11 Lesões Ósseas

Introdução

Os ossos constituem tecido com intenso metabolismo e caráter dinâmico de constantes remodelação, renovação e adaptação a requerimentos fisiológicos e ambientais. Sua consistência sólida transmite ideia de imobilidade que remete, imediatamente, a sua função de sustentação do corpo (do esqueleto). Os ossos abrigam as medulas ósseas, responsáveis pela hematopoese e sua indispensável função na manutenção do tecido sanguíneo e dos processos da imunidade, além de, muitas vezes, representarem o recurso extremo para curar o indivíduo de doenças terminais ou malignas (transplante). Constituem o depósito regulador do cálcio orgânico, indispensável a inúmeras funções do organismo. Dispõem, ainda, de rica vascularização e por eles percorre vasta inervação por canais e forames, interligando o sistema nervoso central ao periférico. Além disso, relacionam-se com as articulações, apoiam a musculatura, entre outras funções, interferindo e participando do complexo orgânico-funcional que constitui o corpo humano, de maneira ativa e vital.

Os ossos maxilares destacam-se do esqueleto geral pela função

específica de abrigar os dentes, sustentar o osso alveolar e conviver com os tecidos especializados na formação, erupção e manutenção dos dentes na maxila e mandíbula. Toda essa complexidade histológica, anatômica e funcional sujeita os ossos maxilares a algumas centenas de doenças que o cirurgião-dentista, ou mais especificamente, o estomatologista, deve diagnosticar e, eventualmente, tratar. Felizmente, as doenças que ocorrem com mais frequência e constituem a quase totalidade da demanda clínica não ultrapassam poucas dezenas, de modo que as estratégias mais adequadas ao aprendizado e ao manejo desse tipo de doença são:

 

■ Conhecer as ocorrências mais comuns para, com isso, desenvolver o

discernimento para reconhecer lesões raras

■ Aplicar a metodologia do processo diagnóstico em Estomatologia para,

diante de uma lesão mais rara, conhecer a técnica e os meios adequados

para o esclarecimento do diagnóstico em questão.

 

Neste capítulo, serão abordadas apenas as doenças de ocorrência mais frequente e aquelas que, apesar de não tão comuns, representarem quadros clássicos ou figurarem com alguma constância entre as hipóteses diagnósticas de lesões mais comuns.

Não serão abordados o extenso e diversificado conjunto de síndromes e malformações genéticas e adquiridas que frequentemente impõem algum prejuízo ao esqueleto, a não ser algumas poucas ocorrências clássicas. Este grupo de patologias deverá ser pesquisado em publicações específicas, uma vez que o enfoque desse tipo de afecção é, em geral, muito mais médico que estomatológico.

Este capítulo foi estruturado para facilitar o processo diagnóstico das doenças ósseas, diferindo pouco da metodologia utilizada para manejo das doenças dos tecidos moles da boca. Se, no caso das lesões dos tecidos de superfície, o raciocínio diagnóstico tem como base as lesões fundamentais, no tecido ósseo, o aspecto radiográfico é fundamental. Na essência, o processo do diagnóstico é o mesmo: acúmulo de informações – análise – diagnóstico. Nas doenças ósseas a fase de acúmulo de informações envolve a sintomatologia descoberta durante a anamnese, o exame físico e pelos sinais evidenciados em exames de imagem. As radiografias intraorais oferecem maior detalhe, e as extraorais possibilitam melhor visualização da área de interesse relativa ao esqueleto craniofacial, bem como a análise de lesões extensas ou múltiplas. Outros exames complementares podem ser necessários à conclusão do processo, como em qualquer outra situação clínica, na dependência das hipóteses diagnósticas, da condição geral do paciente e, até mesmo, dos recursos disponíveis na área do atendimento ou próprios do paciente.

Os exames por imagem, embora essenciais para avaliação de lesões

ósseas, constituem apenas parte do processo diagnóstico e devem ser selecionados após exame clínico do paciente (PAC). Raramente há aspectos patognomônicos às radiografias e, eventualmente, há necessidade de exames mais complexos, como tomografia computadorizada ou ressonância magnética, na avaliação diagnóstica mais adequada àquela determinada localização anatômica ou às características da alteração óssea presente.

Também cabe lembrar que as doenças ósseas não constituem as

ocorrências mais frequentes em clínica de Estomatologia, comparativamente às afecções dos tecidos moles da boca, variando entre 10 e 30% do total de espécimes enviados aos laboratórios de patologia cirúrgica. Esse percentual varia de acordo com as características de laboratórios e instituições de origem. Os serviços hospitalares apresentam número superior de casos de patologia óssea, no entanto, com perfil mais terapêutico do que diagnóstico, ao contrário do que ocorre em clínicas privadas de especialidade estomatológica ou em escolas de Odontologia.

 

Processo diagnóstico

O diagnóstico de lesões ósseas maxilares segue, basicamente, o procedimento de integração e valorização dos sintomas detectados na anamnese e dos sinais evidenciados no exame físico e em exames complementares por imagem, especialmente o radiográfico. A análise desse conjunto de informações coletadas possibilita a formulação de um diagnóstico diferencial, seguindo-se o estabelecimento da necessidade de exames complementares adicionais para o diagnóstico e o planejamento terapêutico.

Comparativamente às doenças dos tecidos moles da boca, as lesões ósseas evidenciam menor quantidade de informação ao exame do PAC. A sintomatologia é, em geral, pobre: deformidade e deslocamento de dentes constituem os sinais mais frequentes. Dor e parestesia, quando ocorrem, associam-se a processos inflamatórios agudos ou neoplasias malignas e, mesmo neste último caso, nem sempre acontecem ou, eventualmente, surgem tardiamente no curso da doença.

A avaliação dos casos de doenças ósseas dos maxilares exige conhecimento prévio das principais patologias que podem envolver o complexo maxilomandibular, da interpretação radiográfica básica e da metodologia do exame clínico, para permitir o reconhecimento e a valorização adequada de sinais e sintomas de cada caso.

O método mais simples de condução do processo diagnóstico em patologia óssea é agrupar as doenças segundo sua alteração histopatológica básica, que obviamente corresponde ao seu comportamento clínico, destacar em cada grupo as doenças mais comuns e conhecer sua apresentação clínica e radiográfica.

Inicialmente, devem ser agrupadas as doenças que podem envolver os ossos maxilares segundo suas características histopatológicas básicas: inflamatórias (osteomielites, periostites); cistos (odontogênicos e não odontogênicos) e pseudocistos; neoplasias (benignas, malignas, odontogênicas e não odontogênicas); fibro-ósseas; células gigantes e distúrbios sistêmicos (doenças metabólicas, síndromes).

A seguir, devem ser considerados apenas os aspectos radiográficos fundamentais que caracterizam aquelas doenças: lesões radiolúcidas e lesões com qualquer grau ou tipo de radiopacidade; lesões solitárias ou múltiplas.

Nos grupamentos de doenças, devem ser observadas aquelas mais

frequentes, suas principais características clínicas e epidemiológicas, e associação ao aspecto radiográfico clássico correspondente (radiolúcido ou radiopaco).

As imagens radiográficas (radiografias intraorais para maior detalhe e

extraorais para visão panorâmica) devem ser analisadas, sempre que possível, em duas incidências em ângulos perpendiculares. Observar o aspecto radiográfico segundo suas características maiores (aspecto geral, definição de limites, presença ou não de radiopacidades, localização, relação com dentes e corticais). Devem ser descartados os grupos de patologias que não sejam compostos de doenças com tal aspecto.

