4 Metodologia do Exame Clínico Estomatológico

descrita como queimação, cortante e tipo choque elétrico. Os fatores que provocam a dor neuropática incluem perturbações metabólicas, como diabetes ou doenças infecciosas, como a provocada pelo herpes-zóster

 

• Dor musculoesquelética: dor somática profunda proveniente de músculos esqueléticos, fáscias e tendões (dor miogênica),

ossos e periósteo (dor óssea) e articulações e seus componentes (dor artrálgica)

 

• Dor psicossomática: provocada por problemas psicológicos. Antes de realizar seu diagnóstico, todas as causas orgânicas

devem ser excluídas

 

• Deaferenciação: efeito da eliminação da atividade neural aferente devido à interrupção de neurônio

 

• Desenervação: ressecção ou extirpação de nervos

 

• Disestesia: sensação anormal e desagradável

 

• Eritromelalgia: dor nas extremidades provocada por in amações e hiperemia causada por neuropatia periférica,

trombocitose, policitemia vera e algumas doenças autoimunes

 

• Hiperestesia: aumento de sensibilidade de qualquer tipo

 

• Hipoestesia: diminuição de sensibilidade de qualquer tipo

 

• Parestesia: sensação anormal desagradável ou não

 

• Dor pós-herpética: causada durante e, principalmente, após infecção pelo herpes-zóster, com ou sem os sinais clínicos

 

• Hipoalgesia: sensibilidade diminuída à dor estimulada ou provocada

 

• Hiperalgesia: sensibilidade aumentada à dor de estimulação ou provocada

 

• Dor aguda: manifesta-se por um período de tempo curto, menos de 1 mês. Funciona como sinal de alerta para in amações,

lesões traumáticas e doenças, como cólicas menstruais e odontalgia aguda

 

• Dor crônica: manifesta-se por um período de tempo muito longo, mais de 3 meses, e pode debilitar, exigindo maior atenção

por parte de quem a está sentindo. Artrite, gota, câncer, odontalgia crônica são exemplos de doenças que causam esse tipo de dor

• Pulpalgia: dor odontogênica de origem pulpar

 

• Odontalgia: dor que é sentida em um ou mais dentes

 

• Neuralgia: dor neurogênica percebida ao longo da distribuição periférica de um nervo

 

• Limiar de dor: menor intensidade de estímulo capaz de causar dor

 

Tratamento médico atual

Registram-se doenças, duração, descrição detalhada do tratamento, acompanhamento profissional, adesão ao tratamento, e desfechos do tratamento e da doença.

É frequente a imprecisão ou omissão do PAC em revelar o tratamento médico atual, sobretudo

quando faz uso de “produtos naturais”. Muitos desses podem ter efeitos relevantes no tratamento. Por exemplo, alguns deles podem afetar a agregação plaquetária.

Se o PAC não consegue esclarecer os dados, pode-se solicitar que traga as receitas e/ou as bulas.

Diante da variedade de medicamentos disponíveis, o PS provavelmente não conhecerá todos eles, mas tem a obrigação de consultar um guia terapêutico atualizado impresso ou digitalizado.

Os dados informados podem ter importância no diagnóstico da queixa principal. Alguns

exemplos são: um PAC com disfunção renal queixa-se de aumento de volume nos ossos gnáticos e ao final do processo é diagnosticado com hiperparatireoidismo secundário a essa disfunção; PAC com história de artrite reumatoide queixa-se de disfunção da articulação temporomandibular (ATM), que é apenas parte do quadro geral.

Ainda que não tenha relação com a queixa principal, conhecer o tratamento médico atual

possibilitará evitar interações medicamentosas entre o que se deseja receitar e o que está sendo usado, além de detectar reações colaterais dos medicamentos.

 

História médica pregressa

Obtêm-se o estado geral da saúde, de acordo com o conhecimento, a percepção ou opinião do PAC.

Como nem sempre essas informações são solicitadas, o PAC pode não os informar com a devida

acurácia, respondendo apenas aquilo que no seu julgamento pode ter interesse para o PS. Logicamente, essa apreciação leiga prejudica a obtenção de dados importantíssimos para diagnóstico e tratamento individualizado.

Recomenda-se que a história médica pregressa seja obtida com denodo, persistência e aparente

redundância. Caso contrário, ela será registrada como “Nada digno de nota” (n. d. n.) ou “o Paciente não soube informar”. Na verdade, foi o PS que não soube perguntar.

Se as respostas do PAC fossem fornecidas espontânea e fluentemente, nenhuma redundância e

nenhum esforço seriam necessários. Por exemplo, pergunta-se primeiro sobre as doenças que teve; se nada teve, pergunta-se se já procurou um médico e por que razão, se nunca procurou, pergunta-se se já foi hospitalizado; se nunca, se já fez alguma cirurgia; e, por fim, faz-se uma revisão dos

sistemas. É o método “saca-rolhas”, apresentado no Quadro 4.13.

A anamnese sobre tabagismo, etilismo e drogas recreacionais pode conter perguntas que

provoquem constrangimento, entretanto, são necessárias, pois podem elucidar as causas dos problemas apresentados pelo PAC.

Ao PS não cabe fazer julgamentos. O assunto merece tratamento técnico e servirá somente para

ajudar o PAC, por meio de orientação sábia e ponderada.

As perguntas sobre vício em substâncias psicotrópicas e álcool podem seguir o mesmo

questionamento sobre tabagismo. Eventualmente, o assunto pode ser mais bem introduzido se o PS perguntar primeiramente sobre a presença desses vícios em outros integrantes da família.

Em caso positivo do uso de tabaco, seguem-se perguntas sobre tipo e quantidade diária; em caso

positivo sobre consumo abusivo de álcool, seguem-se perguntas sobre o tipo de bebida que usa e as doses diárias que costuma ingerir; no caso de substâncias psicotrópicas, perguntam-se o tipo, a assiduidade e a forma de aplicação.

Alguns PAC são dependentes químicos de alguns fármacos e não acreditam que o sejam. Um

exemplo típico é o uso abusivo de tranquilizantes menores.

Obter a história médica pregressa e o tratamento médico atual não terá nenhum valor se não se

souber o que fazer com as informações ou de que forma isso alterará o plano de tratamento. Recomenda-se que os cursos de graduação ministrem esse conteúdo e que os PS mantenham-se atualizados (educação continuada) e consultem guias médicos.

Obter dados importantes sobre o PAC e nada fazer a respeito de suas correlações deixa de ser

exame clínico, passando a ser mero voyeurismo.

 

Quadro 4.13 Dados que devem ser referidos na obtenção da história médica pregressa.

