4. Triagem do Câncer de Mama

mais em 5 anos (101). Nunca teve potência para mostrar um benefício esperado de 25%. A potência do NBSS foi ainda mais reduzida por uma taxa de sobrevida no grupo controle que era quase o dobro do esperado. O menor número de mortes entre as mulheres controles reduziu ainda mais a potência do estudo. Além disso, 26% das mulheres controles foram submetidas a mamografias. Essa contaminação não foi planejada no desenho do NBSS. Conforme mencionado, para compensar os efeitos da mamografia no grupo controle (triagem dos controles), o NBSS deveria incluir quase 40.000 mulheres a mais na faixa etária de 40 a 49 anos.`

Fig. 4.12 Estes são os resultados que resumem os estudos controlados randomizados em mulheres de 40 a 49 anos, em março de 1997, compilados por Edward Hendrick, PhD, e apresentados à American Cancer Society. Demonstram um benefício estatisticamente significativo atribuível à triagem (ver detalhes na Fig. 4.10).

 

No entanto, com a exceção do NBSS, nenhum dos ECR foi concebido para permitir estratificação retrospectiva por idade. Embora promovido como estudo para avaliar mulheres de 40 a 49 anos, na verdade o NBSS foi

subdimensionado (66). Se o estudo tivesse sido realizado de acordo com o plano, poderia mostrar apenas uma redução estatisticamente significativa da

mortalidade de 40% ou mais (101). Além disso, na tentativa de alcançar a potência desejada, permitiu-se a participação de mulheres com câncer de mama avançado, que não poderiam ser beneficiadas pela triagem. Infelizmente, o estudo também violou as regras básicas de um ECR. O processo de alocação não foi cego. A randomização foi feita com listas abertas, e todas as mulheres foram submetidas a exame clínico antes da alocação. Logo, houve oportunidade de subverter o processo de

randomização, como sugerem os dados (2,27). Não apenas houve excesso de mulheres com cânceres avançados e de mulheres com linfonodos positivos alocadas no grupo de triagem como a sobrevida no grupo controle foi muito maior que o esperado, mais uma vez sugerindo desequilíbrio de alocação. Esses fatores suscitaram preocupação com a validade dos resultados do NBSS. A contaminação do grupo controle reduz ainda mais a potência do estudo, sem mencionar a questão da mamografia de má

qualidade que foi demonstrada em uma revisão cega (92,102) e confirmada

pelo próprio físico consultor do estudo (96). Logo, os dados do único estudo realizado com o objetivo de analisar o benefício da triagem em mulheres de 40 a 49 anos não são confiáveis.

Nenhum dos estudos remanescentes foi designado para permitir análise retrospectiva legítima por subgrupos de mulheres entre 40 e 49 anos. Usei o termo legítimo porque a análise não planejada dos dados por subgrupos que não têm potência estatística é realizada o tempo todo para determinar qual deve ser o próximo objetivo da pesquisa, mas não é válida para fazer recomendações em assistência médica. Quando foram analisados segundo seu desenho, os ECR mostraram redução da mortalidade estatisticamente

significativa para mulheres de 40 a 74 anos (71). Aqueles que usaram estratificação retrospectiva por idade jamais justificaram isto em bases científicas. Naturalmente, se a potência estatística não fosse importante, os estudos necessitariam de apenas duas participantes — uma no grupo examinado e outra no grupo controle. Especialistas alertaram sobre isso

várias vezes (33,34). Mostramos que os estudos, mesmo quando reunidos, tinham número insuficiente de mulheres de 40 a 49 anos para comprovar redução da mortalidade. Assim como o desenho dos estudos é fundamental para sua validade, a análise apropriada de seus resultados é fundamental. A capacidade de um estudo de demonstrar um benefício estatisticamente significativo baseia-se no número de mortes por câncer nos grupos examinado e controle, que está relacionado com o número de mulheres que apresentam câncer no estudo, associado a idade das mulheres, outros fatores de risco e número total de mulheres no estudo. Se não houver mulheres suficientes que morrem de câncer de mama, o estudo não pode mostrar um benefício estatisticamente significativo. O raciocínio para a controvérsia da triagem é que os analistas usaram dados de estudos não concebidos para responder às perguntas feitas. De maneira pouco conscienciosa, eles usaram suas análises daqueles dados para orientar indevidamente mulheres e seus médicos.

O fato é que os estudos de triagem, coletiva e individualmente, não tinham potência estatística para demonstrar uma redução da mortalidade no acompanhamento inicial das mulheres com menos de 50 anos. Para que um estudo tenha potência de 80% de comprovar uma redução da mortalidade de 25% com significância estatística em 5 anos após a primeira triagem em mulheres de 40 a 49 anos (supondo-se uma sobrevida após 5 anos de 80% entre os controles), ele deveria recrutar uma população total próxima de

500.000 mulheres (103). Mais tarde, essa estimativa foi confirmada pela

International Union Against Breast Cancer (104) e também pelo ACS e pelo

NCI (105). Somando-se todos os estudos do mundo, o número total de mulheres com menos de 50 anos é inferior a 180.000. Em outras palavras, somando-se todas as mulheres com menos de 50 anos em todos os estudos, havia menos de um terço do número necessário para demonstrar um benefício estatisticamente significativo de 25% no início do acompanhamento. Na verdade, esse número foi ainda mais reduzido por não-adesão e contaminação. Não deveria ter sido surpresa que a redução inicial da mortalidade entre essas mulheres não fosse estatisticamente significativa.

Por meio de estratificação etária retrospectiva, analistas tornaram impossível que os dados fossem estatisticamente significativos para mulheres de 40 a 49 anos nos primeiros anos de acompanhamento. Afirmar então que os benefícios observados não apoiavam a triagem porque não eram estatisticamente significativos foi enganoso e cientificamente errado.

A fraqueza da análise não planejada de subgrupos pode ser vista em uma pesquisa de opinião política. Suponha que uma pesquisa esteja tentando determinar quem será escolhido em uma eleição primária e inclua 500 participantes para que os resultados sejam estatisticamente significativos. Para que haja segurança, eles entrevistam 1.000 pessoas. A pesquisa parece ser razoável. No entanto, os pesquisadores decidiram que só há interesse nas eleições primárias republicanas, e assim analisam apenas os resultados dos republicanos (um subgrupo da pesquisa original) e percebem que apenas 100 republicanos participaram. Com certeza, eles podem examinar os resultados, mas o subgrupo é pequeno demais para constituir uma amostra significativa.

