14 Tratamento das Manifestações Estomatológicas Antes, Durante e Após Quimioterapia e Radioterapia

Introdução

 

Ao especializá-lo [o homem], a civilização tornou-o hermético e

satisfeito dentro da sua limitação; mas essa mesma sensação íntima de

domínio e valia vai levá-lo a querer predominar fora da sua

especialidade. E a consequência é que, ainda neste caso, que representa

um maximum de homem qualificado – o especialismo – e, portanto, o

mais oposto ao homem-massa, o resultado é que se comportará sem

qualificação e como homem-massa em quase todas as esferas da vida.

Quem quiser pode observar a estupidez com que pensam, julgam e

atuam hoje na política, na arte, na religião e nos problemas gerais da

vida e do mundo. (José Ortega y Gasset (1883-955), filósofo espanhol,

sobre o excesso de especialização, em A rebelião das massas.)

Há muito tempo, o tratamento do paciente (PAC) oncológico de cabeça e pescoço deixou de ser realizado por apenas um profissional, em virtude da quantidade de problemas desencadeados na terapêutica e enfrentados pelo PAC. Em geral, nesse tratamento estão envolvidos os seguintes profissionais de saúde (PS):

 

■ Estomatologista

■ Odontologista hospitalar

■ Periodontista

■ Protesista bucomaxilofacial

■ Oncologista

■ Cirurgião de cabeça e pescoço

■ Radioterapeuta

■ Médico clínico geral

■ Hematologista

■ Fonoaudiologista

■ Nutricionista

■ Psico-oncologista

■ Auxiliares de enfermagem

■ Enfermeiro

■ Imunologista

■ Microbiologista.

 

Para se mencionar a transdisciplinaridade, é necessário esclarecer

alguns conceitos. Em primeiro lugar, a interdisciplinaridade pode ser definida como integração, troca e cooperação entre as várias disciplinas (ou especialidades). Ela é muito decantada, mesmo tendo limitações, mas nem sempre aplicada.

A transdisciplinaridade é o aniquilamento de qualquer barreira que inibe

ou reprime o sinergismo entre esses PS e suas especialidades, transcendendo os alcances da ciência fragmentada de um conteúdo programático. Em outras palavras, o procedimento é para valer e ilimitado.

Em um trabalho sobre cárie radioinduzida, alguns autores a

consideravam como indispensável à cumplicidade do PAC nos cuidados pré, trans e pós-radioterapia (RT) para se obterem resultados desejáveis.

Não é o objetivo deste capítulo explicitar o papel de cada um dos

profissionais nesse drama clínico e humano, mas sim explicar a importância do papel do estomatologista.

Em primeiro lugar, esse profissional deverá estar focado científica e profissionalmente no problema, ou seja, ele deverá direcionar seus estudos para a Oncologia e vivenciar essas relações profissionais que se desenrolam, frequentemente, no âmbito hospitalar. Para uma especialidade que ainda precisa firmar sua atividade frente a outros PS, o despreparo é desastroso.

Em Estomatologia, várias vezes foram observados PS tentando tratar doenças próprias do estudo da especialidade de maneira desnorteada, esquecendo-se de que existem colegas mais bem preparados. Alguns PS, quando solicitam a avaliação do estomatologista, apressam-se em saber qual foi o esquema terapêutico adotado como se este fosse uma “receita de bolo” repetida ad infinitum. Absurdo evidente, pois cada caso é um caso.

Infelizmente, no momento atual, surge o interesse por Odontologia Hospitalar, que não é o mesmo que Odontologia em Hospitais, por cirurgiões-dentistas movidos por diferentes razões do que se pode considerar preparo profissional. Observa-se que muitos dos que aguardam a regulamentação da Odontologia Hospitalar parecem esquecer que já existem outras especialidades mais antigas, cujos profissionais têm ampla experiência e prestam atendimento aos PAC com mais acurácia do que os novos treinandos em Odontologia Hospitalar.

Odontologia em hospitais é a atividade odontológica que trata dos PAC sem levar em consideração as condições sistêmicas destes, dissociada das outras profissões de saúde que orbitam o ambiente nosocomial e realizam a clínica geral ou específica.

Exemplifica-se com um truísmo: um profissional que trabalhe em hospital psiquiátrico deve compreender que nesse ambiente terá PAC com transtornos mentais, ainda que sua função seja tratar uma cárie. Continuando no exemplo: não é muito fácil convencer um PAC depressivo a melhorar sua escovação dental, pois talvez ele nem tenha mais vontade de viver.

Todo indivíduo que pretende cumprir uma missão deve se perguntar se

possui os seguintes fatores conhecidos pelo mnemônico “CHA”:

 

■ “C” de competência: ter o conhecimento para executar a missão

■ “H” de habilidade: ter destreza para executar a missão

■ “A” de atitude: querer executar a missão.

 

Não basta apresentar apenas um atributo, e para sua obtenção são

necessários esforço, dedicação e estudo.

Conforme Ortega y Gasset, em A rebelião das massas:

É imoral pretender que uma coisa desejada se realize magicamente, simplesmente porque a desejamos. Só é moral o desejo acompanhado da severa vontade de prover os meios da sua execução.

 

Câncer de cabeça e pescoço

 

”As complicações orais decorrentes do câncer podem causar efeitos tóxicos agudos e crônicos que podem estar subnotificados, depreciados e subtratados. Avanços recentes no tratamento do câncer levaram às alterações na incidência, natureza e gravidade das complicações orais. Como aumenta o número de sobreviventes, está se tornando cada vez mais reconhecido que a gestão agressiva da toxicidade oral é necessária para garantir a saúde oral e bem-estar geral ideais a longo prazo. Os avanços nos cuidados tiveram um impacto sobre as complicações orais anteriormente conhecidas e estão levando a novos efeitos adversos recentemente diagnosticados”. (Epstein et al., 2012.)

