28. Tomossíntese Mamária Digital

Tomossíntese Mamária 28

 

Digital

 

Conforme descrito no Cap. 27, Mamografia Digital, o desenvolvimento de detectores digitais de campo total para exames radiográficos da mama abriu novas oportunidades para a detecção e o diagnóstico de câncer de mama que eram impossíveis com a tecnologia de filme/écran. Os detectores digitais permitem a identificação de uma imagem utilizando nada mais do que dígitos para identificar o número da linha, número da coluna e um número que indica a quantidade de energia depositada em cada pixel no detector (Fig. 28.1). Como a imagem pode ser avaliada por um computador, surgem grandes oportunidades para se aperfeiçoar o diagnóstico por imagem radiográfica da mama. A tomossíntese mamária digital (TMD) é um grande avanço que se tornou possível com o advento dos detectores digitais.

Um dos maiores problemas da mamografia bidimensional (2D) convencional em duas incidências é o fato de que os tecidos mamários normais podem superpor-se a uma lesão mamária e obscurecer um câncer pequeno. Isto é mais evidente quando se compara a clareza com que um câncer é visível em radiografia da amostra com a dificuldade em vê-lo enquanto ele ainda está na mama (Fig. 28.2). Obviamente, a geometria do exame de imagem da amostra, com o objeto imediatamente contra o detector, é superior à imagem da lesão quando ela é afastada do detector por tecido mamário interposto, mas também é evidente que a lesão na amostra é mais bem vista em virtude da eliminação das estruturas normais dos tecidos mamários que incidem sobre a projeção da lesão e a encobrem. Esse “ruído estrutural” é um obstáculo importante à detecção e ao diagnóstico de muitos cânceres de mama.

Em 1971, Miller et al. descreveram uma técnica para ajudar a reduzir o problema de superposição de estruturas normais. Eles empregaram um número relativamente pequeno de incidências usando um feixe de raios X

proveniente de diferentes ângulos (1) e empregaram as imagens resultantes para “sintetizar” cortes através dos tecidos. A técnica funciona da seguinte maneira. As projeções das estruturas sobre um detector deslocam-se menos entre imagens obtidas de diferentes ângulos se elas estiverem mais próximas do que distantes do detector (Fig. 28.3). Este é o fenômeno bem conhecido de deslocamento por paralaxe. Com base em diferentes deslocamentos por paralaxe de estruturas em planos diferentes, os autores mostraram que poderiam alinhar as imagens e somá-las de modo que apenas as estruturas que estivessem no mesmo plano estariam perfeitamente alinhadas, uma reforçando a outra, enquanto as estruturas em outros planos estariam desalinhadas. As estruturas alinhadas no mesmo plano eram reforçadas e, por conseguinte, bem mais visíveis, enquanto as que estavam desalinhadas eram mais difíceis de ver. As estruturas em um plano eram definidas nitidamente, enquanto aquelas nos outros planos eram praticamente apagadas. Deslocando-se as imagens e somando-as de novo de maneira programada, cada plano através da estrutura poderia ser “sintetizado” com registro nítido, enquanto os tecidos fora do plano se tornavam menos proeminentes por falha de registro. Essa técnica, hoje conhecida como “deslocar e somar”, borrava as estruturas em outros planos de modo que apenas o plano de interesse era visível em detalhes nítidos. Assim, as imagens eram “deslocadas” e “somadas” para alinhar e sintetizar qualquer plano e todos os planos paralelos ao detector.

À diferença da tomografia linear ou hipocicloidal convencional, em que a fonte de raios X e o detector precisam mover-se a cada corte e uma exposição plena é necessária para cada corte, a tomossíntese requer relativamente poucas incidências, mas permite que todos os planos através do objeto sejam “sintetizados” a partir dessas poucas imagens. Reconhecemos o potencial dessa técnica no diagnóstico por imagem da mama no fim da década de 1970, mas a tecnologia para torná-la viável não existia (detectores digitais e computadores de alta velocidade). Como o registro era crítico e complexo, um detector eletrônico era essencial para que as imagens pudessem ser “deslocadas e somadas” por meio de um computador. Infelizmente, não havia um detector disponível na década de 1970 que tivesse resolução suficiente para desenvolver essa técnica de exame de imagem da mama. Apresentei a idéia da tomossíntese ao nosso físico Loren Niklason quando ele foi trabalhar na Radiology and the Breast Imaging Division do MGH, e ele concordou que deveríamos explorá-la no diagnóstico por imagem da mama. No início da década de 1990, com o auxílio de nosso diretor de Breast Imaging Research, Richard Moore, percebemos que o detector digital de campo total que estava sendo desenvolvido pela General Electric seria adequado para um sistema protótipo de tomossíntese a ser usado no diagnóstico por imagem da mama. Dr. Niklason, PhD, Laura Niklason, MD, e Brad Christian, PhD, elaboraram a física e a matemática para viabilizar o uso do detector em mamografia. Assim, inventamos a técnica para obter imagens de toda a mama. Usando phantoms e amostras de mastectomia, confirmamos que era possível obter

