5 Métodos Diagnósticos

Introdução

O método diagnóstico se complementa, muitas vezes, com o auxílio de exames subsidiários, dos quais o profissional de saúde (PS) lança mão, com vistas a alcançar uma das seguintes metas:

■ Confirmação de diagnóstico: para confirmar hipótese diagnóstica formulada após

exame clínico do paciente (PAC)

■ Exclusão diagnóstica: para descartar determinado estado ou quadro clínico, que pode

ocorrer em concomitância com o objeto da investigação. Pode-se citar, como exemplo, a necessidade de se descartar hipótese de gestação em PAC cujo exame subsidiário para elucidar determinado quadro clínico fosse contraindicado durante o primeiro trimestre da gravidez

■ Prospecção em segmentos populacionais: muitas vezes determinada por legislação

sanitária e procedida independentemente de suspeita clínica. É o caso, por exemplo, da sorologia para hepatite infecciosa e síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS) em doadores de sangue, ou protocolos de exames admissionais em empresas públicas e privadas.

Outros objetivos igualmente importantes não serão abordados, por não apresentarem

relação com este capítulo (dentre eles, os direcionados a orientar prognóstico e alternativas terapêuticas). De qualquer maneira, em enfoque inicial mais direcionado à Estomatologia, o cirurgião-dentista buscará, em geral, um dos dois primeiros objetivos, sendo o terceiro reservado a serviços médicos.

Ainda genericamente, é necessário discutir alguns aspectos conceituais que dizem

respeito aos exames complementares. São, na verdade, características que conferem maior ou menor grau de confiabilidade ao exame subsidiário, como:

■ Especificidade: refere-se à propriedade de exame ou teste caracterizar apenas os

indivíduos doentes (realmente positivos ou negativos para determinado teste,

excluindo-se os falso-positivos ou falso-negativos)

■ Sensibilidade: indica a propriedade de exame ou teste caracterizar uma doença, sem

excluir indivíduos doentes, eventualmente classificados como saudáveis

■ Acurácia: revela que a substância avaliada em um exame apresenta índice mais

próximo do real

■ Precisão: mostra a proximidade de valores reais em relação à repetição de determinado

ensaio, para uma mesma substância, em mesma amostra.

Assim, o exame complementar ideal, não importando o tipo ou a especialidade a que

se destina, deve ser o mais específico, sensível, justo e preciso, além de ter custo adequado para o PAC, fato que deve ser sempre considerado.

Para efeito de sistematização, com enfoque para o estudante de Odontologia, os

exames subsidiários abordados serão subdivididos em categorias, dentro das quais serão discutidas as de uso mais comum na prática de Estomatologia Clínica.

 

Métodos radiológicos

 

Exames radiográficos

 

A utilização de exames radiográficos é bastante difundida e comum na prática clínica, constituindo-se valioso subsídio ao diagnóstico de uma série de alterações, quer dos dentes ou do complexo maxilomandibular e de estruturas circunvizinhas. Atualmente, as medidas de proteção contra radiação com baixa exposição do PAC o protegem da ação maléfica das radiações e o avanço da tecnologia dos aparelhos de radiografia possibilita que se obtenham imagens com resolução bastante satisfatória. Dependendo dos objetivos a serem alcançados com vistas ao diagnóstico, pode-se lançar mão de diversas técnicas radiográficas e suas principais indicações na prática estomatológica, ficando claro que, quando necessário maior aprofundamento, deverá ser consultada bibliografia apresentada ao fim deste capítulo.

 

Técnicas intrabucais Denominadas assim pelo fato de o filme radiográfico estar posicionado dentro da cavidade bucal. São mais utilizadas no cotidiano da clínica odontoestomatológica, uma vez que a maioria dos consultórios possui, dentre seus equipamentos, um aparelho de radiografia. As indicações de uso das técnicas intrabucais referem-se mais ao diagnóstico de lesões dentárias e em áreas peridentais muito próximas. Genericamente, pode-se dizer que as técnicas intrabucais produzem radiografias com detalhes mais nítidos, porém limitadas a pequena área, correspondente ao tamanho do filme.

 

Radiogra a periapical

Exame radiográfico mais comum, sendo, no meio odontológico, utilizado um conjunto de 14 radiografias, 7 para a região maxilar e 7 para a região mandibular. Cada conjunto

delimita uma porção (Quadro 5.1).

As indicações para essa técnica decorrem de dados anamnéticos relacionados a

antecedentes médicos, odontoestomatológicos e/ou familiares do PAC ou de sinais e/ou sintomas observados durante o exame físico. Assim, é necessário investigar a história de

tratamentos periodontais ou endodônticos prévios (Figura 5.1); episódios passados de traumatismos; implantes; história familiar de alterações de desenvolvimento ou síndromes com manifestações no complexo maxilomandibular. Sinais e sintomas a serem considerados: lesões de cáries; dentes mal posicionados; mobilidade dentária; anodontia sem história de exodontia; sensibilidade dentária; odontalgias localizadas ou difusas; alterações de morfologia e/ou coloração dos dentes; cronologia de erupção alterada; assimetrias faciais; aumentos de volume maxilomandibular focal.

 

Radiogra a interproximal

Essa técnica possibilita avaliar as coroas dentárias e as cristas ósseas dos arcos em oclusão

(Figura 5.2). A porção radicular não é visualizada, e a principal indicação é a suspeita de cáries interproximais. Possibilita também a avaliação de excessos proximais de restaurações.

