao câncer de mama parecem diferir intensamente de qualquer outro câncer. Embora o câncer de pulmão mate mais mulheres a cada ano, e a despeito do fato de que a maioria das mulheres diagnosticadas com câncer de mama não morre dele, o câncer de mama provoca emoções mais fortes do que praticamente qualquer outra neoplasia maligna. Há ansiedade significativa associada ao simples ato de submeter-se a mamografia e ansiedade muito intensa quando câncer é detectado. As mulheres aparentemente aceitam o fato de o resultado do exame preventivo demorar semanas, mas esperar alguns dias pelo resultado da mamografia é quase intolerável para algumas mulheres.

Vários anos atrás, uma reportagem bombástica na televisão retratou um Serviço de Radiologia no qual mulheres cujas mamografias detectaram cânceres não foram informadas pelo radiologista, e elas não obtiveram nenhum retorno de seus médicos. Supondo que “a ausência de notícia é uma boa notícia”, elas deduziram que estava tudo bem com seus exames. Por isso, o diagnóstico foi retardado. Em conseqüência, a reportagem sugeriu às mulheres que exigissem o laudo do seu exame antes de sair da clínica radiológica. Outros Serviços divulgaram, como uma manobra de publicidade, que estavam dispostos a fornecer interpretações imediatas dos exames de triagem. Infelizmente, esses Serviços, em combinação com as reportagens na mídia instando mulheres a exigir análise imediata, impuseram grande pressão a muitos Serviços de Radiologia para que lessem as mamografias de triagem online. A pressão continua até hoje, embora do ponto de vista médico a leitura imediata provavelmente não é a melhor idéia.

 

Leitura Online Não É Boa Idéia

Não obstante as questões psicológicas, do ponto de vista científico e médico, a interpretação das imagens online provavelmente não é boa idéia. Há muitos anos, realizamos um estudo para avaliar o uso da leitura dupla com a finalidade de reduzir a taxa de falso-negativos na mamografia. Em nosso Serviço, um radiologista interpreta as mamografias de maneira lenta e metódica e então um segundo radiologista revê os casos rapidamente à procura de cânceres que o primeiro leitor possa ter deixado passar. Em um estudo de milhares de mulheres, 39 cânceres foram detectados nas mamografias de triagem. O primeiro radiologista foi lento e metódico e demorou mais de uma hora para ler 40 mamografias distribuídas em um negatoscópio múltiplo. Então, o segundo radiologista reviu rapidamente os mesmos exames despendendo apenas alguns minutos para analisar os mesmos casos. O segundo radiologista detectou três cânceres que passaram despercebidos pelo primeiro, confirmando o fato de que cânceres podem deixar de ser detectados até mesmo em uma interpretação lenta e metódica. Embora o segundo radiologista tenha encontrado cânceres não vistos pelo primeiro, ele, que reviu os exames muito rapidamente, não detectou 8 cânceres que haviam sido detectados pelo leitor principal, como era de se esperar. Esse estudo não apenas confirmou o valor da leitura dupla como ilustrou o fato de que a pressa na interpretação de uma mamografia de triagem aumenta as chances de deixar de detectar um câncer.

Por um período de tempo, com base nas queixas de algumas de nossas pacientes, nossa administração insistiu para que fornecêssemos laudos imediatos dos exames de triagem. Isto produziu um novo estresse: algumas mulheres tornavam-se impacientes na sala de espera enquanto aguardavam seus resultados. Sua impaciência era transmitida às tecnólogas, que então a transmitiam para os radiologistas, que se sentiam pressionados a ler os exames rapidamente. A pressão para que lêssemos as imagens online também complicou nosso esforço de ter uma segunda leitura por um radiologista da equipe, a qual mostramos ser capaz de aumentar nossa taxa de detecção de câncer em 3 a 5%. Como a leitura dupla não é reembolsada e estávamos prestando esse serviço de graça, era necessário executá-la de maneira eficiente, e a obtenção de uma interpretação imediata também tornou a segunda leitura bem menos eficiente. Felizmente, a razão prevaleceu, e deixamos de fornecer interpretações imediatas de exames de triagem e temos podido realizar leitura dupla de nossos exames com eficiência. O dispêndio de tempo para detectar o maior número possível de cânceres o mais cedo possível é bem mais importante do que oferecer interpretação imediata, quando a última aumenta a chance de que a interpretação seja falsamente negativa.

 

A Mamografia Não É Realizada para Dizer a Alguém que Ela Não Tem Câncer

Na minha experiência, muitas mulheres, se não a maioria, realizam a mamografia para tranqüilizar-se de que não têm câncer de mama. O desejo de uma interpretação imediata é a necessidade de saber tão rapidamente quanto possível que elas não foram atingidas por esse temido câncer. O que muitas mulheres não compreendem é que, embora sua mamografia seja negativa, infelizmente isto não garante que elas não têm câncer de mama. Número significativo de mulheres que apresentam câncer têm uma mamografia negativa. Assim, o desejo de um laudo imediato baseia-se em suposições falsas. O fato de uma mulher poder ter uma mamografia negativa e ainda assim ter câncer de mama significa que uma mamografia negativa não deveria ser tranqüilizadora. A razão para realizar a mamografia é tentar detectar alguns cânceres mais cedo. O esforço deve ser dirigido para esse objetivo. O objetivo da mamografia não é fornecer às mulheres garantias rápidas e potencialmente falsas. Não deve haver urgência para descobrir que a mamografia é negativa. Deve-se despender tempo para encontrar os cânceres que sejam detectáveis mais cedo pela mamografia. Está bem estabelecido que a mamografia não detecta 5 a 15% de cânceres que estão presentes e são palpáveis no momento da triagem. O que freqüentemente é esquecido ou ignorado é que uma parcela adicional de até 20% de cânceres evidenciam-se clinicamente dentro de 1 ano após uma

mamografia negativa (1). A mamografia não consegue dizer para uma mulher que ela não tem câncer de mama. O único benefício da mamografia é o potencial de detectar cânceres mais cedo. O processo de interpretação de mamografias deve visar a maximizar a detecção de cânceres pequenos e não apressar-se para fornecer um resultado imediato tranqüilizador e potencialmente falso.

