15 Terapêutica Medicamentosa de Algumas Doenças Estomatológicas | Como Prescrever e Atestar

Introdução

Neste capítulo serão apresentadas as possibilidades terapêuticas das alterações estomatológicas mais comuns com que o profissional de saúde (PS) se depara em seu dia a dia. Entende-se que o clínico deve ter a consciência ética de procurar conhecer profundamente os medicamentos: natureza química e indicações terapêuticas; biodisponibilidade e farmacocinética, biotransformação e farmacodinâmica; absorção e excreção; interações medicamentosas, posologia, apresentação, efeitos colaterais, uso adequado em adultos, gestantes e crianças; e até o preço do medicamento que esteja receitando.

O assunto é vastíssimo e requer dedicação diária aos estudos para que,

aos poucos, essas informações sejam assimiladas pelo clínico. Este deve dispor de livros de terapêutica e farmacologia atualizados ou saber acessar dados confiáveis na internet para poder consultá-los, quando for necessário.

Um dicionário de especialidades farmacêuticas, impresso ou

digitalizado, atualizado é um manual absolutamente imprescindível. Nada é mais desagradável que, ao consultar um PS, ele fazer uso de guias que, de tão antigos, não contenham nenhuma informação sobre o que se refere. Desagradável também será o clínico receitar fármacos que há muito tempo foram retirados do mercado e, além de desconhecer as novas formulações, não saber se uma alteração física do paciente (PAC) em tratamento pode ou não decorrer dos tratamentos receitados.

Todas as apresentações e posologias apresentadas neste capítulo podem sofrer alterações, que variam de acordo com o interesse dos fabricantes. Não foram detalhados todos os medicamentos existentes no mercado, pois esse não é o objetivo deste capítulo.

Alguns efeitos adversos de medicamentos novos ou antigos tanto podem ser detectados pelas agências de controle brasileiras como também ser julgados por agências estrangeiras. Cabe ao PS ficar atento a essas notícias, advertências e/ou proibições.

Na história médica, especialmente de PAC geriátricos em uso de polifármacos, muitos tratamentos atuais são relatados, e o estomatologista deve consultar esses guias terapêuticos para entender o que está se passando e como, com seu eventual receituário, evitar interações medicamentosas nocivas ao estado clínico geral dos PAC.

No Brasil, existem vários remédios genéricos, geralmente com preços mais baixos que os de marca. Uma lista atualizada desses medicamentos que não param de se expandir torna-se obrigatória.

O PS deve conhecer a burocracia exigida pelos sistemas de distribuição de medicamentos populares e gratuitos para poder receitar de acordo com as normas exigidas. Às vezes, a falta de um carimbo pode ser o impeditivo maior.

Neste capítulo, será enfatizado o tratamento de doenças infecciosas e serão apresentados os medicamentos antimicrobianos, pois se trata do tipo de doença mais frequente na prática estomatológica.

De antemão se esclarece que alguns preferem denominar antibióticos somente os fármacos naturais e quimioterápicos, os produtos de síntese laboratorial. Considerando-se que existem os semissintéticos, e, por facilidade, adotou-se neste capítulo unicamente o termo “antibiótico” (ATB).

 

Antibióticos antibacterianos

Os ATB antibacterianos são classificados, de acordo com sua atividade antimicrobiana, em bactericidas e bacteriostáticos, conforme destruam os microrganismos (MO) ou apenas impeçam o seu crescimento.

Principalmente nas infecções agudas, os bactericidas são preferíveis aos

bacteriostáticos, pois além de impedirem o desenvolvimento de MO, também são responsáveis pela diminuição em sua contagem.

Embora deva-se considerar as defesas imunitárias do hospedeiro, a

dependência desses mecanismos é menor quando se opta pelos bactericidas. Uma das razões é porque os bactericidas, mesmo nas dosagens letais mínimas, causam danos, geralmente na parede celular do MO, resultando em lise bacteriana.

Contrariamente, os bacteriostáticos necessitam da manutenção de níveis

séricos constantes, acima das concentrações inibitórias mínimas (CIM).

 

Uso racional de antibióticos

O conceito de uso racional de ATB tem a seguinte base: utilizar os ATB necessários, com espectro de ação e efeitos adversos adequados para o PAC e sua infecção, com a posologia e a duração efetivas e com adequadas farmacocinética e farmacodinâmica.

A necessidade imperiosa de se adotar esse conceito se deve à crescente

resistência bacteriana e ao desproporcional advento de novos ATB capazes de contornar o problema. Como as infecções são doenças tratadas, geralmente, a curto prazo, e os laboratórios parecem estar mais interessados em desenvolver medicamentos usados a longo prazo (ou definitivamente),

os MO estão persistindo (Quadro 15.1). Alguns deles estão cada vez mais resistentes a todos os ATB existentes: são os chamados multirresistentes (multi-R).

Uma pesquisa canadense de Daneman et al. demonstrou mau uso de ATB em 66.901 idosos residentes em 630 instalações de cuidados de longa

duração (Quadro 15.2).

Os ATB são usados na prática odontológica com frequência. Estima-se que 10% de todas suas prescrições estejam relacionadas com infecções dentárias.

A penicilina e outros betalactâmicos, bem como a associação amoxicilina-clavulanato, são os medicamentos mais prescritos pelos cirurgiões-dentistas. Prescritos em pequena quantidade e utilizados por curtos períodos de tempo, os ATB na prática odontológica são caracterizados pelo empirismo conservador com base (ou sem base alguma) em fatores epidemiológicos clínicos e bacteriológicos. Por causa disso, ocorre aumento do número de cepas bacterianas multi-R aos ATB convencionais na microbiota oral.

 

Informações sobre o uso irracional de medicamentos.

Quadro 15.1

 

• Mais de 50% de todos os medicamentos são prescritos, dispensados ou vendidos

inadequadamente, e metade dos doentes não os utiliza corretamente

 

• O uso excessivo, a subutilização ou o mau uso de medicamentos prejudica as pessoas e

desperdiça recursos

 

• Mais de 50% de todos os países não adotam políticas básicas para promover o uso racional

de medicamentos

• Nos países em desenvolvimento, menos de 40% dos pacientes no setor público e 30% no

setor privado são tratados de acordo com as diretrizes clínicas. Por exemplo:

 

■ Menos de 60% das crianças com diarreia aguda recebem terapia de reidratação oral

adequada, e mais de 40% recebem ATB desnecessariamente

 

■ Apenas 50% das pessoas com malária recebem o antimalárico de primeira linha

recomendado

 

■ Apenas 50 a 70% das pessoas com pneumonia são tratados com ATB apropriados, e até

60% das pessoas com infecção viral no sistema respiratório superior recebem ATB

indevidamente

 

• * Possíveis intervenções – combinação de cuidados de saúde, que incluem:

 

■ Educação dos provedores e sua supervisão

 

■ Educação do consumidor

 

■ Oferta adequada de medicamentos (e caz em melhorar o uso de medicamentos).

 

ATB, antibióticos. *Aplicadas isoladamente, essas intervenções têm impacto limitado.

 

Uso irracional de antibióticos (ATB) constatado em pesquisa realizada com

Quadro 15.2

66.901 idosos canadenses, durante 1 ano.

