14 Tratamento das Manifestações Estomatológicas Antes, Durante e Após Quimioterapia e Radioterapia

Aproximadamente 1/3 dos PAC com disfagia desenvolve pneumonia

que necessita de tratamento. A mortalidade associada à pneumonia aspirativa varia de 20 a 65%. A disfagia não identificada causou morbidade significativa, aumentando a mortalidade e diminuindo a qualidade de vida.

Os PAC devem ser instruídos sobre os sinais e sintomas de aspiração e

devem relatá-los imediatamente aos seus prestadores de cuidados de saúde. Infelizmente, frequentemente subestimam os sintomas desencadeantes; assim, os PS devem investigar questões de deglutição e quaisquer sinais e sintomas que anunciem disfagia ou aspiração em cada consulta antes, durante e após o tratamento (Schindler et al., 2015).

Evidências crescentes apoiam a importância do esforço contínuo para

manter a deglutição durante e após o curso da RT, a fim de minimizar a atrofia por desuso e fibrose e aperfeiçoar a função de deglutição a longo prazo. O manejo adequado da dor para prevenir e tratar o sintoma pode melhorar substancialmente o esforço de deglutição.

Analgésicos tópicos ou sistêmicos de potência diretamente proporcional

à intensidade da dor são usados para tratar a odinofagia, desde os mais corriqueiros até os opiáceos e a morfina.

A administração sistêmica de opioides pode ser complicada por efeitos

colaterais conhecidos, como náuseas, vômito, opacificação mental, constipação intestinal, sedação e tolerância, que devem ser avaliados com frequência e evitados sempre que possível (Mirabile et al., 2016).

 

Neurotoxicidade e dor neuropática

Efeitos adversos autolimitantes secundários às terapias do câncer bucal. Os sintomas comuns de neurotoxicidade incluem fadiga, neuropatia e função cognitiva alterada. Pouco se sabe sobre o mecanismo da neurotoxicidade induzida pela quimioterapia, embora a inflamação, o estresse oxidativo e o dano ao DNA tenham sido implicados.

A cirurgia de câncer bucal também pode perturbar os nervos adjacentes no campo cirúrgico e causar dor neuropática oral.

ORN extensa também pode causar parestesia e/ou anestesia, deixando o PAC desconfortável.

O tratamento depende da gravidade dos sintomas e objetiva o controle da dor com analgésicos ou opioides. Outros medicamentos usados para tratar a neurotoxicidade induzida pela quimioterapia incluem anticonvulsivantes, antidepressivos e corticosteroides, bem como suplementação nutricional com ácido alfalipoico, vitamina E, eritropoetina e acetil-L-carnitina.

 

Osteonecrose associada aos medicamentos

Há algum tempo essa doença osteolítica era conhecida como osteorradionecrose ligada aos bifosfonatos. Atualmente foi descrita pela American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons (AAOMS) como osteonecrose associada aos medicamentos (OAM).

Os bifosfonatos (BF) são medicamentos que evitam a perda de massa óssea. BF de alta potência de uso intravenoso modificam a progressão das metástases neoplásicas ósseas em vários tipos de câncer, especialmente os da mama e da próstata. BF VO são usados para tratar osteoporose, osteíte deformante (doença óssea de Paget) e outras condições que levem à fragilidade óssea.

Depois de empregados (por via oral ou intravenosa), os BF ligam-se

fortemente aos osteoclastos, prejudicando suas funções osteolíticas, por indução de apoptoses. Como resultado, os osteoblastos continuam atuando e ocorre o abrandamento da perda óssea, o aumento da densidade óssea e, consequentemente, a diminuição do risco de fraturas.

Os BF são coadjuvantes no tratamento de neoplasias ósseas primárias

que se tornam metastáticas ou de lesões que sempre se manifestam de forma poliostótica como, por exemplo, o mieloma múltiplo, reduzindo expressivamente essas complicações ósseas.

Esses medicamentos revelaram-se eficazes quando ingeridos oralmente

pelos PAC com ou em risco de osteoporose. Os benefícios da terapia de BF para pessoas que sofrem de osteoporose são ainda mais evidentes vários anos após o tratamento.

A FDA aprovou recentemente uma nova classe de medicamentos

denominados anticorpos monoclonais (denosumabe) para tratamento da osteoporose em mulheres na pós-menopausa em risco elevado de fraturas e para reduzir a perda óssea ou fragilidade em PAC com câncer. O denosumabe foi identificado como fator de alto risco para OAM.

