Anatomia de superfície

Ossos

A osteologia do abdome consiste em ossos associados à cavidade torácica, ao cíngulo do membro inferior e às vértebras. No aspecto anterior, a parte superior da cavidade abdominal é protegida pela sexta à décima costelas e cartilagens costais associadas, e pelo processo xifoide do esterno na linha mediana. No aspecto inferior, as cristas ilíacas do cíngulo do membro inferior formam uma fronteira óssea, tanto posterior quanto lateralmente. As cristas ilíacas terminam anteriormente como as espinhas ilíacas anterossuperiores (ASIS). O tubérculo púbico do osso púbis fica em cada lado da linha mediana, anteriormente. Posteriormente, as vértebras torácicas (T10-T12) e as lombares (L1-L5) fornecem suporte para as vísceras e os pontos de fixação para os

músculos (Fig. 3.1).

FIG. 3.1 Osteologia associada à cavidade abdominal. (Modificado de Drake, RL, Gray’s Anatomy for Students, 3rd ed. 2015, Churchill Livingstone, Elsevier.)

 

Regiões abdominais

Ao se observar o abdome de frente, existem dois padrões de organização, os quatro quadrantes e a nona região, que são usados para dividir o abdome para ajudar com as descrições clínicas. O padrão de quatro quadrantes é formado por um plano mediano que passa pela linha mediana, a partir do processo xifoide até a sínfise púbica. Um segundo plano passa horizontalmente pelo umbigo (plano transumbilical). Esses dois planos criam quatro quadrantes conhecidos como: quadrante superior direito, quadrante

superior esquerdo, quadrante inferior direito e quadrante inferior esquerdo (Fig. 3.2). O umbigo está usualmente no nível de L4, mas pode variar do nível L2 ao S1. O padrão de região nove é formado pelos planos medioclaviculares direito e esquerdo, que passa do meio de cada clavícula, até um ponto a meio caminho entre a espinha ilíaca anterossuperior e o tubérculo púbico de cada lado. Dois planos horizontais cruzam o abdome. O plano subcostal fica na margem inferior da cartilagem costal da décima costela, posteriormente no nível da terceira vértebra lombar. O segundo plano horizontal, o plano intertubercular, estende-se entre as cristas ilíacas direita e esquerda, e posteriormente no nível de L5. As nove regiões criadas são: hipocôndrio direito, epigástrica, hipocôndrio esquerdo, flanco (região lateral ou lombar), umbilical e virilha

(região inguinal ou ilíaca) (Fig. 3.3). Um plano adicional usado clinicamente é o transpilórico (transduodenal), que fica no nível da primeira vértebra lombar e passa pela primeira parte do duodeno.

 

Para Fazer ( Figs. 3.2e 3.3 )

Parede abdominal anterior:

• Apalpar o processo xifoide.

• Apalpar da sexta a décima costelas e suas cartilagens costais associadas.

Organização de superfície dos quatro quadrantes.

• Iniciar no processo xifoide, traçar o plano mediano inferiormente em direção à

sínfise púbica.

• Localizar o plano transumbilical.

• Examinar os quatro quadrantes (quadrante superior direito, quadrante superior

esquerdo, quadrante inferior direito e quadrante inferior esquerdo).

Organização de superfície das nove regiões.

• Iniciar pelo ponto mais baixo da cartilagem costal da décima costela e desenhar

o plano subcostal horizontal.

• A partir do topo das cristas ilíacas, desenhar o plano intertubercular horizontal.

• Desenhar duas linhas que correm inferiormente desde o meio de ambas as

clavículas até a pelve.

• Examinar as nove regiões criadas (hipocôndrio direito, epigástrico, hipocôndrio

esquerdo, flanco direito [lateral], umbilical, flanco esquerdo [lateral], virilha direita [inguinal], púbica e virilha esquerda [inguinal]).

• A meio caminho entre a sínfise xifoesternal e o umbigo, adicionar o plano

transpilórico (transduodenal), que ficará 2-3 cm superior ao plano subcostal. Na maioria dos indivíduos, ele passa pela margem inferior da nona cartilagem costal.

Parede abdominal posterior:

• Apalpar os processos espinhosos das vértebras torácicas inferiores e lombares.

• Apalpar a crista ilíaca e acompanhá-la lateral e anteriormente até a espinha ilíaca

anterossuperior.

 

FIG. 3.2 Projeções de superfície do padrão organizacional de quatro quadrantes. QIE, quadrante inferior esquerdo; QSE, quadrante superior esquerdo; QID, quadrante inferior direito; QSD, quadrante superior direito; PX, processo xifoide.

