Prefácio da Terceira Edição

Algumas coisas mudam, mas grande parte continua igual. Houve importantes avanços na detecção e no diagnóstico do Câncer de mama desde a segunda edição de Diagnóstico por Imagem da Mama, enquanto os princípios básicos tornaram-se mais bem estabelecidos. A tomossíntese mamária digital está mais perto da clínica, mas a interpretação mamográfica não sofreu grandes alterações. Reli cada capítulo e revisei e reescrevi a maioria deles, quando apropriado. Há muitas imagens novas, porém algumas das mais antigas permanecem, pois ilustram um ponto que não pode ser reproduzido (não fazemos cistos oleosos à ultra-sonografia).

O capítulo sobre controle de qualidade de filme/écran, escrito por Debra Deibel, RT(M), não foi revisto, pois houve pouquíssimas mudanças, e é provável que a maioria de nós, se não todos, passe a usar a mamografia digital nos próximos anos. Isso é um pouco irônico, pois houve grande esforço no sentido de desenvolver padrões de qualidade para mamografia digital do mesmo tipo usado para filme/écran, o que foi difícil em razão das grandes diferenças entre as tecnologias. Espero que medidas padronizadas de CQ sejam desenvolvidas, mas o leitor deverá consultar as diretrizes fornecidas por cada fabricante.

A avaliação básica das imagens radiográficas da mama (mamografia) não mudou desde a segunda edição, mas nossos recursos para avaliar a mama evoluíram, e acredito que compreendemos melhor o Câncer de mama, seu desenvolvimento, sua detecção e seu diagnóstico. O esforço para detectar, diagnosticar e tratar o Câncer de mama permanece muito politizado, e nosso campo desperta grande interesse público e atenção. Parece que as controvérsias jamais terminarão. A principal questão na década de 1990 era se as mulheres entre 40 e 49 anos seriam ou não beneficiadas pela triagem com mamografia. Logo após a virada do século, Gotzsche e Olsen levantaram dúvidas sobre a eficácia da mamografia em mulheres de qualquer idade. Isso levou muitos de nós a fazer uma enorme revisão de todos os dados. Assim, os avanços no campo tiveram de ser deixados de lado enquanto as questões levantadas eram avaliadas e esclarecidas. Demonstrou-se que as críticas desses autores decorriam de desconhecimento da triagem e dos estudos relacionados a esta, mas a contestação de suas afirmações tomou tempo e nos tirou do foco.

A questão da eficácia da triagem em geral foi resolvida. A taxa de mortalidade por Câncer de mama nos Estados Unidos caiu em, pelo menos, 25% desde o advento desse procedimento, e mesmo um dos maiores céticos em relação ao assunto admitiu que, com base em modelos computacionais, a maior parte da diminuição da mortalidade decorre da triagem. Todavia, ainda há aqueles que ignoram a ciência e continuam a contestar o benefício de triar mulheres entre 40 e 50 anos de idade. Tive a impressão errada de que, durante os debates sobre triagem, todos estavam concentrados nas questões importantes levantadas e nos argumentos favoráveis e contrários. Acreditei ingenuamente que todos havíamos aprendido com as discussões. Agora percebo que estava errado. A maioria dos radiologistas estava ocupada demais, ou pouco interessada, para compreender os detalhes dos debates. Isso é mais evidente pelo fato de que aqueles que agora debatem sobre a triagem do Câncer de cólon e do Câncer de pulmão parecem nem mesmo ter percebido que houve discussões sobre a eficácia do método no Câncer de mama, e, assim, as mesmas "rodas" estão sendo "reinventadas". Até mesmo colegas na área de radiologia da mama não compreendem a necessidade de estudos randomizados para determinar a eficácia de possíveis exames de triagem, como a RM e a ultra-sonografia. Espero que o leitor tenha tempo para examinar o capítulo sobre triagem. Reconheço que muitos consideram o tema monótono demais, porém os conceitos são básicos e muito importantes. Podem ser aplicados a todos os exames de triagem, como a TC do pulmão e a colonoscopia virtual.

