18. A Mama Alterada: Gravidez, Lactação, Abscesso, Alterações Pós-biopsia, Mastectomia, Radiação e Implantes

 

RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA APÓS MASTECTOMIA

 

Expansores Teciduais e Implantes

Vários métodos estão disponíveis para reconstruir a mama após mastectomia. O menos complicado consiste em posicionar um expansor tecidual embaixo da pele que recobre a parede torácica no lado da mastectomia. Esse expansor é essencialmente um implante que pode receber injeções percutâneas de solução salina através de uma válvula a intervalos de várias semanas. A pele estica-se gradualmente para acomodar o expansor e depois permite a colocação de um implante permanente.

 

Retalhos Miocutâneos

As reconstruções mais complicadas envolvem transferências teciduais de outras áreas do corpo. Embora se possam realizar transferências teciduais livres, geralmente é melhor mover tecido com seu suprimento sanguíneo intacto. O uso de tecidos moles abdominais recobrindo o músculo reto abdominal e contendo metade dele denomina-se retalho TRAM (retalho miocutâneo transverso do reto abdominal). Remove-se um crescente de tecido da região suprapúbica juntamente com parte do músculo reto. O suprimento sanguíneo do enxerto é mantido mediante preservação dos vasos epigástricos. O enxerto sobre esse pedículo de músculo-vasos-gordura-pele é então deslocado até o tórax através de um túnel dissecado sob a pele da parte superior do abdome. Usa-se o tecido para preencher o espaço previamente ocupado pela mama (Fig. 18.47A). Modela-se um monte sobre a parede torácica e, em seguida, recorre-se a diversos métodos para reconstruir um mamilo sobre o monte de tecido. Também se tem usado o músculo latíssimo do dorso nesse tipo de reconstrução.

 

Diagnóstico por Imagem Após Mastectomia

Como não há tecido mamário residual após uma mastectomia, o diagnóstico por imagem raramente é útil na avaliação da mama reconstruída (ver Fig. 18.47B). Não existe nenhum estudo prospectivo sugerindo algum benefício para exames de imagem da mama reconstruída após uma mastectomia,

porém Loyer et al. descreveram diferentes aspectos desses enxertos (102) e Mund et al. relataram um caso em que a mamografia detectou recorrência

em um retalho TRAM (103). Em virtude de um relato de Helvie et al. em que eles detectaram três cânceres recorrentes por mamografia dentre 113 pacientes submetidas a reconstrução com retalho TRAM, começamos a realizar mamografias rotineiras dos retalhos TRAM. Em mais de 230 estudos, ainda não encontramos uma única recorrência. A despeito desses relatos, não é padrão de assistência obter rotineiramente exames de imagem da parede torácica de uma paciente submetida a mastectomia. São necessários estudos adicionais para esclarecer se o diagnóstico por imagem da mama reconstruída tem algum valor real. Em geral, na ausência de tecido mamário para ser visualizado, a mamografia não será benéfica no contexto de suspeita de recorrência ou de triagem. Se houver preocupação acerca de um implante ou dos tecidos circundantes, TC ou RM provavelmente é mais proveitosa para visualizar os tecidos em volta do implante na mama reconstruída.

 

ANÁLISE POR IMAGEM DE IMPLANTES

As numerosas alterações que podem ocorrer após a colocação de um implante são resumidas na Fig. 18.46. Apenas algumas são evidenciadas pela mamografia. Em geral, RM parece ser o melhor método para avaliar implantes.

Fig. 18.47 Retalho miocutâneo transverso do reto abdominal (TRAM). (A) Este esquema demonstra o movimento do pedículo vascularizado de pele, gordura e parte do músculo reto, que é deslocado por um túnel embaixo da pele da parte superior do abdome até o tórax e rodado para preencher o espaço deixado pela mastectomia na parede torácica. Um monte mamário é modelado com esse tecido. (B) Não há razão para obter uma mamografia da mama reconstruída após mastectomia total. A mama à direita é normal. O tecido à esquerda é um retalho TRAM examinado por engano.