 

• Doenças próprias da infância (DPI) (época e consequências): sarampo, rubéola, parotidite epidêmica (caxumba),

coqueluche (tosse comprida), escarlatina, varicela (catapora) e poliomielite (paralisia infantil)

 

• Doenças físicas da puberdade e da idade adulta (época e consequências)

 

• Doenças psiquiátricas e psicológicas da puberdade e da idade adulta (época e consequências): ansiedade, nervosismo,

depressão, distúrbio bipolar, bulimia, anorexia, esquizofrenia, psicose e outras

 

• Acidentes e traumatismos (época e consequências)

 

• Cirurgias (época e consequências)

 

• Hospitalizações (época e consequências)

• Revisão de órgãos e sistemas (se ainda necessária) (época e consequências):

 

■ Pele: erupções, nódulos, úlceras, pruridos, ressecamento, discromias, alopecia e onicomicoses

 

■ Olhos, nariz, orelhas, faringe e laringe: acuidade da visão (uso de óculos e lentes de contato), oftalmalgias,

lacrimejamento, diplopia, glaucoma, catarata, resfriados frequentes, obstruções nasais, secreções ou pruridos nasais, epistaxes, sinusopatias, tonsilites etc.

 

■ Pescoço: nódulos, bócio, dor e rigidez

 

■ Mamas: nódulos, dores, secreção mamilar e autoexame

 

■ Sistema respiratório: tosse, escarro, hemoptise, sibilos, asma brônquica, bronquite, en sema, pneumonia, tuberculose

e pleurisia

 

■ Sistema cardiovascular: cardiopatias, hipertensão, febre reumática, sopros, toracalgias (anginas), palpitações, dispneia,

ortopneia, dispneia paroxística noturna, edema, exames recentes, claudicação, dores ou edema nas extremidades, varicosidades e trombo ebite

 

■ Sistema digestório: disfagia, odinofagia, azia, úlceras, gastrites, náuseas, vômito, regurgitação, hematêmese, dispepsia,

evacuações, obstipação, diarreias, sangramento retal, melena, hemorroidas, abdominalgias, atulência excessiva, icterícia e hepatopatias

 

■ Sistema urinário: frequência das micções, poliúria, nictúria ou noctúria, ardência ou dor ao urinar, hematúria,

incontinência, litíases, disfunção e infecções (uretrites, pielites, nefrites e uretrites)

 

■ Sistemas genitais e reprodutores:

∘ Masculino: hérnias, secreções ou ulcerações penianas, dor ou nódulos testiculares, doenças sexualmente

transmissíveis (DST), problemas sexuais e orientação sexual

∘ Feminino: menarca (idade), regularidade menstrual, sangramento (quantidade), dismenorreia, tensão pré-

menstrual, menopausa (idade e sintomas), reposição hormonal, DST, pruridos, nódulos, ulcerações, gestações, partos, abortos, anticoncepcionais e dispareunia

■ Sistema musculoesquelético: mialgias, artropatias, artralgias, artrite, rigidez, gota, lombalgia, toracalgias e cervicalgias

 

■ Sistema neurológico: desmaios, vertigens, convulsões, debilidade, paralisia, dormência, formigamento e tremores

 

■ Sistema hematológico: anemias, policitemia, linfocitoses, linfopenias, plaquetopenia, equimoses, hemorragias,

transfusões e neoplasias

■ Sistema endócrino: tireoidopatias, paratireoidopatias, diabetes (tipos 1 e 2 ou insípido), hiperinsulinismo,

hipo sopatias e adrenopatias

 

• Alergias: causas

 

• Perigos ambientais (no lar, trabalho e escola)

 

• Tabagismo: tempo, quantidade por dia, tipo (tabaco, charutos ou cachimbo)

 

• Etilismo: tempo, tipo (destilado ou fermentado), doses/dia

 

• Outras drogas (recreacionais ou não): tempo, tipo, frequência

 

Exame físico ou exame objetivo

Enquanto na anamnese os sintomas podem ser descritos pelas palavras usadas pelo PAC, no exame físico realizado pelo profissional, a semiografia deve conter termos técnicos precisos. A leitura de uma dessas descrições dá uma ideia muito aproximada do grau de detalhamento e conhecimento que o profissional tem.

Uma boa parte dos PAC se sente ansiosa nesse momento. Uma demonstração clara disso é

quando o PAC mantém a mão à frente da boca assim que sua prótese é retirada e diz frases parecidas com “o senhor não vai acreditar no que vai ver”.

O bom clínico estará atento a tais sentimentos, será delicado e tentará amenizar o estado de

espírito do PAC. Após explicar brevemente o que será realizado e os eventuais desconfortos, fará um exame meticuloso, abarcante, completo, ordenado e sistemático, sem ser ríspido, causar desconforto, perdas desnecessárias de tempo e receios. Tentará parecer calmo, organizado e competente, evitando expressar, verbalmente ou não, descontentamento, desaprovação, sobressalto ou inquietação, mesmo frente a alterações aparentemente graves ou condutas condenáveis de outros profissionais.

O estudante neófito poderá se sentir inseguro e temeroso, entretanto deverá ter em mente que,

no devido tempo, apresentará desenvoltura necessária. Enquanto isso não ocorre, não convém que se comprometa oferecendo hipóteses de diagnóstico além da sua capacidade momentânea, deixando isto para os professores mais experientes.

 

Recursos semiotécnicos

Para o exame físico, o PS usa recursos semiotécnicos que correspondem aos seus órgãos dos

sentidos, como mostra o Quadro 4.14.

 

Inspeção

O posicionamento do PAC é importante para uma boa inspeção. Muitas vezes se solicita que mude a posição do corpo e da cabeça, para melhorá-la.

A inspeção é tão importante que pode ser a causa de um dos principais defeitos do exame físico:

o examinador restringir-se somente a ela e não usar os outros recursos semiotécnicos.

É facilitada pela aspiração constante da saliva ou secagem com gaze ou ar comprimido e, no

exame intraoral, pelo uso de espelho clínico, afastadores, boa iluminação e lupa.

As gazes também são usadas para o tracionamento da língua, permitindo melhor visualização.

As próteses removíveis e totais devem ser retiradas assim que examinadas em posição quanto a

qualidade, oclusão, estabilidade e retenção.

A capacidade de procurar, perceber e distinguir alterações de cor, superfície, textura, contorno e

tamanho está entre os principais requisitos desejáveis em um clínico. Para isso, ele deve conhecer as variações da normalidade.

 

Recursos semiotécnicos usados no exame físico.

Quadro 4.14

 

• Inspeção: exige a utilização do sentido da visão. Tem como objetivos detectar dismor as, discromias e lesões fundamentais

mucosas, cutâneas e linfonodais, distúrbios de desenvolvimento, próteses e outros dispositivos

 

• Palpação: obtenção do dado por tato e pressão (para regiões mais profundas do corpo). Identi ca modi cações em

estrutura, superfície, espessura, choque de retorno, consistência ou dureza (pétrea, ácida, borrachoide etc.) e volume

 

• Percussão: é uma forma de palpação em que, por pequenos golpes diretos (com os dedos ou mãos) ou indiretos (com

instrumentos; por exemplo, cabo do espelho), é possível escutar sons. Cada estrutura tem um som característico

 

• Ausculta ou auscultação: procedimento que detecta sons do organismo, exceto que, diferentemente da percussão, esse

procedimento usa a audição ou instrumentos para magni car o som (p. ex., o estetoscópio)

 

• Olfação: pouco usada em Odontologia, mas pode contribuir para o exame clínico

 

A transiluminação é um recurso semiotécnico de inspeção que emprega uma fonte de luz para

passá-la através de objetos capazes de transmiti-la. Podem-se utilizar os fotopolimerizadores de compósito como fonte luminosa. O método é usado, por exemplo, para a inspeção de tecido cariado interproximal e cavidades sinusais.

