12. Mamografia e a Mama Normal

Mamografia e a Mama 12

 

Normal

 

Este capítulo dedica-se principalmente à mamografia que utiliza sistemas de filme/écran ou mamografia digital. Os achados da mama “normal” na ultra-sonografia e na ressonância magnética serão abordados nos seus respectivos capítulos.

 

MAMOGRAFIA

O principal papel da mamografia é realizar a triagem de mulheres assintomáticas na esperança de detectar câncer de mama em tamanho menor e estágio mais incipiente do que a própria vigilância da mulher ou o exame físico rotineiro de seu médico alcançaria habitualmente. Mostrou-se que a detecção de cânceres por mamografia quando eles têm menor tamanho e estão em estágio incipiente reduz ou adia a mortalidade do câncer de mama (1–5).

A mamografia também é usada para avaliar mulheres com anormalidades clinicamente evidentes. Porém, sua utilidade como técnica diagnóstica é limitada pelo fato de que seus critérios morfológicos freqüentemente são inespecíficos e diagnósticos precisos são raros. A mamografia é mais bem vista como exame de triagem. Embora às vezes os achados mamográficos orientem corretamente o tratamento clínico, o tratamento de uma lesão clinicamente evidente deve ser determinado pela avaliação clínica. Como a mamografia não pode ser usada para excluir câncer de mama e como seus achados freqüentemente são inespecíficos, em mulheres que apresentam um sinal ou sintoma que possa indicar câncer de mama ela deve ser usada principalmente para examinar o restante da mama ipsilateral e a mama contralateral para detectar câncer clinicamente oculto

(6).

 

Detecção Versus Diagnóstico

Em 1979, Moskowitz (7) enfatizou a diferença entre detecção (triagem) e diagnóstico. A mamografia é útil principalmente para detecção de anormalidades, incluindo muitos cânceres incipientes e curáveis. Sua utilidade diagnóstica é menor para determinar se uma lesão que foi detectada é benigna ou maligna. Essa distinção tornou-se mais importante, pois entramos em um período no qual grandes populações são submetidas a triagem do câncer de mama. Para que os benefícios da triagem estejam disponíveis a todas as mulheres, o custo da mamografia deve permanecer em níveis razoáveis. No entanto, a qualidade das imagens deve ser maximizada. Podem-se alcançar esses objetivos estabelecendo-se programas de triagem eficientes. Como foi demonstrado na Europa e nos

Estados Unidos (8), os custos podem ser reduzidos por separação entre a triagem (detecção) e a avaliação de mulheres que tenham um problema clinicamente evidente ou uma anormalidade detectada na triagem mamográfica (diagnóstico). Os exames de triagem devem ser lidos em lotes depois que a paciente deixou o centro. Isto é mais eficiente do que a leitura online. Também permite uma revisão menos apressada que reduz a chance de erro. A leitura em lotes também facilita a leitura dupla (conduta desejável, embora não seja padrão de assistência).

Para detectar anormalidades na mama, é importante compreender a mama normal. Complicando o processo há o fato de que existe ampla variação no “normal” observado em exames de imagem da mama. Familiaridade com a amplitude do “normal” é essencial à interpretação correta das imagens.

 

PRINCÍPIOS GERAIS

A Mama Normal

Considerando-se o enorme volume de trabalho realizado num esforço para conhecer a mama e a ocorrência de câncer de mama, é surpreendente que a mama normal jamais tenha sido definida claramente. Isto provavelmente decorre do fato de que, como o câncer de mama é a única anormalidade significativa que acomete a mama, apenas as alterações que parecem predispor a câncer de mama são consideradas significativas. Existe uma grande variedade de achados histológicos que ocorrem em mulheres que jamais terão câncer de mama, mas onde o “normal” termina e o “anormal” começa é indefinível. Como era de se esperar, verificou-se que as classificações utilizadas no passado são imprecisas. Por exemplo, o termo “doença fibrocística” ainda é usado por alguns, mas foi descartado em favor de uma subcategorização mais precisa das alterações que antigamente eram agrupadas sob esse termo. A mudança de terminologia ocorreu quando se reconheceu que a maioria dos achados que foram agrupados nessa classificação inespecífica não tinha significado particular e era tão comum

que seria difícil classificá-la como doença (9).

Para dificultar a definição do normal, há grande variação entre indivíduos. Também é difícil obter quantidades significativas de informações histológicas acerca da mama normal em diversas idades porque mamas normais raramente estão disponíveis para avaliação histológica. A preponderância dos dados provém de séries de necropsias, que tendem a ser enviesados para uma população de mulheres mais velhas ou aquelas com doença significativa. Outros dados originam-se de material de mastectomia destinado a tratamento de câncer e a biopsias de mama, que por definição é tecido anormal. Ademais, como é impossível seguir histologicamente o desenvolvimento real, as mudanças mensais e a evolução a longo prazo dos tecidos mamários em um único indivíduo, a maioria dos estudos analisa apenas uma coorte de mulheres em um dado momento. É preciso fazer inferências comparando-se a histopatologia de mulheres diferentes em idades variáveis, e esses dados são influenciados por fatores como história reprodutiva, fatores ambientais e uso de hormônios exógenos. Em conseqüência, é difícil fornecer uma definição precisa do que constitui a normalidade.

 

A MAMOGRAFIA E O CICLO MENSTRUAL

Embora as alterações fisiológicas do ciclo menstrual possam ser marcantes, não se sabe quais alterações, se alguma, são visíveis na mamografia. Os efeitos do ciclo menstrual na mamografia foram imaginados, mas poucas informações estão claramente documentadas. Na minha experiência, é raríssimo ver alguma alteração óbvia nos padrões teciduais mamográficos em mulheres pré-menopausa que seja atribuível ao ciclo menstrual, a despeito do fato de que as mulheres são reconvocadas ao serviço de triagem para avaliação adicional de modo que os exames de imagem são obtidos durante momentos diferentes do ciclo. Suspeito que quaisquer alterações observadas em período de tempo tão curto se devem mais provavelmente a diferenças no posicionamento ou na compressão do que a alterações reais no aspecto dos tecidos.

Um estudo por Baines et al. sugeriu que a taxa de falso-negativos em mamografia era mais alta entre mulheres submetidas a triagem na fase lútea (15.º ao 28.º dias) do seu ciclo menstrual, em comparação com aquelas

examinadas durante a fase folicular (1.º ao 14.º dias) do ciclo (10). Decerto, a baixa qualidade geral da mamografia no Canadian Screening Trial torna esses dados duvidosos. Além disso, os autores não levaram em conta o fato de que a mama pode estar mais sensível na fase lútea e talvez as pacientes não tenham permitido compressão firme.