FIG. 3.3 Projeções de superfície do padrão organizacional das nove regiões (mais transpilórica). FE, flanco esquerdo; IE, inguinal esquerda; HE, hipocôndrio esquerdo; FD, flanco direito; ID, inguinal direita; HD, hipocôndrio direito.

 

Músculos

Os músculos da parede abdominal (Tabela 3.1) são importantes para movimento e proteção das vísceras e podem atuar para aumentar a pressão intra-abdominal durante a

micção, a defecação ou o parto (Fig. 3.4).

Tabela 3.1

 

Músculos da parede abdominal

Músculo Origem Inserção Inervação Função

Oblíquo Oito costelas Crista ilíaca Nervos Comprimir

externo inferiores (5 a torácicos- conteúdos

12) espinais abdominais;

flexionar

o tronco

Oblíquo Aponeurose Três ou quatro Nervos Comprimir

interno toracolombar; costelas torácicos conteúdos

crista ilíaca inferiores espinais abdominais

(T7-T12)

e L1

Transverso Aponeurose Com Nervos Comprimir

do abdome toracolombar; aponeurose torácicos conteúdos

cartilagens do músculo espinais abdominais costais das oblíquo (T7-T12) seis costelas interno e L1 inferiores

(costelas 7-

12)

Reto do Crista púbica, Cartilagens Nervos Comprimir

abdome tubérculo costais das torácicos conteúdos

púbico e costelas 5- espinais abdominais sínfise púbica 7; processo (T7-T12)

xifoide

Músculos da parede abdominal posterior

Psoas maior Vértebras T12 e Trocanter L1-L3 Flexão da coxa

L1-L5 e disco menor do na

fêmur articulação

do quadril

Quadrado Crista ilíaca Processos T12 e L1-L4 Estabilizar a

do lombo costiformes costela 12

de L1-L4 e inclinação

lateral

Músculo Origem Inserção Inervação Função

Ilíaco Fossa ilíaca, Trocanter Nervo Flexão da coxa

superfície menor do femoral na lateral fêmur (L2-L4) articulação superior do do quadril

sacro

 

Modificado de Drake, RL, Gray’s Anatomy for Students, 3ª. ed. 2015, Churchill Livingstone, Elsevier.

FIG. 3.4 Musculatura da parede abdominal anterior. EIAS, espinha ilíaca anterossuperior; OE, oblíquo externo; LI, ligamento inguinal; LiA, linha alba; LS, linha semilunar; ReA, reto do abdome. (Cortesia de Drake, RL, Gray’s Anatomy for Students, 3rd. ed., 2015, Churchill Livinsgtone, Elsevier.)

Músculos abdominais anteriores:

• reto do abdome

• oblíquo externo

• oblíquo interno

• transverso do abdome

Músculos abdominais posteriores:

• quadrado do lombo

• ilíaco

• psoas maior

(Observar que os músculos do dorso são descritos no Capítulo 5.) A parede abdominal anterior compreende a bainha do reto, assim como os músculos

listados anteriormente. Essa bainha é formada pelas aponeuroses dos músculos oblíquo externo, oblíquo interno e transverso do abdome. O músculo reto do abdome está contido na bainha. Os músculos retos do abdome originam-se da sínfise púbica, do tubérculo púbico e da crista púbica e se inserem no processo xifoide e nas cartilagens costais quinta à sétima. Cada músculo é separado na linha mediana pela linha alba. A linha alba é uma faixa fibrosa composta de fibras da bainha do reto que correm do processo xifoide até a sínfise púbica. Essa linha pode, às vezes, ser visualizada na superfície como uma edentação e sentida mais fibrosa para apalpar que o vizinho músculo reto do abdome. O músculo reto do abdome contém três ou quatro intersecções tendíneas horizontais que se misturam com a bainha do reto. A margem

lateral do músculo é marcada pela linha semilunar (Fig. 3.5). Essa linha corre da nona costela até o tubérculo púbico. No nível do umbigo, a linha semilunar é encontrada cerca de 7 cm lateralmente. O umbigo é o tecido de cicatriz deixado após a separação do cordão umbilical. O umbigo tem formato circular ou oval, embora a forma precisa do umbigo varie de acordo com a idade e o tamanho e pode projetar-se ou ser deprimido. O músculo oblíquo externo é um músculo achatado que se direciona para a frente e para baixo. Ele tem uma extensa aponeurose, que contribui para a linha alba, e forma o ligamento inguinal. O músculo oblíquo externo pode ser apalpado no aspecto anterolateral da parede abdominal. O músculo oblíquo interno direciona-se para cima e para a frente, e também apresenta uma aponeurose que participa da bainha do reto. O músculo transverso do abdome é a camada mais interna, que corre em sentido transverso e cuja aponeurose também participa da bainha do reto. Na parede abdominal posterior, o músculo quadrado do lombo fica entre a décima-segunda costela e a crista ilíaca. Os músculos ilíaco e psoas maior atuam na articulação do quadril e serão

considerados no Capítulo 7 (Fig. 3.5).