 

Radiogra a oclusal

Nessa técnica, o filme radiográfico é posicionado na superfície oclusal de um dos arcos, e o PAC cerra suavemente os dentes, fixando, assim, o filme entre os dois arcos dentais. A radiografia oclusal é indicada quando se necessita de uma visão mais ampliada da maxila e da mandíbula, realçando dentes ou tecidos adjacentes, dependendo da variação de

angulação (Quadro 5.2). Suas principais indicações são em desdentados totais para investigação de raízes residuais, dentes inclusos ou áreas com lesões que, evidenciadas em radiografia periapical, não puderam ser totalmente observadas em razão das limitações de

tamanho do filme (Figura 5.3).

Pode ser empregada também quando houver suspeita de sialolitíase em ducto

submandibular (glândulas submandibulares) e, em traumatologia, para evidenciar alguns tipos de fraturas de maxila e mandíbula.

 

Técnicas extrabucais

Essas técnicas, nas quais o filme é posicionado fora da cavidade bucal, possibilitam maior visualização do complexo maxilomandibular e das áreas adjacentes, porém fornecem detalhes com menor precisão, se comparadas às técnicas intrabucais, notadamente a periapical.

 

Radiogra a panorâmica

Radiografia extrabucal mais utilizada, daí seu destaque sobre as demais técnicas extrabucais. É indicada, em Estomatologia, para investigação de lesões extensas acometendo maxila ou mandíbula, muitas vezes expressas por aumentos de volume nessas

regiões, configurando, clinicamente, assimetrias faciais de aspecto variável (Figuras 5.4 e

5.5).

Outras situações clínicas incluem aquelas em que há impossibilidade de o PAC abrir a

boca para a introdução dos filmes intrabucais.

 

Figura 5.1 Radiografia periapical mostrando lesão em molar endodonticamente tratado.

Figura 5.2 Radiografia interproximal evidenciando dentes em oclusão. Notar infiltração decorrente de cárie

nas restaurações em molares (superior e inferior).

 

Outras técnicas extrabucais

Neste item serão incluídas outras projeções extrabucais que podem contribuir para o diagnóstico de variadas situações clínicas. Detalhes mais específicos, como já frisado, deverão ser estudados em tratados de Radiologia, indicados na bibliografia, ao fim deste capítulo.

Em relação à classificação, as outras técnicas radiográficas extrabucais podem ser

agrupadas em laterais, posteroanteriores (PA), axiais e técnicas para a região da articulação temporomandibular (ATM). As laterais compreendem técnicas para ângulo, corpo e ramo ascendente de mandíbula. Alguns desses métodos podem ser utilizados associados a contrastes, para estudo das glândulas salivares maiores (sialografias), por

exemplo. Estes exames são invasivos e devem ter indicação precisa (Figura 5.6A). Para a região da cabeça, incluem-se as técnicas de perfil mole e perfil duro. Dentre as

cefalométricas, uma técnica bastante utilizada é a telerradiografia cefalométrica (Figura

5.6B e C), que avalia o desenvolvimento craniofacial, sendo bastante difundida em Ortodontia. As tomadas PA incluem mandíbula, seio maxilar e seio frontal; a axial, também conhecida como incidência de Hirtz, que é bastante útil para evidenciar fraturas ou alterações no arco zigomático, mostra, também, a área basilar do crânio.

 

Quadro 5.1 Conjunto de radiogra as periapicais para dentes permanentes (boca toda).

 

Região Dentes

 

Molares Pré- Caninos/laterais Incisivos Caninos/laterais Pré- Molares

D molares D D/E E molares E

D E

 

Maxila 18-17- 15-14 13-12 11-21 22-23 24-25 26-27-

16 28

 

Mandíbula 48-47- 45-44 43-42 41-31 32-33 34-35 36-37-

46 38

 

D, direito; E, esquerdo.

 

Quadro 5.2 Técnica oclusal e suas variações de angulação e incidência para as diversas regiões em maxila e

mandíbula.

Região Dentes Ângulo vertical Ângulo horizontal Incidência – raios

X primário

 

Maxila Total + 65° 0° Glabela

 

Incisivos + 65° 0° Ápice do nariz

 

Caninos + 65° 45° Forame

infraorbitário

 

Pré-molares e + 65° 90° Forame molares infraorbitário

 

Seio maxilar + 80° 0° Atrás da comissura

palpebral

 

Tuberosidade + 45° 45° Região medial do

assoalho

 

Mandíbula Total + 90° 0° Região medial do

assoalho

 

Parcial + 90° 0° Lado a ser

examinado

 

Sín se – 55° 0° Sín se

 

Figura 5.3 Radiografia oclusal de maxila sugerindo cisto nasopalatino.

 

Figura 5.4 Radiografia panorâmica mostrando imagem radiolúcida em mandíbula, com radiopacidade em

seu interior (raiz dentária).

Figura 5.5 Radiografia panorâmica na qual se pode notar massa radiopaca circunscrita em mandíbula,

entre pré-molares e molares esquerdos.

Finalmente, as radiografias para a região da ATM compreendem as incidências

laterais, transcranial e transfacial, transorbital (anteroposterior) e inferossuperior. Para maior facilidade de consulta, as técnicas extrabucais, bem como suas indicações, estão

resumidas no Quadro 5.3.