Sobre a transdiciplinaridade e os PAC com câncer, deve-se pensar que o

impacto do câncer de cabeça e pescoço e de suas complicações é evidenciado dramaticamente com o risco de suicídio, que é quatro vezes superior nos sobreviventes dessa doença do que na população em geral e aproximadamente o dobro da taxa de todos os PAC com câncer. Fatores que contribuem para essa situação depressiva incluem os aspectos emocionais e físicos, como os problemas de comunicação, mastigação e ingestão, disgeusia, desnutrição, perda ponderal, dispneia, disacusia, dor e exaustão.

Em casos de neoplasias malignas de cabeça e pescoço, e mesmo de outros cânceres mais disseminados, como leucemias, linfomas e outras neoplasias mieloproliferativas, alguns deles necessitando de transplante de medula, o estomatologista bem preparado tem papel importante no diagnóstico e no tratamento das lesões bucais secundárias que muito atormentam os PAC.

Como a função do estomatologista é tratar especificamente as doenças da cavidade bucal, como nenhuma outra especialidade odontológica, o cirurgião-dentista, conseguirá, melhor que em outras especialidades, cuidar das ocorrências no seu sítio-alvo. Sendo assim, considera-se um forte equívoco que os grandes hospitais oncológicos não tenham em seus quadros tais especialistas.

No tratamento dos casos mencionados, o Royal College of Surgeons da

Inglaterra preconiza o que mostra o Quadro 14.1.

Em hospitais, o estomatologista também pode atuar em outras situações, além dos casos oncológicos. Não há como explicitar neste capítulo todas as especialidades médicas que poderiam atuar em conjunto com o estomatologista nessa transdisciplinaridade adequada para a qualidade e segurança do atendimento ao PAC.

 

Recomendações gerais de The Royal College of Surgeons para prevenção

Quadro 14.1

das complicações estomatológicas dos pacientes oncológicos.

 

• Estabelecer um bom protocolo para prevenir ou minimizar as complicações estomatológicas

 

• Elaborar loso a preventiva simples e realista, ressaltando o valor de manter o conforto oral

durante a terapia

Haver, na equipe transdisciplinar, membro responsável para encaminhar o paciente para a

•

Estomatologia e na equipe desta última um responsável pela organização dos cuidados com

os tratamentos estomatológicos especí cos para cada fase da terapêutica oncológica,

incluindo o período após a alta

 

• Todo protocolo deve incluir avaliação e tratamento odontológicos pelo estomatologista da

equipe antes da terapêutica oncológica

 

• Os cirurgiões-dentistas devem conhecer o papel que eles podem desempenhar em uma

equipe oncológica

 

Apesar dos avanços obtidos na oncoterapia, as complicações

estomatológicas dos PAC oncológicos continuam a acontecer.

A utilização da cirurgia minimamente invasiva, como a cirurgia

mandibular de espessura parcial (mandibulectomia marginal), para tratamento do câncer de cabeça e pescoço tem aumentado nos últimos tempos; entretanto, na maioria dos casos em que esse osso é envolvido, é necessária a ressecção segmentar de mandíbula com reconstrução microvascular utilizando retalhos livres de fíbula ou de outros ossos para restaurar a mastigação e o contorno facial e possibilitar a colocação de implantes osteointegrados para reabilitação orofacial e dental.

Recentemente começaram a ser usadas a cirurgia robótica e a

microcirurgia a laser, ambas por via intrabucal, com bons resultados. Essa técnica fornece melhor acesso visual e melhor recurso para a manipulação de tecidos do que as cirurgias convencionais.

Os fracionamentos e hiperfracionamentos da RT vêm sendo

extensivamente estudados para melhorar os resultados do tratamento, como alternativa à RT normofracionada (2 cGy/dia/5 dias/semana, durante 5 a 7 semanas).

Os fracionamentos melhoram o controle da neoplasia e reduzem a toxicidade tardia; no entanto, estão associados às toxicidades orais agudas mais intensas, principalmente mucosite.

Há poucos anos, enfatizam-se a oncoterapia e o desenvolvimento de terapias específicas para neoplasia, objetivando controlar as neoplasias, mantendo, ao mesmo tempo, toxicidades mínimas no tecido não neoplásico. Terapias de câncer direcionadas às moléculas (terapias-alvo moleculares) têm sido estudadas para bloquear o crescimento e a sobrevivência de células cancerígenas, interferindo em moléculas específicas e vias envolvidas na carcinogênese. Terapias-alvo para o câncer são indicadas no tratamento de primeira e segunda linha de grande variedade de tumores sólidos em vários estágios, incluindo: pulmão, mama, rim, colorretal, cabeça e pescoço, e malignidades hematopoéticas. Os efeitos colaterais das terapias-alvo são considerados leves a moderados e, na maioria dos casos, substancialmente menores do que na quimioterapia (QT) convencional. Entretanto, se as terapias-alvo forem combinadas com as convencionais, toxicidades previamente identificadas podem aumentar em gravidade ou duração.

 

Protocolo para tratamento odontológico antes da oncoterapia

Procurar consenso sobre um protocolo para o tratamento odontológico antes da oncoterapia é uma tarefa ingrata. Existem muitos trabalhos divergentes sobre o assunto e, certamente, polêmicos.

Em geral, o tratamento odontológico tem caráter de urgência dada a necessidade de se iniciar a oncoterapia. Quando muito, tem-se aproximadamente de 30 dias para realizá-lo. Os tratamentos complexos estão fora de questão.

Dentes que em outras condições poderiam ser restaurados devem ser extraídos, sobretudo se o PAC não estiver motivado a colaborar com as instruções fornecidas. Se os dentes têm mau prognóstico, o conservadorismo sobre sua manutenção tem que ser bem analisado. Peculiaridades à anamnese

Embora as apreciações biológicas não sigam padrões imutáveis – por exemplo, estão surgindo casos de carcinomas epidermoides intrabucais em PAC mais jovens –, as peculiaridades relatadas após anamnese de PAC com

neoplasias estomatológicas estão elencadas no Quadro 14.2.