FIG. 3.5 Projeções de superfície da parede abdominal anterior. EIAS, espinha ilíaca anterossuperior; OE, oblíquo externo; LI, ligamento inguinal; LiA, linha alba; LS, Linha semilunar; ReA, reto do abdome; Um, umbigo.

 

Canal inguinal

O canal inguinal é formado em sua margem anterior pelas aponeuroses dos músculos oblíquos externo e interno. O teto arqueado é formado pela fáscia transversal e pelos músculos oblíquo interno e transverso. A margem posterior é formada pela fáscia transversal. O assoalho é formado pelos ligamentos inguinal e lacunar.

 

Para Fazer ( Fig. 3.5 )

Parede abdominal anterior:

• Em supino, apalpar a linha alba na linha mediana. Movendo-se lateralmente,

delinear o músculo reto do abdome no sujeito em repouso e sentir o músculo contrair-se quando o sujeito tenta se sentar, especialmente contra resistência.

• No aspecto anterolateral da parede abdominal apalpar o músculo oblíquo

externo.

Parede abdominal posterior:

• Localizar as cristas ilíacas. A partir da linha mediana, mover 5 cm lateralmente.

Movendo-se para cima, apalpar o músculo quadrado do lombo até a 12ª costela.

 

O canal inguinal é uma estrutura importante durante o desenvolvimento embrionário,

pois permite a passagem dos testículos e seus feixes neurovasculares associados para o escroto. Nas mulheres, ele contém o ligamento redondo do útero. Logo no início do desenvolvimento, as gônadas (testículos e ovários) começam a se desenvolver na parede abdominal posterior, no nível de L1. A posição final dos ovários é variável; o aspecto mais coerente é a relação dos ovários com o útero. Se o útero for grande, os ovários estarão localizados em um ponto de referência mais alto. Os testículos descem mais, levados pelo gubernáculo, pelo canal inguinal e para o escroto. Para sair da cavidade peritoneal, os testículos atravessam a musculatura da parede abdominal anterior. Seu ponto de saída é o anel inguinal profundo, o qual está localizado a meio caminho entre, e logo superior, à sínfise púbica e à espinha ilíaca superior anterior

(Figs. 3.6 e 3.7). O canal continua medialmente para o anel inguinal superficial, lateral ao tubérculo púbico.

FIG. 3.6 Canal inguinal. (Cortesia de Drake, RL, Gray’s Anatomy for Students, 3rd. ed. 2015, Churchill Livingstone, Elsevier.)

FIG. 3.7 Projeções de superfície do canal inguinal. EIAS, espinha ilíaca anterossuperior; AIP, anel inguinal profundo; LI, ligamento inguinal; CIn, canal inguinal; TuP, tubérculo púbico; FE, funículo espermático; AIS, anel inguinal superficial.

O canal inguinal pode ser apalpado para determinar a presença de hérnia inguinal.

Com o paciente em pé, colocar o dedo indicador no escroto e seguir o funículo espermático para cima, até o anel inguinal superficial. Ele será sentido como uma abertura semelhante a uma fenda, bem lateral ao tubérculo púbico. Pedir ao paciente para tossir, o que aumentará a pressão intra-abdominal e a percepção de qualquer protuberância.

 

Peritônio

O peritônio é uma membrana serosa fina e em forma de folha que reveste a cavidade abdominal e, em certos pontos, é refletida sobre as vísceras abdominais. O revestimento por peritônio das paredes da cavidade abdominal é conhecido como peritônio parietal, e o peritônio que cobre as vísceras é conhecido como peritônio visceral. Entre o peritônio visceral e o parietal existe geralmente uma pequena quantidade de fluido peritoneal. As reflexões de peritônio resultam em vísceras ou completamente cobertas (intraperitoneais), parcialmente cobertas ou totalmente descobertas (retroperitoneais). Dois recessos peritoneais são criados nas laterais direita e esquerda dos cólos ascendente e descendente. Esses recessos são conhecidos como sulcos paracólicos e são clinicamente importantes, pois têm o potencial de espalhar infecção e células de câncer e são sítios de acúmulo de líquido ascítico.

 

Para Fazer ( Figs. 3.6e 3.7 )

Parede abdominal anterior:

• Localizar o anel inguinal profundo colocando uma fita métrica entre a sínfise

púbica e a espinha ilíaca anterossuperior. O anel inguinal profundo está localizado no ponto médio entre essas marcas. O pulso da artéria femoral pode ser sentido nesse local.

• Localizar o anel inguinal superficial bem lateral ao tubérculo púbico; ele pode

ser sentido como um defeito em forma de fenda.