Mulheres terão menos acesso a triagem se os custos não se mantiverem baixos. A melhor maneira de manter o custo baixo e aumentar a probabilidade de detecção antecipada de câncer é a formação de centros de triagem onde os recursos sejam utilizados para obter imagens de alta qualidade com relação custo/benefício favorável. Isto geralmente significa que o radiologista não permanecerá no centro todo o tempo. Assim, ele pode manejar seu tempo eficientemente mediante interpretação de lotes de filmes. Isso pode adiar a interpretação, mas permite uma revisão menos apressada das imagens e oferece a oportunidade da leitura dupla a custo razoável. Ademais, radiologistas que lêem mamografias estão sob muito estresse durante a interpretação dos exames. Muitos deles estão deixando a especialidade, ou não querem mais interpretar mamografias em razão desse

estresse (2) e do temor de ser acusados de negligência por não terem diagnosticado um câncer de mama. A taxa de mortalidade do câncer de mama declinou 25% na década de 1990, em grande parte graças a triagem. Radiologistas devem ser encorajados a continuar a prestar esse serviço. Se eles forem repelidos da especialidade, o benefício se perderá. A pressão para que radiologistas leiam exames online aumenta o estresse e reduz a chance de que o Departamento de Radiologia seja capaz de realizar leitura dupla gratuita. Como uma mamografia negativa não exclui câncer, a pressão para fornecer uma tranqüilização falsa não faz sentido. Leitura online deve ser desencorajada.

 

PRINCÍPIOS GERAIS PARA O LAUDO DE EXAMES DE DIAGNÓSTICO POR IMAGEM DA MAMA

A análise da mamografia deve ser clara e concisa. As conclusões devem ser orientadas para decisões e fornecer sugestões, quando apropriado, acerca da próxima etapa da assistência.

 

A Mamografia É Principalmente uma Técnica de Triagem

Quando uma lesão é detectada, deduzir a sua histologia verdadeira em geral não é mais do que adivinhação calculada. O radiologista deve decidir se a lesão tem probabilidade significativa de ser maligna e se uma biopsia está indicada. Alguns radiologistas tentam especular sobre a histologia de um achado. Essa especulação contribui pouco para a assistência geral. A menos que sinais patognomônicos estejam presentes, cistos, fibroadenomas, lesões metastáticas, cânceres de mama primários e outros processos patológicos podem ter aspectos mamográficos idênticos. A diferenciação entre lesões benignas e malignas é muito facilitada pela tomossíntese mamária digital (TMD), mas até que a acurácia dessa técnica seja comprovada em grandes estudos, o radiologista deve continuar a usar terminologia descritiva em vez de tentar definir a histologia verdadeira. Alguns acreditam que podem distinguir lesões benignas de malignas, mas não está claro que isto seja verdade, e aplica-se apenas a um número limitado de lesões benignas que tenham todas as características benignas.

A mamografia é uma técnica excelente para detectar pequenas massas ou microcalcificações na mama, muitas das quais são comprovadas como malignas ou associadas a câncer. Contudo, a mamografia é insuficiente para determinar quais são benignas e quais são malignas, e portanto tentar definir a histologia com base nos achados do exame de imagem tem pouco valor. O radiologista deve ter isto em mente e escolher termos descritivos e conclusões apropriados. Interpretação excessiva dos exames de diagnóstico por imagem da mama não é proveitosa e, na verdade, pode ser enganosa.

Como há superposição significativa nos achados de diversos processos histológicos na mama, incluindo aqueles benignos e malignos, é preferível descrever os achados por meio de termos radiológicos apropriados. Não há sustentação sólida à crença de que a histologia possa ser deduzida precisamente a partir da mamografia, exceto lesões benignas patognomônicas como linfonodos intramamários, fibroadenomas calcificados, calcificações vasculares e as lesões contendo gordura. Os termos doença fibrocística, alterações fibrocísticas, tecidos fibrocísticos, displasia e hiperplasia são inapropriados em descrições de exames de imagem e devem ser eliminados de interpretações radiológicas. Termos histopatológicos devem ser reservados para patologistas e evitados na avaliação clínica.

De modo semelhante, quando um exame físico é realizado, a terminologia deve ser apropriada para aquele exame. Declarar que uma mulher com mamas nodulosas ou tecido denso na mamografia tem doença fibrocística logra pouco mais do que assustar a paciente e criar um preconceito não fundamentado de que ela é mais propensa a ter câncer de mama. Isto pode influenciar injustamente as recomendações terapêuticas e, do ponto de vista prático, pode até afetar os preços de seguro-saúde. Muitas mamas normais, se não a maioria, são nodulosas por seu desenho. Mulheres e médicos devem ser esclarecidos acerca desse fato e instruídos a procurar por nódulos novos. Chamar uma mama nodulosa de fibrocística é uma imprecisão grosseira. Na verdade, em mamas que são nodulosas, pode haver pouca fibrose e nenhum cisto (Fig. 25.1). A mama normal é um órgão heterogêneo com composição tecidual variável, e muitas mamas são extremamente heterogêneas à palpação. É isto que deve ser descrito nesses termos, porém a maioria dos examinadores não consegue distinguir uma mama nodulosa que é composta quase exclusivamente de gordura de outra que contenha uma grande quantidade de tecido fibroso e até numerosos cistos não distendidos.

 

Fig. 25.1 Doença fibrocística é um termo inexpressivo e impreciso. Esta paciente foi encaminhada para uma mamografia com o diagnóstico de doença fibrocística. Na verdade, a mamografia mostra claramente que não há cistos e ela tem muito pouca fibrose. Seu clínico estava palpando os nódulos causados por lóculos de gordura e ligamentos de Cooper.

