18. A Mama Alterada: Gravidez, Lactação, Abscesso, Alterações Pós-biopsia, Mastectomia, Radiação e Implantes

 

Alterações Tardias Após uma Biopsia de Mama Cirúrgica

Conforme mencionado, alterações pós-cirúrgicas persistentes e distorção perceptível da arquitetura, que pode ser espiculada, são incomuns após uma biopsia de mama benigna. Em algumas mulheres, contudo, tais alterações persistem por muitos anos e supostamente se tornam uma cicatriz fixa. Alguns observadores sugeriram que isto é mais comum quando um hematoma se forma após cirurgia, porém essa associação jamais foi demonstrada cientificamente. Se tal tipo de distorção gerar preocupação, convém rever as mamografias obtidas antes da cirurgia para determinar a localização da biopsia dentro do volume do tecido mamário. Também pode ser uma boa idéia rever a patologia da biopsia a fim de garantir que não houve um erro e que não havia alterações atípicas que pudessem indicar a possibilidade de que a distorção da arquitetura presente advém de câncer.

Quando persistem após uma biopsia com resultados benignos, as alterações pós-cirúrgicas podem ser marcantes (Fig. 18.20). Mamografias de alto contraste hiperpenetram a pele, mas uma avaliação cuidadosa do local de incisão pode revelar algum espessamento ou retração da pele meses ou anos após a cirurgia. É mais fácil visualizar esse achado na mamografia digital graças às rotinas de equalização e à capacidade de ajustar a janela e o nível. Uma distorção da arquitetura sutil (Fig. 18.21) porém às vezes acentuada pode estar presente na área de excisão. Raramente, há uma massa associada.

Depois da distorção da arquitetura, adiponecrose provavelmente é a alteração prolongada mais comum causada por cirurgia. Pode resultar no desenvolvimento de um cisto oleoso com parede fina que encapsula gordura gelatinizada e radiotransparente, ou o processo pode gerar grandes calcificações de centros transparentes. A arquitetura na região da biopsia pode estar distorcida e, às vezes, quando uma grande quantidade de tecido foi excisada, a perda é evidente em mamografias subseqüentes. Tecido mamário assimétrico pode ser sugerido no lado contralateral quando o aspecto decorre simplesmente da excisão de tecido no lado ipsilateral que

produz o aspecto assimétrico (Fig. 18.22) (27). À exceção do período pós-operatório imediato, quaisquer alterações devem tornar-se estáveis ou melhorar com o tempo. Caso as alterações pareçam estar piorando, pode-se indicar uma intervenção (biopsia).

Fig. 18.16 Mamoplastia redutora pode acarretar distorção acentuada da arquitetura. Imagens MLO (A) e CC (B) pré-redução de mulher de 40 anos. Há alteração marcante da arquitetura nas incidências MLO (C) e CC (D) após a redução.

Fig. 18.17 Adiponecrose após cirurgia pode formar um cisto oleoso típico. A área radiotransparente encapsulada nas incidências MLO (A) e MLO ampliada (B) é um cisto oleoso pós-traumático benigno devido a adiponecrose após mamoplastia redutora. O cisto oleoso também era visível nas incidências CC (C) e CC ampliada (D).

Fig. 18.18 Calcificações com centros transparentes (A) sempre são benignas. Provavelmente decorrem de adiponecrose (B). Imagens ampliadas fotograficamente.

 

Fig. 18.19 Seroma crônico. Seromas persistentes são incomuns após biopsia com resultados benignos. A coleção ovóide vista profundamente na mama esquerda nesta incidência MLO (A) e medialmente na incidência CC (B) ainda estava presente 14 meses após a cirurgia.

Fig. 18.20 Alteração pós-cirúrgica marcante é incomum se o resultado da biopsia tiver sido benigno. Em alguns casos, a resolução da mama demora um longo tempo. A massa espiculada, evidente nas incidências MLO (A) e CC (B), provavelmente é um hematoma que surgiu após a remoção de uma massa benigna. Um ano depois, o aspecto da alteração pós-cirúrgica nas incidências MLO (C) e CC (D) havia melhorado bastante, mas ainda há distorção da arquitetura. A maior parte dessa alteração desaparecerá mais tarde.

 

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Fig. 18.21 Distorção sutil da arquitetura vários anos após cirurgia com resultado benigno.

 

Fig. 18.22 Tecido assimétrico pode advir de remoção cirúrgica de tecido da mama contralateral. O tecido assimétrico (seta) visível na parte superior (A) e externa (B) da mama direita adveio de excisão prévia de tecido da mama esquerda.

 

Marcação da Incisão Cutânea Se houver alguma dúvida sobre se a distorção da arquitetura resulta de alteração pós-operatória, a relação da distorção com a incisão na pele pode ser avaliada pela colocação de marcadores (BB ou fios) na cicatriz cutânea. Muitas tecnólogas são orientadas a proceder assim rotineiramente, mas isto não é padrão de assistência. Como na nossa experiência é raro haver confusão em torno de alterações pós-cirúrgicas, colocamos marcadores na incisão cutânea apenas se houver uma questão a ser esclarecida. Como a incisão cutânea freqüentemente está a alguma distância do local de remoção tecidual, é mais proveitoso comparar o exame atual com mamografias pré-operatórias que mostravam a lesão e sua localização antes da excisão. Essa comparação define melhor a área onde a distorção da arquitetura seria esperada em virtude da remoção cirúrgica de tecido.