Durante a anamnese desses PAC que já foram atendidos em outras

especialidades, o estomatologista deverá observar alguns cuidados

essenciais, os quais são descritos no Quadro 14.3.

 

Peculiaridades ao exame físico

Se a higiene bucal é importante em qualquer situação, nesses casos a atenção à higiene bucal e ao estado periodontal é muito maior, provavelmente uma das bases para tratamento posterior bem-sucedido.

 

Peculiaridades relatadas à anamnese de pacientes com câncer intrabucal.

Quadro 14.2

 

• A maioria dos pacientes tem mais de 50 anos de idade

 

• Frequentemente apresentam doenças cardiovasculares, diabetes, doenças respiratórias e

outras doenças próprias dessa faixa etária na história médica

 

• Os pacientes fazem uso de medicações sistêmicas, muitas vezes polifarmácia

 

• Quantidade signi cativa de pacientes é tabagista e etilista

 

• Uma parcela dos pacientes costuma ter baixo nível socioeconômico e/ou de qualidade de

vida, sofrendo com má nutrição, má higiene oral e geral, moradias em locais sem

saneamento etc.

 

• Os pacientes costumam procurar os serviços de saúde somente em casos de emergência

Cuidados fundamentais que o pro ssional da saúde deve ter ao atender o

Quadro 14.3

paciente.

 

• Inteirar-se do diagnóstico de câncer e das regras da oncoterapia a ser empregada, conforme

indicado pela equipe oncológica do hospital

 

• Ler o prontuário

 

• Atentar para os procedimentos planejados para quimioterapia e radioterapia

 

• Atentar para as comorbidades associadas

 

• Veri car os exames complementares solicitados e seus resultados (se já obtidos)

 

• Se ainda necessário, aconselhar-se com o oncologista e/ou demais especialistas citados no

texto

 

• Avaliar as condições psicológicas e motivacionais do paciente e de seus cuidadores ou

parentes

 

Fatores irritativos e que possam ser corrigidos – biofilme dental, cálculo dental, cáries e próteses – são avaliados com extrema atenção, além da cuidadosa análise dos tecidos moles da cavidade bucal.

 

Peculiaridades dos exames complementares

Como rotina, solicitam-se exames de imagem. Para os PAC com dentes, é rotina a solicitação de radiografias periapicais e panorâmicas; para os desdentados, solicitam-se radiografias panorâmicas e oclusais.

Mais uma vez, cáries e perda ou rarefações ósseas por lesões periodontais e endodônticas são atenciosamente investigadas. Periapicopatias crônicas podem agudizar durante e após RT.

 

Tratamento odontológico prévio à oncoterapia

O bom senso guiará os procedimentos, em função da urgência particular da oncoterapia de cada neoplasia. Rapidez é a palavra-chave.

Antes da RT, o PAC passará pelo estomatologista, que executará, se

pertinente, os procedimentos descritos no Quadro 14.4.

 

Protocolo para tratamento odontológico durante a oncoterapia

 

Complicações estomatológicas da oncoterapia de cabeça e pescoço

 

Complicações precoces das oncoterapias podem resultar de efeitos tóxicos agudos e de rápida instalação decorrentes da RT e QT, que afetam várias estruturas orofaciais. Essas complicações podem ser mucosite orofaríngea e gastrintestinal, hipofunção das glândulas salivares, infecções odontogênica, dor e neurotoxicidade.

Complicações tardias geralmente levam meses ou anos para

desenvolver e incluem fibrose dos tecidos moles orofaciais, trismo, osteorradionecrose (ORN) e recorrência do câncer.

Essas complicações também estão associadas a perda significativa de

função e desfiguração facial, que levam a diminuição da qualidade de vida e desfechos psicossociais.

Diagnóstico precoce, planejamento do tratamento e atendimento

odontológico criterioso antes, durante e após a oncoterapia são aspectos essenciais dos cuidados que podem melhorar a sobrevida ao câncer e a qualidade de vida.

Embora as complicações orais da QT sejam limitadas a algumas

semanas, os efeitos da RT tendem a persistir por meses a anos. A combinação de cirurgia com QT e RT pode exacerbar ainda mais essas complicações.

As complicações passíveis decorrentes da oncoterapia de cabeça e

pescoço estão listadas no Quadro 14.5.

 

Fatores de risco para complicações estomatológicas

Os fatores de risco para o aparecimento das complicações estomatológicas durante oncoterapia são:

 

■ Doença bucal preexistente

■ Maus cuidados durante a oncoterapia

■ Todos os fatores que alteram a mucosa bucal

■ Todos os fatores relacionados com o câncer e seu tratamento.

 

Procedimentos odontológicos curativos e preventivos antes da oncoterapia.

Quadro 14.4

 

Curativos

 

• Ajustes de próteses removíveis que, quando instáveis ou traumatizantes, podem ser fonte

de infecção. Após a oncoterapia, os ajustes devem ser reavaliados

 

• Ajustes de próteses xas: bordas em excesso devem ser eliminadas. São irritantes em caso

de mucosite

 

• Diagnóstico e tratamento das lesões estomatológicas de tecidos moles e mineralizados*

 

• Detecção e remoção de focos de infecção

 

• Exodontias dos dentes com mau prognóstico, em relação direta com a neoplasia ou com o

sítio de irradiação:** de preferência, 3 semanas antes da RT (1 semana é o tempo mínimo).