Devem ser consideradas características ou variáveis específicas do caso

em estudo: idade, sexo e etnia do PAC; presença de dor, tempo de evolução; localização, distribuição, margens, aspecto central, relação a dentes e corticais. Deve-se correlacionar as características relevantes do caso às doenças comuns dos grupos de patologias não descartados anteriormente. Compor o diagnóstico diferencial com as doenças que se enquadrem no perfil sintomatológico do caso em questão ou concluir que se trata de doença mais rara, para a qual não seja possível, neste ponto, sugerir diagnóstico diferencial com mínimo grau de certeza. Nesta última situação, devem-se considerar um ou mais grupos de patologias, ampliando-se o leque de opções, sem buscar definir a doença, e deve-se aprofundar a pesquisa.

O aprofundamento da pesquisa será teórico, consultando-se material

bibliográfico específico, e poderá também ser prático ou clínico, por meio da solicitação de exames complementares não específicos, mas que auxiliem na eliminação ou inclusão de determinada classe de doenças, contribuindo para o processo diagnóstico. A consulta ou referência do paciente a especialista também é estratégia a ser considerada em casos mais raros e complexos.

Apresenta-se um exemplo prático ao ser analisada a radiografia panorâmica (detalhe) de um PAC jovem, 14 anos de idade, sexo masculino

e leucoderma, apresentada na Figura 11.1. Ele procurou um cirurgião-dentista para tratamento ortodôntico, que constatou alteração óssea à radiografia e o encaminhou para avaliação estomatológica. O PAC desconhecia completamente o problema, uma vez que não havia qualquer sintoma ou deformidade perceptível. Negava qualquer doença sistêmica, hábitos nocivos ou história de traumatismo local.

A princípio, deve-se observar o aspecto radiográfico geral: lesão radiolúcida de perfil irregular, associada a radiopacidades periféricas, com limites razoavelmente definidos, envolvendo a região de pré-molares e molares inferiores sem causar deslocamento ou reabsorção radiculares.

Nessa análise, devem ser desconsiderados os grupos de patologias cujas características não se ajustam ao quadro do caso em questão:

 

■ Inflamatórias: grupo que reúne as osteomielites agudas e crônicas,

periostites e abscessos dentoalveolares. Em geral os quadros agudos são

caracterizados por dor intensa, supuração e pouca alteração

radiográfica, ou radiolucência difusa, de aspecto infiltrativo e não

delimitado. As formas crônicas são mais circunscritas e geralmente

exibem áreas com maior densidade radiográfica, de formato irregular e

tamanho variado. Em qualquer tipo de manifestação, há necessidade de

se identificar a porta de entrada para a infecção

■ Cistos e pseudocistos: os cistos verdadeiros manifestam-se por lesões

radiolúcidas circunscritas, expansivas, normalmente de formato

arredondado, com limites definidos e frequentemente com esclerose

óssea periférica. Os pseudocistos (cistos ósseos traumático e

aneurismático) apresentam perfil mais irregular, são mais frequentes em

PAC jovens, podem mostrar margens mais difusas e associar-se a outras lesões ósseas, especialmente as fibro-ósseas

 

Figura 11.1 Radiolucência periapical irregular associada a radiopacidade em ápice

radicular de molar inferior.

 

■ Neoplasias (odontogênicas ou não, benignas ou malignas): grupo mais

complexo, tanto do ponto de vista evolutivo quanto à sua expressão clínica e radiográfica. Caracterizam-se por promover expansão e deformidade, raramente produzindo dor; sintoma mais frequente em doenças inflamatórias e malignas. Em geral, as neoplasias benignas são bem delimitadas e apresentam perfil mais regular, e as malignas evoluem mais rapidamente, apresentam margens difusas e infiltrativas e produzem maior deformidade e desconforto

■ Lesões fibro-ósseas benignas: grupo que reúne doenças não neoplásicas,

de comportamento autolimitante, caracterizado por estágio inicial osteolítico, em que a substituição do tecido ósseo normal por tecido osteofibroso confere aspecto radiolúcido à área afetada; segue-se estágio intermediário de aspecto radiográfico misto e, finalmente, estágio maduro, quando ocorre a recalcificação da região alterada, com

perda do trabeculado ósseo normal, permanecendo a radiodensidade

normal ou pouco aumentada

■ Lesões de células gigantes: composto de afecções fundamentalmente

radiolúcidas, caracterizadas por substituição do tecido ósseo por tecido

inflamatório, que apresenta caráter variável, tanto infiltrativo quanto

expansivo, com capacidade de erodir corticais e reabsorver raízes

dentárias. Suas margens podem ser bem marcadas ou pouco definidas,

com perfil irregular e, frequentemente, aspecto multiloculado

■ Alterações sistêmicas: grande variedade de manifestações pode ser

incluída neste grupo. Entretanto, a imensa maioria dessas condições

interessa à área médica, e as repercussões bucais são raras ou menores,

de modo que serão comentadas apenas três condições:

hiperparatireoidismo, doença de Paget e osteopetrose. Em comum,

caracterizam-se por produzir lesões múltiplas, normalmente de perfil

difuso e que geralmente afetam outros ossos do organismo, causando

distúrbios diversos, dependendo da localização das lesões. Dentre as

citadas, o hiperparatireoidismo apresenta lesões radiolúcidas

decorrentes da descalcificação óssea; a osteopetrose, ao contrário,

caracteriza-se por falta de reabsorção óssea; e a doença de Paget mostra

imagens radiográficas mistas devido à simultaneidade dos processos de

reabsorção e aposição ósseas. Neste grupo também se incluem as

síndromes com potencial de envolvimento bucofacial que, conforme

explicado, não serão objeto de estudo mais detalhado neste livro.

 

A seguir serão discutidas as doenças de ocorrência mais frequente, agrupadas de acordo com a classificação apresentada.

 

Grupos de patologias

Lesões inflamatórias dos maxilares

■ Abscesso dentoalveolar agudo

■ Osteomielites agudas ■ Osteomielites crônicas

■ Periostite proliferativa

■ Osteonecrose dos maxilares associada ao uso de bisfosfonatos

■ Cistos odontogênicos

• Cisto radicular (residual)

• Cisto paradental

• Cisto dentígero

• Cisto periodontal lateral

• Cisto glandular

• Queratocisto odontogênico

• Cisto odontogênico calcificante

■ Cisto não odontogênico

■ Cisto nasopalatino

■ Pseudocistos

• Cisto ósseo simples (traumático)

• Cisto ósseo aneurismático

• Defeito ósseo de Stafne (cisto de Stafne)

■ Neoplasias benignas odontogênicas

• Ameloblastoma

• Tumor odontogênico escamoso

• Tumor odontogênico epitelial calcificante

• Tumor odontogênico adenomatoide

• Fibroma ameloblástico

• Fibro-odontoma ameloblástico

• Odontoma

• Tumor dentinogênico de células-fantasmas

• Fibroma odontogênico

• Mixoma

• Cementoblastoma

• Carcinoma intraósseo primário

• Fibrossarcoma ameloblástico

■ Neoplasias benignas não odontogênicas

• Osteoma

• Osteoma osteoide/osteoblastoma

• Fibroma ossificante

• Histiocitose de células de Langerhans

■ Neoplasias malignas

• Osteossarcoma

• Condrossarcoma

• Sarcoma de Ewing

• Linfomas

• Mieloma múltiplo/plasmocitoma solitário

• Metástases

■ Lesões fibro-ósseas benignas

• Displasia cementiforme periapical

• Displasia óssea focal e florida

• Displasia fibrosa (mono e poliostótica)

• Querubismo

■ Lesões de células gigantes

• Lesão central de células gigantes

• Tumor marrom do hiperparatireoidismo

■ Alterações metabólicas

• Doença óssea de Paget

• Hiperparatireoidismo

• Osteopetrose.