 

• Aproximadamente 50.061 (77,8%) idosos canadenses participaram de um ciclo de

tratamento com ATB (com 51.540 receitas ou tratamentos de ATB prescritos)

• O período de tratamento com o ATB selecionado foi de 7 dias, mas, em 23.124 (44,9%)

casos, esse tempo foi ultrapassado; 21% dos prescritores superaram o limiar de 7 dias

 

• Conclusões: os ATB frequentemente são prescritos por longos períodos e escolhidos mais

pela preferência do prescritor que pelas características do paciente

 

• Estudos futuros avaliarão as intervenções de prescrição de ATB visando sistematicamente

encurtar as durações médias de tratamento para reduzir complicações, custos e resistência

associada ao uso excessivo dessa classe de medicamentos

 

Há pouca variação nas classes de ATB que os cirurgiõesdentistas prescrevem. Assim, é importante identificar a potencial presença de cepas dentro da microbiota oral que expressam resistência para ATB. Deve ser dada especial atenção aos ATB que são usados com mais frequência na prática odontológica.

A prescrição de ATB na Odontologia é relativamente pequena, mas ainda assim significativa. Com o surgimento de espécies bacterianas resistentes aos ATB, é necessário tornar-se vigilante sobre sua prescrição, tanto o PS quanto o PAC, e entender quando seu uso é indispensável e apropriado a determinado tratamento (Lewis, 2008).

A prescrição simultânea de medicamentos anti-inflamatórios não esteroidais (AINE) pode modificar a biodisponibilidade dos ATB. Por exemplo, a administração de 100 mg de diclofenaco sódico por via oral reduziu a biodisponibilidade oral de 2 g de amoxicilina, devido à diminuição na absorção, e aumentou em 18% a excreção renal da amoxicilina. Inversamente, a administração de piroxicam 20 mg/dia, associado à azitromicina 500 mg/dia, durante 7 dias, provocou a redução na distribuição de piroxicam na gengiva e no osso alveolar.

Os ATB são indicados para tratamento de infecções orais odontogênicas

e não odontogênicas, como profilaxia contra infecção focal e local, e a que se espalhou para os tecidos vizinhos e órgãos. Gravidez, insuficiência renal e insuficiência hepática são situações que requerem cuidado especial por parte do PS que irá indicar o tratamento com ATB.

Este capítulo pretende contribuir para o uso racional de ATB pela

análise das características gerais desses medicamentos.

Os princípios para o uso racional dos ATB estão listados nos Quadros

15.3 e 15.4.

Os ATB bactericidas atuam unicamente nos MO que se encontram em

fase de crescimento, provocando sua morte, inibindo de maneira irreversível reações bioquímicas essenciais ou destruindo estruturas celulares vitais.

Os ATB bacteriostáticos bloqueiam de maneira reversível a síntese dos

ácidos nucleicos ou das proteínas e, uma vez interrompida sua administração, a síntese dessas substâncias é reiniciada e os MO voltam a proliferar.

O caráter bactericida ou bacteriostático é relativo e depende da

concentração alcançada pelo medicamento no meio onde atua o MO e da sensibilidade deste. Quando se classifica um ATB como bactericida ou bacteriostático, refere-se à concentração terapêutica média a ser utilizada e a média de germes sobre os quais ela atua.

Qualquer ATB pode ter efeito bactericida ou bacteriostático em

determinado germe in vitro, dependendo da sua concentração no meio.

A prescrição de associações de ATB reflete o conhecimento do PS, que

sempre que possível, deve evitá-la, principalmente de bactericidas com bacteriostáticos. As consequências dessas associações podem ser as

relatadas no Quadro 15.5.

O Quadro 15.6 mostra alguns exemplos de ATB bactericidas e bacteriostáticos.

 

Princípios para o uso racional de antibióticos (ATB).

Quadro 15.3

 

• Evitar autossu ciência dos conhecimentos médicos e ignorância sobre diagnóstico e

tratamento das doenças infecciosas

 

• Evitar o uso desnecessário

 

• Não utilizar nos seguintes casos:

 

■ Diagnóstico errôneo e paciente sem infecção

 

■ Crença errada de que, se não zer bem, mal não fará

 

■ Edema por traumatismo ou produto químico

 

■ Dor por pulpite ou quando o processo infeccioso se circunscrever ao canal radicular

 

■ Alveolite seca não complicada

 

■ Pericoronarite muito localizada

 

■ Periodontopatias, quando o tratamento tópico for su ciente

 

■ Abscessos sem drenagem

 

■ Quadro clínico com dor, edema e eritema ou hipertermia localizada em pacientes com

outros dados normais em relação à sua saúde geral. Esse quadro possivelmente tem

etio siopatogenia não infecciosa

• Atentar-se às propriedades farmacocinéticas e farmacodinâmicas dos medicamentos

receitados

 

• Não usar associações desnecessárias (uso de politerapia quando a monoterapia for

su ciente)

 

• Não usar medicamentos de amplo espectro, quando bastarem os de menor amplitude

 

• Indicar a posologia mais e caz, de acordo com a farmacocinética e a farmacodinâmica.

Corrigir a posologia diante de insu ciências sistêmicas (p. ex., renal ou hepática), de faixas

etárias especí cas (crianças ou idosos) e de peso corpóreo

 

• Não usar as vias intramuscular ou intravenosa quando a via oral bastar (e vice-versa)

 

• Escolher o empirismo apropriado para tratamento e pro laxia. Reavaliar a terapêutica

empírica, quando os MO e a sensibilidade especí ca forem conhecidos e/ou houver falha da

escolha nesse tipo de tratamento

 

• Evitar erros na duração do tratamento. Atentar quando o período de tratamento for:

 

■ Prolongado irracionalmente (usar o tempo mais curto possível)

 

■ Muito curto para ser efetivo (no mínimo 3 dias após desaparecimento da

sintomatologia)

 

• Não trocar a boa experiência clínica e os bons resultados de medicamento usual por novo

medicamento cujos resultados sejam completamente desconhecidos

 

• Não confundir colonização com infecção

• Não tratar viroses e micoses com antibacterianos

 

• Evitar erros no diagnóstico laboratorial:

 

■ Microbiológico

 

■ Interpretação errada do antibiograma

 

■ Uso de ATB antes da coleta para cultura e antibiograma

 

• Ajustar a medicação após cultura, antibiograma e CIM

 

• Proceder ao acompanhamento clínico (avaliar clinicamente, buscando possível ine cácia

por provável resistência do MO).

 

CIM, concentração inibitória mínima; MO, microrganismo.

 

Regras gerais de quando usar ou não antibióticos (ATB).

Quadro 15.4

 

Usar quando

 

• A doença for diagnosticada e tiver sua etiologia conhecida e identi cada

 

• O paciente estiver febril em virtude de infecção bacteriana

 

• Houver infecção persistente após drenagem ou desbridamento dos tecidos

 

• A infecção se ampliar sem localização precisa

 

• Considerar que se justi que por:

■ Alta probabilidade de ocorrerem infecções sistêmicas, como endocardite bacteriana e

febre reumática

 

■ Imunode ciência do paciente, por exemplo, AIDS, doença autoimune controlada por

corticosteroides, neoplasias etc.