 

Tomografia computadorizada

Método de exame radiológico fundamentado no trabalho concomitante de um computador e um aparelho de raios X. Nesse método, os fótons de raios X, após atravessarem o corpo do PAC, são lidos e quantificados por um conjunto de detectores que encaminham as informações a um computador onde os sinais analógicos são processados, digitalizados e

transformados em imagem (Figura 5.7). A obtenção da imagem na tomografia convencional é semelhante, diferenciando-se apenas na leitura das informações e maneiras de aquisição. No método convencional as imagens são obtidas no filme por projeção, enquanto na tomografia computadorizada (TC) a estrutura é decomposta pelos feixes de raios X e as imagens lidas nos detectores e finalmente digitalizadas, utilizando-se algoritmos matemáticos efetuados pelo computador. Em seguida, são armazenadas para posterior visualização e documentação. Pelo uso de monitor, essa decomposição ponto a ponto, derivada do movimento do tubo de radiografia ao redor do PAC, possibilita a individualização das estruturas contidas em um corte, sem superposição de imagens, proporcionando o estudo individual desses pontos.

 

Tomogra a computadorizada espiral

A TC espiral (TCE) possibilita medição em velocidade maior com sistema de tubos emissor de raios X detector de rotação contínua. Tanto o tubo emissor de raios X como o arco do detector giram continuamente e, assim, a radiação dispersa é suprimida de modo eficaz. Com a TCE é possível realizar medição contínua em até 24 s. Ela produz um volume ininterrupto e sem espaços, do qual podem ser definidos cortes adjacentes, ou mais de 300 seções superpostas. O tempo de exame, entretanto, é um fator crítico, particularmente para as aplicações nas quais é importante ter um fluxo constante de meio de contraste para todo o volume da porção do organismo estudada. A TCE tem apresentado aplicações importantes em Geriatria, Pediatria, Traumatologia e Cardiologia, devido à dificuldade desses PAC em se manter em apneia ou pela velocidade do ciclo cardíaco, que pode, pelo exame com equipamentos mais avançados, ser praticamente “congelado”. Essa característica, associada a softwares modernos, possibilita, por exemplo, avaliação precisa das artérias coronárias. Volumes maiores também podem ser obtidos com eficiência, o que constitui fato importante nas reconstruções 3D. Cada exploração é realizada em rotação de 1 s, independentemente do local a ser estudado e da espessura do corte, pela técnica conhecida como multiscan multirrotacional ou múltipla.

 

Figura 5.6 Sialografia de glândula submandibular (A) e telerradiografia – perfil duro (B) e perfil mole (C).

 

Técnicas radiográ cas extrabucais.

Quadro 5.3

Norma Região Técnica

 

Laterais Mandíbula Ângulo e ramo

 

Corpo

 

Cabeça Per l mole

 

Per l duro

 

Cefalométrica Telerradiogra a

 

Posteroanteriores (PA) Mandíbula PA de mandíbula

 

Seios maxilares PA de seio maxilar

 

Seio frontal PA de seio frontal

 

Figura 5.7 Tomografia computadorizada: detalhe do equipamento mostrando o computador, que compõe

as imagens.

Em Estomatologia, o uso da TC, mais do que para diagnóstico, é indicado para

investigação de uma série de lesões de natureza traumática ou neoplásica, por meio das quais, pela possibilidade de cortes seriados, é produzido estudo acurado da estrutura

analisada e sua relação com as estruturas vizinhas (Figuras 5.8 a 5.10). Outro uso atual e bastante importante da TC é na área de Implantodontia, na qual se requer delimitação

precisa da área da maxila ou mandíbula para colocação dos implantes (Figura 5.11).

 

Figura 5.8 Tomografia computadorizada revelando defeito ósseo (seta) na maxila anterior.

Figura 5.9 Tomografia computadorizada mostrando grande massa tumoral na cortical craniana (displasia

fibrosa).

 

Figura 5.10 Tomografia computadorizada evidenciando aumento de volume maxilar com massa tumoral

no seio maxilar direito.

 

Figura 5.11 Tomografia computadorizada, em cortes seriados, mostrando implante unitário fixado ao osso

alveolar em mandíbula.

 

Radiografia digital

Os sistemas de radiografia digital (Figura 5.12) trabalham com um sensor ligado a microcomputador, eliminando, assim, o uso de película periapical, a revelação química e, ainda, reduzindo em cerca de 90% o tempo de exposição do PAC à radiação.

Os sistemas possibilitam o estudo dessas imagens por meio de controle do contraste,

inversão de cores e zoom, bem como da medição de distâncias (odontometria, cálculo de profundidade de bolsas). O software acoplado realiza um histograma dos tons de cinza, o que torna possível a análise da densidade da imagem radiográfica. As imagens capturadas pelo sistema também podem ser transmitidas entre microcomputadores. Embora seja muito utilizada em Endodontia, em Estomatologia clínica pode ser usada para todas as técnicas radiográficas intrabucais que utilizem película periapical, substituindo-a com vantagens em relação a menor exposição do PAC à radiação e economia de passos

relacionados à revelação e à fixação da radiografia (Figura 5.13).

