7: Membros Inferiores

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Membros Inferiores

 

Visão geral de conceito 

Anatomia de superfície

Região glútea

Coxa

Articulação do joelho

Perna 

Pé 

Estruturas neurovasculares

Ultrassom 

Região glútea

Trígono femoral 

A coxa anterior

Joelho 

Parte medial da coxa e canal dos adutores 

Parte posterior da coxa e fossa poplítea

Parte anterior da perna

Parte posterior da perna

Parte lateral da perna

 

Visão geral de conceito

Os membros inferiores articulam-se com o cíngulo do membro inferior na articulação do quadril. A principal função dos membros inferiores é prover suporte para o corpo, distribuindo o peso do corpo e participando da locomoção. Os contornos de superfície do membro inferior são definidos por sua musculatura, pontos ósseos, tecidos superficiais e a proeminência de certos vasos sanguíneos, particularmente veias superficiais. Os ossos dos membrs inferiores são o fêmur, a tíbia, a fíbula, a patela, os tarsais, os metatarsais e as falanges. Os membros inferiores são divididos em 4 regiões: região glútea, coxa, perna e pé. A coxa e a perna estão divididos em compartimentos separados por septos fasciais. Cada compartimento é ocupado por um grupo de músculos que estão inter-relacionados funcionalmente. O conhecimento das referências de superfície das esttruturas do membro inferior é importante no cuidado e tratamento de fraturas, lesão de nervos periféricos e lesões do esporte.

 

Anatomia de superfície

Região glútea A região glútea localiza-se posterior ao cíngulo do membro inferior e une as costas aos membros inferiores. A região glútea estende-se desde a crista ilíaca superiormente, o trocanter maior do fêmur lateralmente, e a prega glútea inferiormente. Na linha mediana da região glútea, a fenda (natal)

interglútea separa as nádegas direita e esquerda (Fig. 7.1).

 

FIG. 7.1 Projeções de superfície na região glútea. PG, prega glútea; GMa, glúteo máximo; GMe, glúteo médio; TM, trocanter maior; CI, crista ilíaca; FIg, fenda interglútea; TI, túber isquiático; EIPS, espinha ilíaca póstero-superior; Sa, sacro; NI, nervo isquiático; Co, coxa.

 

Ossos

Os ossos da região glútea consistem em ílio, ísquio, púbis e sacro, que em conjunto formam a pelve que

se articula ao fêmur (Fig. 7.2). Há vários acidentes ósseos que podem ser palpados nesta região. Lateralmente, as cristas ilíacas podem ser palpadas ao nível de L4 como duas barras horizontais. Na porção mais anterior das cristas ilíacas, as espinhas ilíacas antero-superiores podem ser palpadas na porção mais anterior das cristas ilíacas. As espinhas ilíacas póstero-superiores podem ser facilmente identificadas como pequenas depressões na pele. Elas localizam-se ao nível da vértebra S2, lateral à coluna vertebral. Na linha mediana da superfície posterior, encontra-se o sacro. As margens laterais do sacro articulam-se com o ílio nas articulações sacro-ilíacas bilaterais. Embora as articulações não possam ser palpadas facilmente, os ligamentos sacro-ilíacos superpostos à articulação, posteriormente, podem ser percebidos à palpação. Inferiormente, ao nível da prega glútea, as proeminências ósseas formadas pelos túberes isquiáticos podem ser facilmente palpadas.

 

FIG. 7.2 Ossos da pelve. (Modificado de Drake, RL, Gray’s Anatomy for Students, 3rd ed, 2015, Churchill Livingstone, Elsevier.)

A maior articulação na região glútea é a articulação do quadril, que é a articulação entre o acetábulo e

o fêmur. A articulação do quadril não pode ser palpada, embora tanto o trocanter maior e o tubérculo púbico possam ser palpados. O trocanter maior está localizado na porção lateral do quadril, inferior à

crista ilíaca. O tubérculo púbico (Capítulo 4) pode ser identificado no ramo superior do púbis, justa lateral à sínfise púbica.

Músculos

A nádega é composta de músculos glúteos, gordura e pele suprajacente. Os contornos das nádegas são definidos pelos músculos glúteos máximos inferiormente e músculos glúteos médios superiormente. Os

músculos glúteos mínimos localizam-se profundamente aos músculos glúteos médios (Tabela 7.1). Os rotadores laterais da articulação do quadril consistem em um grupo de músculos curtos: o piriforme, os músculos gêmeos superior e inferior, o obturador interno e o quadrado femoral. O músculo piriforme é uma referência clínica para o nervo isquiático, localizado sob ele, e que geralmente emerge na margem inferior do músculo piriforme. Entretanto, particularmente quando há variações entre o nervo e o músculo piriforme, compressão do nervo pode levar à síndrome do piriforme, que causa dor e parestesias. Os vasos e nervos glúteos superiores e inferiores emergem superior e inferiormente ao músculo piriforme, respectivamente.

Tabela 7.1

Músculos da região glútea

Músculo Origem Inserção Inervação Função

Piriforme Superfície anterior Trocanter maior Ramos de S1 e

do sacro do fêmur S2

Obturador Pelve verdadeira; Trocanter maior Nervo para o

interno Membrana do fêmur obturador Rotação lateral e adução

obturadora interno (L5, do fêmur na

Gêmeo S1) articulação do quadril Espinha isquiática Trocanter maior

superior do fêmur

Gêmeo Túber isquiático Trocanter maior Nervo para o

inferior do fêmur quadrado

femoral

Quadrado Superfície lateral Tubérculo Rotação lateral do fêmur

(L5, S1)

femoral do ísquio quadrado do na articulação do

fêmur quadril

Glúteo Superfície externa Trocanter maior Nervo glúteo Abduz o fêmur na

mínimo do ílio superior (L4, articulação do quadril,

L5, S1) previne a queda da

Glúteo médio Superfície externa pelve durante a Trocanter maior

do ílio marcha, roda

medialmente a coxa

Glúteo Superfície externa Trato iliotibial e Nervo glúteo Extensor e rotador lateral

máximo do ílio, sacro, tuberosidade inferior (L5, do fêmur na

cóccix, glútea do S1, S2) articulação do quadril; ligamento fêmur estabiliza a articulação sacrotuberal do quadril e do joelho

Tensor da Crista ilíaca Trato iliotibial Nervo glúteo Estabiliza o joelho em

fáscia lata superior (L4, extensão

L5, S1)

Modificado de Drake, RL, Gray ’ s Anatomy for Students, 3rd ed, 2015, Churchill Livingstone, Elsevier. (Tabela completa no e-book em inglês).

 

Locais de injeção

Injeções intramusculares na região glútea devem ser aplicadas de modo a evitar lesão a estruturas subjacentes, particularmente nervos. A região glútea é dividida em 4 quadrantes: súpero-lateral, súpero-

medial, ínfero-lateral e ínfero-medial (Fig. 7.3). Os quadrantes são determinados por uma linha vertical que dirige-se inferiormente desde o ponto mais alto da crista ilíaca, sendo esta linha cruzada por outra linha horizontal que estende-se a meio caminho entre o ponto mais superior da crista ilíaca e o túber isquiático. O nervo isquiático passa entre o trocanter maior e o túber isquiático no quadrante ínfero-medial. O nervo glúteo superior passa no quadrante súpero-medial. A área de segurança para injeções é o quadrante súpero-lateral.

 

FIG. 7.3 Local de injeção na região glútea. CI, crista ilíaca; QIL, quadrante inferior lateral; QIM, quadrante inferior medial; NI, nervo isquiático; QSL, quadrante superior lateral; QSM, quadrante superior medial.