Retornando ao exemplo e ao método diagnóstico, diante de

manifestação de lesão mista, com áreas radiopacas associadas à porção central radiolúcida, os grupos de doenças que se caracterizam exclusivamente por destruição do tecido ósseo (cistos e pseudocistos, e lesões de células gigantes) devem ser descartados. O grupo das doenças inflamatórias também, desde que não haja nenhum sinal clínico, radiográfico ou dados na história que revelem porta de entrada para infecção. Deve ser desconsiderado do mesmo modo o grupo das alterações metabólicas, sendo remotamente considerado no diagnóstico diferencial se a lesão for única e relativamente bem delimitada, como neste caso apresentado.

Nesse ponto, as possibilidades diagnósticas reduzem-se a apenas dois

grandes grupos de doenças: lesões fibro-ósseas e neoplasias. Refinando-se a análise e considerando os detalhes da apresentação radiográfica e as variáveis clínicas de nosso caso, têm-se:

 

■ Variáveis clínicas: jovem do sexo masculino, 14 anos de idade, com

lesão assintomática que não produz deformidade nem apresenta qualquer fator etiológico conhecido

■ Aspectos radiográficos: lesão mista, razoavelmente circunscrita, que

envolve as raízes dentárias da área afetada, mas não produz deslocamento ou reabsorção nem ultrapassa os limites do canal mandibular; apresenta textura central não homogênea, com raras e delicadas traves ósseas perceptíveis.

 

Considerando o grupo das neoplasias, benignas e malignas, seria

descartada quase imediatamente a possibilidade de malignidade, em virtude do comportamento assintomático do caso em questão e das características circunscritas exibidas ao exame radiográfico. Entre as neoplasias benignas, tanto odontogênicas quanto não odontogênicas, deveríamos nos preocupar apenas com aquelas capazes de produzir depósito calcificado (que são em menor número). No entanto, ainda considerando o aspecto geral, as neoplasias, principalmente benignas, manifestam crescimento expansivo, com deformidade e afastamento de estruturas anatômicas regionais. O exemplo apresentado não condiz com estas características, observando-se as raízes dos pré-molares incólumes, incluídas na área alterada. Cistos verdadeiros também provocam afastamento dos dentes para a periferia da área radiolúcida. A observação de raízes dentárias incluídas na área da lesão sugere agressividade (infecções, neoplasias malignas ou localmente invasivas), ou doenças que se caracterizam por substituição ou infiltração do tecido ósseo (lesões fibro-ósseas e de células gigantes). À luz destas observações, também deve ser descartado o grupo das neoplasias, restando apenas o grupo das lesões fibro-ósseas a ser considerado no diagnóstico diferencial e, talvez, os pseudocistos, que podem se associar a outras lesões do complexo maxilomandibular. Entre os pseudocistos, somente o cisto ósseo simples, que raramente produz deformidade, se encaixa neste caso-problema.

Entre as doenças que compõem o grupo das lesões fibro-ósseas benignas estão: displasias cemento-ósseas, displasia fibrosa e querubismo. O querubismo deve ser imediatamente desconsiderado, pois sua apresentação é clássica, caracterizada por lesões radiolúcidas expansivas, em bolhas de sabão, de distribuição bilateral e afetando crianças. A idade do PAC é compatível com displasia fibrosa, mas apesar de esses processos evoluírem de uma fase osteolítica para uma fase final de reparação óssea, o aspecto radiográfico a qualquer momento tende a ser homogêneo e, além disso, invariavelmente há aumento de volume e deformidade, que não se apresentam neste caso. Devem-se considerar a possibilidade de displasia óssea focal com associação a cisto ósseo simples.

Isso posto, é hora de decidir a conduta clínica a ser adotada para o caso: acompanhamento clínico com controle radiográfico periódico ou intervenção cirúrgica exploratória com aquisição de fragmento para análise histopatológica? Haveria necessidade ou utilidade de outros exames complementares? É preferível cintilografia ou tomografia computadorizada?

Uma vez que a principal suspeita ou as hipóteses diagnósticas que

compõem o diagnóstico diferencial envolvem lesões benignas e de baixo grau de agressividade, o PAC deve ser esclarecido e adequadamente informado acerca da situação. A possibilidade do cisto ósseo simples deve ser melhor investigada. Outros exames complementares laboratoriais ou de imagem são úteis (tomografia computadorizada), porém não essenciais neste caso, em que as características clinicorradiográficas permitem elevado grau de certeza quanto ao diagnóstico. O tratamento clássico do cisto ósseo simples é a abertura cirúrgica com curetagem conservadora, buscando-se obter sangramento e consequente coágulo organizado que proporcione o adequado reparo ósseo. A punção prévia é recurso semiotécnico indicado e útil para avaliação do conteúdo da lesão e enriquecimento da propedêutica. Caracteristicamente, o cisto ósseo simples oferece cavidade vazia ou pouco conteúdo fluido, de aspecto cístico ou sanguinolento. Veja a descrição mais pormenorizada dessa lesão no verbete correspondente (cisto ósseo simples). Deve-se propor ao PAC exploração cirúrgica da área com punção prévia. Cabe observar que a punção exploratória frequentemente não é factível nos casos de cisto ósseo simples em virtude de seu volume e permanência de tábua óssea cortical resistente. Caso a punção sugerisse, de fato, cavidade compatível com cisto ósseo simples, a cortical óssea deveria ser fenestrada e a cavidade curetada. Caso não se confirmasse a existência de cavidade, deveria apenas ser realizado o controle periódico para acompanhamento da evolução do quadro de displasia cemento-óssea, desde que esta não requisesse nenhuma intervenção terapêutica invasiva.

Revendo os passos empregados na metodologia do processo diagnóstico

de lesões ósseas, percorre-se a seguinte sequência:

 

■ Avaliação geral do aspecto radiográfico ■ Correlação com os grandes grupos de patologias

■ Análise das variáveis clínicas do caso

■ Restrição dos grupos de doenças e diagnóstico diferencial

■ Avaliação da necessidade de exames complementares adicionais

■ Conduta para definir diagnóstico final

■ Planejamento terapêutico.

 

Análise radiográfica

À semelhança do procedimento que se adota quando se observa e descreve alteração de superfície, a inspeção de radiografias deve seguir o padrão no sentido do aspecto geral para os detalhes. Sempre é interessante lembrar que, para se produzir alteração óssea perceptível radiograficamente, deve-se ter passado período significativo sob ação osteolítica ou osteogênica do processo patológico em curso. Em geral processos agudos frequentemente não exibem qualquer alteração óssea às radiografias convencionais ou às tomografias. As variáveis radiográficas mais importantes para o processo do diagnóstico das lesões ósseas são: aspecto geral da lesão, sua localização, aspecto das margens e sua relação com os dentes e corticais.

 

Aspecto geral

Pode ser osteolítico ou radiolúcido (uni ou multilocular); osteoblástico ou com radiopacidades (focal, difusa, em flocos, em vidro despolido, homogênea, total, em raios de sol etc.).

