6: Membro Superior

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Membro Superior

 

Visão geral de conceito

Anatomia de superfície

Ombro 

Axila

Braço

Antebraço 

Mão 

Estruturas neurovasculares

Ultrassom 

Triângulo escaleno

Região do ombro 

Músculo deltoide 

Músculos do manguito rotador

Parte anterior do braço 

Parte posterior do braço 

Cotovelo 

Parte anterior do antebraço

Parte posterior do antebraço

Mão 

 

Visão geral de conceito

Os membros superiores articulam-se no cíngulo do membro superior, através da articulação do ombro. A principal função dos membros superiores é capacitar o indivíduo a manipular mecanicamente objetos. Os contornos de superfície do membro superior são definidos por sua musculatura, pontos ósseos, tecidos superficiais e proeminência de certos vasos sanguíneos, particularmente as veias superficiais. Os ossos do membro superior são a escápula, a clavícula, o úmero, o rádio, os ossos carpais, os metacarpais e as falanges. O membro superior é dividido em 4 regiões: o ombro, o braço, o antebraço e a mão. A mão e o antebraço são ainda divididos por compartimentos que estão separados por septos fasciais. Cada compartimento está ocupado por grupos de músculos funcionalmente relacionados. O conhecimento das referências de superfície é importante no trato com fraturas, lesão de nervos periféricos e lesões por esporte.

 

Anatomia de superfície

Ombro

Ossos

Os ossos do ombro são a escápula, a clavícula e o úmero. A clavícula e a escápula formam o cíngulo do membro superior. O cíngulo do membro superior está aderido ao tronco pelos músculos posteriores superficiais, que se estendem desde a coluna vertebral até a escápula e o úmero.

A clavícula é um osso em forma de “S”, que possui, medialmente, uma convexidade voltada

anteriormente e uma curva côncava lateralmente, e ambas podem ser palpadas. Ela se articula, em sua extremidade medial, com o esterno para formar a articulação esternoclavicular, e na extremidade lateral,

com o acrômio para formar a articulação acromioclavicular (Fig. 6.1). Ambas as articulações podem ser palpadas. A clavícula é essencial para sustentar o membro no tronco, através do ligamento coracoclavicular, que não pode ser palpado.

 

FIG. 6.1 Projeções superficiais da região do ombro. Ac, acrômio; Cl, clavícula; TMa, tubérculo maior; U, úmero; TMe, tubérculo menor; Man, manúbrio; Es, esterno.

A escápula é um osso triangular plano, na superfície posterior da caixa torácica. O corpo da escápula

possui margens lateral, medial e superior claramente definidas e ângulos superior e inferior em ambos os polos. As margens lateral e medial podem ser palpadas facilmente, enquanto que a margem superior é mais difícil identificar. Em sua margem superior, localiza-se o processo coracoide, uma projeção em forma de gancho que pode ser sentida inferiormente à extremidade lateral da clavícula. Atravessando sobre a superfície dorsal da escápula, há uma crista, denominada espinha, que termina lateralmente como acrômio. A espinha pode ser facilmente palpada na superfície posterior do tórax. O acrômio pode ser palpado superiormente à articulação do ombro. A região acima da espinha da escápula é a fossa

supraespinal, e aquela abaixo da espinha é a fossa infraespinal (Fig. 6.2). O ligamento coracoacromial estende-se entre o processo coracoide e o acrômio, para formar o arco coracoacromial. Este arco é palpável entre estes pontos ósseos.

 

FIG. 6.2 Projeções superficiais da escápula. Ac, acrômio; FG, fossa glenoide; AIE, ângulo inferior da escápula; FI, fossa infraespinal; ML, margem lateral; MM, margem medial; ASE, ângulo superior da escápula; MS, margem superior; EE, espinha da escápula; FS, fossa supraespinal.

A articulação do ombro é a principal desta região, sendo formada entre a cavidade glenoidal da

escápula e a cabeça do úmero (ver articulação do ombro, p. 86). O contorno arredondado do ombro é devido ao tubérculo maior do úmero e o músculo deltoide a ele sobreposto. Com o braço de lado, o tubérculo maior pode ser palpado. Medial ao tubérculo maior, na superfície anterior, o tubérculo menor pode ser palpado com o braço rodado lateralmente. O sulco intertubercular (ou sulco bicipital) localiza-se

entre os tubérculos, inferiormente à articulação acromioclavicular, quando o braço está aduzido (Fig. 6.3). A parte proximal deste sulco vertical é palpada.

 

FIG. 6.3 Extremidade proximal do úmero direito. (De Drake RL, Graýs Anatomy for Sudents, 3rd ed, 2015, Churchill Livingstone, Elsevier.)

 

Músculos

Os músculos mais superficiais do ombro são o trapézio e o músculo deltoide (Tabela 6.1 e Fig. 6.4). O músculo trapézio é um grande músculo com formato de folha e triangular, que se curva desde os processos espinhosos da coluna até a espinha da escápula e extremidade lateral da clavícula, e é facilmente palpável. De modo semelhante, o músculo deltoide também é facilmente palpado. Profundamente ao músculo trapézio, localizam-se os músculos levantador da escápula e romboides

(Tabela 6.1 e Fig. 6.4). O músculo romboide maior pode ser palpado entre as fibras inferiores do músculo trapézio e a parte mais inferior da margem medial da escápula.

Tabela 6.1

Músculos do ombro

Músculo Origem Inserção Inervação Função

Trapézio Protuberância occipital Espinha da Nervo acessório Eleva,

externa, ligamento nucal, escápula, e ramos deprime, e processos espinhosos acrômio, e anteriores de retrai e das vértebras C7 a T12 terço lateral C3 e C4 roda a

da clavícula escápula

Deltoide Espinha da escápula, acrômio Tuberosidade Nervo axilar Abduz, flete

e o terço lateral da deltóidea do (C5-6) e clavícula úmero estende

o braço

Elevador da Processos transversos das Ângulo superior Ramos Eleva a

escápula vértebras C1 a C4 da escápula anteriores de escápula

C3 e C4 e

nervo dorsal

da escápula

Romboide Processos esponosos das Margem medial Nervo dorsal da Eleva e

menor vértebras C7 e T1 da escápula escápula (C4 retrai a

Romboide Processos espinhosos e C5) escápula

maior das vértebras de T2 a

T5

(Modificado de Drake RL, Graýs Anatomy for Students, 3rd ed, 2015, Churchill Livingstone, Elsevier.)

Tabela 6.2

Músculos da região escapular

Músculo Origem Inserção Inervação Função

Supraespinal Fossa Faceta superior Nervo Inicia a abdução do

supraespinal do tubérculo supraescapular braço na articulação da escápula maior do (C5, C6) glenoumeral

úmero (ombro) (15°)

Infraespinal Fossa Faceta média do Rotação lateral do

infraespinal tubérculo braço na articulação da escápula maior do glenoumeral

úmero (ombro)

Redondo Margem lateral Faceta inferior do Nervo axilar

menor da escápula tubérculo (C5, C6)

maior do

úmero

Redondo Ângulo inferior Crista do Nervo Rotação medial e

maior da escápula tubérculo subescapular extensão do braço

menor do inferior na articulação úmero (C5, C6, C7) glenoumeral

(ombro)

Subescapular Fossa Tubérculo menor Nervos subescapulares Rotação medial do

subescapular do úmero superior e inferior ombro na da escápula articulação

glenoumeral

(Modificado de Drake RL, Graýs Anatomy for Students, 3rd ed, 2015, Churchill Livingstone, Elsevier.)

FIG. 6.4 Inserções do músculo trapézio e deltoide. (Modificado de Drake RL, Graýs Anatomy for Sudents, 3rd ed, 2015, Churchill Livingstone, Elsevier.)

