4 Metodologia do Exame Clínico Estomatológico

A sinusite pode ser aguda, quando os sintomas duram até 4 semanas; subaguda, quando duram

de 4 a 12 semanas; e crônica, quando perduram por 3 meses ou mais.

A sinusite aguda geralmente é causada por infecção bacteriana nos seios paranasais resultante

de infecção do sistema respiratório superior. A sinusite crônica se refere ao inchaço e à inflamação dos seios paranasais por longo período, que podem derivar de bactérias ou fungos.

Algumas algias sinusais podem ser confundidas com odontalgias.

Pode-se notar hiperestesia dos seios frontais, pressionando-se para cima, com os dois polegares,

a região das sobrancelhas, sem comprimir os globos oculares, ou hiperestesia dos seios maxilares, pressionando de maneira idêntica logo abaixo das proeminências anteriores dos ossos zigomáticos.

As regiões mencionadas podem ser testadas colocando-se um dos dedos indicadores sobre as

mesmas áreas e percutindo-se com os dedos médios da outra mão a região ungueal dos dedos indicadores. Pode-se testar bilateralmente e perguntar ao PAC sobre as diferenças de sensibilidade entre um lado e outro.

O fotopolimerizador de compósitos pode ser usado como transiluminador dos seios da face. O

consultório tem que ficar às escuras. O PAC é colocado na cadeira, quase em decúbito dorsal total, e pede-se para que ele abra a boca.

A luz deve ser colocada na pele em frente aos seios maxilares, direcionada para a região

palatina do mesmo lado. Se o seio estiver normal, uma transiluminação perfeita aparecerá na região palatina.

A luz deve ser colocada abaixo da sobrancelha de ambos os lados, logo acima da comissura

palpebral interna e direcionada para a região dos seios frontais, enquanto se coloca uma das mãos sobre a ponta do fotopolimerizador para não ser ofuscado. Do mesmo modo, se o seio frontal estiver livre de obstruções, haverá passagem de luz à região frontal inferior.

Na sintomatologia da sinusite aguda, incluem-se dor, febre, mal-estar, astenia, obstrução nasal,

disosmias, rinorreia, alterações qualitativas do muco, mau odor, tosse e descarga retronasal.

 

▸ Olhos

Não se abordam neste capítulo o exame da acuidade visual e outros procedimentos de competência dos oftalmologistas.

As anomalias oculares podem sugerir que outras estruturas faciais ou sistêmicas estejam

alteradas.

A blefarite é uma inflamação das pálpebras frequentemente acompanhada de crostas ou

escamas.

O lacrimejamento exagerado pode ser consequente a inflamação conjuntival ou corneana,

ectrópio – alterações palpebrais que determinam o afastamento da margem palpebral de sua posição anatômica em contato com a conjuntiva bulbar; tornando-se evertida –, ou obstrução da drenagem lacrimal. Líquido purulento nos orifícios lacrimais sugere infecção e obstrução do canal nasolacrimal.

A exoftalmia – protrusão anormal do globo ocular – pode sugerir doença de Graves, quando

bilateral e com tumoração ou inflamação na órbita.

A esclera branca pode apresentar, na periferia, discreta coloração amarelada que não deve ser

confundida com icterícia. Em PAC de etnia negra, traços de pigmento marrom encontrados na esclera são normais.

O hipertelorismo – aumento da distância interglobular ou aumento da largura da ponte nasal –

está presente em várias síndromes: Apert, disostose craniofacial de Crouzon, Greig e Down, por exemplo.

A esclerótica azulada faz parte da osteogênese imperfeita e da doença de Ehlers-Danlos; quando

amarelo-acinzentada, por exemplo, sugere anemia falciforme, e amarelada, sugere excesso de caroteno, doença hepática, biliar ou pancreática, ou anemia hemolítica.

Xeroftalmia ou ceratoconjuntivite seca ocorre em síndrome de Sjögren, artrite reumatoide, lúpus

eritematoso sistêmico, hipovitaminose A e obstrução das glândulas lacrimais.

A ptose palpebral pode ser consequência de miastenia gravis e lesão do nervo oculomotor. A

disfunção dos nervos simpáticos que atuam no tônus palpebral causa ptose unilateral própria da senilidade e da síndrome de Horner.

A diplopia ocorre quando o PAC vê duas imagens do mesmo objeto. Pode ser unilocular e

binocular. Ocorre por várias causas, sendo uma delas a fratura do assoalho da órbita.

A anisocoria é percebida quando o PAC tem assimetria entre as duas pupilas.

O exantema palpebral é o nome que se dá ao edema palpebral, que pode ser unilateral ou

bilateral.

O PAC nota moscas volantes quando percebe opacidades que se movem no campo visual que

não correspondem a objeto externo verdadeiro.

Na proptose, ou exoftalmia, ocorre a protrusão de um ou de ambos os globos oculares. Ocorre

em algumas doenças como, por exemplo, doença de Graves, hipertireoidismo e na doença de Cushing.

 

▸ Músculos mastigatórios e faciais

A palpação bilateral dos músculos faciais pares possibilita ao clínico comparar as diferenças de sensibilidade entre eles.

A palpação das regiões masseterinas é feita por compressão digital ou bidigital. Aumento da

sensibilidade pode indicar bruxismo e outras parafunções mastigatórias. Quando isso ocorre, convém palpar bilateralmente os músculos temporais nas regiões parietais cranianas, a região da ATM e os músculos pterigóideos laterais intraoralmente, atrás e ligeiramente acima das tuberosidades maxilares. Possivelmente esses locais mostrarão algum grau de sensibilidade dolorosa.

Pelos músculos faciais, pode-se ter noção de distúrbios de movimento facial. A fasciculação,

que é uma contração ou um tremor contínuo e involuntário que pode ser visível sob a pele, ocorre nas neuropatias dos nervos motores.

