Anatomia de superfície

Ossos

A osteologia da pelve consiste nos ossos que formam o cíngulo do membro inferior e o sacro. Os ossos do cíngulo do membro inferior são: ílio, ísquio e púbis. Os ossos do púbis são anteriores e articulados na sínfise púbica, na linha mediana. Imediatamente laterais à sínfise púbica estão os tubérculos púbicos, que podem ser palpados. A margem superior do púbis é marcada pela pecten pubis (linha pectínea). Lateral e superiormente fica o ílio. No aspecto anterior do ílio existe uma proeminência digna de nota, a espinha ilíaca anterossuperior. O ílio tem uma crista ilíaca que continua

medialmente até a articulação sacroilíaca (Fig. 4.1). Na superfície medial superior do ílio está a linha arqueada. Lateral e posteriormente fica o ísquio. O ísquio tem duas projeções em sua superfície posterior: uma maior, o túber isquiático e uma menor, a espinha isquiática. Entre essas duas projeções existem duas incisuras: as incisuras isquiáticas maior e menor, que são convertidas em forames pela presença de ligamentos. Os forames contêm feixes neurovasculares importantes que suprem o períneo, as regiões glúteas e os membros inferiores. O ísquio tem uma espinha isquiática que se projeta apontando em sentido medial. Essa é uma marca palpável chave para que a parteira possa determinar a descida da cabeça fetal e o progresso do trabalho de parto, assim como para administrar anestesia local, tal como o bloqueio do nervo pudendo. O ílio, púbis e ísquio, todos se articulam no acetábulo. Localizado posteriormente na linha mediana, o sacro consiste em cinco vértebras fundidas. Cada vértebra sacral tem um processo espinhoso que pode ser palpado na fenda interglútea. No aspecto anterior, o sacro se projeta para frente como o promontório sacral. O sacro se articula com o cóccix na articulação sacrococcígea. Tipicamente, há três, quatro ou cinco vértebras coccígeas. Apalpar o cóccix é difícil, pois ele fica em direção ao final da fenda interglútea, posterior ao orifício anal.

FIG. 4.1 Projeções de superfície da osteologia da pelve. A, Feminina anterior. B, Masculina anterior. C, Feminina posterior. D, Masculina posterior. EIAS, espinha ilíaca anterossuperior; OE, oblíquo externo; PG, prega glútea; CI, crista ilíaca; FI, fenda interglútea; LI, ligamento inguinal; TI, túber isquiático; EIPS, espinha ilíaca posterossuperior; TuP, tubérculo púbico, ReA, reto do abdome; Sa, sacro; Um, umbigo.

O promontório sacral, a linha arqueada e a linha pectínea (pecten pubis) são usados

para demarcar uma cavidade verdadeira (menor) e uma falsa (maior) (Fig. 4.2). A cavidade pélvica maior ou falsa faz parte da cavidade abdominal. A cavidade pélvica verdadeira é, como o nome implica, parte da cavidade pélvica e fica inferior ao nível da margem pélvica. Essa margem é conhecida também como abertura superior da pelve e marcada por uma linha que se dirige posteriormente desde a margem superior do tubérculo púbico até o promontório sacral. Na posição anatômica, a espinha ilíaca ânterossuperior e a margem superior da sínfise púbica estão no mesmo plano vertical. A abertura superior da pelve está inclinada obliquamente, em ângulo de aproximadamente 50 a 60 graus até o horizontal. A abertura inferior da pelve é muito menos oblíqua, em ângulo de aproximadamente 10 a 15 graus para a horizontal. Anteriormente, o arco púbico marca a parte mais anterior do períneo e a ponta do cóccix marca o ponto mais posterior. O períneo é uma área em formato de diamante entre a margem inferior da sínfise púbica anteriormente, o cóccix posteriormente e os túberes isquiáticos de cada lado.

 

FIG. 4.2 Osteologia da pelve. (Com autorização de Drake, RL, Gray’s Anatomy for Students, 3rd ed, 2015, Churchill Livingstone, Elsevier.)

