23. Correlação Histológica, Patológica e Radiológica

 

 

Em sua forma mais simples, a adenose representa apenas um aumento do lóbulo secundário a proliferação benigna dos dúctulos intralobulares em fundo cego (ácinos) (Fig. 23.48). Essa proliferação dentro da UDLT é primariamente alongamento e multiplicação dos ácinos, acompanhados de hipercrescimento dos elementos epiteliais, mioepiteliais e de tecido conjuntivo no lóbulo. Alterações hipertróficas também ocorrem no epitélio, e a atividade secretora pode aumentar. A dilatação cística dos ácinos provavelmente é o local de precipitação de cálcio e calcificações aglomeradas que podem ser vistas na mamografia, porém calcificações realmente microscópicas podem ser encontradas nos dúctulos.

Embora benigna, sem predisposição conhecida a câncer, a adenose pode ter um aspecto localmente infiltrativo. Proliferação do epitélio e da camada mioepitelial distorce o lóbulo, e, quando ocorre hialinização (esclerose) densa, há compressão e distorção do epitélio, o que pode confundir-se com alteração maligna. Quando um grande volume é afetado, pode-se detectar um nódulo palpável. A adenose com ou sem esclerose (adenose esclerosante) foi chamada fator de risco fraco, porém não existem dados sugerindo que a lesão per se encerre alguma predisposição significativa para futuro desenvolvimento de câncer.

 

Achados Mamográficos Na mamografia, a adenose raramente forma uma massa visível. Em alguns casos, produz microcalcificações aglomeradas isoladas. Essas consistem em depósitos extremamente pequenos que podem precipitar-se nos ácinos adelgaçados e aumentados do lóbulo e suas extremidades dilatadas cisticamente. A adenose possui um aspecto 3D de um porco-espinho, com a miríade de ácinos semelhantes aos espinhos do porco-espinho. Calcificações desenvolvem-se nos ácinos, formando partículas amorfas diminutas que são pequenas demais para ser resolvidas individualmente por mamografia. Contudo, acredito que seja a superposição dessas diminutas partículas que constituem as calcificações muito pequenas vistas na mamografia, que formam aglomerados visíveis a partir das partículas ainda menores (Fig. 23.49). Como freqüentemente são heterogêneos, os depósitos são indistinguíveis daqueles associados a câncer de mama (Fig. 23.50).

Adenose em geral é indistinguível de tecido mamário não-adiposo normal. Adenose difusa foi sugerida como uma das causas de calcificações difusas detectadas por mamografia, mas isto deve ser incomum, se alguma vez ocorrer. Calcificações difusamente dispersas são mais provavelmente depósitos inespecíficos nos lóbulos ou até mesmo no estroma. Estes últimos depósitos caracterizam-se por calcificações monótonas, relativamente redondas e regulares com formatos amorfos indistintos (Fig. 23.51).

Quando a adenose produz um aglomerado isolado de calcificações, o diagnóstico pode ser sugerido porque as partículas individuais, vistas na resolução relativamente baixa da mamografia, com freqüência se compõem de partículas cada vez menores quando vistas com magnificação, como seria esperado pelo desenvolvimento semelhante a um porco-espinho dos ácinos lobulares e das calcificações formadas no seu interior. Embora o diagnóstico possa ser sugerido, continuamos a recomendar biopsia porque não se podem distingui-los com segurança de depósitos de câncer. Contudo, quando calcificações se distribuem difusamente por toda a mama, e especialmente quando bilaterais, biopsia pode ser evitada.

Fig. 23.49 Adenose. Esta fotomicrografia (A) é de uma seção espessa de tecido mamário mostrando lóbulos cujos ácinos se multiplicaram devido a adenose. Os ácinos tornaram-se alongados e bem mais numerosos que o normal. Mediante microscopia estereoscópica, assemelham-se a um porco-espinho. Na imagem seguinte (B), as calcificações que foram excisadas por localização com agulha e biopsia são visualizadas em radiografia e superpostas à lesão (C), mostrando que as diminutas calcificações formaram-se nos numerosos ácinos, e a coleção total produz um aglomerado de calcificações amorfas, “vagas” (D).

 

 

Numerosas calcificações podem ocorrer no comedocarcinoma extenso mas, ao contrário das calcificações intralobulares redondas da adenose, em geral exibem formato irregular e freqüentemente formas lineares finas e ramificadas que sugerem sua distribuição ductal (Fig. 23.52). Descrevemos casos raros de câncer de mama difuso que continham muitas formas

variáveis e com freqüência benignas de calcificações (52). Esses depósitos são muito incomuns e se distinguem pelo aspecto desordenado que eles produzem e pelo fato de que são extensos e unilaterais (Fig. 23.53). Observamos que esses cânceres freqüentemente têm células malignas com características apócrinas (não cânceres apócrinos reais — ver Carcinoma Apócrino), e propusemos que essa característica poderia explicar a profusão de calcificações.

 

Fig. 23.50 Este aglomerado de calcificações é indistinguível daquelas produzidas por câncer, mas uma biopsia mostrou que o diagnóstico era adenose benigna.

 

Fig. 23.51 Calcificações difusamente dispersas podem advir de adenose. Acredita-se que estas calcificações, dispersas por toda a mama, decorram de adenose, porém os dados em favor disso são inconclusivos.

Fig. 23.52 Calcificações produzidas por comedocarcinoma de alto grau geralmente se distinguem pela acentuada heterogeneidade do tamanho e do formato das partículas e por sua distribuição segmentar.

 

Fig. 23.53 Estas calcificações, que eram unilaterais, formam uma manifestação muito rara de carcinoma difuso. Muitas das formas sugerem um processo benigno como leite de cálcio, mas o aspecto “desordenado” geral e a unilateralidade devem levantar suspeita. Esta paciente tinha câncer intraductal difuso com características apócrinas.

 

Achado no Ultra-som

A adenose não é visível no ultra-som como uma entidade distinta, porém, a exemplo de outros processos que suscitam uma resposta fibrótica, tecidos que contêm adenose podem ser hipoecóicos e produzir sombras por atenuação e difusão do feixe.

 

Achados na RM

Desconheço quaisquer achados fidedignos de RM que estejam associados a adenose.

Fig. 23.54 Este lipoma no quadrante inferior interno da mama esquerda é evidente porque desloca o parênquima normal nas incidências MLO (A) e CC (B). Imagens ampliadas das incidências MLO (C) e CC (D) demonstram que a lesão possui cápsula fina, que é visível e permite o diagnóstico de uma lesão benigna contendo gordura. A cápsula é visível graças à presença de gordura dentro da lesão.

 

Outras Lesões Benignas

 

Lipomas

Gordura freqüentemente é o tecido preponderante nos lobos da mama, o que dificulta a distinção entre um lipoma verdadeiro e gordura normal circundada pelos septos fibrosos dos ligamentos de Cooper. Lipomas em geral são superficiais, encontrados na periferia do parênquima mamário e sempre encapsulados. A presença da cápsula sugere o diagnóstico não-invasivo dessa lesão benigna. Como em outras regiões do corpo, lipomas são livremente móveis e em geral moles. Podem distorcer a arquitetura mamária por deslocamento de estruturas normais, mas não infiltram e não se mostraram capazes de sofrer degeneração maligna. O lipossarcoma é bem mais raro que o lipoma. Clinicamente, costuma ser firme a duro. Ao contrário do que se poderia predizer, os lipossarcomas da mama não são radiotransparentes (salvo se muito bem diferenciados), mas são radiograficamente densos, de modo que em geral não há dificuldade em distinguir um lipoma benigno de um lipossarcoma. Assim como em qualquer coleção de gordura, pode ocorrer necrose em lipomas e sobrevir calcificações (ver Cicatrização e Adiponecrose).

 

Achados Mamográficos

Os lipomas possuem um aspecto mamográfico radiotransparente típico que permite o diagnóstico de uma lesão benigna. Embora nem sempre sejam distinguíveis de outras lesões contendo gordura, isto não tem conseqüências, uma vez que lesões encapsuladas contendo gordura são todas benignas. O lipoma exibe uma cápsula fina (Fig. 23.54) que é visível graças à gordura no seu interior bem como ao seu redor. Os lipomas podem distorcer a arquitetura circundante por deslocamento ou ser modelados pela mama circundante. Lesões mais duras, redondas e transparentes geralmente são cistos oleosos pós-traumáticos secundários a adiponecrose ou galactoceles. Os lipomas, a exemplo de toda gordura, estão sujeitos a necrose e às vezes possuem as típicas calcificações esféricas da adiponecrose (Fig. 23.55).

 

Achados no Ultra-som

Ultra-sonografia em geral não é indicada quando se suspeita de lipoma porque o diagnóstico costuma ser evidente e a lesão é claramente benigna na mamografia. Os lipomas são hipoecóicos e de ecotextura semelhante à da gordura subcutânea. Podem ser distinguidos da gordura subcutânea pela demonstração da reflexão especular a partir da cápsula (Fig. 23.56). Se presentes, as calcificações em áreas necróticas podem gerar sombras.

Fig. 23.55 Adiponecrose neste lipoma (linhas curtas), vista nesta xerorradiografia em modo negativo, produziu calcificações de centros transparentes de aspecto típico (setas grandes).

 

 

Fig. 23.56 Ultra-som raramente é necessário para avaliar um lipoma. A cápsula deste lipoma é evidente no ultra-som e distingue a massa da ecotextura semelhante da gordura subcutânea.

 

Achados na RM

Desconheço quaisquer estudos sobre lipomas na RM, pois eles seriam apenas achados casuais (não há razão para realizar RM na avaliação de um provável lipoma). Eles devem ter a mesma característica tecidual que a gordura mamária e aparecer encapsulados.

Cicatrização e Adiponecrose

Adiponecrose focal é bastante comum na mama, provavelmente devido em parte às grandes quantidades de tecido adiposo desprotegido que constitui parcela significativa da mama e está sujeito aos trancos e traumas da vida diária. A necrose adiposa pode produzir diferentes resultados. Basicamente uma resposta inflamatória não-supurativa a lesão de adipócitos, o processo pode produzir uma massa palpável e às vezes dolorosa com espessamento ou retração da pele. Mais comumente, não é percebido pela paciente e é revelado apenas na mamografia como uma densidade nova, distorção da arquitetura, depósito de cálcio ou cisto oleoso.

Como em outras regiões corporais, a adiponecrose é observada histologicamente como adipócitos lesados que perderam seus núcleos e são intercalados com histiócitos que contêm gordura fagocitada no seu citoplasma. A inflamação pode suscitar uma resposta fibrótica e às vezes, como em uma cicatriz, produzir um aspecto macroscópico que se assemelha à desmoplasia do câncer, além de depósito de cálcio que também pode simular câncer.

Em alguns casos, a adiponecrose forma uma massa gelatinosa que se torna encapsulada por uma parede fibrosa fina e lisa. Em virtude da freqüente história de traumatismo antecedente, sobretudo uma cirurgia, essa forma de adiponecrose tornou-se conhecida como cisto oleoso pós-traumático. Cistos oleosos podem apresentar consistência extremamente endurecida ao exame clínico da mama e, assim, gerar preocupação, mas seu aspecto é patognomônico na mamografia, e eles sempre são benignos.

 

Espectro Mamográfico

A adiponecrose pode produzir alterações que são radiograficamente

semelhantes às do câncer (53), mas na nossa experiência isto é raríssimo exceto entre mulheres que se submeteram a nodulectomia e radioterapia. Cicatrização e espiculação podem advir da reação fibrótica que pode acompanhar o processo. Isto ocorre especialmente em uma cicatriz formada após cirurgia, e pode até sobrevir retração cutânea (Fig. 23.57).

A despeito de uma história de traumatismo ou mesmo cirurgia, a formação de uma cicatriz visível ao exame radiográfico é relativamente rara na ausência de tratamento de câncer de mama. Contudo, no período pós-operatório imediato após uma biopsia com resultados benignos, distorção da arquitetura é comum e, em alguns casos, persiste por até 6 a 12 meses

(54), porém alterações fixas a longo prazo após biopsia com resultados benignos são a exceção (55, 56). Quando a cirurgia é extensa, como em uma mamoplastia redutora, a distorção da arquitetura pode ser extensa, e adiponecrose é mais comum, porém até mesmo essas alterações são razoavelmente raras com as técnicas cirúrgicas modernas.

 

Fig. 23.57 Adiponecrose pós-cirúrgica pode causar cicatriz e retração da pele, conforme visto medial ao mamilo nesta incidência CC.

Fig. 23.58 Uma alteração pós-cirúrgica raramente possui uma massa central. A distorção sutil da arquitetura em uma área de cirurgia prévia devido a uma lesão benigna converge sobre uma zona transparente. Este aspecto é compatível com alteração pós-cirúrgica.