 

Figura 5.12 ® Equipamento para radiografia digital intrabucal (Digora Optime). Notar acima, à esquerda, os sensores que substituem a película periapical.

Figura 5.13 Radiografias digitais: digitalização normal (A); baixo relevo (B); negativo (C).

 

Métodos citológicos e biopsia

 

Exames citológicos

 

Consistem na obtenção de células superficiais, bem como material coletado de lesões da mucosa oral, para posterior aplicação de método de coloração e exame ao microscópio.

 

Citologia esfoliativa

Originalmente lançada na comunidade científica por Papanicolaou e Traut, em 1941, para observação e estudo de esfregaços das células da mucosa do colo uterino, é amplamente utilizada atualmente nos programas de prevenção de câncer de útero. Os autores estabeleceram critérios compatíveis com malignidade e, com base nesses critérios, a seguinte classificação:

■ Classe 0: material insuficiente (o exame deve ser repetido) ■ Classe I: células normais

■ Classe II: células inflamatórias (sem características de malignidade) ■ Classe III: células sugestivas de malignidade ■ Classe IV: células fortemente sugestivas de malignidade ■ Classe V: exame citológico conclusivo de malignidade.

Foi posteriormente estudada e adaptada para o diagnóstico do carcinoma epidermoide

da mucosa bucal por inúmeros autores (Figura 5.14), com resultados bastante satisfatórios, sendo um método subsidiário bastante útil em Estomatologia clínica.

Deve-se ressaltar que esse método não substitui a biopsia. Entretanto, é indicada

àquelas situações em que não há possibilidade de se proceder à biopsia, quer por impedimento clínico do PAC, quer por sua negação em se submeter a esse exame. A técnica é bastante simples, exigindo espátula metálica ou citobrush para coleta (evitam-se espátulas de madeira ou zaragatoas por causarem danos, principalmente desidratação, ao material coletado). O material raspado é aplicado sobre uma lâmina de vidro para microscopia, previamente identificada e fixada com solução de álcool-éter a 70% ou

fixador específico em spray (Figuras 5.15 a 5.17), e posteriormente corado pelo método de Papanicolaou ou hematoxilina-eosina (HE), para observação em microscópio óptico. Existem recipientes próprios para o transporte da(s) lâmina(s), nos quais são acondicionadas imersas no meio fixador, evitando manejo inadequado. É também um exame útil para auxílio ao diagnóstico de doenças vesicobolhosas com manifestações na mucosa oral, de origem infecciosa (herpes simples e varicela-zóster), de hipersensibilidade (eritema polimorfo, síndrome de Stevens-Johnson), autoimunes (pênfigos e penfigoides) ou outras. Atualmente, a citologia de Tzanck, na técnica de imunofluorescência direta, confirma o diagnóstico, principalmente de pênfigo vulgar, de modo confiável, rápido, fácil, não invasivo e de baixo custo.

 

Figura 5.14 Citologia esfoliativa mostrando alterações compatíveis com malignidade de classe V.

 

Outros exames citológicos

Além da citologia esfoliativa, existem outras situações clínicas nas quais se utiliza a mesma técnica de coleta, visando a outros diagnósticos que não sejam câncer oral. Em Infectologia, pode-se lançar mão dos esfregaços de mucosa oral para diagnosticar

candidoses, paracoccidioidomicose e outras infecções por bactérias (Figuras 5.18 e 5.19). Na suspeita de viroses (estomatite herpética recorrente, lesões por vírus Epstein-Barr, entre outras), aplica-se o exame citológico de material raspado das lesões em busca de inclusões virais. Aplica-se, ainda, o exame citológico em Biologia Molecular para confirmação de paternidade, na suspeita de manifestações bucais de doenças sistêmicas autoimunes, principalmente pênfigo vulgar, bem como no material líquido coletado de lesões císticas.

 

Figura 5.15 Detalhe da coleta de esfregaço lingual com o citobrush.

 

Figura 5.16 Aplicação do material coletado em lâmina para microscopia.

Figura 5.17 Aplicação do fixador sobre a lâmina.

 

Figura 5.18 Exame citológico de mucosa bucal mostrando bactérias gram-negativas.

Figura 5.19 Exame citológico de lesões bucais causadas por paracoccidioidomicose.

 

Biopsia

A biopsia é um procedimento diagnóstico que consiste na remoção de um fragmento de tecido de um ser vivo para estudo das alterações eventualmente presentes. Deveria ser rotina nos ambulatórios odontológicos, visto ser, em geral, um exame tecnicamente viável do ponto de vista de execução, pelo clínico. Por motivos que não serão discutidos neste capítulo, acaba sendo uma prática mais rotineira para especialistas em Estomatologia e Cirurgia. É indicada, como primeira escolha, para investigação de lesões ulceradas ou não, com suspeita de malignidade (úlceras que não cicatrizam após 10 a 20 dias, placas ceratóticas ou máculas eritroplásicas, citologia esfoliativa com resultado de classes III, IV ou V), bem como de lesões ósseas, expansivas ou não e crescimentos da superfície da mucosa oral. Genericamente, podem-se dividir as biopsias em dois grupos principais: incisionais e excisionais. Nas incisionais, retira-se apenas um fragmento da lesão a ser examinada. São indicadas, como regra geral, quando há suspeita de neoplasia maligna, manifestação bucal de doença sistêmica ou lesões muito extensas na mucosa bucal, nas quais não haja indicação técnica para remoção em ato único. Cabe, aqui, discutir um caso

especial, a suspeita de melanoma maligno oral (Figura 5.20). Como se trata de neoplasia maligna em geral agressiva (não obstante ser de frequência bastante baixa em cavidade bucal), vários autores discutem a validade ou não da manipulação dessa lesão pelo clínico ou pelo estomatologista, em razão do tempo decorrente entre o ato da biopsia e o encaminhamento posterior do PAC com o resultado ao oncologista, já que, como se sabe, o cirurgião-dentista não trata câncer.