 

Coxa

Ossos

O osso da coxa é o fêmur. O fêmur articula-se superiormente com o acetábulo e inferiormente com a

tíbia, na articulação do joelho (Fig. 7.4). O grau de adução do fêmur (ou ângulo “Q”) é mais pronunciado em mulheres que em homens, devido à pelve ser mais alargada em mulheres. Embora o corpo do fêmur não possa ser palpado, há vários acidentes ósseos palpáveis. O trocanter maior situa-se na porção lateral alta da coxa e é facilmente palpado. Em contrapartida, o trocanter menor não é palpável. Na extremidade distal do fêmur, encontram-se os côndilos femorais lateral e medial. Os epicôndilos lateral e medial podem ser identificados facilmente como proeminências ósseas nos lados do joelho. Profundamente, no lado medial do joelho, situa-se o tubérculo do adutor, que pode ser palpado entre o músculo vasto medial e a inserção distal do músculo sartório. A patela é um osso sesamoide localizada na porção anterior do joelho, dentro do tendão do quadríceps femoral. A superfície anterior e as margens da patela são facilmente palpadas. Estendendo-se inferiormente a partir da patela, o ligamento patelar pode ser percebido como uma banda que se estende desde a patela até sua fixação na tuberosidade da tíbia.

 

FIG. 7.4 Ossos da parte proximal do membro inferior (Modificado de Drake, RL, Gray’s Anatomy for Students, 3rd ed, 2015, Churchill Livingstone, Elsevier.)

 

Para Fazer ( Fig. 7.1 )

• Observe as duas depressões em cada lado da superfície superior da região glútea ao nível de S2,

que corresponde ao local da espinha ilíaca póstero-superior. Para localizar estas espinhas de outro

modo, deixe seu dedo indicador no topo da crista ilíaca. Seu polegar deve encontrar naturalmente essas depressões situadas mais medialmente.

• Palpe o túber isquiático.

 

Para Fazer ( Fig. 7.2 )

• Palpe o trocanter maior do fêmur seguindo uma linha lateral a partir do tubérculo púbico. • Localize o tubérculo do adutor no lado medial e distal do fêmur. • Palpe os epicôndilos medial e lateral do fêmur.

 

Para Fazer ( Figs. 7.1 ,7.2 , 7.3 )

Porção posterior:

• Observe as pregas glúteas e a fenda interglútea.

• Faça uma contração do músculo glúteo máximo, ficando de pé. Palpe o músculo glúteo máximo. • Palpe o músculo glúteo médio nos quadrantes superiores. Ele pode ser palpado imediatamnete

superior ao trocanter maior.

• Tente caminhar alguns passos enquanto palpa o músculo glúteo médio. O músculo glúteo médio

contrai para prevenir a queda da pelve quando o pé oposto eleva-se do solo (apoio médio).

• Traçar os contornos dos músculos do glúteo máximo e mínimo em um voluntário. • Demonstre flexão, extensão, abdução, rotação medial, rotação lateral do membro inferior na

articulação do quadril.

• Desenhe linhas de referência para delimitar a área de segurança na região glútea. Para criar a linha

vertical, inicie no ponto mais alto da crista ilíaca e siga inferiormente rumo a prega glútea. Para criar a linha horizontal, localize o ponto médio entre a crista ilíaca e o túber isquiático, e então siga a linha lateralmente.

 

Trato iliotibial

A coxa é envolta por uma fáscia profunda denominada fáscia lata. A fáscia lata é espessa lateralmente e forma uma banda longitudinal e plana que percorre a superfície lateral da coxa, conhecida como trato iliotibial. O trato (ou feixe) é visto como um sulco na porção lateral da coxa. Ele pode ser palpado em seu trajeto desde a crista ilíaca até sua inserção no côndilo lateral da tíbia, no tubérculo de Gerdy. O trato iliotibial auxilia na estabilidade do joelho e pode ser observado mais facilmente quando o joelho encontra-se fletido. A síndrome do feixe iliotibial é uma ocorrência comum por exercícios repetitivos, como em corredores ou ciclistas, onde o trato illiotibial sofre atrito contra o epicôndilo lateral do fêmur.

Os músculos tensor da fáscia lata e glúteo máximo tencionam o trato iliotibial (Fig. 7.5). O músculo tensor da fáscia lata pode ser palpado imediatamente abaixo da espinha ilíaca ântero-superior.

FIG. 7.5 Projeções de superfície na parte lateral da coxa. TGe, tubérculo de Gerdy; GMa, glúteo máximo; CI, crista ilíaca; TIt, trato iliotibial; TFL, tensor da fáscia lata.

 

Músculos

Compartimento anterior

Os músculos do compartimento anterior da coxa são os músculos quadríceps femoral e o sartório. Os músculos do quadríceps femoral formam a massa muscular da região anterior da coxa e consiste nos

músculos reto femoral, vasto medial, vasto lateral e vasto intermédio (Tabela 7.2). Todos os

músculos, exceto o vasto intermédio, que se localiza profundamente ao reto femoral, podem ser palpados. Na linha mediana, quando contraído, o músculo reto femoral aparece como uma elevação ao longo da porção anterior da coxa. O músculo vasto medial localiza-se no lado medial da coxa. Este

músculo forma uma proeminência em sua inserção distal quando contraído (Fig. 7.6). No lado lateral da coxa, o músculo vasto lateral forma uma proeminência menos acentuada na porção lateral do joelho quando contraído.

 

Tabela 7.2

Músculos do compartimento anterior da coxa

Músculo Origem Inserção Inervação Função

Psoas maior Vértebras T12 a L5 Trocanter menor do Ramos Flexione a coxa na

fêmur anteriores articulação do

de L1 L2, quadril L3

Ilíaco Fossa ilíaca Trocanter menor do

fêmur

Vasto medial Superfície medial Tendão do

do fêmur quadríceps

femoral e patela

Vasto Superfícies anterior Tendão do Estende a perna na

intermédio e lateral do quadríceps articulação do joelho

fêmur femoral, patela e

côndilo lateral da

tíbia

Vasto lateral Nervo Superfície lateral Tendão do

do fêmur femoral quadríceps

femoral e patela (L2, L3)

Reto femoral Espinha ilíaca Tendão do Flexione a coxa na

ântero-inferior quadríceps articulação do e superiormente femoral quadril e estende a ao acetábulo perna na articulação

do joelho

Sartório Espinha ilíaca Superfície medial da Flete a coxa na

ântero-superior tíbia articulação do

quadril e flete a

perna na articulação

do joelho

Modificado de Drake, RL, Gray’s Anatomy for Students, 3rd ed, 2015, Churchill Livingstone, Elsevier. (Tabela completa disponível em e-book em inglês)

FIG. 7.6 Projeções de superfície na face anterior da coxa. AL, adutor longo; TF, trígono femoral; Pa, patela; LP, ligamento da patela; TQ, tendão do quadríceps; RF, reto femoral; Sar, sartório; VL, vasto lateral; VM, vasto medial.

O músculo sartório está localizado superficialmente ao músculo quadríceps (Tabela 7.2). Este

músculo em forma de fita percorre a porção anterior da coxa, de lateral para medial. O músculo sartório pode ser palpado em sua extensão quando o joelho está estendido, o quadril fletido e rodado lateralmente. A parte superior do sartório forma o limite lateral do trígono femoral. O ramo safeno do nervo femoral corre profundamente ao músculo sartório, bem como a artéria femoral e a veia femoral. Estas estruturas neurovasculares passam através do canal do adutor rumo ao lado medial da porção distal da coxa. O nervo safeno percorre a perna, para inervar a pele no lado medial da parte proximal do pé e do tornozelo.

Para Fazer ( Fig. 7.5 )

Parte lateral:

• Estando de pé, localize o sulco marcado pelo trato iliotibial. Ele pode ser mais facilmente

localizado na parte alta da coxa, pisando sobre os pés de modo alternado, o que irá contrair o trato.

• Iniciando pela espinha ilíaca ântero-superior, desenhe uma linha inferiormente, curvando-a em

direção à tíbia no joelho, para representar o trato.