 

Diferenciação entre Alteração Pós-biopsia e Câncer

Quando se forma após cirurgia, uma cicatriz raramente produz alterações arquiteturais que são indistinguíveis daquelas de câncer. Vários indícios ajudam a evitar repetição da biopsia. Se uma lesão foi excisada e comprovada como totalmente benigna, é extremamente improvável que um câncer oculto se desenvolva por coincidência no mesmo local em data posterior, sobretudo dentro de 1 a 2 anos após a biopsia. Assim, distorção da arquitetura em uma área de cirurgia prévia não precisa gerar preocupação a menos que a biopsia prévia tenha revelado uma lesão limítrofe, como hiperplasia atípica, papilomatose ou carcinoma in situ. Ademais, distorção da arquitetura associada a uma cicatriz pode ser sugerida quando o centro do processo é um cisto oleoso que aparece como gordura transparente (Fig. 23.58) e não um foco de tecido denso, como é o caso na maioria dos cânceres. Em geral, uma massa espiculada produzida por alteração pós-cirúrgica é marcante em uma incidência mas quase imperceptível na outra (Fig. 23.59). Se não houver evidências de alteração pós-cirúrgica em mamografias após a cirurgia e nas que precederam o exame em questão, uma nova distorção da arquitetura deve ser vista com preocupação. Distorção da arquitetura que sucede uma cirurgia costuma ser mais acentuada imediatamente após o procedimento; na pior das hipóteses, permanece igual ou se torna menos visível. O aparecimento de uma nova distorção anos após uma biopsia benigna deve ser considerado suspeito.

 

Cistos Oleosos Pós-traumáticos

A forma mais facilmente diagnosticável de adiponecrose é o cisto oleoso traumático. Em geral, aparece na mamografia como uma lesão redonda ou oval radiotransparente que é definida apenas por sua cápsula (Fig. 23.60). Contendo gordura gelatinizada e geralmente circundada por gordura, a cápsula é visível como um fino círculo de aspecto diagnóstico.

 

Fig. 23.59 Distorção da arquitetura que é marcante em uma incidência mas não na outra geralmente decorre de alteração pós-cirúrgica. Neste caso, a paciente foi tratada de câncer de mama 3 anos antes por excisão e irradiação. A alteração pós-cirúrgica não é muito evidente na incidência MLO (A) mas é óbvia na incidência CC (B).

Fig. 23.60 Os achados de um cisto oleoso pós-traumático geralmente são patognomônicos. Esta paciente foi submetida a uma biopsia para o que era compatível com uma lesão benigna. A cirurgia resultou em adiponecrose, que formou uma massa gelatinizada cujas margens são delineadas por sua cápsula (setas). Massas radiotransparentes e encapsuladas sempre são benignas.

 

 

Fig. 23.61 Calcificações que formam um grupo esférico em torno de um centro transparente, como nesta imagem ampliada, provavelmente advêm de adiponecrose. Este tipo de distribuição de cálcio indica um processo benigno.

Fig. 23.62 Estas calcificações esféricas, grandes e de centros transparentes são quase certamente devidas a adiponecrose.

 

Depósito de cálcio ocorre freqüentemente na adiponecrose e pode produzir vários padrões. Às vezes, uma concha se forma ao redor do tecido necrótico, produzindo um aspecto esférico que é tipicamente benigno. Esses depósitos podem ter diâmetro de apenas alguns milímetros (Fig. 23.61) ou formar esferas calcificadas com tamanho de 1 cm ou mais (Fig. 23.62). As últimas geralmente se distinguem da parede calcificada de um cisto porque as calcificações periféricas da adiponecrose circundam um volume tecidual transparente, enquanto cistos têm densidade da água (a adiponecrose às vezes é radiopaca). As calcificações da parede de um cisto geralmente exibem aspecto mais delicado que as da adiponecrose.

Descreveram-se numerosos depósitos aglomerados irregulares na

adiponecrose que são indistinguíveis daqueles associados a câncer (57). Na nossa experiência, isto é extremamente incomum, exceto na adiponecrose associada a reconstruções mamárias TRAM. É inútil obter uma mamografia da paciente com TRAM se a mastectomia tiver sido realizada por cirurgiões experientes. Realizamos esse exame durante vários anos (com nenhum caso de câncer detectado em mais de 200 pacientes) e constatamos que as calcificações associadas a adiponecrose nessa situação podem parecer muito suspeitas (Fig. 23.63).

 

Fig. 23.63 Quando um retalho TRAM é examinado, achados falso-positivos podem ocorrer. A paciente sofreu mastectomia com reconstrução TRAM e apresenta calcificações suspeitas (A). Mediante inspeção estreita (B), as calcificações são pleomorfas com formas lineares. Localização com agulha e excisão cirúrgica revelaram adiponecrose benigna.

Fig. 23.64 Este cisto oleoso pós-traumático produziu no ultra-som sombra posterior a despeito do aspecto anecóico.

 

Achados no Ultra-som

Escreveu-se pouco sobre os achados ultra-sonográficos da adiponecrose,

com exceção do cisto oleoso pós-traumático (58). Quando se formam, os cistos oleosos sempre são lesões bem circunscritas. Podem ter o aspecto anecóico dos cistos com boa transmissão sonora ou conter ecos internos de baixa amplitude e produzir sombra acústica posterior (Fig. 23.64). Quando uma cicatriz real se formou, ela difunde e atenua o som e é indistinguível de câncer (Fig. 23.65). Ultra-som em geral não é indicado porque o aspecto mamográfico da maioria das formas de adiponecrose é bastante típico. Não se recomenda tentar diferenciar uma cicatriz de câncer por meio de ultra-som, pois os dois podem ter aspecto semelhante.

 

Fig. 23.65 Uma cicatriz pós-cirúrgica pode ser triangular e hipoecóica e produzir sombra posterior, como neste ultra-som. O fato de que a sombra se estende desde a pele sugere a natureza benigna do achado, mas, se houver uma dúvida importante, somente a biopsia garante o diagnóstico definitivo.

Fig. 23.66 Galactoceles podem ter densidade variável e são raras. Esta é a única que vimos, examinada aqui por xerorradiografia em modo positivo. Aparece como uma massa radiotransparente na região subareolar da mama.

 

Galactocele

Algumas mulheres desenvolvem estruturas císticas contendo leite. Embora isto tenda a ocorrer mais durante a lactação ou nos meses após a interrupção da amamentação, encontramos galactoceles em mulheres não lactantes. Em geral ocorrem em mulheres no fim da terceira década de vida ou no início da quarta, provavelmente em virtude de obstrução ductal. O segmento proximal (lobular) torna-se distendido com leite espessado, cuja composição varia com proporções diferentes de proteína e gordura. Clinicamente, uma galactocele é indistinguível de outros processos patológicos que formam massas redondas palpáveis. Se a massa cística cheia de leite contiver gordura suficiente, ela pode ser visível na mamografia como uma massa radiotransparente bem circunscrita contra a densidade aquosa da mama lactante. A exemplo de outras lesões transparentes, essas sempre são benignas. Costumam ser resolvidas por aspiração.