Outro estudo com fraquezas similares (11) observou que 28% das mulheres tinham tecido mamário muito denso durante a fase lútea do ciclo menstrual, enquanto 23 a 24% das mulheres apresentavam os padrões mamários mais densos durante a fase folicular. Além da graduação subjetiva que foi utilizada e do fato de que as percentagens são razoavelmente próximas, o problema de uma análise desse tipo é que não se acompanharam as mesmas mulheres ao longo de seus ciclos. Radiologistas experientes sabem que a mama raramente muda seu padrão tecidual abruptamente. Grandes variações no peso podem gerar uma alteração razoavelmente marcante na densidade, pois gordura é removida ou acumulada na mama. Uma pequena percentagem de mulheres (10 a 15%) tem aumento perceptível da densidade tecidual quando recebem hormônios exógenos. Os efeitos reais do ciclo menstrual no aspecto mamográfico da mama ainda não foram demonstrados.

Graham et al. (12) usaram a ressonância magnética (RM) para avaliar sete mulheres durante diversas fases dos seus ciclos menstruais e sugeriram que o conteúdo de água e o volume de tecidos fibroglandulares aumentaram no fim do ciclo menstrual e diminuíram no início. Contudo, as variações foram pequenas, bem como o número de mulheres estudadas.

Hussain et al. (13) observaram alterações discretas no volume mamário na RM em diferentes fases do ciclo menstrual, com aumento de 8% no volume na fase pré-menstrual.

Do ponto de vista clínico, observam-se alterações cíclicas razoavelmente significativas na mama que variam com o indivíduo. Uma avaliação histológica documentou alterações celulares periódicas relevantes

(14). Dados de ressonância magnética demonstraram aumento da captação

de contraste durante a fase pré-menstrual do ciclo menstrual (15), sugerindo hiperemia, porém jamais se documentaram correlatos histologicamente.

 

A MAMOGRAFIA NORMAL

O espectro de padrões teciduais vistos na mamografia é quase tão variável quanto o indivíduo. Todas essas variantes devem ser “normais”. Com toda probabilidade, a maioria dos cânceres de mama forma-se no tecido mamário normal, com uma única célula desenvolvendo o genótipo maligno (e depois o fenótipo maligno) que é transferido a seus clones. A despeito da dificuldade em determinar com alguma exatidão o que é normal e o que é anormal, existem provavelmente alguns tecidos mamários anormais. O risco mais alto, e com freqüência bilateral, de câncer de mama associado a hiperplasia ductal ou lobular atípica e a carcinoma lobular in situ (CLIS) sugere que essas lesões precursoras podem representar anormalidades de campo em que um grande número de células são de algum modo preparadas, elevando a chance de que uma célula ou um grupo celular evolua francamente para malignidade. Em virtude do risco aumentado, é razoável considerar esses tecidos mamários anormais; contudo, exceto depósitos de cálcio eventuais, tais tecidos são indistinguíveis do tecido mamário normal na mamografia. Embora pareça haver algum aumento do

risco associado aos padrões mamários densos (16), ainda não existem indicadores precisos que sejam visíveis por mamografia capazes de predizer onde, ou mesmo em quem, um câncer surgirá. Ainda não há indicações definidas mamograficamente da presença de hiperplasia atípica ou CLIS.

A presença dessas lesões de alto risco de fato parece ter algumas associações. Por exemplo, CLIS geralmente acomete mulheres cujas mamas são radiograficamente densas. Não está claro se isso decorre da idade em que CLIS geralmente é encontrado (com maior freqüência, em mulheres pré-menopausa) ou se há uma relação verdadeira com densidade mamária.

Stomper et al. (17) observaram, e nossos dados concordam, que hiperplasia atípica muitas vezes é encontrada por biopsias suscitadas por calcificações detectadas por mamografia. Eles verificaram que, em conseqüência, a mamografia foi capaz de definir mais mulheres com hiperplasia atípica do que biopsias suscitadas por anormalidades clinicamente evidentes. Observamos uma associação semelhante com calcificações adjacentes a CLIS. Georgian-Smith et al. descreveram uma forma incomum de CLIS

que produz calcificações (18), mas constatamos que CLIS freqüentemente é detectado por depósito de cálcio em tecido benigno contíguo. Embora estas últimas associações sejam interessantes, sua relevância e utilidade prática permanecem obscuras.

VARIAÇÕES RELACIONADAS COM O DESENVOLVIMENTO

As mamas costumam desenvolver-se de maneira razoavelmente simétrica. Embora pequenas áreas teciduais não sejam idênticas nas duas mamas, a distribuição geral dos tecidos é simétrica, e os tecidos devem ser avaliados à procura de assimetrias. Embora as mamas em geral se desenvolvam simultaneamente, em alguns casos uma começa a desenvolver-se antes da outra. Em conseqüência, um examinador inexperiente pode suspeitar que o desenvolvimento assimétrico de uma mama antes da outra, na menina pré-adolescente ou adolescente, representa uma massa ao exame físico. Cirurgia deve ser evitada, pois quase sempre isso decorre de desenvolvimento assimétrico do broto mamário. A remoção do broto mamário resultará em insucesso do desenvolvimento mamário subseqüente. Existem massas eventuais que ocorrem na mama da adolescente, mas são incomuns. São praticamente sempre benignas e quase sempre excêntricas em relação ao mamilo. Como câncer de mama é raríssimo entre mulheres muito jovens e as chances são altíssimas de que uma massa verdadeira seja benigna, uma conduta expectante em vez de intervenção é sensata se houver alguma dúvida.

Fig. 12.1 (A) Observa-se tecido mamário acessório em posição alta na axila nestas incidências mediolaterais oblíquas. (B) O aspecto do tecido é idêntico ao do tecido mamário normal neste aumento fotográfico do prolongamento axilar da mama direita.

 

TECIDO MAMÁRIO ACESSÓRIO E ECTÓPICO

Às vezes observam-se variações razoavelmente marcantes no desenvolvimento do tecido mamário. Tecido mamário pode desenvolver-se em qualquer ponto ao longo da “linha mamária”, a qual se estende, no embrião, da axila à virilha. Tecido mamário ectópico (descontínuo com a glândula e em localização atípica) é razoavelmente incomum, porque toda a crista mamária, exceto a parte torácica, geralmente é reabsorvida durante o desenvolvimento fetal. Tecido mamário acessório (uma extensão da glândula principal) é razoavelmente comum e aparente em posição alta na axila, seja unilateral ou bilateral (Fig. 12.1). Em casos raros, pode-se visualizar um mamilo acessório (Fig. 12.2) ou uma mama acessória (Fig. 12.3). Tais variações são importantes porque, sempre que houver epitélio ductal, existe a possibilidade de aparecimento de câncer de mama. Como a localização mais comum do tecido acessório é na axila, mamografia obtida em posicionamento adequado deve tentar incluir o máximo possível dessa área na imagem.