 

Trígono femoral

O trígono femoral é uma região da superfície anterior da coxa, em sua junção com a parede abdominal. Esta área é limitada pelo ligamento inguinal que forma seu limite superior. O músculo sartório forma seu limite lateral, e o limite medial é formado pela margem medial do músculo adutor longo. O assoalho do trígono femoral é formado, de medial para lateral, pelos músculos adutor longo, pectíneo e iliopsoas

(Fig. 7.7). O teto é formado pela fáscia lata, exceto onde há o hiato safeno, onde a veia safena magna nele entra. Localizados dentro do trígono femoral encontram-se, de lateral para medial, o nervo femoral, a artéria femoral e a veia femoral. O canal femoral localiza-se medial à veia femoral e por ele passam algumas estruturas como linfonodos do abdome, para a porção superior da coxa. Ele ainda propicia um local de expansão para a veia femoral, e aí localizam-se as hérnias femorais. Acesso à artéria femoral é importante para casos de angioplastia.

FIG. 7.7 Projeções de superfície na região do trígono femoral. AL, adutor longo; AF, artéria femoral; NF, nervo femoral; VF, veia femoral; Ip, iliopsoas; Pe, pectíneo; Sar, sartório.

 

Para Fazer ( Fig. 7.6 )

• Fique de pé com uma das pernas para frente. Flexione o joelho com a perna localizada à frente,

pelo menos a 30° (como durante um passo). Palpe o reto femoral neste membro.

• Na mesma posição, palpe o músculo vasto medial e o músculo vasto lateral. • Na superfície anterior da coxa, trace as margens do grupo do quadríceps: os músculos reto

femoral, vasto medial e vasto lateral.

• Trace o músculo sartório desde a espinha ilíaca ântero-superior até o lado medial da tíbia.

Compartimento medial

 

Os músculos do compartimento medial da coxa são os músculos pectíneo, o adutor longo, o adutor curto,

o adutor magno e o grácil (Tabela 7.3). Os músculos adutor longo, adutor magno e grácil podem ser

facilmente palpados. O tendão do músculo adutor longo pode ser palpado logo lateral ao púbis, particularmente quando a coxa é fletida e rodada lateralmente. O ventre muscular pode ser percebido conforme ele trafega obliquamente rumo à face posterior do corpo do fêmur. O músculo adutor magno representa o maior volume muscular, e o tendão de sua porção isquiotibial é palpado no lado medial do

joelho, profundamente ao músculo vasto medial (Fig. 7.8). O hiato do adutor, que é formado por seu tendão, situa-se 10 cm superior ao tubérculo adutor. Este hiato permite a passagem da artéria e veia femorais rumo à fossa poplítea onde continuam-se como artéria e veia poplítea, respectivamente. O músculo grácil, o mais medial dos músculos adutores, pode ser palpado no lado medial da coxa. Ele insere-se na porção medial e proximal da tíbia, em um tendão comum para os músculos sartório e semitendíneo, o denominado pé anserino, ou pata de ganso. A bolsa do pé anserino localiza-se entre os pés anserinos, aproximadamente 2,5 cm inferior ao platô tibial.

Para Fazer ( Fig. 7.7 )

Superfície anterior:

• Localize a posição do ligamento inguinal, situado entre o tubérculo púbico (Capítulo 4) e a

espinha ilíaca ântero-superior.

• Utilizando a margem medial do músculo sartório e a margem medial do músculo adutor longo,

desenhe o formato do trígono femoral em um indivíduo.

• Desenhe a posição da artéria femoral, veia femoral e canal femoral. A artéria penetra o trígono no

ponto médio-inguinal, dirigindo-se inferiormente. Para confirmar que se trata da artéria femoral, palpe seu pulso.

• Desenhe uma linha vertical representando o nervo femoral, situado cerca de 0,5 a 1,0 cm lateral à

artéria femoral.

 

Tabela 7.3

 

Músculos do compartimento medial da coxa

Músculo Origem Inserção Inervação Função

Grácil Corpo do púbis, ramo Superfície Nervo Aduz a coxa na articulação

inferior do púbis e medial da obturatório do quadril e flete a perna ramo do ísquio tíbia (L2, L3) na articulação do joelho

Pectíneo Linha pectínea e osso Superfície Nervo femoral Aduz e flete a coxa na

adjacente da pelve posterior do (L2, L3) articulação do quadril

fêmur

Adutor Corpo do púbis Linha áspera do Nervo Aduz e roda medialmente a

longo fêmur obturatório coxa na articulação do

(L2, L3, quadril L4)

Músculo Origem Inserção Inervação Função

Adutor Corpo do púbis e Linha áspera e Nervo

curto ramo inferior do superfície obturatório

púbis posterior do (L2, L3,

fêmur L4)

Parte isquiotibial — Tubérculo do Nervo

túber isquiático adutor isquiático

(L2, L3,

L4)

Modificado de Drake, RL, Gray’s Anatomy for Students, 3rd ed, 2015, Churchill Livingstone, Elsevier. (Tabela completa disponível em e-book em inglês)

FIG. 7.8 Projeções de superfície da parte medial da coxa. AL, adutor longo; AM, adutor magno; Gr, grácil; CMT, côndilo medial tibial; Pa, patela; RF, reto femoral; Sar, sartório; Sm, semimembranáceo; St, semitendíneo; VM, vasto medial.

 

Compartimento posterior

O compartimento posterior da coxa contém os músculos isquiotibiais (Tabela 7.4). Estes músculos

são o semitendíneo e o semimenbranáceo localizados medialmente e o bíceps femoral localizado lateralmente. Os músculos bíceps femoral e semitendíneo podem ser palpados facilmente, enquanto que o músculo semimembranáceo, que situa-se profundamente ao semitendíneo, não pode ser palpado. Com a perna parcialmente fletida, os tendões dos músculos semitendíneo e bíceps femoral podem ser identificados nas porções medial e lateral da fossa poplítea, respectivamente (ver fossa poplítea). O tendão do bíceps femoral é bem maior e plano, quando comparado ao tendão do músculo semitendíneo

(Fig. 7.9).

Tabela 7.4

Músculos do compartimento posterior da coxa (os segmentos espinais em negrito constituem o maior contingente de inervação do músculo)

Músculo Origem Inserção Inervação Função

Bíceps femoral Cabeça longa: Cabeça da Flete a perna na articulação do

Tuber fíbula joelho; estende e roda a isquiático; coxa lateralmente na cabeça articulação do quadril e roda

curta: linha a perna lateralmente na áspera articulação do joelho

Semitendíneo Tuber Superfície Nervo Flete a perna na articulação do

isquiático medial da isquiático joelho e estende a coxa na

tíbia (L5, S1, articulação do quadril; roda

S2) medialmente a coxa na

articulação do quadril e a

perna na articulação do

joelho

Semimembranáceo Tuber Côndilo

isquiático medial da

tíbia

Modificado de Drake, RL, Gray’s Anatomy for Students, 3rd ed, 2015, Churchill Livingstone, Elsevier. (Tabela completa disponível em e-book em inglês)

FIG. 7.9 Projeções de superfície na região posterior da coxa e fossa poplítea. TC, tendão do calcâneo (de Aquiles); BF, bíceps femoral; NFC, nervo fibular comum; GCL, gastroctêmio, cabeça lateral; GCM, gastrocnêmio, cabeça medial; AP, artéria poplítea; FP, fossa poplítea; Sem, semimembranáceo; Set, semitendíneo; NI, nervo isquiático; So, sóleo; NT, nervo tibial.

