1. Introdução

Introdução 1

 

Nas duas décadas passadas desde a primeira edição deste livro, nosso conhecimento sobre câncer de mama aumentou sobremodo. Foram identificados alguns dos genes que predispõem certas mulheres a maior risco. Agora se sabe que a superprodução de determinadas proteínas indica uma forma mais agressiva do câncer de mama. Evoluímos da busca de compreensão do genoma para aumento do conhecimento das proteínas produzidas pelos genes — sua função e sua disfunção. Nossa capacidade de tratar o câncer de mama é cada vez mais baseada na ciência, e não em observações isoladas, e nossa capacidade de detectar o câncer em tamanho menor e estágio mais precoce continua a aumentar.

Em meados da década de 1980, houve um aumento súbito na taxa de detecção de cânceres de mama nos Estados Unidos e, o que é ainda mais marcante, na taxa de detecção de carcinoma ductal in situ (CDIS). Como o CDIS é detectado quase exclusivamente por triagem mamográfica, o aumento súbito da detecção do CDIS indicou o início da triagem disseminada por mamografia nos Estados Unidos. Tantas mulheres foram submetidas a triagem que os resultados se refletiram em estatísticas nacionais. Como é improvável que a triagem possa salvar vidas de imediato, a acentuada diminuição de mortes por câncer de mama que começou abruptamente nos Estados Unidos na década de 1990 pode ser diretamente atribuída a mamografia de triagem em todo o país.

A capacidade da mamografia de detectar cânceres menores e em estágios mais precoces foi demonstrada em programas de triagem como o

Breast Cancer Detection Demonstration Project na década de 1970 (1). A diminuição das mortes por câncer em razão da triagem por mamografia foi comprovada cientificamente nos estudos controlados randomizados sobre

triagem entre as décadas de 1960 e 1980 (2), e agora revisões feitas na

Suécia (3,4), na Holanda (5) e na Dinamarca (6) mostraram o benefício da triagem da população em geral, refletido em estatísticas nacionais norte-

americanas (7,8).

As regras para comprovar a eficácia de um exame de triagem começam com a demonstração se ele é capaz de detectar cânceres insuspeitos em tamanho menor e em estágio inicial. Então, deve-se demonstrar, através de estudos controlados randomizados, que o exame reduz mortes por câncer de mama. A prova final vem da observação de diminuição total na população de mortes por câncer de mama quando o novo exame passa a ser usado na população geral. Todos estes critérios foram satisfeitos pela mamografia de triagem. Portanto, é algo irônico e perturbador que, quando o sucesso da triagem mamográfica se tornou cada vez mais claro, houve uma tentativa recente de contestar esses benefícios. Quando a segunda edição deste livro foi escrita, havia uma controvérsia a respeito da participação ou não na triagem de mulheres entre 40 e 49 anos. Quando esta questão parecia ter sido resolvida, dois especialistas na Dinamarca sugeriram que a triagem não era benéfica para mulheres de nenhuma idade. Como suas conclusões foram baseadas em uma análise repleta de falhas, eles receberam pouca atenção de grande parte da mídia até que uma campanha inexplicada de um repórter (9-

12) e do jornal New York Times (13,14) criou uma atmosfera de incerteza. Isso já foi resolvido, e há consenso geral de que a triagem por mamografia salva vidas, mas a controvérsia desviou nossos esforços para melhorar a capacidade de detectar e diagnosticar mais cânceres de mama de menor tamanho e em estágio mais precoce.

Os primeiros anos deste novo século serão lembrados como o momento em que se decifrou o genoma humano pela primeira vez. É uma época muito promissora. Muitas doenças, senão todas, estão direta ou indiretamente relacionadas à constituição genética do indivíduo. Decerto, o câncer de mama representa uma situação em que o crescimento celular normal é perturbado e há proliferação celular descontrolada. Isto é causado por aberrações no conjunto de instruções celulares codificadas pelo DNA celular. Como o código do DNA foi decifrado, a próxima grande área de pesquisa básica está sendo deslocada para a proteômica (estudo das proteínas). Se é o DNA que determina como e quando a célula produz proteínas, as proteínas são as verdadeiras chaves que iniciam, controlam e interrompem os vários mecanismos celulares que mantêm a operação celular adequada. É a ausência, a alteração, a escassez ou o excesso de várias proteínas que parece controlar diretamente a célula quando esta funciona de forma adequada e também quando há disfunção, como no câncer.

