Ultrassom

A percussão do estômago produz timpanismo devido ao gás dentro do órgão. A percussão do intestino delgado é muito útil para determinar qualquer distensão devido ao gás, fluido ou tumor.

• Para a percussão do intestino delgado, iniciar sobre a região umbilical. A

ressonância sugere gás, enquanto áreas surdas sugerem fluido.

 

Ultrassom

Musculatura abdominal anterior

Posição do paciente

A investigação por imagens é feita com o paciente em supino.

 

Transdutor

Usar um transdutor de matriz linear.

 

Posição do transdutor

Para investigar o músculo reto do abdome, posicionar o transdutor no plano transverso para incidências em eixo curto sobre a linha mediana anterior do abdome, imediatamente inferior ao processo xifoide do esterno e varrer para baixo em direção à

sínfise púbica. Na Figura 3.18, o transdutor estava posicionado 5 cm abaixo do processo xifoide.

FIG. 3.18 Ultrassom da musculatura abdominal anterior. LiA, linha alba; CP, cavidade peritoneal; ReA, reto do abdome; BR, bainha do reto; TS, tela subcutânea. Barra de escala = 1 cm.

Para investigar os músculos oblíquo externo, oblíquo interno e transverso do

abdome, posicionar o transdutor no plano transverso para incidências em eixo curto,

sobre o aspecto anterolateral do abdome. Na Figura 3.20, o transdutor estava posicionado do lado esquerdo, no nível do umbigo, junto com uma linha vertical estendendo-se desde a espinha ilíaca anterossuperior.

 

Aspectos das imagens

Parede abdominal anterior

No plano transverso, o par dos músculos retos do abdome pode ser visualizado cercado

pela brilhante bainha hiperecoica do reto (Fig. 3.18). A linha alba estará visível na linha mediana, marcando o ventre dos músculos direito e esquerdo de cada lado. Pode ser possível diferenciar as camadas individuais da fáscia, formando essa bainha. A região hipoecoica profunda ao músculo reto do abdome é a cavidade peritoneal.

Parede abdominal anterolateral

No plano transverso, as três camadas musculares formadas pelos músculos oblíquo

externo, oblíquo interno e transverso estarão à vista (Fig. 3.19). Sobre o músculo oblíquo externo existe uma camada gordurosa subcutânea. Cercando os três músculos, as camadas superficial, intermediária e profunda de fáscia de investimento podem ser observadas como linhas hiperecoicas brilhantes. Profundamente ao músculo transverso do abdome, a fáscia transversal hiperecoica estende-se medialmente com a camada profunda de fáscia de investimento. Profundamente a essa fáscia, a cavidade peritoneal estará à vista, a qual aparece hipoecoica.

FIG. 3.19 Ultrassom da musculatura abdominal anterolateral. FPR, fáscia profunda de revestimento; OE, oblíquo externo; OI, oblíquo interno; FIR, fáscia intermédia de revestimento; CP, cavidade peritoneal; TS, tela subcutânea; FSR, fáscia superficial de revestimento; FT, fáscia transversal; TrA, transverso do abdome. Barra de escala – 1 cm.

Trato gastrointestinal

Posição do paciente

A investigação é feita com o paciente em supino.

 

Transdutor

Usar transdutor de matriz curvada. Definir a configuração de profundidade para 5-12 cm. O estômago é mais bem visualizado durante a inspiração profunda.

 

Posição do transdutor

A maioria das partes principais do trato gastrointestinal pode ser visualizada usando-se o ultrassom. O estômago, jejuno, íleo, ceco e colo podem ser facilmente investigados

por imagens desde a parte anterior do abdome (Figs. 3.20 e 3.21). O estômago pode ser visualizado imediatamente inferior à margem subcostal do lado esquerdo, o jejuno no quadrante superior esquerdo, o íleo inferiormente ao umbigo e o ceco no quadrante inferior direito. A extensão completa do colo pode ser traçada quando ele se dirige superiormente ao longo do flanco direito (cólon ascendente), no plano subcostal (colo transverso) e quando desce o flanco esquerdo (colo descendente). O transdutor pode ser posicionado de modo que as estruturas possam ser visualizadas ou em seu eixo longo ou no eixo curto. O duodeno é difícil de visualizar pelo ultrassom, embora possa ser investigado na incidência transversa imediatamente à direita do pâncreas.

FIG. 3.20 Ultrassom do estômago. ReA, reto do abdome; Est, estômago. Barra de escala = 2 cm.