Outra classe de medicamentos – o denosumabe – vem sendo utilizada

como o mesmo propósito dos BF, que é o controle da osteoporose e de metástases ósseas. Os inibidores de RANK-L (ativador do receptor do fator nuclear kappa-B ligante), que participam da diferenciação de macrófagos em osteoclastos. Suas formulações comerciais: o Denosumab® SC (60 mg) a cada 6 meses – usado para o tratamento de osteoporoses, e o Xgeva®, 1 vez por mês (120 mg) – usado para metástases ósseas.

Diferentemente dos BF, estes medicamentos têm seus efeitos

diminuídos após 6 meses. Entretanto, tanto os anticorpos monoclonais como os BF têm sido associados ao desenvolvimento de necroses ósseas, principalmente nos ossos gnáticos, sendo a mandíbula o principal osso afetado. A importância de se evitar o tratamento odontológico intervencionista até que o denosumabe tenha sido suspenso por 6 meses pode ser razoável.

Devido ao constante aumento da prescrição do denosumabe para o manejo da osteoporose, em ambos os sexos, os médicos devem estar cientes desse risco potencial. Resultados adicionais em relação à segurança do esqueleto a longo prazo (i. e., ORN da mandíbula e fratura femoral diafisária atípica) são necessários.

O denosumabe vem sendo usado para curar, aliviar a dor e/ou diminuir o volume para possibilitar abordagem cirúrgica com menor ressecção em um segundo tempo de tratamento. Entre as doenças referidas entre alguns pesquisadores estão cisto ósseo aneurismático, displasia fibrosa e lesões centrais de células gigantes muito agressivas.

Outro medicamento que também pode estar relacionado com a OAM é o bevacizumabe (Avastin®), aprovado pela FDA em 2004 para o tratamento de câncer colorretal metastático. O bevacizumabe é um anticorpo monoclonal recombinante humano antiangiogênico que age ao se ligar ao fator de crescimento vascular endotelial (VEGF; do inglês, vascular endothelial growth factor). O medicamento, em combinação com outros agentes, também demonstrou eficácia clínica em muitos outros tipos de câncer, incluindo os de mama e pulmão.

A propriedade antiangiogênica de bevacizumabe pode comprometer a integridade microvascular na mandíbula e levar ao comprometimento subclínico do osteon. Traumatismo ao escovar os dentes ou mastigar pode aumentar a demanda por esse osso comprometido para reparar-se, resultando em necrose óssea localizada, morte do periósteo, sequestração e osso necrótico exposto.

As toxicidades observadas associadas ao bevacizumabe incluem hipertensão, proteinúria ligeira a moderada hemorragia, retardo na cicatrização, complicações tromboembólicas e perfuração gastrintestinal e do septo nasal.

Começam a surgir implicações semelhantes com outros medicamentos:

o denosumabe, receptor monoclonal ativador do anticorpo contraligante do fator kappa B (RANKL), usado para tratamento da osteoporose, e o sunitinibe, medicamento com pequena molécula usado por via oral para tratamento do carcinoma renal. Em outras palavras, ultrapassou-se a abordagem dos bifosfonatos, daí o título deste capítulo.

O risco de desenvolvimento de OAM em um PAC que não tem câncer

parece ser baixo, sendo de 0,1% em PAC fazendo uso de BF orais, subindo para 0,21% em PAC fazendo uso desses medicamentos há mais de 4 anos – BF intravenosos e denosumabe (AAOMS, 2014).

OAM pode ocorrer espontaneamente, mas ocorre mais frequentemente

em associação a procedimentos odontológicos e condições que aumentem o risco de traumatismo ósseo, principalmente com abordagens invasivas, como ocorre, por exemplo, nas exodontias. Afeta mais os PAC que têm mais de 65 anos de idade, que utilizam esses medicamentos há mais de 2 anos, os diabéticos, obesos, em corticoterapia, fumantes e usuários de próteses totais.

Deve-se atentar para outros medicamentos antiangiogênicos e futuras

substâncias que possam estar relacionados com necrose óssea. Os principais

medicamentos estão listados no Quadro 14.20.

No Japão, estudo populacional demonstrou que a doença primária

associada aos BF mais comum foi a neoplasia maligna (46,5%), seguida pela osteoporose (45,3%, incluindo o uso preventivo do medicamento). A proporção de PAC submetidos aos BF aumentou, aproximando-se à incidência de PAC recebendo BF parenterais, com consequente elevação da incidência de ORN. Este dado é preocupante, já que, em nosso meio, o uso de BF por via oral para tratamento e prevenção da osteoporose é muito menor que o uso parenteral.