 

Fossa poplítea

A fossa poplítea é uma região com formato de “diamante”, localizada na porção posterior do joelho. Suas margens superiores são formadas medialmente pela porção distal do músculo semitendíneo e semimembranáceo e lateralmente pela porção distal do músculo bíceps femoral, que, exceto pelo tendão

do músculo semimenbranáceo, podem ser palpados (Fig. 7.9). Os limites inferiores são formados pelas cabeças do músculo gastrocnêmio. A fossa poplítea é tipicamente preenchida por gordura e possui várias estruturas nela contidas ou que passam por ela. As estruturas são o nervo tibial, a veia poplítea, a artéria poplítea, veia safena parva, o nervo fibular comum, o nervo sural e os linfonodos poplíteos. A estrutura mais medial da fossa poplítea é a artéria poplítea. O pulso dessa artéria é prontamente identificado. Localizando-se logo lateral à artéria poplítea, encontra-se a veia poplítea. A artéria e veia poplítea são a continuação da artéria e da veia femoral após passagem pelo hiato do adutor.

Para Fazer ( Fig. 7.8 )

Superfície medial:

• Determine a posição dos limites entre os compartimentos medial e posterior da coxa. • Em um voluntário, localize o tendão do músculo adutor longo durante uma contração isométrica

do músculo. Isto pode ser realizado solicitando o indivíduo a aduzir a coxa contra resistência.

• Localize o tendão do músculo adutor magno. Este tendão pode ser palpado quando se localiza

profundamente ao músculo vasto medial, próximo à sua inserção no tubérculo do adutor.

• Desenhe os limites dos músculos adutores na coxa.

 

Para Fazer ( Fig. 7.9 )

Parte posterior:

• Em um voluntário, palpe os músculos da panturrilha durante uma contração isométrica do grupo

muscular. Isto pode ser realizado com o indivíduo em pé ou deitado em decúbito ventral. Peça ao indivíduo para fletir a perna no joelho, cerca de 90 graus contra resistência.

• Desenhe uma figura em forma de diamante nos limites da fossa poplítea: localize as cabeças do

músculo gastrocnêmio e desenhe seus arcos como margens inferiores. Encontre os tendões dos músculos semimenbranáceo e semitendíneo e os identifique como a margem superior e medial. Palpe o tendão da cabeça longa do músculo bíceps femoral e a delimite como o limite superior e lateral.

• Desenhe linhas para representar a artéria poplítea, a veia e os nervos tibial e fibular comum,

passando de superior para inferior, através da fossa poplítea. O nervo tibial localiza-se inicialmente no lado lateral dos vasos, mas cruza posteriormente para o lado medial.

• Com pressão suficiente você deve ser capaz de sentir o pulso da artéria poplítea.

 

Articulação do joelho

A articulação do joelho é uma articulação em dobradiça formada pelos côndilos do fêmur e da tíbia (Fig.

7.10). Quando a articulação do joelho é fletida, as margens dos côndilos femorais e tibiais podem ser palpadas anteriormente de cada lado da patela, ou posteriormente. A estabilidade do joelho é adquirida por vários ligamentos intracapsulares e extracapsulares. Os principais ligamentos extracapsulares são o

ligamento colateral fibular (lateral) e ligamento colateral tibial (medial) (Fig. 7.11). O ligamento colateral fibular é um ligamento em formato de corda e insere-se no epicôndilo lateral do fêmur e cabeça da fíbula. Ele pode ser palpado na face lateral do joelho. O tendão do músculo poplíteo passa profundamente ao ligamento colateral fibular. O ligamento colateral tibial é uma estrutura larga e plana, inserida no epicôndilo medial do fêmur e na porção medial alta da tíbia. Os principais ligamentos intracapsulares são os ligamentos cruzados anterior e posterior. Estes ligamentos impedem o deslocamento anterior e posterior do fêmur na tíbia. Os meniscos são discos fibrocartilaginosos localizados entre os côndilos femorais e o platô tibial, agindo como amortecedores, reduzindo a fricção durante o movimento e melhorando a estabilidade quando da ortostase. O menisco medial está aderido ao ligamento colateral tibial. Quando a perna é fletida, os meniscos são palpáveis superiormente ao platô tibial anterior.

Para Fazer ( Fig. 7.11 )

• Examine a flexão e extensão da perna na articulação do joelho. • Quando sentado, levante um pé em relação ao solo. No membro elevado, examine a extensão de

rotação medial e lateral na articulação do joelho.

• Palpe os ligamentos colaterais tibial e fibular nos lados do joelho. Isto pode ser melhor examinado

com o sujeito deitado em decúbito dorsal e com os joelhos fletidos. Note a diferença de formato. Palpe os ligamentos durante a flexão e extensão na articulação do joelho.

• Palpe os côndilos femorais quando o joelho está fletido. Eles podem localizar-se em ambos os

lados da patela ou posteriormente.

• Enquanto de pé com o peso apoiado no lado oposto, palpe a patela e observe como ela se move de

um lado a outro quando não está sob pressão.

• Teste o reflexo patelar batendo no ligamento da patela quando o joelho está em repouso e observe

a rápida extensão na articulação do joelho.

• Em um voluntário, posicione seus dedos na cabeça da fíbula e no epicôndilo lateral do fêmur,

enquanto sentado. Agora peça ao voluntário para levantar-se. Observe a rotação medial do fêmur conforme a articulação trava.

• Identifique o ligamento da patela na linha mediana.

• Na extremidade proximal da tíbia, localize a tuberosidade da tíbia. • Na extremidade distal da tíbia, palpe o maléolo medial.

FIG. 7.10 Articulação do joelho. A, Vista anterior. B, Vista posterior. (Modificado de Drake, RL, Gray’s Anatomy for Students, 3rd ed, 2015, Churchill Livingstone, Elsevier.)

FIG. 7.11 Projeções de superfície da parte anterior do joelho direito. F, fíbula; LCF, ligamento colateral fibular; ML, menisco lateral; LCT, ligamento colateral tibial; MM, menisco medial; TP, tendão da patela; TQ, tendão do quadríceps; RF, reto femoral; T, tíbia; PT, platô tibial.

 

Perna

Ossos

Os ossos da perna são a tíbia e a fíbula (Fig. 7.12). A parte proximal da tíbia é denominada de platô tibial, que é contínuo com o corpo da tíbia. As superfícies anterior e medial do osso podem ser facilmente palpadas. Na superfície anterior da parte proximal da tíbia, a proeminência óssea da tuberosidade da tíbia pode ser sentida como uma proeminência rugosa. Este é o local de inserção do ligamento da patela. Em sua porção distal, a tíbia expande-se no lado medial do tornozelo para formar o maléolo medial, que pode ser palpado. A fíbula situa-se lateral à tíbia. Ao contrário da tíbia, a fíbula não sustenta qualquer peso. A cabeça da fíbula, junto com parte do colo e diáfise, é facilmente palpada. A parte distal da fíbula é palpável quando ela projeta-se como o maléolo lateral na superfície lateral do tornozelo.

 

FIG. 7.12 Ossos da perna direita, vista anterior. (Modificado de Drake, RL, Gray’s Anatomy for Students, 3rd ed, 2015, Churchill Livingstone, Elsevier.)

 

Músculos

Compartimento anterior O compartimento anterior da perna contém os músculos tibial anterior, extensor longo dos dedos e

extensor longo do hálux (Tabela 7.5). O maior e mais superficial dos músculos deste compartimento

é o músculo tibial anterior, que pode ser palpado na parte anterior da perna, adjacente ao corpo da tíbia. Os tendões distais do compartimento muscular anterior passam sob um retináculo dos extensores que possui um formato de “Y” em seu caminho para cruzar a articulação do tornozelo rumo ao dorso do pé. Cada tendão pode ser facilmente observado e palpado no pé. O tendão do músculo tibial anterior é visto conforme ele cruza em direção ao lado medial do pé. O tendão relativamente grande do extensor longo do hálux pode ser seguido até o primeiro dedo. Na parte proximal do pé, este tendão pode ser palpado imediatamente lateral ao tendão do músculo tibial anterior. O tendão do extensor longo dos dedos situa-se lateral ao tendão do músculo extensor longo do hálux. O tendão pode ser observado quando ele

divide-se em quatro feixes que inserem-se do segundo ao quinto dedos, no dorso do pé (Fig. 7.13). Estes tendões são particularmente salientes quando o pé é dorsifletido.