 

Mamografia

A principal indicação da mamografia continua a ser a detecção precoce de câncer de mama. Implantes tornam a mamografia mais difícil. Além de ser radiopaco e obscurecer a visualização de partes do tecido mamário, o implante comprime os tecidos contra a pele. Isto é exatamente o oposto da compressão necessária para espalhar os tecidos visando a obter visualização ideal dos tecidos.

 

Posicionamento Mamográfico

O posicionamento de mulheres com implantes é descrito em detalhes no Cap. 10. O objetivo é visualizar a maior quantidade possível de tecido. A mamografia ajuda a analisar o estado dos implantes, mas é usada primariamente para a detecção precoce de câncer de mama. As incidências básicas incluem a MLO e a CC com o implante no campo de visão, instituindo-se compressão apenas suficiente para manter a mama tão dentro do campo de visão quanto possível a fim de permitir avaliação dos tecidos profundos e ao redor do implante. Compressão excessiva impele o implante em direção à pele e comprime os tecidos na direção errada. Em seguida, as duas incidências são repetidas, tentando-se deslocar os implantes em direção à parede torácica para visualizar melhor os tecidos mamários (Fig. 18.48). Incidências com deslocamento do implante aumentam a capacidade de visualizar os tecidos mamários (ver Cap. 10). Mediante deslocamento do implante contra a parede torácica, os tecidos mamários podem ser tracionados para a frente como na mamografia normal. Então, pode-se aplicar compressão direta dos tecidos mamários, separando as estruturas superpostas, com melhores resultados. Infelizmente, nem mesmo essas incidências especiais possibilitam visualizar todo o volume de tecido mamário, e em geral os tecidos profundos não são visualizados de maneira ideal.

O tipo de implante e sua localização podem determinar se a obtenção de exames de imagem com deslocamento do implante é exeqüível. Implantes localizados atrás do músculo peitoral maior facilitam muito mais a obtenção de mamografias com os implantes fora do campo de visão em comparação com implantes na posição retromamária.

Fig. 18.48 (A) Incidência MLO incluindo o implante no campo de visão. O tecido é comprimido em direção à pele nesta paciente com um implante retropeitoral. Então, o implante é deslocado para fora do campo de visão na mesma incidência MLO (B), bem como na incidência CC (C), de modo que os tecidos são mais bem comprimidos e avaliados.

 

Se um implante não puder ser deslocado, incidências tangenciais ao implante obtêm a melhor visualização dos tecidos. Em geral, obtêm-se as incidências MLO, CC e lateral reta (ML) (Fig. 18.49).

Fig. 18.49 Se o implante não puder ser deslocado, o acréscimo da incidência lateral reta mediolateral (A) às incidências MLO (B) e CC (C) fornece tangentes ao implante e permite alguma avaliação da maior parte da mama (D).

 

Detecção de Ruptura do Implante

A decisão do FDA de proibir o uso de implantes de gel de silicone para aumento mamário, exceto dentro de estudos clínicos controlados, e as preocupações inerentes que surgiram entre mulheres que já tinham implantes geraram um grande interesse no desenvolvimento de métodos para detectar ruptura do implante, embora as preocupações tenham diminuído desde que a revisão do Institute of Medicine mostrou que não havia evidências de doenças sistêmicas causadas por implantes de silicone. Atualmente, não existe um método que possa demonstrar a ruptura de um implante. Mamografia continua a ser o método mais fácil para detectar uma ruptura se ela produzir alterações que sejam visíveis na mamografia.

Alguns radiologistas consideram a TC (104) ou o ultra-som (105) úteis na avaliação de implantes. A RM talvez seja o sistema mais proveitoso para

avaliar implantes (106). Gorczyca et al. realizaram uma comparação entre mamografia, RM, ultra-som e TC em coelhos nos quais foram colocados um implante intacto e outro roto. Eles observaram que RM e TC foram mais precisas na detecção de ruptura (a RM foi um pouco melhor que a TC), enquanto o ultra-som e a mamografia tiveram uma acurácia

consideravelmente menor (107). Não existe um exame que possa determinar que a concha está intacta, mas cada um demonstra achados que sugerem ruptura fortemente.