 

Aspectos clínicos e estadiamento da osteonecrose associada aos medicamentos A OAM pode surgir espontaneamente, afetando mais mulheres na menopausa – são elas as que mais usam substâncias antirreabsortivas.

A sintomatologia se caracteriza por ulceração da mucosa com exposição óssea, fístula; dor localizada; inflamação, infecção e dor em osso e tecidos moles circundantes, friabilidade, sequestração e/ou fratura óssea, edema dos tecidos moles e mobilidade dental. A mandíbula é muito mais afetada que a

maxila. O Quadro 14.21 mostra o estadiamento e as estratégias de tratamento de acordo com a AAOMS.

 

Prevenção e tratamento da osteonecrose associada aos medicamentos

Apesar de vários estudos, o tratamento da ORN não é fácil e, em alguns casos, é frustrante para PS e PAC. O pouco tempo que decorreu desde a primeira descrição da ORN (2003) e, portanto, destinado ao conhecimento profundo da sua biopatogenia e prevenção, não contribuiu para que fossem

obtidas grandes alternativas terapêuticas (Quadro 14.22).

 

Principais medicamentos antirreabsortivos existentes no Brasil.

Quadro 14.20

 

Nomes Nomes comerciais Indicações*

genéricos

 

Risedronato Actonel, Risedross Prevenção da osteoporose em mulheres após

e ácido menopausa (principalmente) e em homens;

risedrônico tratamento da doença óssea de Paget

 

Clodronato Bonefós Prevenção da osteoporose em mulheres após

menopausa

 

Ibandronato Bonviva Prevenção da osteoporose em mulheres após

menopausa, tratamento de hipercalcemia e

osteólise em neoplasias e metástases ósseas

de neoplasia mamária

 

Alendronato Alendil, Bonalen, Cleveron, Prevenção da osteoporose em mulheres após

Endronax, Fosamax, menopausa (principalmente) e em homens;

Minusorb, Ossomax, Ostenan, tratamento da doença óssea de Paget

Osteofar, Osteoform

 

Pamidronato Aredia, Fauldpami, Pamidron, Tratamento de condições associadas ao

Pamidronato sódico aumento da atividade osteoclástica:

metástases ósseas predominantemente

líticas; hipercalcemia induzida por tumor;

doença óssea de Paget e mieloma múltiplo

 

Ácido Ácido zoledrônico, Aclasta, Para o tratamento de hipercalcemia de

zoledrônico Zolibbs, Zometa neoplasias, para reduzir e retardar as

complicações ósseas devido ao mieloma

múltiplo e às metástases ósseas de tumores

sólidos, em conjunto com medicamentos

antineoplásicos

 

*Devido ao efeito dos bifosfonatos na remodelação óssea, os medicamentos antirreabsortivos

estão agora sendo usados fora do seu uso normal indicado (off label) para tratamento de diversos

processos patológicos ósseos que não a osteoporose, como lesões centrais de células gigantes,

tumor ósseo de células gigantes, osteogênese imperfeita, displasia brosa, doença de Gaucher e

osteomielite.

 

Estadiamento da osteonecrose associada aos medicamentos e estratégias

de tratamento.

Quadro 14.21

 

Estágios Estratégias

 

Pacientes de risco (pacientes em uso de Nenhum tratamento. Pacientes devem ser

medicamentos antirreabsortivos) orientados sobre o uso desses medicamentos

 

Estágio 0 (sem evidência clínica, mas com Antibióticos e analgésicos

achados inespecí cos, alterações radiográ cas

e sintomas)

 

Estágio 1 (osso exposto e necrótico ou fístulas; Enxaguatórios bucais bactericidas,

pacientes não apresentam dor e sem acompanhamento clínico. Solicitar avaliação

evidência de infecção) sobre a necessidade de continuar o uso do

medicamento antirreabsortivo

 

Estágio 2 (osso exposto e necrótico ou fístulas, Antibióticos, enxaguatórios e desbridamentos

ambos associados à infecção; dor e drenagem se necessário

purulenta e edema nos tecidos moles ao redor

do osso exposto)

 

Estágio 3 (osso exposto e necrótico ou fístula Enxaguatórios bactericidas, antibióticos e

em pacientes com dor, e mais de um dos controle da dor. Desbridamento ou ressecção

seguintes sinais: osso exposto estendendo-se do osso afetado

além da região alveolar [p. ex., cortical basal

ou ramo da mandíbula, seio maxilar, osso

zigomático], resultando em fratura

patológica, fístula extraoral, comunicação

buconasal ou bucossinusal)

 

Trismo

A RT na região de cabeça e pescoço pode ser complicada pela fibrose cicatricial ou não dos músculos de mastigatórios, alterações degenerativas nas articulações temporomandibulares (ATM) e danos nos nervos motores. Estas alterações provocam o trismo caracterizado pela redução da abertura da boca causada por amplitude limitada dos músculos da mastigação.

