13 Dor Orofacial

Escute com cuidado, considere todas as possibilidades, cure se puder,

encaminhe se não puder, mas sempre console. (Frase esculpida na

parede da Faculdade de Medicina da Universidade “La Sapienza”, de

Roma.)

 

Introdução

A dor é o sintoma mais comum apresentado pelo paciente (PAC) que procura auxílio médico/odontológico, ela pode estar associada a uma doença de base ou ser a própria doença. Na maioria das vezes, a dor é o indício de que algo não está bem no organismo, portanto, para que o PAC seja tratado corretamente, o profissional de saúde (PS) deve se preocupar não somente com a cessação da dor (p. ex., com o uso de analgésicos), mas também com a identificação da causa dessa dor. Assim, antes da instituição de qualquer terapêutica, é fundamental seguir com adequado exame clínico e elaboração de hipóteses diagnósticas; às vezes são necessários exames complementares também.

Muitas doenças que provocam dor orofacial não apresentam sinais evidentes, como lesões aparentes, por isso a anamnese se torna preponderante na obtenção de dados que irão auxiliar no estabelecimento do diagnóstico. A ausência de sinais pode levar o profissional inexperiente a executar terapêuticas desnecessárias e, por vezes, causadoras de iatrogenias.

Na rotina da clínica especializada em dor orofacial não é raro o relato de

PAC que apresentavam dor miofascial e tiveram dentes tratados endodonticamente ou extraídos como tentativa de alívio da mesma.

A dor é uma experiência complexa multifatorial que inclui não somente

as dimensões discriminativas sensoriais, como também emocionais, motivacionais e cognitivas, que se relacionam afetando a resposta dos PAC à dor e sua expressão diante dela. (Suvinen e Reade, 1995).

Um PAC que procura atendimento por não estar conseguindo abrir a

boca (trismo) pode apresentar disfunção da articulação temporomandibular (ATM), pericoronarite, câncer na cavidade bucal, entre outras doenças. Diante desse PAC, o estomatologista ou o estudante devem estar preparados para estabelecer o diagnóstico diferencial para que possam encaminhar o PAC a uma das especialidades da Odontologia que cuida dessa área: o especialista em disfunção temporomandibular ou em dor orofacial. Deve ser considerada a gravidade e diferenciada a conduta para cada uma das hipóteses, cabendo ao profissional estabelecer o correto exame clínico e, consequentemente, o diagnóstico.

Há várias publicações sobre o tema, e este capítulo não visa abordar

todo o conteúdo, apenas apresentar as doenças mais comuns; assim, sugere-se a consulta de livros mais completos para aprofundamento dos assuntos. A Academia Americana de Dor Orofacial (American Academy of Orofacial Pain – AAOP) publicou um guia de avaliação, diagnóstico e tratamento que é atualizado frequentemente com base em literatura científica, auxiliando a prática da Odontologia Baseada em Evidências.

 

Classificação

A dor é definida como experiência sensorial e emocional desagradável associada a dano tecidual real ou potencial, ou descrita como tal. A dor orofacial é aquela associada aos tecidos moles e mineralizados de cabeça, face e pescoço e abrange doenças variadas; algumas são de responsabilidade médica e outras do profissional da área odontológica. O odontólogo deve conhecer as doenças da área da Medicina (seus principais sinais e sintomas) para estabelecer um diagnóstico diferencial e encaminhamento do PAC ao médico.

A dor é um fenômeno complexo que pode ser modulado por fatores biológicos, psicológicos e sociais. Fatores que podem aumentar a experiência dolorosa incluem medo, ansiedade, atenção e expectativa de dor. Já a autoconfiança, o estado emocional positivo, o relaxamento e a crença de que a dor é tratável podem reduzir essa condição.

