11. Abordagem Sistemática do Diagnóstico por Imagem da Mama

Abordagem Sistemática 11

 

do Diagnóstico por

 

Imagem da Mama

 

PRINCÍPIOS BÁSICOS: DETECÇÃO VERSUS DIAGNÓSTICO

Para utilizar as tecnologias do diagnóstico por imagem da mama adequadamente, é preciso compreender a diferença entre detecção e diagnóstico. Detecção é o processo de encontrar anomalias dentre as quais um número significativo será maligno. Diagnóstico é a capacidade de caracterizar uma anomalia detectada como benigna ou maligna. Uma técnica de detecção proveitosa pode não ter valor na avaliação diagnóstica; por outro lado, um exame de diagnóstico pode ter pouca utilidade até que uma anomalia tenha sido detectada.

 

Triagem e Sensibilidade do Limiar

Triagem é uma avaliação para detectar doença não suspeitada. Existem vários níveis de triagem. Para uma mulher que teve um nódulo detectado ao exame físico, as áreas não envolvidas de tecido mamário podem ser submetidas a triagem em busca de câncer de mama. Uma mulher assintomática também pode submeter-se a triagem, bem como grandes populações.

O termo triagem é derivado do processo de separar ou selecionar. A palavra francesa triage, que o originou, descreve o ato de separar um mineral de terra no solo. Para essa finalidade, utiliza-se uma peneira com aberturas que são escolhidas para permitir a retenção das partículas de tamanho desejado e passagem das partículas indesejáveis. O tamanho das aberturas determina o tamanho das pedras que são retidas e impedidas de passar na peneira. Se as partículas de mineral forem semelhantes a pedras pequenas, aberturas pequenas demais reterão o material desejado bem como pedras indesejáveis. Se as aberturas forem maiores, mais terra passará, porém o mineral também atravessará a peneira.

O tamanho das aberturas na peneira pode ser comparado com a sensibilidade do limiar de um programa de triagem do câncer de mama. Os limiares que são usados por radiologistas para aumentar a preocupação com uma lesão são semelhantes às aberturas de uma peneira. Assim como o mineral e a terra, quanto mais baixo for o limiar do radiologista, mais cânceres serão detectados, porém mais alta será a percentagem de lesões benignas (terra) que serão retidas pela peneira. Se o limiar de intervenção for elevado (as aberturas alargadas), menos lesões benignas serão

investigadas (falso-positivas), porém mais cânceres serão descartados (1,2) como falso-negativos (ver Valor Preditivo Positivo).

Para que a triagem seja bem-sucedida, é preciso detectar cânceres de tamanho menor e em estágio mais incipiente do que eles seriam sem a triagem. Em última análise, a triagem do câncer de mama é eficaz apenas se a mortalidade for adiada ou prevenida.

A detecção deve preceder o diagnóstico, e a detecção do câncer de mama em estágio mais incipiente é a função mais importante de uma técnica radiológica. A mamografia é uma excelente técnica de detecção mas não é diagnóstica, a menos que a lesão exiba as características típicas de um processo maligno ou calcificações benignas típicas ou seja uma lesão encapsulada contendo gordura que define uma massa benigna. Para que a intervenção seja instituída precocemente, muitas lesões benignas exigirão biopsia porque freqüentemente é impossível distingui-las do câncer por outro método. Até que medidas preventivas sejam descobertas ou avanços no tratamento implementados, as reduções da mortalidade do câncer de mama decorrerão apenas de aumentos na capacidade de detecção.

O aumento da capacidade diagnóstica beneficia mulheres por reduzir o número de biopsias de lesões benignas que devem ser realizadas. A ultra-sonografia é um exemplo de exame de diagnóstico útil por sua capacidade de definir se uma massa é cística. Contudo, o fato de ser útil para melhor caracterizar uma lesão que foi detectada não tem nenhuma influência em sua capacidade de detectar uma nova lesão. Os exames de diagnóstico são úteis somente depois que a lesão foi detectada. Como a biopsia de mama (com agulha ou excisional) é um procedimento relativamente seguro de morbidade muito baixa, um exame de diagnóstico não-invasivo deve ser extremamente exato na distinção entre lesões benignas e malignas para que sua aplicação evite o uso da biopsia.

Mamografia por raios X é atualmente a única modalidade radiológica com eficácia comprovada na triagem, pois é o único exame de imagem que em estudos realizados adequadamente se mostrou capaz de reduzir a taxa de mortalidade do câncer de mama. Dadas a prevalência crescente do câncer de mama com o aumento da idade, a redução concomitante do risco de radiação associada à idade e as evidências de redução da mortalidade, é sensato instituir triagem para mulheres de 40 anos de idade. Mamografia anual e um exame físico cuidadoso devem ser combinados com a promoção dos benefícios em potencial do auto-exame da mama.

 

Oferta de Triagem de Baixo Custo e Alta Qualidade

Devem-se envidar esforços para reduzir o custo da triagem mamográfica para que todas as mulheres possam ser examinadas, mas a qualidade da imagem não deve ser sacrificada. Triagem de baixo custo não significa mamografia de baixa qualidade. Como o exame de triagem é a primeira oportunidade de detecção, deve-se utilizar a mamografia de qualidade mais alta. Tecnólogas bem treinadas são essenciais para definir o posicionamento adequado da mama, e radiologistas experientes são necessários para interpretar os exames.

Num esforço para reduzir o dispêndio da triagem e torná-la disponível a todos os segmentos da população, deve-se aumentar a eficiência ao mesmo tempo preservando a qualidade. A sessão de triagem é o momento em que todo o benefício da mamografia é captado, e devem-se otimizar as imagens mamográficas na triagem. Embora os aspectos psicológicos de detecção e diagnóstico do câncer de mama sejam singulares, a triagem mamográfica é idêntica à triagem do câncer de colo uterino por meio do exame preventivo (Papanicolaou): o exame é negativo, requer acompanhamento estreito, exige reconvocação da paciente para avaliação adicional ou gera suspeita o suficiente para justificar uma biopsia.

 

Orientação de Mulheres acerca dos Métodos de Triagem

Em virtude dos temores associados ao câncer de mama, há uma grande pressão psicológica sobre a mulher submetida a triagem. Infelizmente, a mídia promoveu a idéia de que a mamografia de triagem deve ser revista imediatamente pelo radiologista e um laudo deveria estar imediatamente disponível para a mulher que se submeteu ao exame de triagem. Em virtude da evolução relativamente lenta da maioria dos cânceres de mama, não existe razão biológica para apressar a interpretação da mamografia. É mais importante evitar a ausência de detecção de um câncer de mama precoce do que fornecer um laudo imediato. Infelizmente, num esforço para promover a triagem, as mulheres foram induzidas a acreditar que uma mamografia negativa é garantia de que elas não têm câncer de mama. Esta é a razão injustificada da pressão por uma interpretação imediata.

A realidade é que uma mamografia negativa não garante que a mulher não tem câncer de mama. De fato, até 20% dos cânceres tornam-se clinicamente evidentes durante o curso de um ano, mas não foram

detectados na mamografia no início daquele ano (3). A mamografia tem pouca ou nenhuma eficácia para excluir câncer, e uma mamografia negativa pouco garante. Seu valor está na sua capacidade de demonstrar muitos cânceres em estágio precoce, e não sua capacidade de excluir câncer. Ter um radiologista à mão durante a fase de triagem reduz a necessidade de reconvocar pacientes com anormalidades duvidosas, e a pressa para rever a mamografia a fim de fornecer um laudo imediato pode resultar em omissão de cânceres incipientes.

 

Acurácia e Relação Custo/Benefício da Interpretação no Local

Ghate et al. observaram que sua taxa de reconvocação diminuiu de 18 para

14% quando eles mudaram de leitura online para leitura em lotes (4). Eles tinham altas taxas de reconvocação nos dois métodos, mas a leitura online resultou em um número bem maior de reconvocações sem aumento significativo na detecção de câncer. A maioria dos radiologistas bem treinados é capaz de interpretar 40 a 50 mamografias em uma sessão de “leitura em lotes” de 2 horas se os exames estiverem organizados em um alternador juntamente com exames prévios disponíveis de modo que a manipulação de filmes pelo radiologista seja minorada. Se o radiologista for experiente, entre 93 e 96% dos exames serão lidos como negativos, e 4 a 7% das mulheres submetidas a triagem serão reconvocadas para outro exame. Ter um radiologista no local para leitura dos mesmos casos, à medida que são realizados, e discutir principalmente os resultados negativos (93 a 96%) com as pacientes constituem medidas que eliminam 4 a 7% das reconvocações, mas isto significa que o mesmo número de casos tomaria 8 horas do tempo do radiologista. Esse método ineficiente não tem relação custo/benefício favorável.

A leitura em lote é não apenas mais eficiente como também permite mais de uma revisão, o que facilita a leitura dupla com pouco dispêndio adicional e benefício demonstrado na detecção. Em nosso serviço, concluímos que nossa detecção de câncer clinicamente oculto aumentou em mais de 7% apenas com revisão rápida do lote por um segundo radiologista e pesquisa de anormalidades que tenham passado despercebidas pelo primeiro radiologista.

Se um radiologista for solicitado a dar seu parecer em cada exame à medida que é realizado, ele levará um dia inteiro de 8 horas para interpretar o mesmo número de exames. O custo terá de aumentar para compensar o uso ineficiente do tempo do radiologista bem como o retardo na seqüência de exames das pacientes criado por esse sistema. A leitura dupla nesse sistema “online” aumentará ainda mais o custo.