 

Vísceras

As vísceras no abdome incluem:

• trato gastrointestinal (estômago, duodeno, jejuno, íleo, ceco e colo) • fígado e vesícula biliar

• apêndice

• rins

• baço

• pâncreas

• glândulas suprarrenais

 

Trato gastrointestinal

Estômago

O estômago é uma porção dilatada do trato gastrointestinal situada sob as costelas inferiores esquerdas e cartilagens costais no hipocôndrio esquerdo. A forma e o tamanho do estômago variam consideravelmente, dependendo da forma geral do corpo e do conteúdo dentro do estômago; ele pode acomodar de 2 a 3 litros de alimentos. A posição do estômago também é afetada pela respiração e pela posição do sujeito. Com o sujeito em posição ereta, o estômago se estende do hipocôndrio esquerdo para baixo até a região umbilical. Se o sujeito está em supino, o estômago fica mais contido no hipocôndrio esquerdo. O piloro está localizado aproximadamente 3 cm superiores ao nível do umbigo, levemente para a direita, no plano transpilórico. O estômago pode ser dividido em: região cárdica, onde entra o esôfago (no nível da 12ª vértebra torácica), o fundo, o corpo (a parte principal do estômago) e a região pilórica. O óstio cárdico pode ser identificado na parede abdominal anterior, no nível da sétima cartilagem costal, do lado da mão esquerda, 2-3 cm da linha mediana. O fundo se projeta superiormente para atingir até o quinto espaço intercostal. O corpo do estômago tem as curvaturas maior e menor. A curvatura maior se volta medialmente e, dependendo do indivíduo, pode mergulhar na região do flanco esquerdo. A parte pilórica tem orientação horizontal, no

nível do plano transpilórico (Figs. 3.8 e 3.9).

FIG. 3.8 Estômago. (Cortesia de Drake, RL, Gray’s Anatomy for Students, 3rd. ed. 2015, Churchill Livingstone, Elsevier.)

FIG. 3.9 Projeções de superfície do estômago e duodeno. Regiões do estômago. Co, corpo; Ca, cárdia; D1-D4, quatro partes do duodeno; Fu, fundo; CMa, curvatura maior; JI, junção ileocecal; Ile, íleo; Je, jejuno; CMe, curvatura menor; Pi, piloro; PSc, plano subcostal; PTr, plano transpilórico.

 

Intestino delgado

O intestino delgado, que consiste em duodeno, jejuno e íleo e tem cerca de 6 metros de comprimento, passa pela região umbilical como duodeno, pelo flanco esquerdo como jejuno e pelas regiões umbilical, flanco direito e inguinal direita como íleo. O duodeno é o componente mais proximal, tendo cerca de 30 cm de comprimento em forma de “C” ao redor do pâncreas e está predominantemente localizado na parte superior da região umbilical, consistindo de quatro partes, com apenas a primeira parte sendo intraperitoneal. Essa primeira parte começa imediatamente distal ao esfíncter pilórico e continua em direção transversa ao longo do plano transpilórico, em direção à linha medioclavicular direita. A segunda parte começa no nível de L2, onde o duodeno faz uma volta de 90 graus inferiormente para o nível de L3. Nesse ponto, começa a terceira parte ao girar outros 90 graus para a esquerda, para se tornar a quarta parte, que corre superiormente para o nível de L2. Essa quarta parte é contínua ao jejuno. A flexura

duodeno-jejunal é encontrada a 2,5 cm para a esquerda da linha mediana (Fig. 3.9). O jejuno está predominantemente localizado nas regiões do flanco esquerdo e inguinal esquerda. O jejuno tem diâmetro mais amplo que o íleo. Não há marca externa que identifique a transição de jejuno para íleo. O íleo está localizado principalmente no flanco direito e na região umbilical, assim como na fossa ilíaca direita. No final do íleo está a junção ileocecal, que está localizada na região inguinal direita.

Intestino grosso

O intestino grosso consiste no ceco e nas partes ascendente, transversa, descendente e

sigmoide do colo (Fig. 3.10A) e tem aproximadamente 1,5 m de comprimento. O apêndice tem o formato oval ou de uma cauda composta primariamente de tecido linfático, com um lúmen central.

 

Para Fazer ( Fig. 3.9 )

Estômago

Parede abdominal anterior:

• No hipocôndrio esquerdo, começar desenhando o fundo do estômago como uma

abóbada no quinto espaço intercostal, no nível da linha medioclavicular.

• Acompanhar a margem lateral do estômago quando ela forma a curvatura maior,

que se estende em sentido medial, imediatamente inferior ao plano transpilórico, logo após a linha mediana.