Músculos

Os músculos da pelve são importantes para o movimento dos membros inferiores e para proteção das vísceras abdominopélvicas, e podem atuar para aumentar a pressão intra-abdominal. Dois músculos estão associados à parede pélvica: o músculo obturador interno e o músculo piriforme. Os músculos associados ao assoalho pélvico são coletivamente referidos como o diafragma da pelve e consistem nos músculos

levantador do ânus e o isquiococcígeo. Esses músculos não são palpáveis (Tabela 4.1).

Os músculos da parede abdominal anterior já foram descritos no Capítulo 3. Os

músculos que atuam na articulação do quadril são descritos no Capítulo 6.

Tabela 4.1

 

Músculos das paredes pélvicas e diafragma

Músculo Origem Inserção Inervação Função

Obturador Parede Trocanter Nervo para Rotação

interno anterolateral maior do obturador lateral da

da pelve fêmur interno L5, articulação verdadeira S1 estendida

do quadril;

abdução

de quadril

flexionado

Piriforme Superfície Trocanter Ramos de S1 e Rotação

anterior do maior do S2 lateral da sacro fêmur articulação

estendida

do quadril;

abdução

de quadril

flexionado

Levantador do Em uma linha Membrana do Ramos de S4 e Forma o

ânus ao redor da períneo, do retal assoalho

parede corpo inferior pélvico pélvica perineal (nervo que como pudendo S2- suporta as condensação 4) vísceras da fáscia do pélvicas e

obturador reforça os

interno esfíncteres

pélvicos

Isquiococcígeo Espinha Cóccix, sacro Ramificações Contribui para

isquiática, dos ramos a ligamento anteriores de formação sacroespinal S3 e S4 do

assoalho

pélvico

Vísceras

As vísceras na pelve são componentes dos sistemas digestório, urinário e genital. A cavidade pélvica pode ser examinada para determinar se possui víscera distendida ou uniforme, e se é simétrica ou tem quaisquer cicatrizes abdominais de procedimentos cirúrgicos anteriores.

 

Para Fazer ( Fig. 4.1 )

Parede pélvica anterior:

• Na linha mediana, acompanhar a linha alba inferiormente. Localizar e apalpar

suavemente os tubérculos púbicos.

• Movendo-se lateralmente, apalpar a proeminência óssea do ílio na espinha ilíaca

anterossuperior.

• Comparar a orientação da pelve em pé e sentado colocando as pontas dos dedos

na espinha ilíaca anterossuperior com uma das mãos e o tubérculo púbico com a outra.

Parede pélvica posterior:

• Na linha mediana, apalpar os processos espinhosos das vértebras lombares.

• Apalpar as cristas ilíacas e acompanhá-las lateralmente.

• Apalpar o músculo quadrado do lombo, cerca de 5 cm laterais aos processos

espinhosos, entre a crista ilíaca e a 12ª costela.

• Sentar-se em uma cadeira e colocar as mãos no assento, com as palmas para

cima. Mover-se de modo a estar sentado nas próprias mãos e apalpar os túberes isquiáticos.

 

As vísceras incluem:

• colo sigmoide

• reto e canal anal

• bexiga urinária

• ovários

• útero

• vagina

• próstata e glândulas seminais

Colo sigmoide O colo sigmoide assume um curso em forma de “S”, de extensão variável e está localizado no aspecto superior da região inguinal esquerda. Ele desce em contato com a

parede pélvica esquerda e cruza a cavidade pélvica, onde é contínua ao reto (Fig. 4.3) e é visualizado com frequência na investigação por imagens dessa região. O colo sigmoide é mais facilmente palpável na superfície anterior quando contém fezes.

 

FIG. 4.3 Colo sigmoide e reto. (Com autorização de Drake, RL, Gray’s Anatomy for Students, 3rd ed, 2015, Churchill Livingstone, Elsevier.)