A relação custo/benefício torna-se favorável quando se separa o componente de triagem da etapa de diagnóstico ou avaliação da lesão. As modalidades usadas com menor freqüência, em geral mais dispendiosas, como tecnologias de biopsia orientada por ultra-som e outros exames de imagem, são aproveitadas com maior eficiência quando agrupadas em um centro. Múltiplos serviços de triagem periféricos e altamente eficientes devem ser interligados a um centro abrangente de avaliação para acelerar a análise de qualquer anormalidade observada na triagem. O centro abrangente permite a avaliação rápida de uma paciente com qualquer tipo de problema mamário mantendo-se uma relação custo/benefício favorável. Os serviços de triagem separados precisam apenas produzir exames mamográficos de contato de alta qualidade. Imagens de filme/écran podem ser enviadas ao centro principal para revisão. Isto é facilitado eletronicamente caso se obtenham mamografias digitais. Os recursos de mamografia com magnificação, ultra-som, tomografia computadorizada (TC), ressonância magnética (RM), citologia de aspiração com agulha fina, biopsia de fragmento, localização e biopsia excisional podem ser concentrados no centro de avaliação mamária, que recebe encaminhamentos dos múltiplos serviços de triagem. O centro de avaliação também deve ser usado na investigação de mulheres com sinais ou sintomas clinicamente evidentes de câncer de mama e pode promover a assistência multidisciplinar de mulheres diagnosticadas com câncer de mama. A organização da detecção e do diagnóstico de câncer de mama como funções distintas provavelmente tem relação custo/benefício mais favorável a longo prazo.

A implicação negativa dessa abordagem é que 4 a 7% das mulheres serão solicitadas a retornar para exame adicional após um exame de triagem anormal, com o inerente aumento da ansiedade e algum custo adicional. O

número de reconvocações diminui com a repetição da triagem (5). Do ponto de vista mamográfico, a mama é bastante estável de um ano para outro, e são somente as alterações, com sua probabilidade mais alta de câncer, que exigem reconvocação entre mulheres que realizam triagem repetida. Mulheres e médicos precisam compreender essas questões para que os custos se mantenham reduzidos, o que permitirá a oferta de triagem de alta qualidade a todas as mulheres.

 

PERCEPÇÃO E LEITURA DUPLA

A leitura dupla é fortemente recomendada. É um fato psicovisual que todos os observadores (até mesmo os mais experientes) deixam de perceber anormalidades significativas. Isto foi demonstrado em outros tipos de interpretação de imagens, e a interpretação mamográfica não é exceção. Estudos mostraram que observadores hábeis deixam de detectar

anormalidades pulmonares que são visíveis em retrospecto (6), e até mesmo especialistas não percebem lesões intestinais significativas em clisteres opacos e fraturas em radiografias ósseas.

Esse fenômeno é claramente demonstrado no quotidiano pela ocorrência comum de procurar por um objeto conhecido como as chaves do carro. Quanto mais intensamente se procura, maior a frustração que se sente. Contudo, outro observador pode indicar facilmente que as chaves estão sobre uma mesa ao alcance da visão. A razão da ausência de percepção pelo primeiro observador é obscura mas comum a todas as pessoas. A incapacidade de visualizar um câncer que em retrospecto pode até ser óbvio não é negligência, mas parece ser um limiar psicovisual imutável do processo visual humano.

Fig. 11.1 O problema da percepção. Neste desenho de Hirschfeld intitulado Charlie Rose (A), o artista incluiu o nome de sua filha, Nina, por três vezes. (Copyright Al Hirschfeld. Desenho reproduzido por acordo especial com o representante exclusivo de Hirschfeld, The Margo Feiden Galleries Ltd., Nova York.) A dificuldade na pesquisa visual das “Ninas” é semelhante à pesquisa de anormalidades em uma mamografia pelo radiologista. As Ninas são todas definidas por fios de cabelos (B) nas bordas (setas). A diferença é que o radiologista não recebe uma descrição da anormalidade e não é informado sobre qual, das milhares de imagens revistas, contém a anormalidade.

 

Omissão de Detecção de Câncer

O fato de que um radiologista não é negligente ao deixar de ver um câncer quando este é visível em retrospecto nem sempre é claro para aqueles fora da radiologia. É útil explicar o problema por meio de uma comparação compreendida mais facilmente. As caricaturas desenhadas pelo artista Al Hirschfeld são um bom exemplo. O artista incluía periodicamente o nome de sua filha (Nina) em seu trabalho (Fig. 11.1). Ele facilitava a procura pelo nome indicando o número de vezes que o nome dela foi incorporado nos desenhos, e ele escrevia esse número ao lado de sua assinatura. A procura visual por “Ninas” é semelhante à procura por cânceres do radiologista. A diferença está no fato de que o radiologista não recebe nenhuma indicação de quais imagens contêm a anormalidade ou sua definição. Para aumentar a dificuldade, haverá apenas 2 a 10 cânceres detectados em cada 1.000 mulheres submetidas a triagem. Isto significa que o radiologista precisa rever 4.000 imagens (duas de cada mama) para encontrar o pequeno número que contêm um câncer visível. É praticamente inevitável que cânceres serão omitidos, a despeito de revisão cuidadosa das imagens.

A maioria dos observadores deixa de ver lesões diferentes na mamografia. Felizmente, assim como o segundo observador viu as chaves sobre a mesa facilmente, a ausência de detecção de um câncer pode ser reduzida quando um segundo radiologista revê o exame (leitura dupla). Por

meio de um sistema de leitura dupla, Bird (7) demonstrou aumento de 5%

na detecção de câncer. Tabar et al. (8) e Thurfjell et al. (9) observaram que a leitura dupla aumentou a taxa de detecção de câncer de mama em 15%.

Embora haja benefícios na leitura dupla, não está definido que ela deva ser o padrão de assistência. A leitura dupla pode aumentar o número de resultados falso-positivos. Se não for praticada de maneira eficiente, a leitura dupla aumentará o custo da triagem, e o custo elevado pode forçar a uma redução no acesso para muitas mulheres. A fim de manter os custos no mínimo, uma interpretação eficiente com mínimo de esforço adicional é essencial. Leitura dupla com pouco ou nenhum custo adicional pode ser realizada se a triagem for executada em um serviço de alta qualidade e produtividade elevada, com a interpretação do filme adiada e realizada por leitura em lotes.

 

Sistema do Massachusetts General Hospital

Conforme mencionado, em nosso estudo no Massachusetts General Hospital, a leitura por um segundo radiologista aumentou a taxa de detecção de câncer em 7%. Nosso sistema envolve montagem dos exames de triagem em um alternador ou revisão de imagens digitais no monitor. O leitor principal revê os exames metodicamente e utiliza os exames prévios e a história para fornecer uma interpretação por meio de códigos breves no computador ao lado do negatoscópio multivisão. Ao receber o comando de conclusão, o computador traduz facilmente os códigos em um laudo completo escrito. Se não for interrompido, o primeiro radiologista leva 1 a 2 horas para rever 30 a 40 exames (o processo pode ser mais rápido se as interações com o computador forem reduzidas ao mínimo). O radiologista circula quaisquer áreas suspeitas com um marcador de cera (ou circula o achado no exame digital e imprime as imagens mostrando a lesão; nós não salvamos as marcações no sistema PACS).

Depois que a revisão do leitor principal está concluída, o “leitor rápido” revê os casos, tentando encontrar anormalidades significativas que o primeiro radiologista possa ter menosprezado. O leitor rápido revê os mesmos casos muito rapidamente porque ele não tem nenhuma documentação para fazer e não interage com o computador a menos que encontre um problema. O leitor rápido não costuma rever exames prévios. A revisão pelo leitor rápido pode ser concluída em 10 a 15 minutos ou menos. Se o leitor rápido encontrar uma anormalidade omitida pelo primeiro radiologista, ele modifica o código do computador e torna-se o intérprete daquele exame e responsável pelo caso.

Quando a revisão rápida está completa, o computador finaliza os laudos e os envia para o sistema de arquivo hospitalar como o prontuário permanente e para os médicos que encaminharam as pacientes, e cada paciente recebe uma carta com seus resultados. Realizamos leitura dupla de todos os exames, mas não citamos os dois leitores. A segunda leitura não é remunerada pelas seguradoras. Realizamos a leitura dupla sem cobrar nada para benefício da paciente, mas não fornecemos dois nomes, pois não há razão para oferecer a um advogado duas pessoas que poderão ser processadas caso um câncer deixe de ser detectado.

Em nosso estudo prospectivo de 5.899 mulheres submetidas a triagem por mamografia, detectou-se um total de 39 lesões malignas (6 a 7 por 1.000 mulheres examinadas). O leitor principal detectou 36 das 39; 3 cânceres adicionais foram detectados pelo leitor rápido. Isto mostrou claramente que a leitura dupla aumenta as taxas de detecção de câncer. Até mesmo radiologistas experientes deixam de detectar uma lesão que é visível para um segundo leitor. Quando revimos os resultados de leitura dupla entre radiologistas com no mínimo 4 anos de experiência profissional, nós ainda encontramos mais 2% de cânceres do que a leitura dupla (apresentado no RSNA, 2004).