Tentar cicatrização alveolar por primeira intenção

 

• Adequação do meio bucal*** pela remoção de tecido cariado e restaurações com ionômero

de vidro ou, se houver tempo e oportunidade, com resina composta

 

• Preparo periodontal básico

 

• Tratamento endodôntico, inclusive de raízes a serem sepultadas para preservação do osso

alveolar

 

Preventivos

 

• Identi cação de riscos potenciais para lesões (ou complicações) orais

 

• Instituição verbal e escrita da metodologia detalhada de higiene bucal com escova

ultramacia, creme dental com úor (ou com úor + bicarbonato de sódio), o dental (com

cuidado) e antisséptico***

 

• Pacientes pediátricos: os pais devem receber todas as orientações e aprender a escovar os

dentes da criança. Escovas usadas durante episódios infecciosos devem ser substituídas

 

• Estabelecimento de dieta não cariogênica e restrição de bebidas açucaradas (associação

com o nutricionista)δ

 

• Estimular o abandono do tabagismo e/ou etilismo

 

• Executar polimento dental e eliminação de arestas cortantes

 

• Orientar o paciente a não usar a prótese durante a oncoterapia, se possível, ou, pelo menos,

a não usá-la à noite

• Se tiver que usar próteses removíveis (parciais ou totais), assegurar sua higienização

 

• Suspender o tratamento ortodôntico com a remoção dos aparelhos xos

 

• Construção de moldeiras para os arcos dentados ou desdentados para aplicação de úor e

outros medicamentos e/ou planejamento eventual de obturador palatino

 

• Recomendação de bochechos com solução de benzidamina para pacientes que serão

submetidos à RT de cabeça e pescoço de dose moderada sem QT concomitante‡

 

• Aplicação de crioterapia e laser de baixa intensidade em pacientes

que serão submetidos à QT†

 

• Estabelecer a necessária colaboração multidisciplinar para reduzir e/ou aliviar os sintomas

orais e sequelas, antes, durante e após o tratamento do câncer

 

• Traçar um plano para acompanhamento do paciente

 

• Conferir a motivação e a adesão do paciente às orientações

 

• Expandir as instruções para parentes e cuidadores. Registrá-las no prontuário para

conhecimento de todos os integrantes da equipe de saúde

 

• Orientar sobre futuras extrações após RT

 

QT, quimioterapia; RT, radioterapia. *A pro laxia antibiótica antes de procedimentos orais

invasivos é indicada pela American Heart Association (AHA) para prevenção da endocardite

infecciosa quando o paciente tem cateteres venosos centrais (CVC) instalados. **Exodontias

realizadas em áreas com tumores sem previsão de tratamento imediato poderão ser desastrosas

se ocorrer invasão da massa tumoral no alvéolo vazio. As referidas exodontias devem ser

realizadas o mais rápido possível antes da instituição da oncoterapia, cujo início não pode ser

retardado. Exodontias feitas após a RT têm predisposição a causar osteorradionecrose. ***Não se

indica a troca de restaurações ou próteses dentárias metálicas previamente à realização da RT,

tendo em vista o desenvolvimento de técnicas de planejamento que poupam a interação destes

metais com a radiação, evitando a alteração da dose no local a ser tratado e o redirecionamento

de doses a tecidos sadios. δFrequentemente, devem ser realizados bochechos com solução de

gliconato de clorexidina a 0,12%. Crianças podem não ser receptivas ao seu sabor. ‡Em alguns

casos, o paciente necessita de dieta hipercalórica, rica em carboidratos. Intensi cam-se os

cuidados. Deve-se higienizar a boca logo após a ingestão. †Protocolos recomendados pela MASCC

(Multinational Association for Supportive Care in Cancer).

 

Complicações estomatológicas da oncoterapia de cabeça e pescoço.

Quadro 14.5

 

• Alterações das mucosas

 

■ Atro a

 

■ Mucosite

 

• Alterações salivares: xerostomia e hipossialia

 

■ Xerostomia geralmente após RT com dosagens acima de 4.000 cGy e após cerca de 3

semanas

 

■ RT causa brose, degeneração gordurosa, atro a acinar, necrose e apoptose celular

 

• Alterações na viscosidade

 

• Desmineralização e cáries decorrentes da RT

 

• Periodontopatias

■ Periodontite e periodontose

 

■ Mobilidade dental

 

• Osteorradionecrose e osteonecrose

 

• Linfadenopatias

 

• Neurotoxicidade da QT e RT

 

■ Disgeusia, hipogeusia ou ageusia (após cerca de 2 semanas)

 

∘ As papilas gustativas que estão nas papilas fungiformes e circunvaladas são mais

radiossensíveis, assim como as bras nervosas que daí partem e tendem a se

regenerar em aproximadamente 4 meses

 

• Disosmia

 

• Algias

 

■ Hiperestesia dental

 

■ Síndrome de ardência bucal generalizada

 

■ Estomatalgia

 

■ Glossopirose

 

■ Odinofagia e disfagia

 

■ Otalgia e disacusia

• Infecções oportunistas causadoras de estomatites

 

■ Bacterianas

 

■ Virais

 

■ Fúngicas

 

• Alterações hematológicas decorrentes de QT e RT

 

■ Hemorragias

 

■ Anemias

 

• Transtornos alimentares

 

■ Di culdades mastigatórias: diminuição da força muscular, brose tecidual

 

■ Perda do prazer em comer

 

■ Perda do apetite (anorexia)

 

■ Perda ponderal

 

■ Má nutrição: fraqueza, mal-estar, desidratação

 

■ Náuseas e vômito

 

■ Diarreia ou constipação intestinal

 

• Miopatias bucais e cervicais

■ Mialgia

 

■ Disfunção da articulação temporomandibular

 

■ Trismo

 

• Radiodermite

 

• Alopecia*

 

• Distúrbios da fala (dislalia e afasia)

 

• Doença enxerto-versus-hospedeiro

 

• Depressão, ansiedade e outros transtornos psicológicos

 

*A palavra grega alopekia, provinda de alopex (raposa), faz referência ao fato de esses animais

perderem o pelo. A sílaba ki é tônica, logo, para que seja mantida a acentuação grega original,

deve-se usar a forma “alopecia”. A forma “alopécia”, registrada em alguns dicionários, é mais

eufônica para a maioria dos pro ssionais de saúde brasileiros. No dicionário Aurélio consta que a

pronúncia é facultativa, todavia o Vocabulário Ortográ co da Língua Portuguesa, da Academia

Brasileira de Letras, assinala somente “alopecia”, e a ele seguimos. Não é sinônimo de calvície.