A diascopia é um procedimento que emprega uma lâmina de microscopia para comprimir uma

área, “isquemiá-la”, e observar o que acontece imediatamente após a descompressão. É usada em lesões com alteração de cor para distinguir se decorre de conteúdo intra ou extravascular. Se a origem for hemática, a compressão empalidecerá o conteúdo intravascular, mas não o extravasado. Se a origem for de um pigmento qualquer que esteja nos tecidos adjacentes aos vasos, a coloração não irá esmaecer com a compressão.

A inspeção pode ser direta (sem o uso de instrumentos) e indireta (com instrumentos:

microscópio, lupas, espelho etc.).

 

Palpação

Possibilita a obtenção de informação que não se tem pela simples inspeção. O examinador consegue perceber alterações mais profundas e avaliar sua alteração tátil superficial e espessura, consistência, tamanho, compressibilidade, envolvimento dos planos teciduais de pele e mucosa, infiltração, delimitação, mobilidade, sensibilidade à palpação (que nem sempre corresponde à sensibilidade relatada na anamnese), alteração de temperatura e, importante, linfadenomegalia.

A palpação direta pode ser bimanual ou palmopalmar (com ambas as mãos); bidigital (com dois

dedos de uma mão ou das duas mãos); e digitopalmar (um dedo de uma mão apoiando-se na palma da outra mão e com o objeto entre os dois). A palpação indireta é realizada com instrumentos (p. ex., explorador ou sonda periodontal).

Pode ser uni ou bilateral. No primeiro caso, exemplifica-se com a palpação bidigital de um

nódulo em uma das bordas linguais. No segundo, a palpação digital da ATM de um lado comparada com a mesma palpação da articulação do lado oposto.

Pela palpação, pode-se isquemiar uma região onde se suspeita haver concentração vascular,

detectar aumento de temperatura, sentir crepitação em superfície óssea devido ao adelgaçamento da cortical ou ao choque de retorno quando o conteúdo intraósseo for líquido.

 

Percussão

A percussão foi introduzida no exame físico pelo médico vienense Joseph Leopoldo Auenbrugger (1722-1809), em 1761, que percutia a caixa torácica do PAC para avaliar seus órgãos internos. A ideia veio-lhe após ter aprendido com seu pai, um comerciante, a percutir barris de vinho para saber se estavam ou não vazios.

Na percussão, costumam-se usar pancadas rápidas e controladas com as pontas dos dedos, com

a ponta de um dedo sobre a região ungueal de um dedo da outra mão (percussão direta) ou instrumentos variados (percussão indireta) nas estruturas que se quer analisar. Nesta última costuma-se usar o cabo do espelho.

Além da observação do som produzido, frequentemente fazem-se comparações entre a

sensibilidade de um local e a de outro assemelhado.

Na percussão de dentes inicia-se a certa distância do local pesquisado para que o PAC se

acostume com as sensações normais e possa facilmente relatar sensibilidade em um dente afetado.

 

Auscultação

Podem-se ouvir, por exemplo, os sons emitidos pelos movimentos da ATM, o roçar de fragmentos de osso fraturado e os sons cardíacos.

É direta quando não se usam instrumentos e indireta quando são utilizados (p. ex., estetoscópio

ou instrumentos para percussão).

Olfação

Podem-se obter as alterações das halitoses, do uso de bebidas alcoólicas, o odor cetônico dos diabéticos descompensados, o odor pútrido das necroses teciduais e a emanação intensa das secreções purulentas produzidas pelas bactérias anaeróbicas.

O reconhecimento de um odor específico depende da experiência do examinador, como mostra

o Quadro 4.15.

 

Divisão do exame físico

O exame físico – não confundir com exame clínico – pode ser dividido em geral e locorregional e, este último pode ser subdividido em extraoral e intraoral. Na fase geral, o estomatologista observará todas as regiões possíveis do corpo, excetuando-se a cabeça e a região cervical. Na fase locorregional extraoral examinará as duas regiões mencionadas e na fase locorregional intraoral inspecionará a cavidade oral e a orofaringe.

Exame físico geral

O PAC que procura ajuda médica é um indivíduo, o que significa ser uma unidade indivisível. O exame físico exclusivo da sua boca sempre constituirá uma abordagem parcial, e não global. Uma atenção mais ampla a esse indivíduo diferenciará o verdadeiro perito em saúde de um técnico.

O exame físico começa pela ectoscopia (do grego, ektós [fora, superficial] + skopein [ver]), isto

é, a análise superficial ou externa do PAC, que alguns chamam de somatoscopia (do grego, sôma, sómatos [corpo] + skopein [olhar]).

Podem-se observar sexo, estado geral de saúde, idade aparente, estatura, biotipo, tegumento

visível, postura, motricidade, ambulação, maneira de cumprimentar e apertar a mão, vestimenta, higiene pessoal, odores, expressões faciais, fácies, afetividade, reação às pessoas presentes, fala, níveis de percepção e consciência, se vai à consulta só ou acompanhado e a aparente influência do acompanhante sobre o PAC.

 

Causas de halitose.

Quadro 4.15

 

• Má higiene dental e lingual

 

• Periodontopatias, pericoronarite, pulpite exposta e cáries

 

• Gengivite ulceronecrosante aguda e outras doenças orais ulcerativas ou não

 

• Xerostomia

 

• Respirador bucal

 

• Tabagismo

• Etilismo

 

• Rinite, sinusite e outras infecções do trato respiratório superior

 

• Tonsilite e cáseos tonsilares

 

• Bronquite e asma brônquica

 

• Pneumonia, abscessos e neoplasia pulmonares

 

• Liberação respiratória de substâncias químicas voláteis sulfurosas ou não

 

• Distúrbios gastrintestinais (p. ex., úlcera, gastrite, infecção pelo Helicobacter pylori e re uxo gastresofágico)

 

• Ingestão de alguns alimentos

 

• Desidratação

 

• Diabetes e outras doenças metabólicas

 

• Medicamentos

 

▸ Avaliação presencial do paciente

O estado geral de saúde pode oferecer algumas dúvidas, quando os desvios não são tão acentuados.

Idade aparente maior do que a cronológica pode indicar uma vida sofrida, cheia de privações de

toda ordem, além de conflitos de ordem psicológica ou social. Idade cronológica avançada poderá indicar maior probabilidade de periodontopatias, leucoplasias, líquen plano, carcinoma epidermoide, herpes-zóster, sialoadenites, ameloblastoma, pênfigo vulgar, penfigoide, mieloma múltiplo, doença de Paget do osso e leucemias crônicas. Na juventude são mais comuns cáries, tumor odontogênico adenomatoide, mixomas, sarcomas, periostite proliferativa e mononucleose infecciosa.