Para Fazer ( Figs. 7.13 e 7.21 )

• Enquanto realiza a dorsiflexão do pé, palpe o músculo tibial anterior. • Palpe o tendão dos músculos tibial anterior, extensor longo do hálux e extensor longo dos dedos

quando eles passam ao dorso do pé.

• Do retináculo superior dos músculos extensores, desenhe linhas que sigam estes tendões até suas

inserções. O tendão do músculo tibial anterior insere-se no primeiro metatarsal e cuneiforme medial; o tendão do músculo extensor longo do hálux insere-se na falange distal no primeiro dedo; os tendões do músculo extensor longo dos dedos inserem-se nas falanges distais dos dedos 2 a 5. Estes tendões podem ser melhor identificados estendendo-se os dedos.

Tabela 7.5

Músculos do compartimento anterior da perna

Músculo Origem Inserção Inervação Função

Tibial Superfície lateral da Cuneiforme medial Dorsiflexão do pé;

anterior tíbia e membrana e metatarsal I inversão do pé,

interóssea suporte ao arco medial

do pé

Extensor Superfície medial da Falange distal do Extensão do hálux e

longo do fíbula e hálux dorsiflexão do pé Nervo hálux membrana fibular

interóssea profundo

Extensor (L4, L5) Superfície medial da Falanges distais e Extensão dos 4 dedos

longo fíbula e côndilo médias dos laterais e dorsiflexão dos lateral da tíbia quatro dedos do pé dedos laterais

Fibular Superfície medial da Metatarsal V Dorsiflexão e eversão do

terceiro fíbula pé

Modificado de Drake, RL, Gray’s Anatomy for Students, 3rd ed, 2015, Churchill Livingstone, Elsevier. (Tabela completa disponível em e-book em inglês)

FIG. 7.13 Projeções de superfície na parte anterior da perna. ELD, extensor longo dos dedos; TELD, tendão do extensor longo dos dedos; TELH, tendão do extensor longo do hálux; ML, maléolo lateral; MM, maléolo medial; TA, tibial anterior; TTA, tendão do tibial anterior; T, tíbia; TT, tuberosidade da tíbia.

 

Compartimento posterior

No compartimento posterior da perna há músculos superficiais e profundos, que em conjunto formam o volume da panturrilha. O grupo superficial consiste no músculo gastrocnêmio, músculo sóleo e músculo

plantar (Fig. 7.14 e Tabela 7.6). Estes músculos superficiais realizam a flexão plantar do pé na

articulação do tornozelo. O músculo gastrocnêmio é o mais superficial da panturrilha e possui duas cabeças, uma medial e outra lateral. Ficar em pé, apoiado na ponta dos dedos do pé faz com que as cabeças do músculo gastrocnêmio fiquem salientes e palpáveis. Distalmente, os músculos superficiais convergem para formarem o tendão do calcâneo, ou tendão de Aquiles, que pode ser observado em sua direção rumo à fixação no osso calcâneo. O músculo sóleo situa-se profundo em relação ao gastrocnêmio e também se insere no tendão do calcâneo. O músculo sóleo pode ser palpado em ambos os lados do tendão do calcâneo. O músculo plantar é um pequeno músculo vestigial, com um longo tendão que passa entre o músculo sóleo e o músculo gastrocnêmio. Ele não pode ser palpado.

 

FIG 7.14 Projeções de superfície na parte posterior da perna. TC, tendão do calcâneo (de Aquiles); Ca, calcâneo; CLG, cabeça lateral do gastrocnêmio; CMG, cabeça medial do gastrocnêmio; ML, maléolo lateral; MP, músculo poplíteo; ML, maléolo lateral; So, sóleo.

Tabela 7.6

Grupos de músculos superficiais e profundos no compartimento posterior da perna

Músculo Origem Inserção Inervação Função

Superficial

Gastrocnêmio Cabeça medial — superfície No calcâneo, Flexor plantar do

posterior do fêmur; cabeça via tendão pé e flexor do lateral — côndilo lateral do do joelho fêmur calcâneo

Plantar Superfície inferior do fêmur e No calcâneo, Nervo

ligamento poplíteo oblíquo do via tendão tibial joelho do (S1,

calcâneo S2)

Sóleo Linha para o músculo sóleo, da No calcâneo,

tíbia; via tendão

do

calcâneo

Profundo

Poplíteo Côndilo lateral do fêmur Superfície Destrava a

posterior articulação do

da tíbia joelho e roda o

fêmur na tíbia

fixada

Flexor longo Superfície posterior da fíbula e Falange distal Flete o hálux

do hálux Nervo membrana interóssea do hálux

tibial

Flexor longo Superfície posterior da tíbia Falanges Flete os 4 dedos (L4 a

dos dedos distais dos laterais S1)

4 dedos

laterais

Tibial Membrana interóssea, tíbia e Navicular e Inversão e flexão

posterior fíbula cuneiforme plantar do pé;

medial sustenta o arco

medial do pé

Modificado de Drake, RL, Gray’s Anatomy for Students, 3rd ed, 2015, Churchill Livingstone, Elsevier. (Tabela completa disponível em e-book em inglês)

Os músculos do compartimento posterior profundo consistem em músculos poplíteo, flexor longo do

hálux, flexor longo dos dedos e tibial posterior (Tabela 7.6). Embora estes músculos não sejam

palpáveis, seus tendões podem ser identificados quando eles cursam posterior e inferior ao maléolo medial para entrar no túnel do tarso.

Túnel do tarso

O túnel do tarso é uma depressão na superfície posteromedial do pé. Ele cursa entre o calcâneo e o maléolo medial, e cujo assoalho é formado por ambos estes ossos e o tálus. O teto do túnel é formado pelo retináculo dos músculos flexores, que ajuda a fixar os tendões e evitar o efeito “em cordas”. As estruturas que percorrem o túnel do tarso são, de anterior para posterior, o tendão do músculo tibial posterior, o tendão do músculo flexor longo dos dedos, artéria e veia(s) tibial posterior, nervo tibial e

tendão do músculo flexor longo do hálux (Fig. 7.15). O pulso da artéria tibial pode ser palpado como em um ponto entre o tendão do flexor longo dos dedos e o nervo tibial, posterior ao maléolo medial.

FIG. 7.15 Projeções na superfície da parte medial da perna. Ca, calcâneo; TFLD, tendão do flexor longo dos dedos; TFLH, tendão do flexor longo do hálux; MM, maléolo medial; ATP, artéria tibial posterior; TTA, tendão do tibial anterior; TTP, tendão do tibial posterior; NT, nervo tibial.

 

Compartimento lateral

O compartimento lateral contém os músculos fibular curto e longo (Tabela. 7.7). O músculo fibular

longo mais superficial pode ser observado na porção lateral da perna. Os tendões de ambos os músculos cursam posterior e inferiormente ao maléolo lateral sob o retináculo superior dos músculos fibulares,

antes de chegar até o pé (Fig. 7.16).

Tabela 7.7

Músculos no compartimento lateral da perna

Músculo Origem Inserção Inervação Função

Fibular Superfície Cuneiforme Eversão e flexão plantar do pé;

longo lateral da medial e dá suporte aos arcos do pé

fíbula Nervo fibular metatarsal I

superficial (L5,

Fibular Superfície Metatarsal 5 Eversão do pé S1, S2)

curto lateral da

fíbula

Modificado de Drake, RL, Gray’s Anatomy for Students, 3rd ed, 2015, Churchill Livingstone, Elsevier. (Tabela completa disponível em e-book em inglês)

FIG. 7.16 Projeções na superfície da região lateral da perna. FC, fibular curto; TFC, tendão do fibular curto; FL, fibular longo; TFL, tendão do fibular longo; ML, maléolo lateral.