 

Radiograficamente, mamas são tão variadas quanto as feições de cada indivíduo. Existe um amplo espectro de padrões teciduais encontrados em mamografias que são determinados pelas concentrações relativas dos diversos tipos de tecido em cada indivíduo. Em 1976, John Wolfe descreveu quatro padrões básicos de tecidos mamários evidentes na mamografia e expressou sua convicção de que tais padrões estariam associados a riscos

variáveis de câncer de mama (3). O radiologista experiente sabe muito bem que esses padrões são uma simplificação grosseira. Certa vez, tentamos desenvolver padrões comparativos mais refinados, mas desistimos no 46! Surgiram debates sobre a acurácia das observações de Wolfe acerca do risco de câncer. Boyd despendeu anos estudando a relação entre padrões determinados mamograficamente e risco de câncer e concluiu que mulheres com padrões teciduais densos teriam um risco 1,8 a 8 vezes mais alto que

mulheres com padrões adiposos (4,5). Essa conclusão suscitou muitas questões de pesquisa, mas atualmente não tem nenhum valor clínico uma vez que o câncer de mama é razoavelmente comum em mulheres, independentemente dos seus padrões teciduais.

Está bem estabelecido que, embora muitos cânceres sejam detectados por mamografia entre mulheres com tecidos mamários densos, os padrões mais densos podem ocultar alguns cânceres. Como ainda não existe um modo prático de aplicar os padrões teciduais ao aconselhamento de mulheres de acordo com o risco, a maioria dos radiologistas ignora o risco associado a diversos padrões mas indica o padrão tecidual como uma medida da possível redução da sensibilidade para um dado caso. Como padrões teciduais densos podem obscurecer um câncer de mama, o American College of Radiology (ACR) recomenda que o laudo de diagnóstico por imagem da mama forneça uma medida da densidade mamária, como uma indicação da sensibilidade da mamografia para a paciente.

O sistema de Wolfe era sucinto, e um sistema similar foi adotado pelo ACR no Sistema de Laudos e Dados Radiológicos da Mama do ACR (BIRADS). Assim como no exame clínico, há um amplo espectro de aspectos radiográficos de tecido mamário, e, com base em nosso nível atual de conhecimento, é impossível determinar quais desses padrões são normais e quais representam alterações patológicas significativas. Em conseqüência, os quatro padrões são considerados normais. O laudo mamográfico deve conter apenas os achados que tenham importância na assistência da paciente e que reflitam o nível de sensibilidade para detecção de cânceres pequenos que a mamografia tem naquele indivíduo. No nível atual de conhecimento, a densidade radiográfica geral é significativa apenas pelo fato de que cânceres pequenos são mais difíceis de detectar na mama densa.

 

BIRADS: O SISTEMA DE LAUDOS E DADOS RADIOLÓGICOS DA MAMA DO AMERICAN COLLEGE OF RADIOLOGY

A importância da mamografia de alta qualidade foi estabelecida e exigida pela lei federal Mammography Quality Standards Act (MQSA) de 1994. Um componente da qualidade é a transmissão clara e concisa dos resultados da interpretação da mamografia. Reconhecendo a necessidade de fornecer laudos claros e precisos, o ACR criou o BIRADS. Originalmente desenvolvido para mamografia de triagem, o BIRADS foi ampliado para incluir ultra-sonografia (US) e ressonância magnética (RM) da mama

(BIRADS-US e BIRADS-RM) (1). Os objetivos que norteiam o desenvolvimento desses sistemas são reduzir a confusão e aumentar a clareza dos laudos radiológicos da mama e desenvolver uma linguagem comum de modo que dados possam ser compilados e a interpretação das imagens refinada.

O sistema do ACR incentiva o uso de linguagem padronizada nos laudos desses exames e fornece uma estrutura para o laudo radiológico da

mama. O BIRADS propõe uma descrição clara e concisa dos achados (6), com uma avaliação final orientada para decisões que forneça indicações acerca de assistência futura. A comunicação de informações médicas importantes na verdade é bastante difícil. Existe uma grande controvérsia acerca de o que constitui um laudo radiológico claro. Alguns acreditam que devam fornecer descrições extensas com uma lista de dados negativos pertinentes além dos achados positivos. Outros preconizam que o laudo deve ser telegráfico incluindo apenas as conclusões, e há um amplo espectro entre esses extremos. O BIRADS foi criado para tentar reduzir a complexidade e a confusão do laudo radiológico da mama por limitação da linguagem e do fornecimento de um dicionário de termos conhecido como léxico (denominação que eu sugeri como sinônimo sofisticado de dicionário), de modo que as palavras utilizadas tenham o mesmo significado em todos os laudos. O sistema fornece um esboço de laudo para tentar reduzir os laudos longos, confusos e muitas vezes errantes do passado e requer que o radiologista tome uma decisão de interpretação que indique claramente qual investigação adicional, se alguma, é necessária, com base nos achados radiológicos.

Como a detecção precoce de câncer de mama é a principal razão para se obter exames de imagem da mama e a mamografia é a única tecnologia que se mostrou eficaz para triagem, o BIRADS-Mamografia continua a ser o componente mais importante do BIRADS. Os módulos US e RM estão se tornando cada vez mais importantes, porém como componentes mais recentes provavelmente sofrerão algumas alterações significativas durante os próximos anos, à medida que as duas tecnologias evoluírem. É por essa razão que este capítulo se concentrará no laudo mamográfico, com alguma atenção à US e à RM.

O BIRADS-Mamografia incentiva uma revisão das imagens voltada para decisões e requer que cada laudo mamográfico se enquadre em 1 de 7 categorias finais de laudos (uma mudança das 6 categorias originais). Essas categorias de avaliação final também foram adotadas pelo Food and Drug Administration (FDA) como sumários essenciais para todo laudo mamográfico de acordo com a lei MQSA (o FDA exige um sumário de avaliação final ao fim de cada laudo). O objetivo do BIRADS é padronizar a interpretação dos exames de imagem da mama de modo que os laudos sejam claros, compreensíveis e decisivos (com orientação inequívoca para a próxima etapa, se uma estiver indicada). Não apenas o BIRADS é uma boa idéia para fornecimento de laudos claros e inequívocos como também, se todos os grupos coletarem dados de maneira padronizada, os dados poderão ser compilados permitindo maior potência estatística e talvez maior volume de informações sobre o esforço de triagem do câncer de mama.