Quando um adulto tem mais de 1,90 m, fala-se em gigantismo; quanto tem menos de 1,20 m,

em nanismo. No primeiro caso, poderão estar envolvidas as síndromes de Marfan, Klinefelter, hipogenitais e hiper-hipofisárias. No segundo, hipo-tireoidismo, hipo-hipofisarismo, hipovitaminose D, síndromes de Down e Turner, osteogênese imperfeita e displasia cleidocranial.

Como se percebe, o exame físico começa pela simples presença do PAC (Quadro 4.16).

 

Quadro 4.16 Exame físico geral – exemplos de condições clínicas observadas pela presença do paciente.

• Pulpite aguda ou abscesso dentoalveolar: mãos na face, face contraída e inquietação

 

• Nevralgia trigeminal: paciente não deixa que lhe toquem na face

 

• Assimetrias faciais

 

• Ausência de cuidados odontológicos

 

• Vergonha do estado da saúde bucal

 

• Halitoses

 

• Gigantismo

 

■ Hipogenital (com de ciência sexual)

 

■ Hiper-hipo sário (sem de ciência sexual)

 

■ Síndrome de Klinefelter (XXY)

 

■ Síndrome de Marfan: gigantismo, aracnodactilia, face estreita e alongada, alterações do colágeno, gigantismo,

aneurisma da aorta, frouxidão ligamentar, fragilidade capilar

 

• Nanismo

 

■ Hipotireoidismo

 

■ Hipo-hipo sarismo

 

■ Hipovitaminose D: raquitismo

 

■ Síndrome de Down (trissomia do 21)

 

■ Síndrome de Turner

 

■ Acondroplasia

 

■ Displasia cleidocranial

 

■ Osteocondrose juvenil

 

• Gravidez

• Ascite denunciando cirrose: paciente delgado com abdome volumoso (retenção hídrica), cabeça e tórax para trás

 

• Voz: disfonia ou disartrias

 

• Ambulação

 

■ Eubasia: ambulação normal

 

■ Disbasias (uni ou bilaterais): distúrbio de ambulação

 

• Parkinsonismo: tremor no na cabeça e mãos, sinal de “contar moedas” ou “rolar pílulas”, corpo inclinado para frente e

pernas arqueadas

 

• Síndrome cerebelar: instabilidade ambulatória (“andar de ébrio”), pernas separadas

 

• Fácies dimór cas: síndromes de Down, Treacher-Collins, Peutz-Jeghers, Cushing e Pierre Robin, acromegalia, doença de

Adams

 

▸ Gênero ou sexo

Existem doenças que afetam mais comumente um dos gêneros, que mostra maior predisposição, podendo, inclusive, apresentar impacto e sintomatologia diferentes no outro gênero.

Um dos exemplos é a depressão. As mulheres são 2 a 3 vezes mais propensas do que os homens

a apresentar os efeitos da depressão. Elas também a sofrem de modo diferente dos homens. São mais propensas também a transtornos do sono e perda de apetite.

No entanto, as mulheres apresentam, infrequentemente, infarto agudo do miocárdio, que é mais

comum entre os homens.

O Quadro 4.17 lista as predisposições diferentes das doenças estomatológicas entre os gêneros

(ou sexos).

O sexo do PAC não deve ser confundido com sua sexualidade. Apesar dos inegáveis progressos

na abordagem à sexualidade humana – sobretudo após o aparecimento da síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS) – o assunto é ainda considerado um tabu.

Além das informações gerais sobre o PAC, o conhecimento sobre a sua orientação sexual pode

facilitar a construção das hipóteses diagnósticas em determinadas condições clínicas e nos cuidados do tratamento de forma geral como um dos dados obtidos da história da doença e do tratamento médico em andamento. Esses cuidados justificam seu interesse em abordar tais assuntos com o PAC.

A primeira condição-chave para que o PS se credencie para esse enfoque é a sua postura. A

segunda é ser imparcial.

Lamentavelmente, os cursos acadêmicos não auxiliam muito nessa formação profissional. O que

se recomenda é o autodidatismo, já que o conteúdo não pode ser ignorado, inclusive para uma concepção de vida madura.

Uma boa anamnese deve ser feita com leveza, tato, seriedade, respeito e garantia de

confidencialidade.

A necessidade de aprofundamento das informações pelo PS será intuída a partir da história

conjunta de DST e de alguns hábitos ou vícios.

 

▸ Harmonia dos segmentos do corpo, ambulação e atitudes As relações entre o tamanho da cabeça e o do corpo, entre o comprimento dos membros superiores, inferiores e do tronco, e entre a face e o crânio, por exemplo, sofrem alterações de acordo com idade, sexo, fisiologia e doenças.

Ao nascimento, o tronco é relativamente longo em relação aos membros inferiores.

Aproximadamente aos 10 anos, os dois segmentos ficam aproximadamente igualados.

Em virtude de hipotireoidismo congênito, as proporções corpóreas permanecem infantis.

Devido a hipogonadismo e síndrome de Marfan, há crescimento contínuo das epífises, o que provoca aumento dos segmentos inferiores do corpo em relação aos superiores. Acondroplasia provoca encurtamento das extremidades. Esses exemplos servem para ilustrar como podem ser detectadas inicialmente, durante o exame geral, algumas doenças congênitas e adquiridas.

 

Exemplos de doenças bucais com predisposição por determinado gênero.

Quadro 4.17

 

Gênero masculino Gênero feminino

 

• Carcinoma epidermoide Displasia cementoóssea orida

 

• Carcinoma in situ • Displasias brosas monostóticas

 

• Carcinoma verrucoso (de Ackerman) • Displasias brosas poliostóticas

 

• Dermatite herpetiforme (de Duhring-Brocq) • Gengivite descamativa

 

• Estomatite nicotínica • Glossodinia

 

• Leucoplasia • Granuloma piogênico

 

• Melanoma • Lesão central de células gigantes

 

• Queratoacantoma • Língua geográ ca

• Querubismo • Osteomielite crônica esclerosante difusa

 

• Sarcoma osteogênico • Síndrome de Sjögren

 

A maturação do esqueleto (idade óssea) pode ser aferida por métodos imaginológicos que

detectam o crescimento das epífises nos ossos de mãos e punhos.

A figura de uma mulher grávida, com o abdome aumentado e tórax e cabeça inclinados para

trás, para ajudar na manutenção do equilíbrio, é uma condição facilmente observável ao exame físico geral.

A aparência de um homem magro com abdome e inclinação corpórea semelhantes ao da mulher

poderá sugerir ascite cirrótica (devido a etilismo) e consequente coagulopatia.

Um PAC com alterações na coluna vertebral (p. ex., escoliose, cifose e lordose) pode ser

portador de doença fibroóssea benigna.

O baqueteamento digital – isto é, dedos com a forma de baquetas, utilizadas em instrumentos de

percussão – pode ter várias causas, entre as quais a hipoxia e a neoplasia maligna pulmonar.

Um homem de idade avançada, cabeça e corpo inclinados para frente, com as pernas

ligeiramente flexionadas, friccionando os dedos das mãos como se contasse dinheiro e com leve tremor generalizado pode representar a figura clássica do portador de parkinsonismo. Se o tremor for muito sutil, para confirmar o diagnóstico basta pedir que estique os dedos de uma das mãos com a palma voltada para baixo, devendo-se colocar uma folha de papel no seu dorso.