uma tomografia radiográfica de alta resolução (2). No início, a General Electric resistiu ao desenvolvimento da tomossíntese, mas eles concordaram em construir o primeiro protótipo de sistema mamário total quando

recebemos verbas de pesquisa do Ministério da Defesa (3). Com o auxílio e a orientação de Richard Moore e do Dr. Niklason, a General Electric construiu um protótipo de TMD que foi submetido a estudos clínicos no MGH.

Fig. 28.1 Nesta série de 10 imagens, zoom progressivo é aplicado. À medida que a imagem é ampliada, os pixels individuais são vistos e, por fim, os pixels e o valor da energia detectada em cada pixel são demonstrados (I, J).

Fig. 28.2 Lesões são vistas mais claramente quando o ruído estrutural da mama é eliminado. Mesmo quando circundado por gordura, o câncer de mama é difícil de ser visto na imagem ampliada de uma mamografia comum (A). Depois que o ruído é removido da mama e as estruturas teciduais normais foram liberadas, como nesta radiografia de amostra (B), suas características morfológicas são claramente evidentes.

 

Fig. 28.3 A tomossíntese permite a “síntese” de inúmeros cortes através da mama a partir de um número relativamente pequeno de imagens projetadas. Na imagem 2D convencional, todas as estruturas de um lado a outro da mama se superpõem, encobrindo os detalhes (A). Quando as imagens são obtidas de diferentes ângulos (B−E), estruturas em um plano mais próximo do detector parecem mover-se por uma distância menor do que aquelas mais distantes (deslocamento por paralaxe). Por alinhamento eletrônico das imagens de modo que apenas estruturas no plano de interesse estejam perfeitamente alinhadas, objetos fora do plano sofrem falha de registro e tornam-se insignificantes, enquanto aqueles presentes no plano são reforçados e tornam-se mais evidentes (F). Ao deslocar as imagens (G) e somá-las de novo, estruturas no próximo plano são reforçadas acima daquelas fora do plano. Pode-se repetir esse processo para todos os planos através da mama.

 

O PRIMEIRO SISTEMA “MAMÁRIO TOTAL” DE TOMOSSÍNTESE MAMÁRIA DIGITAL

O protótipo MGH/GE de TMD foi construído a partir do sistema detector de mamografia digital Senovision 2000 da General Electric. O detector foi desacoplado do tubo de raios X de modo que o tubo fosse motorizado e pudesse mover-se independentemente enquanto o sistema de compressão/detector permanecia estacionário. Com a mama em posição fixa no sistema de compressão comum, o tubo de raios X deslocava-se ao longo de um arco de 50 graus em 7 segundos. O sistema parava 11 vezes durante os 7 segundos e, a cada vez, obtinha uma imagem mamográfica de toda a mama. Como as imagens sintetizadas eram uma compilação das 11 imagens projetadas, cada uma das 11 imagens projetadas era obtida usando-se uma fração da dose total de uma mamografia convencional. Assim, a dose total das 11 imagens era aproximadamente 1,5 vez a dose de uma mamografia 2D convencional na incidência MLO (50% mais do que uma única imagem de mamografia convencional) e apenas 75% da dose usada na mamografia de triagem convencional com duas incidências.

Uma vez adquiridas, as imagens projetadas podem ser usadas para sintetizar cortes através da mama por meio da técnica “deslocar e somar”. O processamento por retroprojeção filtrada padrão utilizado na TC também era empregado para gerar imagens sintetizadas. Basicamente, a retroprojeção filtrada recebe as imagens produzidas no detector e projeta os raios X de maneira retrógrada através das estruturas para formar a imagem. Como os raios X provêm de múltiplas direções, pode-se usar a retroprojeção ao longo de seu trajeto para determinar a atenuação e a localização das estruturas atravessadas pelos feixes de raios X, formando imagens das múltiplas projeções (Fig. 28.4).