 

Tratamento das complicações estomatológicas

Vale ressaltar que, em algumas circunstâncias, algumas medidas detalhadas na fase transoncoterápica são válidas para a fase pós-oncoterápica, mas dependem de quando o problema surgir. Influem a adversidade e a

necessidade de intervir (Quadro 14.6).

 

Protocolo para tratamento odontológico após a oncoterapia Compreende o acompanhamento ou follow-up imediato e mediato do PAC

(ver considerações gerais para o tratamento no Quadro 14.7). Nessa fase é imprescindível ter em mente as possíveis complicações da oncoterapia

citadas no Quadro 14.5, que servirão de base para diagnóstico e, talvez, tratamento.

Sequelas cirúrgicas como as mutilações, ainda que reabilitadas

microcirurgicamente, constituem um campo de ação na Odontologia, pois as próteses bucomaxilofaciais são imprescindíveis para a reinserção do PAC na sociedade.

Após os delineamentos gerais mencionados, serão detalhadas as

complicações da oncoterapia e seu tratamento.

 

Protocolo de tratamento das complicações estomatológicas durante a

Quadro 14.6

oncoterapia.

 

• O paciente deve comparecer frequentemente para a consulta com um estomatologista

 

• O exame intrabucal deve ser o mais gentil possível para se evitarem traumatismos

 

• A higiene bucal é controlada e incentivada, sobretudo a de próteses removíveis. Veri car a

necessidade de recomendar escovas especiais

 

• O uso de colutório com clorexidina a 0,12% é obrigatório, se a escovação estiver

inadequada. Todo colutório que contenha álcool é contraindicado

 

• Se a boca estiver muito sensível para a limpeza com escova macia, os tecidos podem ser

limpos com esponjas orais, se disponíveis, ou gaze umedecida em clorexidina a 0,12%

 

• As próteses removíveis devem ser escovadas e imersas em solução de clorexidina. Uma

alternativa é a solução de hipoclorito de sódio diluída (1 colher de café de hipoclorito de

sódio em 1/2 copo de água, 10 min, enxaguando abundantemente em água corrente antes

do uso). Alternativa: solução de bicarbonato (1 colher de chá para 1/2 copo de água). O alvo,

nesses casos, é principalmente a infecção fúngica

 

• Pacientes irradiados estão com alto risco de cáries dentárias e devem receber

aconselhamento nutricional e suplementos de úor

 

• Certos alimentos e bebidas que irritam a mucosa bucal devem ser evitados

 

• Todo o esforço objetiva reduzir a gravidade de odinofagia, disfagia, mucosite e xerostomia e

das infecções oportunistas

 

• Deve-se informar ao paciente que o desagradável período da mucosite é temporário

 

• Em pacientes imunossuprimidos, considerar o uso pro lático de aciclovir por via sistêmica

 

• Medicações antifúngicas e antivirais são usadas após detecção de candidose ou infecção

herpética oral. Em alguns centros de Oncologia, essas medicações são usadas

rotineiramente como pro laxia em pacientes pediátricos e adultos, principalmente em

transplantados de medula óssea

 

• Em alguns casos, os pacientes são informados de que as próteses removíveis podem tornar-

se difíceis de usar e devem ser provisoriamente guardadas

 

• O tratamento dentário é evitado, se possível, durante a oncoterapia. Se surgirem cáries,

devem-se removê-las e proceder à restauração provisória da área com ionômero de vidro ou

pasta de óxido de zinco e eugenol

 

• Instituir bochechos com uoreto de sódio a 0,05% ou uoreto de estanho a 1% fora dos

horários de escovação e/ou aplicação de vernizes uorados a 2,2%

Considerações gerais para o tratamento odontológico após a oncoterapia.

Quadro 14.7

 

• As consultas devem ser mantidas pelo mesmo tempo que a equipe de Oncologia atender o

paciente

 

• Após esse período, em intervalos mínimos entre as consultas: a cada 3 meses no primeiro

ano e a cada 6 meses daí em diante

 

• Atenção para as reações adversas (ver Quadro 14.5)

 

• Reforçar as instruções de higiene bucal

 

• Em caso de doença periodontal não controlada, tratamento rigoroso deve ser iniciado. Isso

pode envolver a identi cação de patógenos periodontais atípicos

 

• O herpes labial pode ser um problema crônico. O aciclovir tópico é e caz

 

• As restaurações serão simples para garantir estética e função aceitáveis

 

• Exodontias, se necessárias, são problemáticas e devem ser realizadas com as devidas

precauções

 

• O uso de próteses removíveis parciais ou totais deve ser evitado sempre que possível. Não

dormir com elas. Se ocasionarem dor, devem ser retiradas

 

• A estabilização de próteses e obturadores com implantes podem ser realizadas em certos

pacientes. O ajuste dos obturadores deve ser revisto periodicamente

 

• Atentar para as alterações psicossociais Tratamento das infecções oportunistas

Além das preocupações com os patógenos microbianos nos PAC sob oncoterapia, o PS deve ficar atento ao hemograma, especificamente para a contagem de neutrófilos. Diante de neutropenia, o pensamento clínico pode ser redirecionado. A terapêutica não se conduz por receitas estandardizadas, mas deve ser a mais personalizada possível e fundamentada tanto na ciência quanto na experiência clínica.

Os PAC têm maior risco de desenvolver infecções odontogênicas se não receberem atendimento imediato para qualquer distúrbio dentário ou periodontal.