A História do BIRADS

Uma grande variação na qualidade de mamografias nos Estados Unidos, demonstrada pelo estudo do FDA Nationwide Evaluation of X-Ray Trends

em 1985 (7,8), e o interesse por parte da American Cancer Society (ACS) de designar locais para os programas ACS National Breast Cancer Awareness Screening Programs, bem como o desejo do ACR de promover mamografias e laudos mamográficos de qualidade, levaram ao desenvolvimento em 1986 do Programa de Acreditação em Mamografia do

ACR (9). Esse programa era inicialmente voluntário e estabeleceu um processo de certificação do equipamento mamográfico; requisitos de treinamento para radiologistas, tecnólogas e físicos médicos; e prática de medidas rígidas de controle de qualidade. Esse processo foi então adotado pelo FDA através da lei MQSA, e a acreditação tornou-se obrigatória para todos os Serviços de Mamografia.

O ACR reconheceu que parte essencial de todo programa forte de garantia de qualidade era a formulação e a comunicação precisas da interpretação da mamografia. Preocupações foram levantadas por

organizações médicas, como a American Medical Association (10), de que laudos mamográficos freqüentemente eram ambíguos e a interpretação não era decisiva, deixando o médico da paciente em um dilema sobre o que fazer. Boa parte do problema advinha da ausência de um conjunto universalmente aceito de termos descritivos e um sistema estruturado de preparação do laudo voltado para decisões.

Como medida para garantir a qualidade, a Força-Tarefa em Mama do ACR nomeou um comitê de especialistas em diagnóstico por imagem da mama para desenvolver terminologia mamográfica padronizada e um sistema de laudos organizado, num esforço de reduzir interpretações confusas de exames da mama. Ademais, embora os Serviços de Triagem tenham proliferado, a diversidade de assistência médica nos Estados Unidos e a carência de bancos de dados abrangentes dificultaram a avaliação do efeito de triagem em nível nacional a fim de ajudar a determinar quais melhoras seriam possíveis. Em conseqüência, um objetivo adicional do comitê do ACR foi desenvolver um banco de dados que permitisse a compilação dos resultados de triagem de todo o país para facilitar a monitoração dos desfechos. O objetivo geral era aumentar a qualidade da triagem do câncer de mama.

Composto principalmente por especialistas em mamografia, o comitê que desenvolveu o BIRADS do ACR foi um esforço de cooperação, com auxílio e contribuição de diversos grupos, incluindo representantes do National Cancer Institute, dos Centers for Disease Control, do FDA, da American Medical Association, do American College of Surgeons, do College of American Pathologists e de outros comitês do ACR. Essa base ampla de apoio garantiu que o sistema fosse adotado nacionalmente.

 

Nasce o BIRADS

O BIRADS baseou-se originalmente no Sistema de Laudos do

Massachusetts General Hospital (MGH) e foi adaptado desse sistema (11), que eu havia criado, juntamente com um método de análise de lesões que

foi desenvolvido por Carl D’Orsi et al. (12) em colaboração com Bolt, Beranek e Newman. O BIRADS foi concebido como um sistema que evoluiria ao longo do tempo à medida que surgissem novos dados, permitindo refinamentos do sistema, e já sofreu várias revisões. A seguir, um resumo do método do BIRADS. O leitor é alertado de que a descrição a seguir não é uma cópia fiel do sistema. Embora seja membro do comitê BIRADS do ACR, eu discordo de várias das modificações mais recentes no sistema. Essas, e as razões da discórdia, serão explicitadas. O leitor é incentivado a entrar em contato com o ACR para obter a cópia mais recente do BIRADS ou visitar o website do ACR (http://www.acr.org/).

O guia para mamografia do BIRADS compõe-se de seis seções principais:

1. Introdução

2. Léxico (dicionário) do diagnóstico por imagem da mama

3. O sistema de laudos propriamente dito 4. Seção sobre acompanhamento e monitoração dos desfechos 5. Capítulo de orientação para explicar os princípios que nortearam

partes do sistema

6. Capítulo sobre coleta de dados 7. Apêndices com vários formulários de coleta de dados

A introdução do BIRADS descreve princípios gerais na detecção e no diagnóstico do câncer de mama. Estabelece as diferenças entre triagem (avaliação de pacientes assintomáticas à procura de cânceres insuspeitos) e avaliação diagnóstica (pacientes sintomáticas que precisam de investigação adicional em razão de um exame de triagem anormal). O BIRADS é importante não apenas para radiologistas, pois é fundamental que todos os médicos compreendam as distinções entre essas funções e suas definições. A introdução enfatiza a necessidade de assistência coordenada e define o papel do diagnóstico por imagem na assistência.

 

Triagem

É declarado que o principal papel da mamografia é a detecção antecipada de câncer de mama em mulheres assintomáticas. Embora a mamografia seja capaz de detectar a maioria dos cânceres de mama, há alguns cânceres que

são palpáveis e ainda assim escapam da detecção mamográfica (13). O BIRADS salienta o fato de que o exame físico continua a ser um elemento importante da triagem. Além disso, embora não se tenha demonstrado redução da mortalidade objetivamente, o documento encoraja o auto-exame da mama.

 

Avaliação (Diagnóstico por Imagem) da Mama

Embora seja principalmente uma tecnologia de triagem, quando é utilizada juntamente com outras técnicas de imagem da mama, como o ultra-som, a mamografia pode ser útil na avaliação de mulheres que apresentam um sinal ou sintoma sugestivo de câncer de mama. O BIRADS afirma claramente que câncer de mama não pode ser excluído com base em avaliação mamográfica. Assim como decisões terapêuticas devem ser tomadas com base em achados mamográficos anormais entre mulheres cujo exame clínico é normal, é preciso tomar muitas decisões com base na avaliação clínica quando a mamografia é negativa.

