5 Métodos Diagnósticos

A cirurgia requer um planejamento sem o qual o fracasso será inevitável. A fase pré-

cirúrgica inclui executar o exame clínico detalhado, ordenado, sistemático e completo.

Essa metodologia é abordada no Capítulo 4, Metodologia do Exame Clínico Estomatológico. Um questionamento mais direcionado a problemas de hemostasia está

elucidado no Quadro 5.4.

Alguns problemas sistêmicos poderão complicar, alterar o prognóstico ou até

contraindicar, pelo menos temporariamente, cirurgias. Os PAC poderão relatar esses problemas durante a anamnese ou nem suspeitar deles. É dever do cirurgião-dentista investigá-los clinicamente e por meio de exames laboratoriais específicos.

Dependendo do número de dispositivos que serão necessários em uma cirurgia, esta

pode ser classificada como de pequena ou grande extensão. Não faz sentido realizar a uma cirurgia sem saber com segurança se o PAC tem boa coagulação, cicatrização, resposta inflamatória e resistência às infecções ou apresentar anemia ou infecção. Esses dados guiarão o planejamento cirúrgico. Reconhece-se que os cirurgiões não incorrem com frequência nesse erro grosseiro, tão comum entre os cirurgiões-dentistas. Como diz Gustavo O. Kruger, autor do livro Cirurgia buco-maxilo-facial:

Os cirurgiões têm a obrigação de melhorar o tratamento progredindo no conhecimento

cirúrgico. Se não fizermos isso, nossos pacientes vão pagar o preço da nossa carência.

Alguns desses exames complementares pré-operatórios serão discutidos neste capítulo.

Coagulograma

Parâmetro hemostático frequentemente usado para avaliação laboratorial inicial de PAC com distúrbios hemorrágicos e para avaliação da hemostasia pré-operatória. Compreende os seguintes exames: tempo de sangramento, tempo de coagulação, contagem de plaquetas, tempo de protrombina e tempo de tromboplastina parcial ativada. O conjunto desses exames torna possível a avaliação da hemostasia e detecta deficiências quantitativas e qualitativas das plaquetas, distúrbios vasculares e dos fatores de coagulação e presença de inibidores específicos e inespecíficos da coagulação.

Hemostasia é conceituada como a cessação do sangramento ou da hemorragia. A

hemorragia desencadeada nos procedimentos odontológicos costuma ser autolimitante e cessa espontaneamente. Em casos de ser contínua, os principais meios de controle são a pressão direta, a oclusão de vasos com suturas, a pressão dos vasos com pinças hemostáticas ou o uso de vários produtos capazes de promover a formação do coágulo, como adstringentes, celulose oxidada, gelatinas absorvíveis, trombina, crioterapia, eletrocoagulação, laserterapia, adesivos de cianoacrilato e vasoconstritores. Para considerar quais recursos poderão ser utilizados, é útil saber antecipadamente os dados do coagulograma do PAC.

 

Quadro 5.4 Questionamento para obtenção de história de distúrbios da hemostasia na anamnese pré-

operatória.

• Você já sangrou por um tempo exagerado em algum acidente perfurocortante ou logo após extração dental?

 

• Alguma vez, após extração dental ou outro tipo de cirurgia, o sangramento voltou a ocorrer, no dia seguinte

sem motivo aparente?

 

• Já desenvolveu hematoma incomum ao redor de incisão cirúrgica ou de ferida?

 

• Você já cou com sua língua ou boca inchada após cortar-se ou morder aquele órgão, sua bochecha ou lábio?

 

• Costuma ter hematomas sem conseguir lembrar-se de ter batido ou lesionado o local?

 

• Algum parente próximo apresenta problemas de sangramento espontaneamente ou após ferimentos ou

cirurgias?

 

A hemostasia envolve, resumidamente, os seguintes passos:

Imediatamente após o traumatismo tecidual, ocorre a vasoconstrição, que envolve

■ mecanismos neuronais, locais e humorais ■ As plaquetas logo entram em contato com a parede do vaso lesionado, aderem aos

tecidos subendoteliais lesados, difundem-se para cobrir a superfície lesada, liberam

alguns compostos e se agregam formando um tampão no local da lesão

■ Epinefrina e serotonina aumentam a vasoconstrição, enquanto a adenosina difosfato

(ADP), liberada pelas plaquetas, aumenta a agregação plaquetária, recrutando novas

plaquetas

■ A prostaciclina, sintetizada pelas células endoteliais, diminui a liberação de ADP e o

tromboxano A2, sintetizado pelas plaquetas, a aumenta

■ As plaquetas agregadas expõem um fosfolipídio (FP-3) que age como ponto de

encontro para os fatores da coagulação. As células endoteliais rompidas também o

liberam, mas em quantidade bem menor

■ Inicia-se o mecanismo intrínseco de coagulação, isto é, independente de substâncias

originárias dos tecidos, com o fator plasmático XII

■ A elastina e o colágeno expostos combinam-se com substâncias liberadas pelas

plaquetas e pelos tecidos lesionados, dando início ao sistema extrínseco

■ Os dois sistemas são conhecidos como “cascatas” da coagulação, o que significa que

um fator formado vai ativar a produção de outro em um mecanismo sequencial. Na

sequência da coagulação, os dois sistemas se unem em uma via comum

■ A consolidação das plaquetas forma um coágulo de fibrina a partir do fibrinogênio. O

fator XIII estabiliza o coágulo de fibrina e assegura que este sele o vaso danificado

■ Enzimas fibrinolíticas digerem os materiais hemostáticos e o coágulo de fibrina de

dentro para fora. A forma ativa do plasminogênio é a plasmina, que fragmenta as

grandes moléculas de fibrina, mais fáceis de remover, restabelecendo-se as

características primitivas dos tecidos.