A mielossupressão induzida pela QT e o desenvolvimento de mucosite oral (MO), hipossalivação e má higiene bucal alteram qualitativa e quantitativamente a microbiota oral, tornando os PAC suscetíveis a infecções bacterianas, virais e fúngicas oportunistas.

 

Infecções orais

Bacterianas

▸ Exames complementares

Sempre que viável, deve-se evitar tratar o PAC empiricamente. Por isso, deve-se realizar cultura, antibiograma, concentração inibitória mínima, concentração bactericida mínima e, eventualmente, citologia esfoliativa.

As bactérias gram-negativas são frequentes, entre elas Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus epidermidis e Escherichia coli.

 

▸ Tratamento

Se o tratamento medicamentoso for empírico, melhor estendê-lo contra

bactérias aeróbicas e anaeróbicas (Quadro 14.8).

 

Fúngica

▸ Candidose A candidose orofaríngea é condição comum em PAC com câncer tratados por RT, durante e após o tratamento. Pode causar dor, disgeusia, anorexia, desnutrição e dispersão esofágica ou sistêmica.

 

Tratamento empírico de infecções orais de origem bacteriana.

Quadro 14.8

 

• Antiaeróbicos

 

■ Amoxicilina 500 mg: 1 cáp. a cada 8 h/1 semana

 

■ Amoxicilina 875 mg: 1 cáp. a cada 12 h/1 semana

 

• Antianaeróbico

 

■ Metronidazol 500 mg: a cada 8 h/5 dias

 

• Contra os produtores de betalactamases

 

■ Amoxicilina 500 mg e clavulanato de potássio 125 mg: 1 cáp. a cada 8 h/1 semana

 

■ Amoxicilina 875 mg e clavulanato de potássio 125 mg: 1 cáp. a cada 8 h/1 semana

 

Embora a terapia antifúngica tópica possa ser eficaz no controle da

candidose oral em alguns PAC, a terapia antifúngica sistêmica é frequentemente usada em sua forma disseminada e em outras infecções fúngicas, como aspergilose e mucormicose.

A infecção sistêmica deve ter pronto diagnóstico, pois não se pode

perder tempo em tratá-la, uma vez que representa risco seríssimo para o quadro clínico do PAC. A mortalidade da candidemia chega a 40% dos casos.

Quase 70% dos PAC sob oncoterapia para câncer de cabeça e pescoço são colonizados por Candida, e 40% dos PAC sintomáticos apresentam candidose orofaríngea. Além disso, observa-se aumento de outras cepas diferentes da Candida albicans, que estão presentes em quase 50% das amostras.

Algumas espécies de Candida são comuns na microbiota bucal. São as principais moradoras na microbiota comensal das mucosas digestiva e genital, e a espécie Candida albicans é identificada em aproximadamente 10 a 20% dos adultos saudáveis, seguida por Candida glabrata e Candida tropicalis.

Sob algumas condições fisiológicas e patológicas, o fungo pode mudar o estado de colonizador para patogênico, particularmente em PAC com doenças malignas, nas quais sua frequência pode chegar até 96% dos casos.

Fatores que contribuem para o aumento do risco da candidose em PAC com câncer de cabeça e pescoço incluem lesão da mucosa local, devido à radiação e à hipossalivação. A hipossalivação aumenta o risco de colonização e infecção, assim como o uso de próteses orais.

Alguns componentes da saliva fornecem defesa para mucosa. A síndrome sicca a longo prazo pode contribuir para risco maior de persistência de candidose nessa situação.

De acordo com pesquisa em PAC que fizeram exclusivamente RT de cabeça e pescoço, a manifestação dessa infecção fúngica oral foi de 7,5% de pré-tratamento, 37,4% durante o tratamento, e 32,6% após o final da terapia de radiação.

Como as várias espécies de Candida podem apresentar comportamentos diversos frente aos antifúngicos, sob o ponto de vista clínico, há interesse em identificá-las e testar sua sensibilidade para esses medicamentos. Existem sistemas automatizados e manuais para detectar as várias espécies.

As principais formas clínicas descritas são pseudomembranosa,

eritematosa e queilite angular. As formas hiperplásica e invasiva também podem ocorrer. Além de PAC com câncer de cabeça e pescoço, PAC com neoplasias hemáticas são em geral vitimados por essa infecção.

Os fatores de risco para a infecção e sua eliminação, sempre que

possível, devem ser identificados. Esta providência clínica importantíssima nem sempre é realizada, o que acarreta insucesso no tratamento e possíveis recorrências. Isso inclui revisão dos medicamentos em uso (e talvez sua substituição), hipossialia, tabagismo e/ou etilismo e próteses sem higienização adequada.

Os princípios gerais para o tratamento de candidose encontram-se nos

Quadros 14.9 e 14.10.

É preciso ter atenção à leitura de indicações para tratamento desta e de

outras manifestações orais nesses PAC. Nem tudo que existe no exterior está disponível no Brasil. Aconselha-se fortemente consultar guias terapêuticos atualizados.

Muitos medicamentos têm efeitos adversos e interações

medicamentosas que devem ser considerados. A educação continuada impõe-se.

Alguns medicamentos para uso local contêm açúcar para tornar o gosto

mais agradável, o que facilita o surgimento de cáries e a manutenção da sobrevida dos fungos.

Em geral os tratamentos sistêmicos são utilizados em caso de falha do

tratamento local ou imediatamente em casos de candidose com grave manifestação clínica e em alto risco, por exemplo, PAC com mielossupressão e imunocomprometidos.

Na terapia sistêmica é mais comum o uso do fluconazol, cuja eficácia é

amplamente comprovada e superior à do tratamento com cetoconazol ou tópicos. A tolerância ao fluconazol é excelente, com efeitos colaterais mais discretos e suas interações medicamentosas são menos frequentes.

O fluconazol é secretado na saliva após a administração sistêmica e, portanto, esse efeito pode ser antecipado após administração sistêmica em doentes sem hipossalivação e pode ser reforçada com a prescrição de sialagogos.