Embora algumas fontes legais sugiram que ressalvas não protejam um radiologista de processos médico-legais, podem-se acrescentar declarações indicando a sensibilidade algo inferior da mamografia na mama densa ou sugerindo a investigação adicional de um achado clínico a despeito dos achados mamográficos normais, como uma fonte de informações para o clínico. Embora o BIRADS reconheça esse fato, até mesmo antes do BIRADS estava há muito estabelecido que a mamografia não demonstra todos os cânceres de mama e que os clínicos devem investigar qualquer preocupação clínica significativa, ainda que a mamografia seja negativa.

O BIRADS reconhece que a triagem é realizada adequadamente em dois ambientes principais. Em muitos centros, há um radiologista à disposição em tempo integral; assim, obtêm-se exames de imagem adicionais imediatamente quando uma possível anormalidade é detectada. Como um esforço para reduzir o custo da triagem, para que esteja disponível a todas as mulheres, triagem tem sido cada vez mais realizada em centros de triagem altamente eficientes e de alta qualidade ou em unidades móveis, nas quais não há uma radiologista à disposição e a interpretação mamográfica não é fornecida imediatamente. Isto significa que a paciente pode ser reconvocada para exames adicionais a fim de avaliar possíveis anormalidades detectadas na triagem. Seja qual for o método, até que a tomossíntese esteja validada, a triagem deve incluir mamografia em duas incidências, a mediolateral oblíqua e a craniocaudal (CC), pois mostrou-se que mamografia em incidência única deixa de

detectar até 25% de cânceres de mama (14).

Esses dois métodos de triagem são reconhecidos no sistema de laudos. No sistema de laudos do BIRADS, é exigido que todas as mamografias tenham uma avaliação final orientada para decisões. A ausência de uma decisão na avaliação final é inaceitável. Em conseqüência, mulheres que necessitam de exames de imagem adicionais após uma mamografia de triagem são consideradas como de avaliação incompleta. A avaliação será incompleta até que se obtenha uma apreciação final.

A 4.ª edição do BIRADS pode ser erroneamente interpretada como se apoiasse a triagem com US. Na verdade, o ACR não apóia triagem com US. Na introdução do BIRADS, o trabalho de Kolb et al. é citado quando eles afirmaram ser capazes de encontrar cânceres, usando US, que não são visíveis por mamografia. Infelizmente, nesses estudos, como o ultra-sonografista estava ciente dos resultados da mamografia, a sensibilidade real da US permanece indeterminada. Ademais, ainda não se mostrou que a detecção de cânceres apenas com US reduza a mortalidade. A sugestão de que a US foi utilizada como exame adjuvante (a mamografia era o exame de triagem) ignora os fatos. Um exame é de triagem quando ele é utilizado para detectar câncer de mama oculto, não importando quantos exames foram realizados antes. A US não deve ser empregada para fins de triagem, salvo no contexto de um estudo científico legítimo.

 

Léxico do Diagnóstico por Imagem da Mama

Léxico é apenas outro nome para dicionário. O léxico contido no BIRADS deve ser usado na interpretação de exames de imagem da mama. Os casos no final deste capítulo apresentam algumas imagens que ajudam a esclarecer as definições, mas sugere-se que o leitor estude os exemplos fornecidos pelo ACR no Atlas de Diagnóstico por Imagem da Mama do BIRADS. Os termos incluídos no BIRADS são definidos no léxico e visam a ser empregados para garantir a comunicação clara, inequívoca e precisa dos achados mamográficos. O BIRADS teve sua aplicação original à mamografia expandida e atualmente abrange US e RM, porém os últimos dois exames ainda estão sendo modificados. As definições no léxico foram produzidas pelo comitê do BIRADS após longas discussões e a colaboração de radiologistas e clínicos de todo o país. Em benefício da clareza, alguns termos familiares como “estrelado” foram preteridos. Os termos incluídos no sistema foram selecionados e cuidadosamente definidos para comunicar de maneira clara e precisa os achados detectados por mamografia. Envidaram-se esforços para, sempre que possível, reduzir a ambigüidade na interpretação dos exames de imagem.

O radiologista que interpreta a mamografia deve utilizar esses termos ao descrever quaisquer achados significativos no corpo do laudo. Quando o achado é uma massa, a descrição inclui o tamanho (diâmetro máximo) e o formato (redondo, oval, lobular, irregular). A 4.ª edição do BIRADS separou a descrição de distorção da arquitetura da categoria de formato e criou uma entidade distinta e separada. Não está claro qual foi o objetivo dessa separação. O sistema fornece subcategorias de distorção da arquitetura que nem sempre são espiculadas. De qualquer modo, quando se observa apenas distorção da arquitetura, o achado deve ser relatado e cuidadosamente avaliado. A única distorção da arquitetura que não requer investigação adicional é aquela causada por cirurgia ou traumatismo prévio.

Os descritores do BIRADS também mencionam as características das margens (circunscritas ou bem definidas, microlobuladas, obscurecidas, indistintas ou mal definidas e espiculadas). Um problema comum foi esclarecido. Uma margem é bem demarcada quando pelo menos 75% dela está bem definida, com o restante obscurecido por tecido de aspecto normal superposto.

O BIRADS provê terminologia para a atenuação relativa dos raios X de uma lesão ao definir sua densidade. As possibilidades são hiperdensidade, densidade igual ou isodensidade, hipodensidade (desprovida de gordura) ou contendo gordura/radiotransparente.

Uma das mudanças no Atlas de 2003 é a sugestão de que “se uma massa em potencial for observada em apenas uma incidência, deve-se chamá-la de ‘assimetria’ até que sua existência tridimensional seja confirmada [ou excluída]”. Esta provavelmente é uma modificação sensata, mas preocupo-me que ela possa ser mal interpretada por advogados, que exploram nossa literatura minuciosamente e tentam contorcer a semântica de nossos termos para transmitir algo não pretendido. Como todos os radiologistas sabem que uma densidade (esta palavra é substantivo apenas entre radiologistas!) significa uma área de aumento inespecífico da atenuação dos raios X, prefiro empregar o termo “uma densidade” para algo que seja evidente na mamografia e que não possa ser classificado mais precisamente mas que não requeira biopsia. A menos que se possa determinar com precisão que uma massa é benigna, a maioria das massas deve ser biopsiada, pois é muito fácil interpretar mal o termo massa, ou o termo não deve ser empregado.