 

Tempo de protrombina

Medido para analisar as vias extrínseca e comum de coagulação, avaliar a função hepática e monitorar a resposta à terapêutica anticoagulante. O uso deste tipo de medicamento poderá ser esclarecido à anamnese.

É um “tempo de coagulação” em condições especiais. Trata-se o sangue com citrato,

recalcifica-se o soro separadamente e adiciona-se tromboplastina tecidual. A coagulação depende dos ativadores da via extrínseca: protrombina e fatores V, X e VII.

O tempo de protrombina é elevado nos defeitos dos fatores I (fibrinogênio), II

(hipoprotrombinemia), V (fator lábil de Owren → para-hemofilia), VII (fator estável ou convertina), X (fator de Stuart-Prower), deficiências de vitamina K, má absorção de gorduras (icterícia obstrutiva, esteatorreia, doença celíaca, colite e diarreias crônicas), hepatopatias (intoxicação, hepatites e cirroses), medicamentos anticoagulantes (dicumarínicos e salicilatos) e outras causas. O tempo aumenta normal e ligeiramente em PAC com sudorese profusa devido a altas temperaturas ambientes.

Os valores normais, nos maiores de 6 meses de idade, são de 70 a 100% de atividade

ou 10 a 20 s. Abaixo de 30% existem sérias consequências clínicas. Em termos cirúrgicos, aceita-se que PAC possam ser operados com 70% de atividade.

 

Tempo de tromboplastina parcial ativada

Medido para se avaliarem deficiências congênitas do sistema intrínseco, hemofilias A e B, monitorar o uso de heparina e avaliar defeitos de inibidores da coagulação. É um tempo de coagulação do plasma recalcificado em um tubo de ensaio, no qual se adiciona a cefalina em substituição ao fator plaquetário III. Pode ser também ativada pelo caulim. É o melhor teste para alterações da coagulação na via intrínseca (fatores VIII, IX, XI e XII) e da via comum (fatores X, V, protrombina e fibrinogênio). Consegue informar a atividade de todos os fatores de coagulação, exceto os VII e XIII.

Está prolongado nos defeitos dos seguintes fatores: I (fibrinogênio), II (protrombina),

V (fator lábil), VIII (anti-hemofílico A), IX (anti-hemofílico B), X (fator de Stuart-Prower), XI e XII (fator de Hageman). Os valores são normais em trombocitopenias, disfunções plaquetárias, doença de von Willebrand e defeitos isolados do fator VII.

O valor normal, para os maiores de 6 meses de idade, é menor que 1,2 min, geralmente

entre 60 e 70 s.

 

Tempo de coagulação

Varia de 5 a 10 min, mensura a capacidade de a fibrina formar o coágulo inicial e é relativamente sensível às deficiências de fibrinólise. Indica o estado dos fatores plasmáticos ativos no mecanismo de coagulação. É uma prova relativamente grosseira, não muito sensível e só detecta diáteses hemorrágicas pronunciadas. Quando o sangue é coletado em seringa plástica, o tempo de coagulação pode ser considerado normal até 15 min.

Há alguns métodos utilizados, dentre eles o de Lee & White, realizado em tubo de

ensaio; o de Wright, feito em tubo capilar, e o de Milian-Morawitz, realizado em lâmina de microscopia. O primeiro é mais confiável, por ser mais fiel.

O tempo de coagulação apresenta-se aumentado em deficiências de alguns fatores

plasmáticos (hemofilias A e B, para-hemofilia, hipoprotrombinemia, afibrogenemia hereditária), deficiência da vitamina K, choque anafilático e em virtude do uso de medicamentos anticoagulantes.

 

Tempo de sangramento

Avalia as alterações plaquetárias, quantitativas e qualitativas, e as vasculares. É normal quando as plaquetas estão presentes em uma concentração de pelo menos 100.000 por mm3. Não é um exame feito in vitro, mas diretamente no PAC. A técnica clássica de Duke é a seguinte:

■ Posiciona-se um esfigmomanômetro no braço do PAC, sendo inflado a 40 mmHg ■ Realiza-se uma incisão de 1 mm de profundidade e 9 mm de comprimento na face

flexora do antebraço. O sangramento é secado a cada 30 s até que estanque. O

primeiro trombo plaquetário, que aparece após a vasoconstrição reflexa produzida pelo

ferimento, cessa a hemorragia. Isso depende do número e da eficiência das plaquetas e

da contratilidade capilar. Também são utilizados como locais de coleta a polpa digital

do dedo médio ou o lóbulo da orelha

■ O tempo de sangramento é mensurado desde o instante da incisão até sua cessação da

hemorragia.

O valor normal para essa técnica é de 2 a 5 min.

É prolongado em plaquetopenias, trombastenias (número normal de plaquetas e má

capacidade de aglutinação), insuficiências hepáticas graves e afibrogenemia.

 

Contagem de plaquetas

Índice quantitativo da capacidade de o PAC coagular. Pode ser denominada plaquetograma ou trombocitograma. No Brasil, este exame não é incluído no hemograma, sendo pago separadamente, quando solicitado; entretanto, os modernos contadores eletrônicos a fornecem em conjunto com os outros parâmetros do hemograma. Isso cria um problema para os laboratórios quando o contador eletrônico moderno apontar uma anormalidade na contagem de plaquetas não solicitada. O que fazer? Fornecê-la de maneira graciosa? Sonegar a informação? Incluir uma observação contemporizadora da questão, como “sugere-se a contagem de plaquetas” ou “aparente trombocitopenia”?