Circundando a articulação do ombro, estão os músculos supra-espinal, infra-espinal, redondo menor e

subescapular. São conhecidos em conjunto como os músculos do manguito rotador (Tabela 6.2 e Fig. 6.5). Os músculos do manguito rotador originam-se na escápula e inserem-se nos tubérculos maior ou menor do úmero. Os músculos infra-espinal e redondo menor podem ser identificados inferiormente à espinha da escápula, junto à margem lateral deste osso, durante uma resistente rotação lateral do braço. Os outros músculos do manguito rotador não são facilmente observados. Inferiormente ao músculo redondo menor, situa-se o músculo redondo maior. Com o braço abduzido e rodado medialmente, este músculo pode ser palpado entre a margem lateral da escápula e o úmero.

FIG. 6.5 Projeções na superfície dos músculos do ombro. AIE, ângulo inferior da escápula; IE, infraespinal; SE, supraespinal; RMa, redondo maior; RMe, redondo menor; Trap, trapézio; Tri, tríceps.

 

Articulação do ombro

A articulação do ombro é uma articulação esferoide com ampla gama de movimentos que incluem flexão, extensão, adução, abdução, rotação lateral e medial e circundução do braço. Esta variedade de movimentos é principalmente devida à grande cabeça do úmero que se articula com a cavidade glenoidal que é rasa.

Para Fazer ( Figs. 6.1e 6.2)

Região lateral

• Inicie palpando o tubérculo menor que é mais anterior. Você pode achar mais fácil a palpação

quando o braço coloca-se de lado e rotado lateralmente.

• Examine a metade distal do corpo do úmero. A porção proximal é circundada pelo músculo

deltoide e, assim, não é palpável.

Região anterior do tórax

• Palpe toda a extensão da clavícula.

• Na extremidade medial da clavícula, palpe a articulação esternoclavicular. Para ver os movimentos

desta articulação, tente elevar (encolher os ombros) e deprimir ou protrair e retrair os ombros.

• Na extremidade lateral da clavícula, palpe a articulação acromioclavicular. Para ver os movimentos

desta articulação, tente abduzir o braço acima da cabeça.

• Palpe o acrômio e o processo coracoide. O processo coracoide situa-se inferiormente à extremidade

lateral da clavícula.

Região posterior do tórax.

• Localize o ângulo inferior da escápula no nível da sétima costela e faça um ponto. Palpe a margem

medial e continue superiormente até o ângulo superior, que situa-se no nível da segunda costela, e desenhe outro ponto. Una os dois pontos traçando uma linha ao longo da margem medial.

• Palpe a espinha da escápula, que termina próximo à linha mediana, na margem medial da escápula

ao nível da terceira vértebra torácica. Desenhe uma linha seguindo a espinha da escápula.

 

Para Fazer ( Fig. 6.5)

Região posterior

• Com o polegar na margem medial da escápula e seu dedo indicador e médio na margem lateral,

examine a rotação da escápula quando da abdução do braço.

• Localize o músculo infraespinal imediatamente inferior à espinha da escápula. Palpe também os

músculos redondo maior e redondo menor.

• Utilizando as referências da escápula qua já foram identificadas, desenhe o músculo redondo menor

estendendo-se a partir da margem lateral da escápula.

• Adicione o músculo redondo maior desde sua origem no ângulo inferior curvando-se superior e

lateramente para a crista do tubérculo menor do úmero.

• Adiciona os músculos supraespinal, infraespinal e redondo menor, quando eles cursam lateralmente

ao tubérculo maior do úmero.

 

Devido ao formato da cavidade glenoidal e a presença de ligamentos que a circundam, o braço pode ser

abduzido apenas até 90° (Figs. 6.6 e 6.7). O posicionamento do membro superior acima da cabeça, com grau maior de abdução, é possível por meio de rotação da escápula, que então roda o ângulo da escápula, relacionado com a cavidade glenoidal, superiormente. Conforme a escápula é rotada, suas mudanças de posição podem ser verificadas por palpação da espinha ou do ângulo inferior da escápula.

FIG. 6.6 Movimentos da escápula. A, 90-graus de abdução. B, 150-graus de abdução. C, Retração. D, Elevação. UM, úmero; AI, ângulo inferior; EE, espinha da escápula.

 

FIG. 6.7 Vista lateral da articulação glenoumeral direita e músculos circundantes com a extremidade proximal do úmero removida. (De Drake RL, Graýs Anatomy for Students, 3rd ed, 2015, Churchill Livingstone, Elsevier.)

 

Axila

A axila é a porta de passagem de estruturas que entram ou deixam o membro superior a partir do pescoço e do tórax. Ela é formada por um ápice, por uma base (assoalho) e por quatro paredes. Os músculos, características ósseas e pregas da pele que formam seus limites podem ser palpados. As principais estruturas que passam pela axila são a artéria axilar, a veia axilar e os vários componentes do plexo braquial.

O ápice triangular da axila é formado anteriormente pela clavícula, medialmente pela primeira costela,

e posteriormente pela margem superior da escápula. Cada uma dessas estruturas ósseas pode ser palpada. A primeira costela pode ser percebida na margem lateral do músculo trapézio na base do pescoço, como também posteroinferior à clavícula. A margem superior da escápula pode ser localizada seguindo ao longo da extremidade medial em direção ao ângulo superior. A base da axila é formada por pele e tecido subcutâneo, que cria uma fossa axilar (sovaco). A parede axilar anterior é formada pelo músculo peitoral maior e menor. A parede posterior é formada pelos músculos redondo maior, latíssimo do dorso e subescapular. Cada um destes músculos é palpável. Lateralmente, a axila é delimitada pelo corpo do

úmero (Figs. 6.8 e 6.9).

FIG. 6.8 A axila. Paredes e transição entre pescoço e braço. (De Drake RL, Graýs Anatomy for Sudents, 3rd ed, 2015, Churchill Livingstone, Elsevier.)

FIG. 6.9 Projecões superficiais da axila. PCA, prega cutânea anterior; FA, fossa axilar; PAP, prega axilar posterior; PM, peitoral maior.

 

Para Fazer ( Fig. 6.5)

Região anterior

• Palpe o ápice da axila, que é delimitada anteriormente pela clavícula, medialmente pela primeira

costela, e posteriormente pela margem superior da escápula.

• Localize o músculo peitoral maior quando ele forma a parede anterior da axila. É possível segurar a

prega axilar anterior entre seus dedos e o polegar.

• Localize o músculo latíssimo do dorso e redondo maior quando eles formam a parede posterior da

axila.

 

Braço

Ossos

O osso do braço é denominado úmero. A cabeça, os tubérculos maior e menor já foram descritos

(Fig. 6.3). Imediatamente inferior aos tubérculos maior e menor, que são palpáveis, encontramos o colo cirúrgico do úmero. O corpo do úmero possui formato triangular em secção transversal e pode ser palpado ao longo de boa parte de sua extensão. Em sua face posterior encontra-se o sulco do nervo radial, para passagem do nervo radial e da artéria braquial profunda, que não pode ser palpada. Conforme o corpo estende-se ao longo do meio do braço, junto com a fáscia do braço, surgem duas divisões, que são os compartimentos anterior e posterior do braço. Em sua porção distal, o epicôndilo pode ser identificado em ambos os lados da articulação do cotovelo. De modo similar, as cristas ósseas imediatamente proximais aos côndilos, denominados de epicôndilos medial e lateral, podem ser percebidos. O côndilo possui duas

partes articulares, o capítulo (lateral) e a tróclea (medial), que não são facilmente palpados (Fig. 6.10).

FIG. 6.10 Extremidade distal do úmero. A, Região anterior. B, Região posterior. (De Drake RL, Graýs Anatomy for Students, 3rd ed, 2015, Churchill Livingstone, Elsevier.)