Uma descrição sucinta e panorâmica da alteração radiográfica presente é um modo bastante eficaz para o início efetivo do processo do diagnóstico de lesões ósseas. A simples distinção entre uma imagem completamente radiolúcida e uma condição com radiopacidades é capaz de direcionar o raciocínio diagnóstico. Nunca é demais reforçar que o processo do diagnóstico em Estomatologia, ou em qualquer outra especialidade da área de saúde, é bastante dinâmico e dependente da interação do profissional com o PAC, associada a adequada coleção e valorização da sintomatologia identificada na anamnese e no exame físico do PAC. À medida que se acrescentam informações e se combinam sintomas, sinais e dados de exames complementares, possibilidades diagnósticas são aventadas e descartadas, compondo diagnóstico diferencial restrito e possibilitando a conclusão do diagnóstico de maneira mais rápida e precisa. O aspecto da porção central da área alterada, que pode ser denominado conteúdo ou textura, é qualificado, quando totalmente radiolúcido, de unilocular ou multilocular (em bolhas de sabão, favos de mel ou raquete de tênis); na presença de radiopacidades pode ser descrito como focal ou generalizado, com aparência de vidro despolido, flocos de algodão ou raios de sol. O formato e a quantidade de lesões também podem ser importantes para o esclarecimento do quadro: em geral, lesões benignas apresentam perfil regular e bem definido (exceções clássicas seriam as lesões infecciosas e displásicas); lesões múltiplas podem sugerir síndromes e doenças sistêmicas.

Os cistos verdadeiros apresentam-se caracteristicamente por imagens

radiolúcidas uniloculares, esféricas, homogêneas e circunscritas. Os cistos inflamatórios representam as principais ocorrências no complexo maxilomandibular.

As radiolucências multiloculares mais comuns são características das

seguintes lesões:

 

■ Ameloblastoma

■ Lesão central de células gigantes

■ Querubismo

■ Mixoma

■ Cisto ósseo aneurismático

■ Hemangioma central

■ Queratocisto odontogênico

■ Fibroma ameloblástico.

É importante informar que praticamente todas as patologias que se expressam radiograficamente por imagens radiolúcidas multiloculares também podem se manifestar unilocularmente, especialmente as lesões menores e iniciais. Também se pode dizer que multilocularidade, apesar de representar traço de agressividade, corresponde a benignidade (ver relação prévia), embora existam raros relatos de ocorrência de carcinomas glandulares intraósseos com tal aspecto.

As lesões contendo radiopacidades são em menor número e ocorrem com menos frequência. As principais lesões maxilares com calcificações são:

 

■ Displasias ósseas

■ Displasia fibrosa

■ Cisto odontogênico calcificante

■ Cementoblastoma

■ Odontoma

■ Osteomielite crônica/osteíte condensante

■ Periostite proliferativa

■ Tumor odontogênico adenomatoide

■ Tumor odontogênico epitelial calcificante

■ Fibro-odontoma ameloblástico

■ Doença óssea de Paget

■ Sarcoma osteogênico

■ Condrossarcoma.

 

Em se tratando de lesões ósseas com radiopacidades, deve-se lembrar que as lesões fibro-ósseas apresentam fases osteolíticas e osteoblásticas e que a maioria dessas doenças pode ser surpreendida em fase não osteogênica ou exibir calcificações microscópicas não evidenciadas nas radiografias convencionais. Desse modo, a presença de calcificações facilita o diagnóstico, mas sua ausência não descarta completamente essas possibilidades.

 

Localização e extensão da lesão

Pode se encontrar na maxila ou na mandíbula; uni ou bilateralmente, anterior ou posteriormente; associada a dentes ou não; na região apical ou coronária; extensão a seios, fossa nasal, ramo ou côndilo.

A localização e a extensão das lesões constituem informações

importantes para o diagnóstico, desde que se saiba que a maior parte das patologias ósseas que acometem os maxilares demonstra predileção por determinada região (anterior ou posterior, maxila ou mandíbula). Assim sendo, as lesões odontogênicas tendem a ocupar a faixa do osso alveolar e frequentemente estão em contato com os dentes, e as lesões localizadas em região afastada dos dentes tendem a representar doenças ósseas não odontogênicas.

Determinadas patologias são bem caracterizadas pela localização e

extensão, como as periostites proliferativas ou o cementoblastoma. Também bastante sugestivas são as expressões das displasias cementiformes, do querubismo ou do tumor odontogênico adenomatoide. Os ameloblastomas e o cisto ósseo aneurismático acometem com mais frequência a porção posterior da mandíbula, e as lesões de células gigantes e o cisto ósseo simples, as regiões mais anteriores. Consulte acerca das características mais comuns das principais doenças dos ossos maxilares mais adiante neste capítulo.

 

Margens

Interface ou zona de transição entre o osso normal e o tecido alterado.

As margens da lesão podem ser bem demarcadas, com ou sem

condensação óssea periférica, ou ser difusas, com ampla zona de transição entre o tecido alterado e o tecido ósseo normal. As lesões benignas tendem a ter margens mais definidas, e margens difusas são associadas a comportamento agressivo ou doenças com características de substituição. Margens difusas e irregulares em lesões osteolíticas geralmente caracterizam malignidade ou infecção, sendo que as neoplasias normalmente apresentam expansão que, por sua vez, é pouco frequente no caso das osteomielites. Por outro lado, lesões do mieloma múltiplo podem manifestar-se por radiolucências regulares e circunscritas (punched-out) e representam doença frequentemente fatal. Reitera-se que na prática diagnóstica é indispensável a consideração do conjunto sintomatológico de cada caso.

 

Relação com dentes e periodonto

Os dentes envolvidos por lesões do complexo maxilomandibular podem permanecer inalterados, apresentar mobilidade em graus diversos, ser deslocados, afastados ou reabsorvidos. Mobilidade dental normalmente acontece em lesões mais agressivas como infecções agudas ou malignidade. É clássica a descrição de dentes “flutuando” em casos de neoplasias malignas agressivas ou em algumas manifestações da histiocitose de células de Langerhans. O deslocamento de dentes associa-se, em geral, a lesões de crescimento mais lento, encapsuladas e, em geral benignas, que tendem a afastar as estruturas anatômicas adjacentes. Reabsorção radicular é mais frequentemente causada por neoplasias benignas pouco mais agressivas (ameloblastoma, mixoma) que por lesões císticas ou fibro-ósseas benignas. As lesões de células gigantes podem deslocar dentes, reabsorver raízes e provocar certo grau de mobilidade. O cisto ósseo simples pode apresentar a característica particular de projetar-se entre as raízes dentárias, vitais, adquirindo perfil crenado ou digitiforme.

A integridade do periodonto de sustentação dos dentes pode ser utilizada como indicativo da natureza da alteração óssea. Na displasia cementiforme periapical, por exemplo, o espaço periodontal é normalmente visível, servindo para descartar a possibilidade de lesão apical por mortificação pulpar. O espessamento da membrana periodontal em casos de condrossarcoma e esclerodermia, e o apagamento da lâmina dura no hiperparatireoidismo são sinais classicamente descritos, mas podem não ocorrer em todos os casos.

 

Relação com corticais

Refere-se a expansão, destruição, adelgaçamento e reação periosteal.

Em geral destruição ou rompimento de corticais indica agressividade,

caracterizando neoplasias malignas, benignas agressivas ou infecção. O envolvimento dos tecidos moles por lesão central, quando em forma nodular, sugere neoplasia, e aumentos de volume menos definidos, difusos, que lembram tecido edemaciado, sugerem infecção. As lesões de células gigantes podem, eventualmente, romper corticais, assim como lesões císticas, localizadas superficialmente ou em rebordos muito reabsorvidos. Estas últimas também podem, raramente, ultrapassar o limite cortical e se expressarem clinicamente com aspecto bolhoso. As lesões fibro-ósseas benignas respeitam as corticais, embora o querubismo possa provocar expressivo adelgaçamento dessas em sua fase osteolítica e expansiva.

