Por outras histórias da saúde indígena

Por outras histórias da saúde

 

indígena

 

O principal objetivo de Vozes indígenas na saúde é evidenciar o protagonismo indígena na elaboração, estruturação e implementação da política de saúde indígena no Brasil. O livro se baseia nos relatos de diversas lideranças indígenas acerca de suas trajetórias de vida e de atuação no movimento social indígena, com ênfase no campo da saúde. Ao conjugar distintas realidades culturais, regionais e, ainda, refletir sobre questões de gênero, Vozes indígenas na saúde apresenta um panorama diversificado de narrativas individuais que percorrem experiências pessoais e memórias coletivas sobre a construção da política de saúde indígena no Brasil, ressituando o lugar desses atores no processo ao explicitar suas múltiplas lutas, debates e embates.

Em geral, as abordagens analíticas sobre a estruturação de políticas públicas para a saúde dos povos indígenas no Brasil pouco evidenciam o papel do movimento social indígena nesse processo, deixando de reconhecer o alcance da sua interação na definição de conteúdos e diretrizes das políticas de saúde. Inspirado pelo paradigma decolonial (WALSH, 2012), este livro se insere em um movimento mais amplo de valorização das narrativas indígenas para a reconstrução do seu passado e da sua ação política na construção do seu presente e futuro, enfatizando seu papel ao mesmo tempo ativo e reflexivo na relação com o Estado. A partir das histórias de vida que se entrelaçam com a história da estruturação da saúde indígena no Brasil, esta coletânea problematiza a colonialidade presente nas relações interétnicas que insiste em invisibilizar, silenciar e subalternizar os povos indígenas, negando-lhes a possibilidade de narrar, registrar ou serem reconhecidos por sua influência sobre os rumos do processo histórico (SILVA; BICALHO, 2018; ALMEIDA, 2010).

Nas páginas que se seguem, o leitor verá como os depoimentos contrastam-se diretamente com a Política Nacional de Atenção à Saúde dos Povos Indígenas (Pnaspi), lacônica quanto à influência e contribuição do

movimento social indígena na sua elaboração.1 Ao reafirmar a biografia como um método legítimo de acesso ao conhecimento histórico – em especial se tratando de grupos marginalizados historiograficamente (PORTELA, 2009) –, iluminamos “aspectos pouco esclarecidos pela documentação” (MOTTA, 2000) e buscamos superar uma concepção estreita de participação restrita a espaços institucionais. Embora o foco desta coletânea esteja sobre o período das décadas de 1980 e 1990, o gesto de “refazer, reconstruir [e] repensar (...) as experiências do passado” (BELLATO et al., 2008) guarda um entendimento ancorado no presente, na medida em que as lideranças indígenas seguem ativas e a luta pelo direito à saúde indígena continua sendo uma necessidade permanente.

Acompanhando uma concepção ampliada de saúde pelos povos indígenas, que também passa pela questão territorial, educação, autonomia política, soberania alimentar e os próprios processos de saúde-doença, Vozes indígenas na saúde aborda uma série de temas extremamente relevantes no contexto das relações interétnicas e da construção da reforma sanitária indigenista (PONTES et al., 2019, 2021; TEIXEIRA & GARNELO 2015). Dentre eles, podemos destacar o surgimento do movimento indígena contemporâneo no Brasil, com sua gênese ainda na Ditadura Militar, e as articulações que foram se constituindo historicamente e que culminaram na emergência de um movimento de envergadura nacional e alianças transnacionais; o debate sobre a “questão indígena” no Brasil, trazendo, da perspectiva dos povos indígenas, a sua relação com o Estado nacional, incluindo suas noções de territorialidade, identidade, cidadania, educação e saúde, ressaltando, nesse processo, o caráter colonial e racista das políticas nacionais de assimilação dos povos indígenas; além da questão da tutela contra a qual os povos indígenas tiveram de lutar tanto no contexto da política nacional oficial, quanto em relação aos seus próprios parceiros não indígenas, provando que eram capazes de se autorrepresentar politicamente na esfera pública.