O perigo da análise por subgrupos sem potência estatística pode ser visto reduzindo-se ainda mais o subgrupo. A maioria dos analistas concordou que a triagem pode reduzir a taxa de mortalidade em cerca de 30% em mulheres de 50 a 69 anos de idade. Provavelmente eles constatariam que, se a população fosse dividida em um subgrupo ainda menor, qualquer redução da mortalidade em mulheres de 57 anos, por exemplo, não seria estatisticamente significativa. Se, por outro lado, for aceito que a análise por subgrupos de dados sem potência estatística é aceitável, então, reduzido ao absurdo, os estudos exigiriam apenas duas participantes. A divisão dos estudos em subgrupos sem potência estatística e a elaboração de recomendações médicas com base na análise daquele subgrupo induzem a erro científico e não têm base clínica.

A incapacidade de reconhecer o pequeno número de mulheres no subgrupo de 40 a 49 anos nesses estudos e as implicações estatísticas desses pequenos números levaram a análises insustentáveis e ao uso ilegítimo dos resultados da triagem para guiar as recomendações da assistência médica. Uma revisão superficial dos estudos produziu resultados demasiado ilusórios. Por exemplo, muitos revisores indicaram que o estudo em Malmö, Suécia, incluiu 42.000 mulheres. No entanto, muitos não mencionaram que menos de 8.000 dessas mulheres tinham menos de 50 anos (20% das mulheres no estudo). Cerca de metade dessas foram examinadas e metade consistia supostamente em controles não examinados, mas 35% das controles foram submetidas a mamografias fora do estudo. Isto significa que o grupo controle das mulheres com menos de 50 anos no estudo de Malmö tinha o número quase insignificante de 2.400 mulheres. Isto representa 1/100 do número de mulheres necessário em um grupo controle para comprovar uma redução da mortalidade de 25% em 5 anos. Todos os outros estudos submetidos a análise retrospectiva por idade tinham números igualmente pequenos de mulheres de 40 a 49 anos que, mesmo quando somados, não possuíam a potência estatística de comprovar um benefício nos primeiros anos de acompanhamento. A análise de subgrupo não planejada, sem potência estatística, é usada apenas para definir a próxima questão científica a ser abordada. Não deve ser usada para elaborar recomendações médicas.

Os fatos são que, na época da revisão do NCI em 1993, 5 dos 8 estudos haviam demonstrado redução da mortalidade em mulheres de 40 a 49 anos. Isto, porém, foi rejeitado pelo NCI porque o número de mortes envolvidas era pequeno demais para ser estatisticamente significativo. Sem dúvida, a falta de significância decorreu da falta de potência estatística nos estudos, refletida pelos grandes intervalos de confiança em torno das estimativas pontuais dos benefícios (Fig. 4.13).

Todos os estudos reunidos não tinham potência estatística para demonstrar uma redução estatisticamente significativa da mortalidade com a triagem de mulheres de 40 a 49 anos nos primeiros anos de

acompanhamento (35). Os estudos incluíram menos de metade das 500.000 mulheres de 40 a 49 anos que seriam necessárias para mostrar redução da mortalidade de 25% com significância estatística nos primeiros anos de acompanhamento. Embora os estudos tenham realmente mostrado

benefício, este não teria significância (51) em razão da falta de potência. Isto levou a grandes erros de interpretação, que persistem até hoje. Embora os dados nunca devessem ter sido usados para comparar mulheres de até 49 anos com aquelas a partir de 50 anos, com acompanhamento mais longo e maiores números, o benefício, porém, tornou-se significativo para mulheres

de 40 a 49 anos (106).

Fig. 4.13 Estes se assemelham aos dados usados pelo National Cancer Institute para desprezar o benefício da triagem em mulheres de 40 a 49 anos (ver explicação na Fig. 4.10). O National Breast Screening Study não foi incluído. (Adaptado de Shapiro S. Screening: assessment of current studies. Cancer 1994;74:231-238.)

 

Avaliação Prematura dos Resultados dos Estudos

Houve outra subestimativa, porque os dados foram avaliados muito cedo após o início dos estudos. Muitos estudos foram avaliados 5 anos após a primeira triagem. Pode ser impossível demonstrar um benefício precoce se forem detectados apenas tumores com crescimento moderado, e as mulheres com esses cânceres não começam a morrer nesse período de acompanhamento inicial. Considerando-se as taxas de sobrevida após 5 anos relativamente favoráveis do câncer de mama, se os resultados forem buscados cedo demais após o início de um estudo, o número de mulheres participantes deve ser muito grande para atingir significância estatística. Muitos daqueles que analisaram os dados têm pouca experiência com pacientes portadoras de câncer de mama. Os planejadores em saúde estavam buscando resultados imediatos da intervenção. É improvável que a triagem permita uma redução imediata em mortes por câncer de mama. Ao contrário do senso comum, mulheres com menos de 50 anos vivem mais

tempo com câncer de mama do que mulheres com mais de 50 anos (40) (Fig. 4.14A). Para que haja benefício da triagem, as mulheres com câncer de mama no grupo controle devem morrer. Assim, a sobrevida de fundo dos controles pode atrasar o surgimento do benefício nas mulheres sob triagem. É provável que isto tenha ocorrido no estudo do HIP, em que o benefício para mulheres de 40 a 49 anos só começou a aparecer 5 a 7 anos depois do início da triagem. Houve um resultado semelhante em outros programas de triagem. Nos estudos suecos, o benefício começou a aparecer 7 a 10 anos

após a primeira triagem (52).

Fig. 4.14 (A) Sobrevida por idade no momento do diagnóstico. Mulheres jovens realmente vivem mais com câncer de mama do que as mais velhas, como revela o gráfico. (B) É difícil mostrar um benefício precoce da triagem. Para demonstrar benefício na mulher examinada, sua correspondente no grupo controle deve ter metástases algum tempo após detecção e tratamento do câncer na mulher sob triagem, e a mulher controle deve morrer em razão dessas metástases. É improvável que isto ocorra durante alguns anos após a primeira triagem, porém mais provável que surja 5 anos ou mais depois, certamente não 1 a 2 anos após o início da triagem. Um benefício tardio é mais lógico. (C) A análise de dados deve ser baseada na data da randomização, e não do diagnóstico, para evitar viés. (A foi adaptado de Adami HO, Malker B, Holmberg L, et al. The relationship between survival and age at diagnosis in breast câncer. N Engl J Med 1986;315:559-563.)

 

Quanto Tempo Após o Início da Triagem se Deve Esperar um Benefício?