A mioquimia, uma contração tremulante e fina, involuntária, mais ou menos contínua, da

musculatura, ocorre em algumas doenças hereditárias, metabólicas, neuromusculares e miopáticas (p. ex., esclerose múltipla), ansiedade, desgaste muscular crônico causado por esforços musculares repetitivos e depleção do potássio. Há mioquimia, por exemplo, nas contrações repetitivas das pálpebras.

O espasmo hemifacial, uma contração involuntária, unilateral e aleatória dos músculos faciais,

frequentemente circunscrita aos músculos orbiculares, sugere miastenia (fraqueza muscular).

O repuxamento da face para um dos lados, com a paralisia do lado oposto, a impossibilidade de

franzir a testa e fechar a boca e a dificuldade de fechar as pálpebras desse mesmo lado são sinais típicos da paralisia de Bell, que é uma atrofia do nervo facial.

 

▸ Articulação temporomandibular

Dores miofasciais e temporomandibulares nas ATM são comumente relatadas em PAC. Todos os PAC devem ser examinados quanto a possível assimetria facial e limitação em abertura, desvio ou fechamento.

O exame físico da ATM consiste em sua palpação suave e bilateral com os dedos indicador e

médio, com a boca fechada e na abertura máxima, na região anterior ao trago da orelha externa e, logo atrás do trago, por dentro da concha da orelha externa, com o dedo mínimo; na mensuração da abertura máxima com um paquímetro, na sua ausculta com estetoscópio e observação de possíveis desvios laterais durante a abertura.

Durante a palpação, solicita-se ao PAC que abra e feche a boca repetidamente para se avaliar

qualquer crepitação, clique sintomático ou estalo. Estes também podem ser detectados colocando-se as pontas do quinto dedo nos canais auditivos externos.

Sons detectados com o estetoscópio podem sugerir, mas não garantem anormalidade. A cabeça da mandíbula (côndilo) normalmente gira e avança com a boca se abrindo. O PS pode

sentir isso colocando os dedos sobre os côndilos em frente das orelhas externas.

Se o côndilo não se mover para frente e para baixo ao longo da inclinação da articulação

enquanto o PAC abre a boca, há indicação de que os músculos ou algo dentro do conjunto articular está criando obstáculos ou impedindo o movimento para a frente (translação). Um clique pode ser sentido sob os dedos do PS. Isso também indica anormalidade.

Dor à palpação ou edema são sinais de inflamação na ATM (capsular ou interna) que,

juntamente com desvio lateral, limitação da abertura, dor durante a mastigação, travamento, otalgia, salto e estalido (som descontínuo e seco) ou crepitação (som contínuo semelhante ao amassamento de papel-celofane) da cabeça articular (côndilo) ou das superfícies articulares e mialgia dos músculos mastigatórios, em conjunto ou não, sugerem a disfunção temporomandibular (DTM).

A dor depende da integridade das estruturas neurais. Quando existe degradação dos ligamentos,

ela, paradoxalmente, diminui.

O Questionário para Triagem de Dor Orofacial e DTM recomendado pela American Academy

of Orofacial Pain foi aplicado por Manfredi et al. (2001), que, posteriormente, fizeram exame clínico específico para diagnóstico da DTM. Para esses pesquisadores, o questionário, relacionado

no Quadro 4.24, foi útil e viável para uma pré-triagem da DTM, principalmente para os distúrbios miogênicos, mas não deve ser o único recurso utilizado para o diagnóstico.

Algumas causas de DTM apontadas são osteoartrose, deslocamento de disco articular,

inflamações primárias (artrite reumatoide e espondilose anquilosante) ou secundárias (lúpus eritematoso sistêmico e gota), fratura, luxação, anquilose, hiperplasia de cabeça articular, lesões fibro-ósseas benignas e neoplasias benignas e malignas.

 

▸ Glândulas submandibulares, parotídeas e submentuais As glândulas salivares são exócrinas, fazem parte do sistema digestório e incluem duas grandes cadeias bilaterais (parotídeas e submandibulares) e outra singular (sublingual). Há também muitas pequenas glândulas acessórias na cavidade oral, na faringe e na laringe.

 

Quadro 4.24 Questionário para Triagem de Dor Orofacial e Disfunção Temporomandibular recomendado pela American

Academy of Orofacial Pain.

Nome, sexo, idade e data de nascimento

 

Tem di culdades e/ou sente dor para abrir a boca, por exemplo, ao bocejar? Sim Não

 

Sua mandíbula ca “presa”, “travada” ou sai do lugar? Sim Não

 

Tem di culdades e/ou sente dor ao mastigar, falar ou usar seus ossos gnáticos? Sim Não

 

Percebe ruídos na articulação dos seus ossos gnáticos? Sim Não

 

Seus ossos gnáticos cam rígidos, apertados ou cansados com regularidade? Sim Não

 

Sente dor nas orelhas, têmporas ou bochechas ou ao redor delas? Sim Não

 

Sente dores de cabeça, dores no pescoço ou nos dentes? (Em caso a rmativo, especi car a região) Sim Não

 

Sofreu algum traumatismo recente em cabeça, pescoço e osso gnáticos? Sim Não

 

Percebeu alguma alteração recente na sua mordida? Sim Não

 

Fez tratamento recente para um problema não explicado na articulação mandibular? Sim Não

 

Usou algum aparelho? Sim Não

 

Adaptado de Manfredi et al., 2001.

As glândulas salivares secretam a saliva, que desempenha função lubrificante para as mucosas e

facilitadora da mastigação e da deglutição. A saliva é em grande parte composta de água, mas também contém eletrólitos, mucina e enzimas digestivas, sobretudo amilase. Estas enzimas são importantes para a digestão de carboidratos. A saliva é essencial para a saúde dental, ajudando a limpar os dentes, bem como para a manutenção de um pH que dificulte a formação da cárie dental.