Nosso estudo prospectivo de leitura dupla também assinalou um fenômeno adicional importante: como era de se esperar, a leitura rápida pode suscitar erros. O leitor rápido (segundo), que leu os exames mais rápido do que o primeiro radiologista, deixou de detectar oito cânceres que haviam sido detectados pelo leitor principal, mais lento e metódico. Claramente, uma leitura rápida demais pode resultar em omissão de cânceres. Tais dados demonstram que, se um único radiologista ler os exames, uma revisão metódica é necessária (lenta é melhor do que rápida), mas é preferível ter um segundo observador porque essa segunda revisão rápida aumenta a taxa de detecção de câncer de mama com custo mínimo. Esses dados também argumentam contra a leitura online. Observamos que, quando líamos os exames online, as pacientes ficavam ansiosas à espera dos resultados. Elas se queixavam com as tecnólogas, que pressionavam os radiologistas na sala de interpretação para que lessem os exames mais rapidamente, elevando o risco de omissão de uma lesão. Apressar o radiologista pode induzir erros, e esta é outra razão para desencorajar a interpretação online em favor da leitura em lote.

 

MAMOGRAFIA DIAGNÓSTICA

Embora o termo mamografia diagnóstica tenha ganho popularidade, na verdade é uma denominação errônea. O maior benefício da mamografia provém de sua aplicação como exame de triagem na avaliação de mulheres assintomáticas. Capaz de detectar cânceres de mama 1,5 a 4,0 anos ou mais

antes do que seriam habitualmente encontrados (10,11), a detecção mamográfica em um menor tamanho e estágio antecipado comprovou interromper a história natural e a progressão letal da doença e proporcionar

redução e adiamento da mortalidade (8,12). A mamografia tem algum valor diagnóstico e pode ser usada para esclarecer a preocupação levantada pelo exame clínico quando há concordância entre a mamografia o exame físico e ambos geram suspeitas, mas ela não pode ser usada para distinguir de maneira fidedigna entre lesões benignas e malignas, tampouco pode ser usada para excluir câncer.

Na paciente sintomática, a mamografia às vezes proporciona uma avaliação útil de um achado clínico suspeito. Existe a possibilidade teórica de que uma lesão palpável não desperte preocupação suficiente ao exame físico para suscitar uma biopsia per se. Se demonstrar um achado que levanta suspeita, a mamografia pode antecipar a intervenção. Existem relatos de casos nesse sentido, mas isto jamais foi documentado em estudos científicos prospectivos e, em nossa experiência, é muito raro.

O câncer, mesmo quando palpável, pode não ser detectado na biopsia. A demonstração simultânea de uma lesão sob suspeita à mamografia pode ser usada para reduzir um possível retardo no diagnóstico quando, por quaisquer razões, a biopsia de uma massa sob suspeita produz resultados

benignos (13). Se a mamografia sugerir uma lesão altamente suspeitada (Fig. 11.2) e a biopsia não confirmar câncer, deve-se repetir a mamografia tão logo possível para confirmar que a anormalidade suspeitada foi de fato removida ou, se necessário, permitir nova biopsia.

Em alguns casos, recorre-se à mamografia para evitar biopsia de uma massa benigna. A demonstração de um fibroadenoma calcificado (Fig. 11.3) ou uma lesão encapsulada contendo gordura, como lipoma (Fig. 11.4), cisto oleoso ou hamartoma, é suficientemente diagnóstica para evitar biopsia. No entanto, considerando-se a importância do diagnóstico precoce de câncer de mama, a morbidade relativamente baixa de um diagnóstico tecidual e o fato de que a mamografia não revela todos os cânceres e que alguns cânceres exibem características benignas na mamografia, em geral não se deve confiar na mamografia para excluir a possibilidade de câncer.

Até 60% das anormalidades palpáveis não são visíveis na mamografia

(14). Mesmo com incidências tangenciais e compressão focal, cânceres palpáveis podem escapar da detecção pela mamografia. Assim como uma anormalidade detectada por mamografia deve ter resolução satisfatória, uma anormalidade detectada ao exame físico também deve ser resolvida a contento. Na realidade, dentre as mulheres com suspeita clínica de câncer, usa-se a mamografia principalmente como método de triagem do resto da mama em questão e da mama contralateral a fim de pesquisar câncer

clinicamente não suspeitado (15).

O maior benefício da mamografia é a capacidade de detectar anomalias impalpáveis clinicamente ocultas na mama. Muitas dessas terão o diagnóstico confirmado de câncer, mas outras com morfologias similares se revelarão benignas. Como a mamografia e o exame físico fornecem

informações baseadas em características teciduais diferentes (16,17), as preocupações suscitadas por um método raramente podem ser refutadas pela ausência de confirmação no outro, e, conforme reiterado, uma mamografia negativa não deve adiar intervenção quando há uma lesão clinicamente suspeitada. Do mesmo modo, um exame físico negativo não deve adiar o diagnóstico na mama que contém uma anormalidade mamograficamente suspeitada.

 

Fig. 11.2 Uma massa espiculada quase sempre é cancerosa. Se a biopsia dessa massa espiculada, muito densa e palpável for considerada benigna, deve-se duvidar do diagnóstico e repetir a mamografia para tentar garantir que a lesão mamograficamente suspeita foi de fato removida na cirurgia.

Fig. 11.3 Fibroadenoma calcificado. Um fibroadenoma calcificado em involução não requer avaliação adicional, mesmo se palpável.

 

Fig. 11.4 Lipoma. Esta lesão encapsulada radiotransparente (setas) é um lipoma benigno e não exige avaliação adicional, mesmo se palpável.

 

Embora a mamografia possa demonstrar alguns cânceres adicionais quando se empregam incidências especiais para visualizar tecidos

clinicamente sob suspeita (7,18), alguns cânceres podem ser obscurecidos ou menosprezados na mamografia de triagem rotineira, e o exame físico permanece como um importante componente da triagem.

TERMINOLOGIA DA TRIAGEM

Muitas das medidas de um programa de triagem envolvem conceitos estatísticos. A seguir, um breve resumo de diversos termos importantes: 1. Prevalência é o número de cânceres em uma população em dado

momento. Se não tiver havido triagem, muitos cânceres estarão

crescendo sem detecção na população. Quando a triagem começa, os

cânceres que estavam crescendo na população (ao longo de muitos anos)

serão encontrados, bem como os cânceres que são detectáveis pela

primeira vez na população apenas naquele ano (os cânceres incidentes).

Portanto, no primeiro ano de triagem (ano de prevalência), pode haver

mais cânceres detectados do que nos anos seguintes (anos incidentes).

2. Incidência é o número de cânceres que são diagnosticados a cada ano

seguinte a uma triagem de prevalência. É uma medida do número de

cânceres que alcançam o nível de detectabilidade para o limiar de

detecção que está efetivo naquele momento e ao longo do período de

tempo (em geral, 1 ano). O número de cânceres incidentes depende da

capacidade da triagem de detectar cânceres pequenos e da taxa de

crescimento dos cânceres na população.

3. Tempo de antecipação é uma medida de o quanto antes um método de

triagem consegue detectar câncer em comparação com outro método (p.

ex., assistência médica habitual). Pode-se estimar o tempo de

antecipação subtraindo o número de cânceres encontrados na triagem de

incidência do número encontrado na triagem de prevalência e dividindo

o resultado pelo número encontrado na triagem de incidência. Em outras

palavras, tempo de antecipação aproximado (em anos) 5 (prevalência 2

incidência)/incidência, ou o número de anos antecipados que um câncer

é detectável pelo novo limiar 5 ([cânceres antigos detectáveis anos antes

1 novos cânceres detectáveis pela primeira vez neste ano] 2 os novos

cânceres detectáveis pela primeira vez neste ano)/os novos cânceres

detectáveis em cada ano subseqüente no novo limiar.

Por exemplo, suponha que a triagem de prevalência detecta seis cânceres por 1.000 mulheres e a triagem de incidência detecta dois cânceres por 1.000 mulheres. O tempo de antecipação aproximado para a triagem é (6 2 2)/2 5 2 anos. Ou seja, o tempo de antecipação é uma medida de quantos anos de incidência (medidos pela triagem) de crescimento ocorrem antes que uma lesão seja detectada em uma triagem de prevalência. 4. Probabilidade prévia de câncer é o número de cânceres que se espera

ocorrer em uma dada população durante um período de tempo. É uma

medida da prevalência e da incidência de câncer esperadas em uma

população. Por exemplo, como câncer é mais comum entre mulheres

mais velhas, a probabilidade prévia de câncer é mais alta entre elas do

que entre mulheres jovens.

5. Valor preditivo positivo (VPP) é uma medida da potência discriminadora

do método em questão. É definido pelo número de cânceres verdadeiros

dividido pelo número de exames considerados positivos para câncer.

Pode-se usá-lo para medir a potência discriminadora da mamografia

como uma medida de qual percentagem é lida como anormal e requer

exames adicionais ou como uma medida da agressividade da intervenção

quando biopsias são recomendadas. Para a última, VPP para

recomendação de biopsia 5 número de cânceres diagnosticados dividido

pelo número de lesões recomendadas para biopsia.

6. Resultados verdadeiro-positivos são as lesões consideradas cânceres e

demonstradas como tal.

7. Resultados falso-positivos são as lesões consideradas cânceres mas que

se revelam benignas.

8. Resultados falso-negativos são mamografias ou lesões consideradas

negativas ou benignas mas que se revelam cânceres.

9. Resultados verdadeiro-negativos são mamografias ou lesões

consideradas negativas e demonstradas como tal.

10. Cânceres do intervalo são casos cuja triagem não detecta câncer mas

uma lesão é diagnosticada antes da próxima triagem. O intervalo

geralmente é de 1 a 2 anos.