Atualmente, há uma categoria separada no BIRADS para distorção da arquitetura. O BIRADS a define como:

linhas finas ou espículas que se irradiam de um ponto e retração focal ou distorção da borda do parênquima. Distorção da arquitetura também pode estar associada a uma massa, assimetria, ou calcificações. Na ausência de história apropriada de traumatismo ou cirurgia, distorção da arquitetura levanta suspeita de câncer ou cicatriz radial e uma biopsia é oportuna.

Essas são as características que a maioria dos especialistas reconhece como úteis para a caracterização geral de lesões não calcificadas.

 

Casos Especiais do BIRADS

Alguns achados exibem aspecto relativamente típico e, desse modo, foram definidos separadamente. O léxico inclui definições para essas situações especiais, como densidade tubular, que pode também ser chamada ducto dilatado. O linfonodo intramamário típico também foi definido. Esses achados não necessitam de descrição adicional.

 

Assimetrias

Considero que muitos radiologistas têm alguma dificuldade em definir as várias assimetrias que ocorrem quando uma mama é comparada com a outra. O BIRADS tentou organizar as definições. Em 1989, definimos tecido mamário assimétrico em nosso artigo que concluiu que a maioria dos

casos era de variações normais (15). O BIRADS tentou esclarecer melhor esse tópico chamando tecido mamário assimétrico de assimetria global e utilizou nossa definição de que há “um volume maior de tecido mamário [em uma mama versus a outra] em parte significativa da mama” e ratificou nossa definição declarando que na assimetria global “Não há massa, distorção da arquitetura ou calcificações suspeitas associadas.” Eu acrescentaria que também não deve haver uma nova alteração que tenha surgido desde um exame prévio (pressupondo que imagens antigas estejam disponíveis). O BIRADS também inclui a conclusão de nosso estudo de que a assimetria global (tecido mamário assimétrico) é uma variação normal e só se torna preocupante “se acompanhada de uma anormalidade palpável correspondente”.

O BIRADS tenta explicar uma assimetria focal com sucesso variável. Acredito que o método do BIRADS pode aumentar a confusão, pois não é preciso que tecido mamário assimétrico, conforme o estudamos, envolva “pelo menos um quadrante”, como o BIRADS define assimetria global. Nosso estudo mostrou que tecido mamário assimétrico pode ser um volume focal e razoavelmente pequeno. Prefiro empregar o termo assimetria focal quando observo uma assimetria pela primeira vez. Então, com base em inspeção mais estreita, tento determinar se representa uma massa ou apenas tecido mamário assimétrico. Se eu não acreditar que é uma massa mas sim um achado benigno e desejar acompanhá-lo a curtos intervalos, chamo-o de densidade vaga para indicar que provavelmente é uma ilha de tecido normal e proponho realizar acompanhamento a curtos intervalos para aumentar minha segurança no diagnóstico. Contudo, o BIRADS define assimetria focal como:

um achado que não satisfaz os critérios de massa. É visível como uma assimetria confinada com formato semelhante em duas incidências, mas completamente desprovida de bordas ou da visibilidade de uma massa verdadeira. Pode representar uma ilha de tecido mamário normal, sobretudo quando há gordura entremeada...

Minha preferência é dividir tecidos assimétricos da seguinte maneira: 1. Uma assimetria focal é encontrada. A inspeção pormenorizada deve

caracterizá-la como uma das seguintes:

a. A assimetria na verdade é uma massa que é evidente em termos

tridimensionais e centralmente densa, com a densidade esmaecendo em direção à periferia.

b. A assimetria provavelmente é uma ilha de tecido mamário, e não

exibe as características de uma massa. No entanto, o radiologista não está confortável em descartá-la totalmente. Chamo-a de lesão assimétrica vaga, provavelmente benigna, e a acompanho a intervalos de 6 meses durante 2 anos para garantir que ela permanecerá estável.

c. Se não houver formação de massa, distorção da arquitetura

associada, calcificações associadas significativas nem alteração detectável desde o último exame, classifico-a como uma variação normal, tecido mamário assimétrico benigno, e não recomendo investigação adicional a menos que exista assimetria palpável correspondente.

 

Calcificações

Os vários tipos de depósitos de cálcio são definidos no léxico do BIRADS. São divididos entre os que são tipicamente benignos e distinguíveis como tal, como depósitos cutâneos e calcificações vasculares, e as calcificações grosseiras semelhantes a pipoca de um fibroadenoma involutivo e as calcificações em forma de bastonetes dos depósitos secretórios. O BIRADS acrescentou calcificações redondas às que são tipicamente benignas e permite o uso do termo pontilhadas quando calcificações redondas são muito pequenas (menores que 0,5 mm). Também são incluídos entre as calcificações tipicamente benignas depósitos de centros transparentes, como aqueles secundários a adiponecrose. Outros depósitos benignos incluem calcificações em casca de ovo ou da orla, que se formam na adiponecrose, nas paredes dos cistos e às vezes na periferia de fibroadenomas. O aspecto clássico do cálcio precipitado no leite de cálcio, os nós típicos e depósitos curvilíneos formados por suturas e as grandes calcificações distróficas que são comumente encontradas na mama irradiada também são incluídos no grupo tipicamente benigno.

O próximo grupo de calcificações do BIRADS são as de “Preocupação Intermediária — Suspeitas”. Essas calcificações têm probabilidade de câncer alta o suficiente para que uma biopsia seja indicada a fim de determinar sua etiologia. Calcificações amorfas ou indistintas são incluídas nesse grupo. Acredito que, quando se analisam especificamente calcificações amorfas, a distribuição dos depósitos torna-se ainda mais importante. Quando estão dispersas por grandes volumes de tecido mamário, calcificações amorfas sempre são benignas. Quando estão em um aglomerado irregular, adquirem importância maior.