 

Alterações Pós-cirúrgicas: Aspecto Diferente nas Duas Incidências

Outra observação diferencial útil é a comparação de uma anormalidade suspeita nas duas incidências. O câncer de mama em geral aparece igualmente preocupante nas duas incidências (CC e MLO). Quando o câncer aparece como uma massa com espículas ou distorção espiculada da arquitetura, freqüentemente se encontra um aspecto semelhante nas duas incidências. Uma cicatriz ou alteração pós-cirúrgica muitas vezes apresenta aspecto funesto em uma incidência mas é quase imperceptível na outra (Fig. 18.23). Embora essa observação não seja definitiva, ela ajuda a distinguir entre alteração pós-cirúrgica e neoplasia quando detectada em associação aos demais fatores que sugerem a primeira possibilidade.

Fig. 18.23 Alteração pós-cirúrgica em geral é mais proeminente em uma incidência do que na outra. Três meses após cirurgia, na mesma paciente mostrada na Fig. 18.15, há distorção da arquitetura que é mais evidente na incidência MLO (A) (ampliada fotograficamente) do que medialmente na incidência CC (B).

 

Redução da Probabilidade de Alterações Pós-cirúrgicas

Cirurgiões têm dado atenção crescente à técnica de biopsia, o que proporcionou melhores resultados estéticos após biopsia e alterações menos permanentes na mamografia do que pode ter ocorrido no passado.

Quando uma biopsia é realizada por causa de uma lesão impalpável detectada por mamografia, deve-se obter uma localização pré-operatória precisa. Guias podem e devem ser colocados rotineiramente a menos de 5

mm da lesão (28). Guias instalados a mais de 5 mm devem ser inaceitáveis. Cirurgiões devem procurar excisar a quantidade mínima de tecido necessária durante uma biopsia diagnóstica quando câncer não é provável.

Alguns cirurgiões sugerem que distorção tecidual pós-cirúrgica pode ser reduzida se as paredes da cavidade de biopsia não forem aproximadas com suturas, de modo que os tecidos ocupam o espaço com menos defeito do que se as paredes forem suturadas. Sutura das paredes do leito de excisão pode gerar distorção tecidual pela contração do processo cicatricial e pode resultar em um defeito proeminente que forma uma depressão no parênquima, evidente no exame clínico. Muitos cirurgiões de mama empregam apenas suturas subcuticulares, permitindo que os tecidos se acomodem naturalmente. Se uma hemostasia meticulosa tiver sido instituída durante a biopsia, há poucas anormalidades pós-operatórias evidentes.

 

Calcificações Após Biopsia de Mama com Resultados Benignos

É razoavelmente incomum que calcificações se formem após uma biopsia de mama com resultados benignos. Embora calcificações grandes de centros transparentes possam surgir caso ocorra adiponecrose, isto é razoavelmente incomum a menos que a paciente tenha sido submetida a um procedimento cirúrgico extenso como mamoplastia redutora. O material de sutura pode calcificar-se, mas isto também é raro quando a biopsia revela um processo benigno. Conforme mencionado na seção a seguir, calcificações em suturas parecem estar relacionadas com cirurgia mais extensa, como mamoplastia redutora, ou com a cicatrização tardia após radioterapia.

 

MAMOGRAFIA APÓS MAMOPLASTIA REDUTORA

A cirurgia mamária mais extensa (exceto a mastectomia) realizada em decorrência de distúrbios benignos é a remoção de grandes quantidades de tecido para diminuir o tamanho da mama. Mamoplastia redutora geralmente é realizada com finalidade estética e visando à auto-imagem ou porque mamas grandes podem ser fisicamente debilitantes. O peso das mamas pode gerar dor na parede torácica ou no dorso. Pode haver sulcos nos ombros da mulher devido à tração do sutiã pelo peso excessivo das mamas. Mamoplastia redutora também pode ser realizada no lado contralateral após mastectomia e reconstrução mamária a fim de produzir mamas mais simétricas.

Existem várias maneiras de reduzir o volume de tecido mamário e ao mesmo tempo preservar a estética. O procedimento mais comum envolve uma incisão extensa ao longo da prega inframamária e incisões a partir da primeira até a borda da aréola na posição de 6:00 h e, então, ao redor da aréola. Remove-se tecido da parte inferior da mama e entre as incisões verticais. O complexo mamilo-areolar é deslocado para cima até uma extensão em fechadura das incisões verticais, que são então aproximadas na linha média para reconstituir a mama menor (Fig. 18.24).

A remoção de centenas de centímetros cúbicos de tecido mamário pode gerar alterações marcantes na mamografia, ou de outro modo as alterações podem ser razoavelmente modestas e até mesmo imperceptíveis. Como seria esperado, os tecidos fibroglandulares podem parecer redistribuídos a partir da localização habitual na parte superior da mama para a parte

inferior recém-formada (29). Descreveram-se faixas parenquimatosas não anatômicas e cicatrizes. Na nossa experiência, muitas vezes há uma configuração espiralada nos tecidos remodelados (Fig. 18.25A), e vêem-se ilhas isoladas de tecido mamário (Fig. 18.25B). Adiponecrose é relativamente comum com a extensa cirurgia envolvida, e podem-se encontrar cistos oleosos (Fig. 18.26) e calcificações benignas após a cirurgia. Em alguns casos, supostamente devido a cicatrização tardia, observam-se calcificações nas suturas após uma mamoplastia redutora (Fig. 18.27). A despeito das alterações freqüentemente marcantes que podem ser vistas, em alguns indivíduos é difícil dizer sem mamografias prévias que um procedimento de redução foi realizado (Fig. 18.28).