Existem casos de resistência ao fluconazol. Seu substituto é o itraconazol, que tem mais efeitos adversos (intolerância gastrintestinal e hepática, e maior risco de interações medicamentosas).

O voriconazol tem eficácia semelhante à do fluconazol em candidose esofágica em PAC imunocomprometidos, mas não deve ser utilizado para o tratamento de casos iniciais ou leves.

A anfotericina B também é eficaz, aplicada por via intravenosa e utilizada nos casos de falha de outros tratamentos e em de PAC de alto risco, mas tem efeitos colaterais importantes.

O tratamento da candidose é fundamental para PAC que têm mucosite, na qual as espécies de Candida atuam como oportunistas.

Um mecanismo de aplicação foi recentemente desenvolvido: o comprimido de miconazol mucoadesivo (Loramyc® UE; Oravig™ EUA), que apresenta várias vantagens em relação a outros agentes tópicos, incluindo a aplicação apenas 1 vez/dia, o amplo espectro de atividade contra várias espécies de Candida e a não utilização de açúcar na sua composição. Um ensaio realizado em Europa e Norte de África avaliou a eficácia desta apresentação bucal em candidose oral em PAC com câncer de cabeça e pescoço que tinham feito RT previamente. O sucesso clínico foi obtido em 56% dos casos com o uso, durante 15 dias, do Loramycuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuu, com 50 mg de miconazol em aplicação diária única, em comparação aos 52,5% com o uso de gel de miconazol oral, totalizando 500 mg de miconazol em quatro aplicações diárias. No entanto, a formulação desses mucoadesivos é mais cara do que a de outros agentes tópicos para candidose.

 

Diretrizes gerais para o tratamento de candidose.

Quadro 14.9

 

• Preferir, tanto quanto possível, tratamento tópico

 

• Os tratamentos tópicos são recomendados como terapia inicial em formas menos graves de

candidose. São usados bochechos e gargarejos (2 min) e contato; em algumas situações,

podem ser deglutidos depois

 

• Agentes tópicos requerem tempo de permanência intrabucal e em contato com as mucosas

adequado para agir contra os fungos e o ambiente contaminado

 

• Usar medicamentos com baixos riscos de interações medicamentosas e de resistência

fúngica

 

• Soluções antissépticas inespecí cas são geralmente ine cazes para o tratamento de

candidose

 

Tratamento de candidoses.

Quadro 14.10

 

Medicamento Apresentação Posologia Observações

 

Uso tópico

 

Imidazólicos

 

Cetoconazol Creme 2 vezes/dia, durante 1 A duração depende da

(bisnaga) semana até o gravidade do quadro. Uso em

desaparecimento dos pele e queilite

sinais para se evitar a

recidiva

 

Clotrimazol Creme Pequena porção/2 a 3 A duração depende da

(bisnaga), vezes/dia, durante 1 gravidade do quadro. Uso em

solução, pó e semana ou mais pele e queilite

spray

 

Miconazol Gel oral 4 vezes/dia, durante 1 Uso em mucosa e na prótese

(bisnaga) ou semana ou mais total Uso em pele e queilite

loção cremosa

(bisnaga)

 

Fenticonazol Creme Pequena porção/2 a 3 Uso em pele e queilite

(bisnaga) vezes/dia, durante 1

semana ou mais

 

Poliênicos

 

Nistatina Comprimido 1 comprimido/4 a 6 Dissolver lentamente na boca e

vezes/dia, durante 2 deglutir

semanas ou mais

 

Suspensão com 100.000 UI (1 mℓ)/4 Bochechar, pairar na boca e

100.000 UI/mℓ vezes/dia, por no gargarejar por 2 a 3 min. Tem

mínimo 1 semana, gosto desagradável

prosseguindo por 2

dias após resolução

 

Coadjuvante

 

Hidróxido de Frascos com 3 vezes/dia Bochechar e gargarejar em

Mg* 120 e 350 mℓ horários diferentes do uso de

antifúngicos. Não deglutir

 

Uso sistêmico

 

Imidazólicos

 

Cetoconazol Comprimido 200 a 400 mg/dia, A dosagem depende da

200 mg durante 1 semana gravidade do quadro

 

Fluconazol Cápsula 50, 100 Tratamento de Esquema da Infectious Diseases

e 150 mg infecções agudas: 50 a Society of America para

150 mg, em dose infecção aguda: dose de ataque

única diária, por um o – 200 mg no 1 dia; dose de

período de 1 a 2 manutenção – 100 mg/dia

semanas ou mais durante 7 a 14 dias

Como pro laxia de

recorrências

frequentes: 50 a 200

mg/dia

 

Voriconazol Comprimido 50 Dose de ataque: Usado principalmente em

e 200 mg pacientes com 40 kg infecções graves

Ampola 200 ou mais – 400 mg a

mg IV cada 12 h (nas

primeiras 24 h);

pacientes com menos

de 40 kg – 200 mg a

cada 12 h (nas

primeiras 24 h)

Dose de manutenção:

pacientes com 40 kg

ou mais

– 200 mg a cada 12 h;

pacientes com menos

de 40 kg – 100 mg a

cada 12 h

 

Itraconazol Cápsula e 100 mg/dia, durante

comprimido 15 dias

100 mg

 

Poliênicos

 

Nistatina Drágeas com 1 ou 2 drágeas/3 a 4 A duração depende da

500.000 UI/mℓ vezes/dia gravidade do quadro

 

Anfotericina B Ampola de 50 Infusão IV lenta (2 a 6 É nefro e cardiotóxica

mℓ h)

IV, via intravenosa; *Leite de Magnésia de Philips®.

 

Viral

▸ Herpes-vírus simples

O mecanismo da reativação das infecções herpéticas nos PAC sob oncoterapia não está bem esclarecido.