Há várias classificações para as doenças compreendidas na dor orofacial e nenhum consenso universal. A classificação que será utilizada neste texto é a seguida pela AAOP e inclui: dores intracranianas vasculares e não vasculares, cefaleia primária, dores neuropáticas, dores intrabucais, disfunções temporomandibulares, dores cervicais, causas extracraniais e sistêmicas de dor orofacial e transtornos mentais. Os grupos que apresentam doenças tratadas pelo cirurgião-dentista são: dores neuropáticas, dores intrabucais e disfunções temporomandibulares (DTM) e, por isso, serão abordados mais amplamente.

 

Dores intracranianas vasculares e não vasculares

Nesse primeiro grupo constam as condições médicas que colocam em risco a vida do PAC e podem necessitar de atenção imediata, como neoplasias, aneurismas, abscesso, hemorragia, hematoma e edema, localizadas na região intracraniana. Quando houver indícios de alguma dessas condições, o PAC deve ser encaminhado para atendimento médico de urgência/emergência. A dor pode se instalar de maneira abrupta e nova, interrompendo o sono do PAC (ele relata acordar em virtude da dor), ou ser desencadeada por esforço físico ou mudança de posição da cabeça. O PAC também pode apresentar perda de peso, incoordenação muscular, fraqueza, febre e sinais neurológicos. Alguns autores chamam esses sinais e sintomas de bandeiras vermelhas (red flags), que, quando presentes, devem alertar o profissional para possível gravidade de doença e necessidade de tratamento imediato. A dor relatada pelo PAC não pode ser provocada por exame odontológico, seja por palpação muscular, articular, testes de sensibilidade dental ou percussão. Em geral, as dores de origem intracraniana não cedem com analgésicos convencionais.

 

Cefaleia primária

As cefaleias primárias são representadas pela enxaqueca (migrânea), cefaleia tensional, cefaleia em salvas, entre outras. Os sinais e sintomas podem ser diferentes entre essas cefaleias; a enxaqueca está associada a dor latejante, pulsátil, que pode estar associada a fotofobia e alterações visuais, podendo ocasionar episódios de vômito. Geralmente o PAC não declara espontaneamente fotofobia, alterações visuais e náuseas. Cabe ao profissional, frente a um relato de dor pulsátil/latejante, perguntar se o PAC sente incômodo à luz quando está com dor ou se precisa ficar em um quarto escuro para a dor passar. Para as alterações visuais, deve-se perguntar se o PAC enxerga halos ou bolinhas brilhantes antes ou durante o episódio da dor e se ela é tão intensa que chega a provocar náuseas ou vômito.

A cefaleia tensional não se apresenta como dor pulsátil e não é

acompanhada por vômito, e sim como pressão ou sensibilidade, como se o PAC estivesse usando uma faixa de tenista ou chapéu. Fotofobia e sensibilidade a sons podem estar presentes e até náuseas leves. É a cefaleia mais comum dentre as cefaleias primárias. Os músculos masseter e temporal podem ser acometidos, e a função mastigatória ser prejudicada. Após o diagnóstico médico, a instituição de placa oclusal pode auxiliar no tratamento.

A cefaleia em salvas manifesta-se como dor pulsátil localizada nas

regiões orbital, supraorbital e/ou temporal unilateral. Para esse diagnóstico, o PAC precisa relatar pelo menos um dos seguintes sintomas: lacrimejamento ocular, olhos vermelhos (injeção da conjuntiva), escoamento de líquido pelo nariz (rinorreia), congestão nasal, edema na face e na fronte, contração da pupila (miose), queda da pálpebra (ptose) ou edema nas pálpebras.

Caso haja a hipótese de qualquer uma das cefaleias primárias, o PAC deverá ser encaminhado ao médico neurologista que irá realizar o diagnóstico e instituir a terapêutica.

 

Dores neuropáticas

A dor neuropática é descrita como dor oriunda de lesão, doença ou disfunção do sistema nervoso periférico ou central. A qualidade da dor neuropática é normalmente descrita como em choque, agulhada, fisgada, cortante, queimação ou coceira.

