Ultrassom

meio de leve pressão sobre elas. A palpação pode ser utilizada para avaliar

dureza, tamanho, localização e maciez das estruturas. Ela também pode ser

usada durante movimento dinâmico para avaliar função articular

(Fig. 1.8A).

Percussão é uma técnica utilizada para examinar estruturas dentro do

tórax ou abdome através de batidas. O método indireto envolve colocar o

dedo médio da mão não dominante sobre a área a ser percutida, enquanto o

dedo médio da mão dominante é utilizado para bater na falange média do

dedo médio do outro lado (Fig. 1.8B). A percussão faz criar sons que são

ressonantes ou surdos. Estruturas que são ocas produzem um som mais

ressonante, por exemplo, os pulmões e o estômago. Estruturas que são mais

densas, por exemplo, o fígado ou os ossos, produzem um som surdo.

 

Na Clínica

Cicatrizes ocorrem quando a pele é danificada por meio de uma incisão

ou laceração. Durante o processo de cicatrização, fibroblastos e

queratinócitos invadem a área e depositam nova matriz extracelular e

colágeno, que são modelados para formar o tecido cicatricial.

Marcas de estiramento (striae cutis distensae), resultam de danos das

fibras colágenas na pele. Puberdade, ganho de peso e gravidez são causas

frequentes de marcas de estiramento. Quando da distensão, a pele afetada

torna-se avermelhada e, com o tempo, torna-se branca.

Placas são causadas pela reativação do vírus da varicela-zóster. Após a

varicela, o vírus permanece dormente nos corpos celulares dos neurônios

sensitivos primários que estão localizados dentro do gânglio espinal, na

raiz dorsal. Após o vírus ser reativado, ele é transportado aos terminais

periféricos dos neurônios afetados, o que leva a um “rash’ dentro do

dermátomo inervado por esses neurônios. Outros sintomas incluem dor.

 

Ultrassom

Teoria do ultrassom

Na medicina diagnóstica, o ultrassom utiliza ondas sonoras de alta

frequência para produzir imagens dos tecidos subjacentes. O transdutor do ultrassom é composto de uma série de elementos piezoelétricos que vibram

sequencialmente em resposta à corrente elétrica. A vibração produz pulsos

ultrassônicos dentro de frequências entre 2MHz e 20MHz, que viajam

através dos tecidos subjacentes.

A impedância acústica é a medida da resistência que as ondas do

ultrassom encontram ao atravessar os tecidos, mensurada pela densidade do

tecido e velocidade das ondas sonoras. Quando há uma modificação na

impedância acústica, alguns dos ecos emitidos são refletidos de volta pelo

transdutor, onde eles são detectados pelos elementos piezoelétricos

(Fig. 1.9). Modificações na impedância acústica ocorrem nas interfaces dos

tecidos. Uma grande diferença na impedância acústica, tal como ocorre na

interface osso-tecido, produz ecos mais fortes. As ondas de ultrassom

trafegam a uma velocidade relativamente constante através dos tecidos

(1540m/s), embora a distância percorrida pelos ecos recebidos possa ser

mensurada de modo preciso. O atraso em receber os ecos pelos elementos

piezoelétricos e a densidade do eco são utilizados para produzir uma

imagem de ultrassom bidimensional, denominada B (brilho)-modo

(Fig. 1.10). Uma escala em cinza de pixels correlaciona-se à força dos ecos

recebidos.

FIG. 1.9 Teoria do ultrassom. Ondas de ultrassom são emitidas a partir do transdutor. Sempre que houver uma mudança na impedância acústica, tal como interfaces de tecidos, ecos são produzidos e são recebidos pelo transdutor.

 

FIG. 1.10 Imagem típica do modo B. A maioria das imagens de ultrassom mostradas neste livro é de estudos em modo B. (Imagem de ultrassom do rim esquerdo.)