Expansão óssea com manutenção da integridade das corticais

normalmente caracteriza lesões benignas de crescimento lento, como os cistos e a displasia fibrosa, por exemplo. Reação periosteal clássica é descrita na osteomielite de Garré ou periostite proliferativa (aspecto em “casca de cebola”), geralmente associada a mortificação pulpar e infecção periapical. Essa reação periosteal também pode ser observada em alguns processos malignos, como no sarcoma de Ewing e no osteossarcoma.

 

Variáveis clínicas

História

Evidentemente, as informações obtidas durante a anamnese são importantes. Embora muitas alterações ósseas dos maxilares sejam identificadas de forma inesperadas em exames radiográficos de rotina (ou executados com outra finalidade, como o tratamento ortodôntico), muitas vezes a história é decisiva para o diagnóstico. Por exemplo, osteomielite em PAC que refere fratura mandibular acidental há pouco tempo; osteorradionecrose (ORN) ou osteonecrose em PAC que relata radioterapia cervicofacial ou uso prolongado de bisfosfonatos (ou outras substâncias antirreabsortivas).

 

Dor

Não é sintoma frequente em patologia óssea. Mesmo neoplasias malignas não são, inicialmente, dolorosas. Expansão e deformidade constituem as principais expressões clínicas das lesões ósseas dos maxilares. A maior parte das queixas de dor associadas a doenças ósseas são superficiais, associadas a traumatismos de mastigação sobre a mucosa de revestimento, devido ao aumento de volume provocado pela expansão da lesão central. Nos casos de osteomielites agudas e em cistos ou neoplasias infectadas secundariamente a dor é um sintoma importante para o diagnóstico diferencial. As lesões que podem apresentar dor precoce, per se, são carcinoma adenoide cístico, neuroma de amputação, condrossarcomas e osteoma osteoide/osteoblastoma.

Normalmente as demais neoplasias ósseas malignas provocam dor em estágios tardios ou quando o processo já se encontra infiltrando planos profundos. Nesses casos a dor é, em geral, intensa, contínua e difícil de ser controlada, exigindo a combinação de diferentes analgésicos, incluindo opiáceos.

Os carcinomas epidermoides da mucosa de superfície e as neoplasias malignas mais frequentes da boca, quando invadem o plano ósseo, além de comprometer o prognóstico do PAC e provocar destruição óssea difusa e irregular, também podem causar dor bastante intensa e profunda.

 

Idade

A idade do PAC não é, evidentemente, diagnóstica, mas carrega importância considerável nesse processo, dependendo do grupo de patologias sob avaliação. Há doenças com clara predileção por determinada faixa etária, outras que podem afetar qualquer idade e grande parte que pode envolver ampla faixa etária, mas apresenta certa predileção por determinado grupo etário.

Constituem doenças que afetam principalmente crianças e adolescentes:

 

■ Querubismo

■ Displasia fibrosa

■ Linfoma de Burkitt

■ Osteomielite de Garré (periostite proliferativa)

■ Tumor odontogênico adenomatoide

■ Histiocitose de células de Langerhans (forma disseminada)

■ Osteopetrose

■ Síndrome do nevo basocelular.

 

As doenças que ocorrem, principalmente, em PAC acima dos 50 anos de

idade são:

 

■ Doença óssea de Paget

■ Hiperparatireoidismo secundário

■ Osteomielite

■ Mieloma múltiplo

■ Carcinoma metastático

■ Carcinoma de glândulas salivares menores.

 

Sexo

Não há, entre as patologias ósseas mais comuns do complexo maxilomandibular, doença que acometa exclusivamente um dos sexos. As displasias cementiformes, a osteoporose e o carcinoma metastático são muito mais frequentes em mulheres; as demais neoplasias ósseas malignas acometem, em geral, mais os homens, assim como o querubismo e as histiocitoses de células de Langerhans.

Localização

A mandíbula é o local mais afetado por doenças ósseas em comparação à maxila. Predominam na maxila doenças específicas, como a displasia fibrosa e o tumor odontogênico adenomatoide, por exemplo.

A região posterior da mandíbula abriga com frequência as seguintes doenças:

 

■ Ameloblastoma

■ Fibroma ameloblástico

■ Cisto ósseo aneurismático

■ Osteomielite de Garré

■ Querubismo

■ Mixoma

■ Tumor odontogênico epitelial calcificante (Pindborg)

■ Hemangioma central.

 

A displasia cementiforme periapical localiza-se preferencialmente na região dos incisivos inferiores, o cementoblastoma é muito mais frequente na região de molares e pré-molares inferiores, e a lesão central de células gigantes é mais comum na mandíbula, adiante da região dos molares.

 

Expansão

A velocidade da expansão óssea, a forma, a localização e o aspecto da mucosa de superfície constituem sinais muitas vezes úteis para construção do diagnóstico diferencial ou estabelecimento de diagnóstico. Expansões regulares sem modificação da cor da mucosa sugerem benignidade. Crepitação ou flutuação associa-se a lesões destrutivas, agressivas ou de tamanho e tempo de evolução expressivos. O rompimento da cortical, com modificação da mucosa suprajacente, pode fornecer indicativos da natureza do tecido central. No caso de cisto, percebem-se flutuação e coloração acastanhada ou arroxeada; em lesão de células gigantes, consistência fibrosa e coloração vermelho-arroxeada, decorrente do depósito de pigmentos sanguíneos; neoplasias mesenquimais produzem nodulações consistentes sem grande alteração de cor da mucosa, e as de origem epitelial (ameloblastoma, tumor odontogênico cístico calcificante ou tumor odontogênico epitelial calcificante) tendem a causar modificação da textura original da mucosa de revestimento, produzindo vegetações, verrucosidade e/ou eritema.

Os cistos e as neoplasias benignas tendem a produzir expansões

esféricas e regulares. As displasias fibrosas assumem forma mais alongada ou oblonga, e as displasias cementárias raramente causam qualquer expansão. O tumor odontogênico queratocístico distingue-se por produzir pouca deformidade relativamente à extensão do envolvimento ósseo que exibe, na maioria dos casos.

 

Dentes

Podem estar intimamente relacionados com lesões ósseas ou apenas ser envolvidos por contiguidade. Quando relacionados com a origem das doenças, geralmente o contato, além de íntimo, coloca o dente, mais frequentemente parte dele (coroa ou raiz), incluído na região óssea alterada. Tal situação se observa com frequência elevada nas seguintes alterações:

■ Cisto radicular

■ Cisto dentígero

■ Tumor odontogênico adenomatoide

■ Cementoblastoma

■ Osteíte condensante

■ Hipercementose

■ Ameloblastoma

■ Fibroma ameloblástico

■ Cisto odontogênico calcificante.

 

Do ponto de vista clínico, o deslocamento dos dentes sem que estes

apresentem mobilidade sugere processo benigno, e a manutenção dos dentes em sua localização própria no arco, mas com grande mobilidade, revelando perda expressiva do osso de sustentação, sugere lesão agressiva: malignidade ou infecção aguda. As variáveis tempo de evolução e grau de expansão, observadas em cada caso, auxiliarão na avaliação da natureza da lesão em curso.