 

Achados Mamográficos

A galactocele pode ser indistinguível de outras lesões mamárias que contêm gordura quando possui gordura suficiente para ser relativamente radiotransparente. Todas as massas mamárias contendo gordura são benignas, e um diagnóstico preciso é desnecessário. Em geral circundada pelo tecido denso da mama lactante, a galactocele aparece como uma zona radiotransparente redonda (Fig. 23.66). Contudo, recentemente vimos uma série de galactoceles (comprovadas por aspiração) que não eram radiotransparentes (Fig. 23.67). As galactoceles são bem circunscritas e distorcem os tecidos circundantes apenas porque ocupam espaço. Níveis de gordura-líquido foram descritos em mamografias laterais na posição ereta. Um aspecto mosqueado semelhante ao de um hamartoma foi descrito em

algumas galactoceles e comparado ao leite coalhado (59).

 

Achados no Ultra-som

O aspecto ultra-sonográfico de uma galactocele é bastante variável. Examinamos diversas galactoceles que se assemelhavam a cistos simples (Fig. 23.68) e outras que pareciam ter componentes cístico e sólido (Fig. 23.69). Outros relataram um espectro similar de achados. Sawhney et al.

reviram 10 lesões (60). Todas apresentavam paredes finas e bem definidas; contudo, o padrão de ecos internos variou sobremodo. Em cinco mulheres, a ecotextura era homogênea, e quatro outros casos exibiram padrões heterogêneos que se assemelhavam a lesões sólidas com “fendas líquidas”. As galactoceles que nós examinamos apresentaram-se como massas bem circunscritas. Podem conter ecos internos de baixo nível, produzir sombras refrangentes das paredes laterais e demonstrar reforço acústico posterior. Tais achados impossibilitam diferenciá-las de um tumor mamário sólido bem circunscrito. Na ausência de achados mamográficos típicos para definir o diagnóstico, indica-se aspiração.

 

Achados na RM

Desconheço qualquer série que descreva os achados de galactoceles na RM. Não existe razão aparente para obter RM na avaliação dessas lesões, que sempre são palpáveis, facilmente diagnosticadas e resolvidas por aspiração.

 

Lesões Benignas Incomuns

Inúmeras lesões incomuns ocorrem na mama. A seguir, alguns exemplos que podem ser confundidos com câncer em exames de imagem ou, como é o caso do hamartoma, diagnosticados com certeza por mamografia como lesão benigna.

Fig. 23.67 Galactoceles não são totalmente radiotransparentes na mamografia. Esta massa surgiu 8 semanas após a interrupção da lactação. É densa nas incidências mamográficas MLO (A) e CC (B). A aspiração obteve leite espesso.

 

Fig. 23.68 Galactoceles podem exibir aspecto cístico. Esta galactocele, comprovada por aspiração, é cística no ultra-som.

 

Hamartoma Mamário (Fibroadenolipoma)

O hamartoma é uma proliferação de elementos nodulares fibrosos e adenomatosos na gordura circundada por uma cápsula de tecido conjuntivo. Foi descrita sob várias denominações que descrevem seus elementos em diferentes ordens (p. ex., fibroadenolipoma, lipofibroadenoma, adenolipofibroma). É uma lesão benigna relativamente incomum. Em uma

série (61), diagnosticaram-se 16 casos em 10.000 mamografias. Como o fibroadenolipoma contém os principais constituintes da mama em uma lesão encapsulada, acredita-se que represente um hamartoma mamário, porém alguns defendem que seja apenas um lipoma com elementos mamários retidos. Contendo ductos, lóbulos e tecido fibroso e adiposo, pode apresentar-se como uma massa palpável ou um achado casual em mamografia. A menos que a cápsula seja reconhecida, a lesão passa despercebida ou é erroneamente diagnosticada como fibroadenoma. A importância dessa lesão benigna reside no fato de que, quando seus achados típicos são evidentes por mamografia, evita-se a necessidade de biopsia ou cirurgia.

 

Fig. 23.69 Galactoceles podem ter aspecto complexo no ultra-som. Esta galactocele com componentes cístico e sólido surgiu em paciente de 29 anos durante lactação.

 

Achados Mamográficos

Na mamografia, há uma descrição clássica de hamartomas cujos achados são tão típicos que é possível definir o diagnóstico com certeza pelo exame. Esses hamartomas assemelham-se a lipomas (gordura encapsulada) com tecido fibroglandular (densidade aquosa) no seu interior (Figs. 23.70 e 23.71). Com a exceção do relato de um único caso de sarcoma com aspecto

similar (62), o aspecto dessas lesões sempre é benigno. São nitidamente delimitadas e circundadas por uma cápsula delgada, que será evidente se houver gordura em volta da lesão. Densidades lobuladas entremeadas com a gordura encapsulada conferem ao hamartoma seu aspecto típico que alguns compararam a uma fatia de salame. Os hamartomas podem não ter esse aspecto clássico. Alguns contêm pouca ou nenhuma gordura e podem

parecer-se com fibroadenomas (63).

 

Fig. 23.70 A massa na região subareolar da mama direita, vista na incidência CC, mostra os achados típicos de um hamartoma mamário.

 

Achados no Ultra-som

Assim como um lipoma ou cisto oleoso, os achados mamográficos do hamartoma clássico são tão típicos que em geral não há indicação para o uso de ultra-som na análise da lesão. Se obtido, os achados do ultra-som equivalem à morfologia radiográfica da lesão (Fig. 23.72). A massa é bem definida e desloca estruturas circundantes. Contém zonas anecóicas e estruturas fibrosas ecogênicas com padrão heterogêneo de ecos internos. Contudo, os hamartomas também podem ter um aspecto mais uniforme e ser indistinguíveis de um fibroadenoma em exames de imagem, conforme

descrito por Georgian-Smith et al. (63).

 

Achados na RM

Realizamos RM de apenas um hamartoma, e os achados foram os esperados. Era uma massa bem circunscrita que continha tecido de aparência fibroglandular e gordura com aspecto encapsulado (Fig. 23.73).

 

Tumores de Células Granulares Antigamente chamados de “mioblastomas de células granulares” porque se acreditava que se originavam de músculo, essas lesões benignas atualmente são denominadas “tumores de células granulares”. Em geral, ocorrem na língua, e apenas 5 a 6% dessas lesões raríssimas são encontradas na mama

(64). Sua origem é obscura, porém a maioria acredita em uma origem neurogênica a partir das células de Schwann de nervos periféricos. Tais tumores são benignos mas podem ser localmente infiltrativos e são indistinguíveis de câncer em termos clínicos e exames de imagem. São muito fibrosos, firmes ou duros à palpação e fixados ao tecido circundante. Às vezes, até produzem retração cutânea. Raramente ocorrem na parte inferior da mama, mas em geral são encontrados na metade superior. Histologicamente, contêm células fusiformes e se caracterizam por uma granularidade típica do citoplasma celular da qual eles derivam seu nome. Os grânulos são positivos para o ácido periódico-Schiff. Excisão ampla geralmente é tratamento suficiente.