PAC sentado na sala de recepção com a palma da mão na face pode ser um indicativo de

odontalgia. Tentar proteger a face para que o PS não a toque pode sugerir que o PAC esteja protegendo a zona de gatilho de uma nevralgia trigeminal. Se cobrir a boca e pedir imediatamente um guardanapo para esconder a prótese total, mostra constrangimento por ser desdentado.

O portador da síndrome cerebelar, uma ataxia (distúrbio) da marcha, tem instabilidade

ambulatória (“andar de ébrio”) e, por isso, caminha com as pernas separadas.

A ptose palpebral pode ser consequência de miastenia gravis, lesão do nervo oculomotor,

disfunção dos nervos simpáticos que preservam o tônus palpebral causando ptose unilateral (síndrome de Horner) ou senilidade.

 

▸ Tegumento visível

A hidratação da pele pode fornecer indícios sobre a hidratação de todo o corpo, as alterações no tegumento e na regulagem da temperatura corpórea. A pele demasiadamente seca pode indicar desidratação.

Para avaliação do turgor ou turgidez (elasticidade) e da mobilidade da pele, segura-se e

traciona-se levemente, com a ponta dos dedos, uma dobra de pele do dorso da mão ou do antebraço do PAC e se solta. Se o turgor estiver normal, a pele se eleva facilmente e, ao ser liberada, volta em 3 s à posição anterior. O PAC com turgor diminuído não apresenta capacidade rápida de recuperação à condição natural da pele. A redução do turgor o predispõe a lesões cutâneas.

Haverá menor mobilidade com edema, esclerodermia e redução do turgor devido a

desidratações.

A palidez da pele, isto é, falta de oxi-hemoglobina, é observada em anemias e redução do

influxo sanguíneo, por exemplo, com desmaios e insuficiência arterial. A palidez pode ser confirmada nos leitos ungueais, nos lábios e nas mucosas, particularmente nas mucosas palpebrais.

A icterícia poderá ser observada nas regiões palmares e faciais e confirmada na mucosa da

esclerótica. Uma de suas causas poder ser a hepatite.

Múltiplas lesões de carcinoma basocelular podem surgir devido à síndrome basonévica (ou de

Gorlin-Goltz).

As unhas devem ser avaliadas quanto a coloração, espessura, formato e curvatura. A coloração

das unhas é um indicador da oxigenação sanguínea do corpo. Cianose provoca uma aparência azulada na base da unha, que será confirmada em lábios, mucosas bucal e lingual. A palidez transparente pode ser decorrente de anemia.

A palpação ungueal avalia a circulação capilar. Nela, o PS aperta suavemente o dedo do PAC e

observa a coloração da base da unha. A seguir, com o polegar, aplica uma pressão moderada na base da unha e descomprime rapidamente. Durante a isquemia provocada pelo pressionamento, a base da unha fica empalidecida, mas a coloração rosada deve retornar imediatamente após a liberação da pressão. A falha nesse mecanismo de retorno rápido indica insuficiência circulatória.

As unhas em forma de colher (coiloníquia), ou seja, côncavas, são ocasionalmente notadas

quando há anemia ferropriva, a mais comum no nosso meio.

 

▸ Sinais vitais

Se não forem verificados no exame físico, devem ser questionados na anamnese. Eles demonstram o funcionamento e as alterações da função corpórea. Por estarem incluídos na própria existência da

vida, recebem o nome de sinais vitais (Quadro 4.18).

PRESSÃO ARTERIAL

A pressão arterial (PA) depende da força de contração do coração transmitida pelo sangue na parede das artérias. Na sua mensuração, obtêm-se em milímetros de mercúrio (mm/Hg) a PA sistólica ou máxima resultante da contração ventricular, e a PA diastólica ou mínima resultante do relaxamento e da dilatação ventriculares. Estilo de vida, gênero, doenças, exercícios e fatores nutricionais, metabólicos, constitutivos, hereditários, étnicos, ponderais, ambientais e etários influem na PA.

Embora rigorosamente a normalidade da PA possa variar de acordo com essas condições,

considera-se, de modo geral, o valor ótimo de PA menor que 120 × 80 mmHg e o valor normal de PA menor que 130 × 85 mmHg. Acima desses valores o PAC pode ser considerado hipertenso. PAC com PA abaixo de 100 × 60 mmHg é denominado hipotenso.

A PA é chamada de convergente quando suas duas leituras se aproximam (pressão diferencial

baixa) e de divergente quando elas se distanciam (pressão diferencial alta). PA excessivamente convergente é perigosa, pois quando, hipoteticamente, as PA mínima e máxima se igualarem, o coração não conseguirá bombear sangue.

 

Sinais vitais.

Quadro 4.18

 

• Pressão arterial

 

• Pulso arterial

 

• Ritmo respiratório

 

• Temperatura corpórea

 

• Peso e altura

 

Quadro 4.19 Técnica de aferição da pressão arterial.

 

• Explicar o procedimento ao paciente

 

• Permitir que o paciente repouse por 5 min

 

• Lavar as mãos

 

• Desinfetar com álcool a 70% olivas, campânula e membrana (ou diafragma) do estetoscópio

 

• O paciente poderá estar sentado ou deitado com o braço comodamente apoiado no mesmo nível do coração.* Se não for

possível mantê-lo nesse nível, o examinador deverá apoiá-lo

 

• Afastar as vestes da área de trabalho

 

• Colocar o es gmomanômetro** de Riva-Rocci com a borda inferior cerca de 2 cm acima da prega do cotovelo, unindo-o

com justeza, mas sem compressão ou frouxidão

 

• Colocar a membrana do estetoscópio de Bowles ou Ford na fossa cubital do braço, localizada em uma depressão medial do

tendão do músculo bíceps e as olivas nas orelhas, com a curvatura voltada para frente. Evitar deixar as mangueiras cruzadas, pois, desse modo, podem produzir ruídos; deixar o manômetro em uma posição de leitura bem visível

Localizar, por palpação, a artéria radial colocando três dedos, exceto o polegar, na prega do punho, no lado atrás da direção

• do dedo polegar. Manter os dedos em posição

 

• Fechar a válvula de ar e insu ar rapidamente o manguito, mantendo os dedos sobre a artéria radial, sentindo o pulso até o

seu desaparecimento

 

• Insu ar mais de 20 mmHg acima da pressão que fez desaparecer o pulso radial. Continuar com os dedos na prega do punho

 

• Apoiar o diafragma e desin ar o manguito vagarosamente, prestando atenção no estetoscópio (audição), no manômetro

(visão) e no pulso radial (tato)

 

• Os primeiros sons de Korotkoff ouvidos e a volta concomitante do pulso radial correspondem à pressão arterial diastólica.