 

MAMAS ASSIMÉTRICAS

Depois que o desenvolvimento está completo, em geral há apenas uma leve diferença nos tamanhos das duas mamas. Às vezes, porém, uma mama se desenvolve bem mais do que a outra (Fig. 12.4). A razão exata desse evento jamais foi determinada, mas provavelmente advém de resposta diferencial dos órgãos-alvos a hormônios e fatores de crescimento. Afora a dificuldade psicológica que possa gerar, não há razão para acreditar que essa assimetria tenha alguma conseqüência particular. Aumento rápido assimétrico durante a adolescência às vezes é causado pelo crescimento de um fibroadenoma gigante. Tumores filóides também podem crescer rapidamente e induzir aumento da mama. Cistos muito grandes podem ocupar grandes volumes da mama, mas em geral ocorrem somente a partir da quarta década em mulheres.

 

Fig. 12.2 Um mamilo acessório é visível na base da mama nesta xerorradiografia.

 

Fig. 12.3 Tecido mamário acessório pode formar uma mama funcionante completa que é capaz de lactação. O tecido na axila esquerda desta paciente era uma mama completa com mamilo separado que demonstrou lactação quando ela amamentou.

Fig. 12.4 As duas mamas são normais, embora a esquerda seja bem maior que a direita.

 

 

É raro que o câncer cause aumento significativo de uma mama sem outras evidências de neoplasia maligna, como uma massa, espessamento da pele ou eritema. De modo semelhante, inflamação não-neoplásica quase sempre resulta em dor ou eritema. Mamas nitidamente assimétricas sem outra anormalidade associada quase sempre são um fenômeno relacionado com o desenvolvimento. Em geral, não há necessidade de exames de imagem, a menos que se suspeite de massa ou abscesso.

 

TAMANHO DA MAMA E RISCO DE CÂNCER

Embora alguém pudesse supor que um maior volume de tecido significa risco mais alto de câncer, não parece haver relação óbvia entre tamanho da mama e aparecimento de câncer. Ainda não houve um estudo satisfatório sobre a relação de risco com tamanho, em parte por causa da dificuldade em medir o tamanho. Usando o tamanho do sutiã como medição aproximada do tamanho das mamas, observamos que a percentagem de mulheres que foram diagnosticadas com câncer de mama era aproximadamente igual para cada tamanho.

 

COMPOSIÇÃO DA MAMA

A composição das mamas também é extremamente variável. Tecido adiposo representa uma grande parte de muitas mamas e é radiotransparente. As densidades visíveis em radiografias incluem em graus variáveis ductos, elementos lobulares e estruturas de tecido conjuntivo fibroso. Com freqüência, vêem-se os ductos como estruturas lineares finas (em geral, com diâmetro igual ou inferior a 1 mm) irradiando-se do mamilo para trás e entrecruzando os tecidos. Os lóbulos e o tecido conjuntivo intralobular projetam-se como densidades “algodoadas” vagas cuja arquitetura pode ser delineada após injeção de material de contraste (Fig. 12.5A–C). Os ductos e os lóbulos muitas vezes estão ocultos dentro do tecido conjuntivo (ver Fig. 12.5D–G) e, como têm a mesma atenuação dos raios X que o tecido conjuntivo, não são visíveis.

 

Fig. 12.5 Ductos são estruturas lineares finas, enquanto lóbulos produzem densidades mal definidas. Essas estruturas são vistas antes (à esquerda) e depois (à direita) da injeção de contraste, nas incidências lateral (A) e craniocaudal (B). Os dúctulos terminais (ácinos) assemelham-se a dedos de luva nesta vista em detalhe da incidência craniocaudal das imagens pré- e pós-contraste (C).

 

Existem dois tipos diferentes de tecido conjuntivo na mama. O tecido conjuntivo intralobular especializado contribui para a visibilidade do lóbulo. O principal componente de densidade radiográfica na mamografia provém dos tecidos conjuntivos extralobulares, que provavelmente são responsáveis pela maior parte das variações acentuadas na densidade tecidual. Conforme mencionado, estudos sugeriram que mulheres cujas mamas são radiograficamente densas estão em risco mais alto de câncer de mama. Esse debate persiste há mais de 20 anos. De fato, parece haver algum aumento do risco em mulheres com padrões densos. Esta é uma relação importante, e sua compreensão pode revelar novas descobertas sobre a etiologia do câncer de mama, mas, como o câncer ocorre em mulheres com todos os padrões teciduais, a densidade radiográfica da mama é importante apenas porque os padrões densos podem obscurecer um câncer. Como a maioria das mulheres com padrões densos não desenvolve câncer de mama e aquelas com padrões menos densos não estão protegidas contra câncer de mama, nenhuma das muitas variações teciduais pode ser rotulada de anormal.

 

Fig. 12.5 Os ductos são claramente visíveis quando injetados com contraste (D, F) mas normalmente são delineados pelos tecidos conjuntivos intra- e extralobulares (E, G).

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VARIAÇÃO DA MAMA COM A IDADE

O ensino convencional tem considerado que a mama, com seus ductos primitivos presentes ao nascimento, se desenvolve durante a adolescência e cresce até meados da terceira década de vida e a “maturação” (diferenciação dos brotos terminais em lóbulos) ocorre na primeira gestação a termo. Também se afirma que a mama sofre involução após a menopausa, com diminuição dos elementos epiteliais, estromais e lobulares e aumento do conteúdo de gordura. Essa “sabedoria convencional” na verdade é imprecisa. Pelo menos uma série de necropsias sugeriu que, de fato, a involução precede significativamente a menopausa em muitas mulheres e

pode começar já na terceira década de vida (19). Nossa experiência no acompanhamento dos padrões teciduais determinados em mamografias mostra as mesmas alterações.

Em 1976, Wolfe (20) publicou uma revisão de casos de mulheres que realizaram mamografias durante um período de 5 a 10 anos. Ele sugeriu que, dentre algumas mulheres nesse grupo que apresentavam tecidos mamários densos, alterações involutivas com substituição adiposa foram evidentes nas mamografias subseqüentes. Contudo, suas conclusões devem ser contestadas. As imagens exibidas no artigo sugerem que Wolfe comparou padrões de tecidos obtidos com as técnicas de radiografias simples da década de 1960, que usavam um pico de quilovolts (kVp) baixo e produziam imagens de alto contraste, com as imagens xerográficas de menor contraste, mais planas e de latitude de exposição maior obtidas com kVp mais alto na década de 1970. Essa comparação, associada ao conceito convencional de involução adiposa, pode ter enviesado seus resultados. Outros estudos mostraram que a percentagem de mulheres mais jovens que têm mamas radiograficamente densas é mais alta do que aquela entre mulheres de mais idade, mas isto está longe de ser universal, e há muitas mulheres na terceira década de vida que possuem gordura como tecido predominante e muitas mulheres na nona década que têm tecidos mamários extremamente densos.

Em nossa experiência com mulheres que se submeteram a mamografias durante um período de 10 anos ou mais, raramente observamos uma alteração significativa na densidade radiográfica da mama a menos que houvesse aumento ou redução expressiva no peso corporal. De fato, a obesidade provavelmente é uma das influências mais importantes na densidade tecidual, porque a mama é uma área onde deposição e reabsorção de gordura são muito comuns. A compleição e a percentagem de gordura corporal não foram variáveis controladas no trabalho de Wolfe.