Espero que, à medida que desvendarmos os códigos e as funções moleculares, aprenderemos a evitar, controlar e curar cânceres de todos os tipos, incluindo o de mama. Contudo, nossas esperanças cresceram no passado apenas para constatar que a célula e seus mecanismos são bem mais complexos do que esperávamos. Lembro-me do início da década de 1970 quando estávamos convencidos de que a imunologia forneceria a solução para os problemas de saúde, e muitos de nossos colegas mais brilhantes foram para a área apenas para se desapontar várias vezes. Tenho grandes esperanças com a biologia molecular. Por certo não pode ser ruim aprender os processos mais simples da vida para compreender como podem ser perturbados, e, oxalá, como repará-los quando houver danos, mas minha impressão é de que a ciência básica é um método que permite fazer grandes descobertas em momentos inesperados. Essas descobertas levam ao desgastado termo “mudança de paradigma”, fazendo-nos pensar sobre saúde e doença de formas essencialmente diferentes. Meu ponto de vista é o de que as melhoras cotidianas na assistência médica não se originam da (importante) bancada de laboratório, mas da outra ponta do espectro da pesquisa — as pesquisas clínicas. Acredito que os aperfeiçoamentos dia a dia, semana a semana e mês a mês na assistência médica provêm da observação de nós mesmos e do desenvolvimento de técnicas que realizam modificações pequenas, porém úteis, na forma como assistimos uns aos outros quando enfermos. É por essas razões que, embora eu espere fervorosamente que a ciência básica logo descubra a cura do câncer de mama ou uma forma segura de evitá-lo, percebo, até que uma ou ambas ocorram, que o desafio continua sendo construir nosso conhecimento clínico e desenvolver novos e melhores instrumentos clínicos. O incrível trabalho de Bob Egan, Sam Shapiro, Phillip Strax, Charles Smart, Laszlo Tabar, Ingvar Anderson, Lars Bjurstam, Alan Morrison, Steven Duffy, Nicholas Day, Robert Smith, Myron Moskowitz, Edward Sickles, Stephen Feig e Edward Hendrick, para citar alguns que participaram dos estudos controlados randomizados de triagem por mamografia e da análise de dados dos programas de triagem que comprovaram, apesar de grandes controvérsias, que a detecção precoce do câncer de mama utilizando a mamografia de triagem realmente salva vidas, é apenas o começo. A triagem por mamografia reduziu a taxa de mortalidade por câncer de mama em vários estudos de 30% para talvez até 50%. A taxa de mortalidade por câncer de mama nos Estados Unidos diminuiu em 25% desde 1990 e está diminuindo em outros países, mas não podemos ficar satisfeitos com o sucesso. Mesmo se considerando a melhor das hipóteses, isto significa que 50% das mortes por câncer de mama ainda ocorrerão, apesar da triagem mamográfica. Assim, ainda temos duas tarefas muito importantes enquanto nossos colegas buscam a cura ou formas seguras de prevenção. Precisamos oferecer detecção e diagnóstico mamográfico de alta qualidade enquanto intensificamos nossos esforços para encontrar outras formas de detectar os cânceres que continuam a matar e não estão sendo detectados cedo o suficiente por meio de mamografia. Ao mesmo tempo, devemos lembrar

das controvérsias das décadas anteriores. Como ressaltou Moskowitz (15) há anos, “Triagem não é diagnóstico.” A avaliação de pessoas sadias à procura de doenças exige nível mais alto de evidências para evitar que se cause mais danos do que benefícios.

Essas tarefas são assustadoras. Somente nos Estados Unidos, há mais de 60 milhões de mulheres acima de 40 anos em risco significativo de câncer de mama, que, mesmo em mulheres mais jovens, é quase sempre devastador. Felizmente, a maioria das mulheres não terá câncer de mama, mas, como uma doença associada ao envelhecimento, os números continuarão a aumentar à medida que a população envelhece. Uma em cada oito mulheres com 20 anos hoje apresentará câncer de mama se viver até a idade de 85 anos, e mais do que nunca muitas mulheres estão vivendo até idades tão avançadas. A American Cancer Society estimou o risco de câncer de mama ao longo da vida como de 1 em 7. Embora o câncer de pulmão, causado predominantemente pelo fumo, seja a principal causa de morte por câncer em mulheres norte-americanas, o câncer de mama ainda é a principal causa de morte por câncer inevitável (por meio seguro).

