Ultrassom

A dor na parte inferior do dorso é um quadro clínico complexo que se tornou um grande

problema socioeconômico devido à perda de dias de trabalho e custos de cuidados de saúde. Ela pode ser classificada como específica ou não específica. A maioria dos pacientes é diagnosticada com dores não especificas na parte inferior do dorso, onde não há causa subjacente reconhecível. Em muitos desses pacientes, a dor na região inferior do dorso é causada, provavelmente, por tensão muscular. Essa dor não específica na região inferior do dorso pode ser aguda, subaguda ou crônica, quando os sintomas persistem por mais de três meses. Para a maioria dos pacientes, os sintomas são agudos e persistem por menos de duas semanas. Uma causa específica pode ser determinada em apenas 10% dos pacientes com dor na parte inferior do dorso, como, por exemplo, compressão mecânica de um nervo, inflamação, infecção, tumores, artrite reumatoide ou osteoporose. A compressão mecânica dos nervos espinais ou das raízes dos nervos é geralmente causada por herniação do núcleo pulposo, estenose espinal (estreitamento do canal vertebral) e espondilolistese (movimento da vértebra em direção anterior ou posterior). Tipicamente, os pacientes descrevem dor irradiando-se para o membro inferior (conhecido como ciática), assim como fraqueza e formigamento. Para a maioria desses pacientes, os sintomas serão crônicos, persistindo por mais de três meses. A avaliação precisa e o diagnóstico de dor na parte inferior do dorso depende da possibilidade da realização de um exame completo da coluna vertebral e do membro inferior. Isso incluirá exame do movimento articular, sensibilidade do músculo, potência do músculo, pontos de pulsação, dermátomos e mapeamento de nervo cutâneo, todos eles confiando-se no conhecimento da anatomia de superfície.

Ultrassom

Posição do paciente

A investigação por imagens é realizada com o paciente sentado em um banquinho, de costas para o operador, ou em posição prona. A flexão das costas permitirá visualização do espaço entre as lâminas e o canal vertebral.

Transdutor

Usar um transdutor de matriz linear ou curvada. O tipo de transdutor usado dependerá da região do dorso a ser investigada e da espessura dos músculos. O transdutor de matriz curvada pode ser usado para investigar estruturas mais profundas. Definir a configuração de profundidade para entre 2 e 6 cm (transdutor de matriz linear) ou para 6-12 cm (transdutor de matriz curvada).

Posição do transdutor

Posicionar o transdutor imediatamente lateral aos processos espinhosos no plano transverso, para incidências em eixo curto, ou no plano sagital, para incidências em eixo longo. Varrer em sentido cefálico ou caudal ao longo da coluna vertebral. Para se obterem imagens do espaço entre a lâmina e o canal vertebral, o transdutor ficará mais bem posicionado em plano sagital sobre a lâmina e angulado medialmente. Como alternativa, o canal vertebral pode ser investigado em plano transverso.

Aspectos das imagens

Cervical

No plano transverso, as superfícies posteriores hiperecoicas das vértebras cervicais podem ser

inspecionadas (Fig. 5.14). Os aspectos proeminentes incluem os processos espinhosos bífidos de C2-C7 e a lâmina. Cobrindo os processos espinhosos, o ligamento nucal aparece como uma faixa hiperecoica espessa, abrangendo o comprimento da região cervical. Lateralmente, os processos transversos curtos podem ser identificados. Varrendo em sentido cefálico desde o nível da vértebra C7 em direção ao atlas, várias camadas de músculos podem ser inspecionadas. Superficialmente, as fibras superiores do músculo trapézio ficarão à vista. Essa camada de músculo se torna mais fina em direção ao occipício. Profundo ao músculo trapézio, o músculo esplênio da cabeça ficará visível e profundo a este, assim como os músculos semiespinal da cabeça e semiespinal do pescoço. Cada um desses músculos é cercado por um plano miofascial hiperecoico claramente definido. Situado adjacente à lâmina, entre os processos espinhoso e articular, o músculo multífido estará visível.

FIG. 5.14 Ultrassom da região cervical direita posterior, ao nível da vértebra C5. La, lâmina; Mu, multífido; SCa, semiespinal da cabeça; SPc, semiespinal do pescoço; ECa, esplênio da cabeça; PE, processo espinhoso; Trap, trapézio. Barra de escala = 1 cm.

Torácico

Com o transdutor no plano transverso, lateral aos processos espinhosos do meio do tórax (T3-T6), as superfícies posteriores das vértebras torácicas e a margem medial da escápula poderão ser

inspecionadas (Fig. 5.15A). Entre esses marcos ósseos, os músculos trapézio (superficial) e romboides (profundos) são visíveis. Com o transdutor sobre os espaços intercostais, os músculos intercostais também podem ser examinados. Profunda aos músculos intercostais, a superfície da pleura aparece como uma linha colorida em cinza médio. O tecido do pulmão é anecoico, embora linhas de reverberação horizontais possam estar presentes. No plano sagital, as superfícies

externas das costelas aparecem como uma série de arcos hiperecoicos (Fig. 5.15B).

FIG. 5.15 Ultrassom da região mediotorácica direita do dorso. A, Incidência transversa. B, Incidência sagital. MI, músculo intercostal; Pl, pleura; Ro, romboide; Co, costela; Es, escápula; Trap, trapézio; PTr, processo transverso. Barra de escala = 1 cm.

