4 Metodologia do Exame Clínico Estomatológico

Muitas e muitas vezes eu saí para meu consultório à noite sentindo que não conseguiria manter

meus olhos abertos nem mais um momento... mas quando eu via o paciente, tudo isto

desaparecia. Em um instante, os detalhes do caso começavam a se organizar em um esquema

identificável, o diagnóstico começava a se decifrar ou se recusava a mostrar-se claramente e a

caçada começava. Ao mesmo tempo, o próprio paciente se tornava algo que precisava de

atenção, as peculiaridades dele, as reticências e a sua franqueza. E, embora eu pudesse sentir-

me atraído ou repelido, a atitude profissional que todos os médicos devem manter me sustentava

e definia em que termos eu deveria proceder. (Williams WC, 1984.)

O método usado no exame clínico (do grego, kliné [leito]; isto é, exame realizado à beira do leito) é o pilar de todo processo diagnóstico e sua riqueza de detalhes seria suficiente para produzir um livro apenas com essa temática, o que não é o objetivo desta obra. Sendo assim, toda informação apresentada deve ser reconhecida como elementar e merecedora de aprofundamento.

 

Conceitos semiológicos

Na área da saúde, a semiologia (do grego, sémion [sinal] + logos [estudo]) é o estudo dos sinais e sintomas de uma patologia ou condição clínica (sintomatologia ou quadro clínico).

É preciso que conceituemos com precisão as diferenças entre sinais e sintomas:

■ Sinais: todo dado sobre a doença que pode ser percebido objetivamente e captado diretamente,

pelos órgãos dos sentidos do profissional, durante o exame físico, frequentemente pelas lesões

fundamentais; ou captado indiretamente por exames complementares

■ Sintomas: tudo o que é percebido, sentido, vivenciado subjetivamente e relatado pelo paciente

(PAC) na anamnese (p. ex., dor, parestesia, anestesia, queimação, sentimentos, opiniões,

apreensões, percepções etc.).

A semiologia é dividida em:

■ Semiotécnica (do grego, pro [antes] + paideia [ensino] + eutikes [disciplina]): conjunto de

técnicas, recursos, manobras, métodos e procedimentos para obter e reconhecer os sinais e

sintomas, isto é, a sintomatologia ou o quadro clínico

■ Propedêutica clínica ou signologia: ordenação dos dados semiotécnicos obtidos visando dar-lhes

um significado que leve às hipóteses diagnósticas e ao diagnóstico e, com este, à presunção do prognóstico

■ Semiogênese: estudo dos mecanismos da formação da sintomatologia, ou seja, sua

etiofisiopatogenia.

Os sinais de uma doença (alterações daquilo que é reconhecido como normal) são identificados

a partir do conhecimento da anatomia humana, que ensinou as características da normalidade. A propedêutica clínica, a semiogênese e o prognóstico chegam ao profissional de saúde (PS) por meio dos conhecimentos anteriores obtidos nas disciplinas básicas, como, por exemplo, Patologia e Microbiologia.

Os indícios diagnósticos são fornecidos pelos sintomas ou sinais clínicos e/ou laboratoriais que,

per si, não definem a doença, mas servem para a presunção de algumas hipóteses diagnósticas com base nesses dados.

Os critérios diagnósticos são fundamentados por uma sintomatologia que, por si só, direciona

para uma doença, geralmente encurtando a listagem de hipóteses diagnósticas (ou diagnóstico diferencial), podendo ser até patognomônicos (do grego, pathos [doença] + gnome [marca]), quando restringem a hipótese a apenas uma doença.

Sinais e/ou sintomas patognomônicos levam ao diagnóstico final, pois somente podem se

expressar em uma única doença (entidade diagnóstica).

Síndrome é uma associação de sinais e sintomas de outras doenças – logo, não são

patognomônicos –, que costumam se apresentar em conjunto e, por isto, direcionam a uma entidade diagnóstica (do grego, syn [junto] + dromos [corrida]). As síndromes podem ser completas (com toda a sintomatologia presente) ou parciais (sem alguns sintomas característicos).

Semiografar refere-se à escrituração dos dados obtidos no exame clínico (do grego, semion

[sinal] + graphia [representação gráfica]).

 

Material e equipamento

Para se realizar um exame estomatológico, são necessários alguns materiais e equipamentos,

listados no Quadro 4.1.

 

Material e equipamentos necessários para o exame clínico estomatológico.

Quadro 4.1

 

• Equipo odontológico completo com boa iluminação

 

• Equipamento de proteção individual: avental, máscara, gorro, luvas de procedimento e óculos de proteção

 

• Afastador do tipo Minnesota*

• Algodão (em rolos e em manta) e compressas de gaze

 

• Pinça, espelho e explorador

 

• Seringa tríplice

 

• Sonda periodontal

 

• Fio dental

 

• Es gmomanômetro, estetoscópio e termômetro

 

• Prontuário e caneta ou computador com aplicativo apropriado

 

*Por questão de biossegurança, deve-se evitar os afastadores de língua de madeira potencialmente contaminados, sobretudo os

que cam permanentemente expostos ao ambiente. São preferíveis os afastadores cirúrgicos ou os plásticos embalados pelo

fabricante. Estes podem, inclusive, ser lavados e desinfetados, enquanto os primeiros podem ser esterilizados.

 

Prontuário

Todos os encontros entre o PAC e o PS envolvem o registro das informações (semiografia, notação dos sinais e sintomas) em um formulário próprio. Durante toda a sua vida, o PAC apresenta diversas manifestações de doenças que serão devidamente descritas em todos os detalhes na sua história médica pregressa.

Além do valor clínico, por registrar a visão integral do PAC, o prontuário é a principal base de

dados nas auditorias jurídicas em eventuais litígios dessa natureza.

Ele é confidencial e seu acesso deve ser reservado somente aos PS envolvidos no tratamento do

doente ou àqueles que fazem o gerenciamento da qualidade de atendimento e segurança do PAC.

Infelizmente, muitos PS não se aplicam em semiografar adequadamente esse importante

documento, cabendo a quem os gerencia fazer o necessário controle de sua qualidade.

No ambiente universitário, institucional ou hospitalar, vários PS de diferentes áreas contribuem

para o prontuário. É necessário certo grau de uniformização da semiografia para que os dados mantenham uma coerência geral.

O autor de cada registro deve fornecer um relato detalhado e acurado que possa ser

compreendido por outras pessoas e registrar de forma clara sua identificação e o departamento ao qual está vinculado.

Uma boa regra para a semiografia dos sinais e sintomas obtidos no exame clínico nos

prontuários em tais ambientes multiprofissionais é escrever não para si, mas para que outros leiam e entendam. As descrições devem ser detalhadas de modo que mesmo quem não presenciou o fato ou a manifestação clínica entenda que a informação está o mais próximo possível da realidade.