 

A resolução da imagem é proporcional à frequência das ondas emitidas

pelo ultrassom. Transdutores de alta frequência produzem melhor resolução

lateral e axial. A resolução lateral é a habilidade de desvendar estruturas a

90° no feixe do ultrassom. A resolução axial é a habilidade de desvendar

estruturas que estão alinhadas ao feixe do ultrassom. No entanto, ondas de

ultrassom de maior frequência têm menor profundidade através dos tecidos

antes de a intensidade das ondas diminuírem. Assim, há correlação entre a frequência do transdutor e a profundidade requerida. Transdutores de alta

frequência são melhores para imagens de estruturas superficiais, como o

sistema musculoesquelético, enquanto que transdutores de baixa frequência

são melhores para estruturas profundas, como o abdome.

O feixe de ultrassom é focado dentro do transdutor. A região de resolução

lateral ótima está onde o feixe encontra-se menos espesso. A região é

chamada de zona focal. A profundidade da zona focal está relacionada com

a frequência das ondas emitidas. Muitos aparelhos de ultrassom permitem

ao usuário adicionar pontos focais na profundidade das estruturas de

interesse. Focar a imagem desloca a frequência das ondas emitidas de modo

que o ponto focal está em uma profundidade requerida.

 

Doppler

O ultrassom por Doppler é utilizado para examinar movimento, tal como

fluxo sanguíneo, dentro dos tecidos, vasos e o coração. Ele baseia-se no

princípio do deslocamento no Doppler. Quando uma onda de ultrassom é

refletida a partir de um objeto móvel, em direção a, ou para o outro lado a

partir do transdutor, há um variação na frequência do eco que retorna. Este

desvio é proporcional à velocidade do objeto em movimento. Quando se

afere o fluxo sanguíneo, as ondas de ultrassom são refletidas a partir das

hemácias móveis em frequências diferentes que as frequências emitidas. A

velocidade mostrada do fluxo sanguíneo está diretamente relacionada ao

desvio do Doppler que foi percebido. É importante notar que o ângulo do

feixe do ultrassom relativo ao fluxo sanguíneo é crítico. Se o vaso

sanguíneo está perpendicular ao feixe do ultrassom, não há desvio do

Doppler. É preferível avaliar a velocidade de um objeto em movimento tão

próximo quanto possível do feixe axial, mas na prática, um ângulo de 45° a

60° do feixe axial é adequado.

Há vários tipos de imagem de Doppler, como o Doppler espectral e o

Doppler colorido. Com o Doppler espectral, que inclui ondas contínuas e

ondas pulsadas de Doppler, as velocidades são quantificadas graficamente

com o passar do tempo. Com o Doppler colorido, as intensidades dos

desvios do Doppler são sobrepostas com a imagem em modo-B (Fig. 1.11).

Os pixels são coloridos relativamente à sua direção (vermelho, geralmente

em direção ao transdutor; azul, em direção oposta ao transdutor), e através do fluxo. É importante notar que a cor não está necessariamente alinhada às

cores normalmente utilizadas para veias e artérias.

 

FIG. 1.11 Imagem típica do Doppler colorido. Os dados do Doppler são sobrepostos a uma imagem em modo B. (Imagem de ultrassom da artéria femoral (vermelha) e veia (azul) na coxa direita.)

 

Tipos de transdutor

Os tipos mais comuns de transdutor de ultrassom são o linear, curvo (curvo

linear ou convexo), e os transdutores de matriz de fase. Os transdutores de

matriz linear emitem ondas ultrassônicas de alta frequência, entre 5-

18MHz. Eles possibilitam melhor resolução lateral, embora a penetração

em profundidade está limitada a menos que 5 cm. Os transdutores de matriz

linear são empregados em imagens vasculares, musculoesqueléticas, de

tireoide, e de mamas.

Os transdutores de matriz curva emitem frequência mais baixa de ondas

ultrassônicas, tipicamente entre 209MHz. Eles são utilizados para ver

estruturas mais profundas. O formato curvo resulta em um campo maior em

espaços mais profundos. Transdutores de matriz curva são utilizados para

obtenção de imagens abdominais, cardíacas e obstétricas.