FIG. 3.21 Ultrassom de (A) jejuno, (B) íleo e (C) colo transverso. Ha, haustra; Ile, íleo; Je, jejuno; ReA, reto do abdome; CT, colo transverso. Barra de escala = 2 cm.

 

Aspectos das imagens

Estômago

A parede anterior curvada do estômago aparecerá como uma linha convexa hiperecoica

brilhante (Fig. 3.20). Será possível localizar o fundo, assim como as curvaturas maior e menor. O interior do estômago aparece hipoecoico.

Jejuno

Com o transdutor alinhado longitudinalmente, o jejuno aparece como um tubo longo,

com diâmetro de aproximadamente 2-4 cm, com muitas flexuras (Fig. 3.21A). As paredes são hiperecoicas e o interior aparece em cinza intercalado com listras hiperecoicas brancas transversas, as quais são produzidas pelas pregas mucosas proeminentes que circulam o lúmen (pregas circulares). Durante a investigação em

tempo real, haverá movimentos peristálticos observáveis (Vídeo 3.1).

 

Vídeo 3.1 B-mode ultrasound image sequence of the jejunum – transverse view.

Íleo

Com o transdutor alinhado longitudinalmente, o íleo aparece como um tubo longo com

muitas flexuras (Fig. 3.21B). Ele é mais estreito que o jejuno, com cerca de 2-3 cm de diâmetro. As paredes são hiperecoicas e o interior é principalmente isoecoico, devido a menos pregas mucosas em comparação com o jejuno. Assim como com o jejuno, durante a investigação por imagens em tempo real, haverá movimentos peristálticos observáveis.

Ceco e colo

Com o transdutor alinhado longitudinalmente, as paredes de ambos o ceco e o colo são caracterizadas por saculações hiperecoicas proeminentes, conhecidas como haustras

(Fig. 3.21C). O interior dessas estruturas aparece hipoecoico.

 

Fígado

Posição do paciente

A investigação é feita com o paciente em supino. A inspiração profunda ajudará a visualizar o fígado.

 

Transdutor

Usar um transdutor de matriz curvada. Definir a configuração de profundidade em 12-15 cm.

 

Posição do transdutor

O fígado é investigado do lado direito do abdome, imediatamente inferior à margem

subcostal, no hipocôndrio direito e região epigástrica (Fig. 3.22). Iniciando com o transdutor no plano transverso em direção à linha mediana, varrer lateralmente para observar os aspectos principais. Para o exame do lobo direito do fígado, pode ser necessário alinhar o transdutor sobre o sexto ou sétimo espaço intercostal. Angular a sonda levemente em sentido cefálico e aplicar pressão moderada.

FIG. 3.22 Ultrassom do fígado. A, Lobo esquerdo. B, Lobo direito. C, Vesícula biliar. Ao, aorta; CoV, corpo da vértebra; Di, diafragma; VB, vesícula biliar; VCI, veia cava inferior; VHE, veia hepática esquerda; LiV, ligamento venoso; LEF, lobo esquerdo do fígado; LR, ligamento redondo; VHI, veia hepática intermédia; PV, veia porta; VHD, veia hepática direita; RD, rim direito; LDF, lobo direito do fígado. Barra de escala = 4 cm.

Aspectos das imagens

Na Figura 3.22 o fígado é visualizado no plano transverso. Com a sonda na linha

mediana (Fig. 3.22A) em sentido da parte inferior da imagem, os corpos das vértebras lombares estarão à vista. A superfície anterior de cada osso aparecerá como um marco hiperecoico convexo. Imediatamente anterior aos corpos das vértebras, a aorta e a veia cava inferior poderão ser visualizadas em seu eixo curto como dois círculos hipoecoicos. Preenchendo a imagem, superior a esses vasos, o fígado aparecerá isoecoico. Um aspecto notável cercando os contornos posteriores do fígado é o diafragma, que aparece hiperecoico. O lobo esquerdo do fígado pode ser visualizado na linha mediana. Posterior ao lobo esquerdo e anterior à aorta e à veia cava inferior, o ligamento venoso aparece como uma listra hiperecoica brilhante. A veia porta é visível no centro aproximado do fígado, lateral ao ligamento venoso. Ela está claramente definida por seu revestimento hiperecoico brilhante e pode ser observada em seu eixo curto quando penetra no fígado e, angulando-se a sonda em sentido cefálico, em seu eixo longo, quando se divide em seus ramos esquerdo e direito. Varrendo lateralmente

(Fig. 3.22B), as veias hepáticas estarão à vista. Em contraste com a veia porta, essas não possuem um revestimento hiperecoico óbvio. As veias hepáticas esquerda, intermédia e direita aparecerão como três projeções longitudinal hipoecoicas, alimentando a veia cava inferior. As veias hepáticas são mais bem observadas a partir do espaço intercostal. Movendo-se o transdutor em direção ao lado direito do sujeito

(Fig. 3.22C), o fundo e o corpo da vesícula biliar estarão à vista. A vesícula biliar aparece como uma estrutura hipoecoica grande e claramente definida no aspecto posterior do fígado. Posterior à vesícula pode-se observar o rim direito. O córtex externo aparece em textura similar à do fígado, enquanto as pirâmides aparecerão hipoecoicas e o seio renal será hiperecoico. Durante a exploração do fígado, será possível observar vários ligamentos que aparecerão hiperecoicos.