Enquanto buscamos melhores métodos de detecção precoce, não devemos perder de vista o fato de que para sustentar o número de cânceres que “chegam à superfície” todos os anos há muito mais cânceres “abaixo da superfície” que não são detectados. Nem todos estes serão letais. Precisamos compreender melhor quais cânceres exigem tratamento de modo que, à medida que nossos métodos de detecção melhorarem, não tratemos excessivamente aqueles cânceres que nunca causariam problema.

O câncer de mama é um dos tumores humanos mais bem estudados, porém ainda é mal compreendido. Embora haja certeza razoável de que, como todos os tumores sólidos, o câncer de mama resulta de alterações (lesão ou mutação) do DNA que causam proliferação celular descontrolada, a etiologia verdadeira de qualquer câncer de mama ainda é obscura. É impossível predizer com exatidão quem desenvolverá câncer de mama. Sua história natural ainda é controversa. Embora eu acredite que a maioria dos especialistas concorda que o CDIS precede a maioria dos cânceres invasivos, esta relação continua a ser discutida, e ainda não há como predizer com precisão quais lesões de CDIS, sem tratamento, se transformarão em cânceres invasivos e quais permanecerão inócuas.

Mostrou-se que o tamoxifeno retarda o início ou realmente evita cânceres de mama positivos para receptor de estrogênio, mas o fármaco não é isento de riscos. Por isso, estão sendo realizadas muitas pesquisas e exames para descobrir moduladores do receptor de estrogênio mais seletivos a fim de reduzir o risco de câncer de mama sem causar outros riscos. O raloxifeno parece ter menos efeitos colaterais. Ainda mais eficazes que o tamoxifeno, os inibidores da aromatase que bloqueiam a produção de estrogênio são ainda melhores protetores contra recorrência do câncer de mama, mas o bloqueio da produção estrogênica também tem desvantagens.

Até onde sei, não há perspectiva de cura universal do câncer de mama. Felizmente, apesar do grande medo que desperta em nossa sociedade, o câncer de mama é um dos melhores cânceres de se ter (se é que pode haver um câncer “melhor”). A maioria das mulheres com câncer de mama não morre por causa dele, mas por algum outro problema. Mesmo com tratamento mínimo ou sem tratamento, não será a causa de morte em até 60% das pessoas com este diagnóstico. Como a probabilidade de diagnóstico de câncer de mama aumenta com a idade, isto pode modificar-se visto que as mulheres vivem mais e nós aprendemos como mudam as outras causas de morte, mas por ora o câncer de mama ainda é um câncer bastante curável e decerto tratável. Essas boas notícias, porém, significam que é muito difícil comprovar o benefício de um novo método de detecção precoce. O câncer do pâncreas, por exemplo, é quase universalmente letal em 5 anos, mas, como o câncer de mama muitas vezes não é letal e quando é letal pode levar décadas para matar, torna-se muito difícil comprovar a eficácia de uma técnica de detecção precoce. Este é um dos motivos para a grande dificuldade de demonstrar a eficácia da triagem mamográfica e por que não está claro se as triagens por ultra-sonografia ou ressonância magnética são benéficas. Pessoalmente, acredito que o diagnóstico de câncer de mama em tamanho menor e estágio mais precoce traduz-se diretamente em vidas salvas, mas esta não é uma correlação direta perfeita. Como a triagem pode tornar pessoas sadias enfermas por falsos alarmes e tratamentos desnecessários que de outro modo jamais teriam ocorrido, não é um processo completamente inócuo. Todavia, meu objetivo sempre foi detectar o maior número possível de cânceres o mais cedo possível. Deixei para outros os custos financeiros reais da triagem. Se a ressonância magnética (RM) se tornar um instrumento de triagem de segundo nível, como sempre achei que aconteceria, o custo da triagem por RM será uma ordem de magnitude maior que a mamografia, a menos que seja muito reduzido.