O risco do trismo deve ser considerado durante a fase de planejamento

da RT. A dose de radiação no aparelho mastigatório deve ser minimizada o máximo possível sem comprometer o controle locorregional do tumor.

O trismo pode surgir nos primeiros 3 dias de RT e o PAC pode não notar

redução gradual na abertura da boca até ela tornar-se associada à dor ou à disfunção significativa. A gravidade do trismo geralmente se relaciona com o aumento das doses e o efeito cumulativo de radiação.

O trismo tem impacto significativo em mastigação, fala, capacidade de

manter a higiene bucal ideal, bem como na capacidade de receber atendimento odontológico por causa do acesso limitado para a cavidade bucal.

Pacientes que desenvolvem trismo apresentam comprometimento do

estado nutricional, o que pode dificultar cicatrização pós-operatória de estruturas orofaciais e piora na qualidade de vida.

O trismo foi identificado em 45% dos indivíduos que receberam doses

curativas de RT. Sua ocorrência se deve a alterações fibróticas dos músculos e da cápsula da ATM e está associada à disfagia. Também pode decorrer de tratamento cirúrgico, especialmente em casos de tumores com estadiamento clínico avançado ou em casos de reconstrução microcirúrgica. Tem impacto na qualidade de vida do PAC.

Tratamento da osteonecrose associada aos medicamentos (OAM).

Quadro 14.22

 

Informações preventivas

 

• Obter detalhadamente o tratamento médico atual para a osteoporose

 

• Informar ao paciente que ele está em tratamento com medicamentos de risco, baixo mas

existente, para desenvolvimento de OAM

 

• Em geral os pacientes desconhecem o risco

 

• A eventual suspensão do uso dos medicamentos, discutida com o médico prescritor, não

elimina esse risco e prejudica o tratamento da osteoporose

 

• Não existe técnica válida para determinar o grau de risco

 

• Os riscos podem ser diminuídos, mas não eliminados

 

• O risco com o uso de pamidronato e ácido zoledrônico é maior

 

• Dar informações atualizadas ao paciente

 

• Obter do paciente, por escrito, o consentimento informado

 

• Estabelecer um plano de tratamento odontológico

 

■ Exame clínico completo de mucosa bucal, dentes e periodonto

 

■ Em linhas gerais, o plano de tratamento odontológico será rotineiro

 

■ Boas práticas de higiene oral

• Consultas regulares

 

■ Procurar imediatamente o cirurgião-dentista em caso de suspeição de alteração oral

 

■ Informar o paciente sobre os tratamentos odontológicos necessários, suas alternativas e

quais deles são mais associados aos riscos de OAM

 

∘ Tratamentos cirúrgicos não são contraindicados

∘ Obter fechamento primário da ferida cirúrgica

∘ Recomendar o uso de antissépticos durante o pós-operatório

∘ Considerar o uso de antibióticos sistêmicos

∘ Pacientes que usarão pamidronato e ácido zoledrônico: idealmente as exodontias ou

qualquer outro procedimento cirúrgico devem ser realizados pelo menos 1 mês antes

do início do uso dos medicamentos

 

■ É preferível realizar os procedimentos odontológicos de maior risco a evitálos. Se não

tratados, os riscos são maiores

 

■ Existirão riscos, se o tratamento odontológico não for bem conduzido e com a

regularidade necessária

 

■ Fluoretar os dentes

 

■ Tratar as infecções orais agressivamente

 

∘ Tratar as infecções focais antes que se tornem multifocais

 

■ Abordagens iniciais localizadas para sugerir o grau de risco de um paciente. Por

exemplo, exodontia de um dente em vez de exodontias múltiplas por quadrante

■ Atenção para o tempo de cicatrização. Di culdades cicatriciais notadas: prescrever

antissépticos por longo período

 

■ Implantes

 