Ponderam que ela pode se agravar consideravelmente ou mesmo ocasionar metástases,

em razão da manipulação, preferindo-se, nesses casos, preconizar que se encaminhe o PAC diretamente ao oncologista a partir da suspeita diagnóstica. No ambulatório de Estomatologia da Escola Pública de Odontologia da Universidade de São Paulo, opta-se por realizar sempre a biopsia. Nas lesões com mais de 3 cm, realiza-se a biopsia incisional, bem como nas menores de 3 cm desde que tenha sido formulada hipótese diagnóstica de neoplasia maligna. O PAC que procura a USP é, na maioria das vezes, desprovido de recursos para atenção à saúde, o que torna um risco maior a indicação a um serviço de Oncologia apenas com a suspeita clínica, pelo fato de o PAC não procurar o serviço ou demorar tempo excessivo. Nenhum dos casos de pacientes atendidos no Ambulatório de Estomatologia da USP sofreu mudança de prognóstico em razão de se ter procedido à biopsia. Todos os pacientes foram encaminhados aos centros de Oncologia com o resultado do exame histopatológico e submetidos a tratamento especializado.

 

Figura 5.20 Lesão sugestiva de melanoma.

Na biopsia excisional, remove-se todo o fragmento de tecido a ser examinado. Sua

indicação é para lesões com pequena extensão, sem suspeita de malignidade, cujo exame complementar vai corresponder ao tratamento da lesão. Didaticamente, porém, é necessário enfatizar que biopsia é exame complementar e não tratamento. Na ficha clínica de um PAC no qual se realizou biopsia excisional, deve constar a informação no espaço correspondente aos exames complementares, sendo, no item relacionado ao tratamento, anotada remoção cirúrgica da lesão.

Não existem contraindicações absolutas à realização da biopsia. Estas são relativas e

quase sempre dizem respeito ao estado geral ou à condição local da área a ser biopsiada. Essas condições devem ser sempre ponderadas no diagnóstico clínico. Para PAC diabéticos não controlados ou hipertensos graves, bem como com outras condições sistêmicas, deve-se entrar em contato com o médico, para encontrar as condições mínimas necessárias à consecução do exame. Em caso de suspeita de lesões benignas, pode-se esperar uma oportunidade para atuação com maior segurança. Quanto às condições locais, enfatizam-se os cuidados necessários à suspeita de lesões angiomatosas. Quando situadas na superfície da mucosa ou mesmo em situações mais internas, são mais fáceis de serem caracterizadas pelas variáveis morfológicas que apresentam. Deve-se ter bastante cuidado com as lesões intraósseas, das quais inicialmente se tem, muitas vezes, apenas o exame radiográfico, que não aponta se a lesão é ou não de natureza angiomatosa. Nesses casos, deve-se, antes da biopsia, proceder à punção, a fim de eliminar tal possibilidade.

A execução da biopsia deve seguir os padrões de biossegurança exigidos para atuação

em clínica odontológica. Não serão abordados detalhes, em razão de, pela sua importância,

serem discutidos no Capítulo 3, Princípios de Biossegurança em Odontologia. Na biopsia incisional, deve ser removido fragmento expressivo dalesão que contenha, também,

margem de tecido clinicamente saudável (Figura 5.21).

Na biopsia excisional, deve-se remover a totalidade do tecido alterado, observando-se

os cuidados necessários quando for exigida margem de segurança. Vale ressaltar que, mesmo quando não houver essa exigência, as bordas de todo o fragmento removido devem

exibir tecido são (Figura 5.22). Outros tipos de biopsia incluem a técnica de aspiração e a punção aspirativa com agulha fina, esta última raramente utilizada em cavidade bucal.

 

Punção aspirativa com agulha fina

Outro tipo de biopsia, pouco utilizada em Estomatologia até poucos anos, diz respeito à punção aspirativa por agulha fina (PAAF). Trata-se de uma técnica que objetiva a obtenção de material para análise citológica, empregando-se uma agulha fina e uma

seringa, acopladas a um sistema que produz vácuo (Figura 5.23). O material obtido, é, então, espalhado sobre uma lâmina, corado e examinado pelo patologista, que pode avaliar morfologicamente as células presentes.

Embora, teoricamente, possa ser realizada em qualquer órgão, a PAAF é mais utilizada

em linfonodos, punção de tireoide, glândulas salivares maiores e mama.

Até cerca de uma década, esse método era raramente utilizado no diagnóstico das

lesões na cavidade bucal, sendo atualmente mais difundido, sobretudo, no auxílio ao diagnóstico de lesões localizadas em glândulas salivares menores, na mucosa bucal.

Figura 5.21 Esquema de biopsia incisional. A. Correta remoção de fragmento tecidual. B e C. Erros frequentemente cometidos, resultando em material insuficiente.