Podem ser divididas em episódicas (paroxísticas) ou contínuas. As neuropatias episódicas são caracterizadas por dor repentina em choque com duração de segundos a alguns minutos e são nominadas de acordo com o nervo envolvido: neuralgia do nervo trigêmeo, neuralgia do nervo glossofaríngeo, neuralgia do nervo intermédio e neuralgia do nervo laríngeo superior. As neuropatias contínuas são descritas como dor em queimação contínua e podem estar associadas com parestesia (sensação anormal sobre a pele), sendo classificadas em periféricas e centrais. As periféricas são as neurites, a neuralgia pós-herpética e a dor por desaferentação (odontalgia atípica, síndrome do dente fantasma). As neuralgias centrais se relacionam a alterações do sistema nervoso central.

 

Dores intrabucais

O cirurgião-dentista é o profissional mais qualificado para diagnosticar e tratar as dores intrabucais, que são a fonte mais comum de dores orofaciais. Os tecidos capazes de desencadear dor nessa região são: dentina, polpa dentária, periodonto, tecidos mucogengivais e língua.

 

Disfunções temporomandibulares DTM é um termo que abrange variados sinais e sintomas envolvendo os músculos da mastigação, a ATM, estruturas associadas ou ambas. A DTM é identificada como a principal causa de dor não dental na região orofacial e é classificada como subclasse das dores musculoesqueléticas.

 

Dores cervicais

A dor na região cervical pode irradiar em direção à face, tendo origem nos músculos ou na coluna cervical. O médico a ser consultado é o ortopedista ou o fisiatra. Como as dores podem irradiar para a face, é comum o PAC procurar o cirurgião-dentista relatando a queixa álgica na face. O profissional deverá estar apto a encontrar a dor de origem cervical e encaminhar o PAC corretamente, por isso que a palpação cervical deve ser incluída na avaliação do PAC com dor orofacial.

 

Causas extracranianas e sistêmicas da dor orofacial

Antigamente esse subgrupo era denominado estruturas associadas e compreendia as dores relacionadas com orelhas, olhos, nariz, seios paranasais, garganta, linfonodos, glândulas saliva-res e pescoço. Com a mudança de nomenclatura, as estruturas associadas foram intituladas causas extracranianas e foram adicionadas às doenças sistêmicas.

A sinusite maxilar é a condição que mais pode referir dor dental pela

proximidade das raízes dos molares ao seio maxilar; o PAC normalmente relata dor que piora com a mudança de posição da cabeça. O exame dental não irá apresentar alterações que justifiquem a dor. O PAC deve ser encaminhado ao otorrinolaringologista para avaliação e tratamento.

A otalgia também é um sintoma comum que leva o PAC ao consultório

odontológico. A proximidade do meato acústico com a ATM pode fazer o PAC acreditar que sua dor é proveniente da ATM. Nesses casos, ao exame clínico, o PAC não apresentará artralgia da ATM e sentirá dor quando a orelha for tracionada. O mais comum é que o PAC com artralgia da ATM acredite que esteja com otalgia e procure um otorrinolaringologista, embora o inverso também possa acontecer.

Transtornos mentais do eixo II

Quando o clínico não encontrar evidências clínicas que expliquem a dor, não deve simplesmente considerar que o PAC tenha problema psicológico ou que esteja simulando a dor. Apenas em casos muito raros a dor é fabricada e, em princípio, o clínico deve acreditar que as queixas dolorosas do PAC são reais e respeitar o seu relato. Os indivíduos com transtornos mentais/psicológicos podem apresentar quadros reais de dores orofaciais, e a falta de achados orgânicos evidentes em PAC com dor orofacial é insuficiente para sugerir origem psicogênica.

Os transtornos mentais que ocorrem com mais frequência nos PAC com dor orofacial são: depressão maior, ansiedade e transtorno de personalidade. Há também os transtornos somatoformes, em que os PAC têm queixas somáticas, mas não há evidência de doença orgânica, e os transtornos fictícios, cujos sintomas físicos são produzidos pelo indivíduo. O aprofundamento das características específicas de cada diagnóstico mental deve ser realizado em literaturas específicas. Quando se suspeitar de transtorno mental, deve-se encaminhar o PAC ao médico psiquiatra para diagnóstico e tratamento adequados.