Apesar dos muitos grandes estudos que avaliaram o benefício da detecção precoce, ainda não há consenso universal sobre quem deve ser examinado, em que idade a triagem deve começar, com que freqüência deve ser realizada, em que idade deve ser interrompida e que exames devem ser usados.

Nosso conhecimento sobre anatomia, histologia e patologia da mama aumentou muito nas últimas décadas, mas ainda é bastante rudimentar. Dúvidas básicas continuam sem resposta. Estas variam de questões anatômicas mais simples, como a distribuição dos ductos e sua inter-relação, a outras mais complexas, como a possibilidade de que uma célula-tronco seja responsável pela diferenciação terminal do ducto e talvez o local de transformação maligna.

Ainda não há pleno consenso sobre a origem do câncer de mama como uma doença a partir de uma única célula, cujos descendentes se disseminam por um único sistema ductal, ou como um fenômeno de campo, em que há envolvimento simultâneo de múltiplas células e ductos (relacionados ou separados).

Não se sabe por que as células do ducto terminal parecem ser os locais de origem do câncer de mama, e não há conhecimento básico da relação entre cânceres que parecem originar-se de células que revestem o ducto e aqueles que parecem originar-se de células que revestem o lóbulo.

Nos últimos anos, formou-se uma imagem mais clara sobre o grau de aumento do risco de câncer de mama quando se descobre hiperplasia ductal atípica, hiperplasia lobular atípica, neoplasia lobular e carcinoma lobular in situ por biopsia, mas sua relação com o câncer invasivo permanece obscura.

A complexidade e as frustrações associadas ao câncer de mama refletem-se no fato de que algumas mulheres com câncer de mama microscópico, ou mesmo indetectável, morrem rapidamente por doença metastática, enquanto outras mulheres com massas grandes que ocupam quase toda a mama sobrevivem durante muitos anos.

Felizmente, não é preciso compreender por completo uma doença para tratá-la com sucesso. Os estudos controlados randomizados da triagem mamária mostraram com clareza que a história natural do câncer de mama pode ser interrompida em algumas mulheres se o processo for detectado suficientemente cedo, e pode-se alcançar a cura ou retardar a morte em muitas mulheres. Demonstrou-se a eficácia da triagem de mulheres assintomáticas, em particular pelo uso da mamografia, que é a principal tecnologia de diagnóstico por imagem da mama e o único sistema validado para triagem. No entanto, outros exames foram, e mostrarão ser, úteis na avaliação dos problemas da mama. Como o diagnóstico por imagem da mama foi descrito inicialmente como especialidade dentro da radiologia

(16), o campo ampliou-se para incluir quase todas as tecnologias de imagem, incluindo RM e medicina nuclear. A especialidade tenta, usando esses vários métodos de imagem da mama, detectar e diagnosticar o câncer de mama mais cedo, quando a cura é mais provável e o tratamento menos assustador, e ajudar a determinar o tratamento apropriado para uma dada lesão. A detecção precoce permitiu o uso mais amplo de tratamento conservador, com excisão da lesão primária seguida por irradiação para reduzir a probabilidade de recorrência na mama. À medida que técnicas são aperfeiçoadas, pode ser possível eliminar o tumor na mama com pequenos danos físicos ao tecido mamário normal.

Dentro da especialidade, há muitas lacunas em nosso conhecimento. O desenvolvimento natural básico da mama evidente por seus aspectos em exames de imagem é mal compreendido. A mama normal existe? Com exceção de um estudo por RM e uma revisão retrospectiva por mamografia, jamais houve estudo para determinar se o ciclo menstrual está associado a alterações significativas em exames de imagem. Embora algumas pessoas acreditem saber o que acontece com a mama na menopausa, os fatos estão longe de ser claros e, pelo menos no que se refere à mamografia, são muito individuais. O tecido mamário de algumas mulheres parece ser sensível a hormônios, e podem-se observar alterações mamográficas quando a mulher está na menopausa. Na maioria das mulheres, porém, as alterações da mamografia parecem estar relacionadas apenas com a idade, sendo observada pequena modificação na menopausa. Mostrou-se que a densidade do tecido mamário, medida por mamografia, é um fator de risco no desenvolvimento do câncer de mama. Alguns pesquisadores estão, bem a propósito, tentando determinar os fatores etiológicos associados a densidade do tecido mamário. Também devem perguntar a si mesmos por que, em algumas mulheres, os tecidos fibroglandulares densos são substituídos por gordura com o envelhecimento, enquanto em outras há pouca ou nenhuma substituição. Poderia um ou outro fato ser reflexo do risco de câncer de mama?