Estudos realizados sugerem que a reativação do herpes-vírus simples

(HSV) (HHV-1 e 2) não é comum durante a RT, o que não indica a profilaxia do HSV em PAC submetidos à RT. Entretanto, em PAC sob oncoterapia de câncer de cabeça e pescoço a prevalência da infecção pelo HSV aumenta para 43,2%, sendo maior quando existe comorbidade com ulcerações. Os medicamentos anti-herpéticos são virustáticos, e não virucidas. Devem ser usados tão logo a infecção seja percebida. Nesses PAC o herpes labial pode ser um problema crônico.

Metanálise, mencionada no Quadro 14.11, evidenciou que não existe a

supremacia do valaciclovir em relação ao aciclovir ou que a alta dosagem do valaciclovir seja mais efetiva que sua baixa dosagem.

 

Osteorradionecrose

Existem numerosas conceituações de ORN e, da mesma maneira, muitos sistemas de classificação foram propostos. O que é comum a todos esses conceitos é a presença de osso desvitalizado ou necrótico em um campo irradiado, na ausência de doença neoplásica local.

Os ossos gnáticos estão geralmente dentro do campo de radiação

durante a RT do câncer bucal, resultando na complicação potencial da ORN, principalmente mandibular. Ela pode afetar, mais raramente, outros ossos (p. ex., o osso temporal).

 

Tratamento de infecções pelo herpes-vírus simples.

Quadro 14.11

Medicamento Apresentação Posologia Observações

 

Uso tópico

 

Aciclovir Creme a 5% 5 vezes/dia, durante Iniciar tratamento

5 a 10 dias preferencialmente

na fase de prurido

 

Uso sistêmico

 

Aciclovir Comprimido 200 mg 5 vezes/dia, durante Iniciar tratamento

5 dias preferencialmente

na fase de prurido

 

Valaciclovir Comprimido 500 mg 5 vezes/dia, durante Idem comentário

5 dias anterior

 

Fanciclovir Comprimido 125, 3 vezes/dia, durante Idem comentário

250 e 500 mg 7 dias anterior

 

A ORN foi descrita pela primeira vez por Regaud, em 1922, e é conceitualmente definida como uma área de exposição de osso desvitalizado previamente irradiado por um período de 3 a 6 meses, sintomática ou assintomática, sem evidência de persistência ou recorrência do tumor no local ou do uso de medicações associadas à osteonecrose e pode estar associada a drenagem e fistulização da mucosa ou pele.

Os PAC edêntulos têm menor probabilidade de tê-la. Exodontias realizadas após a RT predispõem ao problema, que pode ocorrer espontaneamente.

Embora os eventos celulares precoces associados ao dano por RT ao

osso tenham início nas primeiras 2 semanas, a ORN é considerada complicação tardia da RT, pois pode não se apresentar clinicamente por vários meses após extrações dentárias ou qualquer outro procedimento cirúrgico odontológico no osso mandibular afetado. Ela propicia a suscetibilidade do organismo a microrganismos orais, o que pode agravar ainda mais o processo osteorradionecrótico. O risco pode ser permanente.

A literatura médica é controversa ao informar sobre quanto tempo

depois da RT o osso se recobra de seus efeitos. A ORN é mais comum na mandíbula. É causada por falta de irrigação óssea em virtude de endoarterite obliterante induzida pela RT, acrescida de hipoxia, hipocelularidade, colagenólise e diminuição da fibrogênese, e infecção secundária. Como a maxila é mais bem irrigada, a ORN afeta menos este osso.

Nas zonas dos ossos gnáticos que receberam maiores dosagens de

radiação, a inflamação periapical devido à infecção bacteriana é mais provável de acontecer devido ao dano biológico provocado. Isso deve ser considerado na avaliação odontológica dos PAC.

Por abordagem clínica e exames de imagem é conveniente situar

adequadamente o diagnóstico de ORN, comprovando que as alterações ósseas não se devem à malignidade.

Os fatores de risco incluem: dose total de radiação, modalidade de

tratamento, fracionamento da RT, higiene bucal, tempo após exodontias e outros procedimentos invasivos, tabagismo e etilismo.

A ORN é caracterizada por osteoalgia profunda e intensa – em alguns

casos, não há dor –, abscessos, osteonecrose sequestração óssea.

Se tratada inadequadamente ou não tratada, pode ser muito debilitante e

prejudicar significativamente a qualidade de vida do PAC.

Na histopatologia, a ORN apresenta as características clássicas de hipovascularização, hipocelularidade, infiltração inflamatória crônica e fibrose. Na fase avançada, mostra fibrose e atrofia com hialinização densa e perda de células medulares. Pode haver osteomielite secundária – frequentemente por actinomicetos –, epitélio escamoso reativo, osso necrótico (sequestro) ou esclerótico, fibrose e necrose medular mais intensa.

 

Estadiamento

O estadiamento da osteorradionecrose é estabelecido da seguinte maneira:

■ Estágio 0: exposição da mucosa há menos de 1 mês sem evidência

radiográfica de osteólise

■ Estágio 1: exposição da mucosa há mais de 1 mês sem evidência

radiográfica de osteólise em radiografias periapicais e panorâmicas. A

ORN pode ser assintomática ou apresentar sintomas como dor e/ou

fistulização

■ Estágio 2: exposição da mucosa há mais de 1 mês com sinais

radiográficos, mas não envolvendo a borda inferior da mandíbula. A

ORN pode ser assintomática ou apresentar sintomas como dor e/ou

fistulização

■ Estágio 3: exposição da mucosa há mais de 1 mês com sinais

radiográficos envolvendo a borda inferior da mandíbula. A ORN pode

ser assintomática ou apresentar sintomas como dor e/ou fistulização.

 

Em caso de dúvida sobre presença ou extensão do envolvimento ósseo, atribuir o menor grau.

 

Prevenção

É uma providência importantíssima – pois uma vez instalada é de difícil tratamento – e inclui os seguintes procedimentos: