Ultrassom

Na gravidez, a vascularidade aumentada significa que a vagina pode aparecer “azul”

especialmente nos últimos meses, quando a pressão causada pelo feto em desenvolvimento, no sistema venoso, pode causar congestão pélvica. As veias superficiais, anteriormente imperceptíveis, podem tornar-se mais pronunciadas.

As gestantes não devem permanecer em supino por muito tempo, pois isso causa

pressão sobre a aorta e a veia cava inferior que pode reduzir o fluxo arterial e venoso.

 

Na Clínica

Hiperplasia prostática benigna

A hiperplasia prostática benigna é uma dilatação da próstata, geralmente associada ao envelhecimento. Pode-se perceber a glândula aumentada, quando palpada, e ela pode projetar-se para dentro do reto. Um tumor da próstata é geralmente percebido como um nódulo duro e de formato irregular.

Episiotomias/lacerações do períneo

Uma episiotomia pode ser usada para aumentar o diâmetro da saída vaginal durante o parto, fornecendo maior controle sobre a perda sanguínea e reparo ao períneo. Uma incisão é feita desde o óstio da vagina, lateralmente para o lado direito. Tanto as episiotomias quanto as lacerações são cirurgicamente reparadas com anestésico local e suturas.

 

Ultrassom

Pelve masculina

Posição do paciente

A investigação por imagens é realizada com o paciente em supino. A bexiga deverá estar cheia, pois isso melhora a visualização ao fornecer uma janela acústica. Recomenda-se que o paciente consuma cerca de 500 mL de água 1 hora antes da investigação por imagens.

 

Transdutor

Usar um transdutor de matriz curvada. Definir a configuração de profundidade em 12-15 cm, ou 4-10 cm para observar os vasos ilíacos externos e o funículo espermático. Um transdutor de matriz linear também pode ser usado para inspecionar essas estruturas mais superficiais.

 

Posição do transdutor

O transdutor deverá ser posicionado imediatamente superior ao púbis na linha mediana. A pelve masculina pode ser investigada tanto no plano sagital quanto transverso. Inclinar a sonda para melhorar a imagem e varrer pela pelve. Para investigar a próstata, angular o transdutor inferiormente. Para investigar os vasos ilíacos, mover o transdutor para a esquerda ou direita da linha mediana. Deve-se aplicar pressão firme.

 

Aspectos das imagens

Incidência no plano sagital

O músculo reto do abdome pode ser visualizado no topo da imagem (Fig. 4.15A). Profundamente ao músculo, a bexiga em forma de balão estará à vista preenchendo a maior parte da imagem (quando cheia). O músculo detrusor, que forma a parede da bexiga, aparece relativamente hiperecoico, comparado com a cavidade anecoica. Diretamente inferior à bexiga (do lado da mão direita da imagem), a próstata pode ser visualizada projetando-se para a bexiga. Ela tem aparência isoecoica meio cinza com parede hiperecoica. Passando inferiormente desde a bexiga e pelo terço posterior da próstata, a uretra aparece como uma estria horizontal brilhante. As glândulas seminais ficam posteriores à bexiga e podem ser visíveis. Elas variam em tamanho e se caracterizam por sua aparência curvada e afunilada ao acompanharem os contornos da parede posterior da bexiga. As glândulas seminais têm aparência cinza escuro e são cercadas por uma parede hiperecoica. Uma vez que essas estruturas não ficam diretamente ao longo da linha mediana, pode ser necessário inclinar a sonda levemente para a esquerda ou direita. Em direção à base da glândula seminal, o ducto ejaculatório pode ser visualizado como uma estria clara passando em direção à uretra. Com a sonda na linha mediana, o ducto deferente pode estar à vista. Ele aparece como estrutura semelhante a um tubo, pequena e hipoecoica. Posterior às glândulas seminais, na parte inferior da imagem, a ampola do reto pode ser inspecionada. A parede anterior aparece hiperecoica, enquanto a cavidade é hipoecoica devido à presença de gás.