Transdutores de matriz de fase possuem uma abordagem menor que os

transdutores de matriz linear e os transdutores curvos. Suas dimensões

menores significam que podem ser utilizados entre as costelas para

examinar o coração. Eles emitem ondas de ultrassom de menor frequência e

são utilizados para visualizar estruturas profundas. De modo análogo ao

transdutor de matriz curva, eles fornecem um campo maior em

profundidades maiores. Eles são empregados frequentemente em imagens

cardíacas.

 

Planos das imagens

Os planos do ultrassom são os mesmos que os planos anatômicos. Os

planos principais são o transverso (ou axial), sagital e coronal (Fig. 1.12). O

termo oblíquo será usado quando o transdutor estiver em um ângulo de um

plano (p. ex., oblíquo transverso).

FIG. 1.12 Planos de imagens. T, transverso; S, sagital; C, coronal.

 

Orientação da tela

Para a maioria das imagens, o marcador de tela deverá estar no lado da mão

esquerda da imagem. A exceção é a imagem cardíaca, onde o marcador

geralmente está à direita. A orientação padrão da imagem deve ser a do

operador olhando para o paciente. Geralmente o examinador está sentado de

frente para o indivíduo a ser estudado e a unidade de ultrassom fica atrás do

paciente. Durante o plano transverso da imagem, a orientação do marcador

no transdutor deve apontar na mesma direção que o marcador de tela

(Figs. 1.13 e 1.14). Isto significa que o marcador de tela, que está à

esquerda, corresponderá ao lado direito do paciente se eles estiverem de

frente para o operador e ao lado esquerdo se estiverem de costas para o

operador. Para imagens sagitais e coronais, a prática padrão é a de que o

lado esquerdo da imagem será cefálico e o lado direito será caudal.

FIG. 1.13 Orientação de tela. [As imagens são dos músculos quadríceps na coxa direita (acima) e do músculo reto do abdome, no abdome anterior (abaixo).]

 

FIG. 1.14 Postura correta para carregar o transdutor. Atente para o marcador de orientação ao lado do transdutor (circulado).

 

A direção do marcador de orientação no transdutor é mostrada em cada

figura de ultrassom deste livro.

A parte superior da imagem é chamada de proximal e está muito próximo

à pele. A parte inferior da imagem é distal, que é o ponto mais profundo da

imagem (Fig. 1.13). Enquanto se ajusta a imagem, a profundidade é

ajustada no ultrassom de modo que a região de interesse preencha a tela.

Posicione os pontos focais na mesma profundidade que as estruturas de

interesse. Em algumas unidades, isto se consegue alterando-se a

profundidade da imagem de modo que a região de interesse está a meio-

ponto entre o ápice e a parte inferior da imagem.

 

Ergonomia

É importante que durante a imagem tanto o operador e o indivíduo estejam

confortáveis. O operador que realiza as imagens deve sentar-se em banco

ajustável para corrigir sua altura. É preferível utilizar assento de bancos

giratórios. A unidade de ultrassom deve ser posicionada à frente do

operador, e o monitor ajustado para altura, ou rotado para um ângulo que

for mais confortável visualizar. Assegure-se de que o cabo do monitor não

está restrito.

 

Manipulando o transdutor

Coloque gel suficiente no transdutor. O gel é necessário para obter

acoplamento acústico entre o transdutor e a pele. Utilizar gel de modo

insuficiente pode levar a artefatos causados pela presença de ar, o que

dispersará os ecos do ultrassom para fora do sensor. Segure o transdutor

próximo à face do sensor com os três primeiros dedos, semelhante ao

segurar uma caneta (Fig. 1.14). Posicione o transdutor sobre a pele na

região do corpo a ser estudada. Descansar o lado da mão no indivíduo

auxiliará a estabilizar o transdutor.