• Criar uma linha a partir desse ponto (*) horizontalmente no nível do plano

transpilórico para delinear a parte pilórica.

• Efetuar uma terminação em formato de uma moeda pequena para representar o

óstio pilórico.

• No topo desse desenho continuar a linha horizontal de volta para a esquerda do

paciente e depois tomar a linha superiormente curvando para cima, para representar a curvatura menor do estômago.

• Terminar esta linha no nível da sétima cartilagem costal e desenhar o esôfago,

que se une ao estômago neste ponto, no óstio cárdico.

FIG. 3.10 A, Intestino grosso. B, Orientações do apêndice. (Cortesia de Drake, RL, Gray’s Anatomy for Students, 3rd ed, 2015, Churchill Livingstone, Elsevier.)

 

Para Fazer ( Fig. 3.9 )

Intestino delgado

Parede abdominal anterior:

• Retornar ao óstio pilórico e continuar a linha inferior da parte pilórica,

horizontalmente (porque a primeira parte do duodeno ainda está no plano transpilórico).

• Logo antes da linha medioclavicular, girar a linha inferiormente em 90 graus

para representar a segunda parte do duodeno.

• Continuar a terceira e a quarta partes do duodeno ao longo de uma linha

horizontal que sobe obliquamente para o plano transpilórico, 2,5 cm lateralmente para a esquerda a partir da linha mediana.

• Desse ponto, marcar o jejuno e adicionar algumas alças de intestino nas regiões

do flanco esquerdo e umbilical.

• Continuar essas alças em direção à região inguinal direita (fossa ilíaca direita).

 

O apêndice pode estar localizado na região inguinal direita (fossa ilíaca direita),

embora sua posição possa variar (Fig. 3.10B). Ele está usualmente localizado a um terço do caminho ao longo de uma linha a partir da espinha ilíaca anterossuperior, até o umbigo. Nesse ponto, pode-se perceber sensibilidade máxima durante uma inflamação do apêndice. O colo ascendente começa na junção ileocecal, na região inguinal direita (fossa ilíaca direita). O ceco está situado na região inguinal direita (fossa ilíaca direita) e pode ser apalpado, dependendo do grau de distensão, a um ponto 2-3 cm medialmente a partir da espinha ilíaca anterossuperior. O colo ascendente surge superiormente, através do flanco direito para o hipocôndrio direito, onde faz uma volta de 90 graus, flexura direita (hepática), para a esquerda, para continuar como o colo transverso. A flexura direita (hepática) é marcada pela intersecção da linha medioclavicular com o plano subcostal. O colo transverso, cruza a linha mediana do corpo, inferior ao plano transpilórico e atinge o hipocôndrio esquerdo. Existe grande variação no grau de curvatura do colo transverso; em alguns indivíduos esse colo pende para baixo, na região púbica, mas, para a maioria, ele está confinado à parte inferior das regiões epigástrica e umbilical. No aspecto lateral do hipocôndrio esquerdo, o colo transverso está localizado imediatamente inferior ao baço, onde ele volta a se estender inferiormente através do flanco esquerdo como o colo descendente. Essa volta é conhecida como a flexura cólica esquerda ou esplênica. O colon descendente passa pela região do flanco esquerdo e região inguinal esquerda (fossa ilíaca esquerda) em um curso lateral à linha medioclavicular. O colo descendente é contínuo ao colo sigmoide, que fica principalmente na região inguinal esquerda (fossa ilíaca esquerda), antes de passar medialmente para a região púbica e continuar como o reto e o canal anal

(Fig. 3.11). Detalhes do reto e do canal anal são descritos no Capítulo 4.

FIG. 3.11 Projeções de superfície do intestino grosso. *, apêndice; CA, colo ascendente; CD, colo descendente; FD, flexura direita do colo (flexura hepática); CSi, colo sigmoide; FEC, flexura esquerda do colo (flexura esplênica); PSc, plano subcostal; CT, colo transverso; PTr, plano transpilórico.

 

Fígado e vesícula biliar

O fígado fica no hipocôndrio direito, no epigástrio e no hipocôndrio esquerdo. Esse órgão está anatomicamente dividido em lobos direito e esquerdo, pela presença do

ligamento falciforme (Figs. 3.12 e 3.13). O lobo direito situa-se superiormente contra o diafragma, no nível do quarto espaço intercostal. Ele continua em direção à linha mediana, no nível da sínfise xifosternal e o mais inferiormente possível como o nível da sétima costela .O lobo esquerdo é contínuo ao lobo direito, estendendo-se por cerca de 5 cm através da linha mediana, para o hipocôndrio esquerdo. Em um sujeito magro, a margem do fígado pode ser apalpada. O fígado produz um som surdo na percussão. Drenando para o fígado está a veia porta do fígado. Essa veia é formada no nível de L1 pela confluência das veias esplênica e mesentérica superior. A vesícula biliar está localizada logo abaixo do fígado e é aderente à sua face visceral, no lobo direito do fígado. O fundo da vesícula biliar fica na linha medioclavicular, no plano transpilórico, no nível da nona cartilagem costal (ponto de Murphy), próximo à margem lateral do músculo reto abdominal. O ducto colédoco se forma quando os ductos cístico e hepático comum se unem drenando por 5-10 cm, em direção ao aspecto medial da segunda parte do duodeno.