11. Sensibilidade é uma medida da capacidade do exame de encontrar

cânceres que estão na população. É calculada dividindo-se o número de

cânceres diagnosticados corretamente na triagem pelo número total de

cânceres que estão presentes na população: sensibilidade 5 verdadeiro-

positivos divididos por (verdadeiro-positivos 1 falso-negativos). A

sensibilidade diminui à medida que o número de falso-negativos

aumenta.

12. Especificidade é uma medida de o quão bem-sucedida uma triagem é na

afirmação de que o câncer está ausente quando ele realmente está. É

calculada dividindo-se o número de casos corretamente considerados

negativos pelo número de casos que de fato são negativos para câncer:

especificidade 5 verdadeiro-negativos divididos por (verdadeiro-

negativos 1 falso-positivos). A especificidade diminui à medida que o

número de falso-positivos aumenta.

 

AVALIAÇÃO DO SUCESSO DE UM PROGRAMA DE TRIAGEM

As medidas mais importantes de um programa de triagem bem-sucedido são o número de cânceres encontrados a cada ano na população sob triagem em relação à probabilidade prévia de câncer naquela população, a percentagem de cânceres detectados pela triagem em relação ao número de cânceres que seriam detectados durante o intervalo (sensibilidade), o tamanho dos cânceres invasivos, a percentagem de cânceres invasivos com diâmetro inferior a 1 cm (medido por patologistas), os tipos (histologia e grau) de cânceres encontrados, a percentagem com linfonodos axilares positivos, a percentagem com disseminação metastática a distância, a percentagem com carcinoma ductal in situ (CDIS) e a capacidade de predizer qual mulher não tem câncer de mama (especificidade). A seguir, os objetivos da triagem bem-sucedida:

1. No primeiro ano de triagem (prevalência), de acordo com as faixas

etárias e outros fatores de risco das mulheres submetidas a triagem,

devem-se detectar 6 a 10 cânceres por 1.000 mulheres examinadas.

2. Em triagens subseqüentes (incidência) das mesmas mulheres, esperam-

se dois ou três cânceres por 1.000 mulheres.

3. O objetivo é maximizar a detecção de cânceres invasivos pequenos. Um

programa de triagem bem-sucedido deve tentar detectar 40 a 50% de

cânceres invasivos quando eles têm diâmetro inferior ou igual a 1 cm.

Alguns sugerem que um tamanho de 1,5 cm deva ser o objetivo (18),

mas o tamanho menor é possível se a intervenção for agressiva.

4. Vinte a 30% dos cânceres devem ser CDIS (o carcinoma lobular in situ

não é contado como uma lesão maligna). Devem-se registrar as

estatísticas, incluindo CDIS e também aquelas que medem apenas

cânceres invasivos.

5. A taxa de positividade dos linfonodos será mais alta no ano de

prevalência (porque cânceres não diagnosticados estavam se

acumulando na população antes do início da triagem), mas deve cair

abaixo de 20% à medida que o programa continua.

Além desses objetivos, a sensibilidade, a especificidade e o VPP de uma anormalidade detectada por triagem e o VPP de uma lesão que é biopsiada são parâmetros úteis para avaliar o sucesso de um programa.

 

Valor Preditivo Positivo

O VPP é insignificativo sem alguma qualificação. Caso se deseje medir o número de mulheres reconvocadas para avaliação adicional, o VPP é aplicado à interpretação da mamografia de triagem. A maioria mede o VPP como uma recomendação para biopsia. Esta é uma medida dos limites utilizados para intervenção em um programa (a agressividade do programa de triagem). O VPP é significativo apenas no contexto do número de cânceres precoces diagnosticados.

Há variação significativa no VPP entre os serviços radiológicos que realizam mamografia. Isto enfatiza as diferenças nas populações submetidas a triagem, o método de interpretação e os limiares para intervenção. Boa parte dessa variação advém da sensibilidade do limiar dos diversos grupos. Alguns exigem uma probabilidade mais alta de câncer para realizar uma

biopsia, enquanto outros adotam um limiar inferior (19). Em muitos países europeus, os limiares são determinados pelo custo. Permite-se que lesões

limítrofes passem na triagem para manter os custos baixos (20) — uma razão pela qual alguns programas não detectam alta percentagem de cânceres incipientes.

Considerando-se a variabilidade na apresentação do câncer de mama e sua freqüente semelhança morfológica com lesões benignas, no futuro o melhor método de interpretação provavelmente incluirá uma estimativa da probabilidade de câncer para um determinado tipo de lesão. Esse método evoluirá juntamente com uma maior compreensão e correlação entre a morfologia dos cânceres de mama detectados por mamografia e suas características histológicas. A implementação de técnicas adjuvantes, como a citologia de aspiração com agulha fina ou biopsia de fragmento, será útil para modificar as probabilidades. Em última análise, os valores preditivos

serão determinados por taxas de falso-negativos “aceitáveis” (21).

 

Análise das Características Operatórias do Receptor

A maioria dos radiologistas experientes reconhece as mesmas características de lesões em mamografias. Eles operam na mesma curva de características operatórias do receptor (COR), um gráfico que relaciona verdadeiro-positivos com falso-positivos (Fig. 11.5). Isto significa que, embora reconheçam os mesmos achados em mamografias, eles interpretam a relevância desses achados de maneira diferente e possuem limiares diferentes para preocupação. Por exemplo, um radiologista pode acreditar que todas as massas sólidas devam ser biopsiadas. No caso de massas circunscritas, isto significa que apenas 5% serão cânceres. Outro radiologista pode argumentar que não é razoável biopsiar 100 mulheres para encontrar cinco cânceres. Os dois radiologistas vêem as mesmas coisas na mamografia, mas o primeiro, com menor limiar para intervenção, detectará mais cânceres incipientes do que o segundo — porém à custa de mais resultados falso-positivos. O segundo radiologista terá menos resultados falso-positivos, mas deixará que mais cânceres e mais falso-negativos passem através da triagem.

 

Fig. 11.5 Qual é a taxa de falso-negativos aceitável? Esta curva de características operatórias do receptor (a linha pontilhada representa a chance aleatória) demonstra graficamente que, para operados que possuem as mesmas capacidades de observação (eles operam na mesma curva), a única maneira de reduzir a taxa de falso-positivos é aumentar a taxa de falso-negativos adotando-se um limiar mais alto para intervenção e permitindo-se que cânceres escapem da triagem.

 

Se os observadores possuírem habilidades de percepção comparáveis, eles estão operando na mesma curva COR. A única maneira de reduzir a taxa de falso-positivos é permitir um aumento da taxa de falso-negativos

(cânceres não detectados) (22). Do mesmo modo, se o objetivo for reduzir a taxa de falso-negativos, a taxa de falso-positivos tem de subir. O nível exato de operação que é correto é filosófico e, em última análise, determinado pelo custo (econômico e humano).

Pode-se afirmar que a principal finalidade da triagem é redução da mortalidade, que depende da detecção do maior número possível de cânceres em estágio incipiente. Os esforços para reduzir a taxa de falso-positivos não devem fazê-lo à custa de aumento de falso-negativos.

 

à à PADRONIZAÇÃO DOS LAUDOS E MONITORAÇÃO DO DESFECHO

A preparação dos laudos e o manejo dos dados são descritos no Cap. 25. Profissionais envolvidos na detecção e no diagnóstico do câncer de mama devem tentar padronizar seus laudos. Isso reduz a confusão para o médico que encaminhou a paciente e promove a comunicação de informações. O Breast Imaging Reporting and Data System (BIRADS) do American College of Radiology (ACR) foi desenvolvido exatamente com essa finalidade (ver Cap. 25). Parte do sistema inclui a recomendação de monitorar os resultados de cada radiologista bem como de todo o programa de triagem de modo que pontos fracos sejam corrigidos e o programa aperfeiçoado. Espera-se que, no futuro, os serviços sejam capazes de compilar dados e ajudar a refinar o diagnóstico em escala nacional.

Mediante monitoração de seus resultados, os profissionais e os serviços radiológicos podem desenvolver probabilidades baseadas não apenas nos dados nacionais como também na sua própria experiência, o que terá maior importância para suas populações. A padronização não apenas ajudará cada serviço a comparar-se com outros serviços no país como também, se dados semelhantes forem compilados por todos os serviços, permitirá a monitoração do efeito da triagem em termos nacionais. Talvez seja até possível aprimorar as diretrizes de triagem por meio de análise desses dados e descobrir novas informações que influenciarão o diagnóstico e o tratamento.

 

ADOÇÃO DE UMA ABORDAGEM ORGANIZADA

A mamografia e sua interpretação não devem ser aleatórias. Toda a seqüência desde a produção da imagem até a interpretação, a comunicação dos resultados e o acompanhamento para determinar o desfecho deve ser organizada no sentido de garantir alta probabilidade de detecção antecipada de cânceres de mama. Os parâmetros de intervenção devem ser cuidadosamente elaborados para que a interpretação das imagens siga diretrizes específicas. A interpretação não deve ser um processo casual, mas sim baseado em princípios defensáveis. Se forem utilizados limiares específicos, a monitoração do desfecho pode auxiliar no ajuste dos limiares com base em fatos, e não em caprichos.

 

Limiares para Intervenção

Vários estudos mostraram que há benefício na detecção de cânceres de mama invasivos antes que eles se tornem maiores que 1 cm. Embora não haja razão biológica sugerindo a existência de limiares absolutos do prognóstico, há uma clara vantagem de sobrevida para mulheres cujos

cânceres são iguais ou inferiores a 1 cm. Rosen et al. (23) acompanharam mulheres por um período de 20 anos. Dentre aquelas com linfonodos axilares negativos e câncer no estágio I, as mulheres cujos cânceres invasivos mediam 1 cm ou menos tiveram sobrevida mais longa do que aquelas cujos cânceres mediam 1,1 a 2,0 cm. Tabar et al. encontraram

resultados semelhantes (24).