O diagnóstico de doenças das glândulas salivares depende da queixa principal e da história

cuidadosa da doença atual e do exame clínico das glândulas e de seus efluentes.

À anamnese, se a queixa principal do PAC for a dor, o examinador deverá tentar determinar

início e duração dos sintomas e, particularmente, procurar estabelecer se há relação com a mastigação, já que, nela, o fluxo salivar aumenta. Outros detalhes sintomatológicos a serem investigados na história da doença atual são: aumento de volume, hipertermia e/ou calafrios e sinais logísticos, alterações qualitativas e quantitativas do fluxo salivar e paralisia facial (se a glândula afetada for a parótida).

Esse último dado é importante, pois o nervo facial passa através da glândula parótida e, às

vezes, a paralisia é o sinal inicial de uma neoplasia parotídea maligna infiltrando esse nervo. É muito raro a paralisia facial ocorrer devido a tumores benignos.

Para o exame físico das glândulas salivares maiores (parótida, submandibulares e sublinguais),

realizam-se frequentemente a palpação e a inspeção do efluente salivar.

A glândula parótida localiza-se na superfície lateral do ramo mandibular através da pele pré-

auricular e dobra-se em torno da borda posterior da mandíbula. Em geral, pressionando-se a glândula na sua superfície lateral contra o ramo mandibular vertical verifica-se uma consistência macia e um volume pouco palpável e discreto. A borda anterior da glândula pode ser mais bem definida quando o PAC cerra os dentes e tensiona o músculo masseter.

As secreções da parótida são transportadas para a cavidade oral através da carúncula parotídea

(antigamente, ducto de Stensen) e entram na cavidade oral pela mucosa da bochecha, em frente ao primeiro ou ao segundo dente molar superior. O ducto é visível como uma pequena pápula nessa região, mas pode apresentar variações anatômicas nos padrões de normalidade.

A observação cuidadosa dessa pápula durante a palpação da glândula normalmente revelará

saliva proveniente do pequeno orifício. Às vezes, é útil secar a mucosa na vizinhança do orifício com gaze, a fim de visualizar a efluência salivar mais facilmente. A saliva da glândula parótida normalmente é clara, com baixa viscosidade e incolor. O PS deve observar a salivação atentamente para perceber se há pus, muco mais viscoso ou partículas na secreção.

As glândulas submandibulares situam-se no compartimento submandibular localizado na borda

inferior do corpo da mandíbula e podem ser palpadas tanto pela via extraoral, sob a pele, como pela intraoral, pelo assoalho oral ou, melhor ainda, bidigitalmente ou com os dedos de uma das mãos no assoalho e os da outra na pele da região glandular.

Em geral a glândula é flácida e móvel e não deve ser mais fibrosa à palpação. O ducto

submandibular (ex-Wharton) segue superior e anteriormente para esvaziar ao lado do frênulo lingual na carúncula sublingual. O orifício de saída da saliva do ducto é visível na parte superior de uma pápula nessa área. Mais uma vez, a observação do fluxo salivar durante a palpação é útil. As glândulas submandibulares são mais associadas à formação de cálculos (sialolitíase) do que as outras glândulas salivares porque são mais mucoides; os ductos apresentam curvatura porque a glândula se encontra em posição inferior em relação ao orifício de saída. Isto causa estase salivar no ducto, que provoca o aparecimento de um fenômeno de retenção salivar conhecido por rânula.

As glândulas sublinguais encontram-se logo abaixo da mucosa do assoalho da boca e esvaziam

a saliva diretamente nela ou nos ductos submandibulares. Não são muito palpáveis quando estão normais, nem as aberturas dos seus ductos costumam ser visíveis. A palpação dessas glândulas pode ser realizada pelas vias intra e extraorais isoladamente ou em conjunto, por manobra bidigital ou digitopalmar.

A formação de saliva é um fenômeno complexo. Cristais podem se formar na saliva, o que cria

um nidus para a formação de cálculos semelhantes ao que ocorre no sistema urinário. Esses sialólitos podem causar obstrução do ducto com rápido inchaço e dor na glândula e, finalmente, inflamação e infecção (sialoadenite). Mais comumente, isso ocorre nas glândulas submandibulares e raramente na glândula sublingual. Pode haver infecção mesmo sem a formação de cálculos.

Na verdade, qualquer condição que diminua o fluxo salivar (sialosquese) pode causar infecção

(sialoadenite infecciosa) e a secura da boca (xerostomia). Na população mais idosa, as atrofias das glândulas, os efeitos de fármacos e a desidratação podem comprometer o fluxo salivar e causar sialoadenite bacteriana supurativa.

A síndrome de Sjögren também pode produzir aumento difuso e/ou localizado das glândulas.

Essa síndrome é distinguida por xeroftalmia e xerostomia e pode ser acompanhada por numerosas doenças autoimunes, tais como artrite reumatoide, lúpus eritematoso e polimiosite. Histopatologicamente, as glândulas mostram hiperplasia epitelial ductal intralobular e infiltração linfocitária crônica.

Existem também infecções virais primárias que podem afetar as glândulas salivares, das quais a

mais conhecida é a parotidite infecciosa epidêmica aguda (caxumba). A caxumba é uma infecção caracterizada por edema uni ou bilateral da parótida, febre e, às vezes, orquite (Guimarães Jr., 2007). Na AIDS, as parótidas principalmente encontram-se hiperplasiadas e causam dismorfismo e assimetria facial.

As glândulas salivares podem sitiar variedade de cistos, neoplasias malignas em 25% dos casos

(p. ex., carcinoma mucoepidermoide e carcinoma adenoide cístico) e benignas, em 75% dos casos, (p. ex., adenoma pleomórfico e cistoadenoma papilífero adenomatoso), descartados os fenômenos inflamatórios e os de retenção de muco; os aumentos de volume produzidos por nódulos ou tumorações devem ser biopsiados de modo aberto ou por punção aspirativa com agulha fina (PAAF) para exame histopatológico.