 

■ Comorbidade que levou a transplante, implante ou enxertia

 

■ Comorbidades como diabetes descompensado ou outras doenças sistêmicas com risco

elevado

 

• Houver trismo com sinais infecciosos vizinhos

 

• Houver celulite

 

• Executar cirurgia de processos agudos

 

• Houver abscessos dentoalveolares não resolvidos pela simples drenagem

 

• Existirem periodontopatias claramente refratárias ao tratamento local

 

• Colocar implantes (frequentemente uma única tomada)

 

• Houver boa relação custo/benefício*

 

Não usar quando

 

• O conhecimento do prescritor foi obtido somente por meio de:

 

■ Testemunho de colegas

Extrapolação indevida de estudos especí cos em dada população para outra na qual a

■ e cácia não foi estudada

 

• Estiver dando crédito excessivo a propagandistas e publicações comerciais ou leigas

 

• Faltar conhecimento sobre os custos envolvidos no tratamento

 

• Existir avidez e afoiteza no uso do novo medicamento

 

• Existir atraso no conhecimento de dados sobre tratamentos já consagrados

 

• For o primeiro (novidadeiro) a testá-lo ou o último (superado)

 

• Houver falta de con ança ou compreensão do valor das defesas imunológicas, usando “um

míssil para matar um pernilongo”

 

• Não tiver conhecimento dos efeitos colaterais e das interações medicamentosas, inclusive no

uso concomitante de medicamentos antagônicos

 

• Faltar disponibilidade de guia terapêutico atualizado e frequência em cursos de educação

continuada, ou, pelo menos, falta de autodidatismo

 

AIDS, síndrome da imunode ciência adquirida. *É inútil, inclusive, receitar ATB mais custosos do

que o paciente pode pagar. O pro ssional de saúde deve sempre saber quanto vale o que está

receitando.

 

Prováveis consequências das associações de antibióticos, segundo sua

Quadro 15.5

forma de atuação.

 

• Bactericida + bactericida: sinergismo entre os medicamentos (um potencializa a ação do

outro). Por exemplo: aminoglicosídeos + penicilinas

 

• Bacteriostático + bacteriostático: sinergismo entre os medicamentos. Por exemplo: sulfas +

trimetoprima (essa associação pode até se tornar bactericida)

 

• Bactericida + bacteriostático: antagonismo entre os medicamentos:

 

■ Os medicamentos bactericidas, principalmente os inibidores de parede celular (p. ex.,

penicilinas), necessitam de certo grau de crescimento microbiano para atuarem,

momento em que a biossíntese está no auge

 

■ Com a presença do bacteriostático, o metabolismo microbiano não proporciona

condições para atuação do bactericida

 

Antibioticoprofilaxia dos procedimentos odontológicos

Superfícies mucosas são povoadas por densa microbiota endógena. Traumatismos nas superfícies mucosas, particularmente em sulco gengival ao redor dos dentes, orofaringe, sistema gastrintestinal, uretra e vagina liberam, transitoriamente, diferentes espécies microbianas na corrente sanguínea. Bacteriemia transitória causada por estreptococos viridantes e outros MO da microbiota oral são frequentes em exodontias e outros procedimentos odontológicos rotineiros. Embora controverso, a frequência e a intensidade das bacteriemias resultantes são relacionadas à natureza e à magnitude dos traumatismos nos tecidos, à densidade da microbiota e ao grau de inflamação ou à infecção no local do traumatismo. As espécies microbianas que entram na circulação dependem unicamente da microbiota endógena que coloniza o local particularmente traumatizado (Wilson et al., 2007).

 

Exemplos de antibióticos bactericidas e bacteriostáticos.

Quadro 15.6

Bactericidas

 

• Aminoglicosídeos

 

■ Neomicina, gentamicina, tobramicina, amicacina, canamicina e estreptomicina

 

• Quinolonas

 

■ Cipro oxacino, levo oxacino, o oxacino, nor oxacino, acrosoxacino e pe oxacino

 

• Penicilinas (ver Quadro 15.13)

 

• Cefalosporinas (ver Quadro 15.26)

 

• Rifampicina, rifamicina

 

• Carbapenêmicos

 

■ Ertapeném, doripeném, imipeném e meropeném

 

• Glicopeptídios

 

■ Teicoplanina e vancomicina

 

• Tetraciclinas

 

■ Clortetraciclina, oxitetraciclina, minociclina e doxiciclina

 

Bacteriostáticos

 

• Cloranfenicol

• Sulfonamidas

 

■ Sulfadiazina, sulfadimidina, sulfametopirazina, sulfametoxazol e trimetoprima

 

• Sulfonas

 

• Nitrofurantoína

 

• Macrolídios

 

■ Eritromicina, claritromicina, azitromicina e roxitromicina

 

• Lincosamidas

 

■ Lincomicina e clindamicina

 

• Espectinomicina

 

• Isoniazida

 

• Nitroimidazol: metronidazol

 

Silva (2012) lembra que o ATB ministrado por curtíssimo prazo, logo

antes do procedimento cirúrgico, não se destina a esterilizar tecidos, mas reduzir a carga microbiana de contaminação intraoperatória de modo que ela não interfira nas defesas do hospedeiro. Uma segunda dose deve ser administrada caso a duração do procedimento ultrapasse 4 horas ou se houver perda sanguínea acima de 2 l.

Sabe-se que a endocardite bacteriana (EB) é consequência da

colonização de lesão preexistente, geralmente composta de fibrina e plaquetas, que se desenvolve a partir da ruptura do revestimento endotelial em virtude de doença, corpos estranhos e fluxo turbulento de sangue. Essa acumulação de fibrina, produtos derivados de sangue e plaquetas, conhecida como endocardite trombótica não bacteriana, adere ao endotélio danificado. O endotélio é, posteriormente, colonizado por bactérias, o que, por sua vez, estimula a agregação de plaquetas e bactérias que se incorporam às vegetações aí existentes.

Anomalias cardíacas congênitas ou adquiridas podem predispor o coração a apresentar danos endoteliais e formação de endocardite trombótica não bacteriana. Essas condições podem alterar a hemodinâmica do coração, provocando turbulência, o que, de alguma forma, aumenta a exposição do endotélio cardíaco, predispondo-o à infecção bacteriana, geralmente estreptocócica.

Há relativamente poucas situações em que que a profilaxia antibiótica é indicada. Além dos casos de EB e de infecções tardias por próteses ortopédicas claramente definidas, não há consenso entre os especialistas sobre a necessidade de profilaxia. Existe grande variação de protocolos recomendados, mas pouca base científica para suas recomendações. A nova tendência parece ser a de evitar o uso profilático de ATB em tratamentos

odontológicos, a menos que exista indicação clara (ver Quadro 15.7).

Em geral, sangramentos ocorrem durante procedimentos odontológicos em PAC com ou sem doença periodontal. Orientações anteriores da American Heart Association (AHA) recomendavam a profilaxia antibiótica para procedimentos odontológicos nos quais a hemorragia tinha sido antecipada, mas não para aqueles nos quais o sangramento não era previsto.

Como as recomendações da AHA para a prevenção de EB dedicam-se a combater a bacteriemia transitória após procedimentos invasivos, seus protocolos são usados para prevenção dessa cardiopatia e da infecção do local cirúrgico em feridas não contaminadas, tanto no âmbito odontológico quanto em cirurgias de cabeça e pescoço.

Das recomendações anteriores (1997) para as atuais (2007), ocorreram

algumas modificações, estando as principais listadas no Quadro 15.8.

Assim sendo, como já antecipado, em 2007 a AHA e a American Dental

Association (ADA) mudaram seus protocolos recomendados para profilaxia antibiótica contra a EB. Além disso, a American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) também emitiu nova recomendação contra profilaxia antibiótica em PAC com próteses ortopédicas. Essas alterações refletem a mudança de atitudes em relação ao uso de ATB em PAC com risco de desenvolver bacteriemias decorrentes de procedimentos odontológicos

(Quadros 15.9 a 15.12).

