8: Cabeça e Pescoço

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Cabeça e Pescoço

 

Visão geral de conceito

Anatomia de superfície

A cabeça 

O pescoço

Linfonodos 

Neurovascular 

Ultrassom

Olho

A glândula parótida

Glândula submandibular

Assoalho da cavidade oral

Sistema carotídeo

Glândula tireoide

Trígono posterior do pescoço

 

Visão geral de conceito

A região da cabeça e pescoço possui importante papel de proteção por nela localizarem-se órgãos do sentido e movimentos. Ela pode ser dividida em cabeça, que consiste no neurocrânio (caixa craniana) e viscerocrânio (esqueleto facial), e a região do pescoço. Os componentes da cabeça e do pescoço incluem ossos (crânio, maxila, mandíbula e vértebras cervicais), vísceras (encéfalo e a porção cervical da medula espinal, glândulas salivares e lacrimal, olhos e língua), vasos (artérias carótidas e vertebrais), nervos (nervos cranianos e espinais) e sistema linfático (linfonodos cervicais). Do ponto de vista clínico, a cabeça e o pescoço constituem parte importante do exame físico devido a uma série de condições como cefaleia, acidente vascular encefálico, bem como infecções comuns do trato respiratório e gastrointestinal. A cabeça e o pescoço são facilmente acessíveis à palpação e também para condução de exames mais dirigidos, especialmente o exame neurológico.

 

Anatomia de superfície

A cabeça

A cabeça é dividida em regiões. As regiões que não possuem divisões contralaterais são as regiões frontal, occipital, nasal, oral e do mento. Já aquelas bilaterais são as partes parietal, temporal, mastoide,

timpânica, orbital, infraorbital, bucal, parotídea e zigomática (Fig. 8.1).

FIG. 8.1 Regiões da cabeça. RA, Região auricular; RB, região bucal; RF, região frontal; RI, região infraorbital; RMa, região mastóidea; RM; região mentual; RN, região nasal; ROc, região occipital; RO, região oral; ROr, região orbital; RPa, região da parótida; RP, região parietal; RT, região temporal; RZ, região zigomática.

 

 

Ossos

Neurocrânio

O neurocrânio é uma caixa fechada que engloba o encéfalo. Ele consiste de uma série de ossos planos

(frontal, parietal, temporal e occipital) (Fig. 8.2). O domo do neurocrânio é denominado de calvária. Cada um dos ossos cranianos pode ser palpado, pois o couro cabeludo que o recobre é pouco espesso. O osso frontal localiza-se anteriormente, o osso occipital situa-se posteriormente, e lateralmente encontram-se os dois ossos temporais (inferiores) e parietais (superiores). A protuberância occipital externa possui relação com o osso occipital e localiza-se posteriormente, na linha mediana. As linhas nucal superior e inferior estendem-se lateralmente, em ambos os lados, a partir da protuberância occipital externa. Os ossos estão unidos por meio de suturas, as quais se fecham volta dos 30-40 anos de idade. Em alguns indivíduos, as suturas podem ser palpadas. O limite posterior do osso frontal articula-se aos ossos parietais bilateralmente, na sutura coronária. Os ossos parietais articulam-se na sutura sagital. O ponto onde a sutura sagital encontra a sutura lambdóidea é conhecido como lambda. O lambda e o bregma são a localização dos fontículos (pontos moles). O fontículo anterior (bregma) fecha em torno dos 18 meses de idade e o fontículo posterior (bregma) fecha aos 2-3 meses de idade. Os fontículos possuem importância clínica quando se examina estados de desidratação ou de hipertensão intracraniana na criança.

 

FIG. 8.2 Ossos do crânio. A, Ossos de um crânio adulto. B, Aspecto superior de um crânio de uma criança. (Modificado de Drake RL, Graýs Anatomia para Estudantes, 3ª ed, 2015, Churchill Livingstone, Elsevier.)

Na porção lateral do crânio há uma região em forma de “H”, o ptério, onde os ossos frontal, parietal,

esfenoide e temporal se encontram (Fig. 8.2). O ptério pode estar localizado 4 cm superior ao ponto médio do arco zigomático. Parte da artéria meníngea média passa profundamente ao ptério. Não é possível palpar qualquer uma das porções do cérebro que com estas estruturas estão relacionadas. As várias regiões do córtex cerebral são denominadas em relação aos ossos suprajacentes.

O esqueleto facial

Os ossos que formam o esqueleto facial são os ossos nasais bilateralmente, bem como o osso maxila,

lacrimal, zigomático, palatino e concha inferior, e os ossos ímpares vômer e etmoide (Fig. 8.4). A mandíbula não faz parte do esqueleto facial. Anteriormente, os ossos frontais formam a maior parte da testa e limites superiores da órbita. Os ossos frontais descrevem uma protuberância suave, a glabela, na linha mediana. Abaixo da glabela, situam-se os ossos nasais. Inferiormente, os ossos nasais articulam-se às cartilagens nasais. A maxila perfaz parte importante da superfície anterior da porção média da face. A maxila forma medialmente a margem inferior da órbita. Lateralmente, o processo zigomático da maxila articula-se com o osso zigomático para formar o contorno superficial do “osso da bochecha”. Inferiormente, os dentes superiores estão unidos aos processos alveolares da maxila. Lateralmente, o osso zigomático articula-se com o processo zigomático do osso temporal. Todos estes pontos de referência acima descritos podem ser palpados.

Para Fazer (Fig. 8.3 )

Aspecto anterior:

• Palpar os ossos frontal, parietal, temporal e occipital.

• Localizar os ossos do esqueleto facial médio; palpar a órbita (soquete do olho), osso zigomático

(osso da bochecha) e maxila (queixo superior).

• Localizar a região do bregma por meio de palpação do osso frontal na linha mediana e deslocar

posteriormente. Palpar o lambda no osso occipital na linha mediana e mover anteriormente até que se perceba a sutura sagital.

• Identificar a região onde se localiza o ptério. Pode ser difícil localizar este ponto de modo preciso.

Trabalhe na superfície superior do arco zigomático com dois dedos de distância superior a ele e um dedo posterior à rima orbital.