O aumento assintomático e difuso das glândulas salivares, particularmente da parótida, pode

ocorrer em associação a algumas condições: etilismo, má nutrição, diabetes, obesidade e infiltração gordurosa.

Na síndrome de Frey, o PAC apresenta rubor e sudorese na região parotídea, em geral durante a

mastigação, podendo se instalar no pós-operatório imediato ou tardio (mais frequente) dessa glândula. É causada pelo cruzamento da inervação das glândulas sudoríparas da pele e de ramos simpáticos da parótida.

 

▸ Glândula tireoide

Geralmente a glândula não é visível e não é palpável em condições de normalidade, exceto quando o PAC é longilíneo, magro e com pescoço longo. Nesse caso, é possível perceber a região do istmo central glandular.

O examinado deve voltar-se levemente para o lado a ser examinado para que haja relaxamento

dos músculos cutâneos.

O polegar de uma das mãos, juntamente com os dedos indicador e médio do examinador, deve

afastar a cartilagem tireóidea para um dos lados para deslocar a traqueia para o mesmo lado, enquanto o polegar da outra mão se apoiará sobre a borda do músculo esternocleidomastóideo, e os dedos indicador e médio sobre a borda posterior do mesmo músculo.

Os lóbulos da glândula serão palpados com o polegar na frente do músculo e os dedos

indicadores na sua porção posterior. O lóbulo esquerdo geralmente é maior que o direito.

Nesse momento, solicita-se que o PAC degluta a seco ou com água e será notada a elevação da

glândula.

A palpação de ambos os lóbulos poderá ser realizada com ambos os polegares colocados

medialmente ao músculo esternocleidomastóideo, quando o PAC voltará o pescoço ligeiramente para frente.

 

▸ Cadeias linfonodais craniocervicais

A região a ser examinada tem os seguintes grupos (cadeias) de linfonodos: submentuais, submandibulares, parotídeos, linguais, zigomático, bucinatório, nasolabial, tonsilar, cervicais inferiores profundos, cervicais anteriores inferiores, cervicais anteriores superficiais e profundos, cervicais laterais, jugulodigástrico, pré-auriculares, mastóideos (anteriormente chamados de pós-auriculares) e occipitais (Lopes, 2004).

A palpação dos linfonodos, geralmente feita com os dedos indicador e médio, pode ser pela

frente ou por trás do PAC, se viável, com ele sentado. De modo geral, prefere-se realizar a palpação

com a localização do PS atrás do PAC (Quadro 4.25).

O que se procura e o que deve ser semiografado são as características dos gânglios palpáveis e,

portanto, alterados, já que gânglios normais não são palpáveis, e não há interpretação dos achados, que deve ser deixada quando estivermos construindo as hipóteses diagnósticas. Classicamente, o que se pretende fazer é diferenciar os gânglios de natureza inflamatória dos de natureza neoplásica

maligna metastática ou primária. Tais descritores estão no Quadro 4.26. Escreve-se primeiro o nome da cadeia e seu lado (quando for bilateral).

Os termos “homolateral” e “ipsilateral” são usados nos descritores e significam “do mesmo

lado”. Por exemplo, linfadenomegalia ou linfadenomegalia ipsilateral à lesão primária significam aumento de volume linfonodal drenando o mesmo lado da lesão causal. O termo contralateral é empregado com o significado de “do outro lado”.

As linfadenomegalias podem ser primárias (p. ex., linfoma) ou secundárias (p. ex., metástase de

neoplasia maligna ou drenagem de processo inflamatório ou não localizado distante do linfonodo), locais ou sistêmicas (quando várias cadeias são afetadas).

As linfadenites (inflamação, geralmente infecciosa, não o aumento de volume) podem ser

primárias (p. ex., tuberculose ganglionar) ou secundárias (p. ex., drenagem das várias infecções da boca: abscessos dentários, actinomicose e paracoccidioidomicose etc.).

Existem linfadenites associadas a medicamentos (p. ex., hidantoína, sulfonamida, fenilbutazona,

indometacina, salicilatos, alopurinol, carbamazepina, atenolol, captopril, primidona, hidralazina e paracetamol).

 

Exame físico locorregional intraoral

A boca é uma estrutura anatômica bastante acessível à exploração física para o PS, e até para o PAC. Se isso facilita a tarefa do cirurgião-dentista, traz, por outro lado, aumento de sua responsabilidade. O PAC pode não procurar um médico a cada semestre ou ano, mas, geralmente, é estimulado a fazê-lo com o profissional de Odontologia. Se este compreender que não deve examinar apenas dentes e seu periodonto, mas todas as áreas sob sua responsabilidade, terá a oportunidade de fazer um diagnóstico que, em certos casos e com precocidade, poderá salvar a vida de seu paciente.

 

Linfonodos frequentemente mais palpados no exame físico estomatológico.

Quadro 4.25

 

• Linfonodos submentuais: localizados no plano sagital mediano, dentro do trígono submentual, justapostos ao músculo

milo-hióideo, drenam a linfa do lábio inferior, dos dentes inferoanteriores, de parte do assoalho oral e parte anterior da

mandíbula. Durante a palpação, o pro ssional de saúde deve se localizar atrás da cadeira e, com a mão esquerda, empurrar

gentilmente o paciente para frente, sem desviar do plano sagital, para não diminuir a tensão do músculo platisma e outros

músculos mais profundos, e com a mão direita palpar os linfonodos submentuais, levando-os de encontro à face interna da

região submentual do osso mandibular

 