O método “deslocar e somar” de reconstrução da imagem produz numerosos artefatos nas imagens, pois toda imagem projetada é incluída em toda imagem sintetizada. A retroprojeção filtrada pode aumentar o ruído e não é otimizada para demonstrar massas. Visando a reduzir tais artefatos e

produzir cortes de alta qualidade, Tao Wu, PhD (4), desenvolveu um algoritmo para sintetizar os cortes e reduzir intensamente os artefatos. O algoritmo utiliza uma abordagem iterativa de probabilidade máxima. O computador produz modelos sucessivos dos tecidos mamários. Ele compara as imagens projetadas obtidas através do modelo com as imagens efetivas e, então, ajusta o modelo para aproximar-se das orientações reais das estruturas mamárias. Por meio de múltiplas iterações, as aproximações se tornam cada vez mais parecidas com as estruturas teciduais reais (probabilidade máxima). Esta abordagem exige enorme capacidade computacional. No início, eram necessárias várias horas para processar o exame de uma única mama. Tao Wu e Richard Moore criaram uma solução de computação paralela que era executada por meio de um grupo de processamento paralelo de 32 computadores que reduziu o tempo computacional a vários minutos, e a Companhia Mercury Computer desenvolveu uma placa capaz de realizar os cálculos em menos de 4 minutos. Isto tornou a TMD uma tecnologia clinicamente viável.

Fig. 28.4 Retroprojeção filtrada. Cortes transversais do corpo podem ser criados com base nas imagens de múltiplas projeções. Imagens radiográficas são obtidas de múltiplas projeções diferentes (A−C). Os feixes atravessam todo o objeto de modo que as características projetadas e registradas no detector são uma combinação de todas as características atravessadas pelos raios X. O objeto que foi visualizado e as estruturas contidas no seu interior podem ser reconstituídos mediante projeção retrógrada da quantidade de radiação que foi medida em cada ponto no detector na direção da origem dos raios X (D−F), distribuindo-se igualmente a atenuação total ao longo da retroprojeção, já que não existe meio de saber quanto do feixe foi atenuado em cada ponto ao longo do seu trajeto. Se um número suficiente de imagens for obtido de um número suficiente de projeções, o corte transversal pode ser reconstituído (G). A aplicação de diversos “filtros” matemáticos corrige os artefatos que são inerentes à técnica.

 

Embora a TMD faça um trabalho admirável de eliminação de estruturas superpostas, ela não produz voxels cúbicos precisos que reflitam perfeitamente os tecidos atravessados pelo feixe de raios X. A única maneira de alcançar esse resultado seria compilando imagens projetadas ao longo de um arco de 180 graus ou mais (como um tomógrafo computadorizado). Como as imagens são obtidas em direções mais estreitas que um arco de 180 graus, tecidos atrás de uma estrutura são vistos de apenas um ângulo, e não em ângulos retos. Os dados coletados não demonstram perfeitamente o que está “atrás” de uma estrutura. Isto significa que as informações sobre pequenas estruturas, embora muito nítidas nas dimensões x e y (essencialmente a resolução do pixel do detector empregado), são imprecisas na dimensão z (profundidade) (Fig. 28.5). Sem dados ortogonais, o computador não consegue determinar precisamente qual tecido o feixe de raios X atravessou. Existem numerosas “soluções” possíveis que poderiam fornecer os mesmos dados de projeção. Nosso algoritmo busca aquela com a probabilidade “máxima” de ser a definição verdadeira das estruturas.

 

Fig. 28.5 A tomossíntese produz uma resolução de z variável. Como as imagens projetadas usadas para sintetizar os cortes são obtidas ao longo de um ângulo relativamente estreito, a resolução de z não é tão precisa quanto a resolução no plano x/y. Isto cria uma zona de incerteza na frente e atrás da estrutura real, o que impede a resolução de z de ser igual à resolução de x e y (A). Há uma extensão das informações sintetizadas abrangendo uma espessura que aumenta à medida que se reduz o ângulo no qual as imagens são adquiridas. Quando o ângulo das projeções aumenta, a resolução de z melhora (B). Se as imagens projetadas forem obtidas ao longo de um arco de pelo menos 180 graus, o voxel pode ser cúbico.