 

Pé

Ossos

Há 26 ossos no pé: sete tarsais (tálus, calcâneo, cuboide, três cuneiformes e o navicular), cinco

metatarsais e 14 falanges (Fig. 7.17). Todos os ossos do pé podem ser palpados, o que inclui os ossos tarsais. O calcâneo pode ser facilmente identificado na parte posterior do pé. Uma crista óssea no calcâneo, o sustentáculo do tálus, pode ser percebida inferiormente ao maléolo medial. Anteriormente à articulação do tornozelo, a cabeça e o colo do tálus podem ser palpados. No lado medial do pé, uma proeminência óssea formada pela tuberosidade do osso navicular pode ser percebida. Anterior ao osso navicular, os ossos cuneiformes são palpados na superfície dorsal do pé. No lado lateral do pé, o osso cuboide pode ser identificado. Os metatarsais e falanges são facilmente palpados no dorso do pé. Os ossos do pé são conectados por meio de ligamentos que são fortes e ainda flexíveis, proporcionando uma estrutura que possa suportar o peso do corpo. Os ossos do pé formam arcos que são importantes para absorver choques de pressão, absorvendo-os, distribuindo-os e impulsionando o membro inferior quando

da marcha ou corrida (Fig. 7.18). O arco transverso é composto pelo cuboide, cuneiformes e metatarsais. O arco longitudinal é dividido em dois componentes, um lateral e outro medial. O arco medial é mais alto e é compreendido pelo calcâneo, tálus, navicular, cuneiformes e os três metatarsais mediais. O arco lateral é mais baixo e é formado pelo calcâneo e o cuboide e os dois metatarsais laterais. O peso do corpo é distribuído entre os pontos de contato do pé. O antepé (“bola do pé”) contém seis pontos de contato: os dois ossos sesamoides do primeiro metatarsal e as cabeças dos quatro ossos metatarsais laterais. O

retropé (calcanhar) possui um ponto de contato, o calcâneo (Fig. 7.19).

Para Fazer ( Figs. 7.14 e 7.15 )

• Peça a um voluntário para ficar de pé na ponta dos dedos. Localize os dois ventres do músculo

gastrocnêmio.

• Siga o tendão do calcâneo (de Aquiles) desde o músculo gastrocnêmio em direção à sua inserção

no calcâneo.

• Localize o túnel do tarso entre o calcâneo e o maléolo medial. • Localize o pulso da artéria tibial posterior dentro do túnel do tarso, e então a desenhe. • Desenhe sobre o tendão do músculo tibial posterior, quando ele cursa inferiormente rumo ao

maléolo medial e anterior à artéria tibial posterior, até sua inserção no navicular e cuneiforme medial.

• Entre o tendão do músculo tibial posterior e artéria tibial posterior, desenhe sobre o tendão do

músculo flexor longo dos dedos, até sua inserção nas falanges distais dos dedos 2 a 5.

• Posteriormente à artéria tibial posterior, desenhe o nervo tibial. • Posterior ao nervo tibial, desenhe o tendão do músculo flexor longo do hálux, até sua inserção na

falange distal do hálux.

FIG. 7.17 Ossos do pé. A, Dorso do pé. B, Aspecto lateral do pé. Modificado de Drake, RL, Gray’s Anatomy for Students, 3rd ed, 2015, Churchill Livingstone, Elsevier.

 

FIG. 7.18 Projeções na superfície dos arcos do pé. ALM, arco longitudinal medial; AT, arco transverso.

FIG. 7.19 Áreas de suporte de peso no pé.

 

 

Para Fazer ( Fig. 7.16 )

• Palpe o músculo fibular longo durante a eversão do pé.

• Palpe os tendões dos músculos fibular curto e longo quando eles passam posterior ao maléolo

lateral.

 

As articulações do pé são as articulações do tornozelo, as articulações intertarsais, as articulações

tarsometatarsais, articulações metatarsofalângicas e articulações interfalângicas. A articulação do pé (talocrural) é uma articulação “fechadura-símile” entre o maléolo medial da tíbia, o maléolo lateral da

fíbula e o tálus (Fig. 7.20). Ela é reforçada medialmente por um ligamento em formato de leque, o ligamento deltóideo, e lateralmente por três ligamentos colaterais que são os ligamentos talofibulares anterior e posterior e o ligamento calcaneofibular. Estes ligamentos não são facilmente palpáveis. O ligamento do tornozelo permite flexão plantar e flexão dorsal do pé. Duas articulações intertarsais importantes são as articulações subtalar e transversa do tarso. A articulação talocalcânea (subtalar) é uma articulação ente o calcâneo e o tálus. Esta articulação permite inversão e eversão do pé. A articulação transversa do tarso é uma articulação conjunta entre o calcâneo e o cuboide, e o tálus e o navicular. Esta articulação permite rotação através do eixo longo do pé, que é importante para a pronação e a supinação do pé, como quando se anda ou caminha em superfície irregular.

 

FIG. 7.20 Articulação do tornozelo. (De Drake, RL, Gray’s Anatomy for Students, 3rd ed, 2015, Churchill Livingstone, Elsevier.)

Músculos

Dorso do pé

O dorso do pé é uma área do pé que aponta para cima quando em posição anatômica (Fig. 7.21). Os músculos extrínsecos do pé incluem todos os músculos do compartimento anterior da perna e que se

destinam ao pé (Tabela 7.5). Os tendões destes músculos são facilmente observados no dorso do pé,

conforme eles dirigem-se às suas inserções (ver compartimento anterior da perna e Fig. 7.21).

Para Fazer ( Fig. 7.21 )

Superfície dorsal do pé:

• Com os dedos estendidos, localize o músculo extensor curto dos dedos. Este músculo pode ser

identificado no lado dorsolateral do pé, diretamente sobre o cuboide.

FIG. 7.21 Projeções na superfície do dorso do pé. ADP, artéria dorsal do pé; ECD, extensor curto dos dedos; ELD, extensor longo dos dedos; ELH, extensor longo do hálux; ML, maléolo lateral, MM, maléolo medial; TA, tibial anterior.

Os músculos intrínsecos do pé situam-se dentro do pé. Os dois músculos intrínsecos no dorso do pé

são o músculo extensor curto do hálux e músculo extensor curto dos dedos (Fig. 7.21 e Tabela 7.8). O músculo extensor curto dos dedos pode ser palpado no lado dorsolateral do pé.

Tabela 7.8

Músculos na superfície dorsal do pé

Músculo Origem Inserção Inervação Função

Extensor curto Calcâneo Tendões do extensor longo Nervo fibular Estende os

dos dedos dos dedos 2 a 4 profundo (S1, S2) dedos 2 a 4

Extensor curto do Calcâneo Falange proximal do hálux Nervo fibular Estende o

hálux profundo (S1, S2) hálux

Modificado de Drake, RL, Gray’s Anatomy for Students, 3rd ed, 2015, Churchill Livingstone, Elsevier.

 

Planta do pé

A planta do pé, ou superfície plantar, é a área do pé que aponta para baixo enquanto em posição

anatômica (Fig. 7.22). Os músculos extrínsecos da planta do pé incluem todos os músculos do

compartimento posterior da perna que destinam-se ao pé (Tabela 7.6). Isto inclui o músculo fibular

longo, que possui um tendão que cursa de modo oblíquo à planta do pé para o lado medial. Os tendões destes músculos não são facilmente palpados no pé.

Para Fazer ( Fig. 7.22 )

Planta do pé:

• Com o hálux estendido, palpe a margem medial da aponeurose plantar, distal ao calcâneo. • Palpe o ventre do músculo abdutor do dedo mínimo, na margem lateral do pé. • Palpe o ventre muscular do músculo abdutor do hálux, na margem medial do pé.

FIG. 7.22 Projeções na superfície da planta do pé. 1, cabeça do primeiro metatarsal; 2, cabeça do segundo metatarsal; 3, cabeça to terceiro metatarsal, 4, cabeça do quarto metatarsal; 5, cabeça do quinto metatarsal; ADM, abdutor do dedo mínimo; AbH, Abdutor do hálux; Ca, calcâneo; AP, aponeurose plantar; OST, osso sesamoide tibial.