• Linfonodos submandibulares: localizados bilateralmente na face medial da porção posterior do corpo mandibular, na

mesma região das glândulas submandibulares, drenando a linfa da região geniana, borda lateral e região posterior da

língua, tonsilas, assoalho posterior, nariz, palato, mucosa labial, porção lateral dos lábios, glândulas submandibulares e

parótida e parte do pescoço. A palpação das cadeias submandibulares pares (direita e esquerda) é realizada inclinando-se a

cabeça do paciente lateralmente em relação ao plano sagital, para relaxar a musculatura, na direção do lado que se irá

palpar com os mesmos dedos citados, tracionando-os do plano sagital para a face medial da região posterior do corpo e

região do ângulo mandibular e deslocando os dedos para a região anterior

 

• Linfonodos cervicais anteriores profundos direitos e esquerdos: palpados com os dedos por trás e sobre o músculo

esternocleidomastóideo, levando-os desde a apó se mastóidea até a região supraclavicular, onde se correm os dedos na

fossa supraclavicular da região próxima ao esterno até a região do acrômio. Esses linfonodos compreendem duas cadeias:

jugular anterior e justavisceral. A cadeia jugular anterior segue o trajeto da veia jugular e é tateada com os dedos na porção

anterior do músculo esternocleidomastóideo desde o ângulo mandibular até a extremidade esternal da clavícula. Logo

abaixo do ângulo mandibular, localiza-se o gânglio tonsilar. A cadeia justavisceral se subdivide em pré-laríngea, pré-

tireóidea, pré-traqueal e laterotraqueal. Quando há dúvida quanto à existência de um linfonodo supraclavicular anterior

profundo alterado, pede-se ao paciente para tossir, o que pode ajudar na sua exteriorização

• Linfonodos cervicais super ciais posteriores direitos e esquerdos: são palpados com os dedos na porção anterior do músculo

esternocleidomastóideo desde o ângulo mandibular até a extremidade esternal da clavícula. Logo abaixo do ângulo mandibular localiza-se o gânglio tonsilar

 

• Linfonodos das cadeias occipitais direita e esquerda: são tateados deslizando-se os dedos desde o occipício até a região da

nuca

 

• Linfonodos de cadeias pré-auriculares e mastóideas direita e esquerda: são palpados adiante e atrás da orelha externa, com

os dedos indicador e médio

 

Durante o exame físico locorregional intraoral, o PAC deverá estar confortavelmente sentado na

cadeira odontológica, que deverá estar inclinada em várias posições para facilitar a iluminação e a visualização das estruturas a serem examinadas. A linha de visão do profissional deverá estar no mesmo nível da cavidade oral.

 

▸ Lábios e vestíbulo oral

Ainda com o PAC de boca fechada, observam-se simetria, textura, higidez, tamanho e coloração dos lábios (arco de Cupido, cristas filtrais direita e esquerda, vermelhão, tubérculo do lábio superior, rima da boca, comissuras e sulco mentolabial).

Solicita-se que o PAC entreabra os lábios e, por palpação, examinam-se os seus tecidos

procurando alterações de consistência, aspecto e sintomatologia à compressão suave.

A boca será mais aberta e o lábio inferior será evertido com uma ou duas mãos para que se

façam a inspeção e a palpação bidigital. Aproveita-se para inspecionar todos os dentes inferiores. O lábio inferior será separado dos dentes para exame visual e tateamento do fundo de sulco, frênulo e bridas laterais. A localização e o volume dos frênulos podem ser significativos para tratamentos periodontais, ortodônticos e protéticos.

Aproveita-se, a seguir, para inspecionar todos os dentes inferiores, sua oclusão e os tecidos

periodontais. Na etnia negra, a gengiva pode se apresentar acastanhada devido à quantidade de melanina (melanoplaquia), sem que haja anormalidade.

Seguem-se a eversão do lábio superior e a sua projeção para anterior com os mesmos objetivos,

agora observando-se e pal-pando-se frênulo, bridas laterais, mucosa alveolar, fundos de sulco superiores e os dentes superiores, sua oclusão e os tecidos periodontais.

 

▸ Assoalho oral e face medial do corpo da mandíbula Passa-se a examinar o assoalho da boca, solicitando que o PAC abra a boca e levante a língua. A movimentação desta e seu frênulo é analisada; pede-se que o PAC a eleve, procurando tocar o seu ápice no palato duro, e, alternadamente, nos dentes superiores posteriores direitos e esquerdos. Com a língua alçada, inspecionam-se e palpam-se o assoalho e a face medial do corpo da mandíbula à procura de alterações de higidez, coloração, consistência e sensibilidade à palpação.

A ponta do dedo indicador deverá percorrer, de cada lado e junto ao assoalho, desde o frênulo

central, passando pelas carúnculas submandibulares, até a região mais posterior possível, quando se estará palpando, entre outras estruturas, o trajeto dos ductos das glândulas submandibulares.

Outra forma de palpação a ser usada é a digitopalmar, na qual coloca-se um dedo no assoalho e

levam-se suas estruturas em direção à palma da outra mão, espalmada nas regiões submentual e cervical. As doenças mais comuns no assoalho bucal poderão se manifestar por quaisquer das lesões fundamentais, além de se poder encontrar estruturas calcificadas correspondentes aos sialólitos.

Quando se corre o dedo pelo assoalho, a face medial da mandíbula é também palpada.

Protuberâncias bilaterais (nódulos ou tumores) recobertas por mucosa normal podem decorrer de toros mandibulares.

 

Diferenciação clínica entre as linfadenomegalias in amatórias e as neoplásicas malignas primárias e

Quadro 4.26

metastáticas.

Etiologia Aumento Superfície Infiltração Mobilidade Sensibilidade Hipertermia* Consistência

de (à palpação) volume

 

In amatória Presente Lisa Não Sim Sim Sim** Borrachoide

e ou brosa

limitado

 

Neoplásica § # Presente Bosselada*** Sim Não Não Não Pétrea ou

e dura ilimitado

 

*Aumento de temperatura. **Mais frequente em processos in amatórios agudos. ***Lesão tumoral que se apresenta com

bossas, irregularidades ou protuberâncias. § # Inicialmente pode estar sensível. Conhecido classicamente como “nódulo frio”,

embora esteja na temperatura corpórea.