 

Rins

Posição do paciente

A investigação por imagens é feita com o paciente em supino ou nas posições de decúbito lateral direito ou esquerdo. A inspiração profunda ajudará a visualizar o órgão.

 

Transdutor

Usar um transdutor de matriz curva. Definir a configuração da profundidade para 10-15 cm.

Posição do transdutor

O transdutor deverá ser posicionado levemente posterior (7 cm) à linha axilar média, esquerda ou direita, ou no espaço intercostal mais inferior ou imediatamente inferior à

margem subcostal, dependendo se o sujeito inspirou profundamente (Fig. 3.23). O rim é mais bem visualizado no plano coronal. Angulando o transdutor, ajudará a evitar sombras produzidas pelas costelas. A pressão firme também ajudará a evitar sombras.

FIG. 3.23 Ultrassom do rim esquerdo. *, pirâmides; †, colunas renais; CR, córtex renal; PR, pelve renal; SR, seio renal; Ur, ureter. Barra de escala = 2 cm.

 

Aspectos das imagens No plano coronal, a estrutura interna do rim deverá ser facilmente identificável

(Fig. 3.23). Cada rim estará cercado por uma cápsula fibrosa hiperecoica brilhante. Por baixo dessa cápsula, o córtex renal e suas extensões, as colunas, aparecem isoecoicas. Acomodadas entre as colunas renais, as pirâmides renais hipoecoicas podem ser visualizadas. As pirâmides se estendem para o seio renal, que aparece hiperecoico. A pelve renal e o ureter serão visíveis ao saírem do rim. Ambas as estruturas aparecem hipoecoicas, embora o ureter apresente um revestimento hiperecoico brilhante e se estenderá inferiormente (em direção à direita da tela).

 

Baço

Posição do paciente

A investigação é realizada com o paciente em supino ou na posição em decúbito lateral direito. A inspiração profunda ajudará a visualizar o baço.

 

Transdutor

Usar transdutor com matriz curvada. Definir a configuração de profundidade para 12-15 cm.

 

Posição do transdutor

O transdutor é posicionado no plano oblíquo transverso, levemente posterior (5 cm) à linha axilar média esquerda, no espaço intercostal mais inferior ou adjacente

(Fig. 3.24). O baço fica lateral e imediatamente anterior ao rim esquerdo.

FIG. 3.24 Ultrassom do baço. RAE, ramos da artéria esplênica; Hi, hilo; RE, rim esquerdo; B, baço. Barra de escala = 2 cm.

 

Aspectos das imagens No plano transverso, o baço aparece como uma estrutura em forma de cunha, grande e

isoecoica (Fig. 3.24). Na superfície medial, os ramos dos vasos esplênicos podem ser visualizados penetrando no órgão pelo hilo esplênico. As paredes dos vasos aparecem hiperecoicas. Na parede posterior do baço, o rim esquerdo pode ser visualizado.

 

Pâncreas

Posição do paciente

A investigação é realizada com o paciente em supino. A inspiração profunda ajudará a visualizar o pâncreas.

 

Transdutor

Usar um transdutor de matriz curvada. Definir a configuração de profundidade para 8-15 cm.

 

Posição do transdutor

Posicionar o transdutor no plano transverso sobre a linha mediana, imediatamente

inferior ao processo xifoide do esterno (Fig. 3.25). Varrer para baixo, 2-4 cm desde o esterno, para localizar o pâncreas. Ele é localizado no plano transpilórico.

FIG. 3.25 Ultrassom do pâncreas. Ao, aorta; CO, corpo do pâncreas; CoV, corpo da vértebra; LEF, lobo esquerdo do fígado; ARD, artéria renal direita; AMS, artéria mesentérica superior; VE, veia esplênica; Cd, cauda do pâncreas; PU, processo uncinado. Barra de escala = 3 cm.