FIG. 4.15 Ultrassom da pelve masculina. A, Sagital mediano. B, Transverso com o transdutor inclinado para baixo. C, Transverso para a direita da linha mediana.†, ducto ejaculatório; *, uretra; Be, bexiga; DD, ducto deferente; AIE, artéria ilíaca externa; VIE, veia ilíaca externa; OE, oblíquo externo; CI, crista ilíaca; IIi, ilíaco; CIn, canal inguinal; Pro, próstata; Re, reto; ReA, reto do abdome; FE, funículo espermático; GS, glândula seminal. Barra de escala = 3 cm.

Incidência no plano transverso

 

Posterior ao músculo reto do abdome, a bexiga cheia aparece como uma estrutura

grande de formato retangular (Fig. 4.15B). Na parede póstero-lateral da bexiga, as duas glândulas seminais podem ser observadas em seu eixo curto, com aparência circular. Medial a essas glândulas, o ducto deferente estará à vista. Com o transdutor inclinado inferiormente, a próstata parece alojar-se atrás da bexiga (embora isso esteja relacionado com a orientação da sonda). Ela é uma estrutura relativamente hipoecoica, e no centro a uretra pode ser observada. Posterior à próstata, na parte profunda da imagem, a parede anterior hiperecoica do reto estará à vista.

Movendo-se a sonda lateralmente, a artéria e a veia ilíacas externas direitas podem

ser visualizadas em seus eixos curtos, de cada lado da bexiga (Fig. 4.15C). A bexiga, que está parcialmente cheia, está à vista do lado direito da imagem. O músculo detrusor formando a parede da bexiga é particularmente proeminente, já que não está distendido. Lateral à bexiga, podem-se observar a artéria e a veia ilíacas externas. As paredes dos vasos aparecem hiperecoicas, enquanto o lúmen é anecoico. O Doppler pode ser usado para confirmar essas estruturas como vasos sanguíneos e distinguir a artéria da veia. Superficial aos vasos ilíacos externos, o funículo espermático está à vista. Ele tem aparência cinza médio e contém várias estruturas menores hipoecoicas, denominadas ducto deferente e vasos testiculares. O funículo espermático também pode ser visualizado em sua incidência longa passando pelo canal inguinal (à esquerda na imagem). Repousando sobre o topo do funículo espermático, o músculo oblíquo externo pode ser inspecionado quando forma a parede anterior do canal inguinal. Lateral aos vasos ilíacos externos, o músculo ilíaco é visualizado em seu eixo curto. Uma estria branca brilhante pode ser observada profunda aos vasos ilíacos externos e músculo ilíaco. Essa estria é eco desde a superfície das cristas ilíacas.

 

Pelve feminina

Posição da paciente

A investigação por imagens é feita com a paciente em supino. A bexiga deverá estar cheia, uma vez que, além de melhorar a qualidade da imagem, ela empurra o intestino para longe do útero. Recomenda-se que a paciente beba cerca de 500 mL de água 1 hora antes do exame.

 

Transdutor

Usar um transdutor de matriz curvada. Definir a configuração de profundidade em 12-15 cm.

 

Posição do transdutor O transdutor deverá ser posicionado cerca de metade do caminho entre o umbigo e o púbis, ao longo da linha mediana. A pelve feminina pode ser investigada nos planos sagital ou transverso. Inclinar a sonda para aperfeiçoar a imagem e varrer pela pelve. Para inspecionar os ovários esquerdo e direito, inclinar, balançar ou deslizar o transdutor (em orientação transversa) para a esquerda ou direita, respectivamente. Angular o transdutor, de modo que sua margem mais lateral esteja levemente em sentido cefálico, pode melhorar a visualização dos ovários. Observar que os ovários podem ser difíceis de localizar e que existe variabilidade em sua posição anatômica. Mover o transdutor para a esquerda ou direita da linha mediana também permite visualização dos vasos ilíacos externos. Movendo o transdutor em direção ao púbis e angulando inferiormente é possível (em algumas pacientes) visualizar o assoalho pélvico. Deve-se aplicar pressão firme.