É importante aplicar pressão por igual no transdutor sobre a superfície da

pele. Deve-se tomar cuidado ao usar leve pressão quando se realizam

imagens de estruturas superficiais, uma vez que o aumento da pressão pode

comprimir veias superficiais, deslocar tendões ou líquidos em bolsas

sinoviais. As melhores imagens são obtidas se o transdutor estiver

perpendicular (90°) à estrutura de interesse. Não é sempre possível

posicionar o transdutor diretamente sobre a estrutura de interesse. Pode ser necessário angular o transdutor de modo que o feixe esteja direcionado

imediatamente abaixo da margem costal e virando o transdutor

superiormente, pois assim o fígado pode ser mais facilmente visto.

Manobras úteis no transdutor:

 

Escorregar: escorregar é quando o transdutor é movido sobre a

superfície da pele. Isto é essencial para encontrar estruturas.

Angulação: angulação é quando o transdutor é angulado em seu eixo

menor (de lado a lado). Este movimento é utilizado para ampliar o

campo de visão.

Balançar: balançar é quando o transdutor é angulado em seu eixo

longo (para o, e do marcador de orientação). Este movimento é

ainda utilizado para aumentar o campo de visão.

Rotação: rotação é quando o transdutor move-se de, por exemplo,

um eixo transverso para uma vista sagital. A rotação é necessária

para mover de uma vista em eixo curto para uma outra em eixo

longo de uma estrutura.

Compressão: compressão é quando mais ou menos pressão é

colocada no transdutor. Ela pode ser utilizada para distinguir veias

de artérias. Veias podem ser facilmente comprimidas, enquanto que

artérias não podem.

 

Os movimentos do transdutor são mostrados na Figura 1.15.

FIG. 1.15 Movimentos do transdutor.

 

Vistas em eixo curto e eixo longo

Estruturas podem ser examinadas em seu eixo curto (transversalmente) e no

eixo longo (longitudinalmente). Em eixo curto, as estruturas são vistas em

secção transversal, sendo, assim, um vaso assemelhando-se a um círculo.

Em eixo longo, o transdutor é posicionado ao longo de uma estrutura, de

modo que o caso seja visto como um tubo (Fig. 1.16).

FIG. 1.16 Exemplo de vistas em eixo curto e em eixo longo de um vaso sanguíneo. [As imagens são de uma artéria femoral (vermelha) e veia (azul), na coxa direita].

 

Geralmente é mais fácil uma estrutura ser vista em seu eixo curto. Para

obter vistas em eixo longo de uma estrutura, inicie com uma vista em eixo

curto e mantenha a imagem no centro da tela, e rode lentamente o

transdutor de modo que ele se alinhe longitudinalmente. Margens borradas

nos lados da tela significam que o transdutor não está alinhado

longitudinalmente ou a estrutura de interesse não é retilínea.

 

Terminologia das imagens

 

Ecogênica: a estrutura que produz ecos. Estruturas ecogênicas

aparecem brancas, por exemplo, superfície dos ossos.

Anecoica: a estrutura que não produz ecos. As estruturas anecoicas

aparecerão negras, por exemplo, lume de um vaso sanguíneo,

vesícula.

Hiperecoico: uma estrutura que produz ecos fortes comparados aos

das estruturas vizinhas. Estruturas hiperecoicas aparecerão brancas.

Hipoecoica: a estrutura que produz ecos fracos comparados aos das

estruturas vizinhas. As estruturas hipoecoicas aparecerão cinza-

escuro.

Isoecoica: uma estrutura que produz ecos de modo similar aos das

estruturas circunjacentes.

Heterogênea: uma textura com padrão desigual de uma estrutura.

Homogênea: um padrão de textura igual (suave) de uma estrutura.

Sombreada: áreas escuras na imagem onde o feixe do ultrassom é

atenuado por um objeto sólido.