Acredito que o BIRADS cometeu um erro ao sugerir que calcificações grosseiras sejam incluídas no grupo de preocupação intermediária. Qualquer tipo de calcificação benigna pode ser encontrado casualmente com um câncer. Na minha experiência, câncer jamais produz apenas calcificações grosseiras. Quando estas estiveram associadas a câncer, sempre havia outras calcificações mais suspeitas. Para evitar confusão, proponho que o termo calcificações grosseiras seja reservado para depósitos benignos. Calcificações grosseiras são aquelas cujas partículas têm diâmetro superior a 1 mm (decerto maior que 0,5 mm). Não tenho objeção a colocar qualquer aglomerado limítrofe de calcificações grosseiras sob acompanhamento a curtos intervalos, mas não acredito que os dados apóiem a biopsia de calcificações grosseiras a menos que estejam acompanhadas de depósitos mais suspeitos.

A terceira classificação de calcificações do BIRADS inclui aquelas com probabilidade mais alta de câncer. Abrange as calcificações pleomorfas ou heterogêneas ou as que são lineares finas e/ou ramificadas.

 

Algumas Modificações do BIRADS que Não Deveriam Ter Ocorrido

Conforme mencionado, houve várias modificações na 4.ª edição do BIRADS que eu acredito não ter sido apropriadas. Na seção B, o Atlas atual afirma: “Quando são encontradas calcificações vasculares, especialmente em mulheres abaixo de 50 anos de idade, alguns dados sugerem risco em potencial de coronariopatia.” Esta afirmação não deveria ter sido incluída no BIRADS, pois os dados na verdade são bem fracos e seriamente comprometidos por vieses de seleção nos estudos citados. Na verdade, as calcificações arteriais que aparecem na mama são uma etiologia totalmente diferente daquelas encontradas nas artérias coronárias. Na mama, as calcificações advêm de necrose cística da média de Mönckeberg. Esse processo não está relacionado com as calcificações ateroscleróticas da íntima observadas nas artérias coronárias. Até que existam dados fortes em favor de uma relação de risco verdadeira, a presença de calcificações vasculares na mama não deve ser descrita como sugestiva de aumento do risco coronariano.

O BIRADS, 4.ª edição, também é menos rigoroso na definição de calcificações pontilhadas. Acredito que o termo pontilhado deva ser reservado para calcificações puntiformes (muito pequenas). Nas imagens de filme/écran, calcificações pontilhadas têm um aspecto como se alguém tivesse literalmente puncionado o filme com um alfinete pontiagudo. Proponho que o termo seja reservado para calcificações puntiformes.

Calcificações amorfas são consideradas pelo BIRADS, 4.ª edição, de “Preocupação Intermediária”. Isto é razoável, mas, em minha experiência, calcificações amorfas quase sempre decorrem de processos benignos. O termo “amorfas” sugere a mim que as partículas são vagas, arredondadas e indistintas. Elas devem ser distinguidas de calcificações pleomorfas e de formato irregular que são indistintas (mais preocupantes). Não tenho dados para provar, mas acredito que calcificações amorfas geralmente se originam de partículas pulverosas suspensas no líquido de cistos muito pequenos. Como uma suspensão, em vez de precipitado, elas são indistintas na mamografia. Outra explicação possível é que calcificações amorfas podem advir de adenose. Os ácinos lobulares aumentam sobremodo em número de modo que o lóbulo se assemelha, em termos tridimensionais, a um porco-espinho. Se calcificações se formarem nos ácinos semelhantes a espinhos, o aspecto mamográfico dessas calcificações reunidas (que são pequenas demais para ter resolução individual na mamografia) será amorfo. Em minha experiência, as calcificações associadas a câncer de mama são amorfas apenas em casos muito raros.

O BIRADS, 4.ª edição, também permitiu o uso do termo “grosseiras” na descrição de calcificações de preocupação intermediária. Acredito que isto seja um equívoco. Em minha experiência, calcificações grosseiras são grandes (maiores que 0,5 mm e em geral iguais ou superiores a 1 mm) e praticamente sempre decorrem de processos benignos. O câncer pode ter calcificações grosseiras raramente, mas tais lesões sempre contêm muitas calcificações pleomorfas pequenas que indicam a gravidade da lesão. Cânceres também podem surgir ao lado, ou até mesmo em volta, de um processo benigno, de modo que as calcificações benignas parecem originar-se do câncer quando na verdade elas são “espectadores inocentes”. Acredito que o termo “grosseiras” não deve ser usado para descrever calcificações suspeitas. Acredito que o capítulo de orientação do BIRADS, 4.ª edição, está incorreto ao sugerir que “como um aglomerado isolado, calcificações ‘heterogêneas grosseiras’ têm probabilidade pequena porém significativa de câncer...” Esta afirmação não está fundamentada, e o restante da frase explica a situação, conforme mencionei, “... especialmente quando ocorrem ao lado de calcificações pequenas pleomorfas”. São as calcificações pequenas pleomorfas que levantam a suspeita, e não as calcificações grosseiras.

Sugerirei tais correções na próxima edição do BIRADS.

Modificadores da Distribuição

Embora as características morfológicas de calcificações individuais sejam essenciais para determinar sua importância, a distribuição das partículas na mama também é um critério relevante. A descrição das calcificações deve ser qualificada pelo uso de modificadores da distribuição, a saber: Agrupadas ou aglomeradas. Embora a maioria das calcificações seja benigna quando elas se formam em um grupo ou aglomerado inespecífico, se forem pleomorfas e em número igual ou superior a 5, suspeita é justificada.