O grau histológico avalia a diferenciação de características celulares. Células bem diferenciadas assemelham-se a células mamárias normais, enquanto células mal diferenciadas são nitidamente diferentes. Na maioria dos cânceres, aqueles compostos de células mal diferenciadas têm prognóstico pior do que cânceres bem diferenciados. Tabar et al. observaram que, para cânceres invasivos menores que 1 cm, a associação habitual de grau mais alto a pior prognóstico não foi válida, mas o foi para

cânceres maiores de 1 cm (24). Segundo os dados suecos, mulheres cujos cânceres foram diagnosticados com tamanho inferior a 1 cm têm evolução

uniformemente favorável, seja qual for o grau histológico do tumor (24). Esta observação, bem como a análise da sobrevida, sugere que o objetivo deve ser diagnosticar o câncer de mama invasivo antes que ele atinja 1 cm, e os limiares devem ser estabelecidos de acordo com esse objetivo.

 

Á

UMA ABORDAGEM SISTEMÁTICA

A capacidade de detectar cânceres de mama mais cedo requer imagens de alta qualidade, processamento adequado dos filmes, revisão sistemática das imagens, interpretação ponderada, capacidade de resolver problemas gerados pelo exame de imagem e capacidade de orientar a remoção diagnóstica de células ou tecido para diagnóstico. O radiologista deve participar de todos os aspectos desse processo. É muito importante que o controle de qualidade seja supervisionado pelo(s) radiologista(s) que interpretará(ão) as imagens, de modo que qualquer degradação das imagens seja detectada e corrigida o mais rápido possível.

Podem-se reduzir os erros seguindo-se uma abordagem do processo estruturada cuidadosamente. A detecção e o diagnóstico do câncer de mama dividem-se em cinco tarefas bastante específicas: 1. Detecção — Encontrar a lesão. 2. Verificação — É real?

3. Triangulação — Onde está?

4. Identificação — O que é?

5. Tratamento — O que fazer a respeito?

 

Detecção

Após a obtenção de imagens de alta qualidade, o radiologista deve adotar uma abordagem sistemática das imagens.

 

Distinção entre Triagem e Diagnóstico

Nos Estados Unidos, existem mais de 60 milhões de mulheres com idade a partir de 40 anos. O custo da triagem deve ser mantido em um mínimo, para que mulheres em todos os níveis econômicos possam realizá-la. O sistema de detecção e diagnóstico deve ser organizado de modo que elevado grau de qualidade seja preservado durante a prestação de serviços altamente eficientes. Observamos que o modelo sueco permite alta qualidade com eficiência, e o serviço de triagem é separado do serviço de avaliação de problemas. Mulheres assintomáticas que necessitam apenas de triagem realizam suas mamografias em centros de triagem destinados a oferecer alta qualidade e eficiência. Seu objetivo é exclusivamente a mamografia. As tecnólogas são dedicadas e se esforçam para obter exames de qualidade mais alta possível.

O exame de triagem é a única oportunidade de detectar um câncer em seu estágio pré-clínico. Assim, as mamografias de triagem devem ser as de melhor qualidade possível. Deve-se usar equipamento capaz de produzir imagens de alta qualidade, e as tecnólogas devem ser bem treinadas. Mostrou-se que a mamografia em incidência única deixa de detectar 5 a

20% de cânceres de mama (25,26). Portanto, o exame de triagem inicial deve incluir duas incidências. Se a mama for composta predominantemente de gordura, pode ser possível utilizar uma única incidência lateral oblíqua em triagens subseqüentes, porém essa abordagem jamais foi validada cientificamente. Preferimos obter duas incidências em cada triagem.

 

Revisão Sistemática das Imagens

A exemplo da maioria dos exames de imagem, anormalidades na mamografia em geral são evidentes para o observador treinado. Contudo, uma abordagem sistemática da análise de imagens é importante para reconhecer alterações sutis e reduzir resultados falso-negativos secundários a erro do observador. Os indivíduos desenvolvem suas próprias rotinas, e, desde que os princípios básicos sejam mantidos, não existe uma só seqüência “correta”.

Porém a interpretação das imagens não deve ser arbitrária. O radiologista deve aderir a um sistema para prevenir equívocos comuns como confusão direita/esquerda ou incapacidade de compreender a localização tridimensional de uma anormalidade. A interpretação de imagens não deve basear-se em opiniões subjetivas, mas sim na análise de critérios morfológicos específicos. Os limiares para diversos níveis de intervenção devem ser definidos e não sofrer flutuações diárias. A interpretação de imagens deve ser o mais coerente possível. Sem uma abordagem organizada, o aperfeiçoamento é mais difícil.

 

Exposição e Condições de Visualização

O tipo de negatoscópio utilizado é uma preferência individual, mas os detalhes da imagem devem estar prontamente visíveis. Combinações de filme/écran e exposições modernas resultam em imagens de alto contraste com densidades máximas do filme de até quatro ou mais em medição densitométrica.

A linha cutânea muitas vezes não é visível sem uma luz forte, mas a avaliação da pele raramente é importante. Uma iluminação geral forte é

essencial para avaliar as seções escuras do filme. Hendrick (27) observou que cinco especialistas em mamografia utilizavam uma iluminação que, em média, era duas vezes mais forte que a iluminação de negatoscópios convencionais no nível de 3.500 nits.

Alternadores com filmes dispostos para interpretação em lote são mais eficientes no contexto de triagem. A luz externa deve ser reduzida, e o uso de bloqueio ao redor das imagens é preferível para reduzir o clarão periférico que pode comprometer a capacidade ocular de ver estruturas contrastantes.

Quando filmes prévios estão disponíveis, devem-se compará-los. Idealmente, o observador compara o exame atual com filmes prévios obtidos há 2 anos ou mais, porque uma anormalidade sutil pode ser evidente apenas como uma alteração progressiva ao longo de um período de tempo, e pode ser difícil reconhecê-la durante um intervalo curto.

Uma luz forte é proveitosa para avaliação de alterações na borda do parênquima nas seções escuras do filme embaixo da gordura subcutânea. A análise da pele raramente fornece informações que já não sejam clinicamente evidentes porque alterações cutâneas associadas a câncer geralmente são alterações tardias e sobressaem ao exame clínico.

Praticamente todas as anormalidades são visíveis a olho nu, mas o uso de uma lente de aumento freqüentemente facilita a análise de estruturas pequenas e é um auxílio valioso para a detecção de microcalcificações. Uma lente ou outro sistema que permita aumento de 2 3 a 5 3 é útil. Também verificamos que uma lente de redução que comprima a imagem pode ajudar na detecção de áreas extensas de assimetria.

 

Fig. 11.6 Localização de marcadores opacos. Esquema para mostrar a localização de marcadores radiopacos nas incidências craniocaudal (A) e lateral (B).

 

Posicionamento dos Filmes para Visualização

As mamas são mais bem analisadas como órgãos simétricos. Por convenção, as mamografias devem ser identificadas com marcadores radiopacos no lado axilar das incidências craniocaudais (Fig. 11.6A) e ao longo do lado axilar superior da mama nas incidências laterais (Fig. 11.6B). Os marcadores devem estar nessa localização independentemente de como a imagem é obtida, para que os lados medial e lateral, o topo e a base da mama sejam identificados. O filme deve ter permanentemente um número de identificação única da paciente, bem como a data do exame e o nome da instituição que o realizou. As informações sobre espessura de compressão, pressão, miliampères e pico de quilovolts são dados potencialmente úteis para ser incluídos na imagem. A disponibilidade desses dados ajuda a selecionar técnicas em futuros exames da paciente. O ACR recomenda a inclusão de informações permanentes nos filmes. Constatamos que adesivos permanentes são mais confiáveis e legíveis com o auxílio de luz refletida. Todas as mamografias também devem ter marcadores de esquerda e direita,

e a incidência mamográfica deve ser registrada no exame (28).

O posicionamento das mamografias no negatoscópio é uma questão de preferência individual, mas deve ser organizado, e erros serão evitados se o mesmo sistema for adotado constantemente. A disposição das imagens sempre da mesma maneira gera menos confusão. A convenção radiológica é posicionar as imagens no negatoscópio como se o observador estivesse frente a frente com a paciente, com a mama esquerda à direita do observador e a mama direta à sua esquerda. Como preferimos ter o lado de emulsão não reflexivo do filme de emulsão única de frente para o observador a fim de evitar reflexão pelos filmes de qualquer luz externa, posicionamos as mamografias ao contrário dessa convenção, com a mama esquerda à esquerda do observador e a mama direita à sua direita.

Preferimos posicionar os filmes como imagens em espelho, com o lado da parede torácica das mamas um contra o outro e com os marcadores no topo das imagens. O lado da parede torácica da incidência lateral é colocado contra o lado da parede torácica da mama oposta (Fig. 11.7A). Usa-se a mesma orientação de imagens em espelho para posicionar as incidências craniocaudais, mas rodam-se os filmes de modo que a partes axilares, bem como as esternais, estejam opostas (ver Fig. 11.7B). Assim, o observador sabe que as metades superiores das mamas nas incidências laterais e as metades axilares nas incidências craniocaudais sempre estão no topo, com os lados esternais das incidências craniocaudais na base. A visualização das mamas como imagens em espelho ajuda a reconhecer assimetrias.