 

Músculos

Compartimento anterior

O compartimento anterior contém os músculos bíceps braquial, coracobraquial e braquial (Tabela 6.3). O músculo bíceps braquial forma um volume no compartimento anterior do braço, particularmente quando

ele se contrai durante a flexão do antebraço na articulação do cotovelo (Figs 6.11 e 6.12). Com o braço abduzido e em rotação lateral, o músculo coracobraquial situa-se ao longo de uma linha oblíqua que se estende desde o processo coracoide até o corpo do úmero. O músculo braquial situa-se profundamente ao músculo bíceps braquial. Imediatamente proximal ao cotovelo, este músculo de formato achatado pode ser palpado em ambos os lados do músculo bíceps braquial.

Tabela 6.3

Músculos dos compartimentos anterior e posterior do braço

Músculo Origem Inserção Inervação Função

Coracobraquial Processo coracoide Parte intermédia Nervo Flete o braço na

do corpo do musculocutâneo articulação úmero (C5, C6, C7) glenoumeral

(ombro)

Bíceps Cabeça longa— Tuberosidade do Nervo Flexor e

braquial tubérculo rádio musculocutâneo supinador

supraglenoidal (C5, C6) do da escápula; antebraço;

Cabeça curta— flexor do

processo braço na

coracoide articulação

glenoumeral

(ombro)

Braquial Superfície anterior do Tuberosidade da Nervo Flexor do

úmero ulna musculocutâneo antebraço

(C5-6) na

articulação

do cotovelo

Tríceps Cabeça longa— Olécrano da ulna Nervo radial Extensão do

braquial tubérculo (C6, C7, C8) braço na

infraglenoidal da articulação

escápula; cabeças glenoumeral

lateral e medial— (ombro) e

superfície do posterior do úmero antebraço

na

articulação

do cotovelo

(Modificado de Drake RL, Graýs Anatomy for Students, 3rd ed, 2015, Churchill Livingstone, Elsevier.)

FIG. 6.11 Projeções superficiais da parte anterior do braço. BiBr, bíceps; Br, braquial; FC, fossa cubital; CO, coracobraquial; De, deltoide; PMa, peitoral maior; SeA, serrátil anterior; Tri, tríceps.

FIG. 6.12 Projeções superficiais da parte posterior do braço. BiBr, bíceps braquial; De, deltoide; Ol; olécrano; CLaTB, cabela lateral do tríceps braquial; CLoTB, cabeça longa do tríceps braquial.

 

Compartimento posterior

O único músculo do compartimento posterior do braço é o músculo tríceps braquial (Tabela 6.3 e Figs.

6.11 e 6.12). Quando o braço é abduzido e rotado lateralmente, cada uma das três cabeças pode ser observada. A cabeça longa pode ser observada estendendo-se desde sua origem na escápula. Ambas as cabeças lateral e medial podem ser palpadas nas porções posterolateral e posteromedial do braço, respectivamente. O tendão do músculo tríceps braquial pode ser seguido até sua inserção no olécrano da ulna.

Articulação do cotovelo

A articulação do cotovelo envolve três articulações separadas (Fig. 6.13). A articulação em dobradiça é formada entre a tróclea do úmero e a ulna, e pelo capítulo do úmero e o rádio, o que permite a flexão e extensão do antebraço. Uma articulação em pivô, a articulação radiulnar proximal, é também formada entre a cabeça do rádio e a ulna, o que permite a pronação e a supinação. Nas partes laterais da articulação, os epicôndilos medial e lateral podem ser percebidos. Os ligamentos colaterais lateral e medial, que sustentam a articulação, também podem ser palpados entre o epicôndilo lateral e o rádio e o epicôndilo medial e a ulna. Posteriormente, o ponto ósseo atrás do cotovelo, o olécrano da ulna, pode ser facilmente identificado. Ente o olécrano e o epicôndilo medial, situa-se o túnel cubital, que pode ser

percebido como um sulco (Fig. 6.14). O túnel cubital dá passagem ao nervo ulnar ao redor da articulação do cotovelo. Pressão sobre o túnel cubital pode comprimir o nervo ulnar, levando ao desenvolvimento da síndrome do túnel cubital.

 

FIG. 6.13 Componentes e movimentos da articulação do ombro. A, Ossos e superfícies articulares. B, Flexão e extensão. (Modificado de Drake RL, Graýs Anatomy for Students, 3rd ed, 2015, Churchill Livingstone, Elsevier.)

FIG. 6.14 Projeções superficiais da parte posterior do cotovelo. TC, túnel cubital; EpL, epicôndilo lateral; EpM, epicôndilo medial; Ol, olécrano.

 

Fossa cubital

A fossa cubital é uma região de formato triangular na região anterior do cotovelo. Uma linha superior da fossa é definida por uma linha entre os epicôndilos lateral e medial. A margem medial é formada pelo músculo pronador redondo, e a margem lateral é formada pelo músculo braquiorradial. O músculo pronador redondo pode ser visto como uma evidente proeminência no lado lateral da porção proximal do

antebraço (Fig. 6.15). O principal conteúdo da fossa cubital inclui o nervo mediano e a artéria braquial, que geralmente divide-se dentro da fossa em artérias ulnar e radial. O nervo mediano situa-se medialmente à artéria ulnar na fossa e prossegue até o antebraço para suprir o compartimento anterior. Quando a articulação do cotovelo está fletida, o tendão do bíceps é palpável onde ele desce até sua inserção na tuberosidade do rádio. Na maioria dos indivíduos, a veia intermédia do cotovelo pode ser observada cursando obliquamente pela fossa cubital. Esta veia conecta a veia basílica, no lado medial do membro, com a veia cefálica, no lado lateral. A veia intermédia do cotovelo é local importante para venóclise.

 

FIG. 6.15 Projeções superficiais da fossa cubital. ABr, artéria braquial; BrR, braquiorradial; VB, veia basílica; FC, fossa cubital; VC, veia cefálica; EpL, epicôndilo lateral; VCM, veia cubital mediana; EpM, epicôndilo medial; NM, nervo mediano; PrR, pronador redondo; NR, nervo radial; NU, nervo ulnar.

 

Para Fazer ( Figs. 6.11 e 6.12 )

• Palpe o músculo deltoide durante abdução do braço.

• Palpe os músculos bíceps braquial e braquial durante uma contração isométrica destes músculos.

Isto pode ser feito solicitando ao indivíduo para fletir o antebraço contra resistência.

• Palpe o músculo tríceps braquial durante uma contração isométrica deste músculo. Isto pode ser

feito solicitando ao indivíduo para estender seu antebraço contra resistência. Localize as cabeças longa, lateral e medial deste músculo.

• Palpe o tendão do tríceps quando ele se insere no olécrano. Este ponto superficial dá um bom

acesso ao reflexo tendíneo tricipital.

 

Antebraço

Ossos

Os ossos do antebraço são a ulna e o rádio (Fig. 6.16). Em posição anatômica, o rádio situa-se lateralmente e a ulna situa-se medialmente. Distalmente, o rádio apresenta uma expansão grande que articula-se com os ossos carpais proximais para formar a articulação radiocarpal, ou articulação da mão. A parte proximal do corpo do rádio é circundada por músculos e, desta forma, não palpável, mas é possível palpar o rádio na parte distal do antebraço. Imediatamente proximal à articulação da mão, o processo estiloide do rádio pode ser percebido no aspecto lateral do antebraço. O processo estiloide do rádio é facilmente fraturado, tipicamente causado por uma queda sobre a mão estendida. Em contraste ao rádio, a ulna possui uma grande expansão proximal, na articulação do cotovelo, o olécrano. O olécrano e o corpo da ulna podem ser palpados facilmente. Na extremidade distal da ulna, o processo estiloide da ulna é o ponto ósseo palpável que se projeta distalmente. Há duas articulações entre o rádio e a ulna, as denominadas articulações radioulnar proximal e distal. Ambas as articulações permitem que o rádio

mova-se sobre a ulna durante a pronação e a supinação. (Fig. 6.17). Durante este movimento, a ulna permanece estacionária.

FIG. 6.16 Articulação radioulnar distal e membrana interóssea. (Modificado de Drake RL, Graýs Anatomy for Sudents, 3rd ed, 2015, Churchill Livingstone, Elsevier.)