Mediante exame mamográfico e inspeção macroscópica, essa lesão pode simular câncer. Apresenta-se como uma massa de formato irregular, e suas margens parecem infiltrativas. Examinamos uma lesão que exibia espiculações curtas e muito finas, semelhantes a uma borda em escova (Fig. 23.74), bem como um tumor de células granulares com espiculações muito longas que eram indistinguíveis daquelas geralmente associadas a lesões malignas (Fig. 23.75).

Fig. 23.71 Um hamartoma no quadrante inferior interno da mama esquerda é visto na incidência MLO (A). Também visto na incidência CC (B) e nas imagens ampliadas MLO (C) e CC (D), este hamartoma demonstra aspecto típico. Uma biopsia não é necessária para definir o diagnóstico.

 

Fig. 23.72 (A) Este hamartoma (setas) é bem demarcado pela cápsula que o circunda, conforme visto (acima) nesta xerorradiografia lateral em modo negativo (o escuro representa gordura). Na ultra-sonografia mamária total (embaixo), os tecidos do hamartoma são relativamente anecóicos em comparação com o tecido fibroso e glandular ecogênico entremeado. Este ultra-som (B) foi obtido na avaliação da lesão na Fig. 23.71. Os achados de um hamartoma no ultra-som não são diagnósticos, enquanto a mamografia geralmente é.

Fig. 23.73 Hamartoma mamário na RM. Este hamartoma em mulher de 42 anos surgiu conforme esperado. É uma massa bem circunscrita que desloca o tecido mamário circundante normal e contém estruturas fibrosas e glandulares na imagem em T2 (A) (seta longa). Também há cistos simples (setas curtas). As partes fibroglandulares do hamartoma são realçadas após administração intravenosa de gadolínio (B).

 

Fig. 23.74 A densidade redonda com margens mal definidas vista na parte superior da mama nesta xerorradiografia em modo negativo é um tumor de células granulares benigno raro.

 

Não temos experiência com a avaliação dessas lesões por ultra-som ou RM.

Fig. 23.75 Esta massa espiculada irregular que é indistinguível de câncer de mama é compatível com um tumor de células granulares benigno.

Fig. 23.76 (A) Fotomicrografia (hematoxilina e eosina) de uma lesão fibrosa benigna composta principalmente de tecido conjuntivo. (B) Uma massa focal ovóide razoavelmente bem definida na mamografia foi comprovada como fibrose focal benigna.

 

Fibrose Focal

Fibrose é um componente comum de muitas lesões mamárias (Fig. 23.76A). Quando ocorre sozinha, em geral não se sabe se uma ilha isolada de tecido fibroso palpável ou detectada por mamografia representa uma nova proliferação ou apenas involução dos lóbulos normais com persistência do estroma fibroso intralobular residual. Essa entidade é incomum e benigna. É significativa do ponto de vista radiológico porque pode apresentar-se como uma massa irregular e impalpável com margens indefinidas indistinguível

de câncer (65). Geralmente palpáveis, essas lesões são de consistência elástica e livremente móveis. Não possuem cápsula e são visíveis na mamografia quando contrastadas por gordura circundante. Histologicamente, são apenas áreas isoladas de estroma fibroso abundante e não têm associação a câncer.

 

Achados Mamográficos

Essa lesão relativamente comum pode apresentar-se como uma massa bem circunscrita (ver Fig. 23.76B) ou uma lesão mal definida que é indistinguível de câncer de mama. Revelon et al. reviram 1.268 excisões cirúrgicas e 796 biopsias de mama percutâneas (290 guiadas por ultra-som,

370 estereotáxicas e 136 estereotáxicas assistidas a vácuo) (66). Fibrose focal foi o diagnóstico de 44 (2,1%) lesões. Eles observaram que 37 (84%) das 44 lesões foram visualizadas em mamografias. Dentre essas, seis (14%) apareceram como massas circunscritas, duas (5%) eram massas lobuladas e uma (2%) era uma massa microlobulada. Havia 11 (25%) massas com margens obscurecidas, enquanto 2 (5%) eram evidentes apenas como distorção da arquitetura, e 15 (34%) causavam densidades assimétricas. Havia sete lesões palpáveis que não foram visíveis nas mamografias. Trinta e três das 44 lesões foram submetidas a avaliação ultra-sonográfica. Dentre essas, 25 (76%) foram visíveis. Vinte (80%) das 25 apareceram como massas hipoecóicas bem definidas. Três (12%) lesões apareceram como massas mal definidas e duas (8%) produziram sombras acentuadas sem uma massa visível.

 

Achados no Ultra-som

O aspecto de fibrose focal no ultra-som foi descrito por Revelon et al.

conforme mencionado (66). Há poucas informações adicionais sobre os achados dessas lesões no ultra-som. Em nossa experiência, os achados equivalem ao formato da lesão vista por mamografia. Um foco bem circunscrito será igual no ultra-som e exibirá os ecos internos de uma lesão sólida (Fig. 23.77). Quando irregular e indefinida na mamografia, a sombra provavelmente decorre de atenuação e difusão do som. Embora Revelon et

al. (66) e Rosen et al. (67) acreditem que biopsia de fragmento guiada por exame de imagem seja suficiente para definir o diagnóstico, minha recomendação é que uma lesão focal revelando apenas “fibrose focal” em biopsia de fragmento seja excisada a menos que seja circundada por gordura, o que torna muito improvável que a biopsia tenha errado o alvo.

 

Fig. 23.77 Na ultra-sonografia, esta área ovóide de fibrose focal era indistinguível de um fibroadenoma ou carcinoma.

 

Mastopatia Diabética

Mastopatia diabética é um “tumor” fibroso que tem sido relatado com

freqüência crescente após sua primeira descrição em 1984 (68). Originalmente descrita em associação ao diabete insulino-dependente do tipo I existente por um longo período de tempo, também foi diagnosticada em mulheres com diabete do tipo II. É uma lesão que costuma ocorrer em adolescentes e mulheres jovens, mas foi encontrada em mulheres até o início da sexta década de vida. Sua etiologia é incerta, porém a maioria acredita que seja um processo auto-imune. A lesão apresenta-se como uma massa firme e indolor cujo diâmetro varia desde milímetros a muitos centímetros. Histologicamente, há uma densidade aumentada de fibroblastos no estroma. Observam-se linfócitos tipicamente reunidos ao redor e dentro das paredes de pequenos vasos sanguíneos. Esses linfócitos são predominantemente células do tipo B. Tais lesões muitas vezes são

únicas, mas podem ser múltiplas (69).