 

Princípios gerais para o uso pro lático de antibióticos.*

Quadro 15.7

 

• O medicamento deve estar biodisponível na concentração plasmática adequada antes da

disseminação dos MO

 

• Para ser efetivo e minimizar os efeitos adversos, o ATB deve estar nos tecidos no momento

da contaminação (cirurgia) e continuar até 4 h após a cessação desta

 

• O medicamento deve ser administrado em dosagens su cientes para alcançar quatro vezes

a CMI dos MO

 

• Bactericidas ou bacteriostáticos: a preferência pelos últimos em detrimento dos primeiros é

irracional

 

• Para cada procedimento, o tempo do risco deve ser conhecido, e a pro laxia deve ser

mantida enquanto a contaminação cirúrgica persistir. Cirurgias demoradas podem

necessitar de doses de reforço

O procedimento deve apresentar risco signi cativo de contaminação e grande risco de

• incidência de infecção

 

• Os benefícios devem superar os riscos de alergia, toxicidade e superinfecção relacionados

com ATB e desenvolvimento de cepas microbianas resistentes a ele

 

• Os MO que provavelmente podem causar infecção são conhecidos, e o medicamento deve

ser efetivo contra eles

 

• A sensibilidade aos ATB deve ser conhecida

 

CMI, concentração mínima inibitória; MO, microrganismos. *Estes não são os recomendados pela

American Heart Association para prevenção de endocardite bacteriana.

 

Diferenças entre as recomendações da American Heart Association (AHA)

Quadro 15.8

em 1997 e 2007 sobre prevenção da endocardite bacteriana (EB).

 

• A EB tem maior probabilidade de resultar da exposição frequente a bacteriemias aleatórias

associadas às atividades diárias do que de bacteriemia causada durante procedimento

odontológico ou de manobra no sistema gastrintestinal

 

• Diante de bacteriemia aleatória, a pro laxia somente é capaz de prevenir poucos casos de

EB

 

• O risco de eventos adversos associados aos ATB excede as vantagens da antibioticopro laxia

 

• A manutenção de boa saúde e higiene bucal pode reduzir a incidência de bacteriemia nas

atividades diárias, sendo mais importante do que o uso pro lático de ATB em um

procedimento dentário, para reduzir o risco de EB

ATB, antibióticos.

 

São exemplos de doenças cardíacas congênitas: fístula arteriovenosa,

defeito do septo ventricular, doença valvar aórtica, coarctação da aorta e tetralogia de Fallot.

O prolapso de valva mitral somente merece profilaxia quando apresenta

refluxo ou regurgitação para o átrio.

Os procedimentos odontológicos que podem ou não necessitar de

profilaxia com ATB estão listados no Quadro 15.10.

Como se vê no Quadro 15.11, o protocolo para prevenção de EB está

mais simplificado. A simplificação passa pelas diferenças entre as

recomendações de 1997 e as de 2007 (Quadro 15.12).

A profilaxia antibiótica pode estar perto do fim, porque a suposição

preventiva em que se baseou não se provou verdadeira.

Embora os ATB tratem infecções instaladas, um benefício limitado tem

sido demonstrado na prevenção de infecções. Os dois procedimentos – tratar e prevenir – são totalmente diferentes, uma distinção que parece não ter sido muito contemplada por mais de 50 anos.

É provável que o uso maciço de ATB como prevenção de litígios éticos

tenha contribuído para a epidemia global de MO resistentes aos mesmos e a grande quantidade de efeitos adversos graves desconhecidos para os ATB em si.

Existem dados substanciais de que os ATB não previnem bacteriemias.

A taxa de risco para EB após tratamento dentário, mesmo em PAC de risco, é muito baixa.

 

Condições cardíacas associadas a maiores riscos de eventos adversos de

Quadro 15.9

endocardite bacteriana (EB) para os quais é razoável a pro laxia com

 

procedimentos odontológicos.

• História de EB ou uso de prótese cardíaca de válvula ou de prótese para reparação de válvula

cardíaca lesionada por EB anterior

 

• Doença cardíaca congênita

 

• Coronariopatia cianótica não reparada, incluindo desvios (shunts) paliativos e condutas

reparadoras de cardiopatias congênitas com material protético, se colocado por cirurgia ou

por cateterismo, durante os primeiros 6 meses após o procedimento*

 

• Correção de coronariopatia com defeitos residuais no local ou adjacentes ao local onde se

encontra dispositivo protético que inibe a endotelização

 

• Candidatos a transplante cardíaco que desenvolveram valvulopatia cardíaca

 

*A pro laxia é razoável porque a endotelização do material protético ocorre no prazo de 6 meses

após sua instalação.

 

Procedimentos odontológicos que necessitam (ou não) de pro laxia

Quadro 15.10

quando se atendem pacientes com quadros clínicos relacionados no Quadro

 

15.9.

 

Profilaxia indicada Todos os procedimentos que envolvam:

 

• Manipulação de tecidos gengivais

 

• Manipulação na região periapical dos dentes

 

• Penetração da mucosa bucal

Profilaxia não Todos os procedimentos que envolvam:

indicada

• Injeções rotineiras de anestésicos através de tecidos sadios

 

• Tomadas de radiogra as

 

• Colocação de próteses removíveis (parciais ou totais)

 

• Colocação de aparelhos ortodônticos e seus ajustes

 

• Esfoliação de dentes decíduos

 

• Hemorragia por traumatismo de mucosa bucal ou labial

 

Condições cardíacas associadas a maiores riscos de eventos adversos de

Quadro 15.11

endocardite bacteriana para os quais a pro laxia com procedimentos

 

odontológicos é razoável.*

 

Situação ATB Posologia* para Posologia** para

adultos crianças

 

Não alérgicos à penicilina

 

VO Amoxicilina 2 g 50 mg/kg

 

Impedido de usar VO Ampicilina, 2 g IM ou IV 50 mg/kg IM ou IV

cefazolina ou 1 g IM ou IV 50 mg/kg IM ou IV

ceftriaxona

 

Alérgicos à penicilina

VO ,† Cefalexina,*** 2 g 50 mg/kg IM ou IV

clindamicina, 600 mg 20 mg/kg

azitromicina ou 500 mg 15 mg/kg

claritromicina

 

Impedido de usar VO Cefazolina, 1 g IM ou IV 50 mg/kg IM ou IV

ceftriaxona*** ou 600 mg 20 mg/kg

clindamicina

 

ATB, antibióticos; IM, via intramuscular; IV, via intravenosa; VO, via oral. *Este protocolo é usado

para a pro laxia com ATB nos procedimentos odontológicos que a necessitem, de acordo com o

conhecimento estabelecido para cada processo especí co. Não se refere aqui à pro laxia de

endocardite bacteriana.

**Importante: sempre uma única dosagem, 30 a 60 minutos antes do procedimento. ***Ou

outra cefalosporina de primeira ou segunda geração com a dosagem equivalente para adultos ou

crianças. † As cefalosporinas não devem ser usadas em pacientes com história de ana laxia,

angioedema ou urticária, após utilização de penicilina e ampicilina.

 

Resumo de grandes mudanças entre as recomendações da American Heart

Quadro 15.12

Association para prevenção de endocardite bacteriana (EB), de 1997 para

 

2007.