Durante a anamnese, o semiografista não deve olhar somente para o prontuário, mas manter

periodicamente o contato visual com o PAC.

O prontuário relata a história clínica desde a primeira doença diagnosticada pelo PS até a morte

do PAC. Um conjunto de dados relacionados a cada novo exame clínico será agregado sempre que uma nova queixa for apresentada.

Em situações emergenciais, as quais o PAC possa estar impedido de falar, as anotações da

história médica pregressa e atual têm valor inestimável.

Além do exame clínico inicial, todas as consultas subsequentes devem ser datadas e

semiografadas detalhadamente no item “evolução clínica” do prontuário, incluindo-se as alterações de sinais e sintomas, as solicitações de exames complementares e seus resultados, as providências terapêuticas e seus resultados (efeitos terapêuticos e colaterais).

 

Divisão do exame clínico

O olhar clínico tem propriedade de ouvir uma linguagem no momento em que percebe um espetáculo; na clínica o que se manifesta é o que fala. E quanto à oposição entre clínica e experimentação é que o clínico lê a natureza, aquele que faz a experiência a interroga. (Foucault M. O Nascimento da Clínica.)

Classicamente, o exame clínico se divide em uma fase subjetiva ou anamnese, na qual o PAC

relatará principalmente sua percepção dos sintomas e descreverá o desenvolvimento dos sinais, e em uma fase objetiva ou exame físico, na qual o PS procurará descrever apurada e detalhadamente os sinais obtidos pelos órgãos dos sentidos e pesquisará alguns sintomas que poderão ser

provocados por manobras, tais como palpação e percussão (Figura 4.1).

 

Anamnese ou exame subjetivo

A anamnese, o procedimento clínico mais sofisticado da Medicina, é uma técnica de investigação extraordinária: em pouquíssimas outras formas de pesquisa científica o objeto observado fala. (Feinstein A. Clinical Judgment.)

O termo anamnese origina-se do grego e significa recordar ou, mais precisamente, trazer de

volta à memória (ana [trazer de volta] + mnesis [memória]).

Na anamnese vale dizer, identificar e recordar os eventos ligados à biografia – história de vida e

história psicossocial –, queixa principal, história da doença atual, antecedentes hereditários, hábitos e vícios, história médica e tratamento médico atual do PAC.

É o ponto focal da relação PS-PAC e estabelece a primeira conexão interpessoal necessária aos

cuidados com o doente. A maioria dos diagnósticos é baseada nela, desde que bem conduzida. Frequentemente sua duração é maior que a do exame físico.

Alguns profissionais acreditam que se possa fazer o exame físico antes da anamnese. Não é essa

a opinião dos autores desta obra, apoiada pela maioria dos autores que conhecemos.

Existem muitos motivos para começar pela anamnese, entre eles o desejo que todo PAC tem de

ser ouvido, a necessidade de conhecer a perspectiva do PAC sobre seus sintomas, para evitar a possibilidade de antecipar equivocadamente o diagnóstico diferencial – e até o diagnóstico final – e, sobretudo, perverter a espontaneidade e a veracidade da anamnese, conduzindo seus rumos para corroborar uma impressão clínica já presumida se a avaliação começar pelo exame físico.

A anamnese torna possível registrar os sintomas que motivaram a consulta e os dados

relacionados que são imprescindíveis à elaboração do diagnóstico correto. Nela o PAC é a parte ativa e espontânea; ao PS cabe apenas orientar os subsídios para torná-los práticos e úteis.

Longe de ser tema secundário da educação dos PS, a anamnese e as interações PS-PAC estão no

centro da metodologia do exame clínico e é fundamental para a formação dos que pretendem cuidar da saúde alheia.

Figura 4.1 Fluxograma da metodologia do exame clínico estomatológico.

Por mais que se pretenda ensiná-la, a anamnese somente será bem feita com experiência,

maturidade clínica e bom conhecimento de Psicologia. Não basta saber o que perguntar a cada tipo de PAC, mas como perguntar.

De modo geral, a ciência acredita que, como os dados subjetivos não podem ser determinados

com acurácia, eles deixam de ter valor. No entanto, todo clínico experiente afirmará que, longe de estar na periferia da educação médica, a anamnese e as interações PS-PAC estão no coração do processo diagnóstico.

A desejada acurácia será mais bem obtida se o examinador abandonar crenças e preconceitos

antes de fazer as observações; procurar compreender e não julgar; não tentar interpretar o sintoma prematura ou afoitamente e separar os dados do sistema de crenças e preconceitos do PAC, o que não significa ignorá-los. Desse modo, já é possível iniciar um relacionamento terapêutico.

A aparente ausência de reprodutibilidade dos dados é outro fator para se menosprezar a

anamnese (Quadro 4.2). Diferentes examinadores podem obter histórias diferentes em tempos distintos.

Ao final da primeira anamnese, já é possível ter uma boa compreensão não só dos problemas

clínicos do PAC, mas também de sua personalidade.

Um profissional hábil e treinado em fazer anamnese dificilmente registrará no prontuário frases

como “o PAC informa mal”. Ele tem a consciência de que, em vez disso, provavelmente não soube obter a informação.

O psicólogo humanista americano Carl Ransom Rogers (1902-1987) enumerou algumas das

qualidades pessoais essenciais que o PS deve possuir (Quadro 4.3).

A anamnese não é conversa social. No convívio social, um indivíduo pode ser considerado

intrometido se perguntar “Como vai?” e outro pode achar normal e responder nos mínimos detalhes.

Na anamnese, o PS precisa saber e registrar até a intensidade dos sentimentos que cercam os

fatos. Ele não deve ignorar ou minimizar os sintomas, mas intercambiar, isto é, reconhecer os sentimentos, avaliá-los cuidadosamente e conduzir a anamnese considerando esses sentimentos do PAC.

O PS pode também acrescentar dados que não foram expressos verbalmente, mas deduzidos por

outros mecanismos de comunicação, como a comunicação não verbal.

O consultório, a clínica da faculdade ou o hospital não são os ambientes naturais do PAC, muito

menos seus corredores, assim como vários estudantes o observando não o deixarão à vontade, apesar das necessidades do ensino.

Para amenizar essas condições, o local onde a anamnese é realizada deve proporcionar

privacidade – pelo menos a possível –, calma, conforto, ininterrupção e, de preferência, que os interlocutores se sentem no mesmo nível do PAC.

 

Causas para a aparente falta de reprodutibilidade dos dados anamnésicos fornecidos pelo paciente (PAC).