Por meio de 13 depoimentos de lideranças de diferentes territórios do Brasil, acompanhamos os desafios enfrentados pelos povos indígenas e suas respectivas lideranças, tanto na criação de espaços de representação política, quanto na ocupação desses espaços, com suas lógicas próprias de funcionamento e repertórios de participação inicialmente estranhos aos indígenas. Apesar das dificuldades experienciadas – a começar, em alguns casos, pela falta de domínio da língua portuguesa –, os testemunhos demonstram a enorme capacidade dos indígenas em rapidamente compreender esses mecanismos, se adaptar a novos formatos de atuação e se organizar para incidir na política nacional. Não obstante o desgaste imposto por tal jornada, eles seguiram em frente, angariando apoios, parceiros e recursos, ocupando espaços de protagonismo e organizando o que progressivamente culminou em um movimento nacional (com abrangência, inclusive, internacional).

Por outro lado, levando em conta o relato de mulheres indígenas e sua perspectiva particular sobre o movimento, percebemos como internamente esse processo de emancipação política foi desigual e privilegiou lideranças masculinas, suas vozes e opiniões. Tendo de superar dificuldades não apenas como indígenas, mas também como mulheres, essas lideranças femininas lutaram duplamente por espaço e representatividade política, avançando significativamente em pautas relacionadas ao cuidado e aos sistemas médicos indígenas, associadas à valorização dos seus especialistas, como as parteiras e os pajés.

Tais pautas inseriram-se em um contexto mais amplo de reivindicação pelo direito à saúde, levando-se em conta as particularidades culturais, epidemiológicas e geográficas dos povos indígenas. Inseridos em um sistema universal – o Sistema Único de Saúde (SUS) –, porém dotados de especificidades culturais, históricas e situacionais, os povos indígenas se viram então confrontados pelo dilema entre igualdade e diversidade. Pleiteando ambas, avançaram na construção do Subsistema de Atenção à Saúde Indígena (Sasi), buscando conjugar ao repertório dos sistemas médicos indígenas o acesso à medicina ocidental, não sem dificuldades e obstáculos nesse diálogo intercultural, incluindo a preocupação com a medicalização da sua saúde.

Os depoimentos reunidos aqui dão a dimensão da luta enfrentada para a elaboração e implementação do subsistema, a começar pela definição da

sua forma de organização baseada na distritalização2. Nesse processo, a contribuição dos povos indígenas foi essencial para a instauração de um modelo inovador, expresso concretamente na instituição dos Distritos Sanitários Especiais Indígenas (DSEIs). Com a consolidação dos DSEIs

pela aprovação da Lei Arouca,3 em 1999, e diante da fragilidade operacional da Fundação Nacional de Saúde (Funasa) – legalmente responsável por implantar o subsistema –, compreendemos como as associações locais indígenas, em especial da região Norte, acabaram assumindo a execução de uma política pública de responsabilidade do Estado, por meio de convênios temporários com a Funasa. Ainda sobre esse contexto, constatamos a diversidade regional dessas experiências, verificando, por exemplo, que, no Nordeste, o modelo de gestão preponderante se deu via parcerias com prefeituras, acarretando outras dificuldades e aprendizados.

Portanto, tomando como ponto de partida o tema da saúde, este livro nos conduz por muitos dos principais debates da política indígena e indigenista, reafirmando a importância da temática da saúde não apenas em termos concretos – ou seja, para a vida e o bem-estar dos povos indígenas– como também em função da articulação etnopolítica promovida em torno de si.

Contextualização do período histórico

 

A possibilidade de debate em torno de uma política de saúde indígena oficial no Brasil, até a sua consolidação em 1999, pela Lei Arouca, aconteceu em contextos históricos, políticos e econômicos específicos (PONTES et al., 2021; TEIXEIRA & GARNELO, 2015). Ela só foi possível por conta de uma série de transformações ocorridas no cenário nacional e internacional que, de antemão, reconheceram os povos indígenas como sujeitos de direito, estendendo o alcance da cidadania e da isonomia a estes grupos (ROYO, 2004).

Esta mudança, expressa em um processo progressivo de reconhecimento cultural com reflexos sobre o reordenamento jurídico nacional e internacional, baseou-se no atendimento a uma série de reivindicações por parte de grupos oprimidos e excluídos culturalmente, impulsionados pela noção de multiculturalismo. Tal noção reafirmava o reconhecimento da igualdade entre todos os cidadãos, porém demandava o reconhecimento da diferença entre os distintos povos, gêneros e raças (TAYLOR, 1994), positivando e buscando acomodar no âmbito do Estado a noção de diversidade cultural em contraposição a uma orientação anterior, fundada sobre os preceitos da assimilação e da mestiçagem (HALE, 2002).

