5 Métodos Diagnósticos

 

Candida albicans (anticorpos totais no soro)

Útil para detecção de candidoses sistêmicas ou viscerais. Títulos iguais ou superiores a 1/64 são considerados positivos, sendo importante realçar a ocorrência de positividade cruzada com outras micoses. O fato de haver resultado negativo não descarta a doença. A fixação de complemento costuma propiciar falso-positivos (tuberculose e paracoccidioidomicose), bem como falso-negativos, tendo valor relativo. O imunoensaio por imunodifusão radial e a contraimunoeletroforese também não produzem resultados alentadores.

 

Paracoccidioidomicose

A infecção pelo Paracoccidioides brasiliensis pode ser diagnosticada pela dosagem de anticorpos totais no soro, sendo sugestiva com títulos iguais ou maiores que 1/16. Na vigência de quadros clínicos que sugerem a doença, títulos maiores podem ser observados. Costuma haver reação cruzada, principalmente com histoplasmose. Nesses casos, prevalece o maior título encontrado para o antígeno específico. A reação de fixação do complemento é outra da qual se pode lançar mão nessa doença, tendo significado qualitativo para resposta frente à terapêutica. Outras metodologias são imunofluorescência indireta, imunoensaio enzimático e anticorpos monoclonais, que possibilitam diagnosticar a doença com sensibilidade e especificidade de cerca de 80%.

Histoplasmose (anticorpos totais no soro)

Anticorpos contra Histoplasma capsulatum, agente etiológico da histoplasmose, são encontrados em cerca de 80% dos portadores da doença crônica, sugestivos da doença quando encontrados em títulos de 1/32 ou maiores. Pode ocorrer reação cruzada com paracoccidioidomicose e outras micoses, prevalecendo, nesse caso, o maior título encontrado para o antígeno específico. Após o início do tratamento, os títulos tendem a decrescer. A fixação do complemento é bastante utilizada, com cerca de 70% de sensibilidade nos quadros agudos. O imunoensaio por imunodifusão em gel detecta duas bandas de histoplasmina (M e H) e é mais específico que o de fixação do complemento, porém, menos sensível.

 

Sorologia para doenças virais

Hepatite A

▸ Detecção de anticorpos anti-VHA-IgG

Nesse exame é utilizado o método imunofluorimétrico e considerado positivo valor maior do que 10 mUI/m ℓ . Teste útil para se verificar a imunidade contra a hepatite A após vacinação ou doença pregressa. Sua presença no organismo é perene. Não diagnostica a doença ativa.

 

▸ Detecção de anticorpos anti-VHA-IgM

Detecta a doença em atividade, estando presentes os anticorpos no soro do doente mais ou menos 1 semana antes do quadro clínico, permanecendo cerca de 3 meses no indivíduo doente. É positivo o resultado a partir de 10 mUI/mℓ.

 

Hepatite B

▸ Anticorpo contra antígeno de superfície (anti-HBs HVB) Exame para acompanhamento da hepatite B aguda; po-sitivo em 90% dos PAC que tiveram contato com o vírus. Na doença, o anticorpo surge em torno de 2 semanas apóso desaparecimento do antígeno Austrália (HbsAg) e nor-malmente sua presença é perene. Confere imunidade con-tra a doença e seu valor é quantitativo, sendo útil paraacompanhamento após vacinação. Resultados a partir de 10 mUI/mℓ são considerados expressivos na proteção contra a hepatite B.

 

▸ Anticorpo contra o antígeno E (anti-Hbe-HBV) São empregados dois marcadores do sistema Hbe, que avalia a replicação do HBV. Assim, quando o antígeno Hbe está em atividade, significa que existe replicação viral. Quando o anticorpo anti-Hbe está reagente, o significado é de pouca ou nenhuma replicação viral. Existe, porém, uma variante por mutação do HBV, que confere capacidade de replicação viral mesmo em presença do anticorpo anti-Hbe. Nesses casos, a dúvida pode ser solucionada pela PCR para VHB.

▸ Anticorpo IgG contra antígeno central (anti-HBc-HBV) Esse anticorpo indica o contato anterior com o HBV, não especificando se recente ou antigo. Para indivíduo vacinado, o exame é não reagente pelo fato de a vacina utilizar somente antígenos de superfície do HBV.

 

▸ Anticorpo IgM contra antígeno central (anti-HBc-HBV) O anticorpo surge logo no início do quadro clínico da hepatite B, permanecendo nos primeiros 4 meses da doença. Nos portadores de hepatite B crônica, relaciona-se à replicação viral. É importante porque pode ser o único marcador da infecção com reação positiva no período de “janela imunológica” (período decorrido entre a negativação do HbsAg e a positivação do anticorpo anti-HBs).