 

Para Fazer ( Fig. 7.22 )

Planta do pé:

• Identifique os ossos tarsais e metatarsais.

• Examine os arcos do pé enquanto identifica eventual pé cavo (arcos altos) ou pé plano (arcos

baixos).

• Localize o tornozelo por meio de palpação das extremidades distais da tíbia e da fíbula, os

maléolos lateral e medial.

• Demonstre os possíveis movimentos na articulação do joelho, bem como na articulação subtalar.

Eles incluem a dorsiflexão e flexão plantar no tornozelo e inversão e eversão na articulação talocalcânea.

• O ligamento calcaneonavicular plantar ou ligamento mola situa-se entre o sustentáculo do tálus e a

tuberosidade do navicular. Tente palpar este ligamento quando o pé é evertido. Este é um importante ligamento que dá suporte ao arco medial do pé.

• Localize o calcâneo e a tuberosidade do calcâneo, que projeta-se posteriormente. • Palpe o osso sesamoide no lado medial da extremidade distal do primeiro metatarsal. • Palpe a cabeça dos metatarsais.

• Veja o paciente andar, observando a batida normal do calcanhar e a marcha com os dedos para

fora.

• Quando em pé, coloque seus pés juntos e depois separados. Com os pés juntos, o pé é pronado. A

parte da frente do pé está evertida na articulação transversa do tarso. Com os pés separados, o pé está supinado. A parte da frente do pé está invertida na articulação transversa do tarso.

 

Os músculos intrínsecos da planta do pé situam-se profundamente abaixo da aponeurose plantar, que é

um tecido conectivo que une a tuberosidade do calcâneo às cabeças dos metatarsais. A função da aponeurose plantar é dar suporte aos arcos plantares longitudinais. A aponeurose plantar pode ser

palpada no lado medial da planta do pé. Os músculos intrínsecos do pé formam 4 camadas (Tabela 7.9).

Músculos nas camadas mais superficiais nas margens lateral e medial do pé são palpados entre o

calcâneo e suas inserções nos dedos, como os músculos abdutor do hálux e abdutor do dedo mínimo

(Fig. 7.22).

Tabela 7.9

Camada de músculos na planta do pé

Músculo Origem Inserção Inervação Função

Primeira camada

Adbutor do Tuberosidade do calcâneo Lado medial Abduz e flete o hálux

hálux da base da

falange

proximal Nervo plantar do hálux medial

Flexor curto (S1, S2, Tuberosidade do calcâneo e Falanges Flete os 4 dedos

dos dedos S3) aponeurose plantar médias laterais

dos 4

dedos

laterais

Abdutor do Tuberosidade do calcâneo Falange Nervo plantar Abduz o dedo mínimo

dedo proximal lateral (S1, mínimo do dedo S2, S3)

mínimo

Segunda camada

Quadrado Calcâneo Tendão do Nervo plantar Flete os dedos 2 a 5

plantar flexor lateral (S1,

longo dos S2, S3) dedos

Lumbricais Tendão do flexor longo dos Bainhas Nervos Flexão na articulação

dedos extensoras plantares metatarsofalângica

fibrosas lateral e e extensão nas dos dedos medial articulações 2 a 5 (S2, S3) interfalângicas

Terceira camada

Flexor curto Cuboide e cuneiforme Falange Nervo plantar Flete o hálux

do hálux lateral; tendão do tibial proximal medial

posterior do hálux (S1, S2)

Adutor do Cabeça transversa — Falange Nervo plantar Abduz o hálux

hálux ligamentos das proximal lateral (S2,

articulações do 1° S3) metatarsofalângicas dedo dos três dedos

laterais

Cabeça oblíqua —

metatarsais 2 a 4

Músculo Origem Inserção Inervação Função

Flexor curto 5° metatarsal e tendão do Falange Flete o dedo minímo

do dedo fibular longo proximal mínimo do dedo

mínimo

Quarta camada

Interósseos Lados adjacentes dos Bainhas Nervo plantar Abdução dos dedos 2

dorsais metatarsais extensoras lateral (S2- a 4

fibrosas e S3) falanges

proximais

dos dedos

2 a 4

Interósseos Metatarsais dos dedos 3 a 5 Bainhas Nervo Abdução dos dedos 3

plantares extensoras plantar a 5

fibrosas e lateral falanges (S2- S3) dos dedos

3 a 5

Modificado de Drake, RL, Gray’s Anatomy for Students, 3rd ed, 2015, Churchill Livingstone, Elsevier. (Tabela completa disponível em e-book em inglês)

 

Estruturas Neurovasculares

Vasculatura

O principal suprimento arterial para o membro inferior é a artéria femoral, que origina-se na artéria ilíaca

externa, um ramo da artéria ilíaca comum na pelve (Fig. 7.23). O primeiro ramo da artéria femoral é a artéria femoral profunda, que supre a porção posterior da coxa. As artérias circunflexas medial e lateral são ramos da artéria femoral profunda na coxa, que originam-se logo após sua origem. Elas contribuem para uma rede anastomótica ao redor da articulação do quadril. A artéria femoral cursa medial e inferiormente na coxa, através do hiato dos adutores, até a superfície posterior do fêmur e então rumo à fossa poplítea, já como artéria poplítea. Na perna, a artéria poplítea divide-se em artérias tibiais anterior e posterior, que cursam inferiormente nos compartimentos anterior e posterior da perna, respectivamente. No tornozelo, a artéria tibial anterior percorre o dorso do pé como artéria dorsal do pé, que situa-se lateral ao tendão do músculo extensor longo do hálux. A artéria tibial posterior atravessa o túnel do tarso

na região plantar do pé, onde ela divide-se em artérias plantares medial e lateral (Fig. 7.24).

FIG. 7.23 Suprimento arterial para o membro inferior. A, Anterior. B, Posterior. (De Dtanding S, ed. Graýs Anatomy, 41 e, 2015, Elsevier.)

FIG. 7.24 Projeções na superfície do suprimento arterial do membro inferior e pontos de pulso.

O pulso da artéria femoral pode ser palpado no trígono femoral, permitindo canulação para angiografia

e angioplastia. Outros locais de verificação de pulso podem ser a artéria poplítea na fossa poplítea, a

artéria tibial posterior no túnel do tarso, e a artéria dorsal do pé no dorso do pé (Fig. 7.24). Devido à distância entre o pulso da artéria dorsal do pé e o coração, esta artéria é utilizada frequentemente para monitorar a circulação periférica (mas ela não é sempre palpável em um indivíduo normal).

Drenagem venosa

A drenagem venosa do membro inferior se dá por meio de veias superficiais e profundas. As veias superficiais situam-se na fáscia superficial e são compostas pelas veias safena magna e safena parva. Estas veias possuem válvulas que, quando tornam-se incompetentes, desenvolvem varizes e são denominadas veias varicosas. As veias safenas originam-se no arco venoso dorsal do pé onde elas são bem visíveis. A partir daí, a veia safena magna passa anterior ao maléolo medial e localiza-se na superfície medial do membro inferior na fáscia superficial, até drenar na veia femoral na virilha, através

de uma abertura na fáscia lata (Fig. 7.25). Esta abertura localiza-se na região medial alta do trígono femoral cerca de 3 a 4 cm inferolateral ao tubérculo púbico. A veia safena parva cursa desde o arco venoso dorsal do pé, posterior ao maléolo lateral, rumo à fossa poplítea, onde ela perfura a fáscia profunda no teto da fossa, entre as duas cabeças do músculo gastrocnêmio, para drenar para a fossa poplítea.

Para Fazer ( Figs. 7.24 e 7.25 )

• Aponte a posição da artéria femoral, que situa-se dois-terços do caminho de uma linha entre o

ponto médo inguinal e o tubérculo do adutor. Atente para o fato de que a veia femoral situa-se medial à artéria e o nervo femoral situa-se lateral à artéria.