∘ Não existem estudos conclusivos para o uso de implantes, enxertos ósseos e

regeneração óssea guiada

∘ Existem relatos de que muitos pacientes receberam implantes com sucesso

∘ Aconselha-se juízo rigoroso sobre a necessidade de se colocarem implantes

 

■ Os tratamentos endodônticos devem limitar-se às raízes, sem invadir o periápice, e são

preferíveis no lugar de exodontia

 

■ A má oclusão não aparenta ser risco para a OAM

 

• As próteses removíveis deverão ser atraumáticas

 

■ O tratamento ortodôntico não é contraindicado, mas pode haver di culdades na

movimentação dos dentes, tornando-o mais longo

 

Curativo

 

• Irrigação diária e uso de enxaguatórios antimicrobianos

 

• Antibióticos em altas dosagens para controlar a infecção

 

• Tratamento cirúrgico (geralmente conservativo, postergado e limitado)

 

■ Remoção das bordas ósseas agudas

 

■ Sequestrectomia

■ Ressecção segmentada

 

■ Laserterapia + cirurgia: alguns bons resultados obtidos

 

• Laserterapia + plasma rico em plaquetas: laser de diodo contínuo (InGaAlP, 660 nm)

utilizando o modo pontual e de contato, 40 mW, tamanho do ponto, 0,042 cm2 2 (2), 6 J/cm

(6 s) e energia total de 0,24 J por ponto

 

Tratamento

O trismo induzido por RT é um desafio a ser administrado. Qualquer limitação na mobilidade da articulação temporomandibular pode desencadear a atrofia por desuso dos músculos da mastigação, o que agrava ainda mais o trismo. Portanto, o início dos exercícios de alongamento da mandíbula antes de o trismo se estabelecer é uma abordagem preventiva eficaz. O uso contínuo de exercícios de alongamento passivo durante o período pós-RT impede a contração muscular tônica e melhora a abertura mandibular. Melhora do trismo com cirurgia e medicações, como injeções de toxina botulínica e pentoxifilina, constitui outra abordagem de tratamento que está sendo explorada.

Nos EUA, existe um dispositivo para facilitar a fisioterapia para

abertura da boca, que se sabe não estar disponível no Brasil: o TheraBite.

No Quadro 14.23 são apresentadas as medidas mais comuns para

tratamento de trismo.

 

Radiodermite

Embora não se julgue que o tratamento da radiodermite seja feito pelo estomatologista, nada custa saber alguns cuidados que podem ser

informados ao PAC (Quadro 14.24). Esta alteração tende a regredir em 2 a 3 semanas após a conclusão da RT, porém em alguns PAC pode ocorrer alteração mais duradoura na pigmentação da pele irradiada.

Alopecia

As células de proliferação mais rápida no ser humano estão no seu cabelo; por isso, um dos efeitos comuns dos medicamentos citotóxicos, como os quimioterápicos, é a queda de cabelo ou alopecia. O efeito do processo

pode ser devastador para a autoestima do PAC (Quadro 14.25).

 

Tratamento do trismo.

Quadro 14.23

 

• Microcorrentes elétricas (TENS, transcutaneous electrical nerve stimulation)

 

■ Produz analgesia e relaxamento muscular

 

■ Recomendam-se 10 aplicações de 30 min cada

 

• Relaxantes musculares

 

■ Carisoprodol com:

 

∘ Paracetamol

∘ Paracetamol, diclofenaco e cafeína (1 comprimido, 3 vezes/dia)

 

■ Cloridrato de ciclobenzaprina (5 ou 10 mg, 3 vezes/dia)

 

• Fisioterapia

 

■ Calor: em compressas, por radiação infravermelha ou com uma fronha em que se

colocou cloreto de sódio aquecido em frigideira ou micro-ondas

 

■ Laser de baixa potência (He-Ne): em varreduras nos músculos mastigatórios em pontos

de acupuntura (ver a seguir)

■ Mobilização da musculatura e da articulação temporomandibular: o paciente faz os

exercícios tanto quanto puder (ad libitum)

 

■ Pregadores de roupa de plástico: a parte que prenderia a roupa é colocada entre os

incisivos, e o paciente forçará a abertura dela pressionando intermitentemente o lado

que ca externo

 

■ Espátulas de madeira (abaixadores de língua): colocadas umas sobre as outras,

progressivamente

 

■ Goma de mascar com xilitol

 

• Acupuntura

 

■ Pontos P 7 e 11, IG 4 e 19, E 4, 5 e 36, ID 16 e 17, V 4, TA 17, 20 e 22, VG 11 e 27 e VC 24

 

Radiodermite | Orientações ao paciente.