 

• Bacteriemias resultantes das atividades diárias são muito mais propensas a causar EB do

que as associadas a procedimentos odontológicos

 

• Um número extremamente pequeno de casos de EB pode ser impedido por pro laxia com

ATB, mesmo que a pro laxia seja 100% e caz

A pro laxia com ATB não é recomendada com base em apenas maior risco à vida por

•

aquisição de EB

 

• As recomendações para pro laxia de EB devem se limitar apenas às condições listadas no

Quadro 15.9

 

• Pro laxia com ATB não é mais recomendada para qualquer outra forma de coronariopatia,

exceto para as condições listadas no Quadro 15.9

 

• Pro laxia com ATB é razoável para todos os procedimentos odontológicos que envolvam

manipulação dos tecidos gengivais e da região periapical dos dentes ou procedimentos

invasivos na mucosa bucal apenas para pacientes com condições cardíacas subjacentes

associadas a maior risco de efeitos adversos que resultem em EB

 

• Para procedimentos em sistema respiratório, pele infectada e suas estruturas ou tecido

musculoesquelético, a pro laxia com ATB é razoável apenas para pacientes com condições

cardíacas subjacentes associadas ao maior risco de efeitos adversos, resultando em EB

 

• Pro laxia com ATB apenas para impedir a EB não é recomendada para procedimentos nos

sistemas digestório e geniturinário

 

• Embora essas diretrizes recomendem mudanças nas indicações à pro laxia com ATB para EB

em procedimentos odontológicos selecionados, o comitê rea rma que os procedimentos

médicos listados como não necessitando de pro laxia para EB nas recomendações de 1997

permanecem inalterados e estende essa recomendação para parto vaginal, histerectomia e

tatuagem

 

ATB, antibióticos.

Penicilinas

No Quadro 15.13 são apresentadas as penicilinas.

De acordo com sua farmacocinética, as penicilinas apresentam várias

diferenças, as quais sugerem seu uso clínico (Quadro 15.14).

 

Aminopenicilinas

Penicilinas semissintéticas formadas após a adição de um grupo amino na cadeia lateral, com espectro de ação mais amplo que o das benzilpenicilinas. Nesse grupo estão a ampicilina, a amoxicilina e a bacampicilina; esta última considerada aminopenicilina de segunda geração.

Ao contrário das penicilinas naturais, esses agentes exibem maior estabilidade à hidrólise ácida gástrica. A biodisponibilidade da amoxicilina é maior do que a observada com a ampicilina (75 a 90% com amoxicilina versus 30 a 50% com ampicilina). Apresentam boa absorção, tanto oral como parenteral. Alimentos atrasam a absorção de ampicilina e amoxicilina; no entanto, a dosagem da absorção é diminuída apenas para ampicilina.

Têm atividade variável contra os MO gram-negativos e maior atividade que a penicilina G contra os MO anaeróbicos, mas são menos ativas para a maioria das bactérias que são sensíveis para esta. Ao contrário da penicilina G, apresentam atividade contra Haemophilus influenzae, Escherichia coli, Proteus mirabilis, Salmonella sp. e Shigella sp.

Convém relatar que os MO, particularmente Escherichia coli e Haemophilus influenzae, têm se tornado cada vez mais resistentes às aminopenicilinas. Devido ao uso indiscriminado, a resistência bacteriana à ampicilina tornou-se muito maior que à amoxicilina. Por essa razão, a ampicilina tem sido utilizada cada vez menos.

 

Quadro geral das penicilinas.

Quadro 15.13

 

• Amoxicilina • Mezlocilina

 

• Ampicilina • Meticilina

 

• Azlocilina • Nafcilina sódica

 

• Carbenicilina • Oxacilina

 

• Cloxacilina • Penicilina

 

• Dicloxacilina • Piperacilina

 

• Flucloxacilina • Ticarcilina

 

Divisão das penicilinas de acordo com sua farmacocinética.

Quadro 15.14

 

Grupos ATB

 

Aminopenicilinas (semissintéticas) Amoxicilina e ampicilina

 

Benzilpenicilinas ou penicilinas naturais Penicilina aquosa ou cristalina,

penicilina G procaína, penicilina G

benzatina, penicilina V e penicilina

V

 

Penicilinas de amplo Carboxipenicilinas Carbenicilina, carfecilina,

espectro carindacilina, sulbenicilina e

ticarcilina

 

Ureidopenicilinas Azlocilina, mezlocilina e

piperacilina

 

Penicilinas resistentes às betalactamases Dicloxacilina, meticilina,* nafcilina

e oxacilina

 

Penicilinas de amplo espectro, obtidas por associação Amoxicilina + ácido clavulânico,

com inibidores de betalactamases ampicilina + sulbactam,

piperacilina + tazobactam e

ticarcilina + ácido clavulânico

 

ATB, antibióticos. *A meticilina foi o primeiro ATB deste grupo a ser sintetizado. Atualmente é

pouco usada devido à ocorrência de nefrite intersticial. Não é mais usada nos EUA. Já existem

bactérias resistentes à meticilina.

 

Amoxicilina

Lançada em 1970 pelo laboratório Beecham, foi obtida por meio da hidroxilação da cadeia fenólica lateral da ampicilina. Difere da ampicilina pela presença de um grupo hidroxila na cadeia benzênica. Empregada com intervalos de 8 horas, a absorção por via oral é melhor do que a da ampicilina. No líquido cefalorraquidiano (LCR), alcança níveis inferiores aos da ampicilina e, por isso, não há vantagem em utilizá-la na terapêutica de PAC com meningoencefalites bacterianas.

A amoxicilina é mais bem absorvida por via oral que a ampicilina. Sua absorção é de 95%, com picos séricos 2 a 2,5 vezes maiores, semelhantes aos obtidos com a ampicilina via IM. Os alimentos não prejudicam sua absorção. A meia-vida é também maior: 8 horas. Para informações mais

detalhadas, ver o Quadro 15.15.

Ampicilina

Apresenta meia-vida de 1 a 2 horas, não devendo ser utilizada em intervalos maiores que 6 horas. Com boa distribuição em todos os compartimentos orgânicos, a ampicilina alcança concentrações terapêuticas em LCR, líquido pleural, articulações e fluidos peritoneais, se houver inflamação, e após

administração parenteral (Quadro 15.16).

A eliminação da ampicilina é principalmente renal, mas cerca de 10%

do fármaco são metabolizados hepaticamente. Ambos os medicamentos são eliminados por hemodiálise (30 a 40%).

 

Bacampenicilina

Profármaco da ampicilina obtido por processo de latenciação.

Profármaco é um composto que precisa ser metabolizado para ter

atividade biológica, ou seja, ele tem que sofrer biotransformação para apresentar efeitos farmacológicos.

 

Posologia, apresentações, efeitos colaterais e interações da amoxicilina.

Quadro 15.15

 

Posologia (VO) • Adultos: 250 mg a 1 g a cada 8 ou 12 h (dosagens de 875 mg ou 1

g)

 

• Crianças < 12 anos: 20 a 40 mg/kg/dia a cada 8 h

 

• Pro laxia antibiótica pré-operatória: 2 g, 30 a 60 min antes do

procedimento (única tomada)

 

Apresentação • Ampola (solução injetável) de 3 mℓ: 500 mg de pó + diluente

 

Efeitos colaterais • Dermatológicos: eritema e urticária

Gastrintestinais: colite pseudomembranosa, disfunção hepática,

•

náuseas, vômito e diarreia* (com menor intensidade do que a

causada pela ampicilina)

 

• Hematológicos: discrasias sanguíneas

 

• No sistema nervoso central: convulsões (em altas doses)

 

• Alergias: ana laxia e doença do soro

 

• Superinfecções

 

Interações • Discromia na língua

medicamentosas

• Demais efeitos: os mesmos da penicilina cristalina

 

• Contraceptivos orais: ↓ efetividade desse medicamento e do

antibiótico

 

• Neomicina: ↓ absorção da penicilina V

 

• Alopurinol: ↑ risco de eritema maculopapular

 

• Glicemia: falsa positividade

 

• Álcool: irritação da mucosa gástrica

 

*Pode estar associada ao Clostridioides difficile.