• Palpe a o osso occipital, a protuberância occipital externa, e as linhas nucais superior e inferior.

FIG. 8.3 Projeções de superfície do ptério. OF, osso frontal; MIO, margem inferior da órbita; Ma, mandíbula; OP, osso parietal; Pt, ptério; MSO, margem superior da órbita; OE, osso esfenoide; ATS, artéria temporal superficial; AZ; arco zigomático.

 

Para Fazer (Fig. 8.4 )

• Para examinar os ossos faciais, inicie na linha mediana, na glabela, e mova seus dedos sobre a

superfície cutânea em direção lateral, palpando a incisura supra-orbital e o osso frontal.

• Prossiga lateralmente, palpe o processo frontal do zigomático e a face lateral do osso zigomático. • Na linha média, palpe os dois ossos nasais. Na linha média e levemente superiormente, palpe

ambos os ossos nasais

FIG. 8.4 * Anatomia de superfície dos ossos faciais. AngMan, ângulo da mandíbula; OF, osso frontal; Gl, glabela; MIO, margem inferior da órbita; Ma, mandíbula; PoM, protuberância mentual; ON, osso nasal; Ram, ramo; MSO, margem superior da órbita; IS, incisura supraorbital; OZ, osso zigomático.

 

Os seios

Seios são espaços preenchidos por ar e recobertos por membranas mucosas. Os seios paranasais localizam-se nos ossos correspondentes a seus nomes: frontal, esfenoidal, células etmoidais e maxilar

(Fig. 8.5). Os seios frontais direito e esquerdo estão localizados na porção anterior dos ossos frontais. O seio frontal possui aproximadamente 1-2 cm de altura e 2-3 cm de largura; seios masculinos tendem a ser maiores que os femininos, e ainda há considerável variação individual. Os seios frontais não possuem tamanhos iguais, e o septo mediano pode ter posição variável. O seio esfenoidal localiza-se profundamente dentro do corpo do osso esfenoide e pode estender-se lateralmente seguindo as asas do osso esfenoide. As células etmoidais consistem em grupos de células aéreas anteriores e posteriores dentro do osso etmoide. O seio maxilar está localizado dentro da maxila, lateral à cavidade nasal. O ponto de drenagem do seio maxilar localiza-se acima de seu assoalho, o que pode contribuir para o desenvolvimento de sinusite. Os seios paranasais drenam rumo a vários meatos na cavidade nasal.

 

FIG. 8.5 Posição dos seios paranasais (o seio esfenoidal não está representado). CEA, células etmoidais anteriores; SF, seio frontal; SM, seio maxilar.

 

A mandíbula

A mandíbula consiste em corpo, ramo, processo coronoide e processo condilar (Fig. 8.4). Anteriormente, na linha mediana, a protuberância do mento pode ser vista e palpada. O corpo da mandíbula estende-se posteriormente até o ângulo, onde continua-se como ramo. Tanto o ângulo como o ramo podem ser palpados facilmente. A parte superior do ramo não pode ser palpada, pois é encoberta pela glândula parótida.

A articulação temporomandibular

A articulação temporomandibular é uma articulação entre a fossa mandibular do osso temporal e o

processo condilar da mandíbula (Fig. 8.6). Os movimentos nesta articulação incluem protrusão e retração, e elevação e depressão da mandíbula. Para abrir a boca, um movimento para frente ocorre, seguido de depressão. Para mastigar, os movimentos em uma articulação temporomandibular são coordenados com o lado oposto de modo a criar movimentos de corte e trituração de alimentos. Os músculos da mastigação que agem na articulação temporomandibular são os músculos temporal, masseter, pterigóideo lateral e pterigóideo medial. O músculo temporal apresenta a forma de leque e se origina no osso temporal. Ele é um potente elevador da mandíbula. O músculo temporal pode ser palpado sobre o osso temporal quando os dentes estão cerrados. O músculo masseter também é responsável por fechar a mandíbula e pode ser percebido sobre o ramo da mandíbula quando os dentes estão travados. Não é possível palpar os músculos pterigóideos medial e lateral, pois localizam-se mais profundamente.

FIG. 8.6 Movimentos da articulação temporomandibular. (Modificado de Drake RL, Graýs Anatomia para Estudantes, 3ª ed, 2015, Churchill Livingstone, Elsevier.)

 

Para Fazer (Fig. 8.7 )

• Palpe o músculo temporal superiormente ao arco zigomático por meio de contração e relaxamento

do queixo, contra os dentes fechados.

• Palpe o músculo masseter no ramo da mandíbula por meio de contração e relaxamento do queixo,

contra os dentes fechados.

FIG. 8.7 Movimentos da articulação temporomandibular. A, repouso. B, Protrusão. C, Retração. Mas, masseter; Tem, temporal.

 

Músculos

Os músculos da face formam importantes esfíncteres tanto para os olhos quanto para a cavidade oral, e possibilitam que emoções possam ser expressadas por meio de expressões faciais. Os músculos esfincterianos incluem o músculo orbicular do olho, que circunda a órbita, e o músculo orbicular da boca, que circunda a cavidade oral. Os músculos que são utilizados na expressão facial incluem o occipitofrontal, corrugador do supercílio, nasal, levantador do lábio superior, zigomático, risório, depressor do ângulo da boca, depressor do lábio inferior e o bucinador.

FIG. 8.8 Músculos da expressão facial. A, as marcas superficiais dos músculos da expressão facial. B-D, Expressão facial enfatizando os músculos ativados. B, bucinador; CS, corrugador do supercílio; Occ, occipitofrontal; OB, orbicular da boca; OO, orbicular do olho; P, platisma; R, risório; ZMa, zigomático maior; ZMi, zigomático menor.