Fig. 18.24 Cirurgia de mamoplastia redutora. Este esquema demonstra as incisões verticais e na prega inframamária que são utilizadas em mamoplastia redutora. Pele e tecido são removidos das incisões inferiores e laterais, e pele é removida da incisão na linha média. A pele remanescente é elevada e tracionada para baixo com o objetivo de fechar as incisões inferiores e aproximada na linha média. O mamilo e a aréola podem ser mantidos em continuidade com os ductos subareolares ou deslocados superiormente.

 

Fig. 18.25 Após mamoplastia redutora, os tecidos podem ter um aspecto espiralado, como nesta incidência CC (A), devido à remoção de tecido e tração para aproximar os tecidos remanescentes. (B) Podem surgir ilhas isoladas de tecido mamário após mamoplastia redutora. Nesta segunda paciente, na incidência MLO, há uma ilha de tecido mamário (seta cheia) que está separado do parênquima. O mamilo parece elevado (seta vazada).

 

Mastectomia Subcutânea

Mastectomia subcutânea geralmente é realizada antes que a paciente desenvolva câncer de mama no sentido de reduzir seu risco mediante remoção da maior parte do tecido mamário. O cirurgião procura remover o máximo possível de tecido, porém preservando o complexo mamilo-areolar e a vascularização da pele. Em geral, coloca-se um implante após remoção tecidual para reconstruir a mama. Como elementos epiteliais podem estender-se à pele, a remoção completa de todos os elementos epiteliais resultaria em comprometimento do suprimento sanguíneo e a pele provavelmente se esfacelaria. Assim, a mastectomia subcutânea não costuma eliminar totalmente o risco de câncer de mama. É um procedimento razoavelmente dramático que em geral só é indicado quando o risco de câncer é alto ou quando a paciente está extremamente preocupada. Mastectomia profilática não elimina o risco de câncer de mama, mas parece reduzi-lo em cerca de 90% entre mulheres de alto risco

(30,31). Como há tecido mamário residual, acreditamos que a mamografia continua a estar indicada para mulheres submetidas a mastectomia subcutânea, ao contrário da mastectomia simples ou total, depois da qual não há tecido mamário residual para ser visualizado.

 

Fig. 18.26 Este cisto oleoso pós-traumático, uma forma de adiponecrose, surgiu após mamoplastia redutora.

 

O que muitas vezes não é percebido é que até mesmo uma mastectomia total pode não remover todo o tecido mamário. O cirurgião realiza uma incisão elíptica, incluindo o complexo mamilo-areolar, e então tenta dissecar todo o tecido mamário aparente desde o esterno até a axila. O

cirurgião disseca o mais próximo possível da pele (9) (Fig. 18.29). Se os retalhos de pele remanescentes forem finos demais, a pele pode ser desvascularizada e necrosar, exigindo enxerto de pele para cobrir o defeito. Se os retalhos de pele forem grossos demais, quantidades significativas de epitélio mamário podem ter permanecido, e câncer de mama pode desenvolver-se nesse tecido residual.

 

Fig. 18.27 Calcificações nas suturas de uma mamoplastia redutora. As calcificações nesta incidência CC são material de sutura calcificado.

 

Fig. 18.28 Sem as mamografias MLO (A) e CC (B) originais, seria difícil dizer que esta paciente foi submetida a uma mamoplastia redutora com base nas mamografias MLO (C) e CC (D) após a redução.

Mastectomia com Preservação da Pele

Na tentativa de melhorar o resultado estético de reconstrução após mastectomia, alguns cirurgiões atualmente realizam um procedimento com preservação da pele. A técnica consiste basicamente em uma incisão circum-areolar que pode ser estendida para permitir a remoção da mama através da pequena abertura. A preservação da pele nativa que recobre a mama melhora o resultado estético da reconstrução. Os relatos na literatura sugerem que essa é uma técnica de mastectomia razoável. Atendemos dois casos isolados em que a mastectomia com preservação da pele, realizada em outra instituição, provavelmente resultou em recorrência precoce. A mastectomia com preservação da pele dificulta a dissecção de todo o tecido mamário, uma vez que o cirurgião está, de certo modo, operando dentro de um buraco. O cirurgião procura remover todo o tecido mamário sem desvascularizar a pele da mama poupando os retalhos cutâneos. Se um retalho for espesso demais, tecido mamário (ductos) pode ter permanecido, e, se houver tumor nos ductos que persistiram, pode haver recorrências. As duas mulheres que atendemos com essa evolução tiveram reconstruções de retalhos miocutâneos após mastectomia com preservação da pele. As recidivas ocorreram logo embaixo da pele. Ambas as mulheres haviam sido tratadas inicialmente em conseqüência de um CDIS extenso, e, como as recorrências incluíam CDIS, é evidente que o procedimento com preservação da pele deve ter poupado alguns ductos. Como não observamos tais recorrências em pacientes operadas pelos cirurgiões em nossa instituição, é provável e não seria surpreendente que o sucesso da mastectomia com preservação da pele dependa da experiência e habilidade do cirurgião.

Fig. 18.29 Mastectomia com preservação da pele. O cirurgião tenta remover toda a mama mediante uma incisão que circunda a aréola por dissecção embaixo da pele. Se o cirurgião estiver próximo demais da pele, ela pode sofrer necrose. Se estiver longe demais, tecido mamário e câncer podem permanecer. A área sombreada indica tecido mamário. (Ver na Fig. 18.31 a incisão padrão de mastectomia.)

 

Uma mastectomia simples com remoção da maior quantidade possível de tecido mamário provavelmente é o melhor procedimento profilático. Se uma mastectomia total tiver sido realizada, com remoção do complexo areolar, exames de imagem subseqüentes da parede torácica não têm valor comprovado.

