6 Lesões Fundamentais

Introdução

 

As lesões fundamentais são como letras de um alfabeto, indispensáveis

para se conhecer o idioma. (David Grispan.)

Esta frase de David Grinspan exprime a vital importância do conhecimento das lesões fundamentais pelo estomatologista. Em 1970, esse autor propôs o inovador conceito, derivado da semiologia dermatológica, de lesões elementares ou fundamentais em Estomatologia, possibilitando o agrupamento e a comparação das lesões que acometem os tecidos moles da cavidade bucal, além de facilitar a comunicação interprofissional e didática.

A definição da lesão fundamental favorece a formulação das hipóteses diagnósticas, que possibilitará a solicitação de exame complementar específico, quando necessário, para chegar ao diagnóstico e, consequentemente, à adequada terapêutica. Para isso, é necessário que o profissional utilize seus conhecimentos, anteriormente adquiridos nas matérias básicas, com ênfase em Patologia Oral e Maxilofacial, pois elas apresentam os conceitos da etiopatogenia das doenças. Sem esse conhecimento, o estomatologista não saberá analisar nem atribuir valor aos dados obtidos no exame clínico.

Ressalta-se a importância da observação de outros aspectos clínicos da

lesão fundamental, como: localização, formato, inserção, cor, aspecto da superfície, tamanho, limites e os dados fornecidos pela palpação da lesão. Isto porque a mesma lesão poderá ser expressa por aspectos clínicos diversos como, por exemplo, a ulceração da afta comum pode ser única ou múltipla de pequenas dimensões, apresentar bordas rasas, halo eritematoso, centro caseoso, formato circular ou ovoide, ocorrer principalmente na mucosa de revestimento, com duração de 5 a 7 dias, e produzir dor intensa nos primeiros dias. Aspectos totalmente diversos da úlcera do carcinoma espinocelular (ou epidermoide), neoplasia maligna mais comum da mucosa bucal, que se apresenta única de caráter crônico, com bordas elevadas, nítidas e endurecidas, centro necrótico e assintomática no início.

A padronização das lesões fundamentais nos dias de hoje ainda é

polêmica. Foi muito discutida por vários autores e ainda é, pois cada um, de acordo com a sua experiência, apresenta uma classificação de acordo com o que lhe é peculiar, e a consulta em livros didáticos pode apresentar resultados diferentes. A classificação atualmente utilizada na disciplina Estomatologia Clínica, da Faculdade de Odontologia da Universidade de

São Paulo, a ser apresentada neste capítulo (Quadro 6.1), foi obtida a partir da extensa prática clínica do grupo, consolidada desde a publicação do trabalho de Guimarães Jr. et al., em 1992.

Quem não sabe o que procura não interpreta o que acha. (Claude Bernard.)

 

Mancha ou mácula

Alterações de cor da mucosa bucal sem elevação ou depressão de sua superfície. Essa pigmentação pode ter origem endógena, exógena ou ocorrer por alteração na espessura do epitélio da mucosa bucal, sendo esta, microscópica. As pigmentações endógenas são, por sua vez, subdividas em vasculossanguíneas e melânicas, e podem ser hipercrômicas ou hipocrômicas.

As lesões hipercrômicas são representadas pelos fenômenos de vasodilatação ativa ou arterial, produzindo coloração avermelhada, devido ao pigmento da hemoglobina e de seus derivados. Observadas principalmente no eritema, vermelhidão na pele que, quando generalizada, é denominada exantema. Quando o eritema ocorre na mucosa bucal, é denominado enantema, como nas estomatites das mais variadas origens (medicamentosas, alérgicas, inflamatórias).

O rubor na pele ocorre por vasocongestão ativa, acompanhado de calor local, em oposição à cianose, que é caracterizada por mancha de coloração azul/violácea, devido à vasocongestão passiva ou venosa, com diminuição da temperatura local, como em alterações cardiorrespiratórias e intoxicação pelo gás carbônico.

A mancha angiomatosa é permanente e causada por neoformações névicas de capilares, como as manchas vermelhas do nascimento e, muitas vezes, sindrômicas, como na hemangiomatose trigeminal (síndrome de Sturge-Weber).

As varicosidades apresentam coloração azulada e, na mucosa bucal ocorrem, principalmente, no ventre e nas bordas da língua e do assoalho bucal, observadas com maior intensidade em pacientes idosos.