Lineares. Uma distribuição linear é exatamente o que sugere: as calcificações estão dispostas em uma distribuição que se aproxima de uma linha. Como isto sugere distribuição ductal, e o carcinoma ductal in situ (CDIS) se forma em ductos, depósitos que formam uma linha são suspeitos. Segmentares. Essas calcificações parecem estar se formando em um lobo ou segmento ou parte de um lobo ou segmento. A inferência é que elas estão em distribuição ductal, e, como CDIS pode expandir-se nos ductos à medida que eles se ramificam formando um lobo ou segmento, essa distribuição de calcificações é suspeita.

Regionais. Algumas calcificações distribuem-se por um grande volume da mama, mas não parecem ter distribuição segmentar (o primeiro exemplo no BIRADS, 4.ª edição, é inadequado porque mostra calcificações que estão claramente dentro de ductos e são segmentares, como são as calcificações malignas no exemplo da página 115). Calcificações em distribuição regional sempre são benignas (ver difusas/dispersas a seguir). Difusas/dispersas. Essas calcificações distribuem-se pela maior parte da mama. Praticamente sempre advêm de um processo ou processos benignos. Nos poucos casos que atendemos com calcificações malignas em distribuição regional ou difusa, as calcificações eram tão pleomorfas que o diagnóstico era óbvio.

A avaliação completa de calcificações inclui seu número, tamanho, morfologia e distribuição. Todas essas características foram definidas no BIRADS.

 

Localização da Lesão

A exemplo de massas, a localização de calcificações significativas deve ser incluída no laudo. A fim de facilitar a compreensão pelo clínico da localização de uma lesão detectada por exame de imagem, o BIRADS adotou o sistema de referência clínica que emprega o mostrador de um relógio para definir a localização (Fig. 25.2) e divide a mama em tecidos anteriores, intermédios e posteriores (profundos) (Fig. 25.3). Isso exige que o radiologista converta a localização, determinada na mamografia, no sistema de referência clínica.

 

Achados Associados

Com a detecção de cânceres cada vez menores, achados associados como retração e espessamento da pele tornaram-se bem menos comuns. O léxico fornece definições adicionais para achados associados, incluindo retração da pele ou do mamilo, espessamento cutâneo ou trabecular, adenopatia e outros, para que a seção descritiva do laudo seja completa. Uma discussão detalhada dos descritores pode ser encontrada em um artigo de D’Orsi e

Kopans (16).

 

Fig. 25.2 A localização das lesões deve ser fornecida usando-se referências clínicas que se baseiam no mostrador de um relógio. Observe que a mesma descrição no relógio descreve um local diferente dependendo de qual mama é envolvida. Por exemplo, 1:00 na mama direita é o quadrante superior interno, enquanto na mama esquerda é o quadrante superior externo.

Fig. 25.3 A mama é dividida segundo a profundidade em tecidos anteriores, intermédios e posteriores, conforme vistos na incidências lateral (A) e craniocaudal (B).

 

O BIRADS, 4.ª edição, abrange BIRADS para US e BIRADS para RM. A terminologia dos dois últimos é discutida nos Caps. 17 e 20.

 

BIRADS como um Sistema de Preparação de Laudos

Além do léxico que define a terminologia, o coração do BIRADS é o

sistema de laudos (17). Ele define a organização do laudo e requer que o radiologista tome decisões acerca da importância dos achados mamográficos. Um laudo vago não é permitido. Atualmente existem 6 categorias específicas de avaliação que incluem a categoria 0 (usada no contexto de triagem autônoma, o que significa que avaliação adicional é necessária), e o médico que interpreta a mamografia deve ser decisivo para determinar qual categoria é apropriada. O laudo deve incluir: Descrição breve da razão para o exame.

Menção de comparação com quaisquer exames prévios pertinentes. Descrição breve do tipo de tecidos mamários que estão sendo analisados, para fornecer ao médico da paciente uma estimativa da sensibilidade esperada da mamografia (a sensibilidade da mamografia é menor se os tecidos forem densos).

Descrição de quaisquer achados pertinentes:

Para massas:

) Tamanho (em geral, o maior diâmetro — espículas não são incluídas se

houver uma massa visível).

) Formato.

) Características das margens.

) Atenuação dos raios X.

) Calcificações associadas.

) Achados associados e localização em termos clínicos (usando o mostrador

de um relógio).

Para calcificações:

) Morfologia.

) Distribuição.

) Achados associados.

) Localização (baseada na localização clínica).

Uma das seis avaliações orientadas para decisões que delineiam uma conduta.

 

O Laudo Radiológico da Mama

Além de registrar qualquer comparação com exames prévios, o BIRADS requer que o laudo inclua uma declaração do tipo geral de tecido mamário, com quatro categorias que são similares àquelas descritas originalmente por Wolfe:

1. “A mama compõe-se quase totalmente de gordura (menos de 25% de

tecido fibroglandular).”

2. “Há tecido fibroglandular esparso (cerca de 25 a 50%).” 3. “O tecido mamário é heterogeneamente denso, o que poderia obscurecer

a detecção de massas pequenas (aproximadamente 51 a 75% de tecido

fibroglandular).”

4. “O tecido mamário é extremamente denso. Isto pode reduzir a

sensibilidade da mamografia (mais de 75% de tecido fibroglandular).”

5. Se um implante estiver presente, isto deve ser registrado no laudo (2).

Tais descrições dos padrões teciduais são fornecidas como uma

indicação da sensibilidade provável do exame (3,4), reconhecendo (18,19) que a mamografia é menos sensível na mama densa e alertando o médico da paciente quanto ao tipo de mama que está sendo avaliado.

O corpo do laudo deve incluir uma descrição dos achados significativos utilizando os descritores apropriados, quaisquer achados associados, o tamanho da anormalidade e sua localização. Quaisquer achados devem ser descritos no laudo por meio da terminologia do BIRADS contida no seu léxico.

A linguagem a seguir foi extraída do BIRADS. As figuras apresentadas são minha interpretação das descrições:

1. Massas são lesões expansivas vistas em duas incidências diferentes. Se

uma massa em potencial for vista em apenas uma incidência, deve-se

chamá-la de assimetria (acredito que ainda deva ser chamada de

densidade) até que sua tridimensionalidade seja confirmada.