 

▸ Língua

A língua é examinada inicialmente em repouso, e depois pede-se ao PAC que a eleve em direção ao palato e a tracione para os dois lados.

Inspecionam-se e palpam-se ventre, ápice, bordas e dorso da língua, esses dois últimos nos seus

três terços (anterior, médio e posterior), após realizada apreensão com uma compressa de gaze para que não escape. No ventre examinam-se o frênulo e as pregas franjadas sublinguais. No dorso, visualizam-se presença e integridade das papilas fungiformes, foliáceas e valadas. Estas são frequentemente confundidas com uma doença pelo PAC.

São comuns em PAC de meia-idade ou mais varicosidades linguais no ventre e nas bordas

laterais da língua.

Os terços posteriores das bordas e do dorso são de difícil visualização e palpação, mas se deve

gentil, delicada e, ao mesmo tempo, decididamente, tracionar bem a língua para a frente, direita e esquerda, evitando-se o risco de deixar algo para trás, metafórica e literalmente.

 

▸ Mucosas das bochechas

As mucosas das bochechas (antigamente, jugais) direita e esquerda, terços anterior, médio e posterior, são examinadas por inspeção, palpação bidigital e digitopalmar e tração para anterolateral. Nota-se a desembocadura dos ductos parotídeos – a carúncula parotídea (ex-ducto de Stensen) – na região à frente dos primeiros e segundos molares, e costuma-se comparar um lado com o outro para avaliar a simetria. Alguns neófitos desavisados poderão confundi-los com doença; a existência de simetria descarta tal possibilidade.

Secam-se as carúnculas parotídeas com gaze ou jato de ar e verificam-se a volta do efluente

salivar e as características desse fluido. Desvio de quantidade, consistência, viscosidade, fluidez e transparência poderá levar à suspeita de sialoadenite uni ou bilateral das parótidas. Ao correr o dedo das carúnculas parotídeas para posterior, se estará percorrendo o ducto parotídeo.

Retículo esbranquiçado plano e/ou ligeiramente papular, reflexo de hiperqueratose e

traumatismo, na correspondência entre os dentes em oclusão, que vai da comissura labial ao ligamento pterigomandibular, denunciará a linha alba (linha de mordida). Pode ser intensificada pelos excessivos traumatismos durante a mastigação ou por hábito parafuncional.

Pápulas amareladas, principalmente no terço posterior, podem ser consequência de grânulos de

Fordyce – glândulas sebáceas ectópicas.

 

▸ Rebordos alveolares

São examinados e palpados afastando-se as mucosas das bochechas e solicitando ao PAC a oclusão dental.

A expansão dos rebordos alveolares pode revelar sinais de aumento de volume dos ossos

gnáticos.

 

▸ Mucosas dos palatos

Devem ser avaliados, por inspeção e palpação, os palatos duros e moles, analisando-os por sua consistência, superfície, coloração e mobilidade espontânea ou provocada, ao se pedir que o PAC pronuncie a primeira vogal com a boca aberta.

O palato duro tem a membrana mucosa firmemente aderida ao osso e sua queratinização

aumentada, sobretudo, em tabagistas, o que contribui para a cor rosa pálida com tonalidade azulada, indicando sutil vascularização. No seu terço anterior, apresenta as rugosidades palatinas; na linha mediana, a rafe palatina e, no terço posterior, as depressões das duas fóveas palatinas. Em todo o palato duro, observam-se numerosas glândulas salivares menores.

Em tabagistas, as glândulas salivares menores do palato duro apresentarão pontos eritematosos

ou pápulas esbranquiçadas com o centro eritematoso, evidenciando mucosite da estomatite nicotínica.

À palpação do palato duro, podem-se sentir crepitação, possibilidade de depressão e choque de

retorno, demonstrando osteólise de causas variáveis. Nódulo ou tumor de formato variado, recoberto de mucosa normal, pode falsear a presença de toro palatino – um desvio de desenvolvimento sem significado patológico.

A mucosa do palato mole é mais fina que a do palato duro. As glândulas salivares e os vasos

sanguíneos produzem uma coloração mais escura que a da mucosa do palato duro.

O limite entre o palato duro e o mole é evidenciado quando se solicita ao PAC dizer

prolongadamente a vogal “A”. À palpação, deve-se tomar cuidado com a produção do reflexo de vômito. Com a paralisia do palato mole, que é inervado pelos nervos glossofaríngeo e vago, ele descenderá no lado afetado.

 

▸ Regiões retropalatinas e orofaríngeas

Dos palatos, segue-se, por continuidade, para examinar fauces, úvula, pilares tonsilares anterior (arco palatoglosso) e posterior (arco palatofaríngeo), região tonsilar e orofaringe. Se necessário, abaixa-se a língua para facilitar esta manobra.

Eventualmente, a úvula poderá estar bífida ou ausente por agenesia ou por exérese cirúrgica.

Em geral, em adultos, as tonsilas não ultrapassam muito os pilares tonsilares, sendo mais

visíveis em crianças, e apresentam coloração idêntica às das demais mucosas.

 

Elaboração do diagnóstico diferencial, hipóteses diagnósticas ou diagnóstico de trabalho

Antes e depois de uma consulta, o paciente já leu o Dr. Google e pode confiar mais nele do que

no profissional de saúde. (Guimarães Jr.)

Seja cuidadoso em ler no Google sobre o que seu paciente está sentindo. Você pode matá-lo por

erro de digitação. (Guimarães Jr.)