As telangiectasias são, na grande maioria, de aspecto filamentoso ou pontilhado por dilatação dos capilares, como na telangiectasia hereditária (síndrome de Rendu-Osler-Weber).

Todos os exemplos mencionados são facilmente diagnosticados, pois desaparecem por vitropressão (lâmina de vidro) ou digitopressão (pressão dos dedos), retornando ao aspecto inicial após a cessação do referido estímulo.

Classi cação das lesões fundamentais.

Quadro 6.1

 

Alterações de cor – mancha ou mácula

 

• Pigmentação endógena

 

■ Vasculossanguíneas

 

∘ Hipercrômicas

– Eritema

– Exantema

– Enantema

– Rubor

– Cianose

– Angiomatosa

– Varicosidades

– Telangiectasias

– Púrpuras

– Hipocrômicas

– Isquemia

– Mancha anêmica

 

■ Melânicas

 

∘ Hipercrômicas

∘ Hipocrômicas

 

• Pigmentação exógena

 

■ Metais pesados

■ Medicamentos

 

• Alteração na espessura do epitélio da mucosa bucal

 

■ Hiperplasia: lesões brancas

 

■ Atro a: lesões avermelhadas ou eritematosas

 

Formações sólidas

 

• Pápula

 

• Placa

 

• Nódulo

 

• Tumor ou nodosidade*

 

Coleções líquidas

 

• Vesícula

 

• Bolha

 

• Hematoma, pústula e abscesso*

 

Perdas teciduais

 

• Erosão

 

• Úlcera/ulceração

• Exulceração*

 

*Estes termos podem ser utilizados na descrição das lesões fundamentais, embora atualmente

em desuso. É o caso de tumor/nodosidade para a descrição de aumentos de volumes de

formações sólidas com mais de 3 cm; hematoma e pústula/abscesso, utilizados na descrição de

coleções líquidas com conteúdo sanguinolento e purulento, respectivamente; e exulceração,

utilizada na descrição de placas ulceradas características de lesões causadas por

paracoccidioidomicose e sí lis.

 

Já as púrpuras, representadas também por manchas avermelhadas e

denominadas petéquias, não desaparecem pela vitropressão, pois ocorrem devido ao extravasamento de sangue (hemácias). Podem ser puntiformes ou lenticulares, quando medem até 1 cm de diâmetro; equimoses, quando maiores; e víbices, se lineares. Essas lesões são típicas em púrpuras trombocitopênicas das mais diversas origens, outras discrasias sanguíneas, fragilidade capilar, leucemias. Nas hepatites, a coloração amarelada ocorre em virtude da decomposição da hemoglobina.

As lesões hipocrômicas vasculares são caracterizadas por palidez

devido à isquemia por vasoconstrição capilar, como quando localizada após infiltração de anestésico com vasoconstritor, ou, quando generalizada, presente em quadros anêmicos leucêmicos, ocorrendo principalmente na mucosa gengival.

As pigmentações melânicas hipercrômicas se devem a acúmulo de

melanina, de coloração que varia do castanho ao enegrecido, tendo como exemplo típico a pigmentação gengival racial (melanoplaquia), o nevo pigmentado, a mácula melanótica, a melanose do tabagista e, menos comum, porém com maior gravidade, o melanoma. Também se manifestam nas síndromes de Peutz-Jeghers e de McCune-Albright, entre outras. A mancha hipocrômica decorre da perda de pigmentação pela destruição dos grânulos de melanina e dos melanócitos, representada pelo vitiligo; pode ocorrer na semimucosa labial.

As pigmentações exógenas devido a pigmentos metálicos podem ser produzidas pela penetração local, como na tatuagem por amálgama e na língua pilosa, ou introduzidas sistemicamente pela contaminação com metais pesados por razões medicamentosas ou não. Como exemplos, têm-se: agirismo, plumbismo (saturnismo), hidrargirismo, platinismo, bismutismo. Alguns fármacos, como antimaláricos, tetraciclinas, zidovudina, também são relatados como agentes causadores de pigmentações escurecidas, especialmente na mucosa palatina.