 

A MAMA APÓS TRATAMENTO DE CÂNCER DE MAMA

 

Nodulectomia e Ressecção de Quadrante

O tratamento bem-sucedido de câncer de mama deve reconhecer que existem duas preocupações terapêuticas principais. O controle local consiste em tratar o câncer na própria mama, mas é a doença metastática (envolvimento sistêmico) que leva à morte. Câncer confinado à mama não mata o indivíduo. Não obstante, seu crescimento irrestrito pode ser devastador por sua deformação da mama e erosão através da pele, o que pode produzir uma lesão exsudativa, ulcerada e fétida que às vezes é desagradável a ponto de impedir interações sociais. O tratamento moderno enfatiza o controle local do tumor e o tratamento sistêmico se a disseminação metastática for provável.

O uso de tratamento sistêmico (quimioterapia ou manipulação hormonal) está evoluindo. No passado, o tratamento sistêmico era instituído apenas quando havia evidências de disseminação metastática, como tumor em linfonodos axilares. Análise dos dados de estudos terapêuticos demonstrou evidências de vantagem para a sobrevida no tratamento sistêmico de cânceres invasivos com diâmetro maior que 1 cm mesmo

quando não havia envolvimento de linfonodos axilares (32). Em conseqüência, oferece-se o tratamento sistêmico à maioria das mulheres, exceto aquelas com os menores tumores.

Embora seja uma simplificação excessiva da conduta terapêutica, o fato marcante é que o tratamento do câncer de mama local exerce pouca influência na sobrevida geral a longo prazo. A sobrevida ao câncer de mama parece ser determinada pelo grau de envolvimento sistêmico na

época do diagnóstico e pela eficácia do tratamento sistêmico (28). Alguns estudos indicam que irradiação da parede torácica após mastectomia

proporciona um aumento pequeno porém significativo da sobrevida (33,34).

É geralmente aceito que controle local envolve excisão ou destruição do câncer na mama o mais completamente possível. Com tratamento cirúrgico, o tumor e algum tecido circundante normal são removidos num esforço para diminuir ou eliminar qualquer tumor residual dentro da mama. Usa-se a radioterapia para tentar eliminar qualquer doença microscópica que possa ter sido deixada na mama inadvertidamente. Se uma parte excessiva do tumor permanecer na mama, o risco de recorrência local (isto é, mamária) é aumentado e a radioterapia pode não conseguir eliminar as células residuais, o que resultaria em alta taxa de recorrência do câncer. A conservação da mama tem maior propensão a falhar se uma parte excessiva

do câncer macroscópico deixar de ser eliminada antes da radioterapia (35).

 

Análise das Margens

O cirurgião, mesmo durante a cirurgia, freqüentemente não consegue determinar onde o câncer termina e o tecido normal começa. Uma medida aproximada do sucesso da excisão tumoral é a avaliação pelo patologista das margens do tecido excisado. O cirurgião tenta remover o tumor (e tecido normal) em bloco. Mediante coloração da superfície do tecido excisado com tinta nanquim ou outros corantes, o patologista determina, por inspeção da coloração em cortes histológicos, o quão próximo da margem o tumor está (Fig. 18.30). Alguns patologistas empregam múltiplas colorações de diferentes cores para definir qual margem está envolvida, de modo que eles possam orientar o cirurgião na realização de uma nova excisão. Caso se constate que o tumor está em estreita proximidade da borda do tecido excisado ou na sua margem, aumenta a probabilidade de que quantidades significativas de câncer permanecem na mama.

 

Fig. 18.30 A análise da margem é crucial. Quando tecido é excisado, a superfície é corada com tinta para que o patologista possa determinar se o câncer está “na margem” ou se há vários milímetros de tecido normal em volta do câncer, sugerindo que a maior parte do tumor foi excisada. O tumor pode estender-se até a margem mas reduzido no bloco e não visualizado. Por isso, nem mesmo a análise da margem é exata.

 

O objetivo da remoção cirúrgica é ter margens livres, mas não há consenso universal sobre o que constitui uma margem livre. Em geral, quanto maior a distância entre o tumor excisado e a margem do bloco de tecido excisado que o contém, menor o risco de recorrência. No Massachusetts General Hospital, a margem é considerada livre se não houver tumor a menos de 2 mm da superfície corada sob visualização em microscópio.

A análise das margens está longe da perfeição. Em razão da natureza da análise, o patologista revê apenas uma amostra muito pequena da margem do tecido excisado. Lâminas histológicas utilizam cortes com espessura de 4 a 5 µm do tecido excisado. Se apenas 1 mL de tecido fosse removido (em geral, 25 a 50 mL de tecido ou mais são removidos na excisão de um câncer), o patologista teria de rever 2.000 lâminas para avaliar toda a amostra. Não é surpreendente que, mesmo quando se acredita que a margem esteja livre de tumor, até 40% das mulheres têm câncer residual na mama. Isto é especialmente verdade para CDIS, pois esse câncer pode estender-se ao longo de um ducto a partir do tumor primário para outra parte da mama, e o ducto pode situar-se entre cortes revistos de modo que não é analisado pelo patologista (36–38) (ver Fig. 18.30).