 

As imagens reconstruídas são exibidas em um monitor de alta resolução com cortes de 1 mm de modo que o radiologista pode “percorrer” rapidamente os cortes. Toda a mama é incluída pelo sistema. Embora tenhamos escolhido cortes de 1 mm, é fácil reduzir a espessura do corte por processamento do computador sem a necessidade de imagens adicionais. Nosso método para visualizar calcificações adota cortes com espessura de 0,5 mm.

A tomossíntese é semelhante à TC porque apresenta cortes através da mama. A vantagem da TMD é que ela fornece imagens transversais na resolução espacial de uma mamografia digital. Os cortes que obtemos têm a resolução “no plano” (x e y) do detector que é usado, e portanto os detalhes nos cortes são melhores que os da mamografia 2D convencional porque o ruído das estruturas superpostas é removido. A tecnologia oferece o potencial de reconstruções tridimensionais (3D). Por meio do arco de 50 graus, embora a resolução de x e y seja alta, conforme mencionado, há incerteza na resolução de z (espessura). Como o arco de 50 graus não permite visualizar atrás das estruturas, há alguma incerteza na direção z. Isto não causa problema na tomossíntese mamária padrão, porém não permite voxels isotrópicos. A resolução de z é aumentada por ampliação do ângulo do arco.

Embora nossa conduta vise a coletar imagens de ângulos conhecidos para que o computador possa calcular a trajetória precisa dos feixes de raios X que formaram as imagens, existem outros meios de calcular esses percursos. TC de abertura ajustada (TACT) foi desenvolvida para aplicações odontológicas. Ela utiliza a localização de marcadores fiduciários projetados sobre as imagens para calcular a localização do tubo de raios X e o percurso dos fótons de raios X. Essa técnica foi utilizada para

produzir cortes através de pequenos volumes de tecido mamário (5), mas, pelo que sei, não foi empregada para obter imagens de toda a mama.

 

OUTRAS FORMAS DE ADQUIRIR IMAGENS PROJETADAS DE TMD

Nossa abordagem da TMD não é a única forma de adquirir essas imagens. Embora haja vantagens em manter o detector fixo e mover apenas a fonte de raios X, isto não é obrigatório. O tubo de raios X e o detector podem mover-se juntos enquanto a mama permanece imóvel, do mesmo modo que muitos sistemas produzem imagens estereotáxicas para biopsia estereotáxica da mama. Como o ombro restringe o movimento do detector (na incidência mediolateral oblíqua [MLO]), o ângulo através do qual as imagens podem ser adquiridas será limitado durante essa abordagem. O detector deve também estar mais distante da mama para permitir seu movimento. Se o ponto focal for pequeno o suficiente para evitar borramento geométrico, isto poderia trazer alguma vantagem por fornecer magnificação (elevação da mama acima de um detector estacionário também fornece magnificação). Um benefício possivelmente significativo do detector móvel seria facilitar a incorporação de uma grade redutora de difusão no sistema. Outros movimentos do tubo e do detector podem ser adaptados para coletar as imagens projetadas da TMD. Resta saber se alguma técnica terá vantagem real sobre as demais.

Está bem estabelecido que um número crescente de imagens projetadas ao longo do maior ângulo possível aumentará a resolução de z de um sistema bem como sua relação sinal/ruído. Em última análise, a TMD torna-se TC se imagens e ângulos suficientes forem incluídos. O aumento do ângulo de aquisição de imagens gera um problema se a mama for comprimida porque, nos extremos do ângulo, a quantidade de tecido que precisa ser atravessada torna-se muito maior, e a difusão e a dose aumentam. É preciso explorar muitos parâmetros, incluindo composição do ponto focal, faixas ideais de kVp, números de imagens, os melhores ângulos de aquisição e assim por diante. Felizmente, o sistema já existente é muito superior à mamografia 2D convencional, e portanto a aplicação clínica não tem de aguardar modificações. Ajuste desses parâmetros é desnecessário. Se forem benéficos, os ajustes apenas melhorarão uma forma já aperfeiçoada de empregar raios X nos exames de imagem da mama.