 

Formações sólidas

As formações sólidas consistem em aumentos de volumes da superfície da mucosa, de origem epitelial, conjuntiva ou mista, com conteúdo maciço ou compacto, de consistência e inserção variáveis, e podem ser agrupadas de acordo com seu tamanho, nas seguintes categorias:

 

■ Pápula: elevação circunscrita de tamanho inferior a 5 mm, podendo ser

séssil, como nos grânulos de Fordyce; ou pediculadas, em papilomas

■ Placa: elevação da superfície da mucosa em que a sua altura é de

tamanho inferior a sua base, que pode se estender por vários

centímetros. É classicamente observada em quadros de leucoplasias e

queratoses irritativas, em que a hiperplasia epitelial pode ser observada

clinicamente, e na sífilis secundária. Pode também ser resultante de um

aglomerado de pápulas e denominada, então, placa papulosa; observada

em casos de hiperplasia papilomatosa inflamatória por artefatos em

próteses dentárias

■ Nódulo: elevação circunscrita de tamanho superior a 5 mm, pode ser

superficial ou profundo, dependendo de sua origem, representado por

processos proliferativos não neoplásicos e neoplasias.

Não se deve utilizar a denominação “tumor” para as lesões sólidas com

mais de 3 cm de diâmetro em virtude da interpretação de malignidade pelos pacientes, podendo levá-los, desnecessariamente, a alterações psicoemocionais; tendo em vista que esta terminologia pode ser empregada na descrição de condições benignas, como o abscesso dentoalveolar e os processos proliferativos não neoplásicos. Nestes casos, também podem ser empregadas as terminologias nodosidade, massa nodal ou, simplesmente, nódulo.

 

Coleções líquidas

As coleções líquidas consistem em aumentos de volumes da superfície da mucosa com conteúdo líquido e podem ser agrupadas de acordo com seu tamanho, nas seguintes categorias:

 

■ Vesícula: elevação circunscrita de tamanho inferior a 3 mm,

habitualmente observada em quadros de infecções virais, como: herpes simples recorrente, varicela, herpangina, entre outros

■ Bolha: idêntica à vesícula, mas com tamanho superior a 3 mm; comum

em doenças autoimunes como pênfigos e penfigoides.

 

A vesícula ou a bolha, dependendo do seu conteúdo, denomina-se

serosa, sanguinolenta (hemorrágica) pustulosa, quando infectada secundariamente. Deve-se levar em conta o período fugaz dessas lesões, principalmente na mucosa bucal, pois se rompem logo em seguida à sua formação, devido aos traumatismos constantes a que a mucosa está sujeita, durante fonação, alimentação, deglutição, originando lesões secundárias denominadas úlceras ou ulcerações.

 

Perdas teciduais

As perdas teciduais consistem em diminuições de volumes da superfície da mucosa e podem ser agrupadas de acordo com sua extensão ou profundidade, nas seguintes categorias:

 

■ Erosão: perda parcial do epitélio sem atingir o tecido conjuntivo

adjacente (p. ex., líquen plano atrófico-erosivo e língua geográfica

[eritema migratório benigno])

■ Úlcera ou ulceração: perda de substância do epitélio com consequente

exposição do conjuntivo subjacente, que pode variar em relação a sua

profundidade; quando crônica denomina-se úlcera, como no carcinoma

espinocelular (ou epidermoide), e quando aguda, ulceração, como em

aftas recorrentes e lesões traumáticas.

 

Bibliografia

Cardili RN, Roselino AM. Elementary lesions in dermatological semiology: literature review. An

Bras Dermatol. 2016;91(5):629-33.

Cucé LC, Festa Neto C. Manual de dermatologia. 2. ed. Rio de Janeiro: Atheneu; 2001. pp. 31-9. Grinspan D. Enfermedades de la Boca. Tomo I. Buenos Aires/Argentina: Mundi; 1970. pp. 30-174. Guimarães Jr. J, Cabral LAG, Soares HÁ et al. Nomenclatura das lesões fundamentais. Rev Assoc

Paul Cir Dent. 1992;46(5):863-66.

Rivitti EA. Manual de Dermatologia Clínica de Sampaio e Rivitti. São Paulo: Artes Médicas; 2014.

pp. 108-17.

Sampaio SAP, Castro RM, Rivitti EA. Dermatologia básica. 4. ed. São Paulo: Artes Médicas; 2001.

pp. 49-60.

 

OceanofPDF.com