23. Correlação Histológica, Patológica e Radiológica

 

Fig. 23.129 A massa lobulada na parte anterior da mama direita nesta xerorradiografia em modo positivo (as áreas escuras são densas; as áreas claras são gordura) revelou-se como um angiossarcoma. (Reimpresso com permissão de William Ladd, MD.)

 

Sarcoma Osteogênico

Sarcomas osteogênicos primários podem ocorrer em locais extra-ósseos e

foram relatados na mama (189). São raros, mas podem surgir em uma área previamente irradiada. Propôs-se que eles se originam de células mesenquimais em fibroadenomas.

Uma lesão relatada por Watt et al. (189) era densamente ossificada com espiculações semelhantes a filamentos de osteóide produzido pelo sarcoma. Examinamos dois casos de sarcoma osteogênico na mama. Um era uma massa bem definida com calcificações algo incomuns (Fig. 23.130); o outro exibia formato irregular.

Fig. 23.130 Esta massa redonda com ossificações nas incidências lateral (A) e CC (B) era um sarcoma osteogênico. Uma segunda massa irregular e irregularmente calcificada na incidência mediolateral (C) também era um sarcoma osteogênico.

 

Histiocitoma Fibroso Maligno

Uma lesão mamária muito rara, o histiocitoma fibroso maligno da mama esteve associado a história pregressa de radioterapia, mas descreveram-se

alguns casos sem essa associação (190). Tal forma de sarcoma tem chance muito mais alta de surgir no tecido conjuntivo dos membros, na cavidade abdominal ou no retroperitônio. Composto de células fusiformes e histiócitos, o histiocitoma fibroso maligno encerra prognóstico relativamente bom, mas pode recorrer localmente, produzir metástases e ser letal.

Os casos relatados apresentaram-se como massas volumosas. A disseminação metastática parece ser hematogênica, porque os nodos axilares raramente são afetados. Excisão ampla é o tratamento mínimo sugerido, mas prefere-se mastectomia. Tumores que ocorrem na mama pós-irradiada parecem encerrar pior prognóstico.

Achados Mamográficos. A literatura sobre histiocitoma fibroso maligno na mama não é extensa. Quando se obtiveram mamografias, a lesão apresentou-se grande e razoavelmente bem circunscrita, com margens lobuladas (Fig. 23.131). Espiculações e microcalcificações foram descritas.

Achados no Ultra-som. Não há uma larga experiência com os achados ultra-sonográficos de histiocitoma fibroso maligno. Nosso único caso revelou achados inespecíficos que refletiam seu formato lobulado e circunscrito (ver Fig. 23.131B). Autores de Taiwan relataram um caso em que uma lesão de 6 cm exibia componentes cístico e sólido que foram

atribuídos a hemorragia e hipercelularidade (191). É impossível distinguir esse aspecto de um carcinoma, abscesso ou hematoma.

Achados na RM. Não encontrei nenhum relato.

 

Fig. 23.131 Esta grande massa regularmente lobulada (A) era um histiocitoma fibroso maligno. No ultra-som (B), era complexa, com ecotextura interna heterogênea e indistinguível de carcinoma, abscesso ou hematoma.

 

Carcinoma Adenóide Cístico

O carcinoma adenóide cístico geralmente está associado às glândulas salivares, mas às vezes essas lesões se desenvolvem na mama. Representam processos extremamente indolentes, e morte por carcinoma adenóide cístico, embora descrita, é raríssima.

Na instituição Kaiser Permanente (192), eles reviram 27.970 pacientes que foram tratadas de câncer de mama e encontraram 22 casos de carcinoma adenóide cístico. Os autores observaram que várias mulheres com essas lesões apresentam-se com dor focal. As lesões acometeram mulheres de 37 a 94 anos. A maioria das lesões foi detectada por mamografia; 4 das 22 (23%) eram palpáveis. O tamanho mediano do tumor foi 20 mm. Apenas uma paciente morreu em conseqüência do tumor, enquanto outra tinha doença metastática no momento da revisão.

Define-se o diagnóstico por análise histológica, e colorações especiais são usadas para revelar a mucina que está associada aos pseudocistos encontrados no tumor.

Achados Mamográficos. A experiência é limitada com essas lesões relatadas na literatura. Nossos três casos foram algo diferentes. Um se apresentou como uma massa pequena, ligeiramente lobulada e razoavelmente bem definida (Fig. 23.132A). O segundo era maior, com uma margem bem mais mal definida (ver Fig. 23.132B). O terceiro era uma lesão espiculada grande (Fig. 23.133).

Achados no Ultra-som. Em dois relatos de casos, carcinomas adenóides císticos foram descritos como bem definidos e com ecotextura interna

heterogênea (193).