FIG. 6.17 A, Pronação. B, Supinação. EpL, epicôndilo lateral.

 

Músculos

Compartimento anterior

Existem três camadas de músculos no compartimento anterior do antebraço; superficial, intermédia e

profunda (Tabela 6.4). Estes músculos são responsáveis pela flexão, abdução e adução da mão na articulação da mão e pela flexão dos dedos e pronação do antebraço.

Tabela 6.4

Camadas de músculos no compartimento anterior do antebraço

Músculo Origem Inserção Inervação Função

Camada superficial

Flexor ulnar Epicôndilo Osso pisiforme, Nervo ulnar Flete e aduz a articulação do

do carpo medial do hamato e (C7,C8, T1) punho

úmero base do

metacarpal

5

Palmar longo Aponeurose Nervo mediano Flete a articulação do punho

palmar da (C7, C8) mão

Flexor radial Metacarpais 2 e Nervo mediano Flete e abduz a articulação

do carpo 3 (C6, C7) do punho

Pronador Epicôndilo Parte média do Pronação

redondo medial do corpo do

úmero e rádio

processo

coronoide

da ulna

Camada intermédia

Flexor Epicôndilo Falange média Nervo mediano Flete a articulação

superficial medial do dos quatro (C8, T1) metacarpofalângica e dos dedos úmero, dedos articulações

processo mediais interfalângicas proximais coronoide dos 4 dedos mediais;

da ulna, e flete a articulação do

rádio punho

Camada profunda

Flexor Ulna e Falanges distais Nervo mediano para Flete as articulações

profundo membrana dos 4 dedos a metade lateral metacarpofalângicas e dos dedos interóssea mediais (nervo articulações proximais e

interósseo distais interfalângicas dos

anterior, metade quatro dedos mediais:

medial pelo flete a articulação do

nervo ulnar) punho (C8-T1)

Músculo Origem Inserção Inervação Função

Flexor longo Rádio e Falange distal Nervo mediano Flete a articulação

do polegar membrana do polegar (nervo metacarpofalângica e

interóssea interósseo interfalângica do polegar

anterior) (C7,

C8)

Pronador Superfície Superfície Nervo mediano Pronação

quadrado anterior anterior (nervo

distal da distal do interósseo ulna rádio anterior) (C7-

C8)

(Modificado de Drake RL, Graýs Anatomy for Sudents, 3rd ed, 2015, Churchill Livingstone, Elsevier.)

Na camada superficial, há quatro músculos, que são, de lateral para medial, os músculos pronador

redondo, flexor radial do carpo, palmar longo, e flexor ulnar do carpo (Figs. 6.18, 6.19 e Tabela 6.4). O músculo palmar longo é um músculo fraco e vestigial, e está ausente em aproximadamente 15% da população. Estes músculos superficiais originam-se de uma origem flexora comum, que é o epicôndilo medial do úmero. Cada músculo pode ser palpado facilmente no antebraço. Pronação com resistência permitirá identificação do músculo pronador redondo, que pode ser seguido em seu curso oblíquo rumo à parte média do corpo do rádio. Com flexão e abdução resistente do punho, o músculo flexor radial do carpo e seu grande tendão podem ser observados em direção ao segundo e terceiro metacarpais. Para observar o tendão do músculo palmar longo, coloque a polpa dos dedos 1 e 5 apostas enquanto flete o punho contra resistência. Caso presente, seu tendão será visto protruindo proximal à prega distal do punho na direção do meio do punho. Com resistência à flexão e adução do punho, o músculo flexor ulnar do carpo pode ser palpado no lado medial no antebraço. Clinicamente, identificação destes tendões podem ajudar a localizar as artérias ulnar e radial e os nervos mediano e ulnar.

FIG. 6.18 Projeções superficiais dos músculos do compartimento anterior do antebraço. BrR, braquiorradial; FRC, flexor radial do carpo; FUC, flexor ulnar do carpo; TPL, tendão do palmar longo; PR, pronador redondo.

FIG. 6.19 A, Camada superficial dos músculos do antebraço. B, Camada intermediária dos músculos do antebraço. C, Camada profunda dos músculos do antebraço. (De Drake RL, Graýs Anatomy for Students, 3rd ed, 2015, Churchill Livingstone, Elsevier.)

 

Para Fazer ( Figs. 6.13 e 6.14 )

• Localize os epicôndilos medial e lateral no úmero, que são proeminências ósseas nos lados da

articulação do cotovelo.

• No lado posterolateral do cotovelo, localize a cabeça do rádio. Com o antebraço em extensão, sua

posição é indicada por uma depressão na pele que pode ser observada entre o abaulamento formado pelo músculo braquiorradial e o olécrano.

• Palpe a cabeça do rádio durante a pronação e supinação do antebraço. • Posteriormente, palpe o olécrano da ulna.

 

Para Fazer ( Fig. 6.15)

Com o braço em posição anatômica:

• Identifique as margens da fossa cubital. Para a margem superior, desenhe uma linha entre os

epicôndilos lateral e medial. Para a margem medial, desenhe uma linha sobre o músculo pronador redondo. Para a margem lateral, desenhe uma linha sobre o músculo braquiorradial.

• Na região do braço, aplique um torniquete (ou aperte com a mão se não houver torniquete) na

metade do caminho entre o ombro e o cotovelo, e palpe as veias cefálica, basílica e intermédia do cotovelo. A veia intermédia do cotovelo cruza a linha mediana, conectando as veias cefálica e basílica.

• Com o cotovelo parcialmente fletido, palpe o tendão do bíceps braquial dentro da fossa cubital.

 

Para Fazer ( Figs. 6.16 e 6.17 )

• Palpe o corpo da ulna e o processo estiloide da ulna.

• Palpe o corpo do rádio e o processo estiloide do rádio.

• Examine o movimento do rádio durante pronação e supinação do antebraço.

 

Na camada intermediária há apenas um músculo, o músculo flexor superficial dos dedos (Fig. 6.19B e

Tabela 6.4). Este músculo dá origem a quatro tendões que se inserem na falange média dos dedos 2 a 5. Durante flexão forçada do punho, pode ser possível identificar, superficialmente, alguns dos tendões do músculo flexor superficial dos dedos, sob o grupo superficial.

Na camada profunda, há três músculos. O músculo flexor profundo dos dedos, o flexor longo do

polegar e o pronador quadrado. Os tendões dos músculos profundos não podem ser vistos a partir da

superfície (Fig. 6.19C e Tabela 6.4).

Compartimento posterior

Os músculos do compartimento posterior estão dispostos em uma camada superficial e outra profunda. Estes músculos são responsáveis por extensão, abdução e adução da mão, na articulação do punho, extensão dos dedos e supinação do antebraço.

Na camada superficial há sete músculos: os músculos braquiorradial, extensor radial longo do carpo,

extensor radial curto do carpo, extensor dos dedos, extensor do dedo mínimo, extensor ulnar do carpo, e

ancôneo (Tabela 6.5).