 

Dores neuropáticas

A neuralgia do trigêmeo é a neuropatia episódica mais comum e, por se manifestar em estruturas muito próximas da cavidade bucal, os PAC acreditam que as dores têm origem odontológica e procuram o cirurgião-dentista para atendimento. Infelizmente muitos PAC sofrem iatrogenias diversas antes de receberem diagnóstico e tratamento corretos. Pode acontecer em qualquer um dos três ramos no nervo, mas é mais comum nos ramos maxilar e mandibular. O relato é de dor paroxística em choque unilateral que dura de poucos segundos a, no máximo, 2 min, desencadeada por um estímulo inócuo, como falar, fazer a barba, lavar ou tocar o rosto. Acomete mais mulheres acima de 40 anos de idade, na proporção de 3:1.

A etiologia ainda é bastante discutida na literatura, e a hipótese mais aceita é a desmielinização do nervo por razões idiopáticas, compressão vascular ou neoplasias. A necessidade de exclusão de uma neoplasia desencadeando a dor torna a avaliação do neurologista fundamental para o estabelecimento de um correto diagnóstico.

O tratamento pode ser farmacológico ou cirúrgico. Em geral, o

tratamento farmacológico é a primeira escolha, com a carbamazepina como a medicação de eleição. A dosagem inicial é de 100 mg (a menor dosagem disponível é 200 mg, assim o PAC é orientado a dividir o comprimido ao meio) antes de dormir, durante 1 semana, quando deverá retornar para nova avaliação da dor e dos efeitos colaterais. A medicação pode provocar sonolência, tontura, náuseas e anorexia. Como a neuralgia do trigêmeo é mais comum na população idosa, esses efeitos colaterais podem propiciar acidentes, por isso é importante investigar se o PAC reside sozinho, se há escadas na casa e informar que o medicamento poderá provocar muito sono, mas que esses efeitos colaterais devem melhorar com o passar das semanas. De acordo com a melhora ou não da dor, a dose pode ser aumentada em incrementos de 100 mg até o máximo de 1.200 mg/dia divididos em doses de 200 mg ou de 400 mg. O uso contínuo da carbamazepina pode causar anemia aplástica e hepatopatia, portanto, o monitoramento desses PAC é importante. Existem outras medicações como oxcarbamazepina, gabapentina e lamotrigina.

A abordagem cirúrgica da neuralgia do trigêmeo pode ser feita por meio

de neurectomia, crioterapia, injeções de álcool, termocoagulação, rizotomia por glicerol, compressão por balão e cirurgia gamma knife. As cirurgias podem aliviar a dor, mas o PAC pode apresentar disestesias e parestesias pós-operatórias permanentes ou transitórias e há possibilidade de recorrência da dor, que pode variar de 6 a 24 meses, dependendo do tipo de cirurgia utilizada.

 

Dores intrabucais A cavidade bucal é a fonte mais prevalente de dor orofacial e o cirurgião-dentista é o profissional mais apto a diagnosticar e tratar as doenças compreendidas nesse grupo, que incluem: dor odontogênica, dor mucogengival e dor na língua.

A consulta de literatura especializada em endodontia e periodontia é muito importante para o correto manejo do PAC com dor dental ou periodontal. A discussão desse assunto visa auxiliar no diagnóstico diferencial dessas dores.

As dores mucogengivais e na língua normalmente estão associadas a lesões erosivas ou ulcerativas detectáveis que podem ter fatores etiológicos bem diversos e serão abordadas em seus respectivos capítulos deste livro (ulceração aftosa recorrente, glossite migratória benigna, candidíase, gengivite ulcerativa necrosante (GUN), periodontite ulcerativa necrosante (PUN), síndrome de ardência bucal, herpes-vírus, câncer, infecção pelo vírus da imunodeficiência adquirida [HIV], pênfigo, penfigoide etc.).