Fig. 23.132 (A) O carcinoma adenóide cístico pode ser razoavelmente bem circunscrito, conforme visto nesta xerorradiografia CC em modo positivo (o escuro é denso; o claro é gordura). Em um segundo caso de carcinoma adenóide cístico (B), a lesão apresentou-se como uma massa mal definida obscura. No ultra-som (C), o segundo caso era uma massa ovóide com margens algo irregulares mas ecotextura interna uniforme. Este aspecto é inespecífico.

 

Fig. 23.133 Esta massa espiculada grande em pacien-te de 63 anos era um carcinoma adenóide cístico.

 

Achados na RM. Existem poucos relatos das características dessas lesões raras na RM. Em um relato, os autores observaram captação rápida de contraste sem eliminação começando pela borda e preenchendo o centro

ao longo do tempo (194). Carcinomas adenóides císticos podem ter componentes hiperintensos na RM, supostamente devido ao seu conteúdo de mucina.

 

Carcinoma Mucoepidermóide

Carcinoma mucoepidermóide é outra lesão raríssima na mama sem importância especial para o prognóstico. É um tumor que em geral se

origina na glândula salivar mas foi descrito na mama (195). Page e

Anderson (23) sugeriram que essas lesões poderiam ser variantes do carcinoma mucinoso. Tais lesões contêm células secretoras de mucina, além de células epidermóides e mioepitélio.

Achados Mamográficos. Examinamos um único caso dessa lesão (Fig. 23.134A–C). A lesão era lobulada e alongada, sem características distintivas.

Achados no Ultra-Som. O ultra-som de nosso único caso de carcinoma mucoepidermóide demonstrou que a massa alongada não era um ducto cisticamente dilatado; de resto, não acrescentou informações úteis. Encontrou-se uma massa hipoecóica irregular que bloqueou a transmissão do som (ver Fig. 23.134D).

 

TUMORES DE ORIGEM LINFÓIDE

 

Linfoma da Mama

Linfoma da mama pode ocorrer como uma neoplasia primária ou uma lesão metastática oriunda de outra região do corpo. É raríssimo que o linfoma surja na mama sem evidências da doença em outra região. Tais lesões

respondem por apenas 0,1% dos cânceres de mama (196). Envolvimento secundário é mais comum, mas não deixa de ser infreqüente. O linfoma apresenta-se como uma massa distinta palpável ou espessamento difuso. Quando linfonodos axilares grandes estão presentes ao mesmo tempo que uma massa intramamária palpável, deve-se considerar o diagnóstico.

 

Achados Mamográficos

O linfoma mamário pode produzir um nódulo distinto único (Fig. 23.135) ou múltiplos nódulos (Fig. 23.136). Também pode produzir aumento difuso da densidade radiográfica (Fig. 23.137). Os nódulos podem ser bem circunscritos ou ter margens que se incorporam ao tecido circundante. As bordas da lesão podem ser mal definidas, mas espículas não são uma característica de linfoma. Também pode ocorrer aumento difuso da densidade, e, embora a presença de grandes linfonodos axilares deva sugerir a possibilidade de linfoma (Fig. 23.138), o envolvimento dos nodos axilares é radiograficamente indistinguível de câncer ductal difuso com envolvimento nodal regional (Fig. 23.139) ou até mesmo hiperplasia linfóide (Fig. 23.140). Observamos resolução de linfoma da mama com tratamento (Fig. 23.141).

 

Fig. 23.134 Um carcinoma mucoepidermóide em paciente de 51 anos é visto nas incidências mediolateral (A), CC (B) e lateral com magnificação focal (C). (D) No ultra-som, o carcinoma mucoepidermóide exibiu achados inespecíficos. É hipoecóico, com sombra posterior.

 

Lieberman et al. (197) reviram 32 lesões em 29 mulheres. Dois terços das lesões eram primárias. Em 69% dos casos, a lesão era solitária, e três mulheres apresentaram massas múltiplas.

 

Achados no Ultra-som O linfoma na mama produz uma massa hipoecóica inespecífica (Fig. 23.142) com transmissão interna variável do som. A lesão é claramente sólida, contendo ecos de baixa amplitude, mas é impossível diagnosticá-la por ultra-som.

 

Fig. 23.135 Este nódulo, observado nas incidências lateral com magnificação (A) e CC com magnificação focal (B), era um linfoma revelado por biopsia em paciente de 56 anos sem outros locais de envolvimento.

Fig. 23.136 Há múltiplos nódulos de linfoma nas incidências MLO (A) e CC (B) na mama desta paciente que teve um linfoma diagnosticado 5 anos antes.

 

Fig. 23.137 O aumento difuso da densidade medialmente na mama direita visto nestas incidências CC decorreu de linfoma.