 

Reto

O reto começa no nível de S3 (Fig. 4.3) e é contínuo ao canal anal, na junção anorretal. Ele está levemente preso pela fáscia à superfície anterior do sacro. Entretanto, o principal suporte para o reto (e seu conteúdo fecal) é fornecido pelo diafragma da pelve. Há várias dobras no reto e, na junção anorretal, existe uma dobra aguda, a flexura anorretal, que é formada pela contração tônica, do arranjo tipo estilingue, do músculo puborretal. Esse arranjo é importante para manter a continência fecal. Boa parte do conteúdo da pelve pode ser palpada por exame retal. Com o paciente deitado sobre seu lado esquerdo, o dedo indicador direito da mão enluvada pode ser inserido no reto. No ponto de entrada, o tônus dos músculos do esfíncter anal pode ser avaliado. No homem, a próstata pode ser palpada anteriormente, e na mulher, o útero e, se aumentados, os ovários. Anormalidades do reto, como pólipos ou tumores, também podem ser apalpados.

 

Bexiga urinária

A bexiga urinária é um saco muscular e é o mais anterior dos órgãos pélvicos. A bexiga é retroperitoneal. Quando vazio, o órgão está localizado na cavidade pélvica; à medida que se enche, o órgão aumenta e, quando preenchido, estende-se para a cavidade abdominal. À medida que a bexiga se enche, o peritônio cobrindo a bexiga também se eleva, criando uma área no aspecto anterior da bexiga que é livre de peritônio; isso é clinicamente relevante, pois um cateter suprapúbico pode ser inserido na bexiga nesse ponto sem pinçar o peritônio. O aspecto mais superior de uma bexiga cheia fica em um ponto entre a sínfise púbica e o umbigo. Se um cateter uretral não for possível, a bexiga cheia pode ter um cateter suprapúbico, inserido 2,5 cm superiores à sínfise púbica.

 

Ovário

Os ovários têm formato ovalado e aproximadamente 3-4 cm de extensão. Cada ovário contém folículos com oócitos em desenvolvimento. Os ovários estão anexos à superfície posterossuperior do ligamento largo por um pedúnculo de peritônio chamado mesovário. Lateralmente, cada ovário está intimamente relacionado com o peritônio parietal que cobre a parede lateral da cavidade pélvica e fica entre as artérias ilíacas interna e externa. O aspecto lateral posterior de cada ovário está muito próximo das franjas da tuba uterina. Ovários aumentados, pré-ovulação ou com cistos patológicos podem descer para a escavação retouterina (saco de Douglas). Na ovulação, um oócito é liberado da superfície de um ovário, na cavidade peritoneal e, normalmente, entra imediatamente na extremidade aberta de uma tuba uterina.

 

Útero

O útero é um órgão muscular de parede espessa. O útero nulíparo (que não deu à luz uma criança) tem cerca de 7,5 cm de comprimento, 1-2 cm de espessura e cerca de 5 cm em sua largura máxima, ficando inteiramente na cavidade pélvica. Durante a gestação, o útero aumenta e se estende para dentro do abdome. As tubas uterinas se abrem uma de cada lado do órgão. A parte do útero superior às aberturas das tubas uterinas é chamada de fundo. Inferior ao fundo está o corpo do útero, que em sentido caudal se torna o colo

do útero (Fig. 4.4).

 

FIG. 4.4 Sistema genital feminino. (Modificado com autorização de Drake, RL, Gray’s Anatomy for Students, 3rd ed, 2015, Churchill Livingstone, Elsevier.)

O útero é coberto por uma prega de peritônio chamada de ligamento largo. Esse

ligamento corre desde as paredes pélvicas até o útero e inclui a tuba uterina, o ligamento redondo e a neurovasculatura do útero. O eixo longo do útero é normalmente curvado com a concavidade voltada para a parte anterior. O corpo e o fundo são inclinados anteriormente em relação ao colo (anteflexão) e o útero como um todo é inclinado

anteriormente, em relação ao eixo da vagina (anteversão) (Fig. 4.5). Um útero com retroflexão e retroversão apontará posteriormente em direção ao reto. Os graus de anteversão e anteflexão tornam-se reduzidos com a distensão da bexiga e podem alterar-se após o parto. Normalmente, o útero fica inteiramente na cavidade pélvica e pode só ser palpado por meio de um exame bimanual. Os dedos indicador e médio da mão direita enluvada são inseridos na vagina com o polegar apontando para o púbis. Com a mão direita, os dedos internos permitem a palpação do útero para determinar se ele está antevertido ou retrovertido. Os dedos internos podem suavemente elevar o útero para ajudar na apalpação de superfície. A mão esquerda é colocada no abdome, no ponto médio entre o púbis e o umbigo, aplicando-se pressão leve. Não há marcas específicas de superfície para o útero, pois sua posição varia de acordo com o grau de distensão da bexiga urinária.