A contagem de plaquetas realizada ao microscópio está quase obsoleta. São utilizados

contadores eletrônicos que as avaliam no mesmo canal de contagem de eritrócitos, discriminando-as por diferenças de volume. Em geral, as plaquetas têm menos que 20 f ℓ (fℓ = fentolitros = ℓ × 10–15), ao passo que os eritrócitos têm mais de 30 fℓ.

O plaquetograma não informa números exatos e padronizados entre laboratórios,

mesmo porque esses números sofrem variações de ± 10 a 15% entre um dia e outro. Os números são aceitáveis para uma interpretação pré-operatória.

PAC com distúrbios de hemostasia devem ser cuidadosamente manipulados durante a

cirurgia e ter o fechamento primário de suas feridas cirúrgicas maximizado com suturas extras; uma gaze umedecida com soro fisiológico deve ser deixada sobre ela, sob pressão moderada, durante 5 a 10 min. Se a hemorragia perseverar, devem-se usar substâncias como a epinefrina ou procoagulantes, como trombina ou colágeno. O PAC não terá alta hospitalar sem antes ouvir instruções que também serão levadas por escrito.

O material para coagulograma é o sangue venoso com citrato de sódio a 3,8% na

proporção de 4,5 para 0,5, para o tempo de protrombina e tempo de tromboplastina parcial ativada e sangue com EDTA (1 a 2 mg de ácido etilenodiaminotetracético sódico ou potássico por mℓ de sangue coletado). A coleta lenta e difícil, por dificuldade de fluxo na veia puncionada, favorece a agregação plaquetária e a coagulação e deveria ser rejeitada. O exame da distensão em lâmina do sangue anticoagulado deve ser realizado antes de 4 h. Se o sangue tiver que ser transportado para outro laboratório, a distensão em lâmina deve ser feita no laboratório de origem. O ideal é passar o sangue no contador eletrônico até 5 min após sua coleta. Todas as amostras que apresentarem plaquetopenia devem passar por análise microscópica para descartar a hipótese de agregação plaquetária ou satelitismo (aderência de plaquetas aos neutrófilos).

O PAC deverá comprimir o local da punção para estancamento do sangue, pois o

esparadrapo sem a compressão é insuficiente para a cessação da hemorragia, o que provocará um hematoma no local. Ele deve estar em jejum de pelo menos 4 h, após refeição leve, e devem ser anotados os medicamentos usados nos últimos 10 dias.

Os valores normais da contagem de plaquetas para ambos os sexos situam-se entre

150.000 e 450.000/mm3, média de 220.000 plaquetas por μℓ (μℓ = microlitros = ℓ × 10–6). A função hemostática das plaquetas pode manter-se, mesmo com trombocitopenia, até 70.000 μℓ. Há uma relação inversamente proporcional entre o volume plaquetário médio e a contagem de plaquetas.

Trombocitose ou plaquetose é um mecanismo reacional e não uma hematopatia. Pode

ocorrer em anemias ferroprivas, doenças inflamatórias crônicas, infecciosas ou reumáticas, no período pós-hemorrágico imediato, no pós-operatório, após traumatismos e esplenectomia e em síndromes mieloproliferativas.

Trombocitopenia ou plaquetopenia ocorre nas púrpuras trombocitopênicas

imunológica, trombótica e genética (p. ex., síndromes de Wiskott-Aldrich, de Bernard-Soulier e das plaquetas cinzentas), após transfusões sanguíneas, durante o uso de alguns medicamentos (p. ex., quinidina, sulfas e clorotiazidas), em viroses febris (p. ex., mononucleose, dengue e AIDS), esplenomegalias com hiperesplenismo, coagulação intravascular disseminada, síndrome urêmico-hemolítica, neoplasias medulares, leucemias, anemia aplásica, necrose medular e na gravidez.

 

Prova do laço, teste de fragilidade capilar ou teste de Rumpel-Leede

Avalia a inteireza das paredes vasculares após a obstrução do fluxo venoso. Se elas estiverem anormais e, ainda, se houver defeito quantitativo ou qualitativo das plaquetas ou defeitos de coagulação, o sangue extravasará e serão produzidas petéquias.

Posiciona-se um esfigmomanômetro no braço do PAC e ele é inflado em um ponto

mediano entre as pressões diastólica e sistólica do PAC. A pressão é mantida durante 5 min, e o dispositivo é desinflado. Examinam-se a fossa antecubital e o antebraço procurando-se as petéquias. Normalmente, verificam-se poucas; o normal é que sejam menos de dez. Se o PAC tiver os problemas apontados, as petéquias serão numerosas. Trata-se, portanto, de procedimento muito simples que poderia ser usado com mais frequência.

 

Eritrograma

Exame que avalia o eritrônio. Ele é conceituado como um órgão disseminado pelo organismo, constituído de duas partes: a concentração de eritrócitos circulantes e o tecido eritroblástico dentro da medula óssea que o origina.

Anemia é a redução da função do eritrônio correspondente a uma diminuição da

hemoglobina (Hb), que pode ou não se acompanhar de decréscimo do número de eritrócitos. O aumento do eritrônio é denominado poliglobulia. Ocorre aumento isolado do eritrônio em policitemia vera (verdadeira), uma síndrome mieloproliferativa crônica.

 

Número de eritrócitos circulantes

Os valores variam de acordo com o sexo. No homem da raça branca, varia de 4,4 a 6 milhões por mm3, média de 5.200.000/mm3; e na mulher da raça branca, varia de 4,2 a 5,5 milhões por mm3, média de 4.800.000/mm3. Após os 65 anos, há progressivo e incerto decréscimo nesses valores, o que pode influenciar a resposta tecidual em cirurgias. Em indivíduos da raça negra, esses valores normais são 5% menores. A diferença entre os sexos tem causa hormonal: os andrógenos aumentam a sensibilidade dos eritroblastos à eritropoetina, e os estrógenos a inibem.