 

Posologia, apresentações, efeitos colaterais e interações da ampicilina.

Quadro 15.16

Posologia (VO e IV ou • Adultos:

IM)

■ VO: 250 mg a 2 g a cada 6 h

 

■ IV ou IM: 1 a 2 g a cada 4 a 6 h

 

• Crianças:

 

■ VO: 12,5 a 50 mg/kg/dia a cada 6 h

 

■ IV ou IM: 50 a 200 mg/kg/dia a cada 4 a 6 h

 

Apresentações • Caps: 250 ou 500 mg

 

• Cp: 500 mg a 1 g

 

• Frascos com 60 mℓ (suspensão VO): cada 5 mℓ com 250 mg

 

• Amp (solução injetável): 250 mg, 500 mg ou 1 g + solvente

 

Efeitos colaterais • Iguais aos da penicilina cristalina

 

Interação • Alopurinol: A risco de eritema maculopapular

medicamentosa

 

Amp, ampolas; Caps, cápsulas; Cp, comprimidos; IM, via intramuscular; IV, via intravenosa; VO,

via oral.

 

Latenciação é um processo de modificação química e/ou molecular de

um composto com a finalidade de formar novo composto que passa a ter atividade biológica por reação química ou enzimática e, assim, o fármaco ativo é liberado no organismo. É um dos processos utilizados no planejamento racional de fármacos, com a finalidade de melhorar os já existentes.

A bacampenicilina, após hidrólise plasmática de um grupo do ácido carboxílico pelas esterases presentes nos eritrócitos, é transformada em ampicilina. O uso do profármaco tem como vantagem melhor absorção por via oral.

 

Benzilpenicilinas

Penicilina aquosa ou cristalina

A administração por via intravenosa é a maneira mais utilizada para esta classe de penicilinas. Esta via de administração é favorita devido ao aumento das concentrações séricas alcançadas, como nas vias de administração oral ou intramuscular (IM) com o uso da penicilina G ou de outras penicilinas naturais.

A vantagem farmacocinética deste fármaco é que altas concentrações séricas são alcançadas rapidamente, mas a meia-vida é de aproximadamente 30 minutos, sendo necessária readministração a cada 4 a 6 horas.

Está disponível sob a forma de sal de sódio ou potássio para utilização por via intravenosa. Pelo fato de o sal de sódio ser muito mais caro, o sal potássico é mais utilizado; por isso, a penicilina cristalina é mais conhecida como penicilina potássica. Ao utilizar a penicilina G potássica, é preciso lembrar que 1 milhão de unidades têm 1,5 mEq de potássio, o que poderá ser problemático para PAC com insuficiência renal, devido ao risco de hiperpotassemia.

Como em todos os betalactâmicos (penicilina e seus derivados), seu mecanismo de ação resulta, em parte, da habilidade de interferir na síntese do peptidoglicano, responsável pela integridade da parede bacteriana. Por isso, devem se entranhar no MO através das porinas presentes na membrana externa da parede celular bacteriana, não devem ser destruídos pelas betalactamases produzidas pelos MO e devem ligar-se e inibir proteínas ligadoras de penicilina (PLP), responsáveis pelo passo final da síntese da parede bacteriana.

Por outro lado, as bactérias podem resistir a essa classe de ATB

sintetizando betalactamases, modificando as estruturas das PLP codificadas pelo gene mecA e diminuindo a permeabilidade bacteriana ao ATB por meio de mutações e modificações nas porinas, proteínas que admitem a entrada de nutrientes e outros elementos para o interior da célula.

A penicilina cristalina distribui-se amplamente pelo organismo,

alcançando concentrações terapêuticas em praticamente todos os tecidos

(Quadro 15.17). É a única benzilpenicilina que ultrapassa a barreira hematencefálica em concentrações terapêuticas.

Apresenta meia-vida curta (30 a 40 minutos) e, em 4 horas, a substância

não é mais detectável no sangue, uma vez que, nesse tempo, é eliminada pela via renal e, portanto, deverá ser reposta.

 

Penicilina G procaína ou de longa duração

A procaína associada torna a absorção mais lenta, retarda o pico máximo (alcançado em 2 a 4 horas) e tem meia-vida mais longa na circulação, aumentando os níveis séricos e teciduais pelo período de 12 a 24 horas.

É usada quando se pretende nível terapêutico não muito elevado, mas

prolongado (Quadro 15.18). Quando se pretende dobrar os níveis, é preciso utilizar dois locais de injeção. Se usado o mesmo local, o nível sérico não será duplicado, mesmo dobrando-se sua quantidade. Esses requisitos ocorrem no tratamento de gonorreia, pneumonias pneumocócicas e erisipela.

A vantagem desses agentes de ação prolongada é que a dosagem pode

ser menos frequente, se o organismo for suscetível aos níveis mais baixos alcançados.

No tratamento da sífilis, esse ATB é efetivo porque o Tre-ponema pallidum apresenta uma CIM baixa, aproximadamente de 0,03 UI/mℓ.

 

Posologia, apresentações, efeitos colaterais e interações da penicilina

Quadro 15.17

cristalina.

 

Posologia (IV)* • Infecções moderadas em adultos:** 1 a 4 milhões de UI a

cada 4 h

 

• Infecções graves em adultos:*** 3 a 4 milhões de UI a cada 4

h

 

• Maioria das crianças: 25.000 a 400.000 UI/kg/dia

 

Apresentação • Amp: 1 ou 5 milhões de UI (pó) + diluente

 

Efeitos colaterais • Dermatológicos: rash cutâneo, urticária

 

• † Gastrintestinais: diarreia, dor epigástrica, náuseas, vômito,

colite pseudomembranosa

 

• Locais: dor e ebite

 

• Superinfecções

 

• Geniturinário: nefrite intersticial

 

• No sistema nervoso central: convulsões (tremor mioclônico)

 

• † Hematológicos: eosino lia, anemia hemolítica e leucopenia

• Alérgicos: ana laxia, doença do soro

 

Interações • Metotrexato: ↓ concentração de toxicidade da penicilina

medicamentosas

• Probenecida, indometacina e ácido acetilsalicílico: ↓

concentração do antibiótico‡

 

• Tetraciclina: ↑ efeito da penicilina

 

Amp, ampolas (abreviatura usada, pois assim aparece em muitas receitas); IV, via intravenosa.

*Tratamento mantido durante 48 a 72 horas, após o paciente tornar-se assintomático. **Quando

as concentrações baixas puderem ser usadas, a penicilina aquosa pode ser trocada pela penicilina

G procaína. ***Doses elevadas são usadas em casos de meningite ou endocardite. † Devido à

reação alérgica tardia. ‡Estes medicamentos diminuem a ltração renal do ATB.

 

Posologia, apresentações, efeitos colaterais e interações da penicilina G

Quadro 15.18

procaína.

 

Posologia (IM profundo)* • Infecções moderadas em adultos:** 400.000 a 4,8

milhões de UI a cada 12 h

 

• Maioria das crianças: 25.000 a 50.000 UI/kg/dia

 

Apresentação • Amp: 300.000 ou 400.000 a 5 milhões de UI***

 

Efeitos colaterais • Demais efeitos: iguais aos da penicilina cristalina

 

• Logo após sua injeção: dor, cacosgeusia, tontura,

palpitações, distúrbios visuais e auditivos e

sensação de morte eminente†

 

Interações medicamentosas • As mesmas da penicilina cristalina

 

IM, via intramuscular. *Não deve ser usada por via intravenosa devido à toxicidade da procaína

por essa via. Quando forem necessárias várias aplicações, o local de aplicação deve ser alternado.