 

Diagnóstico

Constituído o diagnóstico diferencial, consideram-se a necessidade e as modalidades de exames complementares eventualmente necessários à conclusão do diagnóstico.

As radiografias convencionais são, em geral, o ponto de partida da avaliação das patologias ósseas e, frequentemente, são suficientes para adequada análise dos casos. A necessidade de outras incidências radiográficas ou da utilização de outras técnicas imaginológicas deverá ser adequadamente discutida quanto à importância e à real contribuição ao processo do diagnóstico. Caso contrário, o PAC só terá prejuízo, tanto no tempo adicional dispensado ao procedimento quanto no gasto financeiro inútil. É necessário também que o profissional conheça as vantagens e limitações dos diversos exames de imagem disponíveis em seu meio de atuação.

Grande parte das doenças ósseas do complexo maxilomandibular exige biopsia para seu esclarecimento final. É importante conhecer o comportamento das lesões que compõem o diagnóstico diferencial, a fim de se planejar e executar adequadamente a biopsia, evitando-se a coleta de material não representativo da lesão.

Conforme mencionado, a punção de lesões radiolúcidas pode constituir-se em manobra bastante informativa e servir de material para análise citopatológica. Não confundir a punção exploratória, que visa à averiguação macroscópica do conteúdo de lesão óssea, com a punção aspirativa por agulha fina (PAAF), que utiliza agulhas de calibre menor e tem o propósito de obter tecido para análise microscópica.

Algumas situações apresentam quadro clinicorradiográfico

extremamente sugestivo da doença em curso, facilitando o processo do diagnóstico, como:

 

■ Cisto radicular

■ Cisto dentígero

■ Cisto do canal incisivo

■ Displasia cementiforme periapical

■ Displasia cemento-óssea florida

■ Querubismo

■ Osteomielites

■ Osteíte condensante

■ Periostite proliferativa

■ Cementoblastoma

■ Odontoma

■ Displasia fibrosa.

 

Em geral exames bioquímicos do sangue são solicitados em casos

poliostóticos, alterações metabólicas ou para avaliação do nível de atividade de doenças crônicas. Suspeitas de hiperparatireoidismo exigem a pesquisa do nível de paratormônio (PTH). Eletroforese de proteínas apresenta alterações nos casos de mieloma múltiplo, e a doença de Paget mostra classicamente extrema elevação dos níveis de fosfatase alcalina. A suspeita de hemangioma central, normalmente confirmada por punção, também pode ser investigada por tomografia computadorizada e angiografia, esta mais empregada para o planejamento terapêutico.

Evidentemente, muitos desses exames mais específicos são solicitados

pela área médica, desde que o paciente seja encaminhado à clínica médica tão logo se suspeite de condição que fuja à alçada terapêutica do cirurgião-dentista.

 

Tratamento

Uma vez estabelecido o diagnóstico, o profissional poderá esclarecer ao PAC dúvidas sobre a doença, as opções de tratamento, bem como sobre o prognóstico esperado para a sua condição. O profissional deverá escolher o que é melhor para o PAC e decidir acerca da conduta a ser adotada: encaminhamento a serviço médico, indicação de especialista, composição de equipe multiprofissional ou realização individual do tratamento, desde que reúna as condições técnicas e científicas para tal.

Consulte a seção sobre terapêutica para maiores informações acerca do tratamento das diversas doenças citadas neste capítulo.

Observe, na sequência, as principais características clínicas e radiográficas das doenças mencionadas neste capítulo, agrupadas de acordo com sua etiopatogenia e seus aspectos histopatológicos básicos.

 

Doenças ósseas inflamatórias

 

Abscesso periapical agudo/abscesso dentoalveolar agudo

 

O abscesso periapical agudo, ou abscesso dentoalveolar agudo, representa o processo infeccioso de origem odontogênica mais comum. Normalmente se manifesta em consequência a uma pulpite aguda, causada por lesão cariosa, que infecta o tecido pulpar. A infecção geralmente envolve mais de uma espécie microbiana de alta virulência. O PAC sofre com dor intensa, mal-estar e pode apresentar febre. A falta de uma via de drenagem coronária impele o processo inflamatório para o periápice, provocando extrusão do dente envolvido. Essa situação torna o dente extremamente sensível à percussão, apesar de responder muito pouco a estímulos como frio e calor, devido ao seu comprometimento pulpar. A extensão do processo aos tecidos moles confere ao abscesso suas características clássicas de edema, rubor, calor e dor.

O processo se instala rapidamente, sendo sua progressão determinada

pela resistência do hospedeiro e pela virulência da infecção. Geralmente a infecção é localizada e facilmente solucionada pelo acesso cirúrgico à câmara pulpar do dente afetado e drenagem da secreção. Ocasionalmente pode haver complicação do quadro, com extensão do abscesso ao globo ocular, aos espaços cervicais (angina de Ludwig), mediastinites e abscessos

cerebrais, podendo até mesmo ameaçar a vida do PAC (Figura 11.2).

Radiograficamente não há grandes alterações ósseas iniciais,

eventualmente percebendo-se algum espessamento da lâmina periodontal. À medida que o tempo passa e o processo infeccioso avança, observa-se rarefação óssea de limites pouco definidos e formato irregular.

O tratamento do abscesso dentoalveolar agudo visa à contenção da

infecção, evitando disseminação do processo a órgãos vitais, realização da drenagem e remoção do agente causal. Indica-se o início da antibioticoterapia previamente ao procedimento de drenagem. Geralmente prescreve-se amoxicilina ou clindamicina, associadas ou não ao ácido clavulânico ou ao metronidazol, sendo administradas por via oral ou parenteral, dependendo da gravidade do quadro a ser tratado.

A resolução do problema envolve o tratamento endodôntico ou a

exodontia do dente causador.

 

Osteomielite

Processo inflamatório progressivo agudo, subagudo ou crônico que envolve o osso. Inicia-se pela medula óssea, dissemina-se e estende-se até os tecidos moles vizinhos. Já foi doença comum e grave, entretanto, atualmente é menos comum, graças aos cuidados higiênicos da população e ao uso corrente de antibióticos.

Pode resultar de infecções locais (periapicais, pericoronais, alveolites, fraturas) ou sistêmicas (essencialmente por via hematogênica). Uma grande variedade de microrganismos pode ser responsável pelo processo: estafilococos, algumas cepas de estreptococos, actinomicetos e outras bactérias anaeróbicas.

 

Figura 11.2 Abscesso dentoalveolar. A. Tumefação facial decorrente de infecção endodôntica em molar superior. B. Tumefação flutuante em vestíbulo correspondente a abscesso associado ao primeiro molar superior. C. Radiografia periapical evidenciando lesão de cárie profunda no 16, envolvimento pulpar e lesão apical. D. Mesmo paciente das imagens anteriores exibindo manobra de drenagem do abscesso.

 

Os desencadeantes locais mais frequentes são: má circulação, fibrose de radiação, vasculopatias de pequenos vasos e displasias cemento-ósseas.

As condições que alteram a vascularização óssea e afetam a extensão e a rapidez da disseminação da doença por via sistêmica são: diabetes, má nutrição, anemia, imunopatias, neoplasias malignas, osteopetrose, osteoporose, doença de Paget, displasias ósseas, uso de substâncias antirreabsortivas, etilismo crônico e artrite reumatoide, entre outras.

As doenças ósseas inflamatórias, agudas ou subagudas, caracterizam-se

por produzir imagens radiográficas de aspecto difuso e infiltrativo, e seu diagnóstico diferencial inclui neoplasias ósseas malignas e outros processos mais agressivos. Quadro clínico evolutivo, identificação da porta de entrada da infecção, supuração, febre e dor, são aspectos importantes para definição do diagnóstico.

As formas crônicas, que exibem focos radiopacos de tamanhos e formas

variáveis, indolores e circunscritas, sugerem processos benignos, e seu diagnóstico diferencial inclui lesões fibro-ósseas e neoplasias benignas calcificantes.

 

Osteomielite aguda

Deve-se principalmente à disseminação de processo infeccioso através dos espaços medulares, com consequente necrose de quantidade variável de osso.

Observam-se aumento de temperatura local e sistêmica, dor intensa e

profunda, mobilidade e sensibilidade dos dentes envolvidos, parestesia ou anestesia e linfadenopatia regional.

O diagnóstico é clínico e, eventualmente, histopatológico.

Radiograficamente verifica-se, após 2 ou 3 semanas, a formação de

sequestros, reabsorção e neoformação óssea (Figura 11.3).

O tratamento é a antibioticoterapia (penicilina, clindamicina, cefalexina,

gentamicina e outros), de preferência sempre após a cultura e o antibiograma; drenagem da coleção purulenta, irrigação com antissépticos e antibióticos tópicos. Além disso, realiza-se, também, o controle sintomático da dor e da febre e das condições gerais do PAC.

 

Osteomielite crônica supurativa Pode ser resultante de infecção de baixa virulência ou cronificação de forma aguda. Podem também ocorrer exacerbações agudas de processo crônico.

Tumefação pode estar presente ou não. Há formação de fístulas que podem perdurar por muitos meses ou anos. Pode haver sequestro ósseo, perda de dentes e fraturas patológicas. Dor não constitui sintoma expressivo, mas o PAC pode queixar-se de desconforto, disgeusia e mau hálito constante.

Radiolucências com limites irregulares apresentando um ou mais focos de radiopacidade densa representam o quadro radiográfico mais frequente

(Figura 11.4).

O diagnóstico pode ser clinicorradiográfico e histopatológico. O tratamento é a antibioticoterapia, associada à intervenção cirúrgica para a remoção de eventuais sequestros e dentes com mobilidade excessiva.

 

Osteíte condensante/osteoesclerose

Também conhecida como osteíte esclerosante, osteoesclerose idiopática ou osteomielite crônica esclerosante, ocorre em casos de resistência tecidual elevada e nas infecções causadas por microrganismos com baixa virulência.

Figura 11.3 Osteomielite aguda. A. Destruição óssea difusa e irregular de um quadro de osteomielite aguda consequente à fratura mandibular. B. Sequestro ósseo alveolar em quadro doloroso e febril. C. Radiografia periapical referente à imagem B, mostrando discreta rarefação óssea difusa.

 

Afeta jovens com menos de 20 anos de idade, principalmente em região

de molares e pré-molares inferiores com cáries profundas e com comprometimento apical e periodontal (lesão de endopério). Raramente há dor associada.

Radiograficamente observam-se: lesão circunscrita de osso esclerótico

que pode envolver o ápice de uma ou mais raízes. Eventualmente pode persistir após a remoção do dente. A lesão focal é geralmente delimitada, de formato irregular, aspecto radiográfico misto ou radiopaco homogêneo, com

halo ou borda perilesional (Figura 11.5).

Normalmente o diagnóstico é firmado em bases clínicas e radiográficas. Podem compor o diagnóstico diferencial o osteoma, o cementoblastoma, o odontoma e a hipercementose.

Cessado o agente causal, por tratamento endodôntico ou exodontia, a lesão regride mas, às vezes, deixa área residual persistente, denominada osteoesclerose. Como diagnóstico diferencial, distingue-se a osteoesclerose idiopática, que apresenta praticamente as mesmas características da osteíte condensante, mas sem o processo inflamatório. Constitui achado radiográfico assintomático, não requerendo intervenção terapêutica.

 

Figura 11.4 Osteomielite crônica: osteomielite associada a quadro de displasia óssea.

Figura 11.5 Osteíte condensante: imagem radiopaca circunscrita associada a ápice

radicular caracterizando osteoesclerose.

 

Osteomielite de Garré/periostite proliferativa crônica

Reação periosteal a inflamação. A estimulação do periósteo acontece quando a virulência do microrganismo é baixa e a resistência do hospedeiro é alta. O uso de antibiótico em dosagem baixa e/ou inadequada atenua a virulência e pode propiciar a formação desse processo.

O periósteo afetado multiplica-se, depositando lamelas paralelas e

expandindo o osso na área afetada. Acomete indivíduos jovens com idade inferior a 20 anos (alta atividade osteoblástica), especialmente aqueles na fase da dentição mista. Observa-se tumefação local e é comum eritema na pele. Dor pode estar presente e desencadeia-se no início do processo inflamatório devido a cárie, periodontite ou exodontia prévia. Os gânglios linfáticos satélites geralmente estão aumentados, com características inflamatórias.

O aspecto radiográfico clássico desta periostite é denominado “casca de

cebola”, observado em radiografias oclusais e determinado pela deposição

de novas camadas ósseas em virtude da hiperplasia do periósteo (Figura

11.6). Em radiografias periapicais, a imagem é normalmente mista, com margens difusas e graus variados de condensação óssea, compatível com quadros de osteomielites crônicas.

O tratamento visa à eliminação do estímulo infeccioso, obtendo-se recuperação lenta da normalidade estrutural local, após tratamento endodôntico, exodontia ou tratamento cirúrgico da área afetada.

 

Osteorradionecrose/osteorradiomielite

Tipo de osteomielite que pode se desenvolver após radioterapia em neoplasias malignas na região de cabeça e pescoço.

Manifesta-se por dor intensa, exposição óssea e febre alta. A radiação em altas doses causa redução do conteúdo celular e vascular do tecido ósseo, propiciando necrose tecidual e baixa resistência à infecção. A mandíbula é mais afetada que a maxila.

O tecido ósseo expõe-se muitas vezes em grande extensão, havendo supuração, sequestros e necrose, assumindo coloração cinza-amarelada e desenvolvendo fístulas extrabucais e fraturas patológicas.

Radiograficamente observam-se zonas radiolúcidas de dimensões variáveis entremeadas com zonas radiopacas, contorno irregular e, eventualmente, sequestros ou fraturas patológicas.

O tratamento é conservador e sintomático, mas medidas preventivas são altamente recomendáveis. Indicam-se extrações de dentes comprometidos antes da radioterapia e cuidados redobrados com a higiene bucal e proteção aos dentes remanescentes. Uma vez instalada a ORN, podem-se recomendar bochechos com antissépticos, anestésicos tópicos e antibioticoterapia, indicando-se exames de cultura e antibiograma para serem definidos os antibióticos mais eficazes. Por suas características, a eficácia dos antibióticos nos focos de infecção é prejudicada, de modo que raramente a antibioticoterapia isolada resolve a condição. Em casos avançados há necessidade de remoção de sequestros. Um protocolo combinando pentoxifilina (400 mg, 2 vezes/dia), tocoferol (1.000 UI, 1 vez/dia) e clodronato tem sido utilizado, por período variável, tanto para prevenção da ORN em caso de necessidade de exodontias, como adjuvante a tratamento previamente a sequestrectomias. Terapia com oxigênio hiperbárico em associação à sequestrectomia e à irrigação semanal com antissépticos locais também demonstra alguma efetividade. Dieta líquida e pastosa, rica em proteínas e vitaminas, faz parte da terapia de suporte. A dor deve ser controlada por analgésicos e narcóticos.