Valores reduzidos são chamados de eritrocitopenias, presentes nas anemias, e valores

elevados são chamados de eritrocitoses. O termo refere-se somente aos eritrócitos circulantes, e não aos que estão ainda na medula. Quando, porém, a eritrocitose é acompanhada de aumento da dosagem de Hb e do hematócrito (Ht), pode-se também dizer que há poliglobulia.

Pode haver eritrocitoses em policitemia vera, policitemia secundária, síndrome de

Cushing, fístula arteriovenosa pulmonar, doença cardíaca congestiva e tumores renais; e eritrocitopenias em leucemia, anemia aplásica, hemorragia, anemia falciforme e hipotireoidismo.

Podem ocorrer anemias por alterações qualitativas, embora quantitativamente os

números possam ser normais ou quase normais. A contagem é feita em câmaras especiais ou eletronicamente, em contadores Coulter.

 

Hematócrito

Volume dos eritrócitos, expresso em porcentagem, em dada quantidade de sangue total. Classicamente, é obtido por centrifugação desse sangue a 11.000 rpm, mas atualmente é obtido eletronicamente pelo contador Coulter. Como este faz contagem acurada dos eritrócitos, o Ht vem perdendo seu lugar na clínica e cada vez é menos solicitado. Pode-se calcular o valor do Ht multiplicando-se o número da Hb, em gramas, por 3 ou utilizando a seguinte fórmula:

 

Ht = no de eritrócitos × volume corpuscular médio

 

Os valores normais para homens são de 41 a 51%, média de 46% e, para mulheres, de

37 a 47%, média de 42%.

 

Dosagem da hemoglobina

Dado mais importante para se avaliar um estado anêmico. A anemia é conceituada como deficiência de Hb e dosada pelo método da cianometa-hemoglobina (a Hb é transformada nesse pigmento) e pelo contador de Coulter. O valor médio é de 15,5 g ± 2,5 g/dℓ. O valor mínimo é de 15 g para homens e de 13,5 para mulheres.

 

Índices eritrocitários

Obtendo-se o número de eritrócitos, a dosagem de Hb e de Ht, podem-se calcular esses índices. São eles a Hb corpuscular média (HbCM), o volume corpuscular médio (VCM), a concentração de Hb corpuscular média (CHbCM) e o volume globular.

 

Hemoglobina corpuscular média

A HbCM é a quantidade média de Hb que existe em um eritrócito. O valor normal situa-se entre 24 e 33 mmg (micromicrogramas) ou pg (picogramas = 10–12 g). É calculada pela seguinte fórmula:

 

HbCM (em μμg ou pg) = Hb (em g/dℓ) × 10/eritrócitos(em milhões)

 

A anemia será hipocrômica para valores < 24 pg e hipercrômica para valores > 33 pg.

O valor clínico da HbCM fica reduzido ao se considerar que seus parâmetros seguem o VCM, ou seja, células grandes (macrocíticas) têm bastante Hb e células pequenas (microcíticas), pouca Hb. A presença simultânea de células normocrômicas e hipocrômicas é denominada anisocromia. Os termos “pecilocitose” ou “poiquilocitose” referem-se à presença de formas anormais de eritrócitos.

 

Volume corpuscular médio

Calculado dividindo-se o volume globular ou o Ht pelo número de eritrócitos presentes nesse volume. Os valores normais variam entre 80 e 98 μ3 (micra cúbica) ou fℓ (fentolitro = 10 a 15 ℓ ) e são iguais para ambos os sexos. O VCM tem relação inversamente proporcional ao número de eritrócitos. O cálculo é feito pela fórmula:

 

VCM (em μ3) = Ht × 10/eritrócitos (em milhões)

 

O VCM classifica as anemias em normo, micro (< 80 f ℓ) e macrocíticas (> 98 fℓ ) e

evidencia anemias com células maiores ou menores que o normal (ou seja, macro ou microcíticas). A presença simultânea de micrócitos e macrócitos é denominada anisocitose. As macrocitoses ocorrem em etilismo, hepatopatias, esplenectomia, anemias megaloblásticas, anemia refratária, síndrome de Down e com o uso de certos medicamentos (p. ex., zidovudina [AZT], carbamazepina, fenitoína, ácido valproico, primidona, ciclofosfamida e azatioprina). A microcitose ocorre em anemias ferropriva e sideroblástica, talassemia minor e síndromes mieloproliferativas.

Os aparelhos eletrônicos atuais, que se baseiam no princípio Coulter, avaliam

simultaneamente o número de eritrócitos e o VCM.

 

Concentração de hemoglobina corpuscular média

É a relação expressa em porcentagem entre o valor da Hb contida em determinado volume de sangue e o volume globular, estando a normalidade entre 32 e 36%. Uma CHbCM de X% significa que X% do volume globular ou Ht é de Hb, isto é, a CHbCM indica a quantidade de Hb existente em determinado volume de sangue. O cálculo é feito pela fórmula:

 

CHbCM (em %) = Hb (em gramas)/Ht × 100

Volume globular

Relação entre a porcentagem de Hb e o número de eritrócitos. Está baseado em parâmetro arbitrariamente estabelecido em que 100% dos eritrócitos correspondem a 5 milhões deles por mm3. Fica dependendo do que se considera 100% ou valor normal de Hb e de eritrócitos. Conclui-se que é um dado relativo. O valor normal varia de 0,9 a 1.