 

▸ Antígeno de superfície (THBsAg-HBV)

Constitui a principal proteína do capsídio do HBV. É detectável 1 a 2 meses após o início da infecção, permanecendo positivo até 16 semanas depois do início do quadro clínico. Nos casos que evoluem para cura (cerca de 95% dos adultos), permanece no soro até o 6o mês da doença. Indivíduos positivos além do 6o mês são denominados portadores. Se não houver doença clínica, são denominados “portadores saudáveis”.

 

▸ Antígeno E (HBeAg-HBV)

Indicador de replicação viral, presente nos portadores de hepatite B crônica. Esse antígeno positiva-se 1 semana após a positividade do HBsAg e se torna negativo 1 semana antes da negativação daquele.

 

▸ Detecção do DNA por PCR

Indicador mais sensível da replicação viral. O marcador sorológico é o HbeAg, ocorrendo, entretanto, em alguns casos, replicação viral na sua ausência (sugere vírus mutante pré-core). O resultado negativo significa ausência de replicação viral ou replicação abaixo de 1.000 cópias/m ℓ , que é o limite do exame. A leitura é feita por eletroforese em gel de agarose e coloração por brometo de etídio. É um exame qualitativo.

 

▸ Detecção quantitativa do DNA por PCR

Teste mais sensível para indicar carga viral em hepatite B. O limite inferior é de 400 cópias/m ℓ . Utilizado para prognóstico da doença e acompanhamento da resposta à terapêutica.

 

Hepatite C

▸ Detecção de anticorpos no soro Verifica a presença de anticorpos anti-HBc após o contato do indivíduo com o HBc. É um ensaio imunoenzimático qualitativo.

 

▸ Detecção do RNA por PCR (sangue total)

Exame de alta sensibilidade para a detecção do RNA viral, do ponto de vista qualitativo, sendo o limite inferior equivalente a 50 UI/mℓ. Negatividade significa ausência de viremia ou replicação viral muito baixa. Positividade acompanhada de alterações constatadas pela biopsia de fígado significa doença em atividade.

 

▸ Detecção quantitativa do RNA por PCR

Exame para determinação da carga viral em hepatite C. HCV na circulação é um marcador de replicação viral. Altos níveis são encontrados em infecções agudas e em parcela dos portadores da doença crônica. Bastante usado pelos infectologistas para prognóstico, planejamento terapêutico e avaliação da resposta com hepatite C. É um teste quantitativo, com limite inferior equivalente a 600 UI/mℓ.

 

▸ Genotipagem no sangue total por sequenciamento genômico O vírus da hepatite C tem variabilidade significativa e é agrupado por seis genótipos principais, cada um dos quais apresentando subtipos (1a, 1b, 1c etc.).

Esse exame descritivo é utilizado para prognóstico da doença, pois estudos indicam

que portadores do HBC tipo 1 apresentam baixa resposta à terapêutica e, portanto, um prognóstico mais reservado em relação aos portadores de HBC com outros genótipos.

 

▸ ELISA (Immunoblot) no soro

Exame relativamente inespecífico que pode apresentar resultado falso-positivo. Os valores de referência são:

■ Não reagente: índice abaixo de 0,9

■ Indeterminado: entre 0,9 e 1,1

■ Reagente: acima de 1,1.

 

Hepatite D

▸ Anticorpo IgG contra antígeno no soro

Exame imunoenzimático que possibilita o diagnóstico da hepatite D. O vírus delta está obrigatoriamente associado ao HBV e a associação é expressiva de doença grave.

 

Hepatite E

▸ Anticorpos IgG no soro Realizado por ELISA, possibilita a detecção de anticorpos da classe IgG no soro. Ainda não existe disponibilidade desse exame no Brasil para caracterizar anticorpos da classe IgM contra o vírus HBE, de transmissão entérica, que causa hepatite semelhante à hepatite A. Incide preferencialmente em adultos jovens, adquirindo características particularmente graves em gestantes. Ainda não existem dados no Brasil para avaliação da incidência da doença, que é mais comum na Europa.

 

Herpes simples tipos 1 e 2

Detecta anticorpos da classe IgG (método imunoenzimático) contra HSV-1 e HSV-2 e IgM (imunofluorescência indireta) para HSV (não específico para os tipos 1 ou 2). Os valores

de referência são os seguintes:*

■ IgG:

• Não reagente: inferior a 0,8

• Indeterminado: entre 0,8 e 1,1

• Reagente: acima de 1,1

■ IgM: não reagente ou reagente.