 

 

O olho

O bulbo do olho está contido na órbita óssea e está limitado pelas pálpebras superiores e inferiores, que protegem o olho quando fechadas. As pálpebras são revestidas posteriormente por uma fina membrana, a conjuntiva. Nas extremidades das pálpebras, localizam-se os cílios, que protegem o olho de detritos. No

ângulo medial do olho, as pálpebras se unem para formar a comissura medial (Fig. 8.9). Isto faz criar um espaço denominado lago lacrimal. Uma estrutura, a carúncula lacrimal, localiza-se no lado medial do lago lacrimal. A carúncula lacrimal cria uma dobra na esclera denominada de prega semilunar da conjuntiva. Ainda no ângulo medial e na superfície posterior da pálpebra inferior, localizam-se a papila e os pontos lacrimais inferiores. A papila forma uma proeminência arredondada. O ponto papilar é a abertura pela qual as lágrimas drenam para o saco lacrimal. As lágrimas são produzidas na glândula lacrimal localizada na porção superior e lateral da órbita óssea, e são comprimidas (deslocamento por varredura) quando do piscar dos olhos. Lateralmente, as pálpebras formam a comissura lateral. Os supercílios localizam-se superiormente aos olhos. Esta é uma região de pelos curtos que agem de modo a proteger os olhos do suor e de auxiliar na expressão da mímica facial. O bulbo do olho está localizado dentro da órbita, sendo esférico com um abaulamento anterior. O bulbo do olho possui, tipicamente, 2,5 cm de diâmetro. O bulbo do olho possui uma abertura central conhecida como pupila. A íris circunda a pupila. A íris é uma estrutura circular que contém músculo liso para controlar o diâmetro pupilar. A cor da íris varia de indivíduo para indivíduo. A esclera é o tecido conjuntivo branco que é perfurado por

vasos sanguíneos e nervos e circunda a íris (Fig. 8.9). O bulbo do olho é circundado por gordura e por seis músculos extrínseco (extraoculares) (reto superior, reto inferior, reto medial, reto lateral, oblíquo inferior e oblíquo superior) que são inervados por nervos cranianos. Os músculos oculares extrínsecos trabalham de modo que os olhos possam seguir um objeto. A abertura da órbita está angulada discretamente para a lateral. Os músculos extrínsecos agem de modo a corrigir este ângulo e tornar

possível olhar para frente. Os músculos extrínsecos criam as nove diferentes miradas do olhar (Fig. 8.11).

Tabela 8.1

Músculos da face

Músculo Origem Inserção Inervação Função Expressão

Orbicular do Osso frontal e Pálpebra/supercílio Nervo Fecha o olho Ação de dormir

olho maxila facial

Orbicular da Fáscia dos Mucosa dos lábios Nervo Fechar e franzir Beijar

boca lábios facial os lábios

Occipitofrontal Osso occípital Supercílio Nervo Eleva o Surpresa ou

facial supercílio, horror

enruga a

testa

Corrugados do Supercílio Raiz do nariz Nervo Move os Carrancuda

supercílio facial supercílio

em direção

à linha

média

Nasal Maxila e Nariz Nervo Amplia as Ostenta as

cartilagens facial narinas narinas nasais

Levantador do Maxila e osso Orbicular da boca Nervo Eleva o lábio Seriedade

lábio zigomático facial superior superior

Zigomáticos Osso Orbicular da boca Nervo Eleva o ângulo Risonha ou

(maior e zigomático facial da boca e o alegre menor) lábio

superior

Risório Fáscia sobre a Orbicular da boca Nervo Movimenta Risonha ou

maxila facial lateralmente alegre

o ângulo da

boca

Abaixador do Mandíbula Orbicular da boca Nervo Abaixa o Tristeza

ângulo da facial ângulo da boca boca

Abaixador do Mandíbula Orbicular da boca Nervo Abaixa o lábio Dúvida

lábio facial inferior inferior

Bucinador Maxila e Orbicular da boca Nervo Comprime a Expande a

mandíbula facial bochecha bochecha

ao tocar um

instrumento

de sopro

FIG. 8.9 Projeção superficial do olho e das pálpebras. Sc, supercílio; PI, pálpebra inferior; SIp, sulco infrapalpebral; Ir, íris; LLac, lago lacrimal; CLat, comissura lateral; CaL, carúncula lacrimal; CM, comissura medial; Pu, pupila; Es, esclera; PS, pálpebra superior; SSp, sulco suprapalpebral.

 

 

FIG. 8.10 Olho e aparelho lacrimal. (De Drake RL, Graýs Anatomia para Estudantes, 3ª ed, 2015, Churchill Livingstone, Elsevier.)

FIG. 8.11 As nove posições de mirada do olhar: elevação, depressão, abdução direita, adução e abdução esquerda, e adução direita.

 

Para Fazer (Fig. 8.9 )

• Examine as pálpebras superior e inferior e localize as comissuras medial e lateral. • Identifique a papila lacrimal e o ponto.

• Localize a esclera, a íris e a pupila.

• Examine as nove miradas do olhar.

 

Para Fazer (Fig. 8.12 )

• Inicie na linha mediana, junto à glabela, e palpe os ossos nasais. • Continue inferiormente e palpe a parte cartilagínea do septo nasal. • Movendo para o lado, palpe a parte lateral da cartilagem do septo nasal. • Examine as narinas e o filtro.

FIG. 8.12 Projeções superficiais do nariz externo e do lábio superior. Na, narinas; Gl, glabela; MIA, margem inferior avermelhada; CAMa, cartilagem alar maior; ON, osso nasal; Fi, filtro; PCSN, parte cartilagínea do septo nasal; MSA, margem superior avermelhada.

 

O nariz externo

O nariz consiste em dois ossos nasais e cartilagens associadas. Na linha mediana, a cartilagem do septo nasal (ou quadrilateral) direciona-se inferiormente, dividindo a porção interna do nariz. A cartilagem do septo nasal possui duas projeções laterais que são contínuas superiormente com os ossos nasais. Inferiormente aos processos laterais da cartilagem do septo nasal, localizam-se as cartilagens alares

maiores. Três ou quatro cartilagens alares menores completam o restante do arcabouço do nariz (Fig.

8.12). Duas narinas constituem a abertura da cavidade nasal em relação ao ambiente externo. Na linha mediana do lábio superior, um sulco vertical pode ser visto, denominado filtro.