A quantidade de tecido removida correlaciona-se diretamente com a

quantidade de tumor residual após excisão primária (39). Conforme mencionado, nodulectomia geralmente significa a remoção do tumor com uma margem de tecido normal circundante. A quantidade de tecido normal varia de acordo com o cirurgião. Pode-se diminuir a probabilidade de tumor residual realizando-se a ressecção de um quadrante. A definição varia, mas médicos italianos, que têm tido muito sucesso com ressecções extensas,

removem um quarto da mama (40). Shulman et al. observaram que a quantidade de tumor residual caiu de 40 para 14% com ressecção de quadrante ou segmento em comparação com nodulectomia.

Contudo, até mesmo quadrantectomia pode deixar tumor na mama. Células cancerosas crescem para cima e para baixo ao longo dos ramos

ductais do segmento mamário envolvido (41). Ainda não existe uma maneira de saber se o segmento se estende a outro quadrante da mama, de modo que ramos do segmento (e as células cancerosas contidas no seu interior) não são removidos nem mesmo pela ressecção de todo um quadrante. Ademais, a remoção de quantidades muito extensas de tecido pode ser esteticamente inaceitável. Freqüentemente, recorre-se a reconstrução após quadrantectomia. Nodulectomia com margens livres, seguida por radioterapia, tornou-se o padrão aceito nos Estados Unidos.

As indicações para tratamento conservador (conservação da mama) expandiram-se ao longo dos anos. É basicamente a aceitação pela paciente da quantidade de mama a permanecer que determina se a conduta é instituída. Se o tumor puder ser excisado com uma margem de tecido não envolvido, terapia conservadora é uma opção. Embora cânceres subareolares geralmente exijam a remoção do complexo mamilo-areolar, se a paciente desejar, o restante da mama pode ser conservado. O uso da quimioterapia antes da remoção do tumor conhecido (quimioterapia neoadjuvante) forneceu um meio de reduzir o tamanho do câncer com a finalidade de evitar mastectomia. Em muitos casos, pode-se reduzir o tamanho de uma lesão grande, de modo que a mama pode ser conservada e

uma mastectomia evitada (42).

 

Mastectomia Radical Modificada

Se o câncer for grande demais ou a mama for pequena demais ou o câncer extenso (multifocal), a conduta conservadora (excisão e radiação) pode não ser exeqüível ou aceitável para a paciente. A mastectomia radical modificada tornou-se a forma mais comum de mastectomia. Consiste na remoção da mama mediante uma incisão elíptica da pele (Fig. 18.31) bem como do tecido que se estende até a axila, incluindo linfonodos nos níveis I e II (Fig. 18.32). Alguns cirurgiões removem o músculo peitoral menor, mas atualmente todos preservam o músculo peitoral maior (a menos que o tumor o tenha invadido). A mastectomia radical, que remove o músculo peitoral maior, não é mais preconizada como tratamento geral e não oferece nenhuma vantagem sobre a mastectomia radical modificada ou

nodulectomia e irradiação (43). Na tentativa de preservar a pele e permitir reconstrução mamária simplificada, alguns cirurgiões realizam um procedimento com preservação da pele que remove uma seção ainda menor da pele juntamente com o complexo mamilo-areolar, conforme descrito acima. O uso de biopsia de linfonodo sentinela para estadiamento axilar reduziu a necessidade de dissecção axilar completa. Espera-se que essa conduta resulte em menor número de mulheres com linfedema do braço após o tratamento, uma seqüela freqüentemente debilitante de tratamento agressivo da axila.

Fig. 18.31 Mastectomia radical modificada. Este diagrama delineia a incisão padrão da mastectomia. A mama é dissecada por baixo da pele remanescente e uma dissecção axilar é realizada para incluir linfonodos nos níveis I e II.

 

Fig. 18.32 Níveis dos linfonodos axilares. Os nodos no nível I são laterais ao músculo peitoral maior e se localizam ao longo dele. No nível II, estão embaixo do músculo peitoral menor. No nível III, são mediais à borda medial do peitoral menor.

 

Uso de Mamografia para Avaliar a Parede Torácica Após Mastectomia

Um estudo sugeriu que mamografia da parede torácica após uma mastectomia pode detectar recorrências clinicamente ocultas. Nenhuma outra revisão demonstrou que um exame de imagem da parede torácica após mastectomia tem alguma eficácia. Dois relatos mostraram que não há benefício em obter mamografias da parede torácica ou da axila no lado de

mastectomia, ou de ambas (44,45). Fajardo et al. reviram imagens de 827

pacientes submetidas a mastectomia (44). Dentre elas, 39 (4,5%) apresentaram câncer de mama recorrente. As mamografias mostraram apenas 2 de 20 recorrências no local da mastectomia, e as 2 eram evidentes clinicamente. Propeck et al. reviram 185 mulheres submetidas a

mastectomia (45). Dez mulheres apresentavam mamografias anormais no local de mastectomia; apenas uma tinha recorrência verdadeira. O exame físico também era anormal, tornando a mamografia supérflua. Ambos os grupos concluíram que a mamografia do local de mastectomia e da axila ipsilateral não oferece nenhum benefício.

Com base nas imagens mostradas no artigo que preconiza mamografia após mastectomia, a diferença parece ser que as mastectomias na série que mostrou um benefício não foram totais e conservaram uma grande quantidade de tecido mamário. Se a mastectomia tiver sido realizada apropriadamente e não houver tecido mamário residual significativo, mamografia da parede torácica não traz benefício e não é padrão de assistência. De modo semelhante, não há dados em favor da avaliação mamográfica rotineira da axila no lado da mastectomia.