 

Mononucleose infecciosa

▸ Vírus Epstein-Barr

ANTICORPOS IgG E IgM NO SORO

Realizado por imunofluorescência indireta, o exame possibilita qualificar essas classes de anticorpos contra o vírus Epstein-Barr (EBV), um herpes-vírus causador da mononucleose infecciosa. Pelo fato de crianças e jovens não produzirem anticorpos heterófilos, indica-se este exame para pesquisar anticorpos específicos contra o antígeno do capsídio do vírus. O diagnóstico clínico da doença é confirmado pela positividade de IgG e IgM, que são detectáveis a partir de 7 a 10 dias da doença. Por essa razão, em um resultado negativo na vigência de sintomatologia e leucograma com linfócitos atípicos, recomenda-se a repetição do exame. Por outro lado, positividade de IgM com negatividade sem soroconversão de IgG pode ser representativo de outro quadro infeccioso (citomegalia ou toxoplasmose). Resultado positivo somente para IgG indica infecção pregressa. Os resultados são expressos como não reagentes ou reagentes.

 

QUANTITATIVO NO SORO

Realizado por imunofluorescência indireta, é quantitativo para IgG e qualitativo para IgM. Os anticorpos IgM aparecem com 1 a 2 semanas da doença, permanecendo positivos por até 6 semanas. Os de classe IgG aparecem logo após as IgM e são perenes. Existem algumas evidências de que títulos elevados de IgG poderiam estar relacionados com fibromialgia e síndrome da fadiga crônica. No entanto, não há estudos para comprovar essas hipóteses.

REAÇÃO DE PAUL-BUNNELL-DAVIDSOHN

Pesquisa a existência de anticorpos heterófilos (monoteste); é realizado pela absorção do soro por rim de cobaia e eritrócitos de boi. São bastante sensíveis e específicos, porém deve-se lembrar que crianças e jovens não produzem anticorpos heterófilos. Os valores de referência são:

■ Não reagente: títulos inferiores a 1/56 ■ Reagente: títulos acima de 1/56.

 

Citomegalovírus

▸ Anticorpos IgG no soro

Realizada pelo método imunoenzimático, possibilita avaliar se um indivíduo já foi ou não infectado. Reação negativa significa que o indivíduo nunca foi exposto ao citomegalovírus (CMV). Os valores de referência são:

■ Não reagente: inferior a 15 UA/mℓ

■ Reagente: igual ou superior a 15 UA/mℓ.

 

▸ Anticorpos IgM no soro

Possibilita identificar indivíduos com infecção aguda pelo CMV ou com reinfecção causada por outros subtipos. A metodologia é a imunoenzimática, e os valores de referências são:

■ Não reagente: inferior a 0,8

■ Indeterminado: entre 0,8 e 1,2

■ Reagente: superior a 1,2.

 

Síndrome da imunode ciência adquirida

▸ HIV-1 | Anticorpos totais no soro

Para detecção da infecção pelo HIV-1 ou HIV-2, pois o exame não discrimina o tipo de vírus. São utilizadas duas técnicas diferentes de ensaio imunoenzimático. No caso de discordâncias ou concordâncias positivas, é obrigatório o teste de Western blot, que pode definir se o vírus é do tipo 1 ou 2. Os exames são altamente sensíveis e específicos. O resultado indica se é reagente ou não.

 

▸ HIV-1 e HIV-2 | Western blot para soro

Exame confirmatório da infecção pelo HIV, 1 ou 2, de acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS). Será considerado reagente o resultado positivo para proteínas de dois grupos gênicos diferentes, sendo um deles, obrigatoriamente, do envelope viral.

Caxumba

▸ Anticorpos IgG e IgM no soro

Possibilita confirmar o diagnóstico da doença em caso de reatividade para ambos os anticorpos. O resultado positivo somente para IgG confirma doença pregressa ou imunização vacinal. Os valores de referência para esse exame, que é realizado pelo método imunoenzimático, são:

■ Não reagente: índice inferior a 1

■ Indeterminado: índice entre 1 e 2

■ Reagente: índice superior a 2.

 

Sarampo

▸ Anticorpos IgG e IgM no soro

Confirma o diagnóstico do sarampo quando regente para os dois anticorpos. A positividade para IgG somente confirma doença pregressa ou cobertura vacinal satisfatória. O exame é realizado pelo método imunoenzimático, com os mesmos valores de referência do exame anterior.

 

Rubéola

▸ Anticorpo IgG no soro

Utilizado para verificar imunidade contra a rubéola. A metodologia é a imunoenzimática, e os valores de referência são:

■ Não reagente: inferior a 5 UI/mℓ

■ Indeterminado: de 5 a 9,9 UI/mℓ

■ Reagente: acima de 9,9 UI/mℓ.

 

▸ Anticorpo IgM no soro

Útil para confirmar infecção, mas em decorrência de sua permanência por longo período após a cura da doença (1 ano ou mais), deve ser solicitado teste de avidez de IgG no sangue total, para dirimir dúvidas. Os valores de referência para esse exame (pelo método imunoenzimático) são:

■ Não reagente: índice inferior a 0,6

■ Indeterminado: índice entre 0,6 e 0,79 ■ Reagente: índice superior a 0,79.