• Palpe o pulso da artéria dorsal do pé no dorso do pé. Os vasos situam-se aproximadamente a meio

caminho entre os dois maléolos, logo lateral ao tendão do extensor longo do hálux.

• Palpe o pulso da artéria tibial posterior, inferior ao maléolo medial. • Localize o arco venoso dorsal do pé. Siga a veia safena magna desde sua parte medial no arco

venoso dorsal até o trígono femoral. Identifique a posição da abertura do hiato safeno. Siga a veia safena parva quando ela se inicia posteriormente ao maléolo lateral, e então na linha mediana posterior da perna, para perfurar a fáscia profunda na região posterior da fossa poplítea. Observe que nem todos os indivíduos possuem veias superficiais proeminentes, embora elas sejam mais bem observadas em sujeitos aquecidos e se o membro não se encontra elevado.

 

FIG. 7.25 Projeções na superfície da drenagem venosa do membro inferior. A, Anterior. B, Medial. AVD, Arco venoso dorsal; VF, veia femoral; VSM, veia safena magna; VP, veia poplítea; VSP, veia safena parva.

FIG. 7.26 Nervos do membro inferior. (De Drake, RL, Gray’s Anatomy for Students, 3rd ed, 2015, Churchill Livingstone, Elsevier.)

 

Nervos

Os nervos que inervam o membro inferior originam-se dos plexos lombar e sacral (L1-S3). Eles incluem os nervos femoral, obturatório e isquiático. Além de inervar músculos, estes nervos também inervam a

pele e são importantes para avaliação de lesão de nervos periféricos (Fig. 7.26).

Nervo femoral

O nervo femoral origina-se dos ramos anteriores de L2 a L4. Ele inerva músculos no compartimento anterior da coxa, bem como a pele suprajacente. Ele também inerva os músculos ilíaco e psoas maior,

bem como as articulações do quadril e do joelho (Fig. 7.27). Seu ramo cutâneo, o nervo safeno, inerva a pele do lado medial da perna. O nervo femoral situa-se imediatamente lateral à artéria femoral conforme

ele passa abaixo do ligamento inguinal para entrar no trígono femoral (Fig. 7.28; ver também Fig. 7.7). Um bloqueio do nervo femoral é feito neste local. O nervo safeno cursa junto à artéria femoral e veia femoral sob o músculo sartório, para alcançar o lado medial do joelho.

 

FIG. 7.27 Regiões da pele inervadas por nervos periféricos (Fig. 1.7). (De Drake, RL, Gray’s Anatomy for Students, 3rd ed, 2015, Churchill Livingstone, Elsevier.)

FIG. 7.28 Projeções na superfície dos nervos do membro inferior. A, Anterior. B, Posterior. NFC, nervo fibular comum; NFP, nervo fibular profundo; NF, nervo femoral; NO, nervo obturatório; NCFP, nervo cutâneo femoral posterior; RS, ramo superficial; NI, nervo isquiático; NS, nervo sural; NT, nervo tibial.

 

Nervo obturatório

O nervo obturatóro origina-se dos mesmos níveis espinais que o nervo femoral, ou seja, os ramos

anteriores de L2-L4. O nervo obturatório inerva os músculos do compartimento medial da coxa (Fig.

7.27). Ele também inerva as articulações do quadril e do joelho, bem como a pele sobre o compartimento

medial da coxa. O nervo obturatório entra no compartimento medial da coxa via forame obturado (Fig.

7.28).

Nervo isquiático

O nervo isquiático origina-se dos ramos anteriores das raízes de L4 a S3. Ele inerva os músculos do compartimento posterior da coxa, toda a perna e pé, além da pele suprajacente, exceto a pele no lado medial da perna. O nervo isquiático também inerva a articulação do quadril e seus rotadores laterais. Ele divide-se em ramo tibial e fibular comum, em algum ponto entre sua emergência abaixo do músculo

piriforme até a fossa poplítea (Fig. 7.27). O nervo tibial passa ao compartimento posterior da perna em seu trajeto descendente rumo ao túnel do tarso. Ele inerva os músculos do compartimento posterior. O nervo fibular comum descreve uma curva inferior e anterior contornando o colo da fíbula para entrar no compartimento lateral da perna, onde ele divide-se em nervos fibulares superficial e profundo. O nervo fibular superficial inerva os músculos do compartimento lateral da perna, enquanto o nervo fibular

profundo inerva os músculos do compartimento anterior à perna (Fig. 7.28). No colo da fíbula, o nervo fibular comum é superficial e pode ser palpado facilmente. Ele é frequentemente lesado a este nível, o que pode resultar em “pé caído”, com perda da sensibilidade no dorso do pé e nas faces anterior e lateral da perna.

Linfonodos

Há três conjuntos principais de linfonodos no membro inferior: os linfonodos inguinais superficiais e profundos, e os linfonodos poplíteos. Os linfonodos inguinais superficiais situam-se superficiais à fáscia

profunda, paralelos ao ligamento inguinal, próximo à veia safena magna, no hiato safeno (Fig. 7.29). Os linfonodos superficiais drenam para os linfonodos ilíacos externos, localizados junto à artéria ilíaca externa. Os linfonodos inguinais profundos situam-se mediais à veia femoral, inferior ao ligamento inguinal. Eles também drenam para os linfonodos ilíacos externos, via canal femoral. Os linfonodos poplíteos situam-se próximos aos vasos poplíteos e recebem drenagem de estruturas profundas e superficiais da perna.

Para Fazer ( Fig. 7.28 )

• Utilizando a ponta de seu indicador e dedo médio, palpe o nervo fibular comum quando ele

circunda o colo da tíbia.

• Desenhe uma linha desde a espinha ilíaca póstero-superior até o túber isquiático. O nervo

isquiático entra na região glútea através do forame isquiático maior, um terço da distância desta linha. Para representar o trajeto do nervo isquiático, desenhe uma linha arqueada a partir desde este ponto para um ponto no meio de uma linha entre a tuberosidade isquiática e a parte superior do trocânter maior. Continue a linha sobre a parte posterior da coxa, em direção ao ápice superior da fossa poplítea.

• Para representar o trajeto do nervo tibial, estenda a linha inferiormente sobre a panturrilha, em um

ponto aproximadamente a um terço do caminho entre as margens do maléolo medial e o tendão do calcâneo. A partir do nível da cabeça da fíbula, esta linha também corresponde à posição da artéria tibial posterior.

• Para representar o curso do nervo fibular comum, desenhe uma linha desde o ápice superior da

fossa polítea, ao longo da margem medial do tendão do músculo bíceps femoral, para girar posteriormente e inferiormente ao redor da cabeça da fíbula.

FIG. 7.29 Drenagem linfática do membro inferior. (De Drake, RL, Gray’s Anatomy for Students, 3rd ed, 2015, Churchill Livingstone, Elsevier.)

 

Para Fazer Fig. 7.29

• Palpe o grupo horizontal de linfonodos inferiores ao ligamento inguinal. Estendendo mais

inferiormente, você deverá ser capaz de palpar o grupo principal de linfonodos.

 

Na Clínica

Bursite

Bolsas são camadas lubrificantes ou “sacos” encontrados em todo o corpo onde há possibilidade de atrito com estruturas adjacentes. Estes sacos de sinóvia situam-se sob estruturas tendíneas ou pontos ósseos, e normalmente não são palpáveis. Se elas se tornarem inflamadas devido a excesso de pressão ou fricção com estruturas adjacentes, podem tornar-se dolorosas e palpáveis. Na região glútea há 2 bolsas dignas de nota. A bolsa trocantérica situa-se superficial ao trocanter maior, e a bolsa isquiática sobrepõe-se ao túber de mesmo nome. Na perna, há muitas bolsas relacionadas ao joelho. Há uma bolsa ao redor da inserção do tendão dos músculos sartório, semitendíneo e grácil no côndilo medial