 

A Mama Após Radioterapia

O objetivo da irradiação mamária não é um esforço primário para destruir um câncer de mama, mas como um tratamento adjuvante para erradicar células que permaneceram após a remoção cirúrgica primária da massa

tumoral (46). Como a radiação atua por “morte logarítmica”, ela elimina uma percentagem de células tumorais bem como células normais após cada tratamento (isto é, 90% de 90% de 90% e assim por diante). Se houver um número excessivo de células cancerosas, o equilíbrio entre a destruição de células normais e células cancerosas pela radiação favorece as últimas (há células cancerosas demais para destruir sem eliminar células normais em demasia), e a radiação fracassa. Até mesmo radiação bem-sucedida provavelmente jamais elimina todas as células tumorais. Se a carga tumoral residual após a cirurgia (ou alguma terapia primária futura) for grande demais, a radiação não conseguirá eliminar as células remanescentes e o tumor recorrerá. Se a carga tumoral total for diminuída o suficiente por cirurgia e radioterapia, parece que as defesas corporais são capazes de eliminar ou manter sob controle o tumor remanescente.

A sobrevida geral e as taxas de recorrência local são equivalentes para pacientes com lesões em estágio precoce tratadas por mastectomia e aquelas tratadas por conservação da mama com remoção tumoral até margens livres

seguida de radioterapia (47). De fato, pode haver alguma vantagem na radiação, pois a recorrência de câncer na mama preservada não parece ser uma indicação de prognóstico tão reservado quanto a recorrência na parede torácica após mastectomia.

 

Protocolos de Radioterapia

A radioterapia geralmente envolve a aplicação de aproximadamente 4.500 a 5.000 rad (45 a 50 Gy) a toda a mama em doses fracionadas ao longo de um

período de tratamento de 5 semanas (48). A maioria dos tratamentos também inclui um “reforço” para o leito tumoral e tecidos imediatamente adjacentes por meio de um feixe de elétrons. Pode-se determinar precisamente a profundidade da energia depositada pelo feixe de elétrons. A colocação temporária de implantes de irídio por meio de cateteres inseridos através do leito tumoral também pode constituir um reforço para o local tumoral, mas essa técnica foi substituída pelo feixe de elétrons nos centros de referência mais modernos. Com o reforço, a dose total para a região de onde o tumor foi removido pode chegar a 7.500 rad (75 Gy).

 

Irradiação Mamária Parcial

Existem protocolos experimentais que usam apenas implantes de irídio para cobrir a dose do tumor e parte da dose da mama circundante. Isto permite que a dose total seja fornecida de forma mais concentrada durante alguns

dias em vez de semanas (49). Outros pesquisadores estão estudando o uso da irradiação enquanto a paciente está no centro cirúrgico de modo que ela

não precisa retornar para radioterapia adicional (50). Como seria esperado, uma vez que é impossível determinar a extensão exata do tumor na mama, esse tipo de cobertura da radiação pode ser incompleto, e já se relataram recorrências fora do volume tecidual tratado.

Estão sendo envidados esforços para tentar destruir o tumor sem excisão cirúrgica por meio de ablação de radiofreqüência, crioablação, ultra-som de alta freqüência, microondas e lasers. Todas essas modalidades sofrem pelo fato de que ainda não se consegue delinear a extensão tumoral exata, de modo que é impossível delinear precisamente o campo de tratamento necessário para erradicar o tumor.

 

Diagnóstico por Imagem Após Irradiação Mamária

A resposta geral da mama a níveis terapêuticos de radiação é variável e muitas vezes imprevisível. Em algumas mulheres, poucas — ou às vezes nenhuma — alterações demonstráveis são evidentes radiograficamente após radioterapia adjuvante, porém na maioria das mulheres há alterações aparentes. Espessamento cutâneo e trabecular por edema ocorre quase universalmente a partir de várias semanas após o início de radioterapia (Fig. 18.33). No início, há ingurgitamento dos vasos linfáticos dérmicos e intramamários (espessamento trabecular). Esse edema costuma remitir ao longo de um período de semanas, meses ou às vezes anos. Em algumas mulheres, o edema evolui para alterações fibróticas permanentes.

Fig. 18.33 Espessamento cutâneo e trabecular após radiação. A mama direita foi irradiada 6 meses antes. O aumento da densidade resulta de espessamento cutâneo e trabecular por edema. A tumefação torna a compressão mais difícil e desconfortável, o que reduz ainda mais a qualidade da imagem.

 

No exame radiográfico, as mamas aparecem mais densas. Parte disso é a atenuação direta dos raios X pelos tecidos edematosos e fibrose, enquanto parte advém do fato de que a tumefação e a dor que são comuns impedem compressão da mama irradiada, com um inerente aumento da difusão e superposição de estruturas.

O aspecto radiográfico da mama não necessariamente se correlaciona com o exame clínico, e tecido mamário radiograficamente denso pode mostrar-se macio no exame clínico. Por outro lado, a mama pode ser firme à palpação mas exibir apenas gordura com trabéculas espessas na mamografia. A tecnóloga deve ter cuidado para evitar danificar a pele, que é mais suscetível a traumatismos durante o período inicial após o tratamento.

De acordo com a extensão da ressecção cirúrgica, a distorção da arquitetura após o tratamento pode ser significativa ou imperceptível. Cicatrizes persistentes no leito tumoral são razoavelmente comuns após irradiação. Suspeito que a radiação alentece o processo de cicatrização após uma cirurgia. Não é raro ver uma área de densidade mal definida ou até mesmo distorção pós-cirúrgica espiculada 1 ano ou mais após a cirurgia se a mama tiver sido irradiada.