 

▸ Avidez de IgG no sangue total Para confirmação ou não de doença ativa em caso de resultado de IgM positivo. Não pode ser feito em crianças com menos de 1 ano de idade. É realizado pelo método imunoenzimático (ELISA), e os valores de referência são os seguintes:

■ Baixa avidez: índice inferior a 30% – doença ativa aguda ■ Indeterminado: de 30 a 60% – não possibilita determinar ■ Alta avidez: índice superior a 60% – doença pregressa.

Observação: para confirmação de infecção fetal, utiliza-se a detecção do RNA viral no

líquido amniótico ou no sangue do cordão umbilical. Para isso, usa-se PCR qualitativa e detecção por eletroforese em gel de agarose, sendo o resultado positivo ou negativo.

 

Varicela-zóster

▸ Anticorpos IgG e IgM no soro

Realizado por imunoensaio enzimático. Positividade para IgM, soroconversão de IgG ou aumento significativo de seus títulos, entre duas amostras pareadas, coletadas em intervalo de 10 dias, são sugestivos de infecção recente.

 

Sorologia para parasitoses

Leishmaniose

▸ Intradermorreação de Montenegro

Exame mais empregado no diagnóstico da forma cutaneomucosa da leishmaniose, já que a pesquisa de anticorpos totais no soro confirma apenas a forma visceral. Consiste na injeção intradérmica, na face anterior do antebraço, de 0,1 a 0,2 m ℓ de uma solução fenolada correspondente à concentração de 2 a 3 milhões de leptômonas por mℓ. A leitura é feita 48 a 72 h depois, sendo considerada positiva a presença de eritema papuloso maior que 0,5 cm na área de inoculação. Essa reação tem altas sensibilidade e especificidade para a leishmaniose tegumentar americana.

 

Toxoplasmose

▸ Toxoplasma gondii | Anticorpos IgG e IgM no soro Exame pelo método imunoenzimático. Positividade de IgG revela que o indivíduo já teve a infecção. A detecção da IgM não pressupõe doença ativa, já que pode permanecer no organismo mais de 1 ano. Na vigência de IgM positiva, costuma-se solicitar o teste de avidez de IgG no soro. Os valores de referência são os seguintes:

■ IgG:

• Não reagente: inferior a 2 UI/mℓ • Indeterminado: entre 2,0 e 2,9 UI/mℓ • Reagente: acima de 2,9 UI/mℓ

■ IgM:

• Não reagente: inferior a 0,5

• Indeterminado: entre 0,5 e 0,59

• Reagente: acima de 0,59.

 

Doença de Chagas

▸ Trypanosoma cruzi | Anticorpo IgG no soro

Exame realizado por imunofluorescência indireta e ensaio imunoenzimático, possibilita verificar se o indivíduo foi infectado. Pode apresentar reação cruzada com Leishmania brasiliensis. Como na fase aguda da doença os parasitos estão na corrente sanguínea, pode ser útil o exame de esfregaço em microscopia para observar a presença do parasito. O resultado é qualitativo, expressando reatividade ou não.

 

Doenças autoimunes

Sorologia

Neste tópico, são apresentados alguns exames úteis para o diagnóstico das doenças autoimunes com manifestação oral. Muito embora a biopsia e a citologia sejam bastante utilizadas para diagnóstico dessas doenças, o estudante deve conhecer alguns testes sorológicos subsidiários básicos e acompanhá-los.

 

Imunofluorescência direta

Realizada a partir de biopsias de locais afetados ou de áreas próximas. O resultado é positivo para:

■ IgG e C intercelular epidérmico: pênfigos vulgar e foliáceo e suas variantes. Presença

em 100% dos casos de doença ativa

■ IgG e C linear ou fibrilar ao longo da membrana basal (MB): penfigoide benigno de

mucosa (penfigoide cicatricial); penfigoide bolhoso

■ IgA granuloso, linear ou salpicado nas papilas dérmicas: dermatite herpetiforme ■ IgA, IgG, IgM e C, linear na MB (banda lúpica): lúpus eritematoso sistêmico e

cutâneo

■ Corpos citoides com IgM e, em menor frequência, com IgA, IgG e, às vezes, depósito

granuloso na MB: líquen plano.

 

Imunofluorescência indireta

Obtidas de amostras do soro:

■ IgG cimento intercelular: relaciona-se com a doença ativa, mas não diagnostica

(presente em 90% dos casos de pênfigo vulgar)

■ IgG antimembrana basal: em porcentagem variada, nos penfigoides, não se

relacionando com a doença ativa.