No contexto político brasileiro, vivenciamos, ao longo da década de 1980, um período de transição gradual entre um governo ditatorial militar e um governo democrático que culminou na celebração de uma nova Constituição Federal, em 1988 (CF 88), de caráter progressista, moderno e pluriétnico (PEREIRA, 2002), fruto de uma profunda mobilização social. Tal mobilização foi influenciada pela abertura política que, por sua vez, possibilitou a reorganização da sociedade civil e o fortalecimento dos movimentos sociais, que buscaram reconquistar um espaço de expressão e representação política na esfera pública. Entre esses grupos, incluíram-se os povos indígenas, que avançaram na sua articulação política e ampliaram sua participação social, obtendo conquistas históricas de direitos na CF 88, particularmente os artigos 231 e 232.

Contudo, o caminho para essas vitórias em 1988 foi marcado por profundas adversidades. A década anterior, de 1970, foi caracterizada pela implementação de diversos projetos de desenvolvimento, em especial na Amazônia, seguindo a mesma tendência na década seguinte (CUNHA, 2018). Além disso, incidiram sobre essa região projetos de colonização pública, atraindo simultaneamente pessoas e empresas para um território tomado por densa floresta e povoado por inúmeros grupos indígenas, muitos não contatados até então (ALBERT, 1991). O resultado foi um verdadeiro genocídio dos povos indígenas atrelado à devastação da floresta, em um cenário de epidemias, conflitos territoriais e dizimação de populações inteiras (RAMOS, 1998). Outra consequência desse processo – subestimada pelo governo e seus financiadores externos – foi a sua repercussão negativa em vários segmentos da sociedade, redundando em um escândalo de proporções globais (WADE, 2016; 2016a).

A campanha internacional de denúncias e protestos que sucedeu esses eventos contou com a participação da mídia, de acadêmicos e de organizações ambientalistas, indigenistas e em defesa dos direitos humanos, tanto nacionais quanto internacionais (SANTILLI, 2005; CUNHA, 2010). Juntos, eles se articularam e apoiaram a luta empreendida pelo movimento indígena associado ao movimento dos seringueiros, que, sob a Aliança dos Povos da Floresta, trataram de explicitar a interrelação entre a questão ambiental e étnica, reivindicando seus territórios tradicionais diretamente ameaçados pelas frentes de desenvolvimento e exploração predatória dos recursos naturais.

O impacto dessas campanhas públicas se fez sentir diretamente sobre os financiadores internacionais, em especial os grandes bancos de desenvolvimento, que, sob a ameaça de seus acionistas, rapidamente adotaram novos protocolos, produzindo mudanças institucionais que repercutiram sobre o conjunto da cooperação internacional. Tal reestruturação teve ainda significativo impacto sobre os países receptores de recursos, sujeitos a novas condicionantes ambientais e de proteção aos grupos étnicos, além de uma maior vigilância por parte de seus financiadores, relativa ao cumprimento de cláusulas contratuais (WADE, 2016; 2016a).

O marco desse processo se deu em 1985, quando o Banco Mundial, sob pressão, suspendeu, pela primeira vez na sua história, seus empréstimos ao governo brasileiro. O Brasil era, naquele momento, um dos seus principais clientes – tendo na exploração dos recursos naturais um objetivo comum (ALBERT, 1991) –, assim como um dos países mais endividados em um cenário de crise da dívida externa, que atingiu os países da periferia do capitalismo ao longo da década de 1980. Esse desequilíbrio econômico teve consequências políticas, fazendo emergir gradualmente uma nova correlação de forças, em um contexto marcado pelo fim do regime militar e pelo estabelecimento de uma democracia liberal no Brasil. Como resultado, as condições de barganha dos organismos internacionais sobre as economias dependentes foram ampliadas, inaugurando-se novos arranjos de poder no cenário geopolítico.