Retirar os dedos da prega do punho que somente têm serventia para a pressão arterial sistólica

 

• Continuar desin ando até que os sons desapareçam após carem abafados: tem-se a pressão arterial diastólica

 

• Retirar todo o ar do manguito e remover os instrumentos

 

• Se necessário, repetir o procedimento, após alguns minutos

 

• Anotar os valores obtidos

 

• Desinfetar novamente

 

• Lavar as mãos

 

*Se o braço estiver acima do nível do coração, a pressão arterial aferida estará erradamente mais baixa e, se estiver abaixo,

estará erradamente mais alta. **Os manguitos habitualmente usados têm tamanho médio. Nos braços mais volumosos que a

média, deve ser usado manguito mais largo; nos menos volumosos, manguito mais estreito. Manguitos infantis são mais

estreitos que os de adultos.

Não se deve fundamentar o diagnóstico de PA apenas em uma leitura. São obrigatórias várias

leituras para estabelecer o diagnóstico (Quadro 4.19). Se a primeira leitura apresentar valor relativamente alto, deve-se então aferi-la novamente, em seguida, mais 2 vezes e, em pelo menos, mais dois outros dias, para assegurar o diagnóstico de hipertensão arterial. As leituras repetidas servem para evitar, por exemplo, a “síndrome do avental branco”, em que a PA pode estar aumentada pela ansiedade causada pelo primeiro contato com o PS.

Entretanto, se o valor for excessivamente alto em duas aferições, considera-se que o PAC está

em emergência e deve ser medicado e a PA acompanhada por um médico.

Se forem necessárias aferições sucessivas de PA, por exemplo, durante um ato cirúrgico ou

habitualmente em PAC de risco, o manguito deve ser mantido no braço sem causar compressão.

 

PULSO ARTERIAL

É a onda de expansão dos vasos arteriais consequente aos batimentos cardíacos.

A frequência normal do pulso arterial do adulto em repouso está entre 60 e 90 ciclos/minuto; em

idosos varia de 70 a 80, e em infantes, de 90 a 140 ciclos/minuto.

Embora o pulso arterial possa ser sentido em várias artérias (temporal superficial, carótida,

ulnar, poplítea, femoral, tibial posterior e pediosa [no dorso do pé]), na maioria das vezes se palpa a artéria radial na prega do punho com três dedos da mão, excetuando-se o polegar, pois a própria pulsação desse dedo pode confundir o examinador.

O pulso radial deve ser aferido bilateralmente, buscando sua simetria. Quando se suspeitar de

parada cardíaca e o pulso estiver muito debilitado, deve-se palpar a carótida, que tem calibre maior

(Quadro 4.20).

A onda pressórica do pulso é mais rápida que o fluxo sanguíneo real. O pulso é afetado por

vários fatores: força e volume sistólicos (suficiência ou insuficiência cardíaca), velocidade da ejeção cardíaca (ritmo cardíaco: taqui ou bradicardia), resistência periférica e elasticidade dos vasos periféricos e obstrução aórtica (estenose) na saída ventricular. Os vasos dos idosos têm menor

elasticidade, o que torna o pulso mais “agudo” (Quadro 4.21).

A frequência é fisiologicamente aumentada durante exercício, calor, inspiração, excitações

emocionais, atividade sexual e após as refeições, e diminuída durante o sono e a expiração. Será patologicamente elevada em hipertermia (aproximadamente 8 batimentos para cada grau de temperatura), anemia, dor aguda, hemorragia maciça, cardiomiopatias, taquicardia sinusal; ocorrem taquicardias paroxísticas essenciais devido a hiperparatireoidismo e ação da atropina. Há taquisfigmia em convalescença de doenças infecciosas (p. ex., da gripe), arteriosclerose, icterícia, mixedema e bloqueio cardíaco e por ação de digitálicos.

O pulso magno pode decorrer de insuficiência aórtica, quando às vezes também é célere, e pode

ser nomeado como “em martelo d’água”, por se assemelhar com a batida seca do moinho movido a água.

 

Técnica de palpação do pulso arterial.

Quadro 4.20

 

• Explicar o procedimento ao paciente

 

• Lavar as mãos

 

• Colocar o paciente em repouso, sentado ou deitado, com o braço apoiado na cama ou na mesa e as palmas das mãos

voltadas para cima

• Colocar os dedos indicador, médio e anular sobre a região da artéria fazendo leve pressão para não comprometer a pulsação

 

• Se desejar palpar o pulso radial, localizar por palpação a artéria radial colocando os três dedos, excetuando-se o polegar, na

prega do punho, no lado atrás da direção do dedo polegar

 

• Sentir bem o pulso antes de começar a contagem

 

• Contar os ciclos durante 1 min. Se necessário, repetir a contagem

 

• Fazer o mesmo com a artéria contralateral

 

• Anotar

 

• Lavar as mãos

 

Características observáveis na aferição do pulso arterial.

Quadro 4.21

 

• Frequência: pulso rápido, taquicardia ou taquis gmia (pulsus frequens); ou lento, bradicardia ou bradis gmia (pulsus rarus)

 

• Volume: grande ou com pressão alta (pulsus magnus) ou pequeno ou com pressão baixa ( liforme ou pulsus parvus)

 

• Onda: rápida (pulsus celer) ou longa (pulsus tardus)

 

• Ritmo ou intervalos: regulares ou iguais (pulsus regularis) ou irregulares ou desiguais (pulsus irregularis)

 

• Tensão: duro, forte ou rme (pulsus durus), mole ou ácido (pulsus molis), fraco ou débil (pulso liforme ou pulsus liformis)

 

Técnica para observação dos ciclos respiratórios.

Quadro 4.22

 

• Deitar ou sentar o paciente

 

• Lavar as mãos

 

• Pedir ao paciente que que em silêncio

 

• Colocar a mão no pulso para disfarçar a contagem

 

• Observar e contar os movimentos de abaixamento e elevação do tórax durante 1 min

• Cada inspiração e expiração são iguais a 1 ciclo

 

• Lavar as mãos

 

• Anotar

 

O pulso parvo pode surgir devido a estenose mitral e aórtica e hipovolemia. A sucessão de batimentos em intervalos regulares caracteriza o pulso normal. Há pulsos

permanentemente irregulares (p. ex., disritmias sinusais, devido à retenção de sangue nos pulmões durante a inspiração). Batimentos “soltos” e aleatórios ocorrem em contrações prematuras (batimentos antes da contração ventricular) e podem aparecer duplos (pulso bigeminal) ou triplos (pulso trigeminal) seguidos de uma pausa.

 

RESPIRAÇÃO E VOLUME RESPIRATÓRIO

A frequência respiratória normal (eupneia) é de 8 a 16 ciclos/minuto, em adultos, e de até 44 ciclos/minuto em lactentes. Cada ciclo corresponde a uma inspiração e uma expiração. A relação entre ciclos respiratórios e a frequência do pulso arterial é de 1:4 (p. ex., respiração de 15

ciclos/minuto:pulso de 60 ciclos/minuto) (Quadro 4.22).

As alterações do ritmo respiratório são denominadas dispneias (bradipneia ou taquipneia). A

dispneia dificultada, na qual o PAC usa músculos acessórios, é conhecida como dispneia laboriosa.

Na dispneia sibilante, os sons respiratórios parecem assobiar; na dispneia de Cheyne-Stokes, os

ciclos aumentam e diminuem de frequência alternando com apneias; e na dispneia de Kussmaul, alternam-se inspirações profundas, apneias e expiração suspirosa.