Durante a análise de imagens digitais em um monitor, as mesmas convenções se aplicam e a mesma organização é adotada.

Fig. 11.7 A inspeção de imagens em espelho auxilia a interpretação mamográfica. Podem-se detectar as assimetrias dispondo-se as incidências laterais dorso a dorso (A) e as incidências craniocaudais de tal modo que as áreas correspondentes da mama são vistas como imagens em espelho (B). LEFT 5 esquerda; RIGTH 5 direita; AXILLA 5 axila; STERNUM 5 esterno.

 

 

Interpretação das Imagens

Em mamografias, assim como em outras radiografias, a detecção de lesões baseia-se na observação de alteração dos padrões normais. Existe variação acentuada nos padrões das estruturas internas da mama, e somente a experiência confere familiaridade ampla com o espectro normal.

Área a área, as mamas são notavelmente simétricas. Se as mamografias forem obtidas com posicionamento simétrico, a arquitetura e a distribuição da densidade devem ser imagens em espelho (Fig. 11.8). As imagens devem ser com-paradas área a área: as regiões subareolares devem parecer semelhantes, a parte superior da mama direita deve ser a imagem em

espelho da parte superior esquerda, e assim por diante. Tabar e Dean (29) sugerem bloqueio de toda a imagem exceto pequenas seções em espelho das mamografias, durante o aprendizado, para ajudar a reconhecer áreas assimétricas.

Grandes áreas de assimetria são mais facilmente reconhecidas por visualização das imagens dorso com dorso a uma certa distância ou através de uma lente redutora para comprimir a escala e trazer toda a imagem à visão foveal. O radiologista deve avaliar diferenças assimétricas de densidade e arquitetura em duas incidências para determinar se elas são verdadeiras em termos tridimensionais. Devem-se pesquisar alterações em exames prévios, se estiverem disponíveis.

Essa avaliação global é seguida por revisão individual em detalhes de cada imagem, à procura de densidades anormais, áreas de distorção da arquitetura e microcalcificações. Finalmente, deve-se usar uma lente de aumento para inspecionar cada imagem à procura de lesões pequenas e microcalcificações.

 

Fig. 11.8 A inspeção de imagens em espelho facilita a percepção. A assimetria focal (setas) nas incidências mediolateral oblíqua (A) e craniocaudal (B) revelou-se ser uma ilha de tecido mamário.

 

A detecção de câncer de mama envolve a triagem de tecidos considerados normais. Isto geralmente requer a avaliação de mulheres assintomáticas num esforço de detectar anormalidades clinicamente ocultas que tenham uma probabilidade significativa de câncer. Também se aplica a mulheres sintomáticas nas quais tanto os segmentos assintomáticos da mama ipsilateral como os da mama contralateral são avaliados.

Uma anomalia detectada na triagem pode gerar preocupação suficiente para suscitar intervenção imediata ou, se tiver aspecto limítrofe, exigir avaliação adicional para defini-la como irrelevante ou exigir diagnóstico tecidual. Este último processo foi denominado mamografia diagnóstica. Deve-se chamá-lo mais apropriadamente de avaliação de lesão mamária ou, como quer Sickles, resolução de problemas. Isto também se aplica à mulher sintomática à qual se podem aplicar técnicas radiológicas à área de preocupação levantada pelo exame clínico da mama. O valor da mamografia é limitado nesta última aplicação, e novamente ela é mais valiosa na triagem de tecidos clinicamente normais.

 

Estabelecimento de uma Abordagem Ponderada

O radiologia deve estabelecer uma abordagem para detecção e diagnóstico na qual cada etapa e decisão sejam fundamentadas. No contexto de triagem, o radiologista pode preferir adiar a avaliação final até que um exame adicional seja realizado, mas o processo deve ser considerado incompleto enquanto o exame não for realizado. Nesse momento, deve-se chegar a uma avaliação final. As avaliações finais devem aderir ao sistema BIRADS do ACR (ver Cap. 25).

Idealmente, anormalidades significativas são totalmente caracterizadas quanto ao seu formato, características das margens, tamanho, atenuação dos raios X, localização na mama e efeito sobre as estruturas circundantes se forem massas. Se detectadas, calcificações devem ser caracterizadas em termos de localização, tamanho, número, morfologia, distribuição e heterogeneidade.

A avaliação inicial deve determinar se o achado pode ser caracterizado como benigno sem a necessidade de exame adicional. Idealmente, estabelecem-se diretrizes para que a interpretação seja consistente, concisa e apresentada claramente à paciente ou ao médico que a encaminhou. Limiares para vários níveis de intervenção devem ser instituídos e utilizados de maneira coerente. No contexto de triagem, um sistema computadorizado para gerar os laudos é bastante proveitoso. Laudos computadorizados promovem uma terminologia consistente que seja compreendida mais facilmente pelo médico da paciente e exigem que o radiologista forneça análises coerentes. O radiologista deve evitar basear-se na intuição acerca da importância de um achado, e deve ter razões cuidadosamente ponderadas que justifiquem as conclusões de sua interpretação.

Como a triagem não é controlada centralmente nos Estados Unidos, é importante que radiologistas individuais monitorem seus próprios resultados para garantir que eles estão detectando lesões incipientes. Se diretrizes forem seguidas e limiares definidos utilizados, a monitoração permite a modificação dos limiares para intervenção e pode minorar o número de mulheres que necessitam de procedimentos de intervenção para lesões que se revelam benignas. A organização da interpretação mamográfica é facilitada pelo fato de que a detecção e o diagnóstico de câncer de mama procuram identificar praticamente o único distúrbio significativo na mama; outros distúrbios na mama são importantes apenas se eles interferirem na detecção do câncer de mama.

 

Verificação

Antes de declarar uma anormalidade em potencial preocupante, o radiologista deve convencer-se de que um achado na triagem é de fato real em termos tridimensionais. Os métodos para confirmar a presença de uma lesão, bem como a triangulação de sua localização, são descritos em detalhes nos Caps. 10 e 22.

Lesões vistas em apenas uma incidência devem ser confirmadas como significativas antes de sugerir-se qualquer intervenção. Estruturas mamárias normais podem superpor-se na imagem bidimensional projetada e formar “sombras de somação” que simulam uma anormalidade significativa. As estruturas superpostas podem ser diferenciadas de lesões mamárias verdadeiras por várias técnicas. Em geral, essa diferenciação é possível na triagem inicial por meio de comparação das duas incidências padrões. A incapacidade de demonstrar uma anormalidade em duas incidências geralmente é suficiente para definir se um achado representa uma lesão real ou tecidos superpostos. Se restar alguma dúvida, a obtenção de múltiplas incidências aleatórias adicionais é inoportuna. A confirmação e a busca de definição de uma anormalidade devem ser cuidadosamente planejadas para minorar a exposição da paciente a raios X.

Retorno à Incidência que Sugeriu uma Anormalidade

Em geral, é mais proveitoso retornar à incidência em que se encontrou uma anormalidade e modificá-la para alterar a direção do feixe de raios X ao atravessar os tecidos. Se o achado sob suspeita parecer uma distorção da arquitetura, usa-se compressão focal para separar melhor as estruturas e eliminar superposição. A modificação do ângulo de incidência do feixe de raios X em relação aos tecidos pode lograr o mesmo objetivo. Angulação do suporte e repetição da imagem produzem uma incidência diferente dos vários elementos teciduais no detector. Isto também pode ser alcançado rolando-se a mama e recomprimindo-a para reorientar as relações dos

tecidos com o feixe (30,31).

 

A Magnificação Reduz o Ruído e Aumenta a Nitidez

Pode-se recorrer ao aumento da nitidez mediante magnificação mamográfica direta para determinar melhor a verdadeira natureza de uma anormalidade bem como aprimorar a visualização de suas características morfológicas. A última pode ser importante para análise da lesão.

 

Triangulação

Depois que uma anormalidade foi confirmada e considerada potencialmente significativa, deve-se determinar sua localização tridimensional na mama. O radiologista deve evitar uma recomendação para intervenção enquanto não tiver uma idéia precisa da localização real da lesão dentro da mama. Anormalidades sugeridas em apenas uma incidência devem ser corroboradas por outras incidências ou outras técnicas de imagem, como ultra-som ou TC. Manobras como incidências roladas que são úteis para definir a existência de uma lesão também podem ser utilizadas para estabelecer sua localização dentro da mama, permitindo que uma agulha seja introduzida no seu interior com precisão. Avaliação do deslocamento aparente de uma lesão contra o resto do tecido mamário através do efeito de paralaxe também pode ajudar a determinar sua localização (ver Cap. 22).

O radiologista deve certificar-se de que a lesão está de fato dentro da mama. Como a maior parte da superfície cutânea se projeta sobre a mama nas imagens em duas incidências, lesões e calcificações cutâneas podem ser confundidas com anormalidades intramamárias. A colocação de marcadores sobre estruturas cutâneas para confirmar que elas representam a sombra na mamografia é razoavelmente simples. O uso de uma grade localizadora para marcar calcificações cutâneas, permitindo a confirmação com imagens tangenciais, é descrito no Cap. 22.

Lesões cutâneas elevadas ou aquelas com superfícies irregulares que retêm pós e pomadas radiopacos podem projetar-se na mamografia e ser confundidas com anormalidades intramamárias (as lesões pigmentadas planas geralmente são invisíveis). Qualquer dúvida é facilmente resolvida com a colocação de um marcador na lesão cutânea e repetição da imagem, além de uma imagem com feixe de raios X tangenciais ao marcador. Calcificações cutâneas são demonstradas pela colocação de um marcador na superfície onde elas provavelmente se localizam e obtenção de uma imagem tangencial do marcador. Isto confirma sua localização na derme

(32).