Quadro 4.2

 

• PAC não valoriza seus sintomas. Aprende, porém, a perceber quais os sintomas são mais importantes para o pro ssional da

saúde

 

• PAC pode aprender a considerar importantes fatos em que não havia sequer pensado antes

 

• PAC já organizou sua doença antes da consulta e procurará revelar os sintomas ltrados, censurados ou coerentes de acordo

com suas hipóteses ou crenças de diagnóstico. Por exemplo, “tenho aftas”. Geralmente o pro ssional da saúde tenta, sem

menosprezo, não se deixar in uenciar pelo autodiagnóstico feito pelo paciente

 

• PAC simples e conscientemente muda sua história, e o pro ssional da saúde não foi su cientemente hábil e não procurou

ampliar a formulação de suas perguntas

 

Quadro 4.3 Qualidades pessoais essenciais que o pro ssional de saúde deve apresentar, segundo Carl Rogers.

 

Respeito e consideração incondicionais: capacidade de aceitar o paciente, adiando seu julgamento crítico. Signi ca valorizar as

peculiaridades e as crenças do paciente a despeito dos seus sentimentos pessoais

 

• Encarar os hábitos ou sentimentos dos pacientes como a melhor maneira de eles se adaptarem à sua doença ou às

circunstâncias de sua vida

 

• Sinceridade e congruência: a capacidade de ser sincero em uma relação, não se escondendo atrás de um papel ou uma

fachada (maneirismo). O primeiro teste dessa sinceridade ocorre no exame clínico

 

• Empatia: a capacidade de se colocar no lugar do paciente, percebendo com exatidão sua experiência e seus sentimentos, e

de comunicar-lhe essa compreensão. Não confundi-la com pena ou compaixão

 

É melhor realizar o procedimento em uma mesa de escritório do que na cadeira odontológica, na

qual o PS geralmente fica em posição mais alta do que o PAC e, ainda, com um feixe de luz sobre seus olhos.

A anamnese deve ser iniciada em um clima tranquilo. PAC e PS devem estar sentados

confortavelmente, com os olhos na mesma altura. O PS deve cumprimentar o PAC, chamá-lo pelo nome – verificado anteriormente pelo encaminhamento, fichamento etc. –, apresentar-se, oferecer algumas informações pessoais, interessar-se pela conversa e explicar o motivo da mesma.

Em princípio, até mostras do contrário, o tratamento deve conservar a formalidade, evitando-se

chamar o PAC de “mãe”, “pai”, “avozinha”, “vovô”, “tio”, “querida” etc. Prefere-se “senhor”, “senhora”, “senhorita” etc.

Se o PS ainda for estudante, a condição deve ser revelada. Em um ambiente universitário ou

hospitalar, o uso de crachás de identificação pelos profissionais e estudantes facilita bastante a memorização dos nomes e deve ser de uso comum.

Pontualidade, cortesia, interesse, atenção, aceitação, compreensão e desejo de atender o PAC

serão bem-vindos. O entrevistador hábil deve ser calmo, tolerante e sem pressa.

O PS deve cuidar da sua postura. Uma posição muito à vontade pode dar a impressão de falta de

interesse. Assim como o PS está observando o PAC, ele também está sendo avaliado por este. Evite expressões de aborrecimento, desaprovação, impaciência, raiva, tédio e escárnio. Lembre-se: o corpo fala.

A distância entre entrevistado e entrevistador deve ser razoável. Não muito perto, para não criar

intimidade indesejável, nem muito longe, para não dificultar a comunicação.

Deve ser mantido contato visual. Se o PS olhar muito fixamente ou muito pouco pode

desconcertar o PAC.

Os ruídos e as interrupções prejudicam muito, e a entrevista feita em ambiente acadêmico, com

vários alunos participando da anamnese, pode ser inviável, dependendo do tema da conversa.

O tempo deve ser suficiente para a manutenção de uma conversa calma e descontraída. O

entrevistador deve ter habilidade para saber estimular os PAC reticentes e conter e direcionar produtivamente os loquazes.

O PS deve evitar interromper o PAC frequentemente, a não ser que este esteja divagando

exageradamente.

O PAC verborrágico poderá ser até mais difícil de entrevistar que o reservado. Ele deverá ser

interrompido com cortesia e direcionado para fornecer as informações mais produtivas e indispensáveis ao diagnóstico.

Se o PAC for ansioso, melhor será identificar e acolher esse seu sentimento do que pedir para

não ficar preocupado. Se o caso for de raiva ou choro incontrolável, permita que ele extravase essas emoções. Não convém rebater ou contrapor-se a um comportamento hostil. Poderá ser confortante tomar-lhe as mãos.

O PS deve estar atento aos sinais de depressão, tais como apatia, desinteresse, tristeza,

melancolia, falta de concentração e irritabilidade, esta última mais nociva que a ansiedade.

O PAC com deficiência auditiva pode preferir comunicar-se por escrito e aquele com deficiência

visual deve ser discretamente tocado para saber onde está o PS. Com o último não se deve levantar desnecessariamente o volume de voz, pois se estará confundindo a deficiência visual com a auditiva, o que é desagradável.

O primeiro julgamento do PAC baseia-se na aparência do PS. O uniforme completo ou um

avental branco sobre roupa discreta aliada aos cuidados comuns de higiene e boa apresentação estabelece o seu papel na relação, neutraliza os gostos frequentemente divergentes de se vestir e faz parte dos requisitos mínimos de biossegurança e respeito ao doente.

A fonte da anamnese, também chamada de fonte da história, poderá ser o próprio PAC ou, em

casos pediátricos, geriátricos ou em que haja impedimento de compreensão ou diálogo com PAC, o acompanhante deste, um amigo, a polícia ou o bombeiro que o socorreu, um médico que o atendia no hospital etc.

Fora dessas situações particulares, o PAC geralmente sente-se mais à vontade quando está

sozinho para responder às perguntas. Quando se atendem adolescentes, isso fica muito claro.

Tradicionalmente, toda a anamnese é escrita (semiografada) de acordo com as palavras do PAC.

O PS apenas organiza as informações em ordem e coerência cronológica.

Embora o PS dedicado a outras especialidades não faça diagnóstico psicológico, há interesse em

avaliá-lo sumariamente e, eventualmente, encaminhar o PAC para outras especialidades mais

habilitadas (Quadro 4.4).

O PS deve saber lidar com alguns diagnósticos estomatológicos que poderão impactar as

emoções do PAC. Nesses casos, a ajuda de psicólogos não deve ser desprezada. Por exemplo, o diagnóstico de uma neoplasia maligna atinge não só o PAC como também seu círculo familiar e social. Para cuidar disso, existem os especializados em Psicologia Oncológica.

 

Exemplos de dados clínicos que podem ajudar na observação do paciente sob o ângulo psicossocial.