 

Hemossedimentação

Também chamada de velocidade de hemossedimentação (VHS), trata-se de um exame inespecífico, mas bastante sensível nos rastreamentos de alguns processos nos quais essa velocidade está elevada. O sangue é tratado com anticoagulante e colocado em um tubo capilar de Wintrobe ou de Westergreen, no qual sedimentará durante 1 a 2 h. A velocidade desse processo será decorrente do volume de eritrócitos e da composição plasmática, particularmente do conteúdo proteico desta. Nas oligocitemias, a velocidade é maior; e nas policitemias, menor. No tubo de Wintrobe, a hemossedimentação normal (sem anemia) para o sexo feminino varia de 0 a 10 mm por hora e para o masculino é menor. Os valores aparecem alterados em tuberculose, processos inflamatórios, gravidez, doenças autoimunes, linfomas e leucemias e em febre reumática.

 

Anemias

Ocorre quando a concentração de Hb apresenta-se abaixo de 13 a 15 g/d ℓ em pessoa do sexo masculino que está ao nível do mar e tem volume sanguíneo normal, e na mulher os números podem ser menores.

Uma vez detectada anemia no pré-operatório, será necessário interconsulta com

hematologista.

Neste capítulo, não será feita uma descrição detalhada do assunto, apenas citação,

classificação e conceituação dos principais tipos.

 

Classi cação morfológica

Especifica sua morfologia eritrocitária (Quadro 5.5):

■ Macrocítica: grande volume e geralmente com hipercromia; pode chegar a ser

megaloblástica

■ Microcítica: pequeno volume com hipocromia ■ Normocítica: volume normal e geralmente com normocromia.

 

Classi cação etiológica

Especifica a etiologia da anemia (Quadro 5.6):

■ Por deficiência de eritropoese ■ Por excesso de eritrocitólise.

 

Leucograma

O exame, também chamado de fórmula leucocitária, que identifica os leucócitos e suas alterações morfológicas (análise qualitativa) e os conta (análise quantitativa), é realizado modernamente nos contadores eletrônicos. Sofre influência de variações fisiológicas, como idade, sexo, raça, temperatura ambiente, repouso, exercício físico, ansiedade, depressão, alimentação, gravidez e período menstrual.

O número total de leucócitos circulantes varia de 4.000 a 10.000 por mm3. Valores

abaixo de 4.000/mm3 evidenciam leucopenia e, acima de 10.000/mm3, leucocitose. Esta reflete uma resposta da medula óssea a estímulos que aumentam a produção de linhagens neutrofílica (granulocitogênese) ou linfocítica (linfocitogênese). Esses estímulos podem ser de natureza inflamatória ou neoplásica, como ocorre em leucemias. As leucocitoses são, na maioria das vezes, causadas por infecções.

 

Quadro 5.5 Classi cação morfológica das anemias.

 

Macrocítica Microcítica Normocítica

 

• Sem megaloblastose • Ferropriva • Hemorrágica aguda

 

■ Hemorrágica e hemolítica ■ Aumento da demanda • Por de ciência de eritropoese

 

■ Secundária a quimioterapias ■ Excesso de perda ■ Aplasia medular

 

■ ∘ Adquirida Devido a hepatopatias ■ Má absorção

∘ Constitucional

• Com megaloblastose ■ Má nutrição ∘ De linhagem medular

única (monoclonal)

■ De ciência de vitamina B12 • Sideroblástica

■ Insu ciência renal

∘ Anemia perniciosa: • Talassemias

acompanhada de ■ Doenças crônicas anisocitose e

poiquilocitose ■ Mixedema

∘ Gastrectomias

∘ Má absorção intestinal ■ Neoplasias: leucemia ou

■ De ciência de ácido fólico mieloma múltiplo

 

■ Falha na síntese de DNA • Hemolítica

 

Contagem diferencial de leucócitos

Serve para diagnóstico inespecífico de infecções e inflamações e das doenças mieloproliferativas, mielodisplásicas, entre outras. O termo “granulocitopenia” refere-se à diminuição de todos os granulócitos: neutrófilos, eosinófilos e basófilos.

 

Neutró los

Representam entre 60 e 65% dos leucócitos. Dois a cinco por cento dessas células, os bastonetes, não apresentam seus núcleos segmentados. Sua principal função é a fagocitose.

 

Classi cação etiológica das anemias.

Quadro 5.6

 

Por deficiência de eritropoese

 

• Carenciais

 

■ Ferropênicas ou sideropênicas

 

■ Hipovitaminoses: ácido fólico, vitamina B12, piridoxina e ribo avina

 

■ Hipoproteicas

 

■ De ciências de sais minerais: cobre e cobalto

 

• Eritroblastogênicas

 

■ Eritroblastopenias

 

■ Aplasia medular

 

■ Refratárias

∘ Congênitas

∘ Adquiridas

■ Hereditárias

 

• Mielogênicas

 

■ Neoplásicas

∘ Leucemias

∘ Mieloma múltiplo ou plasmocitoma

∘ Carcinomas

∘ Sarcomas

■ Mielo broses

 

• Endocrinopáticas

 

■ Mixedema

 

■ Hipoadrenalismo

 

■ Hipertireoidismo

 

• Nefrogênica

 

■ Insu ciência renal

 

• Hepatogênica

 

■ Cirrose

 

• In amatória

 

■ Doenças in amatórias crônicas

 

Por excesso de eritrocitólise

 

• Celulares

■ Defeitos de membrana

 

■ De ciência enzimática

 

■ Hemoglobinopatias

 

■ Anemia sideroblástica

 

■ Por ria

 

■ Hemoglobinúria noturna

 

■ Saturnismo

 

• Extracelulares

 

• Imunológica (produção de iso e autoanticorpos: autoimunidade)

 

■ Medicamentos

 

■ Hiperesplenismo: excesso de sequestração

 

■ Microangiopatias

 

■ Próteses cardíacas

 

■ Infecções (p. ex., Clostridium sp.)