**No tratamento da gonorreia, podem-se usar 2,4 milhões de UI em cada músculo glúteo.

***Cada 300.000 UI de penicilina G procaína contêm 120 mg de procaína. Um grande problema

para os alérgicos à procaína. †Tais efeitos são colaterais devido à procaína.

 

Penicilina G benzatina

De uso exclusivamente intramuscular, a penicilina G benzatina é uma penicilina de depósito, pouco hidrossolúvel, decorrente da combinação de 1 mol de penicilina com 2 moles de uma base de amônia. Os níveis séricos permanecem 15 a 30 dias, dependendo da dose utilizada; entretanto, os níveis séricos obtidos são baixos, mas de longa duração. A penicilina G é pouco absorvida por via oral, com biodisponibilidade de 15 a 30%.

É útil para tratamento das infecções cutâneas e de tecidos moles, faringites, infecções orais e respiratórias brandas e para complemento de terapêutica parenteral. Costuma ser o medicamento de escolha para tratamento da sífilis em todas as suas fases e é muito usada em faringites

estreptocócicas e na profilaxia da febre reumática (Quadro 15.19).

 

Penicilina V potássica/fenoximetilpenicilina

Os níveis séricos alcancados por essa preparação são de duas a cinco vezes maiores do que os obtidos com as penicilinas G administradas por via intramuscular e com distribuição tecidual similar a esta. A penicilina V potássica pode ser utilizada como terapêutica sequencial oral na substituição das penicilinas parenterais, exceto contra Neisseria spp. e Haemophilus spp.

Usada apenas por via oral, sua maior vantagem é não ser inativada pelos

ácidos gástricos, como ocorre com a penicilina G, devido à sua maior estabilidade ácida (quase o dobro das concentrações séricas máximas). Baixas concentrações são alcançadas nos tecidos. Embora possa ser ministrada durante as refeições, seu nível sérico é consideravelmente mais alto quando ingerida com estômago vazio. Cerca de 80% da dose ingerida se unirão às proteínas séricas.

A penicilina V exerce sua atividade bactericida contra os MO

suscetíveis, inibindo a biossíntese de mucopeptídios constituintes de suas paredes celulares. Não é ativa contra os produtores de betalactamases.

É indicada em infecções estreptocócicas, pneumocócicas e

estafilocócicas moderadas e suscetíveis. Os estreptococos dos grupos A, C, G, H, L e M geralmente são sensíveis, diferentemente daqueles de outros grupos. Infecções agudas e graves geralmente não são tratadas com medicamentos por via oral. Em geral esse tipo de penicilina demonstra efetividade no tratamento das fusoespiroquetoses da gengivite ulceronecrosante (angina de Vincent). Para informações mais detalhadas,

ver o Quadro 15.20.

 

Penicilinas resistentes às betalactamases

As penicilinas deste grupo são também conhecidas como antiestafilocócicas. A adição de uma cadeia lateral de isoxazolina à molécula de penicilina protege o anel betalactâmico da hidrólise ácida por betalactamases produzidas por Staphylococcus spp.

A meticilina, o primeiro agente sintetizado nesse grupo, é raramente

usada atualmente devido à maior incidência de ocorrência de nefrite intersticial.

Além disso, como foi a primeira a ser lançada, assim que as bactérias

adquiriram-lhe resistência, foram denominadas resistentes à meticilina – abreviadamente de MRSA, isto é, methicilin-resistant Staphylococcus aureus –, nomenclatura esta que se mantém, curiosamente ainda que sejam de outras espécies.

As bactérias resistentes à meticilina adquirem resistência a outros ATB e, algumas, infelizmente, a todos eles. São denominadas MO multirresistentes (informalmente “multi-R”). Trata-se de grave problema crescente e de alcance mundial e que, incompreensivelmente, alguns profissionais aparentam ignorar, ao receitar ATB indiscriminadamente. Foi um parêntese necessário. Voltemos à oxacilina.

 

Posologia, apresentações, efeitos colaterais e interações da penicilina G

Quadro 15.19

benzatina.

 

Posologia (uso IM profundo) • Infecções moderadas (adultos e crianças > 12

anos): 500 mg, 3 a 4 vezes/dia

 

• Maioria das infecções (crianças < 12 anos): 50.000

mg/kg/dia, 4 vezes/dia

 

Apresentação • Amp (4 mℓ): com 600.000, 1,2 milhão ou 2,4

milhões de UI*

 

Efeitos colaterais • Local: dor

 

• Demais efeitos: iguais aos da penicilina cristalina

 

• Febre

 

• Em altas concentrações, inativa a ação dos

aminoglicosídeos

Interações medicamentosas • As mesmas da penicilina cristalina

 

Amp, ampola. *Uma dose de 250 mg equivaleria a 400.000 unidades de penicilina G procaína.

 

Posologia, apresentações, efeitos colaterais e interações da penicilina V

Quadro 15.20

potássica.

 

Posologia (VO)* • Infecções moderadas em adultos: 1,2 a 4,8 milhões

de UI a cada 3 semanas

 

• Maioria das crianças: 50.000 UI/kg/dia a cada 3

semanas

 

Apresentações • Cp: 500 mg

 

• Frascos (60 mℓ): 400 mg/5 mℓ

 

Efeitos colaterais • Iguais aos da penicilina cristalina

 

Interações medicamentosas** • Contraceptivos orais: C efetividade desse

medicamento e do antibiótico

 

• Neomicina: N absorção da penicilina V potássica

 

• Discromia na língua

 

• Glicemia: falsa positividade

 

• Álcool: irritação da mucosa gástrica

• Demais efeitos: os mesmos da penicilina cristalina

 

Cp, comprimido (a abreviatura foi usada para lembrar que ela está presente em muitas receitas).

*Tem estabilidade ácida. **A substância é excretada no leite materno.

 

Embora menos ativas contra estreptococos em comparação às penicilinas naturais, são usadas em virtude da debelação dos MRSA.

Em geral a oxacilina é usada por via parenteral, a nafcilina pelas vias parenteral e oral, e a dicloxacilina por via oral.

Clinicamente, em infecções graves – nas quais há suspeita de organismos gram-positivos —, associações com a penicilina G podem ser utilizadas para alcançar cobertura máxima de estreptococos e estafilococos.

Os enterococos não são suscetíveis a essa classe de penicilinas. A atividade anaeróbica e/ou contra gram-negativos é quase desprezível.

 

Oxacilina

No Brasil, atualmente, o único representante disponível das penicilinas resistentes às betalactamases é a oxacilina, usada apenas por via intravenosa ou intramuscular.

Apresenta metabolização hepática, excreção renal e alcança concentrações liquóricas satisfatórias, quando existem processos

inflamatórios. Para informações mais detalhadas, ver o Quadro 15.21.

 

Nafcilina sódica

Antibiótico semissintético derivado do ácido 6-aminopenicilânico, de amplo espectro, usado contra estafilococos resistentes.

É apresentada em cápsulas de 250 e 500 mg e ampolas de 1 g. As cápsulas (4 vezes/dia) são mais bem absorvidas com o estômago vazio – 1 hora antes ou 2 horas após as refeições. Ressalte-se que absorção não é das melhores. Sempre que possível, prefere-se a via parenteral.

Dicloxacilina

Como todas as penicilinas isoxazólicas também denominadas antiestafilocócicas, por sua seletividade bactericida sobre S. aureus, apresenta meia-vida curta (30 a 60 minutos).