 

Para Fazer ( Fig. 3.11 )

Intestino grosso

Parede abdominal anterior:

• Desenhar o colo ascendente e localizar a espinha ilíaca superior. Cerca de 2-3 cm

mediais a esse ponto, desenhar uma linha superiormente através da região do flanco direito, até a flexura direita (hepática) na intersecção da linha medioclavicular e o plano subcostal.

• A partir da flexura direita (hepática), desenhar uma linha que se curva levemente

para baixo, pelo corpo, através da parte superior do epigástrio, até o hipocôndrio esquerdo; isso representa o colo transverso. Observar que a extensão pela qual o colo transverso passa para baixo varia significativamente entre os indivíduos.

• Continuar a linha curvando-a em 90 graus para baixo, passando pela região do

flanco esquerdo e para a fossa ilíaca esquerda; isso representa o colo descendente.

• Criar uma curva superior em direção à linha mediana, para representar o colo

sigmoide. Continuar essa linha para baixo, para o tubérculo púbico.

• Traçar uma linha a partir da espinha ilíaca anterossuperior até o umbigo e

localizar o ponto de McBurney. O apêndice geralmente fica profundo a esse sítio.

FIG. 3.12 Fígado e suas principais relações. LFa, ligamento falciforme; VPF, veia porta do fígado. (Modificado de Drake, RL, Gray’s Anatomy for Students, 3rd. ed. 2015, Churchill Livingstone, Elsevier.)

FIG. 3.13 Projeções de superfície do fígado. VB, vesícula biliar; LEF, lobo esquerdo do fígado; LDF, lobo direito do fígado; PSc, plano subcostal; PTr, plano

transpilórico. Os números se referem ao Para Fazer (Fig. 3.13) a seguir.

 

Baço

O baço está localizado no hipocôndrio esquerdo, inferior ao diafragma, na parede abdominal posterior, entre a nona e a 11ª costela. Seu ponto mais superior fica no nível

do processo espinhoso da nona vértebra torácica (Fig. 3.14). O ponto mais inferior fica no nível da primeira vértebra lombar. O baço não é palpável, a menos que esteja aumentado em até três vezes seu tamanho normal. Um baço aumentado pode ser resultado de infecção, doença hepática ou transtornos hematológicos.

FIG. 3.14 Projeções de superfície do baço e do pâncreas. Co, corpo; C, cabeça; B, baço; PSc, plano subcostal; Cd, cauda; PTr, plano transpilórico; PU, processo uncinado.

 

Pâncreas

O pâncreas é um órgão retroperitoneal que consiste em cabeça, colo, corpo, processo uncinado e cauda. Situa-se no nível da segunda vértebra lombar, posterior ao estômago. A cabeça do pâncreas acomoda-se no formato-C do duodeno. O corpo e a cauda do pâncreas continuam ao longo da linha transpilórica. A cabeça, o processo uncinado e o corpo ficam na região epigástrica com a cauda estendendo-se para o hipocôndrio

esquerdo (Fig. 3.14). O pâncreas não é palpável.

 

Para Fazer ( Fig. 3.13 )

Fígado

Parede abdominal anterior:

• Desenhar o fígado e marcar três pontos: Ponto 1; 2 cm inferiores à papila

mamária direita. Ponto 2; 2-3 cm inferiores no nível do plano subcostal, na linha axilar média. Ponto 3; 2-3 cm inferiores à papila mamária esquerda. Juntar os

pontos 1 e 3 com uma linha curvando-se para cima para marcar a margem superior. Juntar os pontos 1 e 2 para formar a margem lateral. Juntar os pontos 2 e 3.

• Acrescentar a posição da vesícula biliar na linha medioclavicular, no plano

transpilórico, no lado direito.

 

Rins

Os rins são órgãos retroperitoneais pareados, localizados na parede abdominal posterior e têm cerca de 10 cm de extensão. O hilo renal fica mais usualmente situado em L2. O rim esquerdo está localizado entre T12 e L3. O rim direito está levemente mais abaixo e se localiza entre L1 e L4, por causa da posição do fígado. O ureter deixa cada rim em seu hilo e passa para baixo e para o lado, paralelo às pontas dos processos costiformes

lombares (Fig. 3.15).