Fig. 23.138 Os linfonodos axilares grandes nesta paciente originaram-se de linfoma.

Fig. 23.139 Linfoma é indistinguível de câncer de mama metastático para os nodos axilares, porém em nossa experiência o linfoma é visto mais comumente na mamografia. A massa redonda na mama de mulher de 78 anos nesta incidência do prolongamento axilar era carcinoma ductal invasivo e as massas axilares grandes são linfonodos afetados pelo tumor na axila.

 

Fig. 23.140 O grande linfonodo axilar à direita nesta paciente revelou-se como hiperplasia linfóide benigna.

 

LESÕES METASTÁTICAS NA MAMA

Cânceres em outros órgãos podem enviar metástases para a mama (198). Melanoma é o tumor mais comum que produz esse evento relativamente raro. É interessante que células do câncer de mama (de origem ectodérmica) podem produzir pigmento, e histologicamente pode haver confusão entre melanoma e câncer de mama. Excluindo-se sarcomas e linfomas, o segundo tumor mais comum a enviar metástases para a mama é o câncer de pulmão, seguido pelos de estômago, ovário e rim, com pelo menos um caso relatado da maioria dos outros sítios comuns de câncer, como ovário, colo uterino, tireóide, cólon, útero e bexiga. Sabe-se que o câncer de próstata em homens pode aparecer na mama. Há poucos dados clínicos para distinguir essas lesões exceto a história antecedente de câncer primário.

Achados Mamográficos

Lesões que enviam metástases para a mama podem produzir alterações similares às do câncer de mama primário, mas têm maior propensão a ser múltiplas; com freqüência são bilaterais; e talvez, devido ao seu crescimento centrípeto, formam um foco de células tumorais que geralmente é redondo, com margens razoavelmente bem definidas (Fig. 23.143). Microcalcificações não são uma característica distintiva (o sarcoma osteogênico metastático pode ossificar-se), e, embora suas margens sejam mal definidas, espiculações raramente ou nunca são encontradas.

 

Achados no Ultra-som

Lesões mamárias metastáticas exibem achados ultra-sonográficos que

refletem seu formato e composição (199). Em geral redondas ou ovóides com algum grau de lobulação, possuem ecos internos variáveis que abrangem desde sinais esparsos de baixa amplitude a reflexões heterogêneas e relativamente proeminentes (Fig. 23.144). Os ecos posteriores geralmente são preservados, e, a exemplo de todas as massas mamárias sólidas redondas, pode haver reforço posterior relativo.

 

Achados na RM

Lesões metastáticas na mama captam contraste. Seu aspecto reflete seu formato físico (p. ex., redondo, oval).

 

Formação Óssea Metaplásica

Formação de osso na mama é incomum, mas pode ocorrer em processos benignos como hematomas e adiponecrose. Sabe-se que lesões malignas, incluindo sarcomas e adenocarcinomas, também podem desenvolver osso. O sarcoma osteogênico foi descrito acima. O mecanismo de formação óssea

em tumores mamários provavelmente decorre de metaplasia celular (200), mas em alguns tumores pode advir de alterações nas células primitivas. Mostrou-se que o osso na mama capta radionuclídeo na cintilografia óssea.

 

Fig. 23.141 Massas causadas por linfoma podem resolver-se com tratamento. As massas vistas aqui (A) desapareceram após quimioterapia do linfoma (B).

 

Fig. 23.142 No ultra-som, o linfoma é hipoecóico, com formato que é compatível com seu aspecto na mamografia. Se a massa for redonda, o formato será redondo no ultra-som; se for irregular, será irregular no ultra-som. Os ecos internos são de baixo nível e a transmissão do som é variável.

Fig. 23.143 Lesões mamárias metastáticas de outros órgãos muitas vezes são razoavelmente bem definidas. Esta densidade redonda era melanoma metastático.

 

Fig. 23.144 (A) Carcinoma de células renais metastático formou massas redondas na mamografia. (B) No ultra-som, as massas quase podiam ser confundidas com cistos. Elas são redondas e regulares, com ecos internos de baixíssimo nível e reforço dos ecos posteriores.

 

Achados Mamográficos

Formação óssea metaplásica é uma entidade rara. Pode ser suspeitada quando a matriz das calcificações é incomum, formando depósitos grosseiros (Fig. 23.145), mas o diagnóstico é definido apenas por biopsia. Achados no Ultra-som

Jamais avaliamos uma lesão contendo osso metaplásico, mas suspeito que ela seria ecogênica com formação de sombra.

 

Achados na RM

Não conheço nenhum relato de caso.