O modelo das mulheres gêmeas exposto anteriormente explica esse ponto. Para que um estudo de triagem mostre que uma vida pode ser salva, a mulher examinada deve ter seu câncer detectado antes que haja metástases. Para que se demonstre um benefício precoce, o câncer na gêmea controle teria de disseminar-se logo após esse momento, de modo que ela morreria relativamente cedo, e a mulher examinada teria um benefício imediato. Esta última situação é improvável em razão da amostragem com viés de duração. Espera-se que a triagem periódica interrompa cânceres de crescimento moderado e lento, de modo que podem passar-se vários anos até o surgimento do benefício. Além disso, a demonstração de um benefício pela triagem depende de mortes no grupo controle. Se houvesse relativamente poucas mortes no grupo controle, seria difícil demonstrar o benefício da triagem (como ocorreu no NBSS). Em resumo, o momento em que o benefício começa a aparecer depende do tipo de câncer detectado, que tem sua história natural interrompida nas mulheres submetidas a triagem e que evolui até a letalidade nas mulheres controles. Os ECR, que não foram otimizados para a triagem de mulheres de 40 a 49 anos, mostram redução da mortalidade que, dependendo do estágio dos cânceres diagnosticados no grupo controle, começa a aparecer 5 a 7 anos após a primeira triagem.

 

Redução da Mortalidade Precoce

Acredito que uma das observações que aumentaram a confusão sobre a idade recomendada para início da triagem foi que pareceu haver redução quase imediata em mortes por câncer de mama entre as mulheres mais velhas. Alguns pesquisadores ignoraram o fato de que um benefício imediato não parecia lógico do ponto de vista científico e ignoraram o benefício em mulheres jovens porque este levou 5 a 7 anos para ser observado em alguns estudos. Um benefício tardio é mais lógico. O que precisa ser explicado é como a triagem pode ter benefício imediato (Fig. 4.14B). O câncer de mama tem uma longa história natural. A maioria dos cânceres só é diagnosticada após vários anos de estudo (apenas 30% dos cânceres detectados em programas de triagem são encontrados na triagem de prevalência). Além disso, o tempo de antecipação do diagnóstico para detecção mamográfica varia de 2 a 4 anos ou mais antes que uma lesão se torne clinicamente evidente. Assim, se um câncer for detectado 2 anos antes de seu equivalente no grupo controle, ainda deve haver um período entre a detecção do câncer na mulher controle e sua morte. Portanto, é difícil imaginar como a mulher sob triagem poderia ser beneficiada no início.

O momento em que um benefício surge reflete a velocidade de produção de metástases dos cânceres no grupo controle (os cânceres no grupo examinado devem ser encontrados antes disso) e a velocidade de crescimento dessas metástases suficiente para matar as mulheres controles. Para que haja um benefício imediato, a mulher examinada com câncer de crescimento rápido deve ser detectada por acaso no início do estudo (isto é improvável em razão da amostragem com viés de duração), logo antes do surgimento de doença metastática (de modo que ela não morra). Sua equivalente no grupo controle deve apresentar metástase logo após esse momento, de modo que, quando seu câncer for detectado um ano ou mais depois, ela morra rapidamente. Essa situação é muito improvável. É particularmente difícil explicar isto, considerando-se que, entre mulheres de mais idade em que o benefício aparece cedo, o tempo entre as triagens foi muito longo (2 anos ou mais). Isso aumentaria o efeito do viés de antecipação do diagnóstico e reduziria a probabilidade de detecção e cura dos cânceres de crescimento rápido. Não é científico rejeitar um benefício tardio. Do ponto de vista biológico, é mais lógico que uma redução imediata da mortalidade, e pesquisadores deveriam estar se perguntando por que há diminuição quase imediata da mortalidade após o início da triagem de mulheres a partir dos 50 anos (talvez o benefício primário apóie, de alguma forma, o crescimento metastático) em vez de menosprezarem o benefício tardio, biologicamente mais legítimo.

A avaliação dos resultados muito cedo após o fim da triagem, como parece ter ocorrido em muitos estudos, também diminui o real benefício da triagem por dois outros modos. Reduz o efeito do benefício em cânceres que incidem durante o período de triagem enquanto enfatiza o resultado daqueles prevalentes no início da triagem. Também reduz o período de acompanhamento do padrão de 5 anos para cânceres incidentes e ignora que a mortalidade por câncer de mama continua por 20 anos ou mais.

Acompanhamento por cinco anos após triagem inicial não significa que a estatística de sobrevida após 5 anos seja aplicável a todos os cânceres nos estudos. Como a maioria dos cânceres não é encontrada no primeiro ano de triagem, muitos dos cânceres do estudo têm um período de risco muito menor. Por exemplo, se forem detectados 3,2 cânceres por 1.000 mulheres na triagem de prevalência e, a cada ano subseqüente, for detectado 1 câncer por 1.000 mulheres (incidência), a medida do benefício em termos de redução da mortalidade 5 anos após a triagem inicial de 100.000 mulheres apresentaria 720 casos de câncer de mama no estudo. No entanto, apenas alguns desses estariam sujeitos a 5 anos de acompanhamento completos. Seriam detectados cânceres incidentes no 4.º ano em uma centena de mulheres que teriam sido acompanhadas por apenas 1 ano desde o diagnóstico; 100 mulheres acompanhadas por 2 anos; 100 por 3 anos; e 100 por 4 anos. Muitas de suas equivalentes no grupo controle não teriam sido sequer diagnosticadas no período, e apenas as mulheres com os 320 cânceres prevalentes teriam sido acompanhadas durante todos os 5 anos de sobrevida. A análise dos resultados com cânceres prevalentes influencia a avaliação, pois estes tendem a ser menos beneficiados pela descoberta do que cânceres incidentes (em razão da natureza avançada de muitos cânceres prevalentes). Embora os dados dos estudos devessem ser analisados durante a sua concepção, o aparente benefício da triagem é reduzido por mistura de casos prevalentes com casos incidentes.

Conforme mencionado, também pode haver um atraso no benefício associado ao intervalo entre exames e às características de crescimento dos cânceres na população. Quanto maior o intervalo entre os exames, maior é a percentagem de mulheres cujos cânceres crescerão e atingirão um nível incurável nesse período. De modo semelhante, quanto mais rápido o crescimento do tumor, maior é a probabilidade de que a mortalidade por câncer a curto prazo não seja afetada (os tumores tornam-se incuráveis antes da detecção). Se for possível afetar a morte por cânceres com taxas moderadas de crescimento, as evidências de benefício são tardias, porque esses cânceres não matam tão rapidamente quanto as lesões de crescimento rápido. Mulheres jovens parecem ter cânceres com maiores taxas de crescimento (81,82,106), e isto também pode explicar o benefício tardio.

Mesmo que o benefício demore 10 anos ou mais, não está claro por que não é importante. Um benefício que ocorre após 10 anos não é menor do que outro que seja notado após 5 anos nessas mulheres jovens. Como ressaltou Feig, o diagnóstico de câncer em uma mulher de 45 anos, evitando sua morte aos 55, representa um benefício maior do que o diagnóstico aos 60 anos (a mulher já ultrapassou os 55 anos) que evita a morte aos 65.