 

VANTAGENS DA TMD

Sabe-se há muito tempo que a melhor incidência para obter imagens

radiográficas da mama é a MLO (6). A incidência MLO abrange praticamente todos os tecidos mamários que podem ser projetados sobre um detector 2D. Nossa experiência preliminar com a TMD, uma revisão da literatura e uma revisão das mamografias de mais de 400 pacientes com câncer de mama sugerem que a TMD tem de ser realizada apenas na incidência MLO. Se este de fato for o caso e a TMD precisar ser obtida apenas na incidência MLO, não apenas haverá redução da dose empregada na triagem (ver acima) como as mulheres sentirão menos desconforto durante o exame, pois cada mama será comprimida uma única vez, e não mais duas vezes. O exame em incidência única também simplificará a leitura pelo radiologista.

Uma revisão da literatura sugere que a razão pela qual cânceres passam despercebidos na incidência MLO e são vistos na CC é que eles são obscurecidos por tecido superposto. Muito raramente, o câncer não está no campo de visão na MLO (7−42). Em revisão de mais de 380 casos de câncer de mama diagnosticados no MGH, concluímos que apenas três cânceres (0,8%) estavam fora do campo de visão da MLO. Essas três lesões situavam-se em áreas inferiores e profundas da mama e foram excluídas em razão de posicionamento deficiente para MLO. Quatro cânceres adicionais

(1%) foram visualizados parcialmente na incidência MLO (42).

É evidente que a incidência CC é importante, principalmente para se ver “atrás” de estruturas normais que possam obscurecer uma lesão na MLO e fornecer ao radiologista a terceira dimensão (z) a fim de localizar uma lesão em termos tridimensionais na mama. É provável que apenas a incidência MLO seja necessária na TMD, pois a tomossíntese elimina a superposição de estruturas. Ademais, como é uma técnica de cortes transversais, a localização de cada lesão é imediatamente evidente por suas dimensões x e y e pela localização do corte na mama. Como a técnica elimina o encobrimento de lesões por tecidos superpostos e como a incidência MLO fornece a maior cobertura da mama, acreditamos que será preciso obter apenas a incidência MLO de cada mama. Isto aumentará a adesão, uma vez que as pacientes serão comprimidas apenas uma vez em cada lado, e facilitará revisão das imagens, pois o radiologista terá de rever apenas as imagens MLO.

 

ANÁLISE DAS IMAGENS

Depois de serem “sintetizadas” pelo computador, as imagens são apresentadas ao radiologista em um monitor de alta resolução. A revisão é semelhante à interpretação de imagens de TC no monitor. O radiologista pode avançar e recuar através da série de cortes e rever, em segundos, toda a mama. Observamos que, como a tomossíntese requer obtenção de imagens apenas na incidência MLO, a revisão de um exame de triagem não demora mais tempo do que a revisão de mamografia 2D. Não existe mais a necessidade de tentar correlacionar uma lesão entre as incidências CC e MLO, o que também reduz o tempo de revisão. Como a necessidade de mamografia “diagnóstica” será muito menor, o tempo e custo totais por paciente diminuirão. Cânceres são mais facilmente vistos, e isto deve aumentar a sensibilidade da triagem (Fig. 28.6).

 

Fig. 28.6 A TMD demonstra margens mais claramente que a mamografia convencional. Na mamografia convencional (A), as margens do que se comprovou ser um cisto são obscurecidas por tecido mamário normal superposto. Na imagem de tomossíntese (B), as margens são nítidas, exceto onde o cisto é adjacente a tecido denso.

As características morfológicas são mais bem definidas (Fig. 28.7), tornando o diagnóstico mais preciso.

Uma das maiores vantagens da TMD é que os critérios para detecção e diagnóstico de câncer de mama são iguais àqueles usados na mamografia 2D convencional. Praticamente não existe curva de aprendizado. A TMD é uma mamografia, apenas melhor. O encobrimento e a confusão causados por tecidos normais na mamografia convencional são eliminados, aumentando a acurácia dos exames.

 

E AS CALCIFICAÇÕES?