FIG. 4.5 Ângulos de anteflexão e de anteversão do útero. (Com autorização de Drake, RL, Gray’s Anatomy for Students, 3rd ed, 2015, Churchill Livingstone, Elsevier.)

 

Vagina

A vagina é um tubo fibromuscular de parede espessa que se estende inferiormente desde o colo e se abre inferiormente para o vestíbulo. O colo se projeta na vagina e os “espaços” ao redor do órgão são conhecidos como fórnices. O exame vaginal pode ser realizado inserindo-se os dedos indicador e médio da mão enluvada na vagina, o polegar apontando para o púbis e os dedos anular e mínimo flexionados. Essa manobra permite a expansão da vagina para exame de quaisquer nódulos. Anteriormente, a bexiga urinária pode ser apalpada. O colo pode ser palpado e movimentado levemente para permitir que os fórnices sejam sentidos. O formato e o tamanho do colo deverão ser notados. Um transdutor de ultrassom também pode ser usado para investigar os órgãos genitais por imagens (Quadro Clínico, p. 64).

 

Próstata e glândulas seminais A próstata fica imediatamente inferior à bexiga e cerca a parte prostática da uretra. Ela é composta de uma parte glandular (responsável por aproximadamente dois terços) e uma parte fibromuscular. A próstata é dividida em lobos direito e esquerdo, separados anteriormente pelo istmo. Glândulas seminais aos pares, são sacos que ficam laterais ao

ducto deferente. Cada glândula seminal consiste em um tubo enrolado (Fig. 4.6). A superfície posterior da próstata pode ser palpada via exame retal.

 

FIG. 4.6 Próstata e glândulas seminais. (Modificado de Drake, RL, Gray’s Anatomy for Students, 3rd ed, 2015, Churchill Livingstone, Elsevier.)

 

Períneo

O períneo é a região entre o aspecto mais superior das coxas, que cobre a abertura inferior da pelve óssea. Trata-se de uma área em formato de diamante que se estende anteriormente da margem inferior da sínfise púbica, posteriormente para o cóccix e lateralmente para os túberes isquiáticos. Ele se divide em um triângulo anal posteriormente e um triângulo urogenital anteriormente, separados por uma linha imaginária que une os dois túberes isquiáticos. O períneo inclui o ânus e os órgãos

genitais externos (Fig. 4.7). O triângulo urogenital é fechado pela membrana do períneo. Essa membrana é perfurada pela vagina e uretra na mulher e pela uretra no homem. A membrana e os ramos isquiopúbicos fornecem pontos essenciais de fixações para os corpos eréteis e músculos dos órgãos genitais externos em homens e mulheres. As fibras dos músculos dos órgãos genitais externos, períneo e esfíncter do ânus convergem em um ponto da linha mediana, de tecido conjuntivo denso, conhecido como corpo do períneo, que pode ser apalpado entre a margem posterior do escroto e o orifício anal no

homem (Fig. 4.8) e entre os túberes isquiáticos e a vagina na mulher (Fig. 4.9).

 

FIG. 4.7 A, Períneo feminino. B, Períneo masculino. (Modificado de Drake, RL, Gray’s Anatomy for Students, 3rd ed, 2015, Churchill Livingstone, Elsevier.)

FIG. 4.8 Projeções de superfície do períneo masculino.

FIG. 4.9 Projeções de superfície do períneo feminino.

O triângulo anal pode ainda ser dividido em duas fossas isquioanais ou fossas

isquiorretais com o corpo anococcígeo, fibroadiposo, na linha mediana, entre o orifício anal e a ponta do cóccix. A fossa contém tecido adiposo e feixes neurovasculares que suprem o períneo e os órgãos genitais externos.