 

Achados Mamográficos

Em 1989, Logan e Hoffman (70) descreveram 36 mulheres que foram diagnosticadas com o que os autores chamaram de doença mamária fibrosa diabética. Dentre as pacientes, todas tinham padrões teciduais mamários densos. As lesões não eram visíveis na mamografia, mas eram palpáveis. O tecido era extremamente firme, o que dificultou aspiração com agulha fina.

Wong et al. (71) revisaram oito lesões em seis mulheres diagnosticadas com mastopatia diabética. As mamografias mostraram densidade aumentada assimétrica com margens mal definidas. Por meio de ultra-som, eles observaram que as oito lesões eram “massas heterogeneamente hipoecóicas com margens mal definidas”. Sete das oito lesões (66%) exibiam sombra acústica posterior.

 

Achados no Ultra-som

Os achados de mastopatia diabética são típicos porém inespecíficos. É uma lesão hipoecóica irregular com sombra acústica posterior extremamente densa. A margem anterior visível pode ter formato de labareda com múltiplos picos irregulares. Infelizmente, embora o diagnóstico possa ser sugerido, confirmação histológica é necessária.

 

Achados na RM

Não existem séries com múltiplos casos avaliados por RM. Wong et al. (71) descreveram “captação (inespecífica) de contraste pelo estroma na RM”. Tuncbilek et al. encontraram captação gradual similar pela lesão que eles

relataram (72).

Dado o aspecto irregular dessas lesões e sua semelhança com cânceres nos exames de imagem, é difícil evitar uma biopsia para estabelecer o diagnóstico correto quando essas massas estão presentes.

 

Hiperplasia Pseudo-angiomatosa do Estroma

Vuitch et al. (73) foram os primeiros a descrever hiperplasia pseudo-angiomatosa do estroma (HPAE) em 1986. Consiste em uma lesão benigna

(74) que é provavelmente mais comum porém encontrada apenas quando constitui uma massa que é descrita como uma entidade distinta ou coincidentemente adjacente a outras lesões. Como parece ocorrer apenas em mulheres antes da menopausa, deve estar relacionada com hormônios. Em geral, acomete mulheres a partir da terceira década de vida, mas foi

relatada em adolescentes (75).

A lesão geralmente é bem definida com uma borda lisa, mas também examinamos casos de HPAE com margens mal definidas. A lesão pode alcançar um tamanho de 10 cm. Parece ser um hipercrescimento benigno do estroma de tecido conjuntivo fibroso da mama que separa os lóbulos e ductos. A proliferação do estroma produz numerosos espaços anastomóticos que lembram estruturas vasculares mas na verdade não representam vasos sanguíneos e não contêm sangue. Deve-se ter cautela para diferenciar a lesão de um angiossarcoma de baixo grau. A exemplo do angiossarcoma, a maioria da mulheres com HPAE não está na menopausa, o que complica ainda mais a diferenciação. Contudo, ao contrário dos angiossarcomas, os espaços na HPAE possuem miofibroblastos ao longo de um lado. Os espaços da HPAE contêm material mucopolissacarídico, ao passo que angiossarcomas contêm eritrócitos. Propôs-se que esses tumores benignos são tecidos hiperresponsivos a progesterona no ciclo menstrual normal, porém algumas dessas lesões foram descritas em mulheres após a menopausa que não estavam recebendo TRH. Aparentemente, a HPAE é vista mais comumente por exame microscópico do que por mamografia ou

ECM (74). Dentre os casos relatados, mostrou-se que vários deles aumentaram com o tempo. Se não for totalmente excisada, a HPAE pode recorrer. Testemunhamos o desenvolvimento de HPAE em uma área previamente normal.

 

Achados Mamográficos

Embora seja relatada com maior freqüência desde sua descrição inicial, a

HPAE continua a ser incomum. Polger et al. (76) relataram 7 casos em 1.661 biopsias de mama. A idade das pacientes variou de 36 a 61 anos. Das sete mulheres diagnosticadas com HPAE, 43% das massas eram palpáveis, enquanto as demais foram detectadas por mamografia. As massas variaram de 1,1 a 11 cm. Tendem a ser redondas ou ovais, com margens variáveis desde bem definidas até indistintas (ou obscurecidas).

 

Achados no Ultra-som

HPAE foi descrita como redonda ou oval e hipoecóica. Os ecos posteriores podem ser atenuados (gerando sombra), isoecóicos ou reforçados. Em um caso de HPAE, a paciente apresentou-se com uma massa palpável. Era ovóide e bem definida na ultra-sonografia com ecotextura interna uniforme (Fig. 23.78). O diagnóstico foi definido por meio de biopsia de fragmento guiada por ultra-som.

Fig. 23.78 Lesão palpável oculta por tecido denso nas incidências MLO (A) e CC (B) em mulher de 35 anos. Era ovóide e bem definida pelo ultra-som (C), com ecotextura interna uniforme. A biopsia de fragmento revelou hiperplasia pseudo-angiomatosa do estroma benigna.

 

Achados na RM

Desconheço qualquer série que inclua avaliação de HPAE na RM. Em um caso, observamos que a HPAE realçou com contraste intravenoso, tornando-a indistinguível de câncer.

 

Tumor Desmóide Extra-abdominal

Tumores desmóides são raríssimos na mama. Em geral, originam-se no músculo e na fáscia da parede abdominal. No abdome, são localmente invasivos, e pode ser difícil distingui-los de fibrossarcomas. Traumatismo é um evento precedente freqüente. Há pouca experiência com essas lesões na

mama (77). Sua maior importância é que estão entre os raros processos benignos que podem exibir margens espiculadas na mamografia e ser indistinguíveis de câncer de mama. Histologicamente, a lesão consiste em tecido fibroso denso hipocelular que invade localmente o músculo adjacente. Na mama, todos os casos descritos estão próximos dos músculos peitorais. Relatou-se que excisão ampla foi suficiente, sem potencial metastático documentado.

 

Achados Mamográficos

Essa lesão benigna muito rara forma uma massa que pode ser espiculada e mal definida na mamografia (Fig. 23.79A). Não se relatou nenhuma lesão que demonstrasse microcalcificações. Em nossa experiência limitada, o diagnóstico pode ser sugerido pela proximidade da lesão da parede torácica e pelas projeções relativamente longas que se irradiam a partir dela, que são mais grossas que as espículas muitas vezes associadas a câncer. As espículas são claramente visíveis na Fig. 23.79B, que talvez seja o único caso relatado de tumor desmóide extra-abdominal que foi encontrado por mamografia de triagem. Embora o diagnóstico possa ser sugerido, como câncer é muito mais comum e os achados morfológicos se superpõem, biopsia de toda lesão espiculada é essencial para definir o diagnóstico.