Hoje enfrentamos um dilema. A triagem por mamografia está salvando vidas, mas, em razão da exposição médico-legal, os radiologistas não estão procurando essa área. O vigor que sustentava o campo nas décadas de 1970, 80 e 90 parece estar diminuindo à medida que nós, os mais velhos, começamos a nos aposentar. Não consigo compreender por que nossos residentes preferem a Neurorradiologia, consoante a qual muitas vezes podemos dizer exatamente onde está um tumor encefálico, mas ainda somos incapazes de fazer o mínimo por ele, e ignoram o diagnóstico por imagem da mama, no qual a experiência com a mamografia mostrou que vidas podem ser salvas e em que há muito espaço para avanços.

Como na primeira e segunda edições, Diagnóstico por Imagem da Mama foi escrito da forma mais científica possível. Sempre que existisse documentação, tentei fornecer referências. Na falta de dados disponíveis, o leitor deve saber que os comentários baseiam-se na experiência do autor e quaisquer dados podem ser apresentados sobre o tema. Incentivo o leitor a questionar e discutir meus comentários. Sem dúvida, algumas condutas, baseadas em observações casuais, irão revelar-se equivocadas no futuro, mas tentei apresentar argumentos lógicos quando não havia dados disponíveis.

Houve algumas críticas às edições anteriores por causa da redundância. Isso foi intencional. Ao ler o capítulo de um livro, sempre ficava frustrado se ele me encaminhava para outras partes. Algumas vezes, esse encaminhamento pode ser inevitável, e mesmo desejável, mas tentei escrever cada capítulo o mais completo possível, mesmo com a repetição de conceitos e algumas descrições. Peço desculpas àqueles que não gostam de repetições, mas parece-me que isso beneficia a maioria.

Como antes, procurei fazer com que a organização do Diagnóstico por Imagem da Mama seguisse uma ordem lógica. Como na segunda edição, meu objetivo é oferecer um livro que possa ser usado por todos os interessados no tema, a despeito do nível de experiência. Tentei abordar questões complexas e simplificá-las sempre que possível. Minha esperança é que o resultado seja detalhado, claro e prático.

Todos os aspectos da detecção e do diagnóstico do Câncer de mama originam-se da anatomia, da histologia e da fisiologia da mama. Agradeço a Joseph Rabban, MD, MPH, que concordou em ampliar a histopatologia da mama e forneceu-me excelentes fotomicrografías e explicações para expandir minha limitada visão de radiologista.

A causa do Câncer de um indivíduo ainda é obscura, mas nosso conhecimento sobre a epidemiologia e o que sabemos sobre a etiologia dessas neoplasias malignas podem estimular novas idéias e áreas de exploração. Apresentei minha própria especulação até o nível molecular, no qual tenho pouca experiência!

Como sempre enfatizei e continuo a enfatizar, o único papel realmente eficaz da mamografia é a triagem para detecção precoce do Câncer. Essa continua a ser a questão mais controversa no tratamento da mama. Assim, apresentei uma discussão detalhada sobre as questões da triagem, antigas e atuais. O leitor deve examiná-las, pois uma das causas da persistência das controvérsias é que poucos de nós temos conhecimento suficiente sobre os dados e as questões para reconhecer e contestar a não-ciência (contra-senso) quando nos deparamos com ela.

O risco da radiação é sempre importante quando utilizamos exames radiológicos. Faz parte da relação "risco/benefício". Não houve grande modificação nas informações dessa área. Felizmente, ainda parece que a mama em desenvolvimento é radiossensível, enquanto a mama madura parece ser relativamente insensível à radiação.