 

Mamografia e Ruptura de Implantes

Descreveu-se alguma preocupação de que a compressão da mamografia pudesse romper um implante. Essa preocupação é teórica, mas há apenas relatos raros e isolados de casos nos quais isto parece ter ocorrido. Implantes são concebidos para suportar algumas centenas de quilos de pressão. A mamografia média gera uma pressão inferior a 4 lb psi. Isto é ainda menor do que a pressão de um dedo do examinador, que gera 6 lb psi

(108). A probabilidade de que a mamografia rompa um implante não é maior do que muitas pressões sofridas pelo tórax na vida diária.

 

Avaliação Mamográfica de Implantes

O implante normal (ver Fig. 18.48A) é semi-ovóide na incidência lateral. A encapsulação fibrosa tende a tornar o implante duro e redondo e pode dificultar seu deslocamento nos exames de imagem. O uso de implantes revestidos de poliuretano que promovem o crescimento do tecido mamário na sua superfície pode complicar ainda mais os exames de imagem. Se uma cápsula se formou e contraiu, o implante pode assumir um formato mais redondo, hemisférico. Às vezes, calcificações são evidentes na cápsula fibrosa em volta do implante (Fig. 18.50). A superfície do implante pode demonstrar abaulamentos e depressões que provavelmente advêm de deformidade por pressão dos tecidos circundantes ou encapsulação fibrosa incompleta. A concha intacta pode dobrar-se para dentro do gel e formar uma prega radial (ver Fig. 18.46H). Isto é diferente de uma ruptura, que forma uma deformidade da concha em formato de lágrima. Este último não apenas é circundado por silicone, mas também contém silicone na prega radial. Isso só pode ocorrer na presença de uma ruptura.

 

Fig. 18.50 (A) Calcificações são visíveis na cápsula fibrosa que se formou ao redor da concha do implante nesta incidência em compressão focal. (B) Calcificações são evidentes na cápsula fibrosa do implante esquerdo e, em menor extensão, do implante direito nesta TC de outra paciente.

 

Foi sugerido que o implante, com concha intacta, pode abaular-se através de uma cápsula circundante como herniação (Fig. 18.51). Não se pode distinguir entre herniação e uma ruptura na qual o gel permanece coeso e mantém superfície lisa. De fato, a concha de um implante pode sofrer ruptura total e colapsar para dentro do gel (ruptura intracapsular), porém a cápsula fibrosa acomoda o gel de modo que o implante parece

normal na mamografia (109).

Embora não exista um exame capaz de demonstrar que um implante está íntegro, algumas rupturas são evidenciadas pela mamografia. Podem-se observar coleções irregulares de silicone fora do implante (ver Fig. 18.45). A presença de silicone em linfonodos axilares é uma clara indicação de ruptura do implante.

 

Avaliação Ultra-sonográfica de Implantes

Silicone livre pode aparecer como glóbulos hipoecóicos adjacentes ao implante ou causar inúmeros ecos adjacentes à superfície do implante. Os

últimos foram comparados a uma nevasca de ecos (110) e denominados

“ruído ecogênico” (111) (ver Fig. 18.51). A causa da ecogenicidade é controversa. Pode advir das próprias partículas, de reverberação ou de mudanças de fase nos padrões acústicos em virtude do silicone nos tecidos moles.

Normalmente, o gel de silicone é anecóico (Fig. 18.52A). Alguns acreditam que um aumento difuso da ecogenicidade do gel habitualmente

anecóico sugere ruptura do implante (ver Fig. 18.52B) (112). A explicação disto é incerta. É possível que a mistura de líquidos corporais com o gel modifique suas propriedades acústicas. Essa ecogenicidade deve ser diferenciada do comum artefato de reverberação que pode ser visto embaixo dos ecos da concha anterior (ver Fig. 18.52C). Pode-se distinguir essa ecogenicidade dos artefatos de reverberação por sua configuração não paralela e pelo fato de que ela se move independentemente do deslocamento para cima e para baixo da borda do gel secundário a pressão variável exercida pelo transdutor em direção à parede torácica.