Quadro 4.4

 

• Aparência

 

■ Idade aparente

 

■ Asseio e apresentação geral

 

■ Comportamento e movimentos corporais (cumprimento, placidez ou inquietação)

 

■ Expressão facial (p. ex., sorridente e alegre ou raivoso e deprimido), tiques nervosos e olhar

 

■ Postura, atitude

 

■ Ambulação

 

■ Peso corporal (obesidade ou magreza)

 

■ Autoimagem

 

• Linguajar

 

■ Voz

 

■ Tom vocal (p. ex., amistoso ou não)

 

■ Fluxo verbal (mutismo ou logorreia)

 

■ Terminologia

 

■ Organização, lógica formal e coerência verbal

 

■ Dislexias

 

■ Alteração semântica psicótica

• Afetividade

 

■ Expressão

 

■ Relacionamento

 

■ Humor

 

■ Aproximação (p. ex., carinho) ou distanciamento (p. ex., repulsa)

 

• Conteúdo do pensamento

 

■ Preocupações e desesperança

 

■ Perseverança (repetição constante do mesmo tema)

 

■ Fenômenos psicóticos

 

■ Distorção da percepção

 

■ Desmotivação; ideação suicida

 

• Cognição

 

■ Consciência, atenção, orientação, memória (p. ex., lapsos repetidos)

 

■ Lastro de conhecimentos

 

■ Cálculo, abstração e julgamento

 

Comunicação não verbal e paralinguística

Embora os dados anamnésicos surjam aparentemente somente pelas palavras do PAC, muito importante no processo é a comunicação não verbal. Aproximadamente 70% da comunicação não é falada.

A comunicação não verbal ou comunicação de conduta refere-se a maneiras de expressão sem a

utilização de palavras ou linguagem escrita e engloba cultura, gestos, trejeitos faciais, aparências, posturas corporais e distâncias físicas que são inconscientes. Pode se iniciar no aperto de mão e no sorriso assim que o PS se aproxima do PAC.

Na comunicação não verbal o PS atento poderá detectar sinais de medo, vergonha, raiva, culpa,

ansiedade, depressão, desesperança, isolamento, negação, postura, deambulação etc.

Algumas doenças provocam deambulação característica, o que possibilita, ao vê-la, propor uma

hipótese diagnóstica (p. ex., parkinsonismo, acidente vascular encefálico e distrofias musculoesqueléticas).

Conhecer a comunicação não verbal é importante, não apenas para fazer uma boa leitura da

linguagem corporal de um indivíduo, mas do nosso próprio desempenho. A comunicação não verbal pode revelar sentimentos e emoções que o outro não verbaliza, mas que são importantes na anamnese. Ela enriquece a qualidade da emissão e da recepção das mensagens, valorizando a interação entre PS e PAC.

Existem aspectos físicos não verbais que devem ser considerados durante a tentativa de

compreender o paciente mais abrangentemente (Quadro 4.5).

Para Weil e Tompakow, em O corpo fala (2003):

O corpo é um espelho revelador do inconsciente, é a projeção da mente. Ele mostra através de gestos inconscientes, algo que estamos sentindo, ou mesmo tentando esconder ou disfarçar, e não queremos falar. São muitos os sinais que o corpo pode dar: sorriso, postura do tórax, abdome, cabeça, gestos das mãos, dos braços, dos pés, das pernas, olhar, entonação da voz, dos ruídos e até mesmo da roupa que se está usando, revelando todo momento os sentimentos ou mesmo os pensamentos. Para que possamos entender o significado do gesto, precisamos fazer uma leitura corporal analisando o contexto da situação, que somente terá sentido quando os gestos apontarem uma congruência da comunicação corporal.

A paralinguística é a parte da linguística que estuda os elementos não verbais de comunicação

utilizados para modificar sentidos e transmitir emoções. Estes elementos incluem o tom e o volume de voz, o ritmo da fala, as pausas utilizadas no discurso verbal, e demais atributos que transcendem a fala. A paralinguística torna possível entender os motivos pelos quais é extraído o significado não apenas do conteúdo literal das palavras, mas também da maneira como elas são expressas. A voz embargada, a falha na voz, o pigarrear, o falar mais baixo ou mais alto, a fala mais aguda ou grave são exemplos de paralinguagem.

 

Quadro 4.5 Aspectos físicos não verbais que podem ser usados para melhor compreensão do paciente.

 

• Vestuário

 

• Insígnias e distintivos

 

• Uso de óculos

 

• Tabagismo

 

• Próteses e órteses ortopédicas

 

• Adereços e joias

• Condição econômica

 

• Higiene e cuidados pessoais

 

• Luto

 

• Uniformes pro ssionais civis ou militares

 

• Tatuagens

 

Quanto maior for a coerência entre a comunicação verbal e a não verbal e a paralinguística,

maior a veracidade do conteúdo veiculado.

Em uma interlocução, o PAC pode usar a paralinguística, ou seja, pausas antes de iniciar as

frases responsivas às perguntas. As pausas também merecem atenta observação e merecem ser toleradas, pois o PAC pode estar em uma elaboração mental que poderá ser útil.

As pausas podem significar um tempo para o PAC rememorar ou arquitetar a resposta, a

repreensão da informação, o advento de alguma emoção ou o preparativo para mentir (Quadro 4.6).

 

Habilidades clínicas na execução da anamnese

Como todo ato técnico-científico, a anamnese fundamenta-se em observação e mensuração e o meio de obter as informações.

As unidades básicas de observação são as queixas e a sintomatologia. As unidades de medida

são as palavras e a comunicação não verbal. O instrumento para obter essas informações é o PS.

Para cumprir a tarefa, o PS deverá possuir algumas habilidades clínicas.

 

Habilidades interpessoais

Algumas pessoas parecem ter herdado o “gene do bom relacionamento, da simpatia e da empatia”, além de ter vivenciado um ambiente familiar favorável que as aperfeiçoaram, e terão facilidade para passar, sem tropeçar, do conhecimento biológico das matérias básicas para a interpessoalidade da atividade clínica.

Outras não tiveram essas vantagens, mas poderão aprender se estiverem determinadas a superar

suas carências e reconhecer que podem se aperfeiçoar.

Neste capítulo, hábeis ou não, herdando ou aprendendo, precisa-se considerar algo chamado de

intuição: a competência para escutar sua “voz interior”, ainda que na anamnese se esteja bastante preocupado com a voz do outro.

Na relação PAC-PS, ou seja, ajudado-ajudador, este é o mais responsável pela qualidade da

interação.

 

Objetividade Deve-se abandonar crenças, preconceitos e opiniões antes de começar a observar. Se o PS imediatamente começar a elaborar hipóteses diagnósticas e menosprezar o que PAC diz, pois a informação não se adéqua às suas suspeitas, ele não terá sido objetivo e incorrerá em um diagnóstico errado.

 

Razões para a utilização de pausas pelo paciente durante a anamnese.