 

Osteonecrose associada ao uso de bisfosfonatos

Os bisfosfonatos representam um grupo de medicamentos que apresentam a capacidade de bloquear a reabsorção óssea mediada por osteoclastos. Essa propriedade tem-se mostrado extremamente útil para prevenção de fraturas ósseas em PAC com osteoporose e, principalmente, é responsável por considerável melhora na qualidade de vida de PAC portadores de câncer avançado com tendência a envolvimento esquelético.

Os bisfosfonatos são utilizados desde o final da década de 1970 em

formulações de uso oral, mas passaram a ser prescritos em larga escala a partir de 1990. Desde então, evoluíram em potência, criaram-se formulações de aplicação intravenosa, e os protocolos de dosagem multiplicaram-se, tornando sua utilização mais confortável (p. ex., injeções anuais em vez de mensais) e aumentando sua efetividade. Esses compostos são similares aos pirofosfatos inorgânicos, apresentando elevada afinidade pelos cristais de hidroxiapatita. Incorporam-se ao esqueleto, exibem elevada meia-vida (cerca de 12 anos para o alendronato) e são excretados pelos rins sem provocar alterações metabólicas. São, atualmente, amplamente utilizados para tratamento da osteoporose, doença óssea de Paget, mieloma múltiplo e metástases ósseas associadas principalmente a câncer de mama, próstata, pulmões e carcinoma de células renais. Entre os benefícios proporcionados pela medicação, citam-se redução significativa no número de fraturas ósseas patológicas, menor compressão da coluna vertebral, diminuição da hipercalcemia provocada pela doença maligna e da necessidade de radioterapia ou cirurgia do esqueleto para tratamento de metástases. Esses efeitos antitumorais são decorrentes da indução de apoptose das células tumorais, inibição da adesão da célula tumoral à matriz extracelular e inibição da invasão tumoral; além das propriedades antiangiogênicas que os bisfosfonatos apresentam.

 

Figura 11.6 Periostite proliferativa. A. Molar inferior com cárie extensa e envolvimento pulpar provocando abaulamento ósseo vestibular discreto. B. Imagem radiográfica oclusal demonstrando proliferação periosteal lamelar.

 

Atualmente, os bisfosfonatos de uso oral são prescritos para controle da osteoporose, sendo o alendronato seu principal representante. Os portadores de câncer com envolvimento esquelético ou potencial produção de metástases ósseas normalmente recebem bisfosfonatos por via parenteral – pamidronato, ácido zoledrônico, zoledronato e ibandronato. O ácido zoledrônico é mais potente que o pamidronato, que é mais potente que os bisfosfonatos orais.

Os efeitos colaterais decorrentes do uso dos bisfosfonatos são raros, se

forem considerados os milhões de usuários desses medicamentos. Relatam-se irritação esofágica com o uso oral do medicamento, algumas fraturas atípicas, dores musculoesqueléticas e osteonecrose em ossos maxilares. Destaca-se a osteonecrose dos maxilares associada ao uso prolongado de bisfosfonatos como uma ocorrência de maior interesse à Estomatologia. Sua incidência é considerada baixa, embora não se disponha ainda de grandes estudos longitudinais que possibilitem a avaliação precisa dessa variável. Revisões recentes têm apontado incidência global entre 1 e 3% de osteonecrose entre PAC com câncer em uso de bisfosfonatos por via intravenosa. A maioria das ocorrências de osteonecrose dos maxilares associada ao uso de bisfosfonatos está relacionada ao uso do ácido zoledrônico ou do pamidronato. É mais comum na mandíbula (70%) que na maxila, pouco mais comum em mulheres (3:2), frequentemente assintomática (30%) e associada a intervenção cirúrgica dentoalveolar (60%).

Mais recentemente, outros medicamentos antineoplásicos também têm

sido associados ao desenvolvimento de osteonecroses, como sirolimo, denosumabe, bevacizumabe e sinutinibe. Tais medicamentos apresentam efeitos similares aos dos bisfosfonatos; antiangiogênicos e antirreabsortivos; o que os torna eficientes no combate à progressão das neoplasias malignas. Por esse motivo, atualmente se prefere a expressão osteonecrose associada a medicamentos em vez de osteonecrose associada

ao uso de bisfosfonatos (Figura 11.7).

A osteonecrose caracteriza-se pela exposição óssea crônica na área

maxilofacial (persistente por ao menos 8 semanas) de PAC em tratamento ou tratados por tempo prolongado com bisfosfonatos (especialmente por via parenteral) ou outros medicamentos com propriedades antirreabsortivas e antiangiogênicas, sem história de radioterapia na região afetada. A expressão clínica varia de exposições ósseas assintomáticas e quase imperceptíveis à caracterizada por amplas exposições ósseas, dor, formação de sequestros, abscessos, mobilidade dental e manifestação de fístulas intra e extraorais. O diagnóstico é fundamentalmente clínico, com base na história do PAC e nas características clínicas apresentadas. Radiografias convencionais raramente ajudam nos casos iniciais. Tomografias computadorizadas e imagens por ressonância magnética possibilitam melhor avaliação do dano, mas não mostram características específicas. As características da osteonecrose associada ao uso de bisfosfonatos lembram as da osteorradionecrose, em função da falta de resposta reparadora do tecido ósseo, provocada, de um lado, pela ação do medicamento, e de outro pela ação da radiação ionizante sobre os tecidos.

 

Figura 11.7 Osteonecrose associada ao uso de medicamentos. A. Paciente sob uso de alendronato exibindo exposição óssea em rebordo superior esquerdo há mais de 6 meses. B. Radiografia panorâmica mostrando rarefação óssea difusa em região de pré-molares e molares com apagamento das corticais sinusais. C. Imagem tomográfica do caso exibido em A e B, mostrando o completo velamento da cavidade sinusal esquerda.

 

Entre os fatores de risco listam-se a potência e o tempo de uso dos bisfosfonatos, intervenções cirúrgicas dentoalveolares, uso de próteses removíveis, má condição da saúde bucal e fatores genéticos. A manutenção de um bom nível de saúde bucal e medidas higiênicas preventivas anteriores ao início do tratamento com bisfosfonatos mostraram-se efetivas na prevenção da osteonecrose.

Na instalação da osteonecrose, as intervenções terapêuticas recomendadas ainda não obtiveram consenso. Ruggiero et al., em 2009, sugeriram uma classificação dos PAC em uso de bisfosfonatos em cinco níveis: estágio de risco – PAC assintomáticos sob tratamento com bisfosfonatos; estágio 0 – PAC com sintomatologia inespecífica, mas sem evidência de exposição óssea; estágio 1 – PAC com exposição óssea, mas assintomáticos e sem evidência de infecção; estágio 2 – PAC com exposição óssea e sintomatologia associada, com ou sem drenagem purulenta; estágio 3 – PAC com exposição óssea extensa e complicações associadas. Sugere-se tratamento conservador até o estágio 2, quando se pode realizar desbridamento superficial e tratamento cirúrgico mais invasivo com auxílio de antibioticoterapia no estágio 3. Entretanto, como mencionado, ainda não há consenso quanto à melhor estratégia terapêutica para esses casos. Há quem sugira intervenção cirúrgica precoce, utilização de oxigenação hiperbárica ou interrupção da prescrição dos bisfosfonatos. Há necessidade de estudos controlados de maior magnitude para o estabelecimento da melhor abordagem terapêutica para esses PAC.