A dor odontogênica pode ser de origem pulpar ou periapical. A dor pulpar é visceral, geralmente profunda, difusa, podendo irradiar para outros dentes ou estruturas de cabeça e pescoço e pode ser de difícil localização. A dor de origem periapical é musculoesquelética, sendo de característica mais localizada que a pulpar, assim o PAC normalmente consegue apontar com precisão o local da dor.

A dor pulpar pode se originar da polpa viva (vital) ou polpa morta (não vital). A polpa viva pode estar inflamada de forma reversível (pulpite reversível) ou irreversível (pulpite irreversível).

Geralmente a pulpite reversível se manifesta como dor estimulada de curta duração que pode ser desencadeada por estímulos térmico, químico, elétrico ou mecânico. O dente irá responder de maneira positiva ao teste de sensibilidade ao gelo. A remoção do fator causal (cárie, exposição dentinária, restauração inadequada etc.) propiciará a resolução da inflamação, e a dor cessará.

A pulpite irreversível é caracterizada por dor de longa duração,

estimulada ou espontânea. Os testes de sensibilidade elétricos ou térmicos produzem uma resposta prolongada. A remoção do fator causal não produz a resolução da inflamação, e apenas o tratamento endodôntico do dente solucionará o quadro álgico.

Os testes térmicos podem auxiliar na distinção do tipo de pulpite dental.

Deve-se realizar o teste de vitalidade térmico orientando o PAC a levantar a mão quanto sentir a dor provocada e ir abaixando, conforme a dor passa. Isso posto, coloca-se gelo ou algodão com gás refrigerante (tetrafluoretano) no dente a ser avaliado, o PAC levanta a mão e remove-se o estímulo; se o PAC abaixar a mão prontamente, será confirmado que o dente possui polpa normal ou pulpite reversível. Caso o PAC abaixe a mão lentamente, o diagnóstico provável é de pulpite irreversível. O dente vital/normal responde positivamente ao teste de vitalidade térmico ao frio, mas não ao quente; assim, a resposta demorada ao teste frio pode ser seguida pelo teste quente com o auxílio de guta-percha aquecida. Caso haja resposta positiva, o diagnóstico será pulpite irreversível; o teste térmico ao quente sendo negativo não exclui essa possibilidade. Em alguns casos o PAC pode referir melhora da dor com o frio e piora com o quente; esse sintoma também será compatível com pulpite irreversível. Se ao estímulo térmico frio não houver resposta de sensibilidade, o diagnóstico será necrose pulpar (polpa não vital).

A evolução da pulpite irreversível não tratada é a necrose pulpar que

não apresenta mais dor estimulada por temperatura e normalmente é assintomática caso não envolva o tecido periapical. Quando há envolvimento do tecido periapical, a dor pode se tornar espontânea e contínua e ser desencadeada ou exacerbada pelo teste de percussão vertical.

A anestesia do dente com suspeita de pulpite ou necrose deve cessar ou

diminuir a dor, caso isso não ocorra, a fonte álgica pode ser outro dente ou outra estrutura, como, por exemplo, dor muscular irradiada para o dente. A anestesia sendo efetiva o diagnóstico se confirma. No caso de dor irradiada de outras regiões para o dente, pode-se utilizar o termo dor dental de origem não odontogênica, e nesse caso os testes de vitalidade pulpar serão compatíveis com dentes vitais não inflamados.

Em geral, a doença periodontal não é uma fonte de dor. Infelizmente ela pode evoluir por muitos anos, e o PAC não ter consciência da sua presença. Os casos que podem apresentar dor são aqueles em que há abscesso gengival, periodontal, perirradicular e pericoronário. O periodonto (ligamento periodontal e osso alveolar) é um órgão musculoesquelético e, por isso, desencadeia dor mais localizada que a pulpar, que é mais difusa. O acúmulo de líquidos inflamatórios pode desencadear o deslocamento do dente em sentido coronário, podendo resultar em má oclusão e sensação de contato prematuro, no qual a dor pode estar associada a mastigação ou encostar dos dentes.