Quadro 14.24

 

• Evitar irritar a região

 

• Lavar com água morna e sabonete neutro

 

• Evitar roupas apertadas sobre a área

 

• Não coçar, escovar, ou atritar a área

 

• Evitar colocar no local coisas muito quentes ou muito frias

 

• Informar-se sobre produtos que não irritem a sua pele

Durante várias semanas, evitar o uso de talcos, cremes, perfumes desodorantes, óleos,

•

linimentos, loções ou remédios caseiros não recomendados, principalmente durante as

primeiras 2 h após a RT

 

• Evitar a exposição solar e proteger o local com roupas e protetores solares recomendados

 

• Informar por quanto tempo o paciente deve continuar com esses cuidados

 

Alopecia | Informações para o paciente.

Quadro 14.25

 

• Pode ocorrer inibição parcial, o que leva os cabelos a se tornarem mais nos e friáveis. Pelos

de outras regiões são variavelmente afetados

 

• A alopecia ocorre 1 a 2 semanas após o início da QT e torna-se mais evidente 1 a 2 meses

depois

 

• Existe uma técnica de resfriamento (hipotermia) do couro cabeludo, que produz

vasoconstrição, logo após a QT

 

• A recuperação ocorre em tempos variados após a cessação do tratamento e o cabelo pode

retornar mais no e com alterações de cor e textura

 

• A recuperação depende do tratamento e de cada pessoa

 

• Cubra a cabeça com chapéu, turbante ou lenço

 

• Proteja contra o sol e o frio

 

• Se quiser usar peruca, certi que-se de que ela não irrite a sua pele

• Escolha a peruca antes do tratamento e peça para produzir uma que combine com o seu

cabelo natural

 

• Se possível, corte seu cabelo antes da oncoterapia e solicite que façam a peruca com ele

 

• Consulte um dermatologista especializado em alopecia

 

Este efeito pode ser observado, em menor escala, em PAC irradiados na

região de cabeça e pescoço, especialmente do sexo masculino, que ficam sem os pelos faciais (barba) na região tratada por período variável ou indeterminado, dependendo da dose e terapia de radiação ionizante utilizada.

 

Bibliografia

Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Bulário eletrônico. Disponível em:

http://portal.anvisa.gov.br/bulario-eletronico. Acesso em: 01/10/2018.

Aghamohamamdi A, Hosseinimehr SJ. Natural products for management of oral mucositis induced

by radiotherapy and chemotherapy. Integr Cancer Ther. 2016;15(1):60-8.

Ahmadi A. Potential prevention: Aloe vera mouthwash may reduce radiation-induced oral mucositis

in head and neck cancer patients. Chin J Integr Med. 2012;18(8):635-40.

AME. Dicionário de Administração de Medicamentos na Enfermagem 2007-2008, 5. ed. Rio de

Janeiro: EPUB; 2006.

American Academy of Oral Medicine. Clinician’s Guide to Treatment of Common Oral Conditions.

Fall; 1993.

Benhamou J, Gensburger D, Chapurlat R. Transient improvement of severe pain from fibrous

dysplasia of bone with denosumab treatment. Joint Bone Spine. 2014;81(6):549-50.

Bensadoun RJ, Patton LL, Lalla RV et al. Oropharyngeal candidiasis in head and neck cancer

patients treated with radiation: update 2011. Support Care Cancer. 2011;19(6):737-44.

Bettini G, Blandamura S, Saia G et al. Bevacizumab-related osteonecrosis of the mandible is a self-

limiting disease process. BMJ Case Rep. 2012.

Bocca M, Coscia D, Bottalico L et al. Orodental management in patients with malignant hematologic

diseases who are waiting for bone marrow transplantation. Minerva Stomatol. 1999;48(12):615-9. Bonan PRF, Lopes MA, Alves FA et al. Aspectos clínicos, biológicos, histopatológicos e tratamentos

propostos para a mucosite oral induzida por radioterapia: revisão da literatura. Rev Bras

Cancerol. 2005;51(3):235-42.

Bueno AC, Ferreira RC, Barbosa FI et al. Periodontal care in patients undergoing radiotherapy for

head and neck câncer. Support Care Cancer. 2013;21(4):969-75.

Buglione M, Cavagnini R, Di Rosario F et al. Oral toxicity management in head and neck cancer

patients treated with chemotherapy and radiation: Xerostomia and trismus (Part 2). Literature

review and consensus statement. Crit Rev Oncol Hematol. 2016;102:47-54.