 

Argumentos dos Oponentes

Oponentes da triagem antes dos 50 anos argumentaram que, como o benefício em mulheres acima de 50 anos é evidente e em mulheres mais jovens só é notado 8 a 10 anos após o início da triagem, pode-se obter o mesmo benefício iniciando-se a triagem mais tarde. Os dados negam isto. A janela de oportunidade para retardar ou evitar morte por câncer de mama pode ocorrer no início de seu crescimento, embora ele só seja fatal após muitos anos. Não há razão biológica para se acreditar que os cânceres detectados por triagem em mulheres a partir de 50 anos, que resultam em diminuição da mortalidade, sejam os mesmos cânceres que reduziram a mortalidade em mulheres jovens, quando detectados entre 40 e 49 anos, assim como não é razoável sugerir que o benefício para mulheres de 50 a 59 anos ocorreu porque elas chegaram aos 60 anos.

Uma extensão desse argumento falacioso foi usada por opositores da triagem para sugerir que o aparente benefício em mulheres de 40 a 49 anos ocorreu porque elas atingiram a idade de 50 anos e subitamente seus cânceres foram curados. Isto não apenas é insustentável do ponto de vista

biológico, nas Prorok et al. (24) alertaram que os dados dos ECR devem ser analisados segundo a idade das mulheres no momento da alocação. Embora pareça lógico analisar os resultados considerando-se a idade no momento do diagnóstico, esta é uma pseudovariável influenciada pelo próprio estudo. Seu uso influenciará os resultados contra cânceres detectados em mulheres jovens. Como os ECR podem ser considerados grupos de gêmeas, se for detectado câncer em uma mulher de 48 anos e sua gêmea no grupo controle só descobrir o câncer aos 51 anos (Fig. 4.14C), a morte por câncer da mulher alocada no grupo controle será considerada uma morte por câncer diagnosticado após os 50 anos, enquanto será atribuído um diagnóstico antes dos 50 anos à mulher sob triagem sem correspondência no grupo controle, e, se esta sobreviver, parecerá que era apenas um câncer não-letal.

Embora os dados não tenham sido analisados segundo a idade no

momento do diagnóstico, os estudos do HIP (11), de Kopparberg (107) e de

Gotemburgo (108) realizaram essas análises, e todos constataram que a maior parte do benefício ocorreu em cânceres diagnosticados antes dos 50 anos. Como o estudo de Gotemburgo também começou a examinar seu grupo controle depois do sétimo ano de estudo (os benefícios mostrados em outros estudos tornou impossível negar a triagem aos controles), os pesquisadores estimam que a maior parte do benefício adveio da detecção de cânceres antes dos 50 anos. No estudo do HIP, a mortalidade diminuiu em 30% em mulheres que iniciaram a triagem entre 40 e 44 anos. Nenhuma dessas mulheres atingiu a idade de 50 anos durante o estudo. Tabar et al.

(107) ressaltaram que, no estudo de Kopparberg, a maior parte do benefício observado em mulheres de 40 a 49 anos decorreu de cânceres detectados entre 40 e 49 anos. Vários estudos sugerem que, na verdade, o benefício é maior para mulheres entre 40 e 44 anos, diminuindo naquelas entre 45 e 54 anos e aumentando de novo por volta dos 55 anos. Isto indica a possibilidade de duas populações de câncer de mama (ver Cap. 3).

 

Uso Incoerente da Estatística

Os oponentes da triagem usaram de maneira contraditória a ausência de potência estatística nos estudos. Na época em que o NCI modificou suas diretrizes, seus conselheiros haviam sugerido que não havia sequer

tendência a benefício (50). No entanto, mesmo naquela época, 3 entre 5 estudos suecos mostraram diminuição da mortalidade entre 25% em Kopparberg e 27% em Gotemburgo a 49% em Malmö. O estudo de Edimburgo observara redução de 22% da mortalidade por câncer de mama

(109), e o estudo do HIP mostrou redução de 23% da mortalidade em mulheres de 40 a 49 anos. Embora cinco dos oitos ECR tenham demonstrado benefício, este foi ignorado porque não era estatisticamente significativo. O que foi inexplicavelmente ignorado foi o fato de que seria quase impossível que o beneficio fosse significativo nessas populações, visto que o número de mulheres de 40 a 49 anos era pequeno demais para permitir significância estatística. Os mesmos revisores, porém, afirmaram que esses mesmos estudos, pequenos demais para comprovar um benefício, sugeriram que a triagem não era benéfica. O mais estarrecedor em relação a essa conclusão é que o número de mulheres necessário para comprovar a ausência de benefício deve ser ainda maior do que o número necessário para comprovar um benefício.

 

OUTRAS EVIDÊNCIAS QUE APÓIAM A TRIAGEM DE MULHERES DE 40 A 49 ANOS

O câncer de mama ainda é relativamente incomum, e a maioria das mulheres sobrevive e morre por algum outro problema. Os ECR para estudo da triagem do câncer de mama devem ser muito grandes para que sejam eficazes. Seu custo é alto, e é improvável que algum dia seja realizado um ECR apropriado e grande o suficiente. Isto é especialmente verdadeiro à luz das questões éticas referentes à existência de um grupo controle não examinado. Considerando-se as limitações dos ECR realizados e a importância da triagem, é razoável avaliar dados de outras fontes para analisar seu possível benefício.

Existem muitos dados que podem levar a inferência do benefício da triagem de mulheres de 40 a 49 anos. Foi sugerido que há diferenças nos cânceres detectados em mulheres de 40 a 49 anos e naquelas a partir de 50 anos. Embora possa ser verdade em termos da antecipação do diagnóstico e do intervalo de triagem, isto não parece aplicar-se à sobrevida. Na revisão sueca, o teste estatístico de heterogeneidade entre os dois grupos (mulheres jovens e mais velhas) não foi significativo, sugerindo que não há diferença nos resultados esperados em mulheres de diferentes idades.

Dados do BCDDP mostram que não há diferença significativa entre as taxas de sobrevida em mulheres com menos de 50 anos e naquelas de 50 a 59 anos, e não há diferenças por idade de acordo com tamanho, grau e

estágio do tumor (49,110). O estudo sueco de Kopparberg confirmou que não há diferença entre a sobrevida de mulheres jovens e a de mais velhas quando seus cânceres são comparados por tamanho, estágio e grau

histológico (18). Mulheres mais velhas mostraram redução estatisticamente significativa da mortalidade em virtude do menor estágio no momento da detecção graças à triagem. Demonstrou-se que a mamografia também antecipa a detecção de tumores em mulheres jovens, e pode-se esperar redução da mortalidade quando a triagem é apropriada.