Tabela 6.5

Camada de músculos no compartimento posterior do antebraço

Músculo Origem Inserção Inervação Função

Camada superficial

Braquiorradial Crista Extremidade Nervo radial Flete a articulação do

supraepicondilar distal do rádio (C5, C6) cotovelo quando o do úmero braço está em

semipronação

Extensor Metacarpal 2 Nervo radial Estende e abduz o

radial (C6, C7) punho longo do

carpo

Extensor Epicôndilo lateral Metacarpais 2 e 3 Ramo profundo

radial do úmero do nervo curto do radial (C7,C8) carpo

Extensor dos Falanges média e Nervo Estende os quatro

dedos distal dos 4 interósseo dedos mediais;

dedos mediais posterior estende a via capuz dos (C7, C8) articulação do extensores punho

Extensor do Capuz extensor do Estende o dedo

dedo dedo mínimo mínimo mínimo

Extensor Epicôndilo lateral Metacarpal 5 Estende e abduz a

ulnar do do úmero e ulna articulação do carpo punho

Ancôneo Epicôndilo lateral Olécrano da ulna Nervo radial (C6, Abdução da ulna em

do úmero C7, C8) pronação

Camada profunda

Supinador Epicôndilo lateral Superfície lateral Nervo interóssseo Supinação

do úmero e ulna do rádio posterior (C6,

C7)

Abdutor Ulna, rádio e Metacarpal I Nervo Abduz a articulação

longo do membrana interósseo carpometacarpal polegar interóssea posterior do polegar

interposta (C7,C8)

Músculo Origem Inserção Inervação Função

Extensor Rádio e membrana Falange proximal Extende as

curto do interóssea do polegar articulações polegar carpometacarpal e

metacarpofalângica

do polegar

Extensor Ulna e membrana Falange distal do Extende as

longo do interóssea polegar articulações polegar carpometacarpal,

metacarpofalângica

e interfalângicas do

polegar

Extensor do Capuz extensor do Estende o dedo

indicador indicador indicador

(Modificado de Drake RL, Graýs Anatomy for Students, 3rd ed, 2015, Churchill Livingstone, Elsevier.)

O músculo braquiorradial forma uma saliência no lado lateral da superfície anterolateral do antebraço,

onde, proximalmente, forma o limite lateral da fossa cubital. Os músculos extensor radial longo e curto do carpo situam-se profundos em relação ao músculo braquiorradial, e pode ser palpado no lado

posterolateral do antebraço durante extensão forçada e abdução do punho (Fig. 6.20).

FIG. 6.20 Projeções superficiais dos músculos da parte posterior posterior do antebraço. ERLC e ERCC, extensor radial longo e curto do carpo; EUC, extensor ulnar do carpo; ED, extensor dos dedos; EDM, extensor do dedo mínimo; tendão do extensor dos dedos; FUC, flexor ulnar do carpo.

O principal extensor dos dedos 2 a 5 é o músculo extensor dos dedos. Durante a extensão da mão, na

articulação do punho, os ventres musculares podem ser palpados sobre a superfície posterior do antebraço. No dorso da mão, os quatro tendões do músculo extensor dos dedos podem ser observados quando eles

passam em direção às suas inserções nas falanges média e distal dos dedos 2-5 (Fig. 6.21). O músculo extensor do dedo mínimo não é fácil identificar. Entretanto, no dorso da mão, no lado medial, é possível palpar dois tendões projetando-se rumo ao quinto dedo. O tendão do músculo extensor do dedo mínimo é o mais lateral deles. O músculo extensor ulnar do carpo pode ser palpado no lado posteromedial do

antebraço durante extensão forçada e adução do punho (Fig. 6.20). O músculo ancôneo é um músculo curto que situa-se no triângulo do ancôneo, cujos limites são uma linha entre a cabeça do rádio, o epicôndilo lateral e a ponta do olécrano. Este músculo pode ser facilmente palpado e serve como uma referência para aspiração da articulação do cotovelo.

 

FIG. 6.21 Capuz extensor. (De Drake, RL, Gray’s Anatomy for Students, 3rd ed.2015, Churchill Livingstone, Elsevier.)

 

Para Fazer ( Fig. 6.18)

• Identifique o músculo pronador redondo durante uma contração isométrica do músculo. Isto pode

ser feito solicitando ao indivíduo para realizar a pronação contra resistência.

• Identifique o músculo flexor radial do carpo durante uma contração isométrica do músculo. Isto

pode ser feito solicitando ao indivíduo fletir e abduzir sua mão, na articulação do punho, contra resistência. Palpe o tendão do músculo flexor radial do carpo na parte proximal do punho.

• Palpe o músculo flexor ulnar do carpo no lado medial do antebraço. • Imediatamente proximal ao punho, identifique os tendões do músculo flexor superficial dos dedos.

Seus tendões situam-se profundos ao músculo flexor radial do carpo.

• Iniciando no epicôndilo medial, desenhe o músculo pronador redondo rumo à sua inserção no rádio. • Desenhe o músculo flexor radial do carpo quando ele cruza o antebraço para inserir-se na base dos

metacarpais 2 e 3.

• Desenhe o músculo palmar longo como um músculo de ventre pequeno com seu tendão dirigindo-

se rumo à aponeurose palmar da mão.

• Desenhe o músculo flexor ulnar do carpo em direção ao osso pisiforme.

 

Há cinco músculos na camada profunda do compartimento posterior do antebraço: os músculos

supinador, abdutor longo do polegar, extensor curto do polegar, extensor longo do polegar, e extensor do indicador. Embora estes músculos não possam ser identificados a partir da superfície, os tendões dos músculos extensor curto e longo do polegar e do músculo abdutor longo do polegar, também conhecidos como músculos do afloramento, podem ser observados. Estes tendões emergem entre o músculo extensor

dos dedos e extensor radial curto do carpo para formar os limites da tabaqueira anatômica (Fig. 6.22). Os limites da tabaqueira anatômica podem ser mais facilmente observados com a extensão do polegar. Em posição anatômica, a margem lateral é formada pelos tendões do músculo abdutor longo do polegar e músculo extensor curto do polegar. A margem medial é formada pelo grande tendão do extensor longo do polegar, que pode ser observado quando ele cursa até a falange distal do primeiro dedo (o polegar).

FIG. 6.22 Projeções superficiais da tabaqueira anatômica. TALP, tendão do abdutor longo do polegar; TECP, tendão do extensor curto do polegar; TELP, tendão do extensor longo do polegar; AR, artéria radial; TabA, tabaqueira anatômica.

 

 

Para Fazer ( Figs. 6.20 e 6.22 )

• Palpe o músculo braquiorradial no lado lateral do antebraço.

• Palpe o músculo extensor radial longo do carpo no lado posterolateral do antebraço durante uma

contração isométrica do músculo. Isto pode ser feito solicitando-se ao indivíduo para estender e abduzir a articulação do punho contra resistência.

• Palpe o músculo extensor dos dedos. Siga os quatro tendões do músculo em direção às suas

inserções nos dedos 2 a 5 no dorso da mão.

• Palpe o músculo extensor ulnar do carpo durante uma contração isométrica do músculo. Isto pode

ser realizado solicitando-se ao indivíduo para estender e aduzir sua mão na articulação do punho contra resistência.

• Iniciando na crista supraepicondilar lateral, desenhe o músculo braquiorradial em direção a sua

inserção no processo estiloide do rádio.

• Desenhe o músculo extensor radial longo e curto do carpo até sua inserção na base dos metacarpais

2 e 3.

• Desenhe o músculo extensor dos dedos e seus 4 tendões até sua inserção nos dedos 2 a 5. • Desenhe o músculo flexor ulnar do carpo até sua inserção na base do metacarpal 5. • Com o polegar estendido, identifique as margens da tabaqueira anatômica. Para a margem lateral,

desenhe os tendões dos músculos abdutor longo do polegar e extensor curto do polegar. Desenhe a margem medial, que é formada pelo tendão do músculo extensor longo do polegar.

• Palpe a artéria radial na tabaqueira anatômica.