O diafragma da pelve forma o assoalho muscular da cavidade pélvica. Sua principal

função é dar suporte às vísceras pélvicas e ele é importante em resistir à elevação da pressão intrapélvica, que ocorre quando os músculos da parede abdominal se contraem durante esforços de expulsão como tosse, defecação e parturição. Superficiais ao diafragma da pelve, no períneo estão as estruturas associadas aos órgãos genitais externos.

 

Órgãos genitais femininos externos O monte do púbis é a eminência elevada, anterior à sínfise púbica e contém tecido adiposo. A quantidade desse tecido varia e tipicamente diminui após a menopausa. Essa eminência na mulher pós-pubescente é coberta por pelos púbicos. Pudendo feminino (vulva) é o nome dado às estruturas dos órgãos genitais femininos externos. Os lábios maiores são pregas de pele, com pelos, que se unem anteriormente no monte do púbis e posteriormente entre os óstios da vagina e do ânus. A rima do pudendo fica entre as margens mediais dos lábios maiores. Os lábios menores são duas pregas de pele, sem pelos, por dentro dos lábios maiores. Esses lábios menores contêm tecido erétil na base e se caracterizam por pele fina, úmida e tipicamente rosada. O vestíbulo fica entre as superfícies internas dos lábios menores e contém óstios da uretra e da vagina e as glândulas vestibulares. A pele do vestíbulo é úmida e sem pelos. O óstio mais anterior é a abertura da uretra, o óstio externo da uretra. O clitóris é um corpo de tecido erétil localizado anterior e superior ao óstio da uretra. O clitóris consiste em dois ramos, corpo e glande. A glande do clitóris é parcialmente coberta pelas margens anteriores dos

lábios menores que formam o prepúcio (foreskin) do clitóris (Fig. 4.10). O óstio da vagina varia em aparência dependendo da idade e após parto vaginal. O hímen é uma membrana mucosa que pode ocluir, parcial ou completamente, o óstio da vagina. Após a ruptura, carúnculas do hímen podem ser visíveis. O conteúdo da pelve pode ser palpado via exame vaginal, no qual os dedos indicador e médio são inseridos na vagina, como descrito anteriormente.

FIG. 4.10 A, Anatomia de superfície dos órgãos genitais femininos externos. B, Projeção inferior. An, ânus; Cli, clitóris; CEp, cicatriz de episiotomia; LMa, lábio maior; LMe, lábio menor; MP, monte do púbis; CoP, corpo do períneo; RH, resíduos de hímen; OEU, óstio externo da uretra; Va, vagina. Órgãos genitais masculinos externos

Pênis

O pênis consiste em uma haste, ou corpo, raiz e glande. Na posição anatômica, o pênis é considerado como ereto. O corpo do pênis consiste em três massas cilíndricas de tecido erétil. Essas são os dois corpos cavernosos adjacentes e o corpo esponjoso, que fica em sentido ventral e cerca a parte esponjosa da uretra. Cada corpo é cercado por uma bainha de fáscia. A extremidade distal do corpo esponjoso é dilatada, a glande do pênis, semelhante a uma capa, que tem uma margem conhecida como coroa da glande

(Fig. 4.11). A pele que cobre o corpo do pênis é móvel, especialmente onde ela se estende sobre a glande do pênis como uma prega dupla, o prepúcio. O prepúcio é unido

na superfície ventral, na junção entre a glande e o corpo, formando o frênulo (Fig. 4.12). A pele da glande e da coroa da glande está firmemente anexa à bainha fibrosa subjacente. A pele sobre o pênis é fina e pode ter pigmentação mais escura à pele adjacente. O exame do pênis inclui inspeção da pele, do prepúcio e da glande para verificar qualquer sinal de infecção, descarga incomum, inflamação, cicatrizes ou neoplasia. Para examinar o óstio externo da uretra, deve-se manter a glande entre o dedo indicador e o polegar e aplicar pressão suave.

FIG. 4.11 Anatomia de superfície do aspecto dorsal do pênis. Pênis não circuncidado. CG, coroa da glande; SDP, superfície dorsal do pênis; GP, glande do pênis; ClG, colo da glande; Pre, prepúcio; Es, escroto; OEU, óstio externo da uretra.