Como a TMD realiza cortes através do tecido mamário, um aglomerado de calcificações não é visto como aglomerado. O radiologista pode ver uma calcificação em um corte, duas no próximo corte, uma no próximo, três no próximo e assim por diante. Nossos cérebros podem não perceber esses achados como um aglomerado. Creio que a detecção auxiliada por computador possa entrar em campo para remediar esse problema em potencial em virtude de o computador detectar os aglomerados, mas criamos uma solução que funciona muito bem. Em vez de percorrer a série de cortes 1 mm de cada vez, reduzimos a espessura do corte e, então, agrupamos cortes sucessivos em uma “fatia” com espessura de 1 cm (todas essas variáveis podem ser ajustadas como se quiser). Os dados dentro da fatia são apresentados como uma projeção de intensidade máxima, e a fatia é movida através da mama acrescentando-se um corte de um lado e removendo um corte do outro (Fig. 28.8). Isto significa que os aglomerados são evidentes como tal, pois múltiplos cortes são vistos juntos. Em um estudo preliminar, constatamos que calcificações aglomeradas foram mais evidentes na TMD do que na mamografia 2D convencional, e, mediante a eliminação do ruído de estruturas superpostas, elas são vistas mais claramente do que na mamografia com magnificação (Fig. 28.9).

Fig. 28.7 A morfologia de uma lesão é definida mais claramente na TMD do que na mamografia convencional. O pequeno câncer na parte anterior da mama esquerda está mal definido como distorção sutil da arquitetura nesta mamografia MLO convencional (A), porém na TMD vêem-se claramente a massa e suas espículas (B).

 

 

A TOMOSSÍNTESE MAMÁRIA DIGITAL ELIMINARÁ A NECESSIDADE DE MAMOGRAFIA “DIAGNÓSTICA”

Mamografia diagnóstica é realizada pelas seguintes razões:

1. Uma possível lesão é detectada na triagem: é real ou decorre de

tecido mamário normal superposto? INCIDÊNCIAS OBTIDAS: rolada, lateral reta, compressão focal, magnificação

2. Uma possível lesão é encontrada na triagem, mas sua localização 3D

na mama não pode ser determinada com base nas incidências da triagem. INCIDÊNCIAS OBTIDAS: rolada, lateral reta

3. Uma lesão é encontrada na triagem ou no exame clínico: o que

fazer? A conduta baseia-se principalmente na probabilidade de que a lesão seja maligna, e isto se baseia sobretudo na morfologia. INCIDÊNCIAS OBTIDAS: rolada, lateral reta, compressão focal e magnificação A TMD eliminará a necessidade da maioria desses exames radiográficos diagnósticos adicionais:

1 . Em cerca de 25% das mulheres que são reconvocadas em razão de

uma mamografia anormal no MGH, demonstrou-se a ocorrência de tecidos mamários normais em exames adicionais. As incidências adicionais mostram que aquilo que foi visto na triagem era uma pseudo-anormalidade gerada por superposição de estruturas normais. Esse problema é eliminado pela tomossíntese (Fig. 28.10).

2. As coordenadas x e y são óbvias em uma imagem de tomossíntese.

O número e a espessura do corte e o número total de cortes de um lado a outro da mama definem completamente a localização de uma lesão na incidência MLO única da TMD (Fig. 28.11).

3. O formato e as margens de massas ajudam a determinar sua

importância. Com freqüência, tecidos superpostos obscurecem essas características. O formato e as margens de massas são vistos mais claramente na TMD porque as estruturas superpostas são removidas. Cânceres que parecem ter margens “mal definidas” freqüentemente revelam margens espiculadas na TMD (Fig. 28.12), tornando o diagnóstico quase certo.

Fig. 28.8 A técnica da “fatia” para reconhecer calcificações aglomeradas na TMD. Um dos desafios da TMD é permitir que radiologistas identifiquem aglomerados de calcificações (A). Como a tomossíntese produz cortes através de um volume de tecido (B) e as calcificações de um aglomerado não estão todas em um plano (C−F), o aglomerado pode não ser reconhecido uma vez que apenas algumas calcificações aparecem em cada corte, dificultando a interpretação do radiologista. Agrupando-se vários cortes em uma “fatia” (G), a fatia pode ser deslocada através da mama acrescentando-se um corte em um lado e subtraindo-se um corte do outro (H−L). As informações contidas na fatia são exibidas como uma projeção de intensidade máxima (PIM) e o aglomerado é incluído na fatia com todas as calcificações visíveis ao mesmo tempo, facilitando sua detecção (M).

Fig. 28.9 Calcificações são mais bem vistas na TMD por meio da técnica da “fatia”. Mediante eliminação do tecido normal superposto, calcificações são mais claramente vistas na TMD em comparação com a mamografia convencional (A) quando na TMD se utiliza a técnica da “fatia” (B).