Fig. 23.79 A massa espiculada próximo ao músculo peitoral maior vista nesta xeromamografia lateral (A) era um tumor desmóide extra-abdominal. Outra massa irregular (B) com espículas longas foi detectada por mamografia e era impalpável. Foi comprovada como um tumor desmóide extra-abdominal.

 

Achados no Ultra-som

Não existem descrições dessa lesão na literatura, mas é provável que ela seja hipoecóica, com difusão e atenuação produzindo sombra acústica posterior e um aspecto que é indistinguível de câncer de mama.

 

Achados na RM

Não existem descrições dessa lesão na literatura sobre RM, e ainda não obtivemos RM dessa lesão.

 

Cicatriz Radial (Elastose, Mastopatia Indurativa, Lesão Esclerosante Radial, Hiperplasia Ductal Esclerosante)

A cicatriz radial é uma das poucas lesões benignas capazes de formar espículas que são indistinguíveis daquelas formadas por alguns cânceres. Ainda há alguma confusão sobre o tratamento dessa lesão entre médicos. Uma cicatriz radial não é igual a uma cicatriz pós-cirúrgica. É um processo idiopático que produz uma lesão semelhante a cicatriz. Ganhou importância

na literatura (78) quando foi sugerido que a cicatriz radial seria um precursor pós-traumático de câncer de mama. Desde então, a relação entre

câncer e cicatrizes radiais tem aparecido periodicamente. Mokbel et al. (79) relataram que câncer estava muitas vezes associado a cicatrizes radiais. Dentre 32 casos confirmados histologicamente de cicatrizes radiais, houve 10 casos (33%) de cânceres associados; houve 6 cânceres invasivos e 4 com CDIS.

Jacobs et al. acreditam que certas formas de cicatrizes radiais encerram

risco aumentado do desenvolvimento subseqüente de câncer de mama (80). Quando a cicatriz radial era acompanhada de atipia, o risco era mais alto que o da atipia isolada. Até onde sei, essas observações não foram confirmadas por outros pesquisadores.

A maior importância da cicatriz radial reside na dificuldade de distingui-la de câncer por qualquer exame de imagem disponível. A despeito de todos os esforços para evitar biopsias dessas lesões, toda lesão espiculada que não for explicada por cirurgia prévia ou traumatismo significativo deve ser biopsiada. Os debates mais recentes concentraram-se na acurácia da biopsia de fragmento guiada por exame de imagem para estabelecer o diagnóstico (discutido adiante).

Embora raramente seja palpável, quando uma cicatriz radial é palpada, a lesão é firme porém móvel. Os relatos de sua prevalência variam. Com freqüência, encontram-se cicatrizes radiais coincidentemente quando o material de biopsia é submetido a avaliação histológica, e, quanto mais cuidadosamente o tecido mamário for avaliado, maior a freqüência com que

a lesão é encontrada (22). Rosen e Oberman (22) relataram que Wellings e

Alpers (81) encontraram cicatrizes radiais em 14% das mamas, enquanto

Nielson et al. (82) as detectaram em 28% de mulheres por ocasião de

necropsia. Farshid e Rush (83) reviram 142 lesões espiculadas que pareciam ser cicatrizes radiais na mamografia. Eles relataram que apenas 94 (66,2%) foram comprovadas como cicatrizes radiais. Dentre os 48 casos adicionais, 38 (28,6% de 142) eram cânceres (36 invasivos e 2 in situ), enquanto 7% mostravam apenas alteração fibrocística. Até mesmo entre as cicatrizes radiais comprovadas histologicamente, 28 (29,8% de 94) continham hiperplasia ductal atípica, neoplasia lobular, CDIS ou câncer invasivo.

À medida que o número de mamografias aumentou, surgiram mais relatos de lesões detectadas em exames radiográficos, porém o patologista encontra muito mais casos casualmente. Essa lesão benigna é espiculada tanto em inspeção macroscópica quanto na mamografia, com um aspecto gredoso que é semelhante a câncer, e as espículas de tecido conjuntivo irradiam-se de um foco central. O foco distingue-se histologicamente por um componente de tecido elástico predominante misturado com fibrose. Os ductos circundantes são distorcidos, e freqüentemente há adenose e proliferação epitelial que muitas vezes exibe um padrão papilar. A cicatriz

radial resulta em distorção do tecido circundante, simulando câncer (84). Algumas dessas lesões até contêm microcalcificações que provavelmente se originam na adenose associada.

 

Fig. 23.80 Ampliação de uma cicatriz radial na mama esquerda. Exibe um centro mal definido com longas espículas associadas e algumas calcificações. Uma biopsia excisional é necessária para estabelecer o diagnóstico.

 

Achados Mamográficos

A cicatriz radial exibe um aspecto preocupante na mamografia que é indistinguível de câncer. Em geral, apresenta-se como uma área de distorção da arquitetura com espículas irradiando-se de um ponto central.

Pode haver microcalcificações associadas (Fig. 23.80) (85). O câncer geralmente possui um cerne que cresceu irregularmente em todas as direções de modo que, se uma massa estiver presente, seu aspecto é semelhante em diferentes incidências. A cicatriz radial não costuma ter uma massa central (embora seja possível), e em geral é apenas uma área de

distorção da arquitetura com tecido elástico no centro (86). Seu aspecto freqüentemente varia de acordo com a incidência. As espículas muitas vezes contêm zonas transparentes de gordura que pode ter sido aprisionada pelo processo cicatricial. Embora o diagnóstico possa ser sugerido pelo aprisionamento de gordura e pelas espículas longas com pouca ou nenhuma densidade central, a cicatriz radial é indistinguível de alguns cânceres e ainda requer biopsia para confirmação. Embora alguns discordem, não acredito que cicatrizes radiais sejam diagnosticadas com precisão por meio de biopsia de fragmento a menos que toda a lesão seja removida. É muito importante ter em mente que a estabilidade até mesmo por 5 anos não é tranqüilizadora. A diferenciação entre essa lesão e câncer só é possível por biopsia.