 

MASSAS TUMORAIS EM MENINAS PRÉ-ADOLESCENTES

Patologias mamárias significativas são extremamente incomuns em meninas pré-adolescentes. Às vezes, o broto mamário mostra desenvolvimento assimétrico e se apresenta como uma massa subareolar unilateral crescente. Não há indicação para realizar mamografia nessas pacientes. A maioria dos pediatras apenas observa a massa clinicamente, pois é praticamente sempre uma assimetria relacionada com o desenvolvimento. O ultra-som pode demonstrar tecido hipoecóico triangular e provavelmente demonstra tecido menor porém similar no lado contralateral (Fig. 23.146). Esses são os “brotos mamários” em desenvolvimento. Esse tecido subareolar não deve ser excisado, porque a remoção do broto mamário impediria o futuro desenvolvimento da mama.

Fig. 23.145 (A) Encontrou-se osso metaplásico em associação a carcinoma intraductal na biopsia deste grupo de calcificações irregularmente formadas. (B) Detectou-se osso metaplásico na parede deste cisto benigno.

 

Uma patologia mamária significativa é incomum antes da puberdade. Fibroadenomas podem ocorrer e geralmente se apresentam como massas bem circunscritas e excêntricas em relação ao mamilo. Hiperplasia pseudo-

angiomatosa do estroma (HPAE) foi descrita (201), bem como tumores

filóides (202). Câncer secretor é uma forma rara de câncer de mama que é encontrada nessa faixa etária, mas felizmente é indolente. Um câncer de

mama invasivo real é raríssimo, mas de fato ocorre (203).

 

Carcinoma Secretor

Carcinoma secretor é uma forma rara de carcinoma ductal que pode ocorrer no adulto, mas também foi descrita na pré-adolescente. O tumor em geral se apresenta como uma massa dura e excêntrica em relação ao mamilo.

Fig. 23.146 Desenvolvimento assimétrico dos brotos mamários não é incomum na adolescência. Os tecidos hipoecóicos triangulares nesta moça adolescente são os brotos mamários que estão em desenvolvimento assimétrico. Desenvolvimento assimétrico não deve ser confundido com uma massa, porque sua remoção impedirá o futuro desenvolvimento da mama.

 

 

Ao exame histológico, suas secreções abundantes são semelhantes a lactação, produzindo material de coloração eosinofílica. Raramente produz metástases, mas alguns casos foram letais.

 

Achados Mamográficos

Mamografia não é indicada em moças pré-adolescentes e adolescentes. Câncer quase nunca foi encontrado, e o risco da radiação da mama é alto nessa faixa etária.

 

Achados no Ultra-som

Nossa única experiência com carcinoma secretor foi em uma menina de 5 anos que desenvolveu uma massa excêntrica em relação ao mamilo. Em razão da idade da paciente, não se realizou mamografia. O ultra-som demonstrou uma lesão hipoecóica com ecotextura interna heterogênea e reforço acústico posterior, indistinguível de um fibroadenoma (Fig. 23.147).

Fig. 23.147 Um carcinoma secretor incomum foi diagnosticado nesta menina de 5 anos que se apresentou com uma massa palpável, excêntrica para o mamilo. Era uma massa hipoecóica lobulada, conforme visto no ultra-som.

 

Achados na RM

Desconheço qualquer relato dos achados de câncer secretor em adolescentes na RM.

 

OUTROS PROBLEMAS MAMÁRIOS

 

Síndrome de Poland

A síndrome de Poland foi descrita em 1841 como ausência do músculo

peitoral maior (204). Segundo Samuels et al. (205), acomete um em 36.000 a 50.000 indivíduos (ambos os sexos são igualmente afetados). Ausência ou subdesenvolvimento da mama é comum, bem como anomalias dos ossos

torácicos e da cartilagem costal (206). Propôs-se comprometimento vascular durante crescimento intra-uterino, mas a causa permanece idiopática. A despeito do subdesenvolvimento mamário, câncer de mama

foi descrito em mulheres com a síndrome de Poland (207).

Fig. 23.148 Síndrome de Poland. Observe a diferença acentuada no tamanho e no desenvolvimento da mama esquerda anormal (A) em relação à mama direita normal (B) nesta paciente com ausência congênita dos músculos e tecidos moles da parede torácica.

 

Achados Mamográficos

No caso descrito por Samuels et al. (205), uma mama era consideravelmente menor que a outra, e o músculo peitoral maior não era visível no lado afetado. Eles realizaram uma TC que confirmou a ausência do músculo peitoral maior no lado afetado. Nos casos que examinamos, a mama estava praticamente ausente (Fig. 23.148), e o peitoral maior não era visível.

 

Achados no Ultra-som Não há indicação para realizar ultra-som de rotina em mulheres com a

síndrome de Poland, mas Sferlazza e Cohen (208) relataram que a ausência do músculo peitoral maior pode ser demonstrada pelo ultra-som.

 

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