Orelha

A orelha é constituída de componentes interno, médio e externo. Apenas uma porção limitada da orelha externa pode ser examinada sem auxílio de instrumentos. A orelha encontra-se fixada à parte lateral da

cabeça e possui duas partes: a orelha (ou pavilhão da orelha) e o meato acústico externo (Fig. 8.13). A orelha é importante por direcionar ondas sonoras e é constituída de cartilagem recoberta por pele. A camada mais externa da orelha possui formato de “C” e é denominada hélice, com a antélice logo medial. A depressão central denomina-se concha. Medialmente à concha, situa-se o meato acústico externo. Em ambos os lados do meato acústico externo encontra-se uma elevação. A elevação anterior é o trago e a posterior é o antitrago. No polo inferior da orelha situa-se o lóbulo da orelha. O meato acústico externo estende-se desde a concha até a membrana timpânica e possui extensão de 2-4 cm, sendo ele discretamente inclinado, primeiro anteriormente e depois posteriormente. Este fator pode tornar a inspeção da membrana timpânica difícil. A visualização da membrana timpânica pode tornar-se mais fácil quando se eleva e traciona a orelha, suavemente, em direção posterior, superior e lateral. A parede do meato acústico externo é constituída de cartilagem (o terço lateral) e por um túnel ósseo dentro do osso temporal (dois terços mediais).

Para Fazer (Fig. 8.13 )

• Examine os componentes da orelha. Comece com as hélices e prossiga medialmente até a antélice,

concha e meato acústico externo.

• Palpe o trago e o antitrago.

• Palpe o lóbulo.

 

FIG. 8.13 Anatomia de superfície da orelha. Ae, antélice; At, antitrago; Co, concha; MAE, meato acústico externo; Hel, hélice; Lo, lóbulo da orelha; Tr, trago.

 

A cavidade oral

A cavidade oral abre-se na face através da rima da boca. A cavidade oral possui grande relevância clínica, pois está envolvida na respiração, na primeira etapa da digestão e na manipulação de sons produzidos pela laringe. Ela possui um teto que é formado pelos palatos mole e duro; paredes laterais, formadas pelas bochechas (músculos); e um assoalho, formado pela língua e vários músculos (músculos milo-hióideo e gênio-hióideos). Posteriormente, a cavidade oral é contínua com uma porção da faringe denominada de parte oral da faringe.

Para Fazer (Fig. 8.15 )

Na cavidade oral

• Utilizando a língua, sinta o palato duro e a região superior da cavidade oral. • Sinta com a língua a abertura do ducto parotídeo na bochecha lateral, oposta ao segundo dente

molar superior.

• Eleve a língua e veja o frênulo, as carúnculas sublinguais e as veias linguais. • Examine as papilas da língua. A ponta de um cotonete contendo corante azul pode ser espalhado

pela língua para melhorar a visão das papilas.

 

Os lábios são compostos de pele que se torna mais fina até o ponto em que se transforma em mucosa e

se confunde com a mucosa oral. O tom vermelho deve-se a vasos sanguíneos que se situam próximos à

superfície. O lábio superior é identado na linha mediana pela presença do filtro (Fig. 8.14), uma estrutura relacionada à fusão dos processos nasais mediais no período embrionário. As superfícies mediais de ambos os lábios, superior e inferior, estão conectadas à gengiva por meio de um frênulo labial mediano. Na margem lateral dos lábios encontra-se a comissura labial.

 

FIG. 8.14 Anatomia de superfície da boca. LI, lábio inferior; CL, comissura labial; SMl, sulco mentolabial, Fi, filtro; LS, labio superior.

Atrás da rima da boca estão os arcos dentais que se situam dentro de uma região com formato de

ferradura, conhecida como vestíbulo da boca. O ducto parotídeo abre-se no vestíbulo da boca ao nível dos segundos dentes molares superiores. Superiormente, o palato duro e o palato mole são recobertos por mucosa. Projetando-se a partir do palato mole na linha mediana encontra-se a úvula. A parte posterior da cavidade oral continua-se com a parte oral da farinfe. A junção (istmo da fauces) da cavidade oral e da parte oral da faringe é delimitada pelo arco palatoglosso (arco anterior das fauces). A tonsila palatina, uma massa de tecido linfoide, localiza-se entre os arcos palatoglosso (anteriormente) e palatofaríngeo

(posteriormente) (Fig. 8.15A).

 

FIG. 8.15 A, Cavidade oral. B, Face inferior na língua e assoalho da boca. PF; prega franjada; PFu, papilas fungiformes, FL, frênulo da língua; VL, veia lingual; AGSl, abertura da glândula sublingual; AGS, abertura da gândula submandibular; TP, tonsila palatina; APg, arco palatoglosso; APf, arco palatofaríngeo; PSl, prega sublingual; PM, palato mole; CSl, carúncula sublingual; Uv, úvula; PC, papilas circunvaladas.

A língua é formada por músculo ricamente vascularizado e é dividida em dois terços anteriores e um

terço posterior, por um sulco denominado sulco terminal, que possui formato em “V”. A parte anterior possui formato triangular e está localizada na cavidade oral, enquanto que a parte posterior localiza-se na parte oral da faringe. O forame cego localiza-se no ápice do sulco terminal. A superfície da língua é recoberta por papilas, que podem ser de três tipos: filiformes, fungiformes e circunvaladas. As papilas fungiformes, mais largas, podem ser identificadas na superfície superior, e mais predominantemente encontrada, de modo mais separado, nas margens laterais e ponta da língua. As papilas circunvaladas

encontram-se imediatamente à frente do sulco terminal (Fig. 8.15A). A superfície inferior da língua está conectada ao assoalho da boca pelo frênulo da língua. As carúnculas sublinguais, que são as aberturas das glândulas submandibulares, localizam-se lateralmente em relação ao frênulo da língua. A prega sublingual lateral contém as aberturas das glândulas sublinguais. As veias linguais profundas podem ser

observadas em ambos os lados do frênulo (Fig. 8.15B).

Os dentes estão conectados à maxila e à mandíbula por meio dos alvéolos (soquetes). Por volta dos 6

anos de idade, os dentes decíduos começam a serem substituídos por 32 dentes permanentes. Este processo leva algum tempo e pode persistir até o fim da infância até que surjam todos os dentes

permanentes. De cada lado estão dois dentes incisivos, um canino, dois pré-molares e três molares (Fig.

8.16). Cada tipo de dente possui características próprias.