Com base nas alterações involutivas que foram razoavelmente bem documentadas microscopicamente, alterações no aspecto radiográfico da mama seriam esperadas ao longo do tempo, mas não foram demonstradas de maneira convincente em estudos longitudinais e talvez sejam sutis demais para ser evidentes na mamografia. Podemos apenas extrapolar de estudos horizontais em que mulheres de mais idade tendem a ter maior proporção de gordura na mama do que mulheres jovens. Jamais se demonstrou objetivamente a progressão de um padrão radiográfico para outro em um grande número de mulheres.

 

DENSIDADE MAMÁRIA E IDADE

A incapacidade de compreender as alterações que ocorrem na mama com o aumento da idade motivou muitos a continuar a acreditar que há uma alteração marcante na mamografia aos 50 anos de idade (usada como substituta da menopausa). Esse achado é um artefato da análise de dados. Boa parte da confusão advém de análises que agrupam mulheres entre aquelas com menos de 50 anos e as com mais de 50 anos. Analisando-se os dados dessa forma, com uma única idade como ponto de análise, as diferenças que surgem continuamente com a idade pareceram ocorrer naquela idade. Se o ponto de análise for a idade de 50 anos, quaisquer alterações relacionadas com a idade parecerão ocorrer naquela idade (Fig. 12.6A). Se os dados forem analisados corretamente comparando-se as proporções teciduais em cada idade, um quadro diferente surge (ver Fig. 12.6B): mulheres com padrões densos não mudam de padrão aos 50 anos ou em nenhum outro ponto isolado da vida (Fig. 12.7). Não há dúvida de que uma alta percentagem de mulheres tem tecido mamário denso aos 30 anos (cerca de 90% são densos versus 10% adiposos), mas essa proporção não muda abruptamente. Ela diminui de maneira contínua e gradual em aproximadamente 0,1% por ano, de modo que aos 40 anos cerca de 80% têm mamas densas. Aos 50 anos, 75% das mulheres ainda têm padrões teciduais BIRADS 3 ou 4. Há uma aceleração da redução em mulheres com padrões densos entre aproximadamente 50 e 60 anos de idade (talvez por influência da menopausa) de sorte que aos 60 anos 50% das mulheres ainda apresentam padrões mamários densos. A inclinação nivela-se depois disso, e portanto, até mesmo aos 78 anos, cerca de 45% das mulheres que não estão usando hormônios ainda exibem padrões densos do tecido mamário.

 

Fig. 12.6 (A) Percentagens de mulheres com tecidos mamários densos e com padrões adiposos. Quando se define a idade de 50 anos como ponto de análise, parece que os padrões teciduais se alteram aos 50 anos.

Fig. 12.6 Se os mesmos dados forem vistos como percentagens em cada idade (B), torna-se evidente que não há mudança abrupta aos 50 anos, mas sim uma alteração que ocorre em algumas mulheres em diferentes idades e jamais ocorre em outras. Esses dados do programa de triagem do Massachusetts General Hospital quase reproduzem a análise histológica de Prechtel (C). Essa análise histológica da alteração nas proporções dos componentes de tecidos mamários demonstra os mesmos achados observados na mamografia. Há redução gradual nos componentes de tecido conjuntivo e elementos glandulares e aumento gradual similar nos componentes adiposos, sem nenhuma mudança abrupta em alguma idade. Idade jovem nem sempre significa padrão denso, tampouco idade avançada significa padrão adiposo. (D) Esta mulher de 22 anos tem um padrão tecidual que é quase totalmente adiposo. (E) Esta mulher de 79 anos exibe um padrão tecidual muito denso (ela não usava hormônios). (C Adaptado de Prechtel K. Mastopathic und Altersabbangige Brustdrusen Berandernagen. Fortschr Med 1971;89:1312-1315.)

 

Stomper et al. (21) encontraram alterações graduais similares sem alterações abruptas em qualquer idade. Também observaram que mulheres com menos de duas gestações tinham maior probabilidade de ter mamas densas. Ademais, constataram que calcificações benignas foram muito comuns em mamografias normais. Elas estavam presentes em 8% das mamografias realizadas em mulheres de 25 a 29 anos, aumentando para 86% das mamografias realizadas em mulheres de 76 a 79 anos.

 

Fig. 12.7 Uma pequena percentagem de mulheres muda de padrões teciduais densos para adiposos a cada ano de aumento da idade. Este gráfico mostra a percentagem de mulheres com padrões densos (linha sólida) e aquelas com padrões adiposos (linha tracejada invertida) em cada idade. Não há alteração abrupta da percentagem aos 50 anos nem em qualquer outra idade, e 45% das mulheres pós-menopausa ainda apresentam padrões densos nos tecidos mamários.

 

Os dados sugerem que em uma pequena percentagem das mulheres os tecidos mamários mudam de um padrão denso para adiposo (Fig. 12.8) ao longo de uma ampla faixa de idades. O que está claro é que não existe uma alteração grande que ocorra subitamente aos 50 anos ou em qualquer outra idade. Essa mesma diminuição gradual em tecidos densos (tecido conjuntivo e elementos glandulares) que é evidente na mamografia também

foi observada histologicamente por Prechtel (22) (ver Fig. 12.6C), cujos dados mostram uma alteração gradual nas percentagens com a idade que reflete quase diretamente alterações do padrão mamográfico com a idade. A análise de Prechtel também não mostra alteração abrupta aos 50 anos ou na menopausa.

Embora uma percentagem mais alta de mulheres jovens tenha padrões teciduais densos, os tecidos mamários de muitas mulheres jovens compõem-se quase totalmente de gordura. Não é raro que mulheres na terceira década de vida tenham padrões teciduais com quase 100% de gordura (ver Fig. 12.6D). De modo semelhante, não é raro que mulheres na oitava e nona décadas tenham padrões muito densos (ver Fig. 12.6E). A diminuição na densidade do tecido mamário raramente é abrupta e em geral é sutil. As densidades trabeculares tornam-se mais finas, e a percentagem de gordura aumenta gradualmente em algumas mulheres. Em nossa experiência, é raríssimo que os tecidos mamários mudem subitamente.

A associação mais freqüente a uma alteração significativa na densidade é ganho ou perda de peso. A mama é um depósito de gordura, e ganho e perda ponderais podem ser visíveis através da densidade tecidual da mama. As alterações mais marcantes nos padrões mamários geralmente estão relacionadas com oscilações no peso (Fig. 12.9).

 

Fig. 12.8 Em algumas mulheres, a densidade tecidual muda para uma percentagem mais alta de gordura com o aumento da idade. Aos 43 anos de idade, esta paciente tinha tecido razoavelmente denso observado nesta mamografia mediolateral oblíqua (A). Aos 47 anos, a percentagem de tecido adiposo aumentou (B).

Fig. 12.9 A mudança de padrão de tecido denso misturado com gordura (A) para um padrão muito denso (B) decorreu de perda de 10 kg nesta mulher de 43 anos de idade.