Às vezes, é difícil distinguir entre alteração pós-cirúrgica persistente e câncer recorrente. Em geral, toda alteração pós-cirúrgica permanece estável ou regride. Se uma revisão da patologia sugerir que o tumor foi excisado com margens livres (o que significa haver menor probabilidade de persistência de tumor na mama), a alteração pós-terapêutica não precisa gerar nenhum alarme. Se houver alguma dúvida, deve-se acompanhar a mama a curtos intervalos (examinamos a cada 6 meses por um total de 2 anos) para avaliar sua estabilidade, regressão ou progressão. Se a distorção for progressiva mais de um ano após o diagnóstico inicial, uma biopsia pode ser necessária para excluir doença recorrente.

Acreditamos que seja prudente tentar detectar recorrências o mais cedo possível, mas na verdade existem poucos dados sugerindo que a detecção antecipada de uma recorrência dentro da mama tenha algum efeito na sobrevida geral. Com a cirurgia moderna buscando margens livres e a radioterapia ministrada precisamente, recorrências se tornaram muito improváveis. Felizmente, com excisão tumoral cautelosa (até obter margens negativas) e irradiação bem planejada, a recorrência de tumor tornou-se bastante rara. No passado, as recorrências chegavam a até 2% por ano após terapia de conservação mamária. No Massachusetts General Hospital, as taxas de recorrência são inferiores a 2% 8 anos após irradiação mamária total e reforço para o leito tumoral.

Alguns preconizaram mamografias a cada 6 meses após a conclusão da radioterapia. Esse acompanhamento intensivo não parece ser lógico. Recorrências em geral não aparecem até no mínimo 2 anos após o tratamento, e portanto monitoração intensiva precoce não faz sentido. Se o câncer de mama tiver sido excisado com margens livres e a radioterapia adjuvante concluída, uma recorrência pouco tempo após o fim do tratamento é muito improvável. Em minha experiência, a recorrência precoce, quando ocorre, é extensa e não sutil. Considerando-se esses fatos, obtemos uma nova mamografia “de referência” das duas mamas 6 meses após a conclusão da irradiação. Esse intervalo concede algum tempo para resolução da mama de modo que a compressão não seja desconfortável demais. Presume-se que ela tenha sido curada. Em conseqüência, esse é um exame de triagem assim como qualquer exame anual. Reconhecemos e esperamos distorção espiculada da arquitetura nesse primeiro exame (Fig. 18.34), e por isso não estamos surpresos nem preocupados quando a vemos. Se não houver razão para acompanhamento a curtos intervalos, a paciente só precisa retornar para seu exame anual de triagem.

Fig. 18.34 Alteração espiculada deve ser esperada por um ano ou mais após cirurgia e radioterapia. O que parece ser uma massa espiculada nas incidências MLO (A) e CC (B) nesta paciente examinada 6 meses após a conclusão da radioterapia é simplesmente a alteração pós-cirúrgica esperada que persiste na maioria das mulheres tratadas de câncer de mama com excisão ampla (nodulectomia) e radiação.

 

 

Alguns preconizaram que mulheres tratadas de câncer de mama devem ser avaliadas como pacientes “diagnósticas”. Não encontramos justificativa para essa conduta. Em revisão de 45.035 exames de triagem, 43.454 (96%) eram de mulheres que não tinham história de câncer de mama. Um número adicional de 590 (1%) era de mulheres submetidas a mastectomia devido a câncer de mama e 991 (2%) eram de mulheres que foram tratadas com nodulectomia e irradiação devido a câncer de mama. Dentre os 43.454 exames de mulheres sem história de câncer de mama, 3.081 exames (7%) tiveram interpretações que geraram solicitações de que a paciente retornasse para avaliação adicional. Trinta e seis mulheres que haviam sido tratadas de câncer de mama por mastectomia foram reconvocadas (6%). Setenta e cinco mulheres submetidas a nodulectomia com irradiação em razão de câncer de mama foram reconvocadas (8%). Essas taxas de reconvocação não mostraram diferença estatisticamente significativa. As taxas de reconvocação de mulheres que foram tratadas de câncer de mama não são maiores que as daquelas que jamais tiveram câncer de mama, e portanto não há razão para realizar rotineiramente avaliação diagnóstica dessas mulheres

(51). Depois que o radiologista se torna confortável com alterações pós-terapêuticas, não há razão para que o acompanhamento de pacientes tratadas de câncer difira de algum modo daquele das que jamais tiveram câncer.

 

Calcificações na Mama Após Radioterapia

A análise de calcificações que surgem na mama após irradiação pode ser difícil. Embora a maioria dos cirurgiões atualmente procure excisar todas as calcificações evidentes na mamografia que possam indicar câncer de mama residual, não existem dados diretos em favor dessa conduta. Tal recomendação foi desenvolvida por inferência da importância aparente de margens livres na revisão patológica. Se calcificações tumorais persistirem após cirurgia, elas podem não ser afetadas por radiação ou sofrer reabsorção. Em algumas mulheres, calcificações aparecem após irradiação em locais onde não estavam presentes previamente. Não existe meio de saber se tais calcificações decorrem de câncer recorrente ou necrose do tumor original pela radiação, mas acredito que a última explicação seja mais provável.

Calcificações benignas ocorrem em aproximadamente um terço das mamas irradiadas, a partir de 2 a 3 anos após a conclusão da terapia. Podem

surgir até 4 anos após o fim do tratamento (52). Esses depósitos distróficos benignos provavelmente decorrem da combinação de traumatismo cirúrgico e radiação. Em geral, são grandes e exibem contornos irregulares, com transparências centrais (Fig. 18.35), e sempre ocorrem no local de cirurgia.