Quadro 4.6

 

• Ganhar tempo para formar uma frase ou para ter uma lembrança completa

 

• Censurar uma informação

 

• Dramatizar para obter simpatia pela sua condição

 

• Preparar-se para mentir. Os silêncios podem ser sinais não verbais de angústia ou demonstração de que o PAC vai tornar-se

passivo, deixando para o PS a iniciativa ou, ainda, sinais de ter-se inibido ou ter-se ofendido com alguma coisa

 

Na semiografia, na propedêutica clínica e na semiogênese, inicia-se a distorção provocada pela

interpretação antecipada em vez da observação e da descrição correta do que se ouviu.

Ademais, a objetividade não deve separar apenas as interpretações do PS, mas igualmente as do

PAC. As interpretações do PAC podem antecipadamente ser ditadas pelo que encontrou no “Dr. Google”.

 

Precisão

Refere-se à variabilidade das observações feitas acerca de um fato, muitas vezes por simples desatenção aos detalhes.

As palavras são significados verbais que devem ser compreendidas com acurácia e devem ser

semiografadas com detalhes e sem ambiguidades o quanto for possível.

As mesmas palavras poderão ser entendidas de maneiras variadas por diferentes pessoas.

 

Sensibilidade e especi cidade

São termos muito usados quando mencionadas as propriedades dos testes laboratoriais. Neste contexto, a sensibilidade é a capacidade de se detectar a doença instalada e a especificidade, a capacidade de se excluírem outras doenças ou a presença de uma. Apenas pela anamnese, não se confirmará um diagnóstico com nenhuma dessas habilidades, mas se reduz o número de hipóteses e de exames complementares, após a adição do exame físico.

Reprodutibilidade

É um dos problemas da anamnese. Se alguns examinadores executarem-na em tempos diferentes, possivelmente encontrarão divergências que podem ir do diminuto ao decisivo. Isto ocorre por vários fatores que dependem dos interlocutores (PS ou PAC). Enquanto um PS experiente pode executá-la com habilidade, objetividade e precisão, um estudante inexperiente pode chegar mais perto da verdade porque usou um tempo maior, pois não sofreu a pressão do tempo, teve mais respeito, sinceridade e empatia ou proporcionou um ambiente mais descontraído, possibilitando maior intimidade.

 

Fatores psicossociais, espirituais e pessoais

Fatores psicológicos e sociais têm impactos óbvios nos estados de doença dos PAC, porém muitos PS se concentram nos sintomas do PAC e restringem-se em consultas funcionais. Eles relutam em perguntar sobre os aspectos psicológicos e sociais relevantes na história do PAC.

Como resultado, recebem muito pouca informação sobre fatores psicológicos, espirituais e

sociais, que são tão importantes e fundamentais nos cuidados do PAC. No entanto, PAC e PS devem superar o condicionamento prévio de que informações pessoais e sensíveis não são bem-vindas ou consideradas relevantes, úteis e nececessárias.

Os PS, às vezes, argumentam que o PAC não deve ser submetido a uma investigação invasiva

para evitar seu desconforto. No entanto, os PAC aceitam essa indagação mais frequentemente do que a evitam e podem até ansiar por ela.

 

Tipos de pergunta

A arte de interrogar não é tão fácil como se pensa. É mais uma arte de mestres do que de

discípulos; é preciso ter aprendido muitas coisas para saber perguntar o que não se sabe.

(Rousseau JJ. A nova Heloísa.)

Não é o momento para usar termos e jargões técnicos, porque não serão compreendidos;

entretanto, se o PS prestou atenção na identificação do PAC, sua escolaridade, profissão e outros dados, poderá e deverá adequar o seu linguajar em função dessas percepções.

Questões abertas possibilitam ao perguntado discorrer livremente sobre um assunto. Por

exemplo, “Conte-me o que o PS que você consultou antes lhe receitou” ou “Diga-me tudo o que lhe aconteceu”. Detalhes que não foram esclarecidos nesse questionamento podem ser obtidos com perguntas fechadas, mais específicas.

Pergunta aberta é tudo que um PAC ansioso para ser ouvido aprecia. Pode ser útil, se o PAC

tiver a capacidade de se expressar, mas perde a utilidade entre os PAC reticentes ou pouco comunicativos. O primeiro tipo poderá extrapolar despejando uma enxurrada de dados úteis e inúteis e, portanto, deverá ser guiado para falar apenas o que for pertinente. O segundo tipo deverá ser estimulado a falar para que sejam obtidos os dados necessários.

Perguntas fechadas são mais específicas e objetivas, demandando respostas curtas. Podem ser

eficientes para obter informações, contornando a verborragia de certos PAC, mas o excesso de especificidade pode ser pouco esclarecedor. Por exemplo, “Há quanto tempo você apresenta esse problema?” ou “Quantos cigarros você fuma por dia?”.

Perguntas direcionadas embutem uma resposta no seu conteúdo. Em geral, devem ser evitadas;

apresentam risco entre os PAC que querem agradar o PS, pois poderão concordar com a indução da pergunta, sendo verdade ou não. Por exemplo, “Pelo tipo de dor que você relata, deve ranger os dentes quando dorme, não é verdade?” ou “Estas feridas na sua boca devem perturbar sua alimentação, não é mesmo?”.

Perguntas contraditórias tentam conferir a veracidade de uma informação ou de achados

suspeitos. Por exemplo, “Você afirma que escova cuidadosamente os dentes. Como se explica a quantidade de biofilme e tártaro presente neles?” ou “Você conta que ninguém lhe receitou esse medicamento, como, então, tomou conhecimento dele?”. A agressividade desse tipo de pergunta pode ser amenizada se o PS admitir certa culpa ou falta de entendimento. Por exemplo, “Devo ter entendido errado, você disse que esse problema apareceu há 2 anos, como diz agora que procurou outro PS para tratá-lo há 3 anos?” ou “Admito que escove bem os seus dentes, entretanto, creia-me, não está surtindo um bom efeito. Por que será?”.

Perguntas indiretas servem para esclarecer outro problema não exatamente contido em seus

enunciados. Por exemplo, “Sua gengiva costuma sangrar?” pode ser usada para saber se o PAC está seguindo as instruções sobre higienização oral ou “Você está tomando aquele comprimido verde?” pode ser usada para saber se está tomando mesmo o comprimido receitado que, aliás, é vermelho.

A palavra latina sic, que quer dizer “assim” – por favor, não significa “segundo as informações

do cliente” –, somente será usada se a informação for extraordinária, incomum ou suspeita, para demonstrar para outros que leiam o prontuário que o examinador também experimentou estranheza e tentou esclarecê-la, mas o PAC manteve-se irredutível em sua comunicação, ou seja, “falou assim mesmo”. Se levada às últimas consequências, toda a anamnese seria “sic”. Não é esse o objetivo, como explicado.