 

Muitas pessoas expressaram a preocupação de que o uso de hormônios exógenos leve a mama a permanecer ou tornar-se densa. Nossos dados sugerem que isto é verdade, mas apenas para um grupo pequeno (cerca de 15%) de mulheres. Com base nos dados, acredito que aproximadamente 50% das mulheres mantêm um padrão tecidual razoavelmente denso ao longo de suas vidas. Cerca de 40% das mulheres mudam para um padrão menos denso com o aumento da idade, resultando em uma alteração em aproximadamente 0,2% das mulheres a cada ano entre 30 e 45 anos de idade. Essa alteração aumenta para 1% por ano entre 45 e 65 anos. Após 65 anos de idade, os padrões teciduais parecem ser fixos, e cerca de 45% das mulheres mantêm tecidos densos. O uso de hormônios parece moderar a alteração mais rápida que ocorre entre 45 e 65 anos idade, enquanto a alteração de fundo que ocorre com o avançar da idade não parece ser modificada por hormônios. Na minha experiência, é raro que mamas adiposas se tornem mais densas com o uso de hormônios exógenos. Em um estudo não publicado, observamos que apenas 12% das mulheres mostraram aumento perceptível na densidade tecidual quando começaram a usar hormônios exógenos. Hormônios exógenos exercem pouco efeito sobre a densidade tecidual da maioria das mulheres.

 

A AVALIAÇÃO CLÍNICA DA MAMA NÃO PREDIZ SUA DENSIDADE RADIOGRÁFICA

Muitos confundiram a firmeza física dos tecidos mamários com sua densidade radiográfica (atenuação dos raios X), supondo incorretamente que o tecido mamário firme fosse radiograficamente denso. Isto não é verdade. Estudos mostraram que a densidade radiográfica da mama não pode ser predita com base no tamanho, na firmeza (medida pela força

necessária para compressão) ou na espessura da mama comprimida (23,24). Ao contrário da sabedoria convencional, mamas com composição adiposa

mais alta freqüentemente necessitam de maiores forças de compressão (25) e são mais firmes. De fato, em nossa experiência, mamas mais densas são comprimidas facilmente, enquanto mamas que são mais difíceis de comprimir muitas vezes exibem um padrão composto quase totalmente de gordura. Uma possível explicação para o último achado é que, como a mama é contida principalmente pela pele, em alguns indivíduos, se a pele não puder esticar-se e quantidades excessivas de gordura se depositarem na mama, esta se torna menos comprimível (Figs. 12.10 e 12.11).

Está claro que há uma tendência geral a tecido mamário menos denso (percentagem mais alta de gordura) com o aumento da idade, mas isto

provavelmente advém de uma combinação de fatores genéticos (26,27), compleição corporal e peso. Um aumento no conteúdo de gordura na mama parece ser possível em praticamente qualquer idade (Fig. 12.12). Conforme mencionado, dentre mulheres cujo padrão tecidual muda com a idade, a inclinação da percentagem de mulheres que mudam aumenta entre 45 e 65 anos de idade. Esse aumento da inclinação é eliminado pelo uso de hormônios exógenos (mais mulheres permanecem “densas” em idades maiores), mas o papel efetivo e a interação de hormônios ainda não foram elucidados. Uma pergunta intrigante é se mulheres cujo padrão tecidual permanece estável ao longo do tempo estão em risco maior ou menor de câncer de mama. Mulheres cujo padrão muda com o aumento da idade possuem um risco diferente daquelas cujos padrões não mudam?

 

Fig. 12.10 Esta paciente de 53 anos apresentava um padrão predominantemente adiposo nas incidências mediolateral oblíqua (A) e craniocaudal (B). Suas mamas resistiam a compressão. Aos 57 anos, ela teve perda ponderal significativa, e os tecidos fibroglandulares estavam menos separados por gordura, produzindo áreas de maior densidade tecidual embora as mamas fossem mais comprimíveis nas incidências mediolateral oblíqua (C) e craniocaudal (D).

 

PADRÕES DO TECIDO MAMÁRIO (PARENQUIMATOSO)

Estudos iniciais dos padrões dos tecidos mamários vistos por mamografia

foram realizados por Wolfe (28). Seus resultados sugeriram que mulheres com tecidos densos estavam em risco elevado de câncer de mama. Embora os tecidos densos projetados na mamografia sejam principalmente as sombras dos elementos do estroma além do parênquima (os elementos glandulares funcionantes), o aspecto geral desses tecidos foi denominado padrão parenquimatoso. Há vários anos, assinalou-se que o termo “parenquimatoso” não era correto, e por isso adotou-se o termo padrão “tecidual”. Independentemente da terminologia, há uma boa dose de incompreensão acerca desses padrões e sua representação na mamografia.

Em 1967, Wolfe desenvolveu uma classificação dos padrões

mamográficos que dividia a mama em quatro categorias (28). Os padrões não são mais classificados de acordo com seus rótulos, mas as observações gerais permaneceram. Embora tenham sido adaptadas pelo American College of Radiology (ACR) no Sistema de Laudo e Dados Radiológicos da Mama do ACR (BIRADS), esse sistema é claramente uma simplificação excessiva: há uma variação contínua que produz um amplo espectro de padrões, e na verdade ainda não se sabe quais padrões representam a mama normal e quais, se algum, são anormais.

Wolfe rotulou uma mama que era quase totalmente radiotransparente por causa de alta proporção de gordura como N1 ou mama “normal” (Fig. 12.13A). Essa foi uma decisão arbitrária. Muito poucas mulheres têm padrão N1, de acordo com a idade e a população estudada. Muitos cânceres são diagnosticados em mulheres N1. Portanto, pode-se contestar a validade da sugestão de que esse padrão é normal e os demais são anormais.

Fig. 12.11 Entre 35 (A) e 37 anos de idade (B), a paciente ganhou 20 kg. As mamas se tornaram menos comprimíveis, e as estruturas densas estavam mais separadas por gordura. Além disso, provavelmente houve alguma reabsorção de tecidos fibrosos e glandulares.

 

A segunda categoria de Wolfe incluía mamas que tinham predominantemente gordura na radiografia mas nas quais 15 a 25% do parênquima exibia densidades nodulares, sinuosas ou em contas. Ele acreditava que tais densidades correspondiam a ductos proeminentes visíveis em razão de colagenose periductal, porém essa suposição jamais foi demonstrada de maneira convincente. Wolfe chamou esse padrão de P1 (ver Fig. 12.13B).

 

Fig. 12.12 Aos 36 anos, esta paciente tinha tecido mamário extremamente denso (A). Aos 39 anos, ela sofreu ganho ponderal considerável, e seus tecidos mamários continham uma proporção bem mais alta de gordura (B).