 

Mão

Ossos

Os ossos da mão incluem 8 ossos carpais (escafoide, semilunar, piramidal, pisiforme, trapézio, trapezoide,

capitato e hamato), 5 ossos metacarpais e 15 falanges (Fig. 6.23). Todos os ossos do carpo podem ser examinados no punho. O osso pisiforme pode ser palpado na superfície palmar medial dentro do tendão do músculo flexor ulnar do carpo. O piramidal pode ser palpado no lado medial da mão quando o punho está abduzido. O escafoide pode ser palpado no assoalho da tabaqueira anatômica, distal ao processo estiloide do rádio. O tubérculo do escafoide é palpável como uma proeminência óssea na prega distal do punho, imediatamente lateral ao tendão do músculo flexor radial do carpo. O hâmulo do hamato é palpável na superfície palmar medial, imediatamente distal ao osso pisiforme. O trapézio pode ser palpado na tabaqueira anatômica na base do primeiro metacarpal. O semilunar, capitato e trapezoide são mais difíceis de identificar. O semilunar e o capitato podem ser sentidos na superfície dorsal, proximal à base do terceiro metacarpal. O trapezoide situa-se lateralmente ao capitato. Os metacarpais e falanges são todos palpáveis no dorso da mão. No lado palmar, eles estão cobertos por ventres musculares e tendões, embora as superfícies laterais do primeiro e segundo metacarpais e a superfície medial do quinto metacarpal podem ser facilmente palpadas. As articulações da mão são as articulações do punho, articulaçoes do carpo, articulações carpometacarpais, articulações metacarpofalângicas e articulações interfalângicas. A articulação do punho (ou articulação radiocarpal) é uma articulação entre a extremidade distal do rádio e um disco articular na extremidade distal da ulna, e o escafoide, o semilunar e o piramidal. Ela possibilita grande gama de movimentos incluindo flexão, extensão, adução e circundução da mão. As articulações do carpo possuem movimentação limitada. As articulações carpometacarpais também possuem movimentação limitada, exceto para a articulação entre o trapézio e o primeiro metacarpal. Esta articulação em sela é responsável pela ampla gama de movimentos do polegar. As articulações metacarpofalângicas entre os metacarpais e as falanges são articulações condiloides que permitem flexão, extensão, abdução e adução dos dedos. Elas são visíveis como proeminências no dorso da mão, particularmente quando os dedos estão fletidos. As articulações interfalângicas são articulações em dobradiça que permitem flexão e extensão.

FIG. 6.23 Ossos do punho e mão. (Modificado de Drake RL, Graýs Anatomy for Sudents, 3rd ed, 2015, Churchill Livingstone, Elsevier.)

 

Túnel do carpo

O túnel do carpo é formado por um arco de ossos carpais e o retináculo dos músculos flexores sobre eles

(ou ligamento transverso do carpo; Fig. 6.23). Os conteúdos do túnel do carpo incluem os tendões dos músculos flexor superficial dos dedos, flexor profundo dos dedos, flexor longo do polegar e nervo mediano. O túnel do carpo é uma referência clínica importante, pois o nervo mediano pode tornar-se comprimido neste local. O retináculo dos músculos flexores pode ser palpado entre o pisiforme, hâmulo do hamato e o tubérculo do osso escafoide. Imediatamente proximal ao túnel do carpo, há uma prega cutânea proeminente, denominada prega distal do punho. O nervo mediano pode ser localizado proximal a

esta prega, medial ao tendão do músculo flexor radial do carpo (Fig. 6.24).

FIG. 6.24 Projeções superficiais do túnel do carpo. PDP, prega distal do punho; FRC, flexor radial do carpo; HH, hâmulo do hamato; NM, nervo mediano; OP, osso pisiforme; AR, artéria radial; OEs, osso escafoide; AU, artéria ulnar; NU, nervo ulnar.

 

 

Para Fazer ( Figs. 6.23 e 6.24 )

• Localize o pisiforme dentro do tendão do músculo flexor ulnar do carpo na metade medial da

superfície palmar. Ele situa-se aproximadamente 1 cm distal à extremidade da ulna.

• Localize o hâmulo do hamato no lado medial da mão. Ele pode ser palpado distal e medial ao osso

pisiforme.

• Localize a tuberosidade do escafoide na superfície palmar, que situa-se imediatamente lateral ao

tendão do músculo flexor radial do carpo.

• Localize o processo estiloide do rádio, o escafoide, o trapézio e a base do primeiro metacarpal

dentro dos limites da tabaqueira anatômica.

• Desenhe uma linha entre o osso pisiforme e o osso escafoide, que indica a margem proximal do

retináculo dos músculos flexores. Demarque a margem distal do retináculo dos músculos flexores que situa-se, aproximadamente, profundo onde as eminências tenar e hipotenar encontram-se, na superfície palmar da mão.

• Demonstre a localização da articulação do punho desenhando uma linha convexa entre o processo

estiloide do rádio e da ulna, com o ápice da curva cerca de 1 cm superior ao centro da linha horizontal entre estes dois processos.

 

Músculos

Os músculos intrínsecos da mão estão sumariados na Tabela 6.6. Há duas proeminências observadas na superfície palmar da mão. Elas são a eminência tenar, que está localizada na base do primeiro dedo

(polegar), e a eminência hipotenar, que localiza-se na base do quinto dedo (dedo mínimo) (Fig. 6.25). Estas duas eminências são elevações oriundas dos músculos subjacentes. Os músculos da eminência tenar são o flexor curto do polegar e abdutor curto do polegar, abaixo dos quais está o músculo oponente do polegar. Os músculos da eminência hipotenar são o abdutor do dedo mínimo, flexor curto do dedo mínimo e oponente do dedo mínimo.

Tabela 6.6

Músculos intrínsecos da mão

Músculo Origem Inserção Inervação Função

Interósseos Metacarpais 1 a 5 Capuz Abduz os dedos

dorsais extensor indicador, médio e

dos dedos, anular indicador,

médio e

anular

Interósseos Metacarpais 1, 2 Capuz Abduz os dedos

palmares e 5 extensor indicador, anular e o

dos dedos, Ramo profundo do mínimo indicador, nervo ulnar (C8-anular e T1) mínimo

Adutor do Cabeça transversa Falange Abduz o polegar

polegar —metacarpal proximal

3. Cabeça do polegar oblíqua—

capitato e

metacarpais 2

e 3

Lumbricais Tendões do flexor Capuz Os dois mediais pelo Flete as articulações

profundo dos extensor ramo profundo do metacarpofalângicas dedos dos dedos nervo ulnar; os enquanto estende as

2 a 5 dois laterais pelos articulações

ramos digitais do interfalângicas

nervo mediano

Músculos tenares

Oponente do Trapézio e Metacarpal I Roda medialmente o

polegar retináculo dos polegar

músculos

flexores

Abdutor curto Escafoide e Abduz o polegar na

Ramo recorrente

do polegar trapézio e articulação

do nervo

retináculo dos metacarpofalângica

músculos Falange mediano flexores proximal (C8, T1)

Flexor curto do polegar Trapézio e Flete o polegar na

do polegar retináculo dos articulação

músculos metacarpofalângica

flexores

Músculo Origem Inserção Inervação Função

Músculos hipotenares

Oponente do Hâmulo do Região medial Roda lateralmente o

dedo hamato e do metacarpal 5 mínimo retináculo dos metacarpal

músculos 5

flexores

Abdutor do Pisiforme e Abduz o dedo mínimo

Ramo profundo

dedo tendão do

do nervo ulnar

mínimo flexor ulnar Falange (C8, T1)

do carpo

proximal

Flexor curto Hâmulo do Flete o dedo mínimo do dedo

do dedo hamato e mínimo mínimo retináculo dos

músculos

flexores

(Modificado de Drake RL, Graýs Anatomy for Students, 3rd ed, 2015, Churchill Livingstone, Elsevier.)

FIG. 6.25 Projeções superficiais na superfície palmar da mão. ADM, adutor do dedo mínimo; ABCP, abdutor curto do polegar; FDM, flexor do dedo mínimo; FCP, flexor curto do polegar; EH, eminência hipotenar; ET, eminência tenar.

 

Para Fazer ( Fig. 6.25)

No lado palmar:

• Localize as eminências tenar e hipotenar.

• Palpe a aponeurose palmar.

• Localize os tendões do músculo flexor superficial dos dedos quando ele cursa para inserir-se nos

dedos 2 a 5. Eles são mais bem palpados com os dedos em flexão nas articulações metacarpofalangeanas.