Como se supôs que a menopausa deve ter um papel importante no desenvolvimento de cânceres de mama, acredito que os resultados dos estudos foram influenciados pela realização das próprias expectativas. Os dados sugerem que a menopausa não tem a grande influência que muitos lhe atribuem. O fato da idade de 50 anos ter sido usada como limiar para a menopausa também ocultou informações importantes sobre o câncer de mama e o envelhecimento. Pesquisadores devem parar de pensar que a

idade de 50 anos tem alguma importância significativa (17); do contrário, é provável que negligenciem fenômenos importantes mediante agrupamento artificial das mulheres e dos dados. Insisto para que não sejam aplicados limites de idade à análise dos dados a fim de evitar encobrir o que pode estar realmente acontecendo com o aumento da idade.

A base histológica de todas as estruturas observadas por exames de imagem ainda não é clara. Por que uma mulher tem mamas densas e por que outra, de idade e características demográficas aparentes idênticas, tem predomínio de gordura? Um desses estados é normal enquanto o outro indica anormalidade? Houve uma sugestão bastante coerente de que mulheres com tecidos radiologicamente mais densos correm risco um pouco maior de câncer, mas as relações e os mecanismos ainda são obscuros. A diminuição da densidade com o avançar da idade modifica esse risco? Como fica o risco se os tecidos densos persistirem?

RM e ultra-sonografia da mama foram sugeridas como exames de triagem. Pessoalmente, acredito que a RM seja uma técnica de triagem interessante que acabará por se mostrar benéfica não apenas para mulheres de alto risco, mas para todas. No entanto, apesar de minhas opiniões pessoais, creio firmemente que comprovação científica rigorosa é importante antes de realizar exames de triagem do câncer de mama na população. Os problemas da RM são o alto custo e a necessidade de injeção intravenosa de meio de contraste. Talvez algum dia a ultra-sonografia se mostre eficaz (capaz de salvar vidas), mas, exceto se for possível automatizá-la e torná-la menos dependente de operador, é bastante inexeqüível e tem muitos resultados falso-positivos. É preciso validar novos exames de triagem por meio de estudos científicos. Oponentes da ciência afirmam que os estudos são muito difíceis e têm alto custo. É evidente que isto não é verdade. Sem comprovação científica, voltamos aos dias em que se acreditava que o óleo de cobra curava. Por fim, é muito mais caro introduzir um exame que não traz benefícios do que comprovar seu benefício antes de introduzi-lo na assistência médica geral. A introdução prematura de um exame de triagem significa que pessoas serão prejudicadas sem necessidade, outras terão falsas esperanças e o custo para a sociedade aumentará sem justificativa. Para alguns, a questão é filosófica, pois em última análise muitas escolhas serão determinadas pela economia da área de

saúde (18).

Esta terceira edição chega em uma época de grandes mudanças. Tecnologias estão sendo introduzidas e outras serão abandonadas. A mamografia digital tornou-se clinicamente útil. Este livro enfrenta um pequeno dilema porque somos um dos poucos departamentos em que houve conversão total para mamografia digital. A mamografia por sistema de filme/écran ainda representa a maioria dos exames realizados no mundo. Felizmente, a interpretação de mamografias digitais é igual à interpretação de exames com filme/écran, de modo que os capítulos sobre diagnóstico por imagem da mama usando mamografia com raios X se aplicam tanto à técnica digital quanto ao sistema de filme/écran. As imagens digitais são apenas realçadas pelo computador e exibidas em um monitor. As observações são iguais. Nossa experiência, porém, sugere que a mamografia digital bidimensional terá vida curta. Acredito que nos próximos 2 a 3 anos a tomossíntese mamária digital (TMD), que foi desenvolvida em meu departamento no Massachusetts General Hospital, substituirá a mamografia. A TMD evita muitos dos problemas de interpretação mamográfica, eliminando o ruído estrutural causado pela superposição de tecidos mamários normais. O ruído estrutural oculta cânceres e é uma importante causa de resultados falso-positivos. Removendo-se o ruído estrutural e tornando lesões benignas e malignas mais visíveis e claramente observadas, o radiologista pode diferenciar melhor entre lesões benignas e malignas usando TMD. Não haverá motivo para realizar mamografia diagnóstica porque a tomossíntese de triagem responde a quase todas as dúvidas que exigiam avaliação diagnóstica no passado. A TMD tem a capacidade única de aumentar a sensibilidade e ao mesmo tempo aumentar a especificidade na triagem do câncer de mama. O desenvolvimento desse exame foi bem mais lento e árduo do que jamais esperei. Mostrou o que outros sabiam há anos: grandes companhias não conseguem responder a necessidades importantes com muita rapidez. A TMD deveria estar disponível comercialmente em 2004, mas seu rápido progresso não se ajustou aos planos das empresas que precisam lucrar e não estão preparadas para novos desenvolvimentos.