 

Exames bioquímicos

O sangue transporta um sem número de substâncias, para as mais diversas regiões do organismo humano. Portanto, é capaz de refletir os processos metabólicos em andamento, bem como alterações fisiopatológicas desses processos. Segundo Sacher e McPherson (2002), as substâncias qualificadas e quantificadas no sangue são classificadas em categorias ou grupos e incluem:

■ Grupo das substâncias presentes no sangue com função na circulação: compreendem

glicose, sódio, potássio, cloreto, bicarbonato, proteínas totais, albumina, cálcio, magnésio, fósforo, triglicerídios, colesterol, tiroxina, cortisol, vitaminas e proteínas individualizadas

■ Grupo dos metabólitos (produtos de degradação, sem função no processo de

depuração): creatinina, ureia, ácido úrico, amônia e bilirrubina

■ Grupo de substâncias liberadas em decorrência de dano celular, em geral representado

por enzimas e/ou proteínas, dentre as quais aminotransferases (alanina e aspartato), desidrogenase láctica, creatinoquinase, amilase, fosfatases (ácida e alcalina), ferritina e glutamiltransferase

■ Grupo de medicamentos/substâncias: dentre os principais, citam-se antibióticos,

anticonvulsivantes, álcool, salicilatos e vários outros.

A maioria dessas quantificações bioquímicas são medidas no soro, que é equivalente

ao plasma, com remoção da protrombina, fatores V e VIII e fibrinogênio, conferindo mais confiabilidade, já que o emprego de anticoagulantes no plasma pode interferir no resultado de diversos exames. Evidentemente, serão referidos apenas exames com importância para a prática estomatológica.

 

Glicose

Os níveis séricos de glicose em jejum fornecem um indicativo bastante seguro do

metabolismo geral da glicose. O Quadro 5.7, a seguir, demonstra as alterações mais comuns encontradas quando os valores mostram-se alterados nesse exame.

Não é escopo deste capítulo discorrer sobre os problemas pré e pós-operatórios do

portador de diabetes que podem influenciar na produção e maturação do colágeno e, portanto, na cicatrização da ferida cirúrgica e na resposta inflamatória, mediada por células, o que pode significar baixa resposta às infecções e muitas outras complicações.

Irracional será arriscar uma cirurgia sem avaliar a glicemia do PAC. Uma boa

anamnese que indagará os fatores hereditários tornará esta necessidade mais ou menos forçosa. O PAC é considerado compensado quando estiver normoglicêmico e aglicosúrico. Um PAC compensado pode ser considerado normal para efeitos de cirurgia. Recentemente observou-se que o estresse cirúrgico pode descompensar o diabetes temporariamente no pós-operatório, o que leva a pensar na necessidade de dosar com frequência a glicemia, pelo menos por meio de glicosímetros.

Os glicosímetros são aparelhos de baixo custo e, cada vez mais, boa acurácia e fácil

utilização que deveriam fazer parte do armamentário habitual do consultório odontológico. Considerando que metade dos casos de diabetes é oculta, certamente é mais útil que outros aparelhos oferecidos ao cirurgião-dentista, usados apenas para efeitos de marketing. Os pacientes diabéticos conscientizados costumam tê-los.

 

Quadro 5.7 Alterações mais comuns e possíveis etiologias nos níveis de glicose sérica.

 

Hiperglicemia persistente Hiperglicemia transitória

 

• Diabetes melito • Feocromocitoma

 

• Síndrome de Cushing • Hepatopatia grave

 

• Hipertireoidismo • Estresse físico/emocional

 

• Acromegalia • Choque

 

• Obesidade • Convulsões

 

Hipoglicemia persistente Hipoglicemia transitória

 

• Insulinoma • Ingestão aguda de álcool

 

• Insu ciência adrenocortical (doença de Addison) • Salicilatos

 

• Hipofunção da hipó se • Hepatopatia grave

• Galactosemia • Hipoglicemia funcional

 

• Tumores produtores de insulina • Intolerância genética à frutose

 

Glicemia em jejum

Coleta-se amostra de sangue venoso após jejum de 12 h, e a glicemia não deverá passar de 110 mg/dℓ.

 

Teste de tolerância à glicose ou curva glicêmica

Aferem-se a elevação e a queda da glicemia após alta dosagem de glicose ingerida em jejum de 12 h. Uma amostra é coletada antes dessa ingestão e outras são obtidas após 30 min, 1, 2 e 3 h. Em resultados considerados normais, a glicemia eleva-se a pico entre 15 e 60 min e não deve exceder 160 a 170 mg/dℓ. A partir desse pico, a glicemia deve diminuir lentamente até alcançar 120 mg/dℓ ou menos após 2 h.

 

Glicemia pós-prandial

O PAC em jejum ingere 100 g de glicose, e a coleta de sangue é feita depois de 2 h. Se a glicemia não voltar para 100 mg/dℓ, suspeita-se de diabetes.

 

Glicosúria

A glicose, normalmente, é filtrada e reabsorvida nos túbulos contornados distais dos glomérulos; entretanto, se a glicemia for maior que 160 a 180 mg/dℓ, excede o limiar renal e a glicose começa a aparecer na urina, o que é anormal. Por essa razão, os laboratórios podem coletar urina durante o teste de tolerância à glicose. Além do diabetes, outras causas de glicosúria são doença de Cushing, feocromocitoma, aumento da pressão intracraniana, dano hepático e gravidez.