A taxa de sobrevida em mulheres de 40 a 49 anos com câncer de mama no BCDDP foi igual ou superior à de mulheres a partir de 50 anos, e a percentagem de cânceres detectados por mamografia em mulheres com menos de 50 anos naquele estudo foi igual àquela detectada apenas por mamografia em mulheres a partir de 50 anos.

Programas de triagem mais modernos, como o da UCSF, o programa em British Columbia e até mesmo uma clínica particular no Novo México, mostraram que cânceres pequenos, incipientes, podem ser encontrados com freqüência proporcional nos dois grupos. Em revisões recentes de nossos dados, os programas de triagem constataram que o tamanho médio dos cânceres nos grupos abaixo de 50 anos e a partir de 50 anos era igual. O estágio no momento do diagnóstico era um pouco melhor em mulheres com menos de 50 anos (78,111,112).

Por ironia, ao mesmo tempo em que o NCI estava desencorajando a triagem de mulheres com menos de 50 anos, eles anunciaram diminuição de 8,7% de mortes por câncer de mama em mulheres de 40 a 49 anos entre 1989 e 1992. A diminuição em mulheres de 50 a 59 anos (muitos desses cânceres provavelmente foram detectados quando as mulheres tinham 40 a 49 anos) foi de 9,3%. Embora o NCI tenha sugerido que a diminuição decorreu de quimioterapia, os dados sugerem que grande parte se deveu à triagem.

 

AGRUPAMENTO ENGANOSO DE DADOS

Um dos aspectos mais enganosos da controvérsia foi o agrupamento inapropriado de dados comparando mulheres até 49 anos com aquelas a partir de 50 anos. Isto fez parecer que há uma mudança abrupta aos 50 anos de dados que, na verdade, se modificam aos poucos com a idade. Foi observado primeiro em avaliações da densidade tecidual da mama de acordo com as mamografias. Pesquisadores foram induzidos a concluir erroneamente que os tecidos mamários eram radiologicamente densos até os 50 anos (ou até a menopausa) e que então se transformavam em gordura e se tornavam radiotransparentes, facilitando a detecção do câncer. Na verdade, isto está longe da realidade. De fato, o tecido mamário é denso na maioria das mulheres entre 30 e 39 anos, mas a percentagem modifica-se de modo gradual e contínuo com a idade, sem alteração abrupta aos 50 anos,

ou na menopausa (113). Confirmamos isto em uma revisão de mais de 100.000 mamografias. Há muitas mulheres jovens com mamas radiotransparentes e muitas mulheres jovens com tecido mamário denso, e nada acontece à densidade radiológica da mama aos 50 anos, ou na menopausa, na maioria das mulheres.

A divisão inapropriada em faixas etárias foi usada para sugerir que a taxa de detecção de câncer de mama modifica-se aos 50 anos. Em um estudo, citado várias vezes, os autores compararam a taxa de detecção do câncer de mama em mulheres de 30 a 49 anos à de todas as mulheres de 50

a 79 anos (88). É surpreendente que os autores tenham incluído até mesmo mulheres de 30 a 39 anos, visto que sua triagem rotineira não está sendo considerada. Além disso, em razão da incidência muito baixa de câncer de mama entre essas mulheres, quando os dados foram reunidos, sua inclusão reduziu a incidência geral nas mulheres jovens, assim como a alta incidência em mulheres de 60 a 79 anos aumentou o número no grupo a partir dos 50 anos. Os autores argumentaram que, como a taxa de detecção do câncer foi de apenas 2 por 1.000 em mulheres de 30 a 49 anos, enquanto foi de 10 por 1.000 em mulheres a partir de 50 anos, a triagem deve ser concentrada nessas últimas. Tal conclusão foi repetida por outros que não

avaliaram com cautela os dados verdadeiros apresentados no artigo (114). Na verdade, os dados mostravam aumento gradual das taxas de detecção de câncer, sem alteração abrupta aos 50 anos. Se mulheres de 40 a 49 anos tivessem sido comparadas àquelas de 50 a 59, as taxas de detecção de câncer seriam muito mais próximas e não significativamente diferentes. Como esperado, as taxas de detecção acompanharam a probabilidade prévia de câncer na população. Foi apenas a análise dicotômica dos dados reunidos que fez com que os resultados parecessem mudar de repente aos 50 anos.

Nossa própria revisão de taxas de reconvocação de triagem, recomendações de biopsia e taxas de detecção de câncer mostrou que, se essas percentagens forem avaliadas para cada idade sem agrupamento, não há alteração abrupta aos 50 anos, ou em qualquer outra idade, de nenhum

fator (115). Nossos resultados mostraram que houve diminuição gradual da taxa de reconvocação de cerca de 8% aos 40 anos até cerca de 6% aos 79. A recomendação de biopsia, baseada em uma mamografia anormal, foi igual, sem distinção de idade, e o VPP e as taxas de detecção de câncer aumentaram continuamente com a idade, refletindo a probabilidade prévia de câncer de mama na população.

Agrupamento por idade também foi usado para banalizar a quantidade de cânceres de mama em mulheres de 40 a 49 anos. Em 1993, propôs-se que, como apenas 16% dos cânceres de mama eram diagnosticados em mulheres de 40 a 49 anos, a triagem deveria concentrar-se em mulheres a partir de 50 anos, que representavam 84% dos cânceres. Os autores que usaram esse argumento não mencionaram que se poderia dizer o mesmo a respeito de mulheres de 50 a 59 anos, pois elas representaram “apenas” 17% dos cânceres naquele ano. Sem dúvida, a incidência de câncer aumenta continuamente com a idade, mas o número absoluto de cânceres está relacionado com o número de mulheres de cada idade. Na verdade, em 1995 foram diagnosticados mais cânceres em mulheres de 40 a 49 anos do que em mulheres de 50 a 59 anos em razão do grande número de mulheres de 40 a 49 anos.

 

CONCLUSÃO

Infelizmente, a controvérsia a respeito da recomendação de triagem em mulheres de 40 a 49 anos foi fabricada. Não há dados que apóiem o uso da idade de 50 anos como nada além de um ponto de partida arbitrário. A controvérsia surgiu com o uso compreensível, mas cientificamente inapropriado, da análise de dados retrospectiva por subgrupos não planejados que não possuíam potência estatística, comparando mulheres de 40 a 49 anos com mulheres a partir de 50 anos. Isto levou à falsa crença de que a idade de 50 anos tinha algum significado real. O próprio motivo para não recomendar triagem de mulheres entre 40 e 49 anos é cientificamente insustentável. Caso se recomende o início da triagem aos 50 anos, as mulheres e seus médicos devem ser informados de que esta é uma idade puramente arbitrária e que a triagem só não é recomendada em mulheres mais jovens por motivos econômicos, e não científicos, pois as evidências científicas verdadeiras apóiam a recomendação de triagem a partir dos 40 anos.