O “sinal do lingüine” descrito na RM (ver seção seguinte) que representa a concha de silicone rota dobrada sobre si mesma para trás e para a frente após colapsar dentro do gel (ver Fig. 18.46I, J) também pode ser visto no ultra-som como uma escada de reflexões especulares no gel do implante (Fig. 18.53).

Fig. 18.51 Herniação é indistinguível de ruptura focal se o gel de silicone permanecer com contorno liso. O abaulamento superior neste implante (seta) pode representar ruptura ou apenas herniação de um implante intacto através de uma cápsula descontínua (A). Nesta segunda paciente (B), o implante à esquerda, avaliado por meio de xerorradiografia, está alongado e roto embora conserve seu contorno liso. O arredondamento do implante à direita sugere encapsulação fibrosa. Nesta terceira paciente, o implante esquerdo retropeitoral está alongado em direção à axila na incidência MLO (C) em relação ao direito (D)

Fig. 18.51 (continuação) e na incidência CC (E) em relação ao direito (F). A RM demonstrou que os dois implantes haviam rompido, o que foi confirmado por cirurgia. Silicone livre pode produzir um aspecto bastante ecogênico no ultra-som, com alguma sombra posterior, como nesta paciente (G). (Imagem cortesia de Norman Sadowsky, MD, Faulkner Sagoff Breast Center, Brookline, MA.)

Fig. 18.52 O gel de silicone normal é anecóico. A área livre de ecos neste ultra-som é o implante com tecido mamário anterior a ele (A). O gel de um implante roto pode ter maior ecogenicidade. Isto deve ser diferenciado do artefato de reverberação que pode ocorrer ao longo da superfície interna anterior do implante normal (B) (setas).

 

Ressonância Magnética e Avaliação de Implantes

Constatamos que o uso de bobinas de superfície para aumentar a relação sinal/ruído e obter imagens das duas mamas simultaneamente e permitir comparação é a melhor técnica de visualização de implantes. Um protocolo comum é usar uma seqüência axial localizadora em gradiente-eco ponderada em T1 com flip angle de 30 graus, em seguida uma seqüência sagital fast-spin-eco (FSE) ponderada em T2 e por fim uma FSE axial com supressão de água. Por meio de uma técnica de recuperação da inversão FSE, a gordura pode ser suprimida. Alguns consideram útil a avaliação nos

planos coronal, axial e sagital (113). Como o silicone, a gordura e a água possuem freqüências de ressonância diferentes (Fig. 18.54), podem-se usar técnicas de supressão para determinar o que é silicone nas imagens. Nas imagens ponderadas em T2, o silicone e a água exibem sinal hiperintenso, enquanto a gordura é menos intensa. A supressão de água aumenta a diferenciação entre silicone e líquido nas imagens em T2.

Mediante técnicas de supressão de água e imagens ponderadas em T2, a gordura mantém um sinal de média intensidade, enquanto o gel de silicone aparece como o sinal mais hiperintenso, e cistos e coleções líquidas periimplante são suprimidos e exibem sinal hipointenso. Isto permite a diferenciação entre líquido e silicone livre. Os implantes de dupla luz possuem um compartimento de solução salina, e a supressão de água também ajuda a distingui-los. A concha de silicone exibe sinal hipointenso nas imagens ponderadas em T2 e é visto como uma faixa escura.

Nas imagens ponderadas em T1, o silicone exibe o sinal mais hipointenso devido ao seu T1 longo, mas é hiperintenso nas imagens ponderadas em T2 devido ao seu T2 longo. A gordura tem sinal hiperintenso em T1 (T1 curto), enquanto seu T2 mais longo contribui para seu sinal intermediário. O parênquima mamário apresenta sinal intermediário nos dois tipos de imagem, ao passo que o músculo exibe sinal intermediário em T1 e sinal hipointenso em T2 (Quadro 18.2).