 

Hemoglobina glicosilada (ou glicada)

A glicemia em jejum é um dado instantâneo e a hemoglobina glicosilada ou glicada é um dado que reflete o estado durante um intervalo de tempo (últimos 3 meses). Enquanto o primeiro exame indica o estado atual, esse exame é usado para controle do tratamento do diabetes, pois informa ao clínico se a eventual hiperglicemia é ocasional ou vem sendo mantida nos últimos 3 meses. O PAC pode alegar que está controlando bem sua glicemia; a HbA1c confirma esta alegação. O clínico poderá mostrar ao PAC que sua glicemia está descompensada e a partir de quando.

Parte da glicose circulante se fixa na Hb, mais particularmente a uma das suas frações,

a A1c, e ali fica até que o eritrócito seja destruído, o que demora 3 meses. Essa fixação é diretamente proporcional à glicemia existente. Aí está a base do exame. Ele não substitui a glicemia diária e deve ser feito a cada 6 meses, de acordo com a American Diabetes Association.

O resultado é fornecido em porcentagem de fração hemoglobínica glicosilada. Um

resultado de 7% significa que 7% da sua Hb está glicosilada. É desejável e demonstra bom controle se essa taxa estiver abaixo de 7%. Assim, evitam-se as complicações do diabetes para rins, fígado, olhos e nervos. Há uma relação entre a HbA1c e a glicemia.

O controle a médio prazo pode ser determinado pela dosagem de Hb glicosilada ou

glicada nos eritrócitos. Pelo método de cromatografia líquida de alta performance, os

valores de referência são de 4 a 6% (Quadro 5.8).

 

Depuração (clearance) da creatinina

Considera a creatinina sérica e a quantidade excretada em1 dia, além de avaliar a função renal. Exige-se jejum de 3 h. Os valores de referência são, respectivamente: crianças até 6 anos = 0,3 a 0,7 mg/dℓ; de 7 a 12 anos = 0,4 a 0,8 mg/dℓ; em maiores de 12 anos: 0,8 a 1,2 mg/dℓ para sexo masculino e 0,6 a 1,0 mg/dℓ para sexo feminino.

 

Cálcio, magnésio e fósforo

Os dois primeiros ocorrem como cátions bivalentes, sendo importantes para ativação e condução neuromuscular. Pode-se dizer, genericamente, que metade do cálcio (Ca) e do magnésio (Mg) no organismo circula sob a forma iônica, livre. A outra metade circula ligada a proteínas de carga negativa, predominantemente a albumina, formando complexos aniônicos. A fração livre é ativa e a fração ligada não exerce função imediata no metabolismo do Ca. O Ca e o fósforo (P) são avaliados conjuntamente, do ponto de vista clínico. O fluxo desses íons é controlado pelo paratormônio (PTH), pela vitamina D e pela calcitonina. Diminuição na concentração de Ca livre estimula a produção de PTH, que atua no sentido de aumentar a reabsorção de Ca a partir dos ossos, e suprimindo sua perda pela urina. A vitamina D promove a absorção de Ca e do P pelo intestino, acelerando a renovação desses minerais no sistema ósseo. Os valores de referência para o Ca sérico são: 9 a 11 mg/d ℓ ; para o Mg, os valores são: 1,8 a 3,0 mg/d ℓ (1,3 a 2,1 mEq/ ℓ). Algumas condições de interesse clínico que interferem no metabolismo do Ca sérico estão descritas

no Quadro 5.9.

 

Fosfatase alcalina e fosfatase ácida

Enzimas que degradam substâncias que contenham unicamente grupos fosfato, clivando a porção fosfato. Geralmente, exibem atividade em pH diferentes. As fosfatases ácidas (ACP) são ativas em pH 5, e as fosfatases alcalinas (ALP) são ativas em pH 9. A dosagem de ACP tem valor na detecção de neoplasias malignas prostáticas, metastáticas ou não. Também tem valor em Medicina Legal, já que o líquido seminal é rico em ACP e, devido à sua ausência quase total no meio vaginal, é utilizada atualmente para comprovação de estupro. As alterações na fosfatase alcalina podem ocorrer em diversas situações clínicas, relacionadas ao metabolismo de cálcio e fosfato. Os valores de referência, utilizando-se a metodologia cinética colorimétrica, são variáveis, segundo diversas faixas etárias,

conforme descrito no Quadro 5.10.

 

Quadro 5.8 Relação entre HbA1c (%) e glicemia (mg/dℓ).

 

HbA1c (%) Glicemia (mg/dℓ)

 

4 60

 

5 90

 

6 120*

 

7 150

 

8 180**

 

9 210

 

10 240

 

11 270

 

12 300

 

13 330

 

*Limite desejável; **limiar renal da glicose.

 

Quadro 5.9 Alterações mais comuns nos níveis séricos de cálcio.