Fig. 28.10 A TMD elimina sombras por somação causadas por tecidos normais superpostos. Mamografia convencional mostrou uma lesão suspeita. A incidência MLO sugeriu uma anormalidade espiculada (A). Nenhuma anormalidade era evidente na tomossíntese (B), e incidências mamográficas adicionais confirmaram que a preocupação inicial decorreu de superposição de tecidos normais.

 

A TMD SE TORNARÁ A PLATAFORMA MULTIMODALIDADE PARA O DIAGNÓSTICO POR IMAGEM DA MAMA

Exames de fusão como PET/TC começaram a demonstrar o valor de avaliações radiológicas por múltiplas modalidades registradas e fundidas. Até o advento da TMD, a fusão de imagens radiográficas da mama com outras modalidades era difícil. A TMD fornece um conjunto de dados 3D que pode não apenas ser registrado com outros exames de imagem como também pode ser usado para influenciar os dados de outros exames a fim de aumentar a acurácia deles. Se a triagem ultra-sonográfica mamária total se mostrar eficaz, o ultra-som de toda a mama poderia ser automatizado no equipamento de tomossíntese, com fusão direta e precisa dos dois exames para aumentar a acurácia de ambos. Imagens tridimensionais de ultra-som registradas perfeitamente com imagens 3D de TMD ajudarão a aperfeiçoar a detecção de cânceres de mama e tornarão o diagnóstico de lesões mamárias mais preciso.

Atualmente estamos explorando a combinação de TMD com imagens ópticas, imagens de impedância elétrica e medições das propriedades elásticas de tecidos mamários. Quando o diagnóstico por imagem molecular se tornar clinicamente relevante, ele será facilmente incorporado a um sistema de TMD. É possível que no futuro não muito distante, quando a paciente se submeter ao seu exame de triagem por TMD, múltiplos conjuntos de dados de imagem serão obtidos ao mesmo tempo, ampliando a capacidade de detectar cânceres precoces e reduzindo a taxa de exames falso-positivos.

Fig. 28.11 A localização precisa de uma lesão sempre é evidente na TMD. As coordenadas x e y da distorção espiculada sutil da arquitetura na região subareolar são medidas diretamente neste corte de TMD. Sabendo-se que a lesão é mais bem vista no 38. ° corte e que foram necessários 54 cortes de 1 mm de espessura para reconstruir a mama, a distância da lesão acima do detector é definida claramente.

 

Fig. 28.12 Cânceres que parecem mal definidos em mamografias convencionais muitas vezes são espiculados na TMD. Este câncer mal era visível na mamografia convencional (A) mas é nitidamente espiculado neste corte de TMD (B).

 

CONCLUSÕES

O advento de detectores digitais permitiu o desenvolvimento da TMD. Ao eliminar o ruído por superposição de estruturas, um dos principais problemas da mamografia radiográfica foi solucionado. Referindo-se ao principal Algoritmo do Diagnóstico por Imagem da Mama, a TMD ajuda a “Encontrar a lesão”, determina se “É real”, define precisamente “Onde está”, aumenta a capacidade de esclarecer “O que é” e facilita sobremodo a decisão de “O que fazer a respeito”. A TMD oferece numerosas vantagens, dentre as quais o fato de que todo radiologista treinado na interpretação de mamografias 2D convencionais será capaz de interpretá-la, pois os critérios de interpretação são idênticos; as imagens são apenas mais claras. Em geral, quando a sensibilidade (a capacidade de detectar cânceres) de um exame aumenta, isto é acompanhado de redução da especificidade (a taxa de falso-positivos sobe). Isto não ocorre com a TMD. A sensibilidade aumenta, assim como a especificidade (menos resultados falso-positivos). O tempo de duração do exame é menor, pois é necessário obter apenas a incidência MLO. É preciso comprimir a paciente apenas uma vez em cada mama. A leitura é mais rápida e menos complicada para o radiologista, e a necessidade de mamografia “diagnóstica” é praticamente eliminada. O custo da triagem (primária e secundária) é reduzido, enquanto a TMD aumenta a taxa de detecção de câncer.

O emprego da TMD como plataforma base para registro e desenvolvimento de outros exames de imagem da mama aperfeiçoará a detecção e o diagnóstico além dos níveis alcançados atualmente. O desenvolvimento da TMD representa um novo horizonte, onde todos saem ganhando.

 

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