É um exercício de probabilidade em que se consideram todos os dados obtidos até esse ponto e

se usa a propedêutica clínica, isto é, o raciocínio clínico hipotético-dedutivo para se levantarem hipóteses de diagnóstico, hierarquizando esses dados, da possibilidade mais viável para a menos

viável (Figura 4.2). Na listagem usam-se os nomes das entidades nosológicas, ou seja, os nomes oficiais das doenças.

São de muito valor os conselhos de Kathryn Montgomery (2006): “quando você ouve tropel de

cascos, não pense em zebras”; é um aforismo que deve ser uma regra de ouro na construção das hipóteses de diagnóstico. A epidemiologia lembra aos PS que a mesma sintomatologia é compartilhada em alguns diagnósticos e, provavelmente, não indicará o mais raro na lista – as zebras –, provavelmente são cavalos. O axioma simboliza o raciocínio prático usado pelo PS na tarefa incerta de chegar ao diagnóstico de um PAC.

Alguns PS preferem semiografar com D1, D2, D3, D4 etc. Veja que, na Figura 4.3, os dados

levantados (E) coincidem mais com a hipótese D1, representada pela área de E, e, a partir daí, as probabilidades são decrescentes.

 

Figura 4.2 Fluxograma da construção do diagnóstico diferencial.

 

Figura 4.3 Hierarquização do diagnóstico diferencial. E = dados coletados do exame clínico; D1 a D4 = hipóteses diagnósticas ordenadas pelas probabilidades.

Outro modo de realizar a notação é: doença A × doença B × doença C etc., de maneira

probabilística decrescente. A semiografia das hipóteses diagnósticas é sempre hierarquizada do mais provável ao menos provável (ainda que possível).

Somente após se elencarem as hipóteses é que se pode solicitar, quando necessário, exames

complementares que ajudem no seu esclarecimento. Sem isso, será dar um aleatório tiro no escuro.

 

Exames complementares

Antes de solicitar um exame complementar, deve-se decidir a conduta a ser empregada se: (1) o resultado for positivo e (2) o resultado for negativo. Se ambas as respostas forem iguais, não solicite o exame.

Jamais se iluda. Quem chega ao diagnóstico e será responsável por ele é o PS e não os exames

complementares ou qualquer outro recurso semiológico. O PS levará em conta os resultados dos exames complementares, mas não poderá dispensar os outros dados obtidos no exame clínico. Se os resultados dos exames não se coadunarem com os dados do exame clínico, o PS deverá questioná-los, repeli-los, repeti-los ou substituí-los.

A limitação qualitativa e quantitativa dos exames complementares é necessariamente feita após

refletido diagnóstico diferencial.

Os exames complementares são muito variáveis e serão mais bem discutidos no Capítulo 5,

Métodos Diagnósticos.

Os pedidos de exames laboratoriais complementares, por exemplo, de sangue e de urina, os

radiográficos, os tomográficos, os de ressonância magnética, e as internações solicitadas por cirurgiões-dentistas não poderão mais ser rejeitados pelos planos de saúde.

A capacitação é válida também para profissionais que não pertençam à rede credenciada no

convênio e foi publicada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) na Súmula Normativa no 11, de 20 de agosto de 2010.

De acordo com esta súmula, o cirurgião-dentista tem autonomia, inclusive, para requerer a

internação em casos relacionados à Odontologia e/ou à medicina conjuntamente. Nesse último caso, a equipe cirúrgica continua a ser chefiada por um médico, conforme determina o artigo 6o da Resolução do Conselho Federal de Odontologia (CFO) no 003/99, respaldada pela Resolução do Conselho Federal de Medicina (CFM) no 1.536/98.

A cobertura dos procedimentos odontológicos ocorrerá, respeitando-se o rol de procedimentos

previstos pela ANS.

Esta agência reguladora governamental reiterou o estabelecido pela Portaria do Ministério do

Trabalho e Emprego no 397, de 2002, sobre a Classificação Brasileira de Ocupações (CBO) em relação à competência do cirurgião-dentista para solicitar exames complementares, como radiografias, ressonância magnética, solicitação de risco cirúrgico e exames de laboratório em geral, e internação, em sua área de atuação.

A avaliação vem proteger e respeitar o direito dos PAC que possuem ou não plano de saúde,

uma vez que, na maioria das vezes, quando recebiam do seu cirurgião-dentista prescrição, solicitação de exames ou de internação tinham que “revalidá-los” com um médico, por meio de nova consulta, majorando as despesas das operadoras e aumentando o tempo de espera para o início do tratamento das doenças orais de repercussão sistêmica, muitas vezes de progresso rápido ou em estágios avançados.

As operadoras de planos e seguros de saúde, e respectivas redes credenciadas, já estão

devidamente notificadas sobre esta Súmula Normativa.

O ofício, assinado pelo procurador da República Fabiano de Moraes, lista algumas

recomendações e solicita que seja dada ampla divulgação aos acordos feitos, comunicando-se a abusividade da conduta em não autorizar exames e/ou procedimentos para um PAC internado: adotem-se as medidas legais e administrativas visando restringir práticas abusivas por parte das operadoras no cumprimento da explicação adotada pela ANS; e informe-se prontamente ao Ministério Público Federal quando verificada a inadimplência dos procedimentos por qualquer operadora.

 

Diagnóstico

O termo “diagnóstico” vem do grego dia (através) + gnosciem (conhecer).

O objetivo maior da metodologia do exame clínico é a identificação da doença do PAC. Ela será

informada ao PAC e tratada pela dupla PS-PAC.

Pode-se chegar ao diagnóstico com ou sem a ajuda de exames complementares. É o que se faz

no diagnóstico de ulceração aftosa recorrente ou de infecção herpética recorrente, em que o exame físico poderá dar a resposta a um PS experiente.

 

Prognóstico

Depende do diagnóstico encontrado e será elaborado de acordo com o conhecimento do profissional sobre a doença descoberta. Além do tipo de doença, depende de outros fatores: dano anatômico e funcional, efetividade dos recursos terapêuticos disponíveis, estado geral e condições psicológicas do PAC.