Buglione M, Cavagnini R, Di Rosario F et al. Oral toxicity management in head and neck cancer

patients treated with chemotherapy and radiation: Dental pathologies and osteoradionecrosis (Part

1) literature review and consensus statement. Crit Rev Oncol Hematol. 2016;97:131-42.

Chrcanovic BR, Reher P, Sousa AA et al. Osteoradionecrosis of the jaws: a current overview – part 1.

Physiopathology and risk and predisposing factors. Oral Maxillofac Surg. 2010;14:3-16.

Chrcanovic BR, Reher P, Sousa AA et al. Osteoradionecrosis of the jaws: a current overview – part 2.

Dental management and therapeutic options for treatment. Oral Maxillofac Surg. 2010;14:81-95.

Corvalan F, Marcucci G, Guimarães Júnior J. Cárie radioinduzida. Revista de literatura e instituição

de um protocolo preventivo. Rev ABO Nac. 2003;11(2):112-7.

Coudet GJ. Acupuntura Práctica em Odontoestomatología. Buenos Aires: Panamericana; 1978. Cousins N, Macaulay F, Lang H et al. A systematic review of interventions for eating and drinking

problems following treatment for head and neck cancer suggests a need to look beyond

swallowing and trismus. Oral Oncol. 2013;S1368-8375(12):00371-5.

de Felice F, de Vincentiis M, Luzzi V et al. Late radiation-associated dysphagia in head and neck

cancer patients: evidence, research and management. Oral Oncol. 2018;77:125-30.

de Sanctis V, Bossi P, Sanguineti G et al. Mucositis in head and neck cancer patients treated with

radiotherapy and systemic therapies: Literature review and consensus statements. Crit Rev Oncol

Hematol. 2016;100:147-66.

de Santana Santos T, Calazans AC, Martins-Filho PR et al. Evaluation of the muscle relaxant

cyclobenzaprine after third-molar extraction. J Am Dent Assoc. 2011;142(10):1154-62.

Denaro N, Marco C, Merlano MC et al. Dysphagia in head and neck cancer patients: pretreatment

evaluation, predictive factors, and assessment during radio-chemotherapy. Recommendations

Clin Exp Otorhinolaryngol. 2013; 6(3):117-26.

Deng J, Jackson L, Epstein JB et al. Dental demineralization and caries in patients with head and

neck cancer. Oral Oncol. 2015;51(9):824-31.

Dhanda J, Pasquier D, Newman L et al. Current concepts in osteoradionecrosis after head and neck

radiotherapy. Clin Oncol (R Coll Radiol). 2016;28(7):459-66.

Dias MC, Nadalin W, Baxter YC, Faintuch J, Waitzberg DL, Maculevicius J. Assistência nutricional

aos pacientes durante a radioterapia. Rev Hosp Clin Fac Med São Paulo. 1996;51(2):53-9.

Dijkstra PU, Kalk WW, Roodenburg JL. Trismus in head and neck oncology: a systematic review.

Oral Oncol. 2004;40(9):879-89.

Edgar M, Dawes C, O’Mullane D. Saliva e saúde bucal. Composição, funções e efeitos protetores. 3.

Ed. São Paulo: Santos; 2010.

Elad S, Zadik Y, Hewson I et al. Viral infections section. Oral Care Study Group, Multinational

Association of Supportive Care in Cancer (MASCC)/International Society of Oral Oncology (ISOO). A systematic review of viral infections associated with oral involvement in cancer patients: a spotlight on Herpesviridae. Support Care Cancer. 2010;18(8):993-1006.

Epstein JB, Gorsky M, Hancock P et al. The prevalence of herpes simplex virus shedding and

infection in the oral cavity of seropositive patients undergoing head and neck radiation therapy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2002;94(6):712-6.

Epstein JB, Thariat J, Bensadoun RJ et al. Oral complications of cancer and cancer therapy: from

cancer treatment to survivorship. CA Cancer J Clin. 2012;62(6):400-22.

Epstein JB, Truelove EL, Hanson-Huggins K et al. Topical polyene antifungals in hematopoietic cell

transplant patients: tolerability and efficacy. Support Care Cancer. 2004;12(7):517-25.

Estilo CL, Fornier M, Farooki A et al. Osteonecrosis of the jaw related to bevacizumab. J Clin Oncol.

2008;26(24):4037-8.