 

O novo status alcançado pela questão multicultural e ambiental no plano internacional, em especial a partir de 1990, proporcionou o direcionamento de recursos financeiros e apoio político às causas indígena e ambiental, com incidência destacada sobre o contexto da Amazônia Legal (PACHECO DE OLIVEIRA, 2010; BARROSO HOFFMANN, 2005). Mais do que isso, promoveu a sobreposição dessas pautas, influenciando, inclusive, as dinâmicas e demandas dos movimentos e organizações sociais envolvidos (BARROSO HOFFMANN, 2005), assim como engendrou novas redes de cooperação transnacionais. As organizações indígenas e entidades de apoio inseriram-se nesse processo, deixando para trás um caráter mais conflitivo e informal de mobilização, em interlocução com um Estado tutelar, vigente em 1970 e 1980, para adentrar, na década de 1990, uma esfera legal de formalização da sua atuação e interlocução com uma rede globalizada de organizações da sociedade civil, Estados e organismos internacionais (ALBERT, 2000; HACON, 2018).

Tais alianças fizeram avançar a agenda de direitos e garantias legais para os povos indígenas – a exemplo da demarcação de milhões de hectares de terras indígenas no Brasil ao longo da década de 1990. Porém, em contrapartida, impuseram limites e condicionantes a esses direitos e seus respectivos repertórios de luta, distinguindo entre aqueles “aceitáveis” e os considerados “intoleráveis” (HALE, 2002). Sob esse novo pacto, surgiu a contradição entre a ampliação e a limitação do alcance da cidadania e da isonomia estendidas a grupos até então excluídos dessa esfera (a exemplo dos povos indígenas), diretamente impulsionada pelo fenômeno histórico do neoliberalismo e sua difusão em uma escala global a partir de 1990. Visando garantir o pagamento da dívida externa pelas economias dependentes, os credores internacionais passaram a condicionar novos empréstimos à implementação dos chamados “ajustes estruturais”, que, por sua vez, implicaram no desmonte de direitos sociais e trabalhistas, com impactos diretos sobre a própria noção de cidadania (DAGNINO, 2004). Assim, o ato de adentrar a esfera cidadã não implicou automaticamente no acesso a direitos ou participação na gestão do Estado.

No campo indigenista, a convergência desses fatores resultou na apropriação do multiculturalismo por um projeto cultural diretamente influenciado pelo neoliberalismo, levando a uma influência do multiculturalismo nas estratégias de dominação e exercício do poder (HALE, 2002). As reformas realizadas nessa conjuntura buscaram combinar oportunamente “etnicidades positivas” a diretrizes econômicas alinhadas aos interesses do capital e legitimadoras da lógica de mercado (HALE, 2004). Tais reformas incidiram, ainda, de forma heterogênea sobre os povos indígenas, proporcionando “empoderamentos” seletivos nos marcos de um novo modelo e estrutura de governança global (HALE, 2004; 2005; HACON, 2018).

Foi nesse contexto político e econômico que se deu a elaboração e a implantação da política de saúde indígena no Brasil, tensionada ainda pelo fortalecimento do movimento social indígena na sua luta pelo direito à saúde. Como marcos desse percurso, temos a 1ª Conferência Nacional de Proteção à Saúde do Índio (1ª CNPSI) no âmbito da 8ª Conferência Nacional de Saúde, ambas ocorridas em 1986; a criação do Distrito Sanitário Yanomami (DSY) e da Comissão Intersetorial de Saúde Indígena (Cisi), em 1991; a realização da 2ª Conferência Nacional de Saúde para os

Povos Indígenas (2ª CNSPI) 4, em 1993; e a promulgação da Lei Arouca (Lei 9.836), responsável por instituir o Subsistema de Atenção à Saúde Indígena (SasiSUS), em 1999, consolidando um longo processo de discussão e amadurecimento ocorrido na base do movimento indígena em associação com parceiros históricos (MACHADO; GARNELO, 2021; PONTES; MACHADO; SANTOS, 2021). Com tramitação iniciada em 1994, a Lei Arouca baseou-se nos relatórios da 1ª CNPSI e da 2ª CNSPI. Somou-se a esses o Decreto 3.156/99, responsável por estabelecer o arcabouço para a política oficial de saúde indígena, cujo modelo foi detalhado pela Política Nacional de Atenção à Saúde Indígena (Pnaspi), em 2002. A implementação do SasiSUS incorporou também a prerrogativa de participação social no SUS (PAIM, 2008), com a estruturação do controle social a partir dos Conselhos Distritais de Saúde Indígena (Condisis), em cada um dos 34 DSEIs.