No lado dorsal:

• Localize os tendões do músculo extensor dos dedos quando ele trafega rumo às inserções nos dedos

2 a 5. Eles são melhor palpados com os dedos estendidos.

• Identifique os músculos interósseos dorsais. Eles são mais facilmente palpados com os dedos

abduzidos.

 

Por sobre os tendões dos flexores longos há uma grande aponeurose triangular, chamada aponeurose

palmar. Esta fáscia profunda espessa e protetora pode ser facilmente palpada (Fig. 6.26). Profundo à aponeurose palmar, os tendões do músculo flexor superficial dos dedos podem ser palpados sobre os metacarpais quando eles projetam-se rumo às suas inserções nas falanges dos dedos 2-5. Eles são mais proeminentes durante flexão e extensão dos dedos na articulação metacarpofalangeana. Os músculos lumbricais encontram-se entre os longos tendões dos flexores. Os músculos intrínsecos, que estendem as articulações interfalângicas e fletem as articulações metacarpofalângicas, podem ser palpados com 90° de flexão nas articulações matacarpofalangeanas.

 

FIG. 6.26 Músculos da mão. (Modificado de Drake RL, Graýs Anatomy for Students, 3rd ed, 2015, Churchill Livingstone, Elsevier.)

No dorso da mão, os tendões do músculo extensor dos dedos podem ser observados, especialmente com

os dedos estendidos. Localizados entre os metacarpais, situam-se os músculos interósseos dorsais, que abduzem os dedos 2, 3 e 4 nas articulações matacarpofalangeanas. Estes músculos podem ser facilmente palpados com os dedos abduzidos. Profundamente aos músculos interósseos dorsais, situam-se os músculos interósseos palmares, que podem ser palpados na superfície palmar durante abdução e adução dos dedos.

Movimentos do polegar Os movimentos do polegar são a extensão, flexão, abdução, adução, oposição e reposição. A orientação do polegar se dá em ângulos retos em relação aos outros dedos em posição anatômica; assim, em flexão, o polegar situa-se cruzando a palma da mão, e, em extensão, o polegar aponta lateralmente. Em abdução, ele move-se afastando-se dos outros dedos para direcionar-se anteriormente. De modo único, o polegar pode ser colocado em oposição aos demais dedos da mão. Assim, a polpa digital do polegar é levada a uma posição em que ele encontra a polpa dos demais dedos, essencial para o movimento de precisão em

garra (Fig. 6.27).

 

FIG. 6.27 Movimentos do polegar. A, Extensão. B, Flexão. C, Abdução. D, Adução. E, Oposição (op)/reposição (rep).

 

Para Fazer ( Fig. 6.27)

• Realize cada um dos movimentos: flexão, extensão, adução, abdução e oposição do polegar.

Para Fazer ( Fig. 6.28)

• Demonstre a pega de preensão onde os quatro dedos agarram circundando o objeto com pressão do

polegar. Esta pega envolve os músculos flexores, que podem ser palpados quando a garra é realizada.

• Demonstre a pega em gancho quando carrega uma sacola, onde todos os flexores são utilizados em

grau variado dependendo do peso do objeto. Esta pega é similar à pega de preensão em termos de posição, mas utiliza força menor.

• Demonstre a pega de precisão onde o controle fino é necessário. Esta pega utiliza tanto os flexores

como os extensores.

 

FIG. 6.28 Diferentes garras. A, Repouso. B, Garra de força. C, Garra em gancho. D, Garra de precisão.

 

Garra

Da posição de repouso, três tipos de movimento em garra podem ser realizados (Fig. 6.28).

• garra de força

• garra em gancho

• garra em precisão

 

Estruturas Neurovasculares

Vasculatura

O principal suprimento arterial para o membro superior é a artéria braquial (Fig. 6.29), que é a continuação da artéria axilar, e esta, por sua vez, é a continuação da artéria subclávia. A artéria subclávia torna-se artéria axilar na margem lateral da primeira costela. Conforme seu nome sugere, a artéria axilar localiza-se dentro da axila. Na margem inferior do músculo redondo maior, a artéria axilar torna-se artéria braquial. O principal ramo da artéria braquial é a artéria braquial profunda. Esta artéria cruza posteriormente ao úmero, no nível da tuberosidade deltoide, para suprir o compartimento posterior do braço. A artéria braquial bifurca na fossa cubital para originar as artérias radial e ulnar. A artéria radial desce até o punho sob o músculo braquiorradial. Ela continua dorsalmente através da tabaqueira anatômica e perfura o primeiro músculo interósseo dorsal, para alcançar o lado palmar da mão. Neste ponto, ela forma o arco palmar profundo, que localiza-se profundamente aos longos tendões dos flexores dos dedos. A artéria ulnar desce até a mão sob o músculo flexor ulnar do carpo para formar o arco palmar

superficial, que situa-se superficialmente aos longos tendões flexores (Fig. 6.29). Quando o polegar está inteiramente estendido, o arco palmar profundo situa-se ao longo de uma linha que se estende transversalmente do dorso do polegar cruzando a palma. O arco palmar superficial situa-se ao longo de uma linha que dista a espessura de um dedo distal ao arco palmar profundo.

FIG. 6.29 Projeções superficiais do suprimento arterial do membro superior. AAx, artéria axilar; ABr, artéria braquial; APP; arco palmar profundo; ABrP, artéria braquial profunda; AR, artéria radial; APS, arco palmar superficial; AU, artéria ulnar.

Há seis locais no membro superior onde os pulsos podem ser observados (Fig. 6.30). O pulso axilar

pode ser palpado no assoalho da axila, lateralmente ao côncavo da pele. A artéria braquial pode ser palpada quando situa-se entre os músculos bíceps braquial e tríceps braquial, onde pode ser comprimida contra o úmero. O pulso braquial também pode ser palpado na fossa cubital, logo medial ao tendão do músculo bíceps braquial. O pulso radial pode ser palpado lateral ao tendão do músculo flexor radial do carpo. Ele também pode ser palpado no assoalho da tabaqueira anatômica. O pulso ulnar é mais difícil de ser palpado porque a artéria ulnar está localizada sob o músculo flexor ulnar do carpo.

FIG. 6.30 Posição dos pulsos no membro superior.

 

 

Para Fazer ( Fig. 6.29)

• Para representar o curso da artéria axilar, e com o braço abduzido a 90°, desenhe uma linha desde o

ponto médio-clavicular até onde o tendão do músculo peitoral maior cruza o músculo coracobraquial.

• Para representar o curso da artéria braquial, continue a linha no lado medial do braço, entre os

músculos tríceps e bíceps braquial, rumo à fossa cubital.

• Para representar o curso da artéria radial, com o antebraço em supinação, continue a linha

lateralmente desde a fossa cubital até o lado medial do processo estiloide do rádio. Continue esta linha dorsalmente, através da tabaqueira anatômica até o primeiro músculo interósseo dorsal. Continue o arco medialmente cruzando a palma da mão, no nível do dorso do polegar, quando inteiramente estendido. Isto representa o arco palmar profundo.

• Para representar o curso da artéria ulnar, desenhe uma linha medialmente desde a fossa cubital até o

pisiforme. Continue um arco lateralmente cruzando a palma da mão, distal, um dedo de espessura, ao arco plantar profundo. Isto representa o arco palmar superficial.

• Identifique os pontos dos pulsos axilar, braquial e radial em um voluntário.

 

Drenagem venosa

A drenagem venosa do membro superior é feita tanto por veias superficiais quanto por veias profundas. As veias profundas seguem as artérias. As duas principais veias superficiais são as veias cefálica e basílica

(Fig. 6.31). Ambas as veias surgem do arco venoso dorsal da mão. A veia cefálica cursa proximalmente no lado lateral do antebraço e braço. Proximalmente, a veia cefálica situa-se no sulco deltopeitoral antes de drenar para a veia subclávia na fossa infraclavicular. A veia basílica ascende no lado medial do antebraço e drena rumo à veia braquial, ao nível da prega axilar posterior. Na fossa cubital, as veias basílica e cefálica se conectam via veia intermédia do cotovelo, que é local frequente de venóclises.