FIG. 3.15 Projeções de superfície dos rins, projetadas na pele das costas. Hi, hilo; PI, polo inferior; RE, rim esquerdo; RD, rim direito; PS, polo superior; PTr, plano transpilórico; Ur, ureter. (Modificado de Drake, RL, Gray’s Anatomy for Students, 3rd. ed. 2015, Churchill Livingstone, Elsevier.)

 

Para Fazer ( Fig. 3.14 )

Baço

Parede abdominal anterior:

• No aspecto anterior do hipocôndrio esquerdo, começar 1-2 cm da extremidade

esquerda do fígado e desenhar uma linha levemente curvada lateralmente; isso forma o aspecto superior do baço. Continuar a linha até logo acima do plano transpilórico e então curvar a linha de volta ao ponto de partida.

 

Pâncreas

Parede abdominal anterior:

• Tendo desenhado o fígado e o baço, desenhar uma linha em uma inclinação leve,

superior ao plano transpilórico, da vesícula biliar para o baço.

• Continuar essa linha de volta em direção à linha mediana. Na linha mediana,

traçar essa linha para baixo e então girar para o lado direito do sujeito, para representar o processo uncinado.

 

Glândulas suprarrenais

As glândulas suprarrenais são glândulas endócrinas pareadas, localizadas no polo superior dos rins. Elas se estendem para cima por 2-3 cm e consistem em uma medula interna e um córtex externo.

 

Vasculatura

Na cavidade abdominal, o principal suprimento arterial vem da aorta. A aorta está situada na parede abdominal posterior, na linha mediana. Ela passa posterior ao diafragma, entre seus pilares, no nível de T12, inferior ao ligamento arqueado mediano. A aorta tem três ramos anteriores principais: o tronco celíaco e as artérias mesentéricas superior e inferior (T12, L1 e L3, respectivamente), antes de se bifurcar nas artérias ilíacas comuns, no nível de L4. A aorta dá origem a dois ramos laterais, as artérias

renais, entre o nível vertebral de L1-2 (Figs. 3.16A e 3.17). Além disso, a aorta dá origem a duas artérias gonadais e a quatro artérias lombares segmentares pareadas.

FIG. 3.16 Vasculatura. A, Parte abdominal da aorta e ramos associados. B, Veias cava inferior e tributárias associadas. (Cortesia de Standring, S, ed. Gray’s Anatomy, 41e, 2015, Elsevier.)

FIG. 3.17 Projeções de superfície da vasculatura abdominal. AHC, artéria hepática comum; AIC, artéria ilíaca comum; TC, tronco celíaco; AMI, artéria mesentérica inferior; VCI, veia cava inferior; AGE, artéria gástrica esquerda; AE, artéria esplênica; AMS, artéria mesentérica superior.

 

Para Fazer ( Fig. 3.15 )

Rins

Parede abdominal anterior:

• Localizar a posição dos rins. O hilo do rim direito está localizado inferior ao

plano transpilórico, mais ou menos 5 cm laterais à linha mediana. O hilo do rim esquerdo está localizado superior ao plano transpilórico, mais ou menos 5 cm laterais à linha mediana.

Parede abdominal posterior:

• Localizar T11 contando para baixo a partir de C7. Para verificar se esse é o nível

correto, localizar a 12ª costela e seguir de volta até T12. Mover o dedo para cima, até o nível de T11.

• No lado esquerdo, traçar uma linha horizontal 5-6 cm laterais à 11ª vértebra.

Esse local será o polo superior do rim. Colocar uma marca nesse ponto.

• Contar para baixo desde T11 para localizar L3.

• No lado esquerdo, traçar uma linha horizontal de 5-6 cm. Esse local será o polo

inferior do rim. Colocar uma marca nesse ponto.

• Desenhar dois arcos desde os polos superiores, para os lados, para formar as

margens lateral e medial. O arco lateral marcando a margem lateral deverá estar a 9-10 cm da linha mediana.

• Repetir do lado direito, mas observar que o rim direito estará levemente mais

abaixo em 2-3 cm.

• As marcações serão afetadas pela postura da pessoa.

 

A veia cava inferior drena sangue venoso das extremidades inferiores e é formada

pela confluência das veias ilíacas comuns, no nível da quinta vértebra lombar. Ela corre para cima e passa pelo forame da veia cava no diafragma, no nível de T8. O sangue venoso do trato gastrointestinal no abdome, passa via veia porta para o fígado

(Fig. 3.16B).