 

Aspectos das imagens

Incidência no plano sagital

O músculo reto do abdome pode ser visualizado no topo da imagem (Fig. 4.16A). Quando cheia, a bexiga em forma de balão preenche a maior parte da imagem. O útero em forma de pera, com cerca de 6-10 cm de comprimento, fica atrás da bexiga. O útero normal antevertido e anteflexionado se curvará superiormente sobre a bexiga, enquanto o útero retrovertido e retroflexionado se curvará posteriormente, para longe da bexiga

(eFig. 4.17 ). Tanto o miométrio (parede muscular) quanto o endométrio

(revestimento interno) podem ser distinguidos no ultrassom. O miométrio tem aparência isoecoica cinza escuro, enquanto a aparência do endométrio muda durante o ciclo

menstrual (eFig. 4.18 ). Durante o estágio menstrual e folicular precoce (dias 1-8),

ele aparece como uma linha hiperecoica muito fina. No estágio folicular tardio (dias 9-14) ele tem aparência laminar, no qual o canal central hiperecoico médio é cercado por uma zona funcional hipoecoica e uma camada basal hiperecoica externa. Durante a fase lútea (dias 15-28) ele está em sua aparência mais espessa e hiperecoico, em comparação com o miométrio. Em uma mulher após a menopausa que não recebe terapia de reposição hormonal, o endométrio deverá ser fino. O colo forma a parte mais inferior do útero. A curva em forma de abóbada do colo deverá estar à vista no aspecto mais inferior do útero, mas pode parecer estar fundido com a vagina. Contínua ao colo, a vagina pode ser visualizada estendendo para baixo a extensão posterior da bexiga (aproximadamente horizontal pela imagem). A parede muscular da vagina aparece relativamente mais escura, comparada com a estria brilhante do canal central da vagina. A abóbada vaginal aumentada pode ser visualizada na extremidade mais superior da vagina. Superior e posterior ao útero, o íleo do intestino delgado estará presente e muito próximo ao útero. Ele deverá ser facilmente distinguido do útero por causa da presença de movimentos peristálticos e sua textura heterogênea. Posterior ao útero e à vagina, em direção ao fundo da imagem, o colo sigmoide ou o reto podem ser visualizados. A posição do colo sigmoide e das espirais do intestino delgado pode, às vezes, dificultar a visualização do útero e dos ovários, especialmente dos ovários pós-menopausa já diminuídos. Inferior à parede anterior hiperecoica brilhante dessas estruturas, a imagem pode aparecer anecoica devido à presença de gás. Embora não evidente na imagem, a escavação retouterina, anecoica, pode às vezes ser visualizada entre o útero e o intestino grosso. É extremamente difícil observar os ureteres no ultrassom. Entretanto, o Doppler pode ser usado para visualizar a urina entrando na bexiga desde o orifício ureteral

(Vídeo 4.1).

FIG. 4.16 Ultrassom da pelve feminina. A, Sagital mediano. B, Transverso para a direita da linha mediana. C, Transverso com o transdutor inclinado para baixo.†, ligamento largo; *, endométrio; ‡, miométrio; MA, mucosa anal; Be, bexiga; Cl, colo; EE, esfíncter externo; Fu, fundo; IIe, íleo; EI, esfíncter interno; FI, fossa isquioanal; LeA, levantador do ânus; Re, reto; ReA, reto do abdome; OD, ovário direito; TU, tubas uterinas; Ut, útero; Va, vagina; AV, abóbada vaginal. Barra de escala = 3 cm.

Vídeo 4.1 Colour Doppler ultrasound image sequence of the bladder – mid-sagittal view.

 

Incidência no plano transverso

O útero pode ser visualizado em seu eixo curto ou acomodado posterior ou superiormente em relação à bexiga. Ele aparecerá em formato oval e caracterizado por

seu miométrio cinza escuro (Fig. 4.16B). Os ovários direito ou esquerdo estarão à vista quando a sonda é balançada ou movida em direção à direita ou esquerda, respectivamente. Os ovários em formato de amêndoa têm aproximadamente 3 cm de extensão e 1-2 cm de largura. Eles têm aparência relativamente escura, e dependendo do momento durante o ciclo menstrual, folículos escuros e hipoecoicos podem estar presentes. Poderá ser possível ver a tuba uterina estendendo-se desde o aspecto anterolateral do útero em direção ao ovário. O lúmen da tuba uterina tem aparência hipoecoica. O ligamento largo pode ser facilmente identificado cercando o útero, as tubas uterinas e os ovários. Ele aparece como um revestimento hiperecoico, que ajuda a identificar essas estruturas anatômicas. Próximo ao útero e ovários, movimentos peristálticos do íleo podem ser observados. Posterior ao útero, uma estria hiperecoica será visível, que é formada pela parede anterior do colo sigmoide ou do reto.