FIG. 6.31 Projeções venosas na superfície do membro superior. VIA, veia intermédia do antebraço; VB, veia basílica; VC, veia cefálica; VICo, veia intermédia do cotovelo.

 

Para Fazer ( Fig. 6.31)

• Para desenhar as veias do membro superior, inicie pela veia cefálica, situada lateralmente. Siga-a

superiormente até o sulco deltopeitoral.

• A veia basílica pode ser desenhada no lado medial cursando superiormente no membro superior até

a prega axilar posterior.

• Una as veias basílica e cefálica em um formato de “V”, na linha mediana da fossa cubital. A veia

intermédia do antebraço estende-se inferiormente desde a veia intermédia do cotovelo, na linha mediana.

Nervos

Os nervos que inervam os membros superiores originam-se do plexo braquial (C5-T1). Eles incluem os nervos mediano, ulnar, musculocutâneo, radial e axilar. Além de inervar músculos, estes nervos também inervam a pele. O conhecimento dos nervos cutâneos é importante para testar lesões de nervos periféricos

(Fig. 6.32).

 

FIG. 6.32 Áreas anterior e posterior de pele inervadas pelos principais nervos no braço e antebraço

(Fig. 1.7). (Modificado de Drake RL, Graýs Anatomy for Students, 3rd ed, 2015, Churchill Livingstone, Elsevier.)

 

Plexo braquial

O plexo braquial inicia-se na raiz do pescoço e passa à axila. Seus ramos terminais continuam no braço. O plexo é derivado dos ramos anteriores dos nervos espinais cervicais C5, C6, C7 e C8 e do primeiro nervo

espinal torácico, T1. O plexo braquial é dividido em raízes, troncos, divisões e fascículos (Fig. 6.33). Os troncos do plexo podem ser palpados na fossa supraclavicular; o restante do plexo situa-se profundamente dentro da axila, preenchida de gordura, e, assim, não é palpável.

FIG. 6.33 Plexo braquial. (De Drake RL, Graýs Anatomy for Students, 3rd ed, 2015, Churchill Livingstone, Elsevier.)

 

Nervo mediano

O nervo mediano é a terminação dos fascículos medial e lateral do plexo braquial (C5-T1). No braço, o nervo mediano situa-se lateralmente à artéria braquial, dentro do septo intermuscular medial. Na parte distal do braço, o nervo mediano cruza a artéria braquial para situar-se medialmente. O nervo, então, entra no compartimento anterior do antebraço, anterior à articulação do cotovelo, para cursar através da fossa cubital. Neste ponto, ele pode ser palpado medial ao tendão do músculo bíceps braquial.

O nervo mediano desce entre as duas cabeças do músculo pronador redondo para localizar-se entre o

músculo flexor superficial dos dedos e o músculo flexor profundo dos dedos. Ele inerva as camadas superficial e intermédia de músculos no compartimento anterior do antebraço, exceto o músculo flexor ulnar do carpo. Ele também dá origem ao nervo interósseo anterior, que supre a camada profunda de músculos (exceto os dois ventres mediais do músculo flexor profundo dos dedos), e o ramo palmar (cutâneo), que inerva a pele da parte lateral da palma. O nervo mediano entra na mão através do túnel do

carpo (Fig. 6.34).

FIG. 6.34 Projeções superficiais dos nervos no membro superior. NM, nervo mediano; RaSNR, ramo superficial do nervo radial; NU, nervo ulnar.

Imediatamente proximal ao túnel do carpo, o nervo mediano situa-se medialmente ao tendão do

músculo flexor radial do carpo. Nesta localização, ele pode ser facilmente palpado. Dentro da mão, ele termina como um ramo recorrente, que inerva os músculos tenares e os nervos digitais palmares comuns e nervos digitais palmares próprios que suprem a superfície das pontas dos três e meio dedos laterais. Estes ramos também inervam os dois músculos lumbricais laterais.

Nervo ulnar

O nervo ulnar é a terminação do fascículo medial do plexo braquial (C8-T1). Ele corre no braço, dentro do septo intermuscular medial, posterior ao nervo mediano. No cotovelo, situa-se posterior ao epicôndilo medial para entrar no túnel cubital, onde pode ser facilmente palpado.

Para Fazer ( Fig. 6.32)

• Utilizando a ponta dos dedos indicador e médio, palpe o nervo mediano, proximal ao túnel do

carpo. Ele situa-se imediatamente medial ao tendão do músculo flexor radial do carpo.

• Com o antebraço parcialmente fletido, palpe o nervo ulnar imediatamente proximal à fossa cubital. • Para representar o curso do nervo mediano, desenhe uma linha no lado medial do braço, entre os

músculos tríceps braquial e bíceps braquial, em direção à fossa cubital. Na fossa cubital, continue a linha inferiormente rumo ao meio do compartimento anterior do antebraço até o túnel do carpo. Neste ponto, a linha deverá ser medial ao tendão do músculo flexor radial do carpo.

• Para representar o curso do nervo ulnar, desenhe uma linha inferiormente no lado medial do braço,

entre os músculos tríceps braquial e bíceps braquial, rumo ao túnel cubital. No braço, o nervo ulnar situa-se logo posterior ao nervo mediano. Do túnel cubital, continue a linha distalmente, no lado medial do antebraço até o punho. Neste ponto, a linha deve estar entre o osso pisiforme e o hâmulo do hamato.

• Para representar o curso do nervo radial, desenhe uma linha desde a parede posterior da axila até a

região posterolateral do ponto médio do corpo do úmero. Continue a linha inferiormente no compartimento posterior do braço rumo ao epicôndilo lateral do úmero. Neste ponto, continue a linha ao longo do lado lateral do compartimento anterior do antebraço em direção à região dorsolateral da mão para representar o ramo superficial do nervo radial.

 

No antebraço, o nervo ulnar está sob o músculo flexor ulnar do carpo com a artéria ulnar, para inervar

os dois ventres mediais do músculo flexor profundo dos dedos. Ele também dá origem a um ramo palmar e um ramo dorsal, que suprem a pele na região medial da palma e dorso da mão. No punho, o nervo ulnar

situa-se superficialmente ao retináculo dos músculos flexores (Fig. 6.32).

Ele entra na mão via canal ulnar (ou de Gyon), que é formado entre o osso pisiforme e o hâmulo do

hamato, onde ele também pode ser palpado. Na mão, o nervo ulnar termina como um ramo profundo, que inerva os músculos intrínsecos, e um ramo superficial que divide-se em nervos digitais palmares comuns e nervos digitais palmares próprios, que suprem a pele sobre a metade medial do dedo 4 e o dedo 5.

Nervo musculocutâneo

O nervo musculocutâneo é o término do fascículo lateral do plexo braquial (C5, C6 e C7). Este nervo sai da axila, perfurando o músculo coracobraquial. Passa então entre o músculo bíceps braquial e o músculo braquial. Inerva todos os músculos anteriores do braço. Lateral ao tendão do músculo bíceps braquial, o nervo continua como nervo cutâneo lateral do antebraço, emergindo da fáscia profunda, próximo à veia cefálica.

Nervo axilar

O nervo axilar é uma terminação do fascículo posterior do plexo braquial (C5, C6). Situa-se posterior à artéria braquial e anterior ao músculo subescapular. Deixa a axila via espaço quadrangular, acompanhado pela artéria circunflexa posterior do úmero. O nervo axilar inerva os músculos deltoide e redondo menor e a pele sobre a superfície da parte inferior do músculo deltoide.

Nervo radial

O nervo radial é o término do fascículo posterior do plexo braquial (C5-T1). O nervo cursa posteriormente no braço e situa-se dentro do sulco radial na diáfise posterior do úmero com a artéria braquial profunda. No braço, ele inerva o músculo tríceps braquial.