Reverberação: linhas paralelas e simétricas causadas por ondas

ultrassônicas refletindo para trás e para frente, entre o transdutor e

uma superfície que reflete de modo intenso.

Artefato anisotrópico: área escura na imagem causada quando o

transdutor não está perpendicular ao eixo da estrutura de interesse. Aparência dos tecidos

 

Músculo

Músculos aparecem hipoecoicos (Fig. 1.17A e B). O perimísio, o tecido

conjuntivo que circunda cada feixe muscular, aparece hiperecoico. O

músculo pode ser identificado movendo as articulações que contraem e

relaxam o músculo. Durante a contração o músculo se encontrará mais

espesso. Músculos podem ainda ser seguidos até suas inserções para ajudar

sua identificação.

FIG. 1.17 Ultrassom com diferentes tipos de aparência de tecidos. A-G, consulte o texto. O, osso; Vs, vaso sanguíneo; Fib, fibrocartilagem; Gla, glândula; Ch, cartilagem hialina; VEL, vista do eixo longo; Li, ligamento; MU, músculo; MI, miofáscia; Ne, nervo; VEC vista do eixo curto; Ts, tela subcutânea; TE, tendão.

 

Miofáscia

A miofáscia aparece em camadas hiperecoicas (Fig. 1.17B). A aparência

hiperecoica da miofáscia torna fácil delinear músculos.

 

Tela subcutânea

A tela subcutânea aparece hipoecoica com as características linhas curvas

hiperecoicas interpostas, que são formados por septos de tecido conjuntivo

(Fig. 1.17E). A gordura espalha ondas ultrassônicas, o que pode diminuir a

qualidade da imagem de estruturas profundas.

 

Tendões

Tendões aparecem hiperecoicos (claros) e em eixo longo são estriados

(Fig. 1.17G).

 

Cartilagem hialina

A cartilagem hialina aparece hipoecoica (Fig. 1.17 A).

 

Fibrocartilagem

Fibrocartilagem aparece como imagens hiperecoicas e possuem uma textura

homogênea (Fig. 1.17D).

 

Ossos

A superfície óssea (o córtex) aparece altamente ecogênico, devido a uma

grande diferença na impedância acústica entre o tecido mole circundante e o

osso em si (Fig. 1.17D). Apesar de a maioria das ondas de ultrassom ser

refletida de volta à superfície, o osso subjacente não possui sinal.

 

Nervos

Os nervos aparecem cinza médio com uma textura heterogênea. Em eixo

longo, eles possuem uma aparência estriada devido a sua estrutura

fascicular (Fig. 1.17C). Em eixo curto, os nervos possuem uma aparência

característica de favos de mel (Fig. 1.17B).

 

Vasos sanguíneos

O lume dos vasos sanguíneos aparecem anecoicos (pretos), o que contrasta

com as paredes hiperecoicas (Fig. 1.17F). Geralmente, artérias são menores

que veias e possuem paredes mais espessas. Algumas vezes é possível

observar a presença de válvulas dentro de veias.

 

Ligamentos

Ligamentos aparecem hiperecoicos e, em eixo longo, possuem uma

aparência laminar (Fig. 1.17D). Eles são mais compactos que tendões. Glândulas

As glândulas aparecem em cor cinza-médio e possuem textura homogênea

(Fig. 1.17F). Gordura dentro das glândulas aparece hiperecoica e pode

suprimir a transmissão profunda dentro da glândula.

 

Ar

O ar aparece anecoico. Ar entre o transdutor e a pele pode causar

sombreamento através da imagem.

 

Fluido

Fluido aparece anecoico.

 

Checklist Resumido

 

• Planos anatômicos e termos

• Pele

• Dermátomos e miótomos

• Teoria do ultrassom

• Terminologia nas imagens

• Aparência dos tecidos no ultrassom

 

* Nota da Revisão Científica: A pele está organizada em duas camadas:

epiderme e derme, localizando-se profundamente a ela a hipoderme (ou tela

subcutânea).

 

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