 

■ Infestações (p. ex., malária)

 

Seu aumento é denominado neutrofilia e sua redução, neutropenia. São causas de

neutrofilia infecções bacterianas, virais ou fúngicas agudas, necroses teciduais (p. ex., traumatismos, pancreatite e infarto agudo do miocárdio [IAM]), reações de hipersensibilidade, insuficiência renal aguda, doença inflamatória aguda, neoplasia maligna com necrose, leucemias mielocíticas, policitemia vera, hemorragia ou hemólise aguda e exercício intenso. São causas de neutropenia infecções virais, fatores constitucionais, neutropenia idiopática, anemia aplásica, medicamentos citotóxicos e/ou hematotóxicos, radioterapia, infiltração medular e síndrome mielodisplásica.

O advento de células jovens precursoras de neutrófilos (metamielócitos, mielócitos e

promielócitos), próprio das infecções agudas, é conhecido como desvio à esquerda. Schilling, quando classificou a maturidade dos neutrófilos, listou as formas mais jovens do lado esquerdo do seu esquema, daí o nome. Nessas condições, geralmente existe diminuição relativa de linfócitos (linfocitopenia relativa).

 

Eosinó los

Representam 2 a 4% dos leucócitos. São capazes de fagocitar e se tornam ativos em fases tardias de inflamação. São ativos em reações alérgicas e parasitoses.

O aumento dessas células é denominado eosinofilia e sua diminuição, eosinopenia.

São causas de eosinofilia doenças alérgicas, hipersensibilidade a medicamentos, infestações parasitárias, doenças do colágeno, linfoma de Hodgkin, leucemia crônica mielógena e doenças mieloproliferativas. São causas de eosinopenia estresses agudos (p. ex., traumatismos, cirurgias, IAM e inflamação aguda).

 

Basó los

Representam 0 a 4% dos leucócitos. Estão envolvidos em respostas alérgicas agudas.

O aumento dessas células é denominado basofilia e sua diminuição, basopenia. São

causas de basofilia estados de hipersensibilidade, leucemia mielógena crônica e policitemia vera. São causas de basopenia os estresses agudos.

 

Linfócitos

Representam entre 20 e 30% dos leucócitos. São responsáveis pelas imunidades humoral (linfócitos B) e celular (linfócitos T).

O aumento dessas células é denominado linfocitose e sua diminuição, linfocitopenia.

São causas de linfocitose infecções virais (p. ex., hepatite A, mononucleose infecciosa, citomegalovirose, infecção pelo vírus da imunodeficiência humana [HIV] até que ocorra linfocitopenia, rubéola, sarampo e infecção herpética), coqueluche, sífilis, infecções crônicas, reações de hipersensibilidade a medicamentos, leucemias linfocíticas e doenças linfoproliferativas. São causas de linfocitopenia estresses agudos, uremia, doença cardíaca congestiva, linfomas, anemia aplásica, lúpus eritematoso e infecção pelo HIV após linfocitose inicial.

 

Monócitos

Representam 4 a 8% dos leucócitos. O aumento dessas células é denominado monocitose e sua redução, monocitopenia. São causas de monocitose infecções crônicas (p. ex., tuberculose, brucelose), doenças inflamatórias crônicas (p. ex., sarcoidose), neoplasias (p. ex., linfomas e leucemias), neutropenia e doenças mieloproliferativas crônicas. São causas de monocitopenia estresses agudos, anemia aplásica, pancitopenia e o uso de corticosteroides.

 

Exames sorológicos

Os exames sorológicos compreendem uma série de dosagens, visando à pesquisa, quer de anticorpos quer de antígenos, no soro e em outros materiais orgânicos, com fim diagnóstico ou de acompanhamento da evolução de quadro patológico após iniciado o protocolo terapêutico. São utilizados amplamente em Infectologia e também para detecção de doenças autoimunes, prospecção de neoplasias malignas e outras afecções. A metodologia é bastante diversificada e, em decorrência do progresso tecnológico, hoje se dispõe de inúmeras técnicas avançadas, seguras e de custo baixo. Entretanto, algumas metodologias antigas continuam sendo empregadas. É importante que se reveja, inicialmente, antes dos testes específicos, um sumário das principais metodologias em uso, para que o leitor, especificamente o estudante de Odontologia, possa ampliar seu conhecimento sobre essas técnicas, com o objetivo de aumentar suas opções, quando tiver que lançar mão desta classe de exames no exercício da clínica estomatológica.

 

Imunoprecipitação (floculação)

As metodologias iniciais visavam à detecção qualitativa de anticorpos, sendo realizadas em tubos de ensaio, com período de incubação variável. O resultado esperado era a obtenção de floculação observável do dado antígeno ensaiado, em suspensão. A utilização de matrizes para difusão em gel culminou com os testes de imunodifusão, em que se compara um soro padronizado com o resultado do soro a ser diagnosticado, em bandas específicas, aumentando, em muito, a precisão. Atualmente, a metodologia de imunoeletroforese possibilita a verificação da migração de anticorpos e antígenos e sua interação, em matriz de gel, sob a ação de um campo elétrico, produzindo resultados efetivos.