Na dispneia suspirosa ou estertorosa, o PAC entremeia inspirações profundas e ocasionais com

um ritmo respiratório normal. Costuma aparecer em indivíduos com transtornos psicológicos de ansiedade ou emocionais.

A taquipneia rápida e superficial pode denotar, por exemplo, anemia, neuropatia, doença

pulmonar obstrutiva (asma brônquica ou enfisema), fibrose ou edema pulmonar, insuficiência cardíaca, infecção nas passagens de ar dos pulmões em crianças (bronquiolite) e pneumonia, bronquite ou outra infecção pulmonar, fibrose intersticial pulmonar, tromboembolia pulmonar (embolia pulmonar) e câncer de pulmão.

O termo “hiperventilação” é usado quando ocorre respiração rápida e profunda, com aumento

do volume respiratório, devido a ansiedade ou pânico (hiperventilação psicogênica). A alteração volumétrica relacionada ao aumento metabólico, como acontece durante o exercício, é chamada de hiperpneia.

Bradipneia é a redução do número dos ciclos respiratórios, geralmente abaixo de 8

ciclos/minuto. Pode surgir em inúmeras situações, como lesões neurológicas e depressão dos centros respiratórios por medicamentos (opioides ou benzodiazepínicos).

Ortopneia é o aparecimento ou adensamento da sensação de dispneia ao se passar para a posição

em decúbito horizontal. O sintoma tende a ser aliviado, parcial ou totalmente, com a elevação da porção superior do tórax pela introdução de mais travesseiros ou pelo alteamento da cabeceira da cama.A ortopneia ocorre em portadores de insuficiência cardíaca congestiva ventricular do lado esquerdo do coração. Associa-se a congestão pulmonar ou edema pulmonar. A ortopneia intensificada durante o sono provoca a taquipneia paroxística noturna.

Apneia é a cessação total dos movimentos respiratórios por um período de tempo prolongado ou

definitivo. A apneia ocasional é uma das principais causas dos transtornos do sono.

A hipopneia é uma respiração mais superficial. O PAC com síndrome da apneia obstrutiva do

sono pode permanecer sem respirar durante minutos, o que produz queda acentuada da oxigenação do sangue, surgimento de disritmia cardíaca e, eventualmente, morte. Esse quadro é frequentemente responsável pelos transtornos do sono.

 

ALTURA

Os longilíneos estão mais propensos às seguintes condições: maior tendência à classe II de Angle, maior tendência à respiração bucal, maior incidência de transtornos cardiovasculares, respiratórios e digestivos, maior tendência à introversão. Costumam ser mais taciturnos, austeros de sentimentos, mais reflexivos e místicos, facilmente irritáveis, mais sensíveis à dor e apresentam maior incidência de dismenorreia e displasia mamária.

Os brevilíneos estão mais propensos às seguintes condições: maior tendência à classe III de

Angle, maior incidência de gota e de diabetes e maior tendência à obesidade.

Os normolíneos estão mais propensos às seguintes condições: maior tendência à oclusão normal

ou à classe I de Angle, maiores tenacidade e perseverança, são mais cumpridores e fiéis, têm maior resistência à dor e maior tendência às doenças osteoarticulares. São mais detalhistas e preferem que o tratamento lhes seja bem explicado.

 

PESO

Fornece informações sobre o estado nutricional do PAC, podendo classificá-lo como de peso normal, magro e obeso. Na área da saúde, observam-se tanto o problema da magreza, representado pela subnutrição, como o da obesidade, que provoca uma série de problemas de saúde.

Pessoas muito musculosas podem ter peso acima do normal sem serem obesas, e os idosos com

músculos atrofiados podem ter depósitos de gordura acentuados, apesar de o peso estar dentro dos parâmetros normais.

A avaliação do peso está sendo substituída pelo índice de massa corpórea (IMC). O cálculo do

IMC é representado por uma fórmula muito simples: IMC = peso (em kg) ÷ altura (em metros) ao quadrado, ou simplesmente IMC = p ÷ h2.

IMC abaixo de 20 significa que o peso está abaixo da faixa considerada normal. É possível que

seja do tipo longilíneo e, nesse caso, seu percentual de gordura corpórea pode estar normal.

IMC entre 20 e 25 indica que o peso está na faixa considerada normal. Frequentemente, isso

corresponde às mais baixas taxas de mortalidade em relação ao peso. Se o PAC não sofre de diabetes, hipertensão arterial ou excesso de colesterol e triglicerídios e, ainda assim, deseja emagrecer, provavelmente o motivo é estético.

IMC entre 25 e 30 e cintura de até 89 cm indica que o PAC está com excesso de peso. Como a

medida da cintura está abaixo de 90 cm, provavelmente não apresenta excesso de tecido adiposo no interior do abdome. Esse tecido adiposo, chamado de gordura visceral, é o que mais acarreta riscos à saúde. Portanto, o PAC se situa em um grupo de menor probabilidade de complicações, como diabetes, hipertensão arterial e hipercolesterolemia. Mesmo assim, é aconselhável que procure seguir uma dieta.

IMC entre 25 e 30 e cintura igual ou superior a 90 cm mostra que o PAC está com excesso de

peso. Como a medida da cintura está acima de 90 cm, provavelmente está acumulando excesso de tecido adiposo no interior do abdome. Esse tecido adiposo ou gordura visceral é o que mais traz riscos para a saúde. O PAC encontra-se em um grupo de maior probabilidade de complicações, como diabetes, hipertensão arterial e hipercolesterolemia.

Quando o IMC está entre 30 e 35, considera-se que o PAC apresenta obesidade leve. Ele se situa

em um grupo de maior probabilidade de complicações, como as citadas anteriormente, e precisa perder peso.

IMC entre 35 e 40 mostra que o PAC tem obesidade moderada. Seu excesso de peso já pode

estar provocando risco muito elevado de complicações metabólicas, como diabetes, hipertensão arterial e hipercolesterolemia, além de predispor a doenças osteoarticulares diversas. Deve procurar um especialista e fazer um tratamento para emagrecer.

Se não conseguir emagrecer com uma orientação adequada sobre dieta e exercícios físicos, pode

ser necessário o uso de medicamentos, desde que sob supervisão de profissionais habilitados.

IMC maior que 40 indica obesidade mórbida, o que leva a maior risco de diversas doenças. Seu

tratamento em geral é muito difícil, mas necessário. Nas três últimas faixas de IMC referidas, perdas moderadas de peso (cerca de 10%) já podem reduzir significativamente os riscos de complicações metabólicas. Se o PAC não conseguir emagrecer com orientação adequada sobre modificações dietéticas e práticas de atividades físicas, justifica-se o uso de medicamentos, desde que sob a supervisão de um médico.

A obesidade pode promover o aparecimento dos seguintes problemas: diabetes, gota, doenças

cardiovasculares, hérnia de hiato, artroses, menor abertura bucal, menor movimentação da ATM, maior volume lingual, menor capacidade respiratória e menor docilidade no manejo cervical.