 

Outros Mitos Comuns e Ausência de Lógica nos Debates Sobre Triagem

 

Biopsias Desnecessárias e Cicatrizes

Oponentes da triagem enfatizam os danos envolvidos. Como qualquer exame, há mamografias de triagem falso-positivas. Isto é válido para mulheres de todas as idades. Seis a 7% das mulheres submetidas a triagem pela primeira vez são chamadas de volta para avaliação imediata. Isto não varia com a idade. A maioria mostra ser insignificante com poucas incidências mamográficas adicionais. A taxa de reconvocação cai muito

quando as mulheres têm mamografias anteriores para comparação (90).

Quando a mamografia detecta uma anormalidade e se recomenda biopsia, a probabilidade de câncer de mama é de 20% a 30%. Em outras palavras, a chance de um resultado benigno é de 70% a 80%. Estas foram denominadas biopsias desnecessárias. Os oponentes ainda opinaram contra a triagem sugerindo erradamente que biopsias causam fibrose permanente na mama, de modo que quando uma mulher necessitar de mamografia, ao apresentar uma massa, a mamografia será ilegível.

Tais observações não apenas estão totalmente erradas como a lógica de sua aplicação é incoerente. Após biopsia de uma anormalidade benigna e cicatrização da mama, restam poucas evidências, ou nenhuma, da cirurgia

em mamografias subseqüentes (116), e, nos poucos casos em que há alterações visíveis, essas raramente geram confusão. Realizamos um estudo prospectivo de mamografias de triagem rotineiras no qual os radiologistas desconheciam o fato de que 178 mulheres haviam sido submetidas a biopsias de mama benignas. Em 170 (95%), a biopsia benigna prévia não dificultou a interpretação da mamografia. Em 153 casos (86%), não havia sinal de cirurgia prévia à mamografia. Em cinco casos (3%), a biopsia foi evidente após o conhecimento da história. Em 11 casos (6%), a alteração pós-cirúrgica foi imediatamente evidente, mas não foi um problema de interpretação. Em apenas oito casos (4%), foram necessárias imagens antigas para eliminar a alteração pós-cirúrgica. Em outra análise, a taxa de reconvocação de todas as mulheres examinadas no Massachusetts General Hospital entre 1993 e 1996 foi de 6%. Em mulheres submetidas a biopsia da mama benigna anterior, a taxa de reconvocação foi de 7%. Uma biopsia da mama benigna prévia quase sempre cicatriza sem que haja anormalidade residual visível na mamografia.

Além disso, a mamografia não é vantajosa para a mulher que tem um nódulo, mas sim na detecção de cânceres impalpáveis clinicamente ocultos. Quando um câncer é suficientemente grande para ser palpado, as chances de cura são muito menores. A razão para mamografia da mulher com uma anormalidade palpável é examinar o tecido naquela mama e examinar a outra mama para detecção de câncer de mama clinicamente oculto. Como a mamografia não é uma técnica diagnóstica no sentido absoluto e não pode ser usada para exclusão de câncer de mama, o seu papel na avaliação de nódulos é limitado. Assim, o uso da mamografia apenas quando a mulher tem uma anormalidade praticamente elimina qualquer vantagem sua. A lógica de que a mamografia deve ser evitada até que haja algum nódulo palpável, porque seu uso na triagem motiva biopsias desnecessárias, é absurda.

A percentagem de biopsias motivadas por uma anormalidade palpável na mama é maior que as induzidas por uma mamografia anormal. A probabilidade de uma anormalidade palpável ser câncer varia de 5% a 30% (são encontrados números maiores em clínicas às quais mulheres são encaminhadas para obter uma segunda opinião e são, assim, pré-selecionadas). Além disso, quando um câncer é palpável, seu tamanho costuma ser maior e o estágio mais adiantado do que o do câncer detectado

por mamografia (117). Se a preocupação é reduzir biopsias desnecessárias, então deve-se voltar a atenção primeiro para o ECM.

 

Triagem de Mulheres Abaixo de 40 Anos

As diretrizes do consenso de 1989 haviam incluído originalmente a recomendação de mamografia inicial em mulheres de 35 a 40 anos. Essa recomendação foi discretamente eliminada porque não havia justificativa científica. Nenhum dos ECR incluiu mulheres com menos de 40 anos, e os dados são escassos. Por certo, detectamos cânceres em estágio inicial impalpáveis (CDIS e lesões invasivas) em mulheres jovens. O único estudo que lança alguma luz estatística na questão foi realizado no Memorial

Hospital em Nova York. Liberman et al. (118) constataram que, entre 5.105 mulheres examinadas entre as idades de 35 e 39 anos, biopsia foi recomendada em 31 (, 1%). A triagem detectou oito cânceres (cinco CDIS, três invasivos). Essa taxa de 1,6 por 1.000 foi igual à taxa observada em mulheres de 40 a 49 anos. Assim como não há motivo para acreditar que haja algum acontecimento mágico aos 50 anos, também não há por que esperar que a idade de 40 anos tenha propriedades místicas.

Um dos aspectos potencialmente negativos da triagem é o fato de que algumas mulheres, se não muitas, acreditam que o exame de triagem negativo significa que elas não têm câncer. Isto pode produzir falsa segurança. Alguns estudos mostraram excesso de mortes entre as mulheres submetidas a triagem nos primeiros anos de acompanhamento. Grande parte ocorreu em uma época em que o número de mortes tinha apenas um algarismo, e a flutuação estatística e a probabilidade eram importantes. No entanto, os resultados do NBSS oferecem uma lição importante a todos os médicos envolvidos na triagem do câncer de mama. Outros estudos, como o HIP, mostraram um fenômeno paradoxal de excesso inicial de mortes por câncer entre mulheres alocadas para triagem, embora em grau muito menor. Se a triagem foi ineficaz, seria previsto o mesmo número de mortes tanto no grupo de estudo quanto no grupo controle. É provável que o excesso de mortes no grupo de estudo, nos primeiros anos de acompanhamento, seja um artefato produzido por números pequenos e flutuação estatística. A persistência de um excesso só pode significar que o diagnóstico foi tardio (outras hipóteses estão, no melhor dos casos, no limite da ciência).