 

Neutralização

Bastante utilizada em Virologia, essa metodologia é empregada não para diagnóstico específico de doenças, mas, para confirmar a resistência do hospedeiro a determinadas infecções, já que se procura, com essa metodologia, verificar a neutralização de determinada toxina pela ação dos anticorpos específicos. Atualmente, esse tipo de teste é usado quase exclusivamente para a detecção de anticorpos após contaminação por doença viral ou após imunização contra essa doença (verificação de efetividade da vacina).

 

Aglutinação Metodologia de maior precisão em relação à precipitação e à neutralização, possibilita a detecção de determinados anticorpos com titulações reduzidas. São utilizados partículas de carvão, látex e eritócitos revestidos com o antígeno específico. De igual modo pode ser usada a inibição de aglutinação, na qual há uma competição inibitória entre as partículas revestidas com o anticorpo e os anticorpos presentes no soro contra o antígeno solúvel. Esta última é para detecção de vírus com capacidade hemaglutinante.

 

Fixação do complemento

Baseada na inativação (fixação) por meio da ligação de seus fatores a complexos imunes. São utilizados eritrócitos de carneiro revestidos de anticorpos (hemolisinas). Fixado o complemento, este não promove mais a aglutinação das hemolisinas. Embora seja um teste relativamente demorado, continua sendo usado para diagnóstico de várias doenças infecciosas.

 

Imunofluorescência

Busca a detecção de anticorpos por leitura em microscópio de luz ultravioleta, que possibilita identificar o componente fluorescente empregado na reação. Pode ser indireta ou direta. A diferença básica entre as duas técnicas consiste em que, na primeira, o componente fluorescente é um anticorpo anti-IgG ou anti-IgM humana, ao passo que na segunda é um anticorpo antiantígeno-problema (p. ex., contra determinado agente infeccioso ou componente tecidual). A imunofluorescência indireta é mais sensível que a direta, pois a reação ocorre em nível multimolecular; na direta se dá com apenas uma molécula do anticorpo conjugado. Entretanto, por isso, a imunofluorescência direta é mais específica que a indireta.

 

Ensaio imunoenzimático

Também conhecido como ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay), é um exame cuja tecnologia está bastante desenvolvida, constituindo-se em um dos mais sensíveis à disposição, na atualidade, para a detecção de agentes infecciosos. Assim como a imunofluorescência, pode ser direto ou indireto. Geralmente, a detecção de anticorpos se faz pelo método indireto, no qual o conjugado utilizado consta de anticorpo-enzima-anti-IgG ou IgM humana. O resultado é lido em espectrofotômetro, e a cor, verificada a olho nu, relaciona-se à quantidade de anticorpo presente.

 

Reação em cadeia da polimerase

Os avanços recentes em Biologia Molecular possibilitaram o desenvolvimento de metodologias capazes de identificar, por meio de partículas de DNA amplificadas, inúmeros organismos biológicos, sendo essas técnicas aplicadas, também, na identificação de microrganismos, como bactérias, fungos, vírus e outros parasitos.

Todo organismo vivo apresenta sequências de nucleotídios no DNA que são únicas e

específicas para cada espécie. Pela reação em cadeia da polimerase (PCR) é possível obter cópias de uma parte do material genético em quantidade suficiente que possibilite detectar e analisar a sequência que é alvo do estudo. Muitas vezes denominada “fotocópia molecular”, a PCR pode amplificar qualquer sequência específica de DNA, a partir de amostras de diferentes materiais biológicos, como sangue, urina e outros fluidos corporais, cabelo e fragmentos teciduais (biopsias frescas ou em blocos de parafina). Amostras de microrganismos, células animais ou vegetais podem, também, ser detectadas.

Para execução da técnica da PCR, é preciso que se tenha conhecimento prévio da

sequência do ácido nucleico que se deseja amplificar, dita “sequência-alvo.” A partir disso, desenham-se dois iniciadores (primers) para dar partida ao processo de síntese em local específico. O primer é uma pequena sequência de nucleotídios que hibridiza no início da sequência-alvo a ser amplificada e da qual ele é complementar. Ao reconhecer o primer, a polimerase sintetiza uma cópia complementar, obedecendo à informação contida na sequência de DNA que será replicada. A PCR necessita, ainda, de desoxinucleotídios trifosfatados (dATP; dTTP; dGTP; dCTP), quatro componentes químicos diferentes que atuam como se fossem tijolos na construção da molécula de DNA.

Os passos de execução da técnica são:

■ Coleta da amostra biológica: deve-se considerar o objeto da pesquisa. Assim, se um

PAC apresenta lesão na mucosa oral, deve ser coletada amostra dessa mucosa

■ Extração do DNA do material coletado: essa extração segue protocolo básico, que

varia em função da amostra utilizada. Basicamente, usam-se substâncias desproteinizantes, como o fenol-clorofórmio, que desnaturam e retiram as proteínas que estão acopladas ao DNA. A adição posterior de etanol fará com que o material genético precipite no tubo que, depois, será solubilizado para uso na reação

■ Preparação da mistura de reação: a mistura de reação contém as substâncias

necessárias para fazer novas cópias de DNA no processo da PCR. Em um tubo são colocados:

• Solução tampão para manter a mistura de reação em pH e condições iônicas ideais

para a reação

• Desoxinucleotídios já mencionados • Primers

• Taq polimerase

• DNA extraído da amostra ■ Reação propriamente dita: realizada em equipamento denominado termociclador, que

aquece e resfria o tubo em vários ciclos consecutivos, amplificando o DNA. O tubo é

aquecido de 90 a 96°C, ocasionando a desnaturação do DNA. Em seguida, a

temperatura do termociclador diminui para promover a hibridização ou o anelamento.