 

Identificação do paciente

Você não fala com pacientes; fala com um conjunto de crenças sobre o mundo. (Cassel EJ. Doctoring: The Nature of Primary Care Medicine. 1928.)

A identificação sumária do PAC é a única parte que pode ser feita pelo pessoal auxiliar. Nesse

caso, antes de começar o exame clínico, o profissional deve ler esses dados para se situar e começar a chamar o PAC pelo seu nome e pela forma de tratamento compatível com o estado civil e a faixa etária, seguindo-se à sua própria apresentação e ao cumprimento, estendendo-lhe a mão.

Os dados que devem ser coletados constam no Quadro 4.7. Estudos epidemiológicos mostram que algumas doenças são mais frequentes em determinados

faixa etária, sexo, etnia, profissão e assim por diante.

Algumas informações, como idade, sexo, etnia etc., são necessárias para se estabelecerem as

suspeitas diagnósticas: carcinomas ocorrem mais na meia-idade, e sarcomas ocorrem mais em PAC pediátricos; displasias fibrosas poliostóticas afetam mais o sexo feminino, e osteossarcomas, mais o sexo masculino; a anemia falciforme atinge mais a raça negra; talassemia e sarcoma de Kaposi clássico, não vinculado à infecção pelo HIV, ocorrem em nascidos ou oriundos das margens do Mediterrâneo; os que lidam profissionalmente com metais pesados podem apresentar, com maior frequência, linhas pigmentadas na gengiva, e os PS são mais suscetíveis às hepatites B e C; no norte do Brasil masca-se fumo de corda, ao passo que no Sul costuma-se beber chimarrão quente.

Quadro 4.7 Dados coletados na identi cação e na biogra a do paciente.

 

Identificação sumária

 

• Nome

 

• Estado civil

 

• Sexo

 

• Raça ou etnia

 

• Idade

 

• Data de nascimento

 

• Pro ssão

 

• Nacionalidade (país)

 

• Naturalidade (cidade/estado)

 

• Procedência

 

• Endereços (comercial e residencial)

 

• Telefones (comercial e residencial)

 

• E-mail

 

• * Fonte de encaminhamento (quem indicou)

 

Identificação expandida – biografia e história psicossocial**

 

• Religião/crenças

 

• Número de lhos e irmãos

 

• Relações familiares: coesão e interdependência

 

• Tipo de habitação

• Hábitos nutricionais

 

• Vizinhança

 

• Relações sociais

 

• Filoso a de vida

 

• Grau de autoestima

 

• Estado psicológico

 

• Preocupações, medos, aversões e fobias

 

• Relações pregressas com outros dentistas

 

• Expectativas quanto ao futuro tratamento

 

• Interesses

 

• Preferências políticas

 

• História e loso a de vida

 

• Nível cultural

 

• Ambiente cultural

 

• Satisfação e segurança pro ssional

 

• Renda

 

• História dos empregos

 

• Preferências e tempo dedicado ao lazer

 

• Preferências sexuais

 

• Padrões de sono

 

*Idealmente os encaminhamentos devem ser realizados ou recebidos por escrito e em papel timbrado.

**Nem sempre questionada na primeira consulta, mas necessário, ao menos, ser observada no decurso do tratamento, caso se

queira tratar o PAC como um todo.

Assim sendo, a identificação do PAC pode oferecer pistas importantes sobre a construção de

determinadas hipóteses diagnósticas.

Não só isso. Como é preciso obter uma visão mais abrangente do PAC por uma série de outras

razões, comentadas no Capítulo 3, Relações Paciente-Profissional | Evento Central das Ciências da Saúde, a biografia do PAC é fundamental, mais importante que a identificação.

Embora ache-se que serão feitas perguntas em demasia, em uma anamnese formal, é necessário

que se esteja interessado não somente na identificação do PAC, mas em sua biografia e história psicossocial.

Ainda que se opte por não questionar, é interessante saber do PAC sobre seus interesses, sua

religião, sua filosofia de vida, suas preferências políticas, suas relações sociais e familiares, sua história e filosofia de vida, seu nível cultural, sua satisfação profissional, suas preferências de lazer, suas preferências sexuais, o grau de sua autoestima, suas preocupações e medos e tudo o mais que possa ser captado sobre sua individualidade.

Tais informações não serão tratadas como mera curiosidade, o comportamento, a conduta, a

forma de comunicação e até as opções técnicas serão, dentro do possível, alteradas e adaptadas às características do PAC.

 

Queixa principal ou estímulo iatrotrópico

Toda a gente se queixa da sua falta de memória, mas ninguém se queixa da sua falta de senso.

(Rochefoucauld F. Moralista francês.)

É o motivo pelo qual o PAC procurou o PS (do grego iatro [profissional] + tropos

[direcionamento]). Nem sempre coincide com o problema mais importante do PAC. Ele poderá ir tratar de uma cárie e descobrir uma neoplasia maligna que ignorava.

Trata-se de uma notação sucinta. No máximo pode estar agregada à duração da queixa. Por

exemplo, “bolinha na gengiva há 4 meses”. Geralmente, quando prolongada, trata-se de história da doença atual.

Questões abertas: “O que o está incomodando?”, “O que o trouxe à consulta?”, “O que o trouxe

ao consultório (ou faculdade)?”, “O que você está sentindo?”, “A carta de encaminhamento cita que você tem um problema. Pode me dizer qual é ele e há quanto tempo apareceu?”.

Dependendo da gravidade da queixa principal, o exame clínico deverá ser sumarizado para seus

itens imprescindíveis, e os procedimentos para amenizá-la imediatamente instituídos.

 

História odontoestomatognática

O nome indica que é muito mais que a história dental conforme consta em diversos prontuários impressos. Trata-se de conhecer todas as experiências que o PAC teve com seu sistema

odontoestomatognático e as visitas anteriores que fez ao PS (Quadro 4.8).

Evidentemente, diante do obtido, serão tomadas as providências cabíveis.

Quadro 4.8 Questionamento para se obter a história odontoestomatológica.

 

O que, em sua opinião, é o seu maior problema odontológico?

 

Quantas vezes por ano você vai ao dentista?

 

Quando foi sua última visita ao dentista?

 

Quantas vezes/dia você escova os dentes?

 

Como costuma escovar os dentes: suavemente, fortemente ou com força média?

 

Usa escova macia, média ou dura?

 

Qual a marca da escova que usa?

 

Instruíram-lhe como escovar e usar o o dental? (Em caso positivo, segue o que lhe foi Sim Não

ensinado?)

 

Indicaram-lhe algum tipo de pasta de dente? (Em caso positivo, qual?) Sim Não

 

Teve algum problema com o tratamento feito por algum dentista? (Em caso positivo, Sim Não

qual(is)?)