Fig. 12.13 (A) Mama do tipo N1 de Wolfe (atualmente, padrão ACR 1). Quase todo o tecido parece ser gordura. (B) Mama do tipo P1 de Wolfe (padrão ACR 2) com gordura predominante mas alguma (até 25%) densidade fibroglandular visível. (C) O padrão P2 de Wolfe (padrão ACR 3) é heterogeneamente denso com grande percentagem (mais de 25%) do volume contendo tecido fibroglandular denso. (D) Os padrões mais densos foram chamados DY por Wolfe (padrão ACR 4). São extremamente densos e decorrem predominantemente de altas percentagens de tecido conjuntivo fibroso.

 

Quando essas densidades nodulares e em contas aumentavam ocupando mais de 25% do cone parenquimatoso da mama, classificava-se o parênquima como tendo padrão P2 ou de ductos proeminentes (ver Fig. 12.13C). De fato, embora essas “densidades nodulares” muitas vezes sejam

estruturas ductais, Wellings e Wolfe (29) depois mostraram que muitas delas podem estar relacionadas com os lóbulos e não com os ductos, e isso foi confirmado em estudo subseqüente que mostrou que as densidades

nodulares freqüentemente decorrem de proliferação intralobular (30).

O quarto padrão de Wolfe classificava a mama que era radiograficamente densa com lâminas relativamente homogêneas de densidade ocupando mais de 25% do volume do cone parenquimatoso. Ele chamou esse padrão de DY, argumentando que ele representava displasia mamária (ver Fig. 12.13D). Este é um termo inespecífico que tem pouco significado real, mas confundiu alguns ao fazê-los pensar que fosse um estado anormal. Na maioria das séries, 25 a 30% das mulheres se enquadram nessa categoria, e seria incomum que tantas mulheres tivessem

mamas anormais. Wellings e Wolfe (29) mostraram que essa densidade difusa geralmente decorre do achado comum de fibrose do estroma. Tecido fibroso é um constituinte importante da mama e provavelmente é o principal componente de densidades visíveis radiograficamente.

Os correlatos histológicos verdadeiros dos padrões parenquimatosos de Wolfe jamais foram definidos claramente. Os poucos estudos histológicos

realizados (25,31) foram influenciados pelo fato de que o tecido analisado era de biopsias de mama, que, de novo, são por definição anormais. Assim, qualquer extrapolação para a mama em geral e a população como um todo é tendenciosa. Em um estudo que realizamos em conjunto com a Harvard School of Public Health, observamos que as densidades nodulares na mamografia representavam os lóbulos da mama e, quando proeminentes,

estavam freqüentemente associadas a hiperplasia intralobular (32). Esse estudo também se limitou a material de biopsia. Jamais houve uma comparação histológica grande de mamas inteiras e dos correlatos histológicos de seus padrões teciduais.

A exemplo de qualquer outra análise radiográfica que se baseie predominantemente nos padrões de densidade e morfologia, a histologia subjacente desses padrões provavelmente varia. O chamado padrão de ductos proeminentes provavelmente é um conglomerado de tecidos contendo estruturas lobulares e ductais. As densidades difusas na mama estão, com toda probabilidade, relacionadas com fibrose inespecífica, um fenômeno que é extremamente comum em mulheres jovens. A sugestão de que isto representa um estado anormal de “displasia” é uma simplificação incorreta e prejudica a análise, tendo em vista que tantas mulheres apresentam esse padrão. O termo “displasia” não deve ser usado em avaliação radiográfica e é discutível em análise histológica.

 

PADRÕES TECIDUAIS E RISCO DE CÂNCER DE MAMA

Em 1976, Wolfe (33) sugeriu que o padrão tecidual da mama, visto por mamografia, poderia predizer o risco de câncer de mama. Ele acreditava que os padrões mais densos encerram risco bem mais alto do que mamas constituídas predominantemente de gordura. Esse relato foi sucedido por numerosos estudos, alguns apoiando e outros refutando a hipótese. Embora o nível real de risco tenha variado sobremodo nos estudos, parecia haver um aumento discreto do risco para mulheres com tecido mamário denso. Os dados mais convincentes provieram de uma revisão das mamografias do National Breast Screening Study of Canada. Naquele programa de triagem,

Boyd et al. (34) concluíram que o risco de câncer de mama era 5 vezes mais alto em mulheres com tecido mamário denso em comparação com aquelas com tecido adiposo e talvez 6 vezes mais alto que o risco de mulheres com

padrão tecidual de 100% gordura (35). Os resultados parecem continuar válidos mesmo quando o potencial de ocultação é considerado (cânceres são encontrados com maior facilidade em mulheres com mamas adiposas e podem ter sido detectados antes do início de triagem, deixando os cânceres que estão ocultos nos tecidos densos para ser descobertos no estudo).

A despeito dessa observação interessante e potencialmente importante, os padrões teciduais não têm relevância prática para a estratificação do risco. Como cânceres parecem ocorrer em mulheres com todos os padrões teciduais, a densidade tecidual não ajuda a decidir quem deve ser submetido a triagem, tampouco é útil para determinar o intervalo da triagem (a menos que se considerem intervalos menores que 1 ano). As associações de fato suscitam questões interessantes sobre os determinantes dos padrões teciduais e como eles poderiam estar relacionados com o risco, e existem linhas de pesquisa que estão tentando definir os fatores que determinam os padrões teciduais mamários.

Considerando que números significativos de cânceres ocorrem em mulheres em cada padrão, é provável que exista uma variação do normal e que o risco para uma determinada mulher jamais será determinado por fatores visíveis macroscopicamente, pois a maioria dos cânceres é provavelmente esporádica e surge em tecido normal. Não obstante, foram sugeridas algumas associações interessantes entre os padrões mamográficos densos e o risco de câncer de mama, e continuam os esforços para tentar determinar essas associações. É possível que o(s) gene(s) implicado(s) na densidade tecidual mamária também esteja(m) relacionado(s) com a suscetibilidade a câncer.

 

LOCALIZAÇÃO DE CÂNCERES DE MAMA

Muitos cânceres surgem na periferia do parênquima embaixo da interface da gordura subcutânea ou retromamária com o cone parenquimatoso da

mama (Fig. 12.14) (36). Esta deve ser uma relação probabilística porque, com base na geometria dos planos, na maioria das mamas mais de 50% do tecido situa-se em uma zona de 1 cm na periferia das estruturas glandulares (Fig. 12.15). Como mais de 70% dos cânceres de mama detectados apenas por mamografia se situam nessa zona, surgem perguntas sobre outras razões possíveis. Se carcinógenos forem retidos na gordura mamária, sua proximidade com os ductos terminais nessa zona pode exercer um papel. Entretanto, o radiologista deve prestar atenção estreita a essa zona.

 

DENSIDADE TECIDUAL MAMÁRIA CRESCENTE

As alterações mais marcantes nos padrões teciduais freqüentemente advêm de oscilações do peso. É incomum que a mama normal aumente de densidade radiográfica à medida que a paciente envelhece. A razão mais comum para esse acontecimento é perda de peso, com aglomeração das estruturas trabeculares à medida que gordura é reabsorvida da mama (Fig. 12.16).

Fig. 12.14 A exemplo de muitos cânceres, este se situa na periferia do cone parenquimatoso.