Assim como a obesidade, a magreza também pode ser indício de doenças ou condições clínicas,

como: desnutrição (causa ou efeito), úlceras gastrintestinais crônicas, hipertireoidismo, insuficiência adrenal crônica (doença de Addison), insuficiência hipofisária, hemopatias, anorexia nervosa, tendência à lipotimia, fadiga e falta de dinamismo.

 

TEMPERATURA

A temperatura corporal resulta do equilíbrio entre a produção e a perda de calor do organismo, mediado pelo centro termorregulador hipotalâmico. O centro hipotalâmico termorregulador é sensível a variações de neurotransmissores, como a serotonina e a norepinefrina, e de hormônios, como a progesterona e o luteinizante.

A temperatura pode ser aferida na região axilar, inguinal, bucal ou retal (Quadro 4.23). Embora

menos real, a temperatura axilar é a mais comumente apurada. Seu valor normal em adultos está entre 36 e 37,8°C. Chamamos a atenção para o símbolo representativo de graus Celsius que é °C e deve ser afastado do numeral, assim como se afastam outros símbolos, por exemplo, 38 kg.

Denomina-se febre ou pirexia o aumento patológico e generalizado da temperatura corpórea;

hipertermia ou hiperpirexia, elevação da temperatura do corpo ou de uma parte do corpo acima do valor normal; e hipotermia ou hipopirexia, redução da temperatura do corpo ou de uma parte do corpo abaixo do valor normal.

Durante a menopausa, as mulheres podem se queixar de fluxos ou ondas de aumento de

temperatura (fogachos) decorrente da alteração dos níveis de estrogênio e do estímulo maior do sistema simpático pelos receptores beta-2-adrenérgicos. A ativação adrenérgica contribui para a redução da chamada zona termoneutra (zona de variação normal da temperatura corpórea). Os sintomas vasomotores ocorrem em resposta a pequenas variações de temperatura corpórea. O aumento do intervalo entre os ciclos menstruais (ciclo longo) é resultante da redução da progesterona.

 

Técnica de aferição da temperatura corpórea pelas regiões axilar e oral.*

Quadro 4.23

 

• Temperatura axilar

 

■ Lavar as mãos

 

■ Explicar o procedimento ao paciente

 

■ Desinfetar o termômetro com algodão embebido em álcool a 70% e seguir as instruções do fabricante para sua

inicialização

 

■ Enxugar a axila com a roupa do paciente (a umidade abaixa a temperatura da pele, afetando a mensuração)

 

■ Colocar a extremidade do termômetro com reservatório de mercúrio no côncavo da axila, de maneira que o bulbo que

em contato direto com a pele

 

■ Pedir ao paciente para comprimir o braço de encontro ao corpo

 

■ Após 5 min, retirar o termômetro, ler e anotar a temperatura, acrescentando a letra A para indicar o local

 

■ Desligar e desinfetar o termômetro com algodão embebido em álcool a 70%

■ Lavar as mãos

 

• Temperatura oral**

 

■ Lavar as mãos

 

■ Explicar o procedimento ao paciente

 

■ Colocar o bulbo do termômetro no ventre lingual, solicitando ao paciente que o mantenha no local

 

■ Após 7 min, retirar o termômetro, ler e anotar a temperatura, acrescentando a letra O ou B para indicar o local

 

■ Desligar, lavar e desinfetar o termômetro com algodão embebido em álcool a 70%

 

*Existe um movimento internacional para abolir os termômetros de mercúrio. Quando usado o termômetro de mercúrio, deve-se

veri car se a marcação está abaixo de 35°C antes da aferição; se não estiver, deve-se sacudi-lo para que volte a essa marca.

**Não deve ser usado esse local se o paciente estiver inconsciente ou em delírio, com distúrbios mentais, problemas

respiratórios, e em crianças. Não se deve usar a boca quando ela apresentar lesões.

 

Exame físico locorregional extraoral

▸ Fácies

Fácies é palavra de origem latina do gênero feminino, com o mesmo sentido da palavra “face” em português. Em Semiologia, a fácies expressa o aspecto geral do rosto do PAC, no qual se revelam sinais sugestivos de determinadas doenças ou situações clínicas. Seguem-se alguns exemplos.

Na síndrome nefrótica, a face está edemaciada e lívida. O edema costuma aparecer

primeiramente na região periorbital e a rima ocular pode se assemelhar a uma fenda.

Na síndrome de Cushing, uma hiperfunção do córtex da suprarrenal, tem-se a fácies

cushingoide, também conhecida como “face em lua cheia”, em que as regiões genianas são coradas, com hirsutismo, isto é, crescimento excessivo de pelos, e pele acneica. Acompanham hipertensão arterial, giba (depósito adiposo da região dorsal), astenia muscular e estrias purpúreas na pele.

Na síndrome de Down, a fácies apresenta fissuras orbitais oblíquas, prega epicântica, pavilhões

auriculares pequenos, ponte nasal deprimida, língua protrusa, hipertelorismo e manchas de Brushfield na íris (manchas cinza-esbranquiçadas na periferia da íris, lembrando grãos de sal).

Na síndrome de Turner, a fácies mostra micrognatia, implantação baixa dos pavilhões

auriculares, prega epicântica e rima bucal semelhante à dos peixes.

A linfadenomegalia parotídea bilateral pode decorrer de diabetes, cirrose e parotidite epidêmica,

e a linfadenomegalia parotídea unilateral, de parotidite epidêmica e de tumores que, quando levam à paralisia facial, podem sugerir malignidade.

Na acromegalia, o aumento do hormônio do crescimento provoca hipertrofia do esqueleto e a

face fica abrutalhada, alongada e com as bossas frontais e a mandíbula proeminentes. Ocorrem também macroqueilia, macroglossia, prognatismo mandibular, nariz e fronte protuberantes, cifose vertebral, hipertensão e intolerância à glicose.

No mixedema, causado por estágio avançado de hipotireoidismo, a face fica edemaciada,

cabelos, pelos e pele ficam ressecados, e ocorre alopecia. Acompanha-se de letargia, aumento de peso, intolerância ao frio, perda de memória, deterioração intelectual e voz grossa (observado à anamnese).

A exoftalmia e o bócio são manifestações clínicas da doença de Graves, uma forma de

hipertireoidismo que também acompanha proptose, edema conjuntival, baqueteamento digital, onicólise, taquicardia, sudorese, hipertermia da pele, tremores e miastenia.

No hipoparatireoidismo, há parestesia nas comissuras labiais, nos dedos e artelhos e

irritabilidade nervosa e muscular. Ao se percutir o nervo facial, à frente do trago auricular, ocorrerá uma contração momentânea da comissura labial ipsilateral (sinal de Chvostek).

 

▸ Seios paranasais

De todos os seios paranasais, somente os maxilares e frontais estão acessíveis ao exame clínico. Procuram-se sinusopatias, sendo uma delas a sinusite. Esta pode ser causada por rinite (congestão nasal, coriza), muitas vezes originada por um vírus (que também pode levar à infecção bacteriana secundária), infecções bacterianas, resfriado, alergias, problemas dentais, mergulho em água fria, problemas com dismorfismo nasal, pólipos nasais, fibrose cística, diminuição da autóclise ciliar e ar seco.