 

Hipercalcemia (9 a 11 mg/dℓ) Hipocalcemia (4,5 a 5,5 mEq/ℓ)

• Hiperparatireoidismo primário Hipoparatireoidismo

 

• Hiperparatireoidismo secundário – nefropatias • Hipovitaminose D

 

• Neoplasias malignas • Raquitismo resistente à vitamina D

 

• Mobilização esquelética • Síndromes de má absorção

 

• Hipervitaminose D • Ausência de resposta ao paratormônio

 

• Hipertireoidismo • Pancreatite aguda

 

• Ingestão excessiva de cálcio

 

Valores de referência dos níveis séricos de fosfatase alcalina.

Quadro 5.10

 

Idade Valor de referência

 

Recém-nascidos 150 a 600 U/ℓ

 

6 meses a 9 anos 250 a 950 U/ℓ

 

10 a 11 anos Mulher: 250 a 950 U/ℓ

 

Homem: 250 a 730 U/ℓ

 

12 a 13 anos Mulher: 200 a 730 U/ℓ

 

Homem: 275 a 875 U/ℓ

 

14 a 15 anos Mulher: 170 a 460 U/ℓ

 

Homem: 170 a 970 U/ℓ

 

16 a 18 anos Mulher: 75 a 270 U/ℓ

Homem: 125 a 720 U/ℓ

 

Maiores de 18 anos 50 a 250 U/ℓ para ambos os sexos

 

Algumas das alterações mais comuns e que podem ser úteis na prática estomatológica

estão relacionadas no Quadro 5.11.

 

Quadro 5.11 Alterações comuns nos níveis séricos de fosfatase alcalina.

 

Aumento pronunciado (5 vezes ou mais o valor de referência)

 

• Doença de Paget

 

• Sarcoma osteogênico

 

• Hiperparatireoidismo

 

• Insu ciências biliares obstrutivas

 

• Mobilização esquelética

 

• Hipervitaminose D

 

• Hipertireoidismo

 

• Ingestão excessiva de cálcio

 

Aumento moderado (3 a 5 vezes o valor de referência)

 

• Hepatopatias in ltrativas

 

• Mononucleose infecciosa

 

• Metástases ósseas

 

• Raquitismo

• Osteomalacia

 

Aumento discreto (até 3 vezes o valor de referência)

 

• Hepatites virais

 

• Fraturas em cicatrização

 

• Cirrose

 

• Gravidez

 

Hidroxiprolina

Aminoácido presente em grandes quantidades no colágeno que constitui a matriz óssea. A excreção urinária da hidroxiprolina é um bom marcador do catabolismo ósseo. Assim, nos eventos em que haja reabsorção óssea, há aumento dos níveis de excreção urinária da hidroxiprolina. É bastante útil para avaliação e estudo do metabolismo ósseo em diversas condições clínicas, como: doença de Paget, fraturas ósseas em processo de consolidação, hiperparatireoidismo e metástases ósseas de neoplasias malignas. Aumentos menos marcantes podem ocorrer em raquitismo, osteomalacia, hipertireoidismo e acromegalia. A determinação na urina de 2 h após uma noite de jejum é preferida por alguns profissionais, porque facilita a coleta (a outra determinação se faz na urina de 24 h). O valor de referência para a urina de 2 h é de 7 a 21 mg de hidroxiprolina/g de creatinina. Para a urina de 24 h, os valores de referência são os seguintes:

■ Até 1 ano: 20 a 50 mg/24 h

■ 1 a 10 anos: 25 a 100 mg/24 h

■ 11 a 20 anos: 70 a 140 mg/24 h

■ Adultos: 15 a 40 mg/24 h.

No Quadro 5.12 estabelecem-se alguns parâmetros comparativos entre as dosagens

séricas de Ca, fosfato, fosfatase alcalina e Ca, fosfato e hidroxiprolina na urina, nos diversos quadros clínicos envolvendo o metabolismo ósseo.

 

Paratormônio e proteína relacionada

A calcemia é o principal regulador da secreção do PTH. Esse exame é útil para diferenciação entre hipercalcemia decorrente de hiperparatireoidismo primário e hipercalcemia decorrente de tumores malignos. A proteína relacionada (PTH-RP) é produzida por tumores sólidos, podendo ligar-se e estimular os receptores de PTH. Seus níveis estão elevados em cerca de 70% dos portadores de hipercalcemia associada à neoplasia maligna. O teste é realizado por imunoensaio quimioluminométrico. Os valores de referência são de 10 a 65 pg/m ℓ (1,0 a 6,5 pMol/ ℓ ). Para a PTH-RP, o valor de referência é inferior a 1,35 pMol/ℓ.