 

Fig. 12.15 Esquema da zona periférica do cone parenquimatoso da mama. Mais de 70% dos cânceres surgem nesta zona, que está 1 cm abaixo da gordura subcutânea e em frente da gordura retromamária. Isto provavelmente ocorre porque mais de 50% do tecido mamário (por geometria) se localiza nesta zona.

Fig. 12.16 A densidade tecidual muda de densa para adiposa com a idade. Algumas mulheres mudam sua densidade tecidual mamária com o aumento da idade, como neste caso de alteração acentuada e incomum. À esquerda, a mama aos 48 anos, enquanto aos 63 anos a mesma mama é composta principalmente de gordura, à direita.

 

Uma segunda razão para densidade crescente na mama é o uso de hormônios exógenos. Na nossa experiência, houve redução acentuada no número de mulheres que usam hormônios exógenos desde que os resultados do estudo Women’s Health Initiative mostraram que o uso de hormônios exógenos aumenta o risco de câncer de mama e não teve efeitos salutares

sobre cardiopatias (37). Porém acredito que os efeitos de hormônios sobre a densidade radiográfica da mama foram exagerados. Na minha experiência, é muito incomum observar qualquer aumento significativo na densidade tecidual na maioria das mulheres que usam hormônios exógenos. Em uma pequena percentagem de mulheres, contudo, pode haver aumento acentuado na densidade ou formação de cistos. Não obstante, este fenômeno é tão raro que eu registro esses casos em nossa série para ensino. Levantou-se grande preocupação de que a terapia de reposição hormonal (TRH) aumenta a densidade e oculta cânceres de mama. Este não tem sido o caso em nosso serviço. Embora alguns estudos com números limitados de mulheres tenham sugerido que 17 a 27% de mulheres desenvolvam padrões mais densos com a TRH (38–40), nossa experiência na avaliação de uma grande população de mulheres mostra que isto acontece em menos de 15% dos casos; na maioria das mulheres, não há aumento na densidade tecidual mamária com o uso de hormônios exógenos. Conforme mencionado, isto parece ter sido confirmado em nossa revisão de mais de 150.000 mamografias.

Na rara situação em que hormônios exógenos de fato geram alterações, eles podem resultar em aumento difuso na densidade tecidual (Fig. 12.17), e o efeito pode ser marcante (Fig. 12.18). Embora incomum, também observamos o aparecimento de cistos em mulheres submetidas a TRH. É difícil atribuir o aparecimento de uma densidade solitária à TRH, mas, se esta for suspeita, pode ser razoável suspendê-la por 3 meses e avaliar se houve regressão da densidade. Claramente, porém, se a nova densidade exibir características malignas, não se recomenda retardo no diagnóstico.

 

Fig. 12.17 Aumento na densidade mamária sem perda ponderal geralmente advém do uso de hormônios exógenos. Esta paciente teve menopausa prematura aos 35 anos, e esta mamografia foi realizada aos 38 anos (A, B). Ela recebia TRH quando a segunda mamografia foi realizada aos 44 anos, revelando aumento da densidade parenquimatosa (C, D).

 

Diversas formas de hormônios exógenos podem aumentar a densidade tecidual. O estrogênio em cremes vaginais é prontamente absorvido através da mucosa e pode produzir alterações na mama. O uso de tais cremes deve ser assinalado na anamnese.

 

A MAMA RADIOGRAFICAMENTE DENSA

Há muita preocupação em torno da mama radiograficamente densa, porém ela jamais foi definida de maneira precisa. Usamos o termo para indicar o aspecto mamográfico de uma mama na qual há atenuação suficiente dos raios X por estruturas mamárias normais para que a capacidade da mamografia de detectar pequenos cânceres seja reduzida. Assim, cânceres podem ser ocultados pelo tecido circunvizinho altamente atenuante. Isto é igual ao fenômeno da silhueta que causa perda da borda cardíaca com o “sinal da silhueta” na radiografia de tórax. Se tecidos da mesma atenuação de raios X estiverem em contato um com o outro e não houver diferença de contraste discernível entre uma lesão (benigna ou maligna) e o tecido ao seu redor, a borda da lesão será invisível em imagens radiográficas. Pode ser impossível distinguir massas tumorais de tecidos conjuntivos normais a menos que haja alguma distorção da arquitetura ou partículas de cálcio associadas.

Fig. 12.18 Este aumento razoavelmente acentuado na densidade entre 63 (A) e 65 anos de idade (B) foi atribuído a TRH.

 

Muitos não conseguiram compreender o que “denso” significa na avaliação da mama. “Denso” nessa situação refere-se à densidade radiográfica da mama. É diferente da mama de consistência firme ao exame físico. Intuitivamente, espera-se que mamas pequenas e firmes sejam radiograficamente densas e mamas grandes e moles sejam radiotransparentes, mas este não é o caso. Conforme mencionado, o tamanho, a consistência e a compressibilidade da mama não estão relacionados com sua densidade radiográfica. Densidade radiográfica é diferente de firmeza física. Dois estudos demonstraram que não há relação entre o exame físico e qualidades táteis do tecido mamário e o aspecto radiográfico desse tecido. Parâmetros físicos como tamanho, espessura comprimida e resistência a compressão não se correlacionam com

densidade radiográfica (21,22).

Os atenuadores mais altos na mama que não consistem em cálcio são as estruturas fibrosas, que tendem a ser os tecidos conjuntivos extralobulares, os quais podem ser encontrados em mamas firmes e moles. Um estudo sugere que são as mamas com alto conteúdo de gordura (radiotransparente) que freqüentemente são as mais firmes, exigindo pressões mais altas de

compressão durante realização de mamografia (23).

Uma vez que a mama radiotransparente (o oposto de densa) é o resultado de alta percentagem de gordura mamária, como seria esperado, a densidade correlaciona-se um pouco com a quantidade de gordura corporal. A estatura e o peso talvez sejam os melhores fatores preditivos de

densidade radiográfica (41). Como a mama é um depósito de gordura, mulheres altas e magras tendem a ter padrões densos e as mulheres baixas e pesadas tendem a ter padrões transparentes, mas até mesmo essa correlação é imperfeita. Não há correlações precisas que nos permitam predizer a densidade radiográfica a partir de parâmetros físicos. Isto tem implicações práticas, pois não se pode esperar que tecnólogas sejam capazes de predizer a densidade radiográfica, e portanto o phototiming é essencial para controle ideal da exposição mamográfica.

A única maneira de determinar a densidade radiográfica e os padrões teciduais é com base na própria mamografia. A ausência de correlação entre as características do tecido mamário ao exame clínico da mama e aquelas observadas na mamografia explica a importância do exame clínico da mama como parte da triagem. Os dois procedimentos medem características teciduais distintas. A mamografia mede a densidade dos átomos agrupados para compor o tecido mamário, enquanto o exame físico mede a resiliência e a elasticidade das moléculas formadas por esses átomos que compõem os vários tecidos da mama. A mamografia e o exame físico são exames complementares, e cada um detecta cânceres que não são evidentes pelo outro.