Fissuras dentais (fraturas dentais incompletas) também podem causar dor durante a mastigação, denominada síndrome do dente gretado, na qual o PAC se queixa de dor localizada e esporádica durante mastigação ou ingestão de bebidas ou alimentos frios. Na maioria das vezes os testes de palpação, percussão e profundidade de sondagem são normais, sendo o melhor auxílio diagnóstico solicitar ao PAC que morda com as cúspides uma espátula de madeira até que a dor seja provocada. O teste com frio também pode auxiliar. Essas fraturas incompletas dificilmente são visualizadas em radiografias convencionais; a tomografia computorizada pode auxiliar em alguns casos. A fratura coronária pode se estender até a raiz e nesses casos poderá haver dor à percussão e necrose pulpar.

A dor dentária não odontogênica deve ser suspeitada quando não houver causa dental visível para produção da dor relatada pelo PAC, em queimação e não pulsátil, que não cede ou reduz à anestesia odontológica, entre outras. Infelizmente muitos profissionais não avaliam corretamente o caso antes da instituição terapêutica, por isso submetem o PAC a várias iatrogenias. Na história da doença atual, é comum o PAC relatar dor que se iniciou em um dente, esse dente foi tratado endodonticamente, a dor não cedeu, foi realizado retratamento endodôntico, seguido de novo tratamento endodôntico em dente próximo, exodontia do primeiro dente tratado, exodontia do segundo dente e assim sucessivamente, até a ausência dental da hemiarcada do PAC, devido a tentativas de tratamento da dor.

A dor de origem dental normalmente pode ser provocada por percussão,

forças mastigatórias, alimentos ou testes térmicos. Quando não for possível desencadear ou aumentar a dor por meio destes testes, deve-se suspeitar de origem não odontogênica. O teste anestésico também auxilia no diagnóstico, pois a anestesia dental não diminuirá a dor.

As causas de irradiação da dor para os dentes podem ser de origem:

muscular, do seio maxilar, cardíaca e neuropática.

 

Disfunções temporomandibulares

As DTM são consideradas a principal causa de dores não dentais na região orofacial e englobam diversas doenças que acometem os músculos mastigatórios, as articulações temporomandibulares e as estruturas associadas. O sintoma mais frequente é a dor, em geral localizada em músculos da mastigação, área pré-auricular e/ou ATM. As queixas mais comuns dos PAC incluem dor nos maxilares, dor de ouvido, dor de cabeça e dor facial; além da dor, os PAC com DTM podem apresentar movimentos mandibulares limitados ou assimétricos e sons na ATM (estalos ou crepitações).

Estudo epidemiológico na população brasileira revelou que pelo menos

1 sintoma de DTM foi relatado por 39,2% dos participantes. Dor na ATM foi o segundo sintoma mais comum relatado e a prevalência foi significativamente maior em mulheres, comparadas aos homens. A DTM acomete principalmente adultos jovens ou de meia-idade, embora possa se manifestar sob diferentes diagnósticos no decorrer da idade.

Não há causa que justifique todos os sinais e sintomas. Existem inúmeros fatores que contribuem para as DTM: traumatismo, estresse emocional, fontes de estímulo de dor profunda, hábitos parafuncionais (apertamento e bruxismo), hiperatividade muscular e fatores sistêmicos, como doenças degenerativas, infecciosas, metabólicas, neoplásicas, reumatológicas, vasculares e endócrinas.

A maioria das atividades bucais funcionais consiste em contrações isotônicas, que possibilitam adequado fluxo sanguíneo para oxigenar os tecidos e eliminar os produtos do metabolismo acumulado ao nível celular. Já a atividade parafuncional resulta normalmente em contração muscular isométrica, contração muscular sustentada, mantida por longos períodos, que causa inibição do fluxo sanguíneo normal dos tecidos acarretando acúmulo dos produtos do metabolismo, podendo levar a sintomas de fadiga, dor e espasmo.