 

Figura 5.22 Esquema de biopsia excisional. A. Deve ser removida a totalidade da lesão e suas margens devem conter tecido saudável. B. Notar que não foi removida a totalidade da lesão e as margens não são adequadas.

Figura 5.23 Punção aspirativa com agulha fina. A. Posicionamento da seringa na pistola de Franzen. B. Posicionamento correto da agulha no dispositivo aspirador. (Fonte: Acervo da Disciplina de Estomatologia Clínica da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo – FOUSP.)

 

Figura 5.24 Punção aspirativa com agulha fina – posicionamento sobre a lesão cujo conteúdo vai ser

aspirado. (Fonte: Acervo da Disciplina de Estomatologia Clínica da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo – FOUSP.)

Do ponto de vista de aspectos históricos, essa metodologia foi descrita por Kun, em

1847, portanto, há mais de dois séculos, sendo empregada pela primeira vez em glândulas salivares, por Dudgeon e Patrick, somente em 1927.

A evolução da tecnologia, com a criação da pistola aspirativa, por Franzen,

possibilitou, a partir dos anos 1970, que a PAAF fosse incorporada ao arsenal de auxílio ao diagnóstico. Em seus primórdios, esse exame era empregado para distinguir neoplasias benignas de malignas. Atualmente sua utilização foi bastante ampliada, sendo usada para diferenciar processos inflamatórios, neoplasias benignas e malignas, evitando-se, em muitos casos, uma ação mais invasiva, com bastante segurança.

É uma técnica bastante simples, de baixo custo, relativamente indolor, podendo ser

facilmente executada por apenas um profissional, em ambiente ambulatorial, seguindo-se as normas básicas de antissepsia e biossegurança. É um procedimento com altas especificidade e sensibilidade (80 a 100%) e acurácia (60 a 100%), cujo resultado pode ser obtido rapidamente, otimizando-se o tempo para o tratamento da lesão. Lembramos ao leitor que, no presente capítulo, em tópicos anteriores, são discutidos os conceitos e a obtenção de sensibilidade, especificidade e acurácia. Algumas desvantagens da PAAF são a impossibilidade de classificar adequadamente as neoplasias e a necessidade de treinamento adequado ao clínico e ao patologista para sua realização. Dentre as possíveis complicações, são descritas a possibilidade de disseminação de células neoplásicas, hemorragias, hematoma e edema no local da punção.

O material necessário para o exame compreende agulhas descartáveis de calibres 18 a

27, seringas descartáveis de 10 a 20 mℓ e um dispositivo de vácuo denominado pistola de Franzen.

A técnica consiste em, após realizada a antissepsia da região e a decisão sobre o uso ou

não de anestesia infiltrativa local, introduzir a agulha, posicionada na seringa e esta, acoplada ou não ao dispositivo de vácuo, no interior da lesão, realizando-se movimentos de vaivém. Uma das mãos segura o conjunto, enquanto a outra deve fixar e imobilizar a

lesão o máximo possível (Figura 5.24).

Após a coleta, a agulha é removida da seringa e esta é preenchida com ar, inserindo-se

novamente a agulha. O material coletado é, então, depositado sobre uma lâmina de microscopia e se procede ao esfregaço. Este pode secar ao ar ou ser fixado em álcool ou spray para fixação de esfregaços. O ideal é a confecção de duas a três lâminas. O processamento pode ser executado, também, pela técnica de cell block, que se presta a analisar coleções líquidas com pouca presença celular.

Quando se utiliza a técnica de cell block, após remoção da seringa o material pode ser

diluído em formol a 10% e transferido para um tubo de ensaio, sendo, então, centrifugado a 2.000 rpm durante 20 min. O material sólido obtido após essa centrifugação é transferido para papel absorvente, depositado em um cassete histológico e fixado em solução de formol a 10% por 24 h.

Após a fixação, o material poderá ser processado rotineiramente, seguindo-se os

passos de desidratação crescente em etanol, diafanização em xilol, impregnação e inclusão em parafina, seguindo-se microtomia e coloração pelas técnicas Papanicolaou, HE e outras. As lâminas coradas, podem, finalmente, ser analisadas pelo patologista, à

microscopia de luz (Figura 5.25).

O patologista, ao examinar os esfregaços, normalmente observa os critérios de

celularidade (alta ou baixa), aderência (baixa ou alta) e morfologia (mono ou polimorfismo). A evidência de baixa celularidade, aderência celular e polimorfismo indica tratar-se de lesão benigna.

 

Ultrassonografia

Ultrassonografia ou ecografia é uma metodologia de imagem que utiliza a emissão de ondas sonoras com frequências acima de 20.000 Hz, portanto, acima do limite audível pelo ser humano. O som é uma forma de energia que se propaga por uma onda mecânica, cuja velocidade é diretamente proporcional à densidade do meio. Assim, o som se propaga nos tecidos ósseos com o dobro da velocidade de propagação em tecidos moles e cinco vezes mais rapidamente que no ar (mas lembre-se de que o som não se propaga no vácuo).

 

Figura 5.25 Punção aspirativa por agulha fina – lâmina preparada com material obtido de lesão de

glândula salivar menor em palato.