 

Detecção de Câncer e a Mama Densa Conhecimento dos padrões teciduais mamários e da sua influência na sensibilidade da detecção mamográfica de câncer de mama é importante. Quanto maior a quantidade de gordura dentro da mama, mais fácil é reconhecer um tumor de densidade aquosa (Fig. 12.19). A exemplo de qualquer outro exame radiográfico, as margens de um câncer de densidade aquosa serão obscurecidas ou invisíveis quando são contíguas com tecido normal de atenuação equivalente dos raios X (Fig. 12.20). Em mamas cujo parênquima não é uniforme, a atenuação dos raios X varia de maneira não-uniforme, o que dificulta a detecção de um câncer pequeno cujas margens são igualmente não-uniformes. Na mama que é heterogeneamente densa ou extremamente densa, a sensibilidade da mamografia, não apenas para a detecção precoce de malignidade como também de cânceres grandes, está algo reduzida em virtude da dificuldade de encontrar cânceres mal definidos dentro do fundo heterogêneo. Esse problema é intensamente reduzido pelo uso da tomossíntese mamária digital (TMD), mas não está eliminado. Quando está completamente dentro de tecido conjuntivo fibroso, um câncer pode permanecer oculto, até mesmo na TMD.

 

Fig. 12.19 Este carcinoma ductal invasivo de 6 mm é facilmente visível porque é circundado por tecido adiposo.

 

O fato de que a mamografia pode detectar cânceres muito pequenos mas também pode deixar escapar cânceres muito grandes é confuso para os clínicos e o público. A Fig. 12.21 ajuda a explicar como a mamografia pode detectar muitos cânceres bem pequenos, mas alguns cânceres grandes e palpáveis ainda são difíceis de visualizar.

 

Fig. 12.20 Este câncer está ocultado pelos tecidos densos da mama e se tornou evidente na mamografia apenas porque distorceu a arquitetura (seta).

Fig. 12.21 A projeção de um vaso de planta sobre a parede usando-se um foco de luz (A) é uma boa analogia com a detecção de câncer de mama por exame clínico e mamografia. Suponha que uma castanha, com sua casca espinhosa (B), é colocada entre os ramos e as folhas da planta (C). Se as folhas estiverem densamente dispostas, a castanha — ainda que muito grande — pode ser invisível (D), porém a palpação pode senti-la facilmente (E). Se a planta tiver menos folhas, análoga à mama com menos tecido fibroso, a castanha torna-se mais visível (F). Se houver poucas folhas, até mesmo uma castanha muito pequena é visível (G), e, se uma castanha extremamente pequena for aninhada entre os ramos rígidos da planta, a castanha é facilmente visível mas impalpável porque é protegida pelos ramos (H).

 

Assim como nas imagens radiográficas, o câncer de mama pode ser oculto no tecido conjuntivo fibroso na RM. A intensidade do sinal do câncer é muito semelhante à do tecido fibroglandular benigno. Contudo, cânceres de mama tendem a ter neovasculatura que pode ser vista por meio de agentes de contraste intravenosos, e cânceres podem “acender” na RM com gadolínio. Esse mesmo efeito é evidente quando se empregam agentes de contraste iodados e tomografia computadorizada.

Como o ultra-som mede características teciduais diferentes, cânceres em tecidos mamários densos às vezes são visíveis no ultra-som embora ocultos na mamografia. Ainda não se esclareceu se a triagem com ultra-sonografia é exeqüível e prática e, o mais importante, se a detecção de cânceres com ultra-som reduzirá a taxa de mortalidade por câncer de mama.

A mama densa não é a única razão pela qual cânceres deixam de ser detectados. É interessante observar que dentre os cânceres omitidos na

triagem em Nijmegen, Holanda (42), muitos cânceres passaram despercebidos em mulheres com tecido mamário predominantemente adiposo. Detecção de cânceres pequenos na mama densa é mais difícil, mas câncer de mama incipiente pode ser detectável por mamografia entre essas mulheres. Em revisão de 118 mulheres com câncer de mama detectado por

mamografia isolada (43), entre mulheres abaixo de 50 anos de idade, observamos que 70% foram detectados em mulheres com tecido mamário radiograficamente denso, e estes eram de menor tamanho e estágio mais precoce do que nas mulheres com cânceres palpáveis. Embora uma proporção mais alta de mulheres jovens tenha tecidos densos, dados recentes de programas modernos de triagem mamográfica mostraram que a mamografia pode detectar cânceres incipientes entre mulheres de 40 a 49 anos de idade na mesma proporção que entre aquelas de 50 a 59 anos (44– 46). A mama densa de fato reduz a sensibilidade da mamografia, mas isto não deve impedir a triagem nessas mulheres e não é a única causa para a omissão de cânceres de mama.

Embora controverso (47), pode ser que a ocultação dos cânceres por tecidos densos explique parte do aumento aparente do risco atribuído aos padrões teciduais. Cânceres em mulheres com padrões mais transparentes (adiposos) podem ter sido encontrados mais cedo e removidos da população antes da aquisição dos dados em que o excesso de risco apareceu.

Reconhecendo o fato de que densidades parenquimatosas podem ocultar cânceres pequenos, o BIRADS do ACR adotou um sistema semelhante ao proposto por Wolfe, dividindo os padrões mamários em quatro grupos principais:

1. A mama compõe-se quase exclusivamente de gordura. 2. Há densidades fibroglandulares esparsas (cerca de 25 a 50% de tecido

denso).

3. O tecido mamário é heterogeneamente denso (cerca de 51 a 75% de

tecido denso).

4. O tecido mamário é extremamente denso (mais de 75% de tecido denso).

Esses grupos não são usados para sugerir nenhum risco particular de câncer de mama, mas para alertar o clínico de que, quando padrões densos

estão presentes, a sensibilidade da mamografia pode ser reduzida (48). Embora os padrões densos possam reduzir a sensibilidade da mamografia, cânceres incipientes ainda são detectáveis por mamografia. A triagem mamográfica permanece valiosa em mulheres com tecido mamário denso.

 

CONCLUSÕES

Na avaliação da mama, é importante reconhecer que há uma grande variação do “normal”. Os tecidos mamários variam radiograficamente desde uma composição exclusiva de gordura até mama muito densa que é composta principalmente de tecido conjuntivo fibroso, com um amplo espectro entre esses dois extremos. A familiaridade com a grande variação observada em mamografias normais auxilia o radiologista a determinar quando um achado é anormal. Cada etapa do processo — de obtenção da mamografia a sua interpretação e comunicação dos resultados ao médico da paciente — deve ser realizada de maneira sistemática, na busca pela alta qualidade e eficiência. Depois que uma anormalidade é encontrada, a análise deve prosseguir sistematicamente. Antes de recomendar avaliação adicional, o radiologista deve determinar como o próximo exame mudará o curso da assistência. Exames não devem ser solicitados aleatoriamente, mas com ponderação e objetivos específicos em mente.

 

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