Aspectos das imagens

O pâncreas aparece como uma estrutura mosqueada profunda ao lobo esquerdo do fígado e sobre a aorta. No plano transverso, a curva do processo uncinado pode ser

observada, com o corpo e a cauda estendendo-se para a esquerda do sujeito (Fig. 3.25). A veia esplênica hipoecoica pode ser visualizada imediatamente inferior ao pâncreas, seguindo a superfície inferior do corpo.

 

Vasculatura

Posição do paciente

A investigação é feita com o paciente em supino.

 

Transdutor

Usar transdutor de matriz curvada. Definir a configuração de profundidade para 10-15 cm.

 

Posição do transdutor

Posicionar o transdutor de ultrassom no plano transverso para incidências de eixo curto da aorta e da veia cava, na linha mediana da parede anterior do abdome, inferior ao

processo xifoide do esterno (Fig. 3.26). Na varredura para baixo, a aorta abdominal pode ser rastreada pelo abdome.

FIG. 3.26 Ultrassom da parte abdominal da aorta e estruturas associadas no nível da veia renal esquerda. Ao, aorta; CoV, corpo da vértebra; VCI, veia cava inferior; LEF, lobo esquerdo do fígado; VRE, veia renal esquerda; VP, veia porta; LDF, lobo direito do fígado; ARD, artéria renal direita; AMS, artéria mesentérica superior; VE, veia esplênica. Barra de escala = 3 cm. Aspectos das imagens

No plano transverso, a parte abdominal da aorta e a veia cava inferior são visíveis como dois círculos hipoecoicos pequenos, com a parte abdominal da aorta na superfície

anterior dos corpos das vértebras (Fig. 3.26). A aorta fica do lado esquerdo da veia cava inferior (à direita na imagem). As paredes de ambos os vasos aparecem hiperecoicas. Varrendo em sentido caudal ao longo da extensão dos vasos, vários ramos podem ser identificados. Imediatamente inferior ao plano transpilórico, a veia renal esquerda pode ser vista estendendo-se anterior à aorta abdominal desde o rim esquerdo

em direção à veia cava inferior (Fig. 3.26). Inferior à veia renal esquerda, parte da artéria renal direita estará à vista passando da aorta em direção ao rim direito. Anterior à veia renal esquerda, a artéria mesentérica superior, que tem parede hiperecoica claramente definida, pode ser visualizada em uma incidência em eixo curto. Nesse local, as veias porta e esplênica também deverão estar à vista. O fígado pode ser observado como uma estrutura isointensa grande, para o lado direito da veia cava inferior.

 

Na Clínica

O ultrassom pode ser usado para diagnosticar e monitorar uma ampla faixa de condições que afetam o abdome. A investigação por imagens no modo-B é usada com frequência para identificar cistos, carcinomas, hemangiomas, metástases e abscessos. Ele também pode ser usado para identificar sítios de infecção e depósitos adiposos, assim como para avaliar o tamanho do órgão em quadros como hepatomegalia (aumento do fígado). A investigação por modo-B é usada rotineiramente para orientação de agulha durante biópsias e para avaliar a extensão do trauma abdominal após a ocorrência da lesão. O ultrassom com Doppler fornece ferramenta importante para a avaliação de doenças vasculares, por exemplo, aneurismas aórticos abdominais (uma protuberância em área enfraquecida da parede da parte abdominal da aorta, geralmente onde ela se ramifica) e estenose (estreitamento de vasos sanguíneos), assim como trombose (coágulos de sangue nos

vasos). A Tabela 3.2 fornece uma visão geral de algumas das condições abdominais que podem ser diagnosticadas ou monitoradas por ultrassom.

Tabela 3.2

 

Doenças abdominais rotineiramente diagnosticadas por ultrassom

Víscera Patologia

Fígado Cirrose, hipertensão porta, trombose de veia porta ou hepática,

fígado gorduroso

Vesícula biliar Cálculos biliares, colecistite

Pâncreas Pancreatite

Rim Doença renal policística, hidronefrose, cálculos uretéricos

Trato Apendicite, diverticulite

gastrointesti

nal

 

Checklist Resumido

 

• Quatro quadrantes e nove regiões do abdome.

• Projeções de superfície do trato gastrointestinal.

• Projeções de superfície das vísceras abdominais: fígado, rins, pâncreas e baço.

• Projeções de superfície da aorta e veia cava inferior.

• Investigação por imagens de ultrassom da musculatura abdominal.

• Investigação por imagens do estômago, intestinos delgado e grosso.

• Investigação por imagens de ultrassom do fígado, vesícula biliar, baço e rins.

• Investigação por imagens de ultrassom da vasculatura abdominal.

 

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