FIG. 4.12 Anatomia de superfície do aspecto ventral do pênis. CG, coroa da glânde; Fr, frênulo do prespúcio; GP, glande do pênis; Pre, prepúcio; SVP, superfície ventral do pênis.

 

Escroto

O escroto é um saco muscular que contém os testículos e que está localizado posterior ao pênis. A pele sobre esse saco é grossa e aparece enrugada. O escroto é dividido em

dois compartimentos pelo septo do escroto, de tecido conjuntivo ou rafe (Fig. 4.13). Cada compartimento contém um testículo e suas estruturas associadas. O escroto de parede fina ajuda a assegurar que os testículos sejam mantidos logo abaixo da temperatura corporal. O exame visual do escroto pode revelar pequenos movimentos locais como resultado de contrações do músculo dartos. Essas contrações são diferentes daquelas do reflexo cremasteriano, que puxa o testículo em direção ao corpo para aumentar a temperatura ou para proteção. A fáscia superficial do escroto contém fibras musculares lisas do músculo dartos.

FIG. 4.13 Projeções de superfície do escroto e testículo. CoP, corpo do pênis; DD, ducto deferente; Ep, epidídimo; TuP, tubérculo púbico; Ra, rafe; Te, testículo.

 

Testículo

Cada testículo tem formato ovoide e contém muitos túbulos seminíferos contínuos e contorcidos, nos quais são produzidos os espermatozoides. Estes passam então para o epidídimo, que é contínuo ao ducto deferente. O exame visual e a palpação do escroto podem avaliar quaisquer inchaços ou caroços que possam indicar um quadro de hidrocele (acúmulo de fluido ao redor do testículo) ou tumor testicular. Para apalpar o testículo, tome-o entre os dedos indicador, médio e polegar. O epidídimo será percebido como uma estrutura semelhante a uma corda na superfície superior posterior.

Gravidez

Durante a gravidez muitas alterações ocorrem no corpo da mulher, algumas das quais afetando a anatomia de superfície normal. Em especial, as mamas aumentam e pode ocorrer aumento da pigmentação das aréolas. As mamas podem ficar mais sensíveis durante o exame. Na parte tardia da gestação, pode aparecer colostro. Marcas de estrias (striae distensae) podem ser visualizadas na pele das mamas, quadris e abdome. Essas marcas são o resultado da gravidez e são conhecidas como striae gravidarum. A pele da região da linha alba pode desenvolver pigmentação conhecida como linha negra.

As alterações mais notáveis estão no abdome. Durante a gravidez, o fundo do útero

pode ser palpado na parede abdominal anterior, superior à sínfise púbica, por volta de 12 semanas e no nível do umbigo nas 24 semanas. Por volta de 36 semanas, o fundo do

útero estende-se para a sínfise xifosternal (Fig. 4.14). À medida que se expande, o útero empurra o conteúdo abdominal para os lados. Os ligamentos redondos do útero tornam-se esticados e, em algumas pacientes, isso pode ser sentido como dor se estendendo para baixo, para os lábios maiores.

FIG. 4.14 Projeções de superfície da altura do fundo do útero durante a gravidez.

O útero é predominantemente angulado na frente, com o corpo do útero anterior à

linha de gravidade. À medida que aumenta durante a gestação, a linha de gravidade da mulher move-se para a frente, resultando em alteração na postura. À medida que a gestação progride, os músculos da parede abdominal anterior, especialmente o músculo reto do abdome, espalham-se passivamente para a lateral e a largura da linha alba aumenta temporariamente. O intervalo remanescente fornece espaço para a palpação do feto. Movimentos fetais podem, usualmente, ser sentidos pela mãe por volta de 18 semanas e por um profissional de cuidados de saúde por volta das 24 semanas. Apalpar a localização da cabeça fetal e das costas pode ajudar a estabelecer um bom local para auscultação da frequência cardíaca do feto. Caminhando para os últimos estágios da gestação, o grau de lordose lombar aumenta em resposta à linha de gravidade em alteração.