A comunicação do diagnóstico e do prognóstico mereceria um capítulo à parte. Para enfatizar o

problema, o educador Lev Vygotsky comentou, em Pensamento e Linguagem, de 1934:

o pensamento não se expressa simplesmente em palavras, também encara o que existe através delas. Este fato implica no estudo dos diferentes planos que vão desde a linguagem externa até o motivo que sugere um pensamento.

Isto significa dizer que há diferença entre o que se fala e o que se entende. É aqui que também se manifesta o que você aprendeu sobre o PAC durante o exame clínico, sobretudo durante a anamnese.

 

Tratamento

É parte da cura o desejo de ser curado. (Sêneca.)

Variará de acordo com o diagnóstico encontrado. Cada PAC tem suas identidades biológica, psicológica e social que precisam ser levadas em consideração no tratamento. Um exame clínico competente pode obter esses dados essenciais para a escolha de uma decisão terapêutica. A isso se chama diagnosticar o PAC e não diagnosticar a doença.

Padronizar uma conduta provoca grandes inconveniências. Em qualquer terapêutica, deve-se

pensar na relação entre benefícios, custos e riscos.

O tratamento deverá ser, quando possível, específico (p. ex., uso da penicilina para tratamento

da sífilis).

Será inespecífico, quando se receitar corticosteroide para um edema pós-operatório.

Será de suporte, quando se procurar melhorar as condições gerais do indivíduo para conseguir

combater mais efetivamente a doença (p. ex., receitar vitaminas para um PAC subnutrido ou hidratar outro desidratado).

Será sintomático, quando se tentar aliviar os sintomas (p. ex., uso de analgésicos para dores

causadas por uma úlcera bucal). Será empírico, quando não existirem dados que comprovem sua efetividade (p. ex., antibióticos receitados sem cultura e antibiograma), será de escolha, quando baseado nesses exames.

A substância falsa, sem atividades terapêuticas, que se assemelha a uma apresentação

(comprimido, cápsula, drágea etc.) verdadeira é denominada placebo.

O tratamento é profilático, preventivo ou preemptivo quando feito para deter, prevenir ou

antecipar uma situação ou ocorrência (p. ex., prescrição de antibióticos e/ou anti-inflamatórios antes de uma cirurgia bucomaxilofacial).

Quando se faz o diagnóstico clínico e se tenta tratar a doença com um medicamento específico,

sem nenhum exame complementar, diz-se estar fazendo um teste terapêutico diagnóstico.

Qualquer que seja a modalidade, ela fará parte de um conjunto denominado planejamento

terapêutico.

Um dos problemas a enfrentar no tratamento é a adesão do PAC. Nem sempre ele segue o

esquema proposto pelo profissional, por uma série de razões, desde pessoais até financeiras, passando pela confiança em quem receitou.

 

Acompanhamento

Todo tratamento deve seguir um acompanhamento – muitas vezes conhecido pelo anglicismo follow-up – para vigiar seus resultados. Independentemente disso, algumas doenças são recidivantes, por esse motivo, o exame clínico deve ser repetido periodicamente.

A periodicidade dependerá da doença e dos mesmos fatores citados no prognóstico, do estado

geral e/ou das doenças sistêmicas do PAC. Por exemplo, pode-se decidir que os problemas periodontais devam ser revisados a cada semestre, entretanto, frente a um PAC diabético ou a um que não tenha aderido às instruções de higiene, pode-se estreitar esse prazo.

Observação e conceituação da competência clínica de estudantes de Estomatologia Considera-se muito complexo avaliar a competência clínica de estudantes de Estomatologia com objetividade. Por outro lado, o ensino dessa disciplina não dispensa o atendimento de PAC – a atividade clínica só se aprende com a prática e a evolução dos alunos – e o processo de ensino precisa de avaliação.

Os itens listados no Quadro 4.27 e sua aplicação prática também podem ser gravados para

discussão posterior em classe. Gravações das atuações dos professores poderão ser modelos. Ambos os registros são eficientes recursos pedagógicos. Por motivos éticos e legais, os PAC deverão concordar, por escrito, com os registros.

O Quadro 4.27 é uma sugestão – certamente com algumas falhas –, que poderá, minimamente,

despertar a discussão entre discentes e docentes.

Mais difícil ainda é a atribuição de notas, daí a opção por conceitos (Quadro 4.27). O importante

é chegar a um acordo entre os membros da equipe docente sobre os itens prioritários e os conceitos a serem atribuídos, assim como assegurar a transparência do que for acordado para os discentes.

 

Disciplina de Estomatologia: observação e conceituação da competência clínica.

Quadro 4.27

 

Aluno: Data:

 

Conceitos

 

Itens avaliados Ótimo Bom Regular Baixo

 

1. Apresentação e atitude pro ssional

 

2. Iniciativa

 

3. Recepção do paciente

 

4. Organização da área de trabalho e dos instrumentos

 

5. Equipamentos de proteção individual e prevenção de

infecções cruzadas (biossegurança)

 

6. Posicionamento do paciente e do aluno

 

7. Identi cação do paciente

 

8. História da doença atual

9. História odontoestomatológica

 

10. Antecedentes médicos

 

11. Tratamento médico atual

 

12. Antecedentes familiares

 

13. Hábitos e vícios

 

14. Exame físico geral

 

15. Exame físico locorregional extraoral

 

16. Exame físico locorregional intraoral

 

17. Diagnóstico diferencial

 

18. Solicitação de exames complementares

 

19. Realização de exames complementares (p. ex., biopsia)

 

20. Informações clínicas escritas para o laboratório

 

21. Comunicação e orientação ao paciente

 

22. Habilidade na relação paciente/pro ssional

 

23. Conhecimentos teóricos/básicos demonstrados

 

Totalização

 

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