Nos aparelhos de ultrassonografia, o ultrassom é gerado pelo transdutor, que fica em

contato com a superfície do corpo humano a ser examinada. Existem diferentes tipos de

transdutores, dependendo da estrutura orgânica a ser examinada (Figura 5.26). Costuma-se, por ocasião desse exame (quando a técnica utilizada é sobre superfície externa do corpo), aplicar um gel sobre a superfície cutânea a ser examinada, para que se eliminem bolhas de ar e outros resíduos, minimizando, assim, interferências externas que poderiam ter alguma influência na imagem produzida.

Do feixe sonoro emitido, uma fração é absorvida pelos tecidos e outra é refletida como

impulsos elétricos, com características distintas, dependendo do órgão examinado e de seu conteúdo. Esses impulsos serão transformados em pontos que variam do branco ao preto, passando por uma escala intermediária de tons de cinza, formando a imagem no monitor

do aparelho (Figura 5.27). Quando tecidos contíguos apresentam densidades diferentes, nessa interface ocorre brusca mudança de velocidade de propagação do feixe sonoro, ocasionando uma formação inadequada de imagem ecográfica.

Tecidos com maior densidade (p. ex., ossos) produzem imagens com sombra acústica

distal. Estruturas contendo líquido em seu interior oferecem imagens anecoicas (há pouca absorção do feixe sonoro). Estruturas sólidas com menor densidade produzem imagens com reforço acústico posterior, sendo, às vezes, difícil diferenciá-las de líquidos espessos. Em relação à ecogenicidade, são utilizados os termos hiperecoico, hipoecoico, isoecoico e anecoico. Em Estomatologia, a ultrassonografia é utilizada para estudo das glândulas

salivares maiores (Figura 5.28) e dos músculos da mastigação em alguns casos de distúrbios da ATM.

Quando se estudam as glândulas salivares maiores, a parótida é representada como

uma estrutura ecogênica. Sua porção anterior profunda fica oculta pela projeção do ramo da mandíbula. As lesões focais das parótidas são bem definidas à ultrassonografia. Normalmente são hipoecogênicas, em comparação com o tecido glandular normal. Nesse aspecto, a ultrassonografia é vantajosa em relação à sialografia, com 100% de sensibilidade, contra 75% da sialografia. Possibilita diferenciar massas em situação intraglandular e justaglandular. Em casos duvidosos, é útil para diferenciar áreas patológicas focais das difusas. Possibilita caracterizar variáveis, como difusa, multifocal, cística, entre outras. Entretanto, quando se tratar de delimitação de neoplasias malignas, deve-se preferir as TC e/ou a ressonância magnética (RM). Em doenças inflamatórias, é menos útil que a sialografia, embora esta técnica seja bastante invasiva.

 

Figura 5.26 Diferentes tipos de transdutores empregados em ultrassonografia.

Figura 5.27 ® Detalhe do aparelho de ultrassonografia Medison, modelo Mysono 201.

 

 

Figura 5.28 Ultrassonografia de glândulas salivares maiores.

 

Ressonância magnética

A RM é um exame subsidiário que possibilita produzir imagens seccionadas do corpo humano sem que haja exposição do PAC às radiações ionizantes. Essas imagens são obtidas pela interação dos núcleos de hidrogênio presentes nos tecidos humanos, que contêm água e lipídios, com intenso campo magnético e pulsos de radiofrequência. O contraste entre os diversos tecidos do corpo humano (normais e patológicos) é, assim, criado em função do número de átomos de hidrogênio existentes em determinado tecido e do meio onde se encontram. Trata-se de exame não invasivo, que, aliado à alta qualidade dos resultados, é reconhecido como excelente auxiliar em inúmeras especialidades. Atualmente a RM tem aplicações clínicas muito variadas, destacando-se, entre as mais importantes, o estudo de crânio, face, coluna e sistema musculoesquelético. Em Estomatologia, são várias as indicações: delimitação de neoplasias e estudo da ATM

(Figura 5.29) são algumas delas. Segundo Katzberg et al. (1986), a RM, quando utilizada para investigação da ATM, possibilita o diagnóstico dos distúrbios internos, mostrando, por exemplo, o deslocamento discal com precisão. No entendimento de Santler et al. (1993), possibilita melhor visualização do disco articular quando comparada com outras técnicas, como radiografia transcraniana, tomografia e artrografia, pois a técnica não é invasiva, não usa radiação ionizante, a relação côndilo-disco é confiável e possibilita a detecção de processos inflamatórios. Infelizmente é uma metodologia com alto custo, sendo esse um fator limitante de sua utilização. Suas contraindicações são: portadores de clipes eletromagnéticos utilizados em cirurgias de aneurismas cerebrais, portadores de marca-passo cardíaco, indivíduos claustrofóbicos, gestantes e portadores de próteses valvares cardíacas.

 

Medicina nuclear

 

Cintilografia

 

A Medicina Nuclear abrange todos os procedimentos que envolvam a administração de substâncias com baixas taxas de radiação (menor que a emitida em uma radiografia de tórax) para se estudar a fisiologia dos diversos órgãos. É uma das mais modernas técnicas de investigação e vem se impondo gradativamente como excelente método de diagnóstico por imagem. Utilizando-se de pequenas quantidades de substâncias radioativas e equipamento especial (câmara de cintilação ou gamacâmara), são obtidas várias imagens do funcionamento dos órgãos a serem estudados sem a utilização de grandes quantidades de radiação, constituindo método não invasivo de diagnóstico. A gamacâmara é um equipamento dotado de um cristal de iodeto de sódio e tálio que interage com a radiação emitida pelo PAC, produzindo efeito fotelétrico, que é amplificado por válvulas fotomultiplicadoras e transformado em pulsos elétricos que são processados por sistemas especiais de computador e convertidos em imagens que, então, são avaliadas pelo médico.