 

Na Clínica

Hérnia

O abdome pode ser apalpado para determinar se está uniforme, distendido ou se existem quaisquer evaginações. A hérnia é uma evaginação das vísceras abdominais ou do omento que se projetou por si mesma, através de uma fraqueza na parede muscular do abdome. As hérnias são classificadas por suas diferentes localizações em: umbilical, diafragmática ou inguinal. Uma hérnia inguinal pode ainda ser classificada como sendo direta ou indireta.

Cólica biliar e colecistite

Em alguns indivíduos, cálculos biliares podem formar-se na vesícula biliar. Um cálculo biliar pode bloquear temporariamente o ducto cístico e causar a contração da vesícula. Isso resulta em dor, conhecida como cólica biliar. A dor é tipicamente referida ao hipocôndrio direito e também pode ser referida no ombro direito ou área paraesternal. Os sintomas podem ser desencadeados por refeições especialmente

com alto teor de gordura, embora isso não seja absoluto. A dor pode durar de minutos a várias horas. A colecistite é a inflamação da vesícula, causada por infecção após bloqueio do ducto cístico por um cálculo biliar. Os sintomas incluem dor no quadrante superior direito, náusea, vômito e febre. Nessas condições, o diagnóstico é feito por história clínica, exame e uso de ultrassom para estabelecer a presença de cálculos biliares. A dor no ombro é uma dor referida e atribuída à inervação do diafragma pelo nervo frênico, que se origina dos segmentos da medula espinal C3, C4 e C5. Esses mesmos segmentos também inervam a pele sobre o pescoço e o ombro. A inflamação do diafragma nesses pacientes pode, portanto, levar à dor que é referida para o ombro.

Apendicite

A Apendicite é formada por inflamação do apêndice, que é, quase sempre, resultante de infecção no lúmen. A apresentação clínica inicial inclui dor na região umbilical, que pode ser temporária. Segue-se dor mais intensa na região inguinal direita. A dor aumenta com a palpação. Outros sintomas incluem náusea e vômito. A investigação por imagens de ultrassom pode ser usada como parte do diagnóstico, especialmente em crianças.

Cálculos renais

Pedras nos rins, ou cálculos renais, são formados dos minerais na urina. Pedras pequenas podem passar despercebidas e ser eliminadas do corpo durante a micção. Pedras maiores podem ficar alojadas, o que causa dor nas costas, náusea e hematúria (sangue na urina). A investigação por ultrassom pode revelar pelve renal dilatada ou ponto de obstrução.

 

Pra Fazer ( Fig. 3.17 )

Vasculatura

Parede abdominal anterior:

• Desenhar um tubo na linha mediana estendendo-se do processo xifoide até 3-

4 cm superiores ao tubérculo púbico. Esse é o delineamento da parte abdominal da aorta.

• Para representar o tronco celíaco, desenhar um círculo no nível vertebral de T12.

Para localizar esse nível, mover superiormente desde a margem subcostal 3-4 cm.

• Acrescentar ao tronco celíaco três pontos para marcar as origens das artérias

gástrica esquerda, esplênica e hepática comum.

• Mover 1 cm inferiormente e adicionar um círculo para representar a artéria

mesentérica superior.

• No mesmo ponto, adicionar duas artérias lateralmente para representar as artérias

renais.

• Adicionar a artéria mesentérica inferior encontrando um ponto 3-4 cm acima da

marca da bifurcação.

• Inferior à bifurcação da aorta, e 2-3 cm para a direita, adicionar dois tubos para

representar a formação da veia cava inferior pelas veias ilíacas comuns, no nível vertebral L5.

• Continuar o tubo representando a veia cava inferior superiormente, até o nível de

T8, onde a veia cava inferior atravessa o diafragma.

 

Para Fazer ( Fig. 3.17 )

Palpação

A palpação do abdome deverá ser realizada de maneira sistemática, seguindo os nove segmentos. Se houver dor, pode ocorrer proteção (guarda) da parede abdominal anterior, dificultando a palpação.

• Colocar a mão espalmada sobre cada região e, com flexão nas articulações

metacarpofalângicas, sentir as estruturas sob a pele.

• Do lado direito, localizar a margem subcostal. Apalpar a margem do fígado.

Pedir ao paciente para respirar fundo, pois o fígado desce na inspiração, facilitando a palpação.

• A palpação do intestino delgado deverá ser realizada junto com a observação da

face do paciente. Buscar por alterações na expressão facial devidas à dor durante a palpação. Iniciar com palpação leve usando os dedos. A palpação profunda pode ser feita usando-se a palma da mão, estando sempre ciente da guarda e de quaisquer respostas dolorosas.

• Localizar a espinha ilíaca anterossuperior esquerda. A alguns centímetros

medialmente, o colo sigmoide pode ser palpado quando cheio de fezes, usando-se os dedos indicador e médio da mão dominante, movendo sobre o colo.

 

Para Fazer ( Fig. 3.17 )

Percussão