 

Falsa Tranqüilização Pode Retardar o Diagnóstico

O atraso no diagnóstico pode ser resultante de falsa tranqüilização das mulheres por uma triagem negativa. Infelizmente, ao se convencer mulheres a realizar triagem, muitas vezes é sugerido incorretamente que a mamografia pode excluir câncer de mama e que um exame negativo confere alguma proteção. É provável que mulheres cujos resultados foram negativos desenvolvam uma falsa tranqüilidade. Acreditando que a triagem negativa é uma proteção, a mulher que desenvolveu um problema na mama durante o intervalo entre exames, supondo que a alteração pode não ser importante, é mais propensa a adiar a avaliação imediata, ou pode adiar a avaliação sabendo que será examinada de novo no futuro. Em contraste, sua correspondente no grupo controle não teria falsa tranqüilização semelhante e seria mais propensa a procurar avaliação imediata quando notasse uma anormalidade na mama. Assim, a mulher examinada adiaria o diagnóstico de câncer de mama, havendo maior chance de se apresentar em estágio mais avançado. Esse problema seria ampliado pela triagem de má qualidade, convertendo lesões possivelmente precoces no momento da detecção em cânceres avançados e fatais em razão de retardo no diagnóstico. Esse retardo decorrente de falsa tranqüilização entre mulheres sob triagem foi

documentado em um estudo finlandês (119). No BCDDP, quase 20% dos cânceres ocorridos em mulheres submetidas a um exame físico negativo e mamografia negativa foram diagnosticados dentro de 1 ano após a triagem negativa. Mulheres submetidas a triagem devem saber que o exame negativo não confere proteção. A mamografia é usada na esperança de antecipar a detecção de um câncer. Não pode ser usada para excluir câncer de mama.

As mulheres devem compreender que uma alteração na mama a qualquer momento, mesmo logo após a triagem negativa, deve ser levada de imediato à atenção médica.

 

Limiares Inconstantes para Intervenção

Não houve consenso sobre os parâmetros para intervenção no NBSS (e aparentemente tampouco nos demais estudos). Se a mamografia fosse considerada positiva, o caso era encaminhado a um cirurgião, que determinaria a indicação de biopsia. Essa recomendação era então transmitida ao médico do paciente fora do programa, que tomava a decisão final sobre intervenção. Os cirurgiões não haviam concordado sobre as diretrizes. De acordo com Anthony Miller, diretor do NBSS, houve pelo menos um médico que se recusou a biopsiar lesões impalpáveis. De acordo com a publicação do NBSS, 25% das biopsias recomendadas pelas mamografias de triagem não foram realizadas, provavelmente adiando o diagnóstico de cânceres de mama.

Um desequilíbrio de alocação no NBSS pode explicar o fato de que o excesso de cânceres avançados entre as mulheres examinadas e controles não diminuiu, mas isto não pode explicar o aumento durante o estudo. O fato de que a diferença aumentou no decorrer do estudo provavelmente tem origem na falsa tranqüilização e no atraso do diagnóstico entre as mulheres sob triagem. Esta é a explicação mais provável para o aumento do excesso de cânceres avançados no NBSS. A mamografia de má qualidade exacerba o problema, aumentando o número de mulheres falsamente tranqüilizadas e convertendo cânceres passíveis de cura (por detecção precoce na mamografia de alta qualidade) em incuráveis devido à ausência de detecção antecipada e ao diagnóstico tardio decorrentes da falsa tranqüilização.

 

Problemas com os Outros Estudos

 

Mamografia em Incidência Única Deixa Passar Cânceres

Metade dos estudos usou apenas uma mamografia mediolateral oblíqua. Isto foi feito para reduzir a exposição a raios X e os custos da triagem. Infelizmente, a mamografia em uma única incidência oblíqua deixa passar mais de 24% dos cânceres (55,56,120) (Fig. 4.15). O significado exato disso foi discutido, mas é provável que os estudos de triagem tivessem reduzido ainda mais a mortalidade se sempre fossem realizadas mamografias em duas incidências. Os estudos que usaram triagem anual com mamografia em 2 incidências mostraram maior redução da mortalidade do que aqueles que fizeram triagem a cada 2 anos ou com mamografia em

incidência única (111).

Fig. 4.15 Mamografia em incidência única pode não detectar quase 25% dos cânceres. Um câncer invasivo não é evidente na incidência mediolateral oblíqua (A) e não seria detectado utilizando-se triagem em incidência única. Só é evidente na região lateral da mama esquerda na incidência craniocaudal (B) (seta).

 

Além disso, como é impossível determinar se uma potencial anormalidade é uma superposição de estruturas normais, usando apenas uma incidência, a taxa de reconvocação é muito maior se for usada apenas uma incidência.

 

Intervalos de Triagem

A freqüência de triagem (tempo entre exames) não é uma questão trivial. O fato de ser possível reduzir a mortalidade por câncer de mama comprova que a história natural do câncer de mama pode ser interrompida. Isto sugere que há um período de tempo no crescimento de muitos cânceres, se não de todos, antes que atinjam um nível de letalidade. O intervalo de triagem pode determinar os tipos de câncer detectados e pode afetar o tempo até ocorrência de benefício. Serão detectados apenas cânceres que demoram a atingir o nível de letalidade, e a paciente pode ter pequeno benefício se o tempo entre exames for longo demais. Se o intervalo for reduzido, os tumores com taxas de crescimento moderadas podem ser influenciados, e é provável que muitos desses tenham sido curados nos estudos de triagem e sejam responsáveis pela redução da mortalidade. A única forma de interromper cânceres que atingem o nível de incurabilidade mais rápido é reduzir o tempo entre exames. Na triagem de mulheres de 40 a 49 anos, os dados disponíveis sugerem que o exame deve ser feito todos os anos

(81,82). O tempo de antecipação do diagnóstico na mamografia de mulheres de 40 a 49 anos é de cerca de 2 anos. Se mulheres dessa idade forem examinadas a cada 2 anos, a vantagem da detecção antecipada será reduzida. A triagem deve ser anual.

Um método para determinar o tempo de antecipação da detecção de câncer por mamografia é subtrair o número de cânceres encontrados em cada triagem de incidência do número detectado na triagem de prevalência e dividir o resultado pelo número de cânceres detectados em cada triagem de incidência. Sem triagem, os cânceres acumulam-se na população, de modo que a triagem de prevalência inclui o número de novos cânceres que ascendem até a superfície todos os anos (cânceres incidentes) mais os cânceres que ascenderam nos anos anteriores e que poderiam ter sido detectados mas, na ausência de triagem, acumulam-se na população. Se forem detectados 8 cânceres por 1.000 mulheres examinadas na triagem mamográfica de prevalência (2 dos quais teriam sido detectados sem triagem) e depois forem detectados 2 cânceres em cada exame subseqüente (triagem de incidência), o tempo de antecipação seria (8 2 2)/2 5 3 anos. Em outras palavras, como 2 cânceres atingem o limiar de detectabilidade a cada ano (incidência), seriam necessários 3 anos sem triagem, com o acréscimo anual de 2 cânceres à população, para somar os 8 cânceres encontrados na primeira triagem.