A Medicina Nuclear não usa contrastes para obtenção de imagens, mas substâncias

radioativas marcadas com radiofármacos. Esses traçadores podem ser injetados ou ingeridos, dependendo do tipo do estudo a ser realizado.

Figura 5.29 Ressonância magnética mostrando área da articulação temporomandibular.

 

 

Radioisótopos

Substâncias que emitem radiação, utilizadas no seu estado livre (não marcado) para obtenção de imagens. Os mais usados são: Tc-99m (tecnécio) para estudos da tireoide e de mucosa gástrica ectópica (divertículo de Meckel) e o I-131 (iodo), para estudos da tireoide e pesquisas de metástases de tumores tireoidianos. Os radioisótopos mais utilizados em Medicina Nuclear são: Tl-201 (tálio), Ga-67 (gálio), Sm-153 (samário), entre outros. As principais indicações em Estomatologia são: teste de captação e cintilografia de tireoide, para identificação de tireoide ectópica.

 

Pesquisa de corpo inteiro com I-131

Investigação mais sensível e específica para a detecção de metástases de tumores diferenciados da tireoide. Cintilografia de paratireoides cujos tumores podem ser identificados por cintilografia combinada da tireoide com Tl-201 e Tc-99m.

 

Cintilografia do esqueleto com/sem fluxo sanguíneo

Atualmente é o exame mais realizado em quase todos os serviços de Medicina Nuclear. É indicada principalmente à pesquisa de metástases ósseas, sendo, nesse contexto, o procedimento de escolha para estadiamento oncológico. Indicada também quando há suspeita de osteomielite aguda e crônica, osteoma osteoide, processos articulares, fraturas de estresse; para avaliação da integridade de próteses, investigação de dores ósseas,

doenças sistêmicas; para diagnóstico de doença de Paget, displasia fibrosa (Figura 5.30) e hiperparatireoidismo. Além das cintilografias do esqueleto e dos tumores de tireoide, são importantes os seguintes estudos: cintilografia de corpo inteiro com gálio-67, na qual o radiofármaco se concentra em algumas neoplasias e em processos infecciosos, possibilitando detectar linfomas e metástases de melanoma; estudo dos linfomas, fundamental para avaliação da eficácia de um tratamento, uma vez que o tumor pode ser substituído por tecido fibrosado, continuando a ser detectado como massa nos exames radiológicos, o que não ocorrerá com o gálio, que só se concentrará se ainda houver tecido tumoral viável.

 

Cintilografia com gálio-67

Impõe-se em casos de febres não esclarecidas, sendo um exame de alta sensibilidade para abscessos por Staphylococcus aureus e osteomielites crônicas. Os exames com gálio devem ser agendados, pois o isótopo é produzido no exterior, sob encomenda.

 

Cintilografia com tecnécio-99m

A cintilografia das glândulas salivares maiores com tecnécio-99m (Tc-99m) torna possível sua avaliação funcional, bem como elimina a suspeita de adenomegalias cervicais próximo às submandibulares. O tecnécio, após administração intravenosa, é captado pelas glândulas maiores e excretado pelo epitélio dos ductos. As imagens são obtidas em gamacâmara, em duas etapas: na primeira observa-se o acúmulo do material radioativo; na segunda, após estímulo ácido, com suco de limão, avalia-se a drenagem. Assim, pode-se estudar a permeabilidade ductal em vários processos, como síndrome de Sjögren, neoplasias mistas de parótida, tumor de Warthin e adenoma pleomórfico. Também é bastante útil para avaliação glandular após tratamento radioterápico. O exame é contraindicado para gestantes e lactantes, devendo ser realizado somente em casos de extrema necessidade, em que se deve avaliar criteriosamente a relação risco-benefício.

Figura 5.30 Cintilografia óssea. A. Normal. B. Evidência de displasia fibrosa.

 

Exames hematológicos

Aplicarei os regimes para o bem dos doentes, segundo o meu saber e a minha razão,

nunca para prejudicar ou fazer mal a quem quer que seja [...] Se eu cumprir este

juramento com fidelidade, goze eu a minha vida e a minha arte com boa reputação

entre os homens e para sempre; se dele me afastar ou infringir, suceda-me o contrário.

(Do juramento de Hipócrates.)

Desde o início da faculdade, o estudante de Odontologia pode querer se dedicar a

procedimentos cirúrgicos, motivo de grande interesse para boa parte dos alunos. São pretensões legítimas e razoáveis e é dever dos nossos representantes de classe lutar para manter esses direitos respeitados e defendidos. Junto a essas prerrogativas, é dever ético dos profissionais adquirem as noções e habilidades compatíveis com o bem-estar dos PAC e os valores bioéticos e morais, evitando o erro médico, ou odontológico, neste caso. Nesse contexto, a educação continuada é um dever com que todos os profissionais deveriam se comprometer.