 

Incidências Roladas

Se uma lesão intramamária for encontrada apenas na incidência craniocaudal, incidências roladas podem definir em que terço da mama a lesão está. Os princípios da fluoroscopia são aplicados. Se a lesão se mover na direção em que o topo da mama é rolado, a lesão está no topo da mama. Se ela se mover com a base, esta é sua localização. Se ela permanecer relativamente estável, provavelmente está no centro. Então, podem-se obter incidências ortogonais concentradas no terço da mama onde a lesão está para confirmar sua localização.

Incidência Lateral Reta

Se uma lesão for vista apenas na incidência oblíqua, deve-se obter uma incidência lateral reta. Usa-se o deslocamento da lesão em relação à

projeção dos tecidos mamários para definir sua localização na mama (30). Também recorremos a ultra-sonografia e TC para triangulação e localização precisas de lesões intramamárias verdadeiras quando as incidências

modificadas deixam dúvidas (33,34).

 

Avaliação

Depois que a lesão foi confirmada e sua localização na mama definida (lesões cutâneas excluídas), deve-se proceder à sua análise. A primeira decisão a ser tomada é se a lesão é morfologicamente benigna. Um achado considerado benigno segundo critérios mamográficos não requer exames adicionais.

A interpretação mamográfica não deve ser baseada na intuição: o radiologista deve ter razões concretas ao decidir que uma lesão é benigna. Incidências com magnificação para melhor caracterização morfológica e definição da lesão e ultra-som para diferenciação cisto/sólido são os principais métodos não-invasivos de análise de lesões.

Análise morfológica combinada com a localização da lesão pode ser usada para evitar gerar preocupação com o linfonodo intramamário comum. Uma lesão circunscrita, redonda, lobulada ou reniforme na periferia lateral da mama representa quase certamente um linfonodo intramamário benigno e não requer avaliação adicional (Fig. 11.9). Calcificações esféricas com centro transparente (Fig. 11.10) quase sempre decorrem de processos benignos, como a calcificação de restos acumulados dentro e ao redor de ductos, adiponecrose e calcificações cutâneas. Calcificações que têm diâmetro superior a 0,5 mm e formam depósitos contínuos semelhantes a bastão com vários milímetros de extensão advêm da calcificação de restos dentro de ductos e não estão relacionadas com câncer.

Fig. 11.9 Linfonodos intramamários. Esta massa (setas) e outras massas similares exibem o aspecto e a localização típicos de linfonodos intramamários benignos nas incidências mediolateral oblíqua (A) e craniocaudal (B), e nenhuma avaliação adicional é necessária.

 

 

Fig. 11.10 Calcificações com centro transparente são geradas por processos benignos. Estas são típicas de depósitos cutâneos.

 

A magnificação combinada com incidência lateral e feixe horizontal demonstra a coleção inferior, em crescente, com concavidade para cima do “leite de cálcio” precipitado em cistos benignos. Fibroadenomas densamente calcificados não devem gerar alarme, e massas encapsuladas radiotransparentes, como lipomas, cistos oleosos, galactoceles e hamartoma de densidade mista, sempre são benignas.

Um aglomerado focal aparente de calcificações na imagem de contato pode revelar-se na imagem com magnificação como um grupo mais proeminente em tecidos que contêm numerosas calcificações similares, redondas, amorfas e difusas, reduzindo a probabilidade de câncer. A resolução mais alta da magnificação também pode demonstrar centros transparentes, evitando-se biopsia.

Uma lesão circunscrita não requer biopsia aberta apenas quando exibe

margens nítidas e pode ser acompanhada (21). Alguns preferem utilizar imagens com magnificação para avaliar as margens. Acreditamos ser raríssimo que uma massa circunscrita nitidamente definida em mamografias modernas exiba margens mal definidas em magnificação, mas às vezes recomendamos acompanhamento após curto intervalo com base nas imagens de contato obtidas na triagem.

 

Ultra-som como Exame Adjuvante

No caso de lesões com tamanho próximo de 1 cm ou maiores, a ultra-sonografia distingue entre lesões císticas e sólidas. Um cisto deve ter paredes anterior e posterior nítidas sem ecos internos e ter boa transmissão no seu interior (Fig. 11.11). A avaliação de uma lesão sólida por ultra-sonografia é puramente uma probabilidade estatística, porque lesões sólidas benignas e malignas possuem morfologia ultra-sonográfica semelhante; contudo, a maioria dos fibroadenomas é ovóide, enquanto cânceres são mais freqüentemente esféricos ou triangulares.

Fig. 11.11 Cisto na ultra-sonografia. No ultra-som, um cisto deve ter margens bem definidas, paredes anterior e posterior nítidas, ausência de ecos internos e boa transmissão do som no seu interior.

 

TRATAMENTO

Limiares para intervenção devem ser definidos e aplicados com coerência. Os critérios que suscitam biopsia podem divergir entre radiologistas, mas os critérios adotados devem ser fundamentados em dados. Os dados disponíveis (ver Cap. 16) sugerem que a melhor oportunidade para curar um câncer de mama infiltrativo é descobri-lo quando seu diâmetro ainda é

menor que 1 cm (23,24). Toda lesão espiculada que não decorra de cirurgia prévia, ainda que estável ao longo do tempo, é altamente suspeita; apenas raramente é benigna; Qualquer sugestão de uma margem infiltrativa mal definida deve suscitar intervenção. Calcificações que não tenham morfologia claramente benigna merecem avaliação cuidadosa. Aquelas que são típicas de câncer intraductal, formadas em células cancerosas necróticas no ducto ocupado por câncer de mama, devem ser biopsiadas. Cinco ou mais calcificações indeterminadas, de formato irregular, menores que 0,5 mm em um volume tecidual de 1 mL devem ser consideradas suspeitas.

O ACR criou o sistema BIRADS (ver Cap. 25), que estabelece seis categorias de classificação para o laudo mamográfico: 1. Mamografia negativa

2. Achado benigno — mamografia negativa 3. Achado provavelmente benigno — recomenda-se acompanhamento após

curto intervalo

4. Anormalidade suspeita — deve-se considerar biopsia 5. Alta probabilidade de câncer

6. Câncer definido

No contexto de triagem, pode ser preciso reconvocar a paciente para avaliação adicional antes de ela se enquadrar em uma das categorias acima, mas toda avaliação mamográfica deve ser classificada em uma das seis categorias.

 

Mamografia Negativa

Se a mamografia for negativa, nenhum exame radiológico adicional é necessário. Isto não significa que a paciente não precisa de avaliação adicional. Se ela tiver uma anormalidade clinicamente evidente, devem-se tomar decisões clínicas. O fato de que a mamografia é negativa não modifica isso, assim como um exame físico negativo não altera a necessidade de investigar uma lesão que seja suspeitada por mamografia.

 

Achado Benigno

A determinação primária que deve ser feita é se a lesão é benigna. Se um achado tiver características morfológicas claramente benignas, não há necessidade de análise adicional ou intervenção.

 

Alta Probabilidade de Câncer

Lesões que têm alta probabilidade de câncer exigem intervenção. Isto geralmente significa análise tecidual (ou citológica).

Lesão Indeterminada

Quando uma lesão é confirmada e tem uma dada probabilidade de câncer mas sua histologia permanece incerta com base em análise morfológica, deve-se fazer uma recomendação de análise adicional. Esta pode ser simplesmente acompanhamento após curto intervalo no caso de uma lesão que tenha probabilidade mínima de câncer (2% ou menos) ou a recomendação para se obter tecido de lesões mais suspeitas. As recomendações devem seguir as diretrizes estabelecidas como as descritas anteriormente, e as conseqüências das recomendações devem ser monitoradas de modo que as modificações nas diretrizes sejam baseadas em dados e não em evidências isoladas.

Em geral, se a lesão for circunscrita e satisfizer os critérios de tamanho para investigação, recomenda-se aspiração guiada por ultra-som ou exame de imagem para estabelecer a composição cística ou sólida da lesão. A acurácia da citologia de aspiração com agulha fina ou da biopsia de fragmento permanece incerta. Idealmente, como existe alguma dependência do operador nesses procedimentos, a acurácia é estabelecida para cada

serviço de radiologia (35). Se biopsia não for usada para diagnosticar lesões sólidas que alcançaram o limiar, mulheres com essas lesões devem ser acompanhadas muito cuidadosamente para garantir que resultados falso-

negativos sejam corrigidos a tempo (36).

Se os resultados de uma biopsia com agulha discordarem do diagnóstico esperado, deve-se repetir a biopsia ou realizar uma biopsia excisional. Por exemplo, se a lesão for uma massa espiculada e o laudo afirmar “tecido fibrocístico”, há alta probabilidade de que a agulha tenha errado o alvo, e biopsia excisional deve ser realizada. Por outro lado, se a lesão for redonda ou ovóide com margens bem definidas e o material de biopsia com agulha for interpretado como fibroadenoma, os resultados são coerentes, e o aproveitamento da biopsia com agulha é justificado. Vários estudos demonstraram que, se a histologia de uma biopsia de fragmento for lida como hiperplasia atípica (lesão de alto risco porém benigna), biopsia excisional é oportuna porque a lesão pode revelar-se um câncer de mama na

excisão (37).