 

Proteína C reativa

Considerada uma das principais proteínas de fase aguda, pois seus valores de referência podem elevar-se de 10 a 100 vezes nas primeiras 24 h de processos infecciosos, inflamatórios e neoplásicos. É bastante útil para acompanhamento das doenças reumáticas, principalmente a febre reumática, na qual o aumento de seus valores pode significar reagudização do processo. Em alguns casos, a dosagem de PCR pode ser útil para diferenciar processo infeccioso bacteriano (valores altos) de virais (valores baixos). Os valores de referência são inferiores a 0,5 mg/dℓ.

 

Eletroforese de proteínas

Realizada no soro, com coleta de sangue do PAC em jejum de 4 h. A metodologia é o fracionamento eletroforético em gel de agarose. É um exame utilizado para caracterização de processos inflamatórios crônicos, principalmente das doenças autoimunes, mieloma múltiplo, doenças linfoproliferativas malignas e infecções subagudas e crônicas. Os valores de referência são:

■ Albumina: 4 a 5,3 g/dℓ (56,4 a 71,6%) ■ Alfa-1-globulina: 0,1 a 0,3 g/dℓ (1,9 a 4,5%) ■ Alfa-2-globulina: 0,5 a 1,1 g/dℓ (7,3 a 15%) ■ Betaglobulina: 0,4 a 0,9 g/dℓ (6,2 a 11,5%) ■ Gamaglobulina: 0,5 a 1,4 g/dℓ (7,8 a 18,2%) ■ Proteína total: 6,4 a 8,1 g/dℓ

■ Relação albumina/globulina: 0,9 a 2.

 

Exame de espectroscopia de fluorescência

A mucosa bucal normal, quando exposta à luz com um comprimento de onda específico,

emite fluorescência (Figura 5.31A), e os tecidos displásicos (aqueles com potencial para malignização), por refletirem a luz de maneira diferente, aparecem mais escuros e emitem

menos fluorescência (Figura 5.31B). Ao aparelho (Velscope Vx™), pode ser acoplada

uma câmera fotográfica que captura as imagens dos locais examinados (Figura 5.31C e

D). O método está sendo investigado para auxílio ao diagnóstico das lesões da mucosa bucal com potencial para malignização. Trata-se de tecnologia não invasiva e, ressalta-se que, por ser um método auxiliar, não substitui a biopsia.

Valores laboratoriais comparativos no metabolismo ósseo.

Quadro 5.12

 

Doença Soro Urina

(Ca)

Fosfato ALP PTH Ca Fosfato Hidroxiprolina

 

Hiperparatireoidismo ++ – + ++ + + ++

primário

 

Doença de Paget N N ++ N N+ N+ ++

 

Hipoparatireoidismo – + N – – – N

primário

 

Hipovitaminose D N– N + + N– + +

 

Hipervitaminose D + + N – + – N

 

Neoplasias malignas + N+ N+ + + N- +

 

Displasia brosa poliostótica N N N+ N N N N

 

Ca, cálcio; ALP, fosfatase alcalina; PTH, paratormônio; N, normal; –, ausente; +, moderadamente aumentado; ++,

bastante aumentado.

Figura 5.31 A. Lesão branca em borda de língua. B. Imagem da lesão obtida com o Velscope Vx™. C. Velscope Vx™. D. Detalhe da realização do exame em ambiente escuro.

 

Exame de microscopia confocal reflectante

Método de exame in vivo, não invasivo, utilizado inicialmente em Dermatologia para

auxílio ao diagnóstico em lesões cutâneas. Utiliza fonte de luz (Figura 5.32A e B) cujo feixe incide em área escolhida no interior do tecido. Esta, é, em seguida, refletida para um

sistema de lentes e processada por um detector de imagens (Figura 5.32C e D). A fonte de luz é um laser diodo de baixa intensidade. As imagens obtidas são em escala de tons de cinza, que resultam do brilho das diferentes estruturas intra e extracelulares. Quanto maior o índice de refração da estrutura objeto de estudo, maior é o seu brilho. Recentemente, esse exame foi empregado pela primeira vez, com sucesso em estudo pioneiro levado a efeito por pesquisadores brasileiros, para auxílio ao diagnóstico em lesões de mucosa bucal, com quadro clínico de gengivite descamativa, suspeitas de pênfigo vulgar, penfigoide benigno de mucosa e líquen plano oral. O exame ainda não substitui a biopsia, entretanto, há possibilidades, em futuro próximo, de substituí-la.

Figura 5.32 A e B. Detalhes da fonte de luz (diodo de baixa intensidade). C e D. Sistema de captação e processamento das imagens.

 

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*A relação DO/CO (densidade óptica/cut off) expressa que se o denominador CO for menor que o numerador DO o resultado será < 1, portanto negativo para infecção. Se ambos forem iguais, o resultado será 1, ou seja, indeterminado. Se DO for maior que CO o resultado será > 1, ou seja, positivo para infecção. Quanto maior for a DO, maior será a produção de Ac e mais intenso o processo inflamatório.

 

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