FIG. 8.16 Dentes permanentes superiores e inferiores, em adultos. A, Superior. B, Inferior. (De Drake RL, Graýs Anatomia para Estudantes, 3ª ed, 2015, Churchill Livingstone, Elsevier.)

 

O pescoço

O pescoço é um segmento delgado situado entre as clavículas inferiormente e o crânio. É um local de passagem de estruturas dos sistemas respiratório e digestório, além de estruturas neurovasculares vitais.

Ossos

Hioide O osso hioide possui um formato “em crescente” e é único, pois encontra-se inteiramente circundado por

músculos (Fig. 8.17). Ele é importante, pois é ponto de fixação de um grupo de músculos cervicais que são denominados coletivamente de músculos “em tira” do pescoço. O osso hioide pode ser palpado na região anterior do pescoço, em um ponto em que a parte inferior do queixo encontra o pescoço (a palpação do osso hioide pode causar desconforto).

 

FIG. 8.17 Osso hioide. A, Vista anterior. B, Vista lateral. (De Drake RL, Graýs Anatomia para Estudantes, 3ª ed, 2015, Churchill Livingstone, Elsevier.)

 

Vértebras

Posteriormente, há sete vértebras cervicais. A vértebra mais superior, o atlas (C1), forma um anel único de osso. A segunda vértebra cervical, o áxis, possui uma projeção óssea, o dente, que se articula com a C1. Os restantes das vértebras cervicais possuem corpos, processos espinhosos bífidos, e um forame transversário, através dos quais as artérias vertebrais passam, bilateralmente. Atente-se para o fato de C7 possuir um forame transversário em um ou em dois lados. Se um forame transversário for encontrado em

C7, ele raramente dará passagem à artéria vertebral, mas pode dar passagem à veia vertebral (Fig. 8.18). Os processos espinhosos de C2 e de C7 são particularmente proeminentes e podem ser palpados. O ligamento nucal pode ser palpado na linha mediana. Este ligamento de aspecto achatado e triangular está aderido à protuberância occipital externa e estende-se inferiormente até os processos espinhosos de C2 a C7. O ápice do trígono localiza-se em C7 e pode ser palpado. Lateralmente, o músculo esplênio da

cabeça pode ser percebido (Capítulo 5).

Tabela 8.2

Aspectos dos dentes adultos

Dente Aspectos Ação

Incisivo Raiz única, coroa em forma de formão Cortar

Canino Raiz única, cúspide pontuda Agarrar

Pré-molar Geralmente com única raiz, mas pode ter duas; bicúspide (bucal e lingual) Moer

Molar Tres raízes; três a cinco cúspides Moer

 

FIG. 8.18 Vértebra cervical típica. (De Drake RL, Graýs Anatomia para Estudantes, 3ª ed, 2015, Churchill Livingstone, Elsevier.)

 

Músculos O músculo mais superficial do pescoço é o platisma, que se dispõe em forma de uma lâmina sobre a superfície anterior do pescoço. A extensão do platisma varia consideravelmente entre indivíduos e sofre degeneração gordurosa em longevos. O músculo esternocleidomastóideo divide o pescoço em trígonos anterior e posterior. Os músculos do trígono anterior são descritos de acordo com sua relação com o osso hioide: músculos supra-hióideos ou infra-hióideos. Os músculos supra-hióideos agem elevando o osso hioide, como, por exemplo, durante a deglutição. Os músculos infra-hióideos deprimem o osso hioide e

são frequentemente denominados de músculos “em fita” do pescoço (Tabela 8.3). Os músculos do trígono posterior incluem os três músculos escalenos. O plexo braquial e a artéria subclávia trafegam entre os músculos escalenos anterior e médio, que possuem importância clínica em procedimentos como o bloqueio neural interescaleno.

Tabela 8.3

Trígonos anterior e posterior do pescoço

Músculo Origem Inserção Inervação Função

Trígono anterior do pescoço (músculos supra-hióideos e infra-hióideos)

Trígono posterior do pescoço

Estilo-hióideo Processo estiloide Osso hioide Nervo facial (7) Traciona

superiormente o

hioide

Digástrico

—Ventre Fossa digástrica, na Tendão entre Nervo milo-hióideo Abre a boca por

anterior parte interna da os dois (V3) abaixar a

mandíbula ventres até mandíbula:

o corpo do eleva o osso

osso hioide hioide

—Ventre Incisura mastóidea, O mesmo que Nervo facial (7) Traciona o osso

posterior no processo o ventre hioide

mastoide do anterior superiormente e osso temporal para trás

Milo-hióideo Linha milo-hióidea Corpo do osso Nervo milo-hióideo Sustenta e leva o

na mandíbula hioide (V3) assoalho da

boca, eleva o

hioide

Gênio-hióideo Espinha mentual Corpo do osso Fibras do ramo Mandíbula fixada:

inferior na hioide anterior de C1 eleva e puxa o mandíbula osso hioide para

frente; hioide

fixado: retrai a

mandíbula para

baixo e para

dentro

Esterno-hióideo Articulação Corpo do osso Ramos anteriores de Abaixa o osso

esternoclavicular hioide C1 a C3, via alça hioide após a (posteriormente) cervical deglutição

Omo-hióideo Margem superior da Corpo do osso Ramos anteriores de Abaixa e fixa o osso

escápula hioide C1 a C3 via alça hioide

cervical

Músculo Origem Inserção Inervação Função

Tireo-hióideo Lâmina da Corno maior Ramo anterior de C1 Abaixa o osso

cartilagem do osso hioide; hioide tireóidea hioide fixado: eleva a

laringe

Esternotireóideo Superfície posterior Cartilagem Ramos anteriores de Desloca a laringe

do manúbrio do tireóidea C1 a C3 via alça inferiormente esterno cervical

Trígono posterior do pescoço; parênteses indicam possível participação

Esternocleidomastóideo

—Cabeça Parte superior da Metade lateral Nervo acessório [11] e Individualmente:

esternal superfície da linha fibras dos ramos roda a cabeça

anterior do nucal anteriores de C2 e em direção ao manúbrio do superior C3 [C4] ombro do esterno mesmo lado,

quando age em

conjunto;