Movendo o transdutor para mais perto do púbis e angulando para baixo, as estruturas

do assoalho pélvico ficam à vista (Fig. 4.16C). No topo da imagem, o músculo reto do abdome pode ser observado. Acomodada posterior a esse músculo, a bexiga aparece quase retangular. Imediatamente posterior à bexiga, a vagina é visualizada em eixo curto. O canal vaginal aparece como estria brilhante, comparada com a parede muscular hipoecoica ao redor da vagina. Atrás da vagina, o músculo esfíncter interno do ânus pode ser visualizado. Ele é relativamente circular e tem uma região central hiperecoica, a mucosa anal, que é cercada por um anel hipoecoico escuro, o músculo esfíncter interno do ânus, e um anel estreito de cor cinza, o músculo esfíncter externo do ânus. De qualquer lado do canal anal, o músculo levantador do ânus (especificamente a porção puborretal) é visualizado como uma faixa isoecoica convergindo imediatamente posterior ao músculo esfíncter externo do ânus. Lateral ao músculo levantador do ânus, as fossas isquioanais podem ser inspecionadas. Essas fossas aparecem heterogêneas em textura devido à presença de gordura.

 

Na Clínica

O ultrassom representa uma ferramenta importante para avaliação clínica da pelve em homens e mulheres. A investigação por imagens em modo-B e Doppler é usada para examinar o sistema genital, a bexiga e o intestino grosso. Assim como investigar por abordagens pela pele, abordagens transretal e transvaginal usando transdutores especializados são frequentemente empregados para avaliar a próstata, o reto (transretal), o colo, os ovários e o útero (transvaginal). Outras aplicações clínicas para a ultrassonografia na pelve incluem inserção de cateter, assim como avaliação da posição de um dispositivo contraceptivo intrauterino.

A varredura transvaginal na clínica é sempre a técnica preferida para avaliar o

útero e os ovários. Os exemplos de doenças pélvicas que podem ser identificadas usando ultrassom incluem cistos e inchaços ovarianos e tubários, tumores benignos ou malignos, espessamento endometrial e pólipos.

O ultrassom também é aplicado para avaliar aumento das vísceras; um exemplo

comum é o aumento da próstata em pacientes com hiperplasia prostática benigna.

Durante a gestação, a investigação por imagens de ultrassom transabdominal de

modo-B é considerada o padrão ouro para avaliar crescimento fetal e idade

gestacional (Fig. 4.19). Ele também pode ser usado para avaliar a implantação da placenta, assim como para diagnosticar anormalidades estruturais de desenvolvimento tais como: anencefalia, hidrocefalia, espinha bífida, anormalidades cardíacas, fendas palatinas e labiais. Durante o primeiro trimestre da gravidez, o ultrassom é aplicado rotineiramente para medir a translucência nucal do feto (acúmulo de fluido na região posterior do pescoço) como forma de triagem para a

trissomia 21, mais conhecida como síndrome de Down. A Tabela 4.2 fornece uma visão geral de alguns quadros pélvicos que podem ser diagnosticados ou monitorados por ultrassom.

FIG. 4.19 Imagem de ultrassom de gestação com 12 semanas.

 

Tabela 4.2

 

Exemplos de doenças pélvicas rotineiramente diagnosticadas por ultrassom

Víscera Patologia

Bexiga Iscúria (retenção da urina), cálculo vesical (pedras na bexiga)

Próstata Hiperplasia prostática benigna, câncer de próstata

Testículos Câncer testicular, testículo com hidrocele, torção testicular

Útero Pólipos endometriais, carcinoma endometrial, fibroides

Ovários Cistos ovarianos, ovários policísticos

Tubas Gravidez ectópica, hidrossalpinges e piossalpinge associadas à doença

uterina inflamatória pélvica s

Colo do Câncer do colo, folículos nabotianos

útero

Checklist Resumido

 

• Projeções de superfície dos ossos da pelve.

• Projeções de superfície das vísceras pélvicas.

• Projeções de superfície dos órgãos genitais femininos.

• Projeções de superfície dos órgãos genitais masculinos.

• Investigação por imagens de ultrassom da pelve masculina.

• Investigação por imagens de ultrassom da pelve feminina.

 

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