 

Colapso da Concha do Implante

O sinal mais fidedigno de ruptura do implante talvez provenha da

visualização no ultra-som (114) ou na RM (106) de colapso da concha para

dentro do gel (115). A RM demonstra ruptura intracapsular por revelar partes da concha flutuando dentro do gel de silicone. Gorczyca et al. descreveram esse achado como o “sinal do lingüine” porque em imagens transversais a concha de borracha parece dobrar-se para trás e para a frente dentro do gel, de maneira semelhante à disposição da massa lingüine (Fig.

18.55). Eles confirmaram esse achado em um modelo com animal (116).

Fig. 18.53 Sinal do lingüine no ultra-som. O implante na mama direita (A) exibe contorno normal. O implante na mama esquerda (B) tem um abaulamento anormal e superfície ondulante que sugerem ruptura. No ultra-som (C), as primeiras reflexões especulares são da borda do gel de silicone. As reflexões especulares curvilíneas mais brilhantes de dentro do gel provêm da concha de silicone rota que colapsou e está afundando dentro do gel. BREAST, mama.

 

Fig. 18.54 As freqüências de ressonância de silicone, água e gordura são distintas o suficiente para permitir o uso de técnicas de supressão de gordura e água para aumentar a diferenciação do silicone dos demais na RM.

QUADRO 18.2

INTENSIDADES DO SINAL DE RM

Gordura Parênquima Músculo Solução Salina Silicone T1 curto T1 intermediário T1 intermediário T1 longo T1 longo Intensidade do

sinal em T1

Alta Intermediária Intermediária Baixa Baixa Intensidade do

sinal em T2

Alta Intermediária Baixa Alta Alta

 

A concha colapsada é o indicador mais forte de ruptura intracapsular. Na série de 143 mulheres de Gorczyca et al., encontraram-se lacerações intracapsulares em 14% das próteses explantadas. Ruptura extracapsular ocorreu em dois casos (1,4%). Os autores relataram que a sensibilidade da RM para ruptura dos dois tipos foi 76%, com especificidade de 97%.

Fig. 18.55 O sinal do lingüine em TC e RM. A concha de borracha de silicone pode ser vista dobrando-se sobre si mesma como uma estrutura de atenuação mais alta dentro do gel de silicone na TC (setas) (A). O mesmo fenômeno é visível em outra paciente na RM. Nesta paciente (B), o gel de silicone produz um sinal hiperintenso nas imagens ponderadas em T2. A concha é uma estrutura semelhante a corda (seta) que se dobra para trás e para a frente e exibe sinal hipointenso. Esta imagem é um corte transversal da concha que está colapsada dentro do gel, formando uma estrutura semelhante a um acordeão. Nas duas pacientes, a concha rompeu-se e colapsou dentro do gel. O gel conserva seu formato porque é contido pela cápsula fibrosa previamente formada. Em corte transversal, a concha assemelha-se a uma fita de lingüine. Ruptura não deve ser confundida com pregas radiais, que são apenas a concha intacta crenada dobrada sobre si mesma.

 

A concha colapsada também foi detectada na ultra-sonografia (ver Avaliação Ultra-Sonográfica de Implantes, anteriormente) na forma de uma reflexão linear ou uma série de reflexões especulares lineares a partir da concha lacerada onde ela afunda lentamente dentro do gel, que permanece contido dentro da cápsula fibrosa.

Everson et al. concluíram que a RM foi o melhor método de detecção de ruptura do implante, em comparação com mamografia, TC e ultra-som

(117). Na sua série de 32 mulheres com 63 implantes (22 comprovados com ruptura por cirurgia), a mamografia detectou apenas 23% das rupturas (com especificidade de 98%), enquanto o ultra-som detectou 59% (especificidade de 79%) e a TC teve sensibilidade de 82% e especificidade de 88%. A RM foi capaz de detectar 95% das rupturas, com especificidade de 93%.

 

Diagnóstico por Imagem Após Explantação

Em virtude da atenção dada às preocupações em torno de implantes, cada vez mais mulheres estão solicitando a remoção de seus implantes. Podem-se ver silicone residual e granulomas. Descreveu-se uma cápsula fibrosa

residual, bem como calcificações associadas à cápsula fibrosa (118). Observamos o que pareciam ser cicatrizes proeminentes após explantação (Fig. 18.56). Caso não tenha sido removida também, a cápsula fibrosa pode ser visível na parte posterior da mama (Fig. 18.57A,B). Pode haver silicone residual se o implante removido tiver rompido, e a cápsula fibrosa pode permanecer (ver Fig. 18.57A–D).