desloca a cabeça

para frente

—Cabeça Superfície superior Superfície

clavicular do terço medial lateral do

da clavícula processo

mastoide

Trapézio Linha nucal Terço lateral Motor; nervo Eleva, aduz e

superior; da acessório abaixa a protuberância clavícula; [11], escápula occipital acrômio e propriocepção Auxilia na externa; espinha da - rotação da ligamento nucal; escápula C3 e C4 escápula processos durante

espinhosos das adução do

vértebras C7 a úmero T12 acima da

horizontal

Levantador da Processos Parte superior C3, C4 e nervo dorsal Eleva a escápula

escápula transversos de da da escápula (C4-

C1 a C4 margem C5)

medial da

escápula

Escaleno Processos Superfície Ramos anteriores de Eleva a costela 2

posterior transversos das superior C5-C7

vértebras de C4 da costela a C6 2

Músculo Origem Inserção Inervação Função

Escaleno médio Processos Superfície Ramos anteriores de Eleva a costela 1

transversos das superior C3 a C7 vértebras de C2 da costela a C7 1

Escaleno Processos Tubérculo Ramos anteriores de Eleva a costela 1

anterior transversos das escaleno e C4 a C7

vértebras de C3 superfície a C6 superior

da costela

1

Omo-hióideo Margem superior da Corpo do osso Alça cervical; ramos Abaixa o osso

escápula hioide anteriores de C1 a hioide

C3

(Modificado de Drake RL, Graýs Anatomia para Estudantes, 3ª ed, 2015, Churchill Livingstone, Elsevier.) (Tabela completa avaliada no e-book em inglês)

 

Trígonos

Os trígonos anterior e posterior são divididos pelo músculo esternocleidomastóideo (Fig. 8.19). O trígono anterior é limitado pelo músculo esternocleidomastóideo posteriormente, pela margem inferior da mandíbula inferiormente e pela linha mediana do pescoço medialmente. O trígono posterior é limitado pelo músculo esternocleidomastóideo anteriormente, pela clavícula inferiormente e pelo músculo trapézio posteriormente. O músculo esternocleidomastóideo é largo e pode ser palpado facilmente conforme ele se estende desde o processo mastoide até o manúbrio do esterno (cabeça esternal), e o terço médio da clavícula (cabeça clavicular). O músculo esternocleidomastóideo é um músculo importante na movimentação do pescoço. Ao agir unilateralmente, ele move a cabeça para o lado oposto; se agir bilateralmente, ele estende o pescoço na articulação atlanto-occipital e provoca flexão das vértebras cervicais, levando o queixo em direção ao peito.

FIG. 8.19 Trígonos do pescoço. TC, trígono carótico; Cl, clavícula; Dig, digástrico (ventre anterior); IJ, incisura jugular; TM, trígono muscular; TO, trígono occípital; Om, omo-hióideo; TO, trígono omoclavicular; Ecl, esternocleidomastóideo; EH, esterno-hióideo; TSma, trígono submandibular; TSme, trígono submentual; Trap, trapézio.

O trígono anterior é ainda subdividido em quatro outros trígonos (Fig. 8.19)

• Trígono carótico: delimitado pelo ventre posterior do músculo digástrico, pelo ventre superior do

músculo omo-hióideo, e pela margem superior e anterior do músculo esternocleidomastóideo.

• Trígono submandibular: limitado pelos ventres anterior e posterior do músculo digástrico e a

superfície inferior da mandíbula.

• Trígono submentual: localizado abaixo do queixo, sendo limitado pelos dois ventres anteriores

dos músculos digástricos e o corpo do osso hioide.

• Trígono muscular: delimitado pelo ventre superior do músculo omo-hióideo, músculo esterno-

hióideo, e a margem ínfero-anterior do músculo esternocleidomastóideo.

O trígono posterior é ainda subdividido em dois outros pelo músculo omo-hióideo:

• Trígono omoclavicular: limitado pela clavícula e pelo ventre inferior do músculo omo-hióideo. • Trígono occipital: é o maior trígono e está localizado superior ao ventre inferior do músculo omo-

hioideo. Ele é delimitado pelos músculos esternocleidomastóideo e trapézio.

Em um indivíduo esguio, o músculo omo-hióideo pode ser visto se houver rotação lateral e flexão da

cabeça. É importante salientar que o pulmão se estende 3-4 cm acima do terço medial da clavícula, em direção ao trígono posterior, e que um pneumotórax pode ocorrer em decorrência de trauma nesta região.

Vísceras

As vísceras do pescoço incluem a tireoide, a laringe, a traqueia, a faringe e o esôfago. Estas estruturas estão associadas aos sistemas endócrino, respiratório e digestório, respectivamente. Como parte do sistema digestório, as glândulas submandibulares preenchem o trígono submandibular e podem ser palpadas como massas amolecidas.

Tireoide

A glândula tireoide está localizada normalmente entre os níveis vertebrais C5 e T1. Ela consiste em dois

lobos que são unidos na linha mediana por meio de um istmo (Fig. 8.20). Ela situa-se na superfície anterior da laringe e da traqueia, e estende-se posteriormente onde situa-se lateral à faringe e ao esôfago. O istmo situa-se em frente aos anéis traqueais segundo ao quarto. A glândula tireoide é coberta anteriormente pelos músculos em fita do pescoço, infra-hióideos. A glândula é recoberta dentro de duas camadas faciais. A mais densa é a camada externa que é contínua com a fáscia pré-traqueal, que recobre a laringe e a traqueia. Durante o exame clínico, e com os dedos do examinador colocados por sobre a glândula tireoide, ela pode ser palpada quando se move superiormente, se o paciente for instruído a deglutir. Uma glândula tireoide aumentada de volume (bócio) pode estender-se rumo ao mediastino superior e, em casos graves de bócio, pode haver compressão da traqueia, esôfago e veias, causando dificuldade para respiração e deglutição. A glândula tireoide é suprida, de cada lado, pela artéria tireóidea superior (um ramo da artéria carótida externa), e uma artéria tireóidea inferior (ramo da artéria subclávia ou de seus ramos). Veias tireóideas drenam superior e lateralmente para as veias jugulares interna e algumas descem, à frente da traqueia para drenar para a veia braquiocefálica direita. As pequenas glândulas paratireoides, em formato de ervilha, estão geralmente embutidas pela superfície posterior dos lobos da glândula tireoide.