 

De Provavelmente Benigna para Suspeita

As lesões que se enquadram entre claramente benigna e alta probabilidade de câncer são as mais difíceis, e não há unanimidade entre especialistas acerca do seu tratamento apropriado. Abrangem desde aquelas com margens mal definidas àquelas com calcificações aglomeradas e morfologia heterogênea. Algumas dessas lesões serão classificadas como provavelmente benignas, enquanto outras serão consideradas suspeitas, para as quais se deve recomendar biopsia.

Há consenso geral de que a categoria de acompanhamento após curto intervalo deve incluir apenas lesões que provavelmente sejam benignas e tenham probabilidade muito baixa de câncer. A estabilidade de uma lesão ao longo do tempo não necessariamente é tranqüilizadora. O câncer de

mama pode ser estável (38). O princípio de acompanhamento após curto intervalo aplica-se a lesões que, para começar, têm probabilidade muito baixa de câncer e também têm um nível adicional de certeza conferido pela sua estabilidade. As probabilidades são multiplicativas. O câncer pode permanecer estável durante vários anos, embora isto seja raro. Por conseguinte, a estabilidade de uma lesão preocupante não nos tranqüiliza. No entanto, a estabilidade de uma lesão que, para começar, tem baixa probabilidade de câncer multiplica uma baixa probabilidade por outra baixa probabilidade, resultando em uma probabilidade baixíssima tranqüilizadora.

 

Lesão Suspeita

Não existem critérios absolutos para recomendar uma biopsia, porque as probabilidades radiológicas devem ser avaliadas à luz dos fatores de cada paciente, como a idade, a qualidade de vida, o risco da intervenção e assim por diante. Contudo, em razão das incertezas reais de análise da lesão, o médico que encaminhou a paciente deve, sempre que possível, receber probabilidades que serão apresentadas à paciente para que juntos eles tomem uma decisão informada acerca da conveniência de intervenção ou acompanhamento estreito. Por exemplo, algumas mulheres preferem evitar uma cirurgia e escolhem acompanhamento após curto intervalo de uma lesão com probabilidade de 2 a 5% de câncer, enquanto outras escolhem a cirurgia para uma chance de 1% de câncer. Se biopsia com agulha ou biopsia aberta for escolhida, o radiologista e o cirurgião devem ser capazes de oferecer à paciente um procedimento preciso e seguro que tenha alta probabilidade de estabelecer o diagnóstico correto com a menor lesão estética e morbidade possíveis.

 

Posicionamento da Agulha

Os métodos mais exatos de posicionamento da agulha consistem em fixar a mama no sistema de compressão do mamógrafo e inserir uma agulha dentro da lesão para biopsia com agulha ou uma agulha com fio-guia através ou ao longo da lesão paralelamente à parede torácica para orientar uma biopsia

excisional (39). Para determinadas lesões, também se obtém posicionamento adequado por meio de ultra-som, TC e RM. Posicionamento exato para biopsia com agulha é fundamental para que os resultados sejam precisos. A introdução correta do guia para excisão é essencial para permitir que uma pequena quantidade de tecido seja removida a fim de determinar precisamente a histologia da lesão em

questão (40). Deve-se realizar uma radiografia com compressão de todas as lesões impalpáveis excisadas e deve-se dos para interpreta utilizar uma radiografia dos fragmentos para determinar se o tecido contendo calcificações foi removido.

Se a lesão se revelar maligna e contiver calcificações visíveis mamograficamente, uma mamografia pós-cirúrgica com magnificação pode ajudar a avaliar a extensão da lesão e a possibilidade de câncer residual por definir a presença de calcificações residuais. Recomenda-se que, para preservação da mama, todo o câncer macroscópico seja removido e que as margens do tecido excisado sejam livres de tumor (margens livres), indicando que o tumor macroscópico foi removido. Isto parece minorar a probabilidade de recorrência após radiação, porém a sobrevida geral não parece ser afetada.

 

Acompanhamento Após Curto Intervalo

O valor do acompanhamento após curto intervalo (período de tempo menor que o intervalo anual recomendado para triagem) ainda é controverso. Alguns argumentam que, se a lesão causar preocupação suficiente para suscitar biopsia imediata, existe pouca ou nenhuma vantagem em acompanhamento após curto intervalo, e preocupações desnecessárias são intensificadas e o custo elevado.

Há poucos dados prospectivos objetivos sobre acompanhamento após

curto intervalo (40); nem mesmo a duração do intervalo tem base científica. A maioria dos esquemas baseia-se em análise dos tempos de duplicação esperados de câncer de mama. Nossa experiência sugere que, seja qual for o intervalo, ele não deve interferir na triagem anual. Adotamos um intervalo de 6 meses e recomendamos a monitoração de 6 em 6 meses por um total de 2 anos. Si- ckles sugeriu um intervalo curto inicial de 6 meses, seguido por

acompanhamento anual dirigido por um total de 3 anos (36).

Em nosso programa de triagem, 2 a 4% das mulheres examinadas apresentam achados que as enquadram em nosso acompanhamento após curto intervalo. Embora os cânceres possam ser estáveis por mais de 2 anos

(37), em nossa experiência eles quase sempre exibem características duvidosas no exame inicial. É muito raro que uma lesão classificada como provavelmente benigna, mas que depois se revela maligna, permaneça estável por 2 anos.

Uma lesão que tenha probabilidade baixíssima e permaneça estável por mais de 2 anos quase garante benignidade. Porém, como o número dessas lesões é muito pequeno, é quase impossível chegar a conclusões estatisticamente significativas sobre intervalos de acompanhamento. Moskowitz salientou que a idade pode ser influente e sugeriu que em mulheres abaixo de 50 anos o intervalo deve ser encurtado para 3 meses em razão dos tumores de crescimento mais rápido nessa faixa etária; contudo, isto permanece puramente especulativo (comunicação pessoal).

Uma lesão que seja classificada como provavelmente benigna deve ter probabilidade muito baixa de câncer. Por exemplo, não se deve utilizar o acompanhamento após curto intervalo para avaliar lesões suspeitas encontradas em apenas uma incidência. Se uma lesão for suspeita, deve-se instituir investigação diligente de sua histologia. Se isto for impossível, o encaminhamento para outro centro permitirá antecipar a intervenção.

Se uma lesão exibir morfologia suspeita, a estabilidade é bem menos tranqüilizadora. Uma lesão espiculada de qualquer tamanho gera suspeita, independentemente de sua estabilidade. Estudos prospectivos são necessários para desenvolver normas baseadas em dados e não em suposições, mas até que eles sejam realizados é admissível que uma lesão que permaneça estável durante um período de 2 anos, e desde o início exiba características aparentemente benignas, tenha probabilidade baixa de ser maligna.

 

COMUNICAÇÃO DOS RESULTADOS DO DIAGNÓSTICO POR IMAGEM DA MAMA

A comunicação dos resultados dos exames de imagem da mama tem sido

problemática (41). O laudo escrito pode não ser suficiente. Sugere-se que um exame de triagem anormal que exija avaliação adicional e achados significativos que sugiram uma probabilidade clara de câncer sejam comunicados por escrito e por comunicação telefônica direta com o médico que encaminhou a paciente. Nos Estados Unidos, muitos estados exigem que a paciente seja informada diretamente.

Observamos que além da comunicação escrita e verbal da necessidade de avaliação diligente, erros podem ser reduzidos mantendo-se um arquivo das pacientes que se enquadram nas categorias que requerem atenção imediata. Esse arquivo é revisto periodicamente para garantir que o acompanhamento apropriado ocorreu. Um sistema computadorizado facilita esse processo e gera automaticamente listas de acompanhamento e cartas caso uma intervenção apropriada não tenha ocorrido.

 

AUDITORIA

Como em toda a medicina, a mamografia e o diagnóstico por imagem da mama evoluem continuamente. Novas observações continuarão a ocorrer. Um bom programa de triagem deve analisar os resultados das anormalidades que foram descobertas (ver Cap. 25) (isto é obrigatório na maioria dos estados e exigido nas diretrizes do Food and Drug Administration). Sabendo o que uma anormalidade revelou-se ser, o radiologista e sua equipe aperfeiçoarão a interpretação das imagens e poderão modificar seus métodos para melhor detectar e diagnosticar câncer de mama precoce.

 

RESUMO

A capacidade de detectar câncer de mama incipiente requer: 1. Exames de imagem otimizados com (a) mamógrafo exclusivo, (b)

tecnólogas altamente treinadas para posicionar a mama de maneira

apropriada de modo a maximizar o tecido visualizado, (c)

processamento adequado da imagem para aumentar o contraste dos

tecidos moles e preservar alta resolução e (d) programa de controle de

qualidade para garantir que esses elementos permaneçam constantes.

2. A interpretação deve adotar (a) revisão sistemática por um radiologista

treinado, sempre que possível comparando-se com exames prévios, (b)

parâmetros e limiares definidos para interpretação, (c) comunicação

apropriada de um achado ao médico que encaminhou a paciente ou

mecanismos que garantam acompanhamento da paciente auto-

encaminhada e (d) sistema de acompanhamento, pelo menos dos exames

anormais, para tentar garantir que preocupações sejam transmitidas

adequadamente e avaliar os resultados dos limiares aplicados.

Mediante estabelecimento de um protocolo coerente e ponderado, o serviço de diagnóstico por imagem da mama fornece laudos acurados e concisos baseados em interpretações que não são arbitrárias mas cuidadosamente elaboradas. Por meio de monitoração dos resultados de suas atividades, a qualidade do serviço será aperfeiçoada.

 

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