 

Sente medo quando visita o dentista? (Em caso positivo, o que lhe causa medo?) Sim Não

 

Fez alguma cirurgia na boca? (Em caso positivo, por que foi feita? Teve muito inchaço Sim Não

após a cirurgia?)

 

Sofreu algum traumatismo na face ou cabeça? Sim Não

 

Usou aparelho ortodôntico? Sim Não

 

Teve reação a anestésicos locais (aqueles que o dentista usa)? Sim Não

 

Tem ou teve herpes labial? Tem bolhas nos lábios repetidas vezes? Sim Não

 

Tem ou teve candidose (sapinho) bucal? Sim Não

Tem ou teve aftas bucais? Sim Não

 

Sente queimação e/ou desconforto na língua? Sim Não

 

Tem alguma dor nos dentes provocada por algum estímulo? (Em caso positivo, qual(is) Sim Não

é(são) o(s) estímulo(s): frio, calor, mastigação, doces, escovação, o dental?)

 

Sente dor espontânea (sem estímulo nenhum) nos dentes? Sim Não

 

Sente retenção de alimentos entre os dentes? Sim Não

 

Mastiga dos dois lados da boca? (Em caso negativo, qual o lado que prefere: direito, Sim Não

esquerdo? Por quê?)

 

Algum alimento irrita os tecidos moles de sua boca? (Em caso a rmativo, quais Sim Não

alimentos? Em que lugar ou região?)

 

Sente dor e/ou estalido (ruído) na articulação temporomandibular quando mastiga? Sim Não

 

Tem problemas nas glândulas salivares? Sim Não

 

Sente a boca seca com frequência? Sim Não

 

Costuma salivar exageradamente? Sim Não

 

Costuma respirar pela boca? Sim Não

 

Sua língua está sempre esbranquiçada? Sim Não

 

Sua língua já esteve enegrecida? Sim Não

 

Costuma ter rachaduras, ssuras ou feridas nos cantos dos lábios? Sim Não

 

Costuma ranger e/ou apertar os dentes? (Em caso positivo, somente à noite ou o dia Sim Não

inteiro?)

 

Sente dores nos músculos da face quando eles são tocados? Sim Não

 

Sente fadiga nos músculos da face? Sim Não

Tem o hábito de roer unhas ou qualquer outro objeto? Sim Não

 

Tem o hábito de mordiscar o lábio ou a parte interna da bochecha? Sim Não

 

Costuma pressionar os dentes com a língua? Sim Não

 

Sente di culdade para engolir? Sim Não

 

Sua gengiva sangra facilmente? (Em caso positivo, somente quando escova, Sim Não

espontaneamente ou quando encosta o rosto no travesseiro?)

 

Já fez clareamento dental? Sim Não

 

Sabe como o clareamento dental pode ser feito? Sim Não

 

Sabe o que é placa bacteriana (ou bio lme dental) e como torná-la mais visível e Sim Não

controlá-la?

 

Sabe o que é tártaro e onde ele se forma? Sim Não

 

Disseram-lhe que você tem tártaro e/ou placa bacteriana? Sim Não

 

Costuma ir ao dentista para remover a placa bacteriana e o tártaro? (Em caso positivo, Sim Não

com que frequência?)

 

Tem algum dente com mobilidade (“amolecido”)? Sim Não

 

Sabe que uma perda óssea pode ocorrer abaixo da gengiva? Sim Não

 

Sua gengiva está se retraindo dos dentes? Sim Não

 

Tem mau hálito? Sim Não

 

Tem cáries com frequência? Sim Não

 

Entende o que é oclusão traumática? Sim Não

 

Sabe que um dente perdido deve ser substituído por prótese ou implante? Sim Não

 

Tem ou teria algum problema em usar dentes falsos? Sim Não

Fez tratamento de canal? Sim Não

 

Você está contente com a aparência dos seus dentes? Sim Não

 

Fez extração de algum dente do siso ou de outros dentes? (Em caso positivo, quantos? Sim Não

Qual o motivo? Houve algum problema pós-operatório?)

 

Teve gânglios enfartados (“ínguas”) na região da cabeça e do pescoço? Sim Não

 

Já operou algum tumor (crescimento, aumento de volume, “bolinha” etc.) na boca? (Em Sim Não

caso positivo, qual foi o diagnóstico?)

 

Teve paralisia facial? Sim Não

 

Teve nevralgia facial? Sim Não

 

Teve algum problema com os dentes de leite? Sim Não

 

Teve algum problema nos ossos maxilares e na mandíbula? (Em caso positivo, o que foi Sim Não

feito e qual foi o diagnóstico?)

 

Sente náuseas com facilidade? (Em caso positivo, sabe por quê?) Sim Não

 

História da doença atual

Quanto à dimensão física, é importante reconhecer que a presença de manifestação corporal

não motiva necessariamente o indivíduo a buscar atendimento médico. Isto ocorre quando a

manifestação causa incômodo por sua presença ou pelas interpretações a seu respeito,

tornando-se um sintoma, e o indivíduo, um paciente. (Barsky AJ. Hidden reasons some patients

visit doctors.)

A história da doença atual pode também ser entendida como história da queixa principal, com

uma narrativa cronológica, clara e bem detalhada (Quadro 4.9).

Sem atropelar as evidências que se procura, o PAC deve ser sutilmente levado a relatar

cronologicamente os acontecimentos, apesar de haver a tendência a começar a contar o estado atual do seu problema.

O entrevistador poderá usar alguns artifícios para conseguir o seu intento: facilitação, reflexão,

esclarecimento, empatia, confrontação e interpretação.

A facilitação é usada quando o PS usa sua postura, sua comunicação não verbal e verbal para

encorajar o entrevistado a falar. Utiliza a atenção, a inclinação do corpo para frente e palavras como “Continue”, “Hum, hum”, “Vamos adiante”, “Estou entendendo”, “Estou ouvindo”, “E então?”, “O que aconteceu depois?” etc.

Reflexão é a repetição das palavras do PAC procurando encorajá-lo a prosseguir. Por exemplo,

após o PAC ter informado que a dor se irradia, o profissional diz: “Então ela se irradia?” E prossegue: “Para onde?”.

O PS usa o esclarecimento quando, após uma afirmação do PAC, pergunta: “O que você quer

dizer por...?”.

A empatia é empregada quando, tentando se colocar no lugar do PAC, diz, por exemplo:

“Entendo que isto deve incomodá-lo muito”.

 

Quadro 4.9 Sequência na história da doença atual.