FIG. 8.20 Anatomia de superfície da glândula tireoide e laringe. CC, cartilagem cricóidea; OO, osso hioide; Is, istmo; LEGT, lobo esquerdo da glândula tireoide; PL, proeminência laríngea; LDGT, lobo direito da glândula tireoide; CT, cartilagem tireóidea; Tr, traqueia.

 

Para Fazer (Fig. 8.19 )

Aspecto anterior e lateral do pescoço

• Localize o músculo esternocleidomastoideo. A sua margem anterior pode ser seguida desde o

manúbrio até o processo mastoide. Desenhe uma linha ao longo se sua margem anterior, que formará o limite posterior do trígono anterior, e uma linha ao longo da sua margem posterior, que formará o limite anterior do trígono posterior.

Desenhe o trígono anterior

• Localize a linha mediana do pescoço e a margem inferior da mandíbula. • Desenhe uma linha sobre o músculo omo-hioideo no trígono anterior para criar o trígono carótico e

o trígono muscular.

• Palpe o músculo digástrico e desenhe sobre os trígonos submandibular e submentual. • Localize um ponto na margem posterior do músculo esternocleidomastóideo, aproximadamente a

um terço de sua origem. Este ponto (por vezes denominado de “ponto neural”) marca, geralmente, a região onde os nervos cutâneos do plexo cervical (occipital menor, auricular magno, cervical transverso e nervos supaclaviculares) emergem.

Desenhe o trígono posterior

• Localize o músculo trapézio, desde sua fixação, próxima ao processo mastoide até os terços lateral

e médio da clavícula. Desenhe uma linha ao longo da margem anterior criando um limite posterior.

• Localize a clavícula. Desenhe uma linha ao longo de sua margem superior. • Localize o músculo omo-hioideo, a fim de promover a subdivisão do trígono posterior, nos

trígonos occipital e omoclavicular.

 

Laringe

A laringe é uma estrutura cartilagínea situada dentro da parte anterior do pescoço, que se continua com a traqueia inferiormente. A laringe encontra-se aderida superiormente por uma membrana ligamentosa ao osso hioide. A laringe é responsável pela produção da voz e mantém a via aérea patente. A laringe consiste de três cartilagens ímpares: tireóidea, cricóidea e epiglote, e três pequenas cartilagens pares:

aritenóidea, corniculada e cuneiforme. A cartilagem tireóidea pode ser palpada na linha mediana (Fig.

8.20) e, em homens, a proeminência central da laringe (pomo de Adão) pode ser vista. Inferior à cartilagem tireóidea, encontra-se a cartilagem cricóidea, que pode ser palpada por meio de suave pressão.

Para Fazer (Fig. 8.20 )

Região anterior do pescoço

• Palpe a cartilagem tireóidea colocando suavemente o polegar e o dedo indicador em cada lado. • Mova seus dedos inferiormente para palpar a cartilagem cricóidea. • Observe o movimento da laringe durante o ato de engolir.

 

Linfonodos

Os linfonodos da cabeça e pescoço estão dispostos em três grupos: superficiais, cervicais superficiais, e

cervicais profundos (Fig. 8.21). Os linfonodos superficiais incluem os occipitais, mastóideos, pré-auriculares/parotídeos, submandibulares e submentuais. Os linfonodos superficiais podem ser palpados em suas regiões correspondentes. Por exemplo, os linfonodos occipitais podem ser palpados na região occipital. Os linfonodos cervicais superficiais são um conjunto de linfonodos que acompanham o trajeto da veia jugular externa e são palpados sobre a superfície do músculo esternocleidomastóideo. Os linfonodos cervicais profundos são uma cadeia de linfonodos que seguem o curso da veia jugular interna. Dois dos grandes linfonodos cervicais profundos possuem importância clínica. Eles são os linfonodos jugulodigástrico e jugulo-omo-hióideo. O linfonodo jugulodigástrico localiza-se no ponto onde a veia jugular interna é cruzada pelo ventre posterior do músculo digástrico. Este linfonodo recebe drenagem das tonsilas palatinas e podem estar aumentados em tonsilites. O linfonodo jugulo-omo-hióideo localiza-

se no ponto do tendão intermediário do músculo-omo-hióideo (Fig. 8.21). Estes linfonodos recebem drenagem da língua e podem estar aumentados em carcinomas da língua. Clinicamente, os linfonodos cervicais são divididos em 6 ou 7 níveis, que são especificados para descrever a extensão da expansão de um tumor.

FIG. 8.21 Projeções de superfície de linfonodos. LCP, linfonodos cervicais profundos; LJd, linfonodo jugulo-digástrico; LJOh, linfonodo jugulo omo-hioideo; LM, linfonodos mastóideos; LO, linfonodos occipitais; LPaP, linfonodos pré-auriculares/parotídeos; LCS, linfonodos cervicais superficiais; LSma, linfonodos submandibulares; LSme, linfonodos submentuais.

 

Neurovascular

Nervos

A inervação cutânea da cabeça é formada por nervos cranianos e nervos cervicais. Anteriormente às orelhas, a face é suprida pelo nervo trigêmeo (V). O nervo trigêmeo é dividido em três ramos: o ramo

oftálmico (V ), o ramo maxilar (V ) e o ramo mandibular (V ) (Fig. 8.22). A inervação de cada uma 1 2 3 dessas regiões pode ser testada por meio de um leve toque sobre a pele. O músculo occipitofrontal e sua aponeurose é parte do couro cabeludo e é inervado pelo nervo facial (VII). Os nervos que inervam o couro cabeludo posterirormente são o nervo auricular magno (C2-3), occipital menor (C2), occipital

maior (C2), e nervo occipital terceiro (C3) (Fig. 8.22).

 

FIG. 8.22 Inervação cutânea da cabeça e pescoço. C2, occipital maior; C3, occipital terceiro, AM, auricular magno; OMe, occipital menor; RP, ramos posteriores de C4-C8; Sc, supraclaviculares; CT, cervical transverso; V1, nervo oftálmico; V2, nervo maxilar; V3, nervo mandibular.