Mudanças na abertura bucal podem traduzir DTM, assim como índice de sucesso de tratamento para DTM. A abertura da boca é em geral medida pela distância entre as bordas incisais dos dentes incisivos superiores e inferiores com o uso de uma régua milimetrada.

Os estalos são relatados com 34 a 79% de frequência em PAC com DTM, dependendo da seleção do grupo de PAC e do tipo de levantamento. A causa mais frequente de ruídos articulares na ATM é o deslocamento de disco. Em torno de 22 a 25% dos PAC com ruídos articulares apresentam posição normal do disco na ressonância magnética (RM), o que confirma a existência de outras causas para os estalos da ATM como, por exemplo, o remodelamento (desvio de forma).

Adaptações regressivas das superfícies articulares funcionais têm relação com a crepitação e a presença desta pode ser considerada como um sinal clínico confiável de osteoartrite ativa quando acompanhada por dor articular (artralgia) ou osteoartrose quando assintomática. Para avaliação de estalo e crepitação, é utilizado estetoscópio infantil sobre a articulação e solicitado que o PAC faça movimento de abertura e fechamento da boca.

A palpação manual é o método clínico mais amplamente utilizado para

a avaliação da dor muscular no PAC com DTM. É considerada parte importante do processo de exame clínico e o conhecimento da anatomia muscular é fundamental para um correto exame. É realizada com a porção da polpa digital do dedo indicador da mão dominante do examinador aplicando uma pressão sobre o músculo a ser estudado durante 3 a 6 s. Durante a pressão, deve ser perguntado se o PAC sente dor e se a mesma fica no local da palpação ou se “caminha, irradia ou vai” para outra região. Caso seja relatado que a dor irradia para outra região, isso deve ser anotado na ficha clínica, pois é um sinal de dor miofascial. Em caso de dor à palpação, deve-se questionar ao paciente se ela é de seu conhecimento e se foi o que o levou a consulta.

Os músculos submetidos à palpação são: temporal (anterior, médio e

posterior), masseter (superior, médio e inferior), pterigóideos medial e lateral, tendão do músculo temporal, esternocleidomastóideo, posturais de pescoço e trapézio. A dor pode ser direita, esquerda ou bilateral para cada músculo e deve-se palpar um músculo de cada vez, alternando lado direito e esquerdo.

A palpação da articulação é realizada pela pressão da polpa do dedo

mínimo no polo posterior da articulação através do meato acústico externo e no polo lateral da ATM, podendo estar localizada em um qualquer um dos lados ou em ambos.

Dizer que o PAC é portador de DTM o localiza dentro das dores

orofaciais, mas é um diagnóstico ainda muito amplo. Após definir que o PAC tem DTM, deve-se verificar se é articular ou muscular. Os distúrbios articulares compreendem: distúrbios de desenvolvimento (aplasia, hipoplasia, hiperplasia, displasia e neoplasia), distúrbio de desarranjo do disco (deslocamento do disco com redução e deslocamento do disco sem redução), deslocamento da ATM (luxação da ATM), distúrbios inflamatórios (sinovite, capsulite e poliartrite), distúrbios não inflamatórios (osteoartrite primária e osteoartrite secundária), anquilose e fratura. Os distúrbios dos músculos mastigatórios são: mialgia local, dor miofascial, mialgia mediada centralmente, mioespasmo, miosite, contratura miofibrótica e neoplasia dos músculos mastigatórios.

A existência de vários diagnósticos possíveis se traduz em inúmeros tratamentos possíveis para cada diagnóstico. As terapias conservadoras e menos invasivas devem ser a primeira linha de tratamento: educação do PAC e automanejo, fisioterapia, tratamento farmacológico, acupuntura, laser, infiltração de pontos-gatilho e placas oclusais. Caso não melhorem, encaminha-se o PAC para tratamentos mais invasivos, como cirurgia.

 

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