Entretanto, esse processo de incremento da participação social e incorporação de experiências de base aos mecanismos de gestão do Estado foi acompanhado, no contexto brasileiro, pela Reforma do Estado (LEHER, 2003), iniciada em 1995 e orientada por preceitos neoliberais, que impuseram profundos cortes orçamentários a áreas como a da saúde, bem como a retração do Estado no desempenho de suas funções sociais, delegando-as à sociedade civil, via terceiro setor nascente e setor privado (CASTREE, 2010). Ao mesmo tempo em que emergia um subsistema de saúde para os povos indígenas alinhado aos princípios da Reforma Sanitária – baseada em uma seguridade social universal, pública e garantidora de direitos –, amargavam-se os efeitos de reformas econômicas contrárias a tais princípios, responsáveis por infligir distorções a propostas progressistas e impor a adoção de modelos de atenção à saúde divergentes dos pactuados (NORONHA; SOARES, 2001; GARNELO; SAMPAIO, 2005).

O resultado dessa combinação de fatores, somada à emergência da questão etnoambiental, levou, por um lado, à priorização do atendimento das populações indígenas, consideradas vulneráveis e foco de atenção especial de agências internacionais de desenvolvimento, igualmente responsáveis pela promoção da agenda neoliberal e detentoras de influência crescente sobre as políticas de Estado; e, por outro, à transferência da responsabilidade por esse cuidado e promoção da saúde diretamente à sociedade, aplicando-se uma noção comunitária bastante distorcida e utilitária (GARNELO, 2014; NORONHA; SOARES, 2001).

Na saúde indígena, esse processo causou a terceirização das ações de saúde a organizações da sociedade civil, de pesquisa e prefeituras, por meio de convênios firmados com a Funasa. Muito embora tal modelo tenha se disseminado ao longo da década de 2000 a partir da consolidação dos DSEIs, suas experiências embrionárias tiveram início ainda em 1990, com destaque para o primeiro convênio firmado junto ao Conselho Indígena de

Roraima (CIR),5 em 1996 (BARROSO, 2021).

Naturalmente, assumir tais responsabilidades não foi, em muitos casos, exatamente uma opção para as organizações indígenas, fosse pela pressão da sua base, fosse pela retração do Estado e consequente terceirização dos serviços sociais que não deixava muita margem para escolha em situações, por vezes, calamitosas de saúde. Tal abertura significava ainda a possibilidade aos povos indígenas de obter maior autonomia na gestão pública, otimizar ações em campo e ocupar um espaço de protagonismo historicamente negado pela política indigenista, orientada pelo princípio da tutela e baseada na noção de incapacidade política e intelectual dos indígenas, ambos guiados por convicções racistas e colonialistas (GARNELO; SAMPAIO, 2005).

 

Contudo, sem uma estrutura técnica, administrativa, financeira ou logística adequada para gerir as atividades previstas pelos convênios, o resultado – em certa medida, previsível – foi o enfrentamento de uma série de dificuldades na prestação de contas, na acomodação de demandas trabalhistas, na gestão de pessoal, no cumprimento de metas, prazos, exigências burocráticas etc. A falta de instrumentos, formação e experiência necessárias levou algumas organizações indígenas ao encerramento de suas atividades e, inclusive, a responder a processos e sofrer condenações judiciais. Ou seja, além de impactar diretamente a continuidade na prestação de serviços de saúde pelas organizações indígenas, levando-as a perder o controle sobre o setor, esse processo ainda comprometeu a sua capacidade de atuação, inclusive política, enfraquecendo organizações de importância e representatividade destacadas no movimento indígena (GARNELO; SAMPAIO, 2005).

Com repertórios distintos, mas percursos igualmente conturbados, os convênios firmados pela Funasa junto a municípios, em especial na região Nordeste, trouxeram diversos problemas para a saúde indígena em face de notórios desvios de recurso, falta de transparência na gestão, interferência política nas contratações, sucateamento e precarização de contratos, para não mencionar o preconceito enfrentado pelos indígenas nos municípios de referência, agravado pela eventual ocorrência de gestores anti-indígenas. Tais condições acarretaram prejuízos aos povos indígenas, gerando enfrentamentos sistemáticos pela melhoria na prestação dos serviços.