 

Achados no Ultra-som

O aspecto ultra-sonográfico das cicatrizes radiais é indistinguível de câncer

de mama (87). Isto não é surpreendente, pois o ultra-som reflete a morfologia macroscópica de uma lesão, e a morfologia macroscópica de uma cicatriz radial é indistinguível de um câncer de mama (Fig. 23.81). As cicatrizes radiais apresentam-se como tecido hipoecóico, mal definido e de formato irregular (Fig. 23.82). Como a lesão gera muita suspeita na mamografia, a única razão para se realizar ultra-som seria para determinar se uma biopsia de fragmento ou localização com agulha guiada por ultra-som é exeqüível. O ultra-som não tem utilidade para diferenciar essa lesão benigna de câncer. Biopsia é imprescindível.

 

Achados na RM

Nem todas as cicatrizes radiais demonstram captação de contraste. Como é impossível diferenciar com precisão uma cicatriz radial de câncer com base na mamografia ou no ultra-som, não deve causar surpresa que isso também não é possível com a RM. Quando presente na RM, uma cicatriz radial pode ser uma lesão captante de formato irregular. Examinamos algumas cicatrizes radiais que apareceram como massas lobuladas na RM (Fig. 23.83). Cicatrizes radiais podem ter dinâmica de contraste (captação e

eliminação rápidas) semelhante à de cânceres de mama (88).

Fig. 23.81 Cicatrizes radiais não são distinguíveis o suficiente de câncer para evitar biopsia. Esta massa espiculada vista em ampliações das incidências MLO (A) e CC (B) era uma cicatriz radial benigna na biopsia excisional.

 

Fig. 23.82 Ultra-som geralmente não é indicado na avaliação de uma massa espiculada como esta cicatriz radial porque biopsia é essencial. Neste caso, contudo, a área apareceu como uma massa hipoecóica de margens irregulares e boa transmissão sonora.

 

O Diagnóstico de Cicatriz Radial por Biopsia de Fragmento É Suficiente? Existe controvérsia sobre se uma biopsia de fragmento de uma lesão espiculada que revele cicatriz radial seria suficiente (concordante) e evitaria intervenção adicional. Suspeito que na verdade dependa do tipo de biopsia de fragmento realizada. Se uma biopsia assistida a vácuo ou uma biopsia do tipo em bloco remover toda a lesão, o diagnóstico provavelmente é fidedigno. Porém, como câncer pode estar associado a apenas parte de uma cicatriz radial, existe a chance de erro de amostragem se a lesão não for removida totalmente. Farshid e Rush relataram que os focos de atipia e cânceres associados a cicatrizes radiais tiveram localizações imprevisíveis,

e portanto uma biopsia de fragmento poderia deixar escapar o câncer (83). Cawson et al. consideraram que a biopsia de fragmento teve acurácia

suficiente (89). Eles reviram os achados de 75 mulheres que foram diagnosticadas com cicatrizes radiais, 63 das quais foram diagnosticadas por meio de biopsia de fragmento com um sistema de biopsia calibre 14 (55 sob orientação estereotáxica e 8 sob ultra-som). Dentre as 62 que foram submetidas a biopsia cirúrgica, a biopsia de fragmento mostrou cicatriz radial em 51 (82%). A orientação estereotáxica foi mais precisa (diagnóstico correto em 85%) que o ultra-som (diagnóstico correto em 63%). Os autores concluíram que a biopsia de fragmento foi suficiente, pois os casos que abrigavam câncer foram encaminhados a cirurgia porque o fragmento mostrava HDA ou CDIS. O problema desse estudo é que ele recrutou mulheres que receberam o diagnóstico de cicatriz radial, limitando a revisão. A questão real é se a biopsia de fragmento de uma lesão espiculada que seja interpretada como cicatriz radial seria suficiente para evitar excisão. Como tais lesões não são muito comuns, e como é impossível diferenciá-las com precisão mediante exames de imagem, uma biopsia de fragmento pode ser útil quando revela que a lesão é maligna (talvez reduzindo a necessidade de reexcisões cirúrgicas), mas, se o procedimento não remover a lesão totalmente, recomendo a realização de excisão cirúrgica.

 

Tromboflebite Superficial (Doença de Mondor)

Tromboflebite de uma veia superficial da mama, descrita pela primeira vez

por Henri Mondor em 1939 (90), é um fenômeno incomum que pode

ocorrer tanto em homens quanto em mulheres (91). Alguns casos estiveram associados a traumatismo (incluindo cirurgia) ou coagulopatias. Houve relatos de casos da doença de Mondor associada a biopsias de fragmento

orientada por estereotaxia (92) e ultra-som (93). Como foi descrita em associação a câncer de mama, a presença de tromboflebite deve motivar uma pesquisa cuidadosa de câncer associado, mas em geral é um evento idiopático. O processo pode ser inaparente na mamografia, e o diagnóstico costuma ser definido clinicamente por uma crista linear, espessada, “semelhante a um cordão” e com freqüência dolorosa que às vezes se acompanha de uma depressão cutânea linear, ambas as quais desaparecem com o tempo. Retração cutânea pode suscitar preocupação com um possível câncer. O processo é autolimitado.

 

Fig. 23.83 Cicatrizes radiais exibem aspecto variável na RM. A lesão lobulada e captante de contraste situada profundamente na mama esquerda e próximo à parede torácica comprovou ser uma cicatriz radial na excisão cirúrgica.

 

Achados Mamográficos

Em alguns casos, a mamografia é típica. A veia trombótica pode assemelhar-se a uma corda ou ter um aspecto de contas ainda mais diagnóstico, como se fosse uma fileira de lingüiças (Fig. 23.84). O processo pode ser assintomático ou causar dor.

 

Achados no Ultra-som

Conant et al. (94) descreveram os achados ultra-sonográficos de tromboflebite superficial como similares aos achados mamográficos. A veia na gordura subcutânea pode ser vista como uma estrutura tubular hipoecóica que exibe segmentos constritos e dilatados alternados. Durante o estágio trombótico, o Doppler deve revelar ausência de fluxo sanguíneo

(95).

 

Hamartoma Mióide

Hamartoma mióide é um tumor de mama extremamente incomum. Rosen e

Oberman o classificam na categoria geral de mioepiteliomas (22). A exemplo de outros hamartomas, são uma combinação dos componentes normais de tecido mamário que ocorrem em uma coleção desorganizada

semelhante a um tumor (96). Constituem lesões benignas que contêm

músculo liso e supostamente se originam do mioepitélio ductal (97). São uma combinação de tecido adiposo, tecido fibroso e músculo liso.

Erlandson e Rosen (98) descreveram que sua ultra-estrutura consiste em (a) células redondas ou fusiformes, (b) revestimento parcial por lâmina basal (c) com vesículas pinocitóticas ao longo das membranas celulares, (d) séries de microfilamentos no citoplasma, (e) densidades fusiformes ao longo das séries de microfilamentos e (f) células unidas por desmossomos maduros.