Considerando-se todas essas mudanças, esta terceira edição é publicada no momento em que várias tecnologias ainda são comuns, com algumas sendo introduzidas e outras abandonadas. Reescrevi a maioria dos capítulos para tentar oferecer ao leitor informações mais atualizadas. O capítulo sobre tecnologia de filme/écran, porém, não foi modificado. A tecnologia é muito madura, e acredito que será substituída muito em breve. Ampliei o capítulo sobre mamografia digital e escrevi um capítulo sobre TMD com base em nossa experiência inicial. Também reescrevi o capítulo sobre RM da mama para refletir os usos práticos dessa tecnologia.

Enquanto escrevo estes capítulos, devo admitir alguma preocupação. Um dos problemas em um campo pequeno como a radiologia da mama é que o número de especialistas verdadeiros é limitado. Existem muitos especialistas em interpretação de mamografia e ultra-sonografia, mas há pouquíssimos especialistas que compreendem e avaliam a importância crítica da ciência na detecção e no diagnóstico do câncer de mama. As discussões sobre triagem mamográfica foram realizadas por um número relativamente pequeno de indivíduos que compreendiam a maioria das questões científicas. Muitos dos que participaram dos debates sobre mamografia usaram as análises desses poucos especialistas verdadeiros como argumento sem realmente conhecer ou compreender os dados básicos. Em conseqüência, as questões que eram tão importantes naqueles debates jamais foram compreendidas pela maioria dos profissionais e foram esquecidas pela nova geração. Mesmo entre colegas mais jovens, que ouviram sobre esse problema várias vezes, a importância da comprovação científica quase sempre é colocada de lado e substituída pela conveniência. A advertência de Santayana “Aqueles que não conseguem lembrar do

passado estão condenados a repeti-lo” (19) é válida. Considero uma ironia que após defender com sucesso a importância da triagem mamográfica para mulheres entre 40 e 49 anos com base em estudos científicos, eu agora seja considerado um tipo de pária por defender a importância da comprovação científica da RM e da ultra-sonografia. É compreensível que os médicos comunitários desejem usar a melhor tecnologia para atender seus pacientes. A maior parte da assistência médica baseia-se em observações isoladas e não em estudos científicos rigorosos. Esta é a realidade hoje e é compreensível. Entretanto, a triagem envolve a avaliação de pessoas sadias usando exames que podem torná-las enfermas sem necessidade (resultados falso-positivos e tratamentos desnecessários para pseudodoenças). Os exames de triagem devem ater-se a um padrão de validação superior.

O uso da RM foi defendido para detecção de outros focos de câncer de mama em mulheres diagnosticadas com doença palpável ou detectada por mamografia sem conhecimento completo das conseqüências e do aumento possivelmente desnecessário do número de mastectomias que poderiam advir. Durante décadas, tentou-se reduzir a necessidade de mastectomia, e, quando as margens do tumor são negativas, parece que tumorectomia e radioterapia resultam em taxa de recorrência menor que 2% em 10 anos sem o conhecimento de outros focos que poderiam ser encontrados por RM. Contudo, o uso da RM para pesquisar outros focos de câncer foi logo adotado, e provavelmente aumentou a taxa de mastectomia, sem que se conheça a necessidade disso. Temo que nossos centros e líderes acadêmicos não tenham aprendido com o passado. “Diretrizes baseadas em evidências” não é apenas uma expressão atraente usada por nossos colegas médicos. É nosso dever sempre questionar como fazemos as coisas e determinar cientificamente se é o certo a ser feito e se pode ser melhorado. Isto não deve ser opcional para nós que estamos em academia. Devemos estar na dianteira, desenvolvendo novas formas de prestar melhor assistência médica e também devemos ser os campeões em comprovar, da maneira mais apropriada possível, que esses progressos melhoram a qualidade da assistência.