A dicloxacilina é ativa contra alguns cocos gram-positivos, entre os

quais está incluída a maioria das cepas de Streptococci beta-hemolíticos, pneumococos e estafilococos sensíveis à penicilina G. Seu espectro antimicrobiano é bem mais reduzido que o da penicilina G.

É apresentada em cápsulas de 500 mg para ser tomada 4 a 6 vezes/dia,

de preferência com o estômago vazio. Os alimentos prejudicam ainda mais a sua absorção.

 

Penicilinas de amplo espectro

Carboxipenicilinas

▸ Carbenicilina

Penicilina semissintética (carboxifenilpenicilina), descoberta por pesquisadores do laboratório inglês Beecham, com efeito bactericida seletivo em microbiota gram-negativa (Proteus, E. coli), enterobactérias (Klebsiella, Enterobacter) e especialmente

a Pseudomonas aeruginosa. Não é muito eficiente contra as bactérias gram-positivas.

Como os outros derivados betalactâmicos, age nos receptores da parede

microbiana, causando sua morte celular por choque osmótico (efeito bacteriolítico).

A absorção de carbenicilina (a única penicilina de espectro estendido

disponível por via oral) é pobre, com biodisponibilidade de 30 a 40%. As concentrações séricas alcançadas são inadequadas para tratar a infecção sistêmica; portanto, o uso clínico é limitado à infecção do sistema urinário e, em alguns casos, à prostatite. É uma penicilina com labilidade aos ácidos e, por isso, somente é empregada por via parenteral (intravenosa ou intramuscular).

Após a sua absorção difunde-se no sangue e se liga às proteínas plasmáticas (20 a 25%) e aos diversos tecidos e líquidos biológicos (urina, LCR, pleural, sinovial). Sua meia-vida plasmática é de 1 hora, sofre mínima biotransformação hepática e é eliminada na urina (70 a 80%).

A posologia usada é de 25 a 50 mg/kg a cada 4 a 6 horas para adultos e 12,5 a 50 mg/kg a cada 6 horas para crianças, ambos por via intramuscular ou intravenosa.

Foram relatadas dor e inflamação local na região de aplicação da flebóclise. Ocasionalmente, cefaleia, rash cutâneo, prurido, hipopotassemia, convulsões, neutropenia, trombocitopenia, tendência hemorrágica.

Em indivíduos cardiopatas ou hipertensos, considera-se que a cada grama de carbenicilina administrado se incorporem 4,7 mEq de sódio. Em terapias prolongadas, aconselha-se realizar controles hematológicos periódicos e da função renal.

É contraindicada em PAC com antecedentes de hipersensibilidade ao fármaco e a outros derivados betalactâmicos, e em portadores de insuficiência cardíaca grave, retenção hidrossalina patológica (edema, ascites, derrames), distúrbios hematológicos e coagulopatias.

O uso desse medicamento, entretanto, diminuiu desde a disponibilidade de quinolonas administradas por via oral para as mesmas indicações.

 

▸ Ticarcilina

Antibiótico semissintético, derivado da carbenicilina, com atividade bactericida de amplo espectro, inativado pelas betalactamases, altamente indicado em casos de infecções graves. Sua diferença para a carbenicilina é sua maior atividade contra Pseudomonas aeruginosa.

 

Posologia, apresentações, efeitos colaterais e interações da oxacilina.

Quadro 15.21

 

Posologia (IV ou IM) • Adultos: 250 mg a 1 g a cada 8 ou 12 h (dosagens de 875 mg

ou 1 g)

 

• Crianças < 12 anos: 20 a 40 mg/kg/dia a cada 8 h

 

Apresentação • Amp (suspensão VO) de 3 mℓ: 500 mg de pó + diluente

 

Efeitos colaterais • Locais: dor, ebite e trombose

 

• Dermatológico: eritema

 

• Gastrintestinais: diarreia (↓ risco em lactantes*) glossite,

estomatite, gastralgia, gastrite, náuseas, vômito, colite

pseudomembranosa, enterocolite e hepatite

medicamentosa**

 

• Geniturinários: nefrite, oligúria, proteinúria, hematúria,

azotemia e piúria***

 

• Hematológicos: anemia, trombocitopenia, leucopenia e

sangramento prolongado

 

• No sistema nervoso central: letargia, alucinação e convulsão

 

• Ana laxia

 

• Superinfecções

Interações • Aminoglicosídeos: d atividade da oxacilina

medicamentosas

• Tetraciclinas: T atividade da oxacilina

 

*Eliminada no leite materno. **Pode levar à disfunção hepática. ***Deve-se ter cuidado ao

receitá-la para pacientes com disfunção renal.

 

Tendo em vista a ação das betalactamases, criou-se a associação de ticarcilina com o ácido clavulânico.

A posologia da ticarcilina é de 200 mg/kg/dia/5 dias, infusão intravenosa, em doses divididas a cada 6 horas. Em algumas situações há a indicação de 1 g, pela mesma via. Ela é somente absorvida pela via parenteral.

Seus efeitos colaterais são diarreia, náuseas, vômito, dor, ardência, edema e endurecimento no local de injeção, e tromboflebite.

 

Ureidopenicilinas

Este grupo de medicamentos semissintéticos, derivados da ampicilina, tem amplo espectro de atuação — mas não deixam de ser sensíveis às betalactamases —, potente atividade antipseudômonas e menor toxicidade em relação aos aminoglicosídeos. São algumas delas azlocilina, mezlocilina e piperacilina.

A mezlocilina tem atividade menor do que a azlocilina contra as Pseudomonas, mas age melhor que frente aos gramnegativos e enterococos.

A piperacilina tem maior potência que as outras duas, mas, como elas, é inativada pelas betalactamases.

Também são denominadas penicilina de amplo espectro e penicilinas de quarta geração.

As três citadas devem ter sua dosagem diminuída pela metade em PAC com insuficiência hepática grave. Elas são eliminadas pelas vias renal e não renal. Este grupo tem os mesmos efeitos colaterais possíveis que as outras penicilinas.

 

Inibidores de betalactamases

Os inibidores de betalactamases são associados às penicilinas de amplo espectro, pois é o meio mais eficiente e comum de as bactérias tornarem-se resistentes aos antimicrobianos betalactâmicos.

Novas estratégias foram desenvolvidas para recuperar o espectro desses

antimicrobianos. Os inibidores de betalactamases, quando em associação aos antimicrobianos betalactâmicos, ligam-se às betalactamases. Desse modo, evitam a hidrólise do anel betalactâmico e potencializam sua atividade.

 

Clavulanato/ácido clavulânico

Encontrado em culturas de Streptomyces clavuligerus no laboratório Beecham e introduzido na terapêutica em 1976, por Brown et al. e Howart et al. Tem pouca ação antibacteriana, mas, combinado com a penicilina G, consegue ser ativo contra a Klebsiella spp. anteriormente resistente à penicilina G usada isoladamente.

É um potente inibidor das betalactamases. Por ter uma estrutura

semelhante à do anel betalactâmico das penicilinas, é destruído pelas betalactamases produzidas por MO resistentes a penicilina e cefalosporinas, possibilitando que os derivados da penicilina a ele associados permaneçam inalterados e ativos, funcionando de maneira suicida como uma espécie de cavalo de Troia. Em particular, tem boa atividade contra o plasmídio mediador das betalactamases, clinicamente importante para a transferência de resistência à substância.

O clavulanato tem sido associado à amoxicilina desde 1981 e à