Como a conduta para o controle e o tratamento do Câncer de mama é determinada pelos principais fatores prognósticos da histologia, grau, tamanho, receptores e estado dos linfonodos, incluímos outra vez o resumo mais recente do estadiamento. Este é seguido pela minha melhor "suposição" do que realmente seja "estágio precoce" do Câncer de mama. Não acredito que estejamos mais perto de compreender a importância do carcinoma ductal in situ, e o carcinoma lobular in situ tornou-se mais confuso. Tentei fornecer o máximo possível de informações para que, assim, o leitor pudesse compreender as questões, quando não as respostas.

Como a qualidade das imagens é o aspecto técnico mais importante da mamografia, os capítulos sobre equipamento e controle de qualidade são os próximos. Desconheço quaisquer alterações significativas nessas áreas desde a segunda edição, e, por isso, esses capítulos não foram revistos. A mamografia digital logo substituirá sistemas analógicos, e, atualmente, a qualidade da imagem e o controle de qualidade dos sistemas digitais são determinados pelos fabricantes.

Os Cânceres não serão diagnosticados se a mama não for posicionada adequadamente; portanto, o capítulo sobre posicionamento vem em seguida. Nunca é demais ressaltar essa área crucial. Temo que, quando instrutoras em tecnologia como Rita Heinlein, Debra Diebel e Louise Miller se aposentarem, não mais contaremos com uma nova geração de especialistas entusiasmados. O posicionamento é uma arte fundamental que até agora desafiou a automação. Deve-se exigir excelência no posicionamento da mama.

A interpretação das imagens mamárias pode ser complexa. Uma abordagem aleatória aumenta o potencial de erro. Em conseqûência, oferecemos ao leitor uma técnica, organizada para facilitar a interpretação mamográfica precisa e simplificada, em "Abordagem Sistemática do Diagnóstico por Imagem da Mama". Como a grande maioria das mamografias é "normal", mais uma vez dediquei um capítulo às imagens da mama normal.

A interpretação da mamografia ainda é essencial à detecção do Câncer de mama. Os Caps. 13 a 16 são o âmago do livro e do tema. Tentei descrever em detalhes a técnica para analisar os achados mamográficos. Não existe uma única técnica correta. Tentei explicar a nossa, que, certamente, está aberta ao debate. Nosso objetivo é encontrar o maior número possível de Cânceres de mama de menor tamanho, razão pela qual talvez sejamos chamados de agressivos. Expus nossos motivos e apresentei fundamentos científicos quando disponíveis.

A ultra-sonografia é uma tecnologia que continua a ser aperfeiçoada e tem grandes defensores. Reconheço suas importantes vantagens, mas tento não imbuí-la de qualidades que fujam da realidade. Alguns ultra-sonografistas considerarão meus comentários restritivos, mas está bem assim. Insisto com aqueles que usam a ultra-sonografia como principal exame diagnóstico para que se mantenham informados e acompanhem seus casos a fim de se certificarem da eficácia de sua conduta. A capacidade da ultra-sonografia de detectar Cânceres ocultos à mamografia será demonstrada pelo Estudo ACRIN # 6666. Ainda não há certeza se isso será suficiente para justificar sua aplicação na triagem. Recomendo com veemência a realização de um estudo controlado randomizado para determinar sua eficácia como exame de triagem.

A preocupação com implantes de silicone dissipou-se no passado à medida que a ciência prevaleceria, mas o radiologista depara-se continuamente com alterações na mama que podem advir de modificações fisiológicas normais, biopsia, tratamento e correções estéticas. O capítulo sobre alterações da mama também observa o fato de que, em nossa prática, houve um aumento inexplicado de exames para avaliar abscessos mamários e galactoceles.

O Câncer de mama é raro em homens, mas esporadicamente eles são submetidos a exames de imagem da mama, e, assim, mantive um pequeno capítulo sobre o diagnóstico por imagem da mama masculina.