Moskowitz deduziu que o tempo de antecipação pode ser calculado determinando-se o tempo necessário para que a taxa de detecção anual volte

aos valores de referência após o fim da triagem (81). Se uma pessoa afirmar que uma nova técnica de detecção (triagem) é mais sensível para detecção de câncer do que a espera por sinais ou sintomas para revelar uma lesão, então a triagem encontrará não apenas os cânceres que ascendem todos os anos até o nível de detectabilidade clínica, mas também aquelas lesões ocultas que ainda não são evidentes clinicamente. No primeiro ano de triagem, serão encontrados os cânceres prevalentes. Estes incluem cânceres detectáveis por muitos anos mas foram ignorados, além daqueles que acabaram de atingir o nível de detectabilidade clínica e cânceres detectados com antecipação de 1 ano ou mais graças à triagem. Os anos subseqüentes de triagem (se o intervalo estiver dentro do período de antecipação) detectarão os cânceres incidentes ou novos e incluirão as lesões clinicamente detectáveis e as lesões ocultas. Essas duas combinam-se para produzir uma incidência constante anual durante o período de triagem na população.

A triagem, por detecção antecipada das lesões, mergulha na área de cânceres futuros que só seriam encontrados quando atingissem o nível de detectabilidade clínica. Assim, quando a triagem cessar, haverá uma queda da incidência anual de cânceres detectados, porque a triagem já eliminou muitas lesões que seriam clinicamente detectáveis no futuro. Moskowitz constatou que o tempo de antecipação do diagnóstico com a triagem é o tempo decorrido, após sua interrupção, até que a incidência retorne aos

níveis observados durante a triagem (81) (Fig. 4.16). Em outras palavras, como a triagem detecta cânceres que só seriam detectáveis clinicamente algum tempo depois, o tempo ganho pela triagem é igual ao tempo decorrido até que novos cânceres ascendam de níveis abaixo do limiar de detecção, depois que a triagem cessa, para substituir aqueles eliminados por triagem e portanto para que a incidência retorne ao nível anual constante. Assim, o tempo de antecipação ganho por detecção precoce é o tempo necessário para que haja reposição do reservatório, nos mesmos níveis anteriores à triagem, por meio do crescimento de novos cânceres na população.

O BCDDP de Cincinnati analisou 10.530 mulheres anualmente utilizando exame físico e mamografia. Usando o raciocínio anterior, Moskowitz constatou que o tempo de antecipação do diagnóstico obtido com triagem mamográfica de mulheres de 35 a 49 anos era, em média, de 2 6 0,5 anos, enquanto era de 3,5 6 0,5 anos nas mulheres acima de 50 anos

(81).

Observou-se fenômeno semelhante no Estudo Sueco de Dois

Municípios, no qual Tabar et al. (82) compararam o número de cânceres que atingiram o nível de detectabilidade clínica em mulheres examinadas durante o intervalo entre triagens com o número de cânceres detectados durante o mesmo período em mulheres controles. Ele constatou que, no segundo ano após uma triagem e logo antes do próximo exame, foram diagnosticados 68% mais cânceres em mulheres entre 40 e 49 anos (entre triagens) do que em suas correspondentes no grupo controle no mesmo período. Em outras palavras, o tempo de antecipação da mamografia nessas mulheres foi de cerca de 2 anos. Em comparação, quando as mulheres a partir de 50 anos foram submetidas a triagem após um intervalo de quase 3 anos, os cânceres ocorridos nas mulheres sob triagem não representaram sequer 50% dos que estavam ocorrendo na população controle, sugerindo um maior tempo de antecipação em mulheres mais velhas.

Fig. 4.16 Moskowitz estimou o tempo de antecipação ganho pela triagem contando o número de anos que levou para que o número de cânceres que atingia a superfície na sua população de triagem, após o fim da triagem, fosse igual ao número de cânceres encontrados a cada ano (cânceres incidentes) durante a triagem. As barras acima da linha horizontal representam cânceres detectados por exame clínico ou pela própria paciente. As barras abaixo da linha representam cânceres detectados por mamografia. Na primeira triagem (prevalência), é detectado um grande número de cânceres, incluindo aqueles que se estavam acumulando na população e aqueles que apenas a mamografia pode detectar. As setas diagonais indicam o fato de que cânceres detectados por mamografia representam cânceres retirados do futuro. Se não fossem detectados antes, teriam chegado à superfície nos anos subseqüentes. Quando a triagem cessa, há primeiro uma queda no número de cânceres que chegam à superfície. O tempo necessário para que o número que atinge a superfície a cada ano (sem triagem mamográfica) se iguale ao número de cânceres detectados a cada ano durante a triagem fornece uma estimativa do número de cânceres precoces detectados por triagem (tempo de antecipação).

 

No programa de triagem no UCSF, os pesquisadores constataram que a sensibilidade da mamografia (percentagem de cânceres detectados por mamografia) em mulheres de 40 a 49 anos era de 87,5% se o intervalo de triagem fosse de 7 meses, 83,6% se o intervalo fosse de 13 meses e 71,4% se o intervalo fosse de 25 meses. Os números de mulheres a partir de 50 anos foram de 98,5%, 93,2% e 85,7% nos mesmos intervalos. Os dados do UCSF indicam que a triagem de mulheres entre 40 e 49 anos tem a mesma sensibilidade que a triagem de mulheres mais velhas a cada 2 anos.

Infelizmente, os dados foram fornecidos apenas com a idade de 50 anos como ponto de corte e a idade na qual os dados foram analisados. É provável que não haja aumento repentino do tempo de antecipação do diagnóstico aos 50 anos, mas sim um alongamento progressivo do tempo de antecipação, como seria esperado quando são usadas médias. Em algumas mulheres, seja qual for a idade, o tempo de antecipação é muito maior e em outras é muito menor (Fig. 4.17).

Os dados suecos mostraram um benefício da mortalidade em mulheres com mais de 50 anos examinadas a cada 2 a 3 anos. Isto pareceria apoiar a análise de Moskowitz prevendo um maior tempo de antecipação em mulheres nessa faixa etária. Embora provavelmente mulheres mais velhas sejam beneficiadas por intervalos de exame de 2 anos, como estes são tempos de antecipação médios, qualquer aumento do intervalo entre exames deve reduzir o benefício. Por fim, o custo da triagem determinará a duração do intervalo. É preciso ter cautela. Se o intervalo for longo demais e estiver próximo do tempo de permanência médio, pode-se poupar dinheiro, mas a triagem trará pouco benefício.