Foi, portanto, em meio a esse contexto ambíguo e contraditório de ascensão do neoliberalismo, marcado pela concomitante ampliação e limitação dos direitos sociais, que se desdobrou a luta dos povos indígenas pelo direito à saúde no Brasil. Conforme visto, esse cenário foi influenciado tanto pelas reivindicações internas do movimento indígena, quanto por demandas e condições definidas externamente, alternando-se entre resoluções negociadas e conflitos abertos. Se o acúmulo desse processo oscilou entre avanços e retrocessos, o mesmo também permitiu o estreitamento de laços entre os povos indígenas, concorrendo para o fortalecimento de uma pauta e para um movimento cada vez mais articulado e atuante no plano nacional e internacional.

 

O movimento indígena em tempos de

 

pandemia

 

A emergência da pandemia de Covid-19 em março de 2020 e seus impactos sobre os povos indígenas do Brasil ao longo do seu primeiro ano trouxeram novamente para o centro do debate o protagonismo do movimento indígena na saúde e a reflexão sobre a situação e os desafios do Subsistema de Atenção à Saúde Indígena, passados 20 anos da sua criação. Em 2019, a Secretaria Especial de Saúde Indígena (Sesai) – uma conquista histórica dos povos indígenas – quase foi extinta pelo então ministro da Saúde, que precisou recuar diante da pressão de lideranças indígenas, particularmente pelas atuações da deputada federal Joênia Wapichana (Rede/RR) e da Articulação dos Povos Indígenas do Brasil (Apib). Com a chegada da pandemia no país, instaurando rapidamente um cenário crítico para os povos indígenas, as comunidades e organizações indígenas passaram a se articular e a organizar, de forma autônoma, diversas medidas para o controle e enfrentamento da Covid-19. Algumas dessas medidas incluíram a implementação de barreiras sanitárias; produção e disseminação de materiais educativos; organização de campanhas para garantia da segurança alimentar das famílias indígenas em isolamento social; realização de monitoramento independente de casos e óbitos entre indígenas; construção de planos de ação locais e regionais; arrecadação e distribuição de insumos e equipamentos para os serviços de saúde indígena, entre outros. Em paralelo, o movimento indígena também foi incisivo em monitorar e cobrar respostas governamentais à pandemia, podendo-se destacar a sua atuação tanto na esfera judiciária – por meio do ajuizamento da Arguição de Descumprimento de Preceito Fundamental (ADPF) 709, no Supremo Tribunal Federal, pela Apib – quanto na legislativa, por meio da elaboração e aprovação da lei 14.021, articulada pela Frente Parlamentar Mista em Defesa dos Povos Indígenas, coordenada pela deputada federal Joênia Wapichana (ALARCON et al., 2022; PONTES et al., 2021; SANTOS; PONTES; COIMBRA JR., 2020).

Toda essa mobilização observada no período, derivada do grave quadro sanitário enfrentado, esteve arraigada também em uma memória ainda muito recente de outras epidemias responsáveis por dizimar etnias inteiras em um curto espaço de tempo. Em particular, a acelerada e desproporcional perda de idosos indígenas (PONTES et al., 2021) – muitos deles protagonistas na luta pela saúde e demais direitos das comunidades – evidenciou e revalorizou o lugar dessas lideranças enquanto sujeitos históricos portadores da memória coletiva, reconhecidos como patrimônio coletivo. A súbita perda desses sábios – fontes de experiência, cultura, conhecimentos, autoridade moral e orientação política e espiritual (ROCHA, 2020) – demonstrou, por um lado, o conjunto de vulnerabilidades incidentes sobre os povos indígenas e, por outro, a importância de se resgatar e registrar suas experiências, tradições e conhecimentos, como forma de redimensionar inclusive a sua inserção histórica, dando voz e lugar legítimo às suas memórias. Foi nessa direção o esforço empreendido neste livro, como parte de um processo mais amplo de reconhecimento, inclusão e expansão do conhecimento acerca da nossa própria história.

 

Vanessa Hacon,

Ana Lúcia de Moura Pontes,

Luiz Eloy Terena

e Ricardo Ventura Santos

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