A inervação cutânea da porção anterolateral do pescoço vem do plexo cervical (C1-4), em particular

dos nervos cervical transverso (C2, C3) e supraclaviculares (C3, C4). A inervação da porção posterior do pescoço se faz por meio de ramos cutâneos dos ramos posteriores de C4-C8.

Os ramos cutâneos do plexo cervical emergem a partir da margem posterior do músculo

esternocleidomastóideo, enquanto que os ramos musculares estão localizados mais profundamente. A alça cervical, de C1-C3, é uma alça que supre músculos dentro de ambos os trígonos cervicais, anterior e posterior. O nervo frênico, originado de C3, C4 e C5, supre o diafragma e passa inferiormente através do trígono posterior na superfície anterior do músculo escaleno anterior.

As raízes do plexo braquial, formado pelos segmentos C5-T1, revela-se entre os músculos escaleno

anterior e médio, e passa como troncos através do trígono posterior, também dando origem a vários ramos neurais.

O trígono anterior do pescoço contém o nervo glossofaríngeo, vago e hipoglosso. O nervo vago

penetra a bainha carotídea, que é uma estrutura fibrosa que ainda circunda a artéria carótida comum e a veia jugular interna. O nervo hipoglosso passa medialmente à veia jugular interna e contorna ao redor da artéria occipital para prosseguir profundamente ao ventre posterior do músculo digástrico. O nervo acessório percorre predominantemente o trígono posterior inervando os músculos esternocleidomastóideo e trapézio.

Vasculatura

O suprimento arterial da cabeça e do pescoço deriva das artérias carótidas comuns e das artérias vertebrais. A artéria carótida comum direita é ramo do tronco braquiocefálico e a artéria carótida comum esquerda é ramo do arco da aorta. Ambos ascendem no pescoço na bainha carotídea. Aproximadamente ao nível vertebral de C4, as artérias se bifurcam em carótida interna e externa. A artéria carótida interna ascende ao crânio sem emitir qualquer ramo cervical, e supre o cérebro e a medula espinal. As artérias vertebrais originam-se nas artérias subclávias e ascendem nos forames transversários das vértebras cervicais para suprir a medula espinal cervical e vértebras e o encéfalo. A cabeça, o pescoço e a face são predominantemente irrigados pela artéria carótida externa, que passa superiormente na porção lateral da face. A artéria carótida externa estende-se desde o ângulo da mandíbula para continuar-se como artéria temporal superficial, localizada anterior ao trago da orelha e dando origem a um ramo anterior que continua a prosseguir superiormente. A artéria carótida externa dá origem a vários ramos arteriais: artérias tireóidea superior, faríngea ascendente, lingual, facial, occipital, auricular posterior, maxilar e

temporal superficial (Fig. 8.23). Uma pequena região superior da órbita é suprida por ramos da artéria oftálmica que é ramo da artéria carótida interna. Isto proporciona uma comunicação entre os ramos da artéria carótida interna e externa. Existem cinco pontos de pulsos arteriais principais na cabeça e no pescoço: temporal, temporal superficial, ramo anterior da artéria temporal superficial, carótida e artéria

facial (Fig. 8.24).

FIG. 8.23 Artéria carótida externa. ATSF, artéria temporal superficial (R. frontal); ACC, artéria carótida comum; ACE, artéria carótida externa; AF, artéria facial; ACI, artéria carótida interna; AL, artéria lingual; AM, artéria maxilar; AO, artéria occipital; AAP, artéria auricular posterior; ATS, artéria temporal superficial; ATiS, artéria tireoidea superior.

FIG. 8.24 Projeções na superfície do suprimento arterial e pontos de pulso na cabeça e pescoço. A, Pontos de pulso na cabeça e pescoço. B, Temporal superficial frontal. C, Temporal superficial. D, Carótida. E, Facial. (A, De Drake RL, Graýs Anatomia para Estudantes, 3ª ed, 2015, Churchill Livingstone, Elsevier.)

Veias da cabeça e do pescoço drenam rumo as veias jugulares interna e externa. A veia jugular interna

inicia-se no forame jugular e desce dentro da bainha carotídea. As veias jugulares internas unem-se às veias subclávias para formarem as veias braquiocefálicas direita e esquerda. A veia jugular externa é formada a partir das veias auricular posterior e retromandibular, no ângulo da mandíbula. A veia jugular externa trafega inferiormente sobre o músculo esternocleidomastóideo até sua margem posterior, na

altura da clavícula, quando junta-se à veia subclávia (Fig. 8.25). Clinicamente a direção de drenagem venosa é importante devido ao alastramento de infecções que podem se espalhar a partir da face rumo ao compartimento intracraniano por meio de interconexões venosas ao redor da órbita e do nariz. A veias jugulares anteriores são canais pareados que passam inferiormente para unir-se à veia subclávia. As veias jugulares anteriores podem estar conectadas por um arco venoso jugular ao nível da incisura jugular. A veia subclávia está localizada anteriormente ao músculo escaleno anterior e é frequentemente utilizada em acessos vasculares.

FIG. 8.25 Projeções na superfície da drenagem venosa da cabeça e do pescoço. VJA, veia jugular anterior; Cl, clavícula; VJE, veia jugular externa; VF, veia facial; VJI, veia jugular interna; AVJ, arco venoso jugular; ECl, esternocleidomastóideo; VSe, veia supraescapular; VCT, veia cervical transversa.

 

Para Fazer (Fig. 8.23 )

Para delinear o suprimento arterial para a face e couro cabeludo

• Desenhe uma linha que passa pele articulação esternoclavicular até o ângulo da mandíbula. Esta

linha representa a artéria carótida comum. Termine esta linha no ponto onde a artéria carótida comum geralmente bifurca-se em artéria carótida interna e artéria carótida externa, o que ocorre, normalmente, aproximadamente a 1,5 cm acima da margem superior da lâmina da cartilagem tireoidea.

• Localize o pulso facial comprimindo contra a margem inferior da mandíbula e adicione um ponto

vermelho aí.

• Continue a linha superiormente desde o pulso da artéria carótida, no nível do ângulo da mandíbula.

Neste ponto, crie um ramo anterior, a artéria facial, que cursa através do ponto de pulso que você