 

Detecção de Câncer de Mama em Mulheres com Implantes

A principal razão para realizar mamografia em mulheres com mamas aumentadas é igual à das outras mulheres — a detecção precoce de câncer de mama. Conforme mencionado, alguns dados sugerem que a sensibilidade da mamografia é reduzida em mulheres com implantes, como seria esperado, mas cânceres incipientes podem ser detectados. A mamografia provavelmente é valiosa até mesmo se uma mastectomia subcutânea tiver sido realizada, porque há tecido mamário residual em que câncer pode desenvolver-se. Os mesmos sinais primários e secundários de câncer devem ser procurados na mulher submetida a mamoplastia de aumento.

Embora o implante possa obscurecer parte do parênquima mamário, uma quantidade significativa de tecido pode ser avaliada por mamografia, e a presença de um implante não impossibilita a detecção de câncer por mamografia. Além das incidências MLO e CC que propiciam análise dos tecidos por meio de raios X tangenciais ao implante, incidências com deslocamento do implante permitem avaliar boa parte do tecido mamário com compressão quase convencional. Se não houver encapsulação fibrosa, pode-se empurrar o implante contra a parede torácica, removendo-o do campo de visão, e tracionar a mama para a frente, afastando-a do implante. Isto permite compressão da mama sem que o implante obstrua a imagem. Porém os tecidos profundos podem ser excluídos da imagem, e as incidências tangenciais ainda devem ser obtidas a fim de avaliar essas áreas. Se o implante não puder ser deslocado, acrescenta-se uma incidência lateral reta na tentativa de incluir todas as tangentes ao implante.

Fig. 18.56 Cicatrizes após explantação. Nesta paciente, vêem-se cicatrizes proeminentes profundamente na mama após remoção de um implante nas incidências MLO (A) e CC (B). É impossível dizer se também há silicone livre nos tecidos, porém a alta atenuação é sugestiva. Se necessário, RM seria útil para esclarecer esse ponto.

Fig. 18.57 Após explantação, a cápsula fibrosa pode permanecer, conforme observado nestas imagens MLO (A) e CC (B) da mama direita e nas imagens MLO (C) e CC (D) da mama esquerda. Em outra paciente, silicone residual e granulomas de silicone são visíveis na mama direita nas imagens MLO (E) e CC (F). Tais achados decorrem da ruptura que motivou a explantação. Foram deixadas no lugar quando o implante roto foi removido.

 

Às vezes, ocorrem calcificações associadas à cápsula que se forma em volta do implante. Quando benignas, elas geralmente aparecem como depósitos semelhantes a placas próximo à superfície do implante (ver Fig. 18.55).

O câncer de mama apresenta-se da mesma maneira que na mama não aumentada. Pode haver microcalcificações aglomeradas. Observamos uma massa tumoral que indentava o implante de silicone (ver Fig. 18.54). Quando uma massa é evidenciada apenas por mamografia ou por palpação, a ultra-sonografia pode ser oportuna para a diferenciação cisto/sólido. A exploração de uma lesão indeterminada com agulha provavelmente é indesejável na presença de um implante. Pode-se realizar biopsia com agulha orientada por ultra-som, porque o trajeto da agulha pode ser monitorado em tempo real.

 

Localização Pré-operatória em Mulheres com Implantes

Se uma lesão for detectada na mama implantada, pode-se recorrer às técnicas de localização com agulha para inserir guias tangenciais à superfície do implante a fim de evitar punção do implante e permitir localização precisa. Isto é realizado por meio de placas de compressão fenestradas e afastamento do implante para fora do campo de visão, com tração da área tecidual em questão para a janela de localização. Então,

procede-se à localização da maneira padrão (119). Também se pode usar ultra-som para monitorar o posicionamento da agulha e a instalação de um guia.

 

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