Como nas duas primeiras edições deste livro, procurei oferecer referências que apóiam minhas observações. O leitor deve estar ciente de que, se não houver referência, é provável que a questão não tenha sido estudada diretamente. Sempre que fizer uma sugestão com base em minha experiência, e não em um estudo publicado, indicarei que é baseada em observações isoladas, e não na ciência. Minha esperança é que nossa especialidade continue a levar as demais a promover a ciência e aderir a ela no lugar das observações isoladas. Como em todos os empreendimentos médicos, o profissional deve, sempre que possível, usar os resultados de estudos científicos para orientar as decisões clínicas. Na ausência de ciência, a experiência deve guiar o tratamento. Como era o objetivo da segunda edição, esta terceira edição foi escrita para oferecer ao médico os dados mais recentes e a justificação científica para o processo apropriado sempre que possível. Quando a ciência não está disponível, espera-se que os argumentos usados para decidir o tratamento sejam lógicos e razoáveis.

Ainda há muito mais trabalho a ser feito. Nosso conhecimento sobre câncer de mama ainda é rudimentar. Nossa capacidade de detectar lesões precocemente e salvar vidas é boa mas não grande. São necessárias técnicas novas e melhores. Mais uma vez, espero que este texto ofereça um resumo útil do estado atual do conhecimento e de sua aplicação para avaliação da mama. Espero que a compreensão das principais lacunas de nosso conhecimento aumente o interesse no campo e estimule o apoio a importantes pesquisas no diagnóstico por imagem da mama.

Encerrarei esta introdução com uma previsão, pois muitos leitores podem nunca chegar ao fim do livro. Acredito que um dia haverá a cura universal de cânceres da mama. Se isto não for possível, então é provável que possamos ao menos transformar esses cânceres em doenças crônicas que possam ser mantidas sob controle durante muitos anos. A capacidade de evitar com segurança cânceres de mama será possível para alguns, mas medicamentos sempre têm efeitos colaterais, e até agora a prevenção do câncer de mama não parece ser exceção. Detecção precoce continuará a ser a melhor forma de reduzir a taxa de mortalidade. A TMD resultará em grande melhora em relação à mamografia bidimensional convencional (filme/écran ou digital), mas mesmo a TMD não encontrará todos os cânceres. Entretanto, será uma plataforma útil para avaliação de outras tecnologias. A fusão de imagens tridimensionais de TMD com outros exames, como a ultra-sonografia de toda a mama examinando-se a paciente no aparelho de tomossíntese para permitir registro perfeito, trará maior benefício. A TMD será a plataforma sobre a qual serão adicionados outros sistemas de imagem e percepção de modo que possa haver correlação direta entre o novo exame e os achados radiológicos bem compreendidos. A triagem por ultra-sonografia será possível e benéfica se puder ser automatizada e associada com precisão a TMD. Imagem óptica e até mesmo medidas da impedância elétrica serão úteis se também for possível incorporá-las ao sistema de TMD e validá-las. Múltiplos exames de imagem obtidos de forma simultânea e registrados diretamente (fundidos) resultarão em aumento da sensibilidade e da especificidade da triagem do câncer de mama. Infelizmente, a RM não pode ser incorporada ao sistema de TMD, mas acredito que o uso de RM na triagem do câncer de mama será validado para todas as mulheres. Se for possível reduzir o custo do exame e torná-lo mais eficiente, acredito que a triagem por RM beneficiará não apenas mulheres de alto risco, mas todas as mulheres. O custo é o principal impedimento ao seu uso, pois sua eficácia foi comprovada cientificamente.

Fizemos avanços importantes na batalha contra o câncer de mama por meio da triagem com mamografia. Espero que o leitor possa beneficiar-se das experiências do passado e que isto proporcione melhoras ainda maiores no futuro.

 

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