Talvez o instrumento mais poderoso desenvolvido para o diagnóstico por imagem da mama seja a Ressonância magnética. Reescrevi o capítulo para tentar simplificar a compreensão de seu papel. As técnicas ainda não estão padronizadas. Nossa técnica parece ter sido eficiente e é apresentada ao leitor. Conforme já mencionei, creio que a RM será um forte exame de triagem secundário, mas acredito que, primeiro, sua eficácia deva ser comprovada em estudos controlados randomizados. A eficácia da RM para determinar a extensão de um Câncer é mais controversa do que acredita a maioria, e isso é revisto no capítulo.

Embora muitos sinais e sintomas clínicos devam ser resolvidos clinicamente, apresentei uma conduta racional para o uso de exames de imagem na mulher "sintomática". Isso é seguido por um capítulo sobre a seqüência de exames a fim de orientar o uso das várias tecnologias de modo eficaz e eficiente.

O capítulo sobre correlação patológica e radiológica também foi atualizado. Onde foi possível, acrescentei o aspecto das lesões à RM, quando tivemos a oportunidade de obter imagens.

A biopsia por agulha guiada por exame de imagem tornou-se a base do diagnóstico. Os sistemas de ultra-sonografia facilitam a visualização das agulhas, e a orientação estereotáxica continua a melhorar. Novos dispositivos de biopsia estão sendo introduzidos quase diariamente; assim, forneci apenas uma visão geral, pois o profissional deve testar os novos sistemas, antes de adquiri-los, para certificar-se de que funcionam conforme anunciado.

O Laudo Radiológico da Mama continua a evoluir sob a supervisão da Comissão BIRADS do American College of Radiology. Discordo de algumas modificações e descrevo os motivos. É claro que é preferível dispor de um sistema universal, empregado e compreendido por todos, daí ter eu discordado apenas de algumas modificações importantes.

As questões sobre responsabilidade médico-legal continuam a perturbar a comunidade de especialistas em diagnóstico por imagem da mama. Felizmente, a maioria dos radiologistas levados aos tribunais vence a ação, mas o sistema do contraditório ainda é uma experiência exaustiva do ponto de vista emocional. O medo de ser processado é um dos principais fatores que impedem alguns radiologistas de ingressarem na especialidade.

A mamografia digital representa atualmente apenas cerca de 10% dos mamógrafos nos Estados Unidos. O estudo DMIST sugeriu que a forma digital é superior em mulheres jovens com mamas densas pré-menopausa (na verdade, a maioria das mesmas mulheres). No entanto, as razões dos achados no DMIST não foram esclarecidas, e talvez a variabilidade entre observadores seja um componente importante. Contudo, a mamografia digital continuará a substituir os sistemas analógicos (o mundo inteiro é digital, e a mamografia não será exceção). A eliminação de pastas de filmes e da perda de filmes representa enorme avanço.

Um dos principais benefícios dos exames de imagem digitais é que eles descortinam grandes áreas de pesquisa e desenvolvimento. Pegamos uma idéia da década de 1960 sobre a qual eu li na década de 1970, meu grupo desenvolveu as propriedades físicas na década de 1990, e estamos usando um sistema clínico neste novo milênio. Estava otimista em relação ao fato de que a tomossíntese mamária digital viesse a ser aprovada pelo FDA até o fim de 2007, e, por isso, escrevi um capítulo descrevendo nossa experiência pessoal preliminar.

Qualquer pessoa que já escreveu um livro sabe que se trata de um imenso desafio. Tentei tornar o Diagnóstico por Imagem da Mama o mais completo possível, mas por certo não abordei cada aspecto com os detalhes que muitos desejariam, enquanto abordei em detalhes aspectos que muitos prefeririam que fossem omitidos. "Não é possível agradar a todos..." Minha esperança é que a maioria dos leitores considere este livro útil e que ele incentive muitos jovens radiologistas a abraçarem o campo. Enquanto outros pesquisadores buscam medidas preventivas e curas, nós, na especialidade de radiologia da mama, vamos em frente salvando vidas. Ainda há um espaço enorme para progresso. As últimas décadas constituem apenas os alicerces.

Daniel B. Kopans, MD

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