Com o transdutor no plano transverso imediatamente lateral aos processos espinhosos torácicos

inferiores, as superfícies posteriores das vértebras torácicas estarão à vista (Fig. 5.16A). O ligamento supraespinal, que é a continuação do ligamento nucal, pode ser visualizado como um arco hiperecoico superficial aos processos espinhosos. Laterais aos processos transversos, as superfícies posteriores do ângulo das costelas estará à vista como estrias oblíquas hiperecoicas e brilhantes. Localizados no sulco paravertebral, os músculos eretores da espinha são visíveis. De medial para lateral, são os músculos espinal do tórax, longuíssimo do tórax e iliocostal (parte torácica). O músculo espinal do tórax, que é o menor dos três mencionados, fica adjacente aos processos espinhosos das vértebras. O músculo longuíssimo do tórax fica próximo aos processos transversos e o músculo iliocostal (parte torácica), sobre as superfícies posteriores do ângulo das costelas. Profundo aos músculos eretores da espinha, o músculo multífido pode ser visualizado contra as lâminas das vértebras.

FIG. 5.16 Ultrassom da região torácica direita do dorso ao nível da vértebra T10. A, Incidência transversa. B, Incidência sagital. *, espaço epidural; LLP, ligamento longitudinal posterior; IcPT; iliocostal, parte torácica; La, lâmina; LA, ligamento amarelo; LoT, longuíssimo do tórax; Mu, multífido; PPD, parte posterior da dura-máter ; Co, costela; CV, canal vertebral; PE, processo espinhoso; ET, espinal do tórax; LS, ligamento supraespinal; Trap, trapézio; PTr, processo transverso. Barra de escala = 1 cm.

Com o transdutor posicionado no plano sagital sobre a lâmina e angulado medialmente, o

espaço entre a lâmina e o canal vertebral pode ser visualizado (Fig. 5.16B). Nessa projeção, as lâminas aparecem como uma série de curvas hiperecoicas. Entre as lâminas, várias estrias horizontais deverão ser visíveis. São os ligamentos amarelos, a parte posterior da dura-máter e o ligamento longitudinal posterior. Os ligamentos amarelos podem aparecer como uma faixa levemente espessada. O espaço epidural é visto como uma fenda hipoecoica estreita entre os ligamentos amarelos e a parte posterior da dura-máter. A medula espinal fica entre a parte posterior da dura-máter e o ligamento longitudinal posterior, embora os detalhes no ultrassom sejam muito escassos.

Lombar

No plano transverso, as superfícies posteriores das vértebras lombares estarão à vista

(Fig. 5.17A). O ligamento supraespinal pode ser visto superficial aos processos espinhosos. Superficialmente aos processos costiformes, a musculatura profunda do dorso pode ser inspecionada. Medialmente, o músculo multífido é visível; ele está em seu máximo de espessura na região lombar e tem a forma triangular característica. Lateralmente ao músculo multífido, músculos do eretor da espinha podem ser observados. Os mais proeminentes são o longuíssimo do tórax, que fica adjacente aos processos transversos, e o iliocostal lombar, que fica sobre as costelas. Com a sonda posicionada no plano sagital sobre a lâmina e angulada medialmente, o

espaço entre a lâmina e o canal vertebral pode ser visualizado (Fig. 5.17B). Nessa projeção, a imagem é similar à da região torácica. Entre as lâminas hiperecoicas, os ligamentos amarelos, a parte posterior da dura-máter e o ligamento longitudinal posterior aparecem como uma série de estrias longitudinais. O espaço epidural é visualizado como uma fenda hipoecoica estreita entre os ligamentos amarelos e a parte posterior da dura-máter.

FIG. 5.17 Ultrassom da região lombar direita do dorso ao nível da vértebra L4. A, Incidência transversa. B, Incidência sagital. *, espaço epidural; LLP, ligamento longitudinal posterior; IcL, iliocostal do lombo; La, lâmina; LA, ligamento amarelo; LoT, longuíssimo do tórax; Mu, multífido; PPD, parte posterior da dura-máter; CV, canal vertebral; PE, processo espinhoso; LS, ligamento supraespinal; PTr, processo transverso. Barra de escala = 1 cm.

Na Clínica

Melhoras na qualidade da imagem levaram ao uso crescente de ultrassom nos campos da anestesiologia e do tratamento da dor para guiar procedimentos neuroaxiais, como injeções epidurais e intratecais. Tipicamente, a administração de medicamentos neuoraxiais se baseia no conhecimento detalhado da anatomia de superfície e na habilidade de palpar características ósseas, como os processos espinhosos; entretanto, em alguns pacientes, incluindo aqueles que

são obesos, pode ser difícil identificar os marcos ósseos, por isso o ultrassom se tornou uma ferramenta importante para guiar injeções no espaço epidural, assim como para a inserção de cateteres epidurais. Essa abordagem é especialmente importante para a administração de anestésicos para alívio da dor durante um trabalho de parto, cirurgia abdominal ou para o tratamento de dor radicular. O ultrassom também é rotineiramente usado para guiar injeções ao redor de articulações dos processos articulares (de face) para o tratamento de dor nas costas, assim como para punções lombares em pacientes nos quais seja difícil identificar marcos de superfície. E o mais importante: o uso do ultrassom demonstrou reduzir o número de tentativas de punção. Mais recentemente, o ultrassom tem sido usado para identificar alterações na espessura dos músculos profundos do dorso em pacientes com dores lombares e como ferramenta para avaliar a escoliose (desvio lateral da coluna vertebral).

Checklist Resumido

• Projeções de superfície dos ossos relacionados com o dorso. • Projeções de superfície dos músculos do dorso.

• Curvaturas do dorso.

• Movimento do dorso.

• Investigação por imagem de ultrassom dos músculos do dorso.

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