 

• Data e descrição dos primeiros sinais e sintomas (sintomatologia)

 

• Caracterização da sintomatologia: percepção, periodicidade, frequência, alívios e agravamentos

 

• Desenvolvimento: evolução até o momento atual

 

• Exames complementares realizados, seus resultados e sua disponibilidade

 

• Tratamentos realizados por conta própria ou com a orientação de um pro ssional da saúde

 

• Estado atual da doença

 

Um exemplo de confrontação: “Você diz que isto não o incomoda, mas seu rosto se contorce e

suas mãos estão tremendo.”

O PS usa a interpretação quando pergunta, exemplificando: “Você está, a todo o momento,

falando em câncer, por acaso é isso que pensa ter?”

O processo inicia-se com questões abertas, isto é, genéricas e continua com questões fechadas,

mais específicas. O ideal é que haja equilíbrio entre um tipo e outro. Por exemplo, “Qual a duração da sua dor de dente?”; “Onde você a sente?”; “Mostre-me onde é”; “Permanece aí ou se irradia?”; “Para onde?”

As questões não devem ser tendenciosas, como: “A sua lesão branca parece leite coalhado?”

Prefira: “Com o que se parece sua lesão branca?” Se o PAC for incapaz de descrever, forneça resposta de múltipla escolha.

Faça uma pergunta de cada vez. Se você atropelar o PAC, ele ficará confuso. Use uma

linguagem compatível com o presumível grau de entendimento dele.

As perguntas de foro pessoal e íntimo podem embaraçar o PAC e o PS; entretanto, uma postura

séria e compenetrada pode ajudá-lo. O PS deve sempre observar os clínicos mais experientes, procurar cursos e leituras específicas e usar sua própria maturidade e experiência de vida.

Não é função do PS emitir opiniões e críticas sobre o uso de substâncias nocivas. Ele deve

reunir os dados e planejar uma estratégia técnica para ajudar o PAC a evitá-las.

Quando conveniente, o clínico deverá usar uma frase transicional para passar de um assunto a

outro. Por exemplo, “Gostaria agora de ouvi-lo sobre outro ponto”.

A conclusão da anamnese poderá ser feita com uma frase do tipo “Você gostaria de falar mais

alguma coisa?” ou “Acha que nos esquecemos de alguma coisa?”.

Quando a queixa foi notada, pode ser diferente da sua verdadeira duração. A alteração pode

estar lá sem que o PAC a note até que tenha uma dimensão mais perceptível ou haja um sintoma. É difícil, por exemplo, dizer que uma displasia fibrosa ou um querubismo estava presente desde que o PAC nasceu ou se apareceu meses ou até anos mais tarde.

O PAC pode não saber a origem provável de uma doença; eventualmente poderá associar o seu

aparecimento a um fator causal, por exemplo, um traumatismo. Pode não saber informar, a princípio, a verdadeira duração da queixa, mas pode associá-la a um evento qualquer da sua vida pessoal.

Na história da doença atual, devem ser esclarecidos alguns problemas fundamentais

relacionados com a sintomatologia da queixa, como mostram os Quadros 4.10 a 4.12.

 

Quadro 4.10 Problemas relacionados com a sintomatologia da queixa principal que devem ser esclarecidos na história da

doença atual.

• Quando a queixa principal foi notada?

 

• Data e descrição dos primeiros sinais e sintomas

 

• Quais a origem e a localização da sintomatologia?

 

• O que acha que a pode ter causado?

 

• Qual a quantidade ou intensidade da queixa?

 

• Em que circunstâncias ela ocorre?

 

• Quais os fatores que a atenuam ou a agravam?

 

• Quais as manifestações associadas?

 

• Quais as preocupações adjacentes?

 

• Como a queixa principal está evoluindo?

• O que foi feito a respeito?

 

• Quais pro ssionais de saúde foram procurados?

 

• Quais os exames complementares solicitados e seus resultados?

 

• Quais os diagnósticos a que chegaram?

 

• Que tratamentos indicaram e quais foram os seus desfechos?

 

• Como a sintomatologia in ui na vida do paciente?

 

• Qual a situação da queixa no instante do exame clínico?

 

Anamnese sobre o per l da dor.

Quadro 4.11

 

• Perguntas diretas ou fechadas

 

■ Quando começou sua dor?

 

■ Qual a sua localização?

 

■ Até que ponto incomoda?

 

■ A que se assemelha a dor ou como se apresenta?

 

■ Quais os sintomas associados?

 

■ Quando você a sente?

 

■ Para onde se irradia?

 

■ Você range os dentes? O dia todo ou só à noite?

 

■ Quanto tempo dura?

 

■ O que alivia? O que agrava?

 

■ O que fez a respeito? Como foi tratada?

 

■ Tomou remédios? Quais?

■ Melhorou? Teve efeito?

 

• Topogra a: localização anatômica. Por exemplo: super cial, profunda, visceral, neurogênica, psicogênica

 

• Quanti cação: intensidade. Por exemplo: discreta, branda, suportável, intensa, insuportável e atroz

 

• Aspectos temporais: duração, frequência e sequência. Por exemplo: longa ou curta, contínua, intermitente, recorrente,

súbita etc.

 

• Quali cação: linguagem descritiva. Por exemplo: formigante, urente, queimante, latejante, abrupta, surda, como se fosse

uma facada, em aperto, como um beliscão etc.

 

• Aspectos siológicos associados: processos espontâneos que agravam ou aliviam a dor. Por exemplo: quando se toca na

pele, quando se movimenta, junto com o batimento cardíaco, quando respira, quando mastiga, quando engole etc.

 

• Reação a medicamentos: medicamentos que aliviam ou não a dor

 

• Aspectos comportamentais e psicossociais: comportamento induzido ou associado à dor e seus signi cados psicossociais.

Por exemplo: irritação, nervosismo, depressão, incapacitação, vergonha, dependência etc.

 

Quadro 4.12 De nição de termos relacionados com a dor.

 

• Alodinia: dor que ocorre sem estimulação nociva no local. Dor espontânea

 

• Analgenia: ausência de sensibilidade à dor

 

• Anestesia: ausência de toda sensibilidade

 

• Dor central: dor associada a lesão do sistema nervoso central

 

• Dor somática: sensação de dor que emana de pele, músculos, articulações, ossos ou tecido conjuntivo. Tem natureza

cortante e, habitualmente, é fácil de localizar

 

• Dor visceral: tem origem nos órgãos internos, como no caso de crise biliar ou apendicite. É frequentemente vaga, contínua e

bastante difícil de localizar

 

• Dor heterotópica: dor sentida em outra área, diferente do local de origem. Dor referida ou projetada

 

• Dor in amatória: dor proveniente de tecido in amado

• Dor nociceptiva: provocada por lesão ou dano tecidual. Os receptores nociceptivos são ativados nesse processo. Os

nociceptores detectam os estímulos e os transmitem ao sistema nervoso central

 

• Dor neuropática: não é provocada por dano tecidual, mas por lesão ou perturbação funcional no próprio nervo. A dor é