Nessa fase, os primers se ligam às suas sequências complementares no DNA

■ Síntese pela polimerase: após cerca de 30 ciclos, o DNA estará amplificado em

milhões de cópias

■ Análise do produto de reação: por meio de gel de poliacrilamida, posteriormente

corado pela prata, ou gel de agarose, corado por brometo de etídio. Em qualquer

situação, o material amplificado é visualizado como uma banda, a ser analisada de

acordo com seu peso molecular.

Apresentados esses aspectos conceituais, passa-se, agora, a estudar os exames

sorológicos de interesse para a Estomatologia. Por motivos didáticos e para maior facilidade de consulta, será feita a divisão dos exames por blocos relacionados com as diversas doenças estudadas neste livro.

 

Doenças infecciosas

Dentro deste bloco, serão estudados os exames relacionados ao diagnóstico das doenças infecciosas, sempre pelos agentes etiológicos, a saber: sorologia para doenças bacterianas, fúngicas, virais e parasitárias.

 

Sorologia para doenças bacterianas

Sí lis

▸ Anticorpos não treponêmicos/quantitativos

Compreendem as reaginas, direcionadas contra antígenos lipídicos das células hospedeiras lisadas ou contra o próprio Treponema pallidum. O teste de reagina plasmática é o exame mais utilizado: o soro do PAC passa por diluições em série, sendo o resultado obtido em função da maior diluição do soro que aglutina partículas de carvão revestidas de cardiolipina. São considerados positivos a partir de diluições de 1/32.

O VDRL (Venereal Diseases Research Laboratory) ainda é utilizado por vários

laboratórios e difere do anterior por se adicionar, à cardiolipina, lecitina dissolvida em partículas de colesterol. O conjunto passa pela inativação do complemento, a 56°C, por 30 min antes da utilização. A aglutinação é, depois, observada ao microscópio.

 

▸ Anticorpos treponêmicos/qualitativos Normalmente utilizados após os exames não treponêmicos, para confirmação de diagnóstico.

O FTA-ABS (fluorescent treponemal antibody) é um exame de imunofluorescência

indireta, no qual o antígeno treponêmico é marcado com isotiocianato de fluoresceína. O resultado é positivo quando se observam, ao microscópio, os treponemas fluorescentes.

O MHA-TP (microaglutinação para Treponema pallidum) é um exame de

hemaglutinação no qual eritrócitos de carneiro, sensibilizados com antígeno do T. pallidum, são misturados ao soro do PAC, sendo usados, para controle, eritrócitos não sensibilizados. Obtém-se resultado positivo com a aglutinação dos eritrócitos sensibilizados e a não aglutinação dos eritrócitos não sensibilizados.

O HATTS (teste de hemaglutinação treponemial para sífilis) é uma técnica idêntica à

anterior, com a diferença de que neste caso são utilizados eritrócitos de peru.

É interessante ressaltar a importância dos exames não treponêmicos, tanto para

investigação inicial, quanto para acompanhamento da resposta ao tratamento. Os anticorpos não treponêmicos aparecem entre 1 e 4 semanas de infecção, permanecendo com altos títulos até o tratamento ou em fases tardias da doença, quando não diagnosticada ou tratada de modo inadequado. Na vigência de tratamento adequado, os anticorpos não treponêmicos baixam rapidamente, sendo indetectáveis em pouco tempo. Não se deve esquecer que podem ocorrer resultados falso-positivos e, nessas condições, deve ser realizada a bateria treponêmica. Os “anticorpos treponêmicos”, ao contrário dos não treponêmicos, são perenes, sendo bastante conhecida a terminologia “cicatriz sorológica”. Recentemente, foi lançado o exame CMIA, ou imunoensaio quimioluminescente de micropartículas, com sensibilidade específica em 99% dos casos.

 

Estreptococcias

A pesquisa de anticorpos é indicada para diagnóstico das infecções estreptocócicas para Streptococcus do grupo A de Lancefield e pode detectar anticorpos para cinco enzimas diferentes: estreptolisina O (ASLO ou ASO); DNase B; hialuronidase; estreptoquinase e DNase, das quais as três primeiras são as mais utilizadas. Evidências de títulos quadruplicados são consideradas positividade para infecção estreptocócica recente, notadamente em PAC com febre reumática ou glomerulonefrite aguda pós-estreptocócica.

 

▸ Antiestreptolisina O

Nesse teste procuram-se quantificar se os títulos de ASLO estão elevados. É uma reação de neutralização, na qual títulos do soro do PAC são adicionados a uma quantidade sabida de estreptolisina e, posteriormente, são misturados a eritrócitos humanos. O resultado positivo consiste na maior diluição do soro capaz de impedir a destruição dos eritrócitos. É considerado positivo um título igual ou superior a 1/240.

 

▸ Anti-DNase B

Também é um exame de neutralização, no qual diluições do soro do PAC são misturadas a quantidades padronizadas de DNase B estreptocócica, sendo investigada a despolimerização do DNA. O resultado é obtido pela maior diluição do soro capaz de impedir a hidrólise do DNA.

 

▸ Anti-hialuronidase

Nesse exame, diluições diferentes do soro do PAC são incubadas com hialuronidase estreptocócica e depois adicionadas a hialuronato de potássio. O resultado positivo consiste na maior diluição do soro, na qual se pode evidenciar coágulo visível.

 

Sorologia para doenças fúngicas

Geralmente é de pouca utilidade para micoses superficiais ou PAC imunodeprimidos, cuja imunidade humoral esteja prejudicada. Não obstante, pode ser de grande valia em infecções persistentes e em não portadores de imunopatias. Serão aqui citados os exames correspondentes às micoses de interesse em Estomatologia, ou seja, candidíase, paracoccidioidomicose e histoplasmose.