Fig. 18.35 Estas calcificações na incidência CC (A) surgiram após cirurgia e irradiação de câncer de mama. São grandes e grosseiras, e algumas exibem centros transparentes nesta ampliação fotográfica (B) e são típicas de depósitos distróficos benignos.

 

Calcificações de Suturas Após Radiação

É razoavelmente comum que suturas se calcifiquem após radioterapia. Em geral, são típicas, pois estão igualmente espaçadas ao longo da linha de sutura e os nós calcificados muitas vezes são evidentes (Fig. 18.36). Na nossa revisão desses casos, observamos que, dentre 355 mulheres tratadas de câncer de mama com radioterapia adjuvante, 42 (12%) apresentaram calcificações após o tratamento e 21 dessas (50%) eram claramente suturas calcificadas (6% do total de mulheres tratadas). Embora não se tenha elucidado a razão exata pela qual suturas se calcificam, propusemos que as suturas envolvidas provavelmente eram orgânicas (gut) e constituíam um substrato para depósito de cálcio e que os depósitos tinham tempo para se formar antes que as suturas fossem absorvidas porque a radiação retarda o

processo de cicatrização e a reabsorção das suturas (53). Calcificações de suturas após uma biopsia com resultados benignos são extremamente incomuns na mama que não foi irradiada. Também podem ser encontradas em mulheres submetidas a cirurgias extensas, como mamoplastia redutora.

 

Câncer de Mama Recorrente Após Terapia Conservadora Nos Estados Unidos, terapia conservadora passou a significar excisão do tumor com uma margem de tecido macroscopicamente normal ao seu redor (nodulectomia) com margens que são livres de tumor na análise histológica. Se a lesão for totalmente in situ (CDIS), a maioria dos cirurgiões não realiza dissecção axilar porque câncer verdadeiramente intraductal não consegue se propagar para os linfonodos axilares. Embora alguns atualmente preconizem biopsia de linfonodo sentinela em mulheres com CDIS, este não é o padrão de assistência. Se o CDIS for extenso, a coleta de amostra axilar pode ser uma boa idéia, uma vez que microinvasão é provável. Se a lesão for invasiva, o padrão tem sido realizar nodulectomia e dissecção axilar (Fig. 18.37) para remover linfonodos, que serão analisados a fim de determinar a probabilidade de doença sistêmica e a necessidade de tratamento sistêmico.

 

Fig. 18.36 O material de sutura pode calcificar-se após irradiação. Nesta paciente, os nós e até mesmo as pontas das suturas são claramente visíveis nas incidências lateral reta (A) e ampliada (B).

Biopsia de Linfonodo Sentinela

Estudos mostraram que a disseminação de células cancerosas da mama através dos vasos linfáticos parece ser um processo razoavelmente ordenado. A maior parte da drenagem linfática da mama segue para os linfonodos axilares. Embora de fato ocorra uma pequena percentagem de drenagem para os nodos mamários internos, a dificuldade em acessar esses nodos — e a probabilidade de que seu envolvimento raramente modifique o tratamento além do que é encontrado na axila — levou ao uso da biopsia de linfonodo sentinela para estadiamento primário dos linfonodos axilares. Células cancerosas parecem ascender progressivamente a cadeia de nodos axilares quando deixam a mama através dos vasos linfáticos. Os linfonodos sentinelas são os primeiros nodos nessa via de biopsia. Na maioria das vezes, são identificados por injeção de um corante vital ou por um marcador radioativo (ou ambos) na mama que abriga o tumor. Embora ainda exista controvérsia acerca do melhor local para a injeção, parece que a maior parte do material injetado flui primeiro para os nodos sentinelas. Esses podem ser detectados visualmente (pelo corante) ou por meio de uma pequena sonda que detecta a radioatividade. Então, os nodos sentinelas são removidos e avaliados à procura de câncer metastático. A biopsia de linfonodo sentinela tornou-se um substituto aceitável e desejável para dissecção axilar. A avaliação do nodo sentinela reflete precisamente o estado total dos

linfonodos em 95% dos casos (54).

 

Fig. 18.37 Cirurgia com conservação da mama envolve excisão da lesão primária por meio de uma incisão sobre o câncer e uma segunda incisão para remover linfonodos axilares dos níveis I e II.

A inteireza da excisão primária de um câncer de mama exerce um impacto sobre o risco de recorrência. Como seria esperado, em um estudo que avaliou 503 pacientes, quanto maior a ressecção tecidual, menor foi o

risco de tumor residual e menor o risco de recorrência na mama (39) (Quadro 18.1). A razão dessas falhas é que o tumor microscópico freqüentemente se estende além da borda aparente da lesão, e o cirurgião muitas vezes desconhece que o tumor foi secionado, com focos residuais permanecendo na mama. O cirurgião deve empenhar-se para ter margens da excisão livres de câncer antes da radioterapia a fim de reduzir o risco de câncer de mama recorrente. A mamografia pré-operatória deve ser avaliada para tentar determinar a extensão do câncer. Calcificações freqüentemente delineiam boa parte da extensão intraductal do tumor, mas é razoavelmente comum que o tumor não calcificado se estenda além das calcificações visíveis.

Muitos acreditam que todas as calcificações associadas a câncer devem ser excisadas a fim de reduzir a probabilidade de recorrência, embora, conforme mencionado, isto não tenha sido comprovado cientificamente. Se a radiografia do tecido excisado (obtida quando a lesão é impalpável) não parecer conter todas as calcificações evidentes na mamografia pré-operatória, uma mamografia pós-operatória (a técnica de magnificação pode ser útil) pode revelar depósitos residuais. Em um estudo que empregou a