Estilo CL, Van Poznak CH, Wiliams T et al. Osteonecrosis of the maxilla and mandible in patients

with advanced cancer treated with bisphosphonate therapy. Oncologist. 2008;13(8):911-20.

Fangusaro J, Gururangan S, Jakacki RI et al. Bevacizumab-associated osteonecrosis of the wrist and

knee in three pediatric patients with recurrent CNS tumors. J Clin Oncol. 2013;31(2):e24-7.

Gill SS, Frew J, Fry A, Adam J et al. Priorities for the head and neck cancer patient, their companion

and members of the multidisciplinary team and decision regret. Clin Oncol (R Coll Radiol). 2011;23(8):518-24.

Glenny AM, Fernandez Mauleffinch LM et al. Interventions for the prevention and treatment of

herpes simplex virus in patients being treated for cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2009; (1):CD006706.

Goldberg SL, Chiang L, Selina N et al. Patients perceptions about chemotherapy-induced oral

mucosites: implications for primary/secondary prophylaxis strategies. Support Care Cancer. 2004;12(7):526-30.

Gomez DR, Estilo CL, Wolden SL et al. Correlation of osteoradionecrosis and dental events with

dosimetric parameters in intensity-modulated radiation therapy for head-and-neck cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011;81(4):e207-13.

Gonçalves M, Rodrigues TR, Friedrich CF et al. Prevalência e caracterização do trismo no câncer de

cabeça e pescoço. Rev Bras Cir Cabeça Pescoço. 2014;43(4):158-62.

Guimarães Jr. J. Câncer de boca. Disponível em:

<http://estomatologista.blogspot.com.br/2011/12/cancer-de-boca-cronica-radiofonica.html>.

Guimarães Jr. J. A Estomatologia no âmbito hospitalar. Disponível em:

<http://estomatologista.blogspot.com.br/2012/09/a-estomatologia-no-ambitohospitalar.html>. Guimarães Jr. J. Expectativa de câncer oral – EUA, 2012. Disponível em:

<http://estomatologista.blogspot.com.br/2012/04/expectativa-de-cancer-oral-eua-2012.html>.

Guimarães Jr. J. O ato de fumar e o câncer. Disponível em:

<http://estomatologista.blogspot.com.br/2011/11/o-ato-de-fumar-e-o-cancer.html>.

Guimarães Jr. J. O estomatologista e o transplante de medula óssea. Disponível em:

<http://estomatologista.blogspot.com.br/2012/01/o-estomatologista-eo-transplante-de.html>.

Guimarães Jr. J. O que a Estomatologia pode fazer pelos pacientes e pelos profissionais de saúde.

Disponível em: <http://estomatologista.blogspot.com.br/2012/07/o-que-estomatologia-pode-

fazer-pelos.html>.

Guimarães Jr J. O que é Estomatologia. Disponível em:

<http://estomatologista.blogspot.com.br/2011/10/o-que-e-estomatologia.html>.

Guimarães Jr. J. Quimioterapia e alterações do paladar. Estomatonotícias. Disponível em:

<http://estomatologista.blogspot.com.br/2012/01/quimioterapia-e-alteracoes-do-paladar.html>.

Guimarães Jr. J. Quosque tandem Catilina abutere patientia nostra? Disponível em:

<http://estomatologista.blogspot.com.br/2012/02/quousque-tandem-abutere-catilina.html>.

Hellstein JW, Adler RA, Edwards B et al. Managing the care of patients receiving antiresorptive

therapy for prevention and treatment of osteoporosis: executive summary of recommendations

from the American Dental Association Council on Scientific Affairs. J Am Dent Assoc.

2011;142(11):1243-51.

Hood AF. Efeitos colaterais cutâneos da quimioterapia do câncer. In: Oncologia Cutânea. Clin Med

Am do Norte. 1986;1:197-220.

Karagozoglu KH, Dekker HA, Rietveld D et al. Proposal for a new staging system for

osteoradionecrosis of the mandible. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2014;19(5):e433-7.

Kielbassa AM, Hinkelbein W, Hellwige E et al. Radiation-related damage to dentition. The Lancet

Oncol. 2006;7(4):326-35.

Kumar N, Brooke A, Burke M et al. The oral management of oncology patients requiring

radiotherapy, chemotherapy and/or bone marrow transplantation. Clinical Guidelines Updated

2012. Londres: The Royal College of Surgeons of England and The British Society for Disability

and Oral Health. 2012.

Kumar S, Ram S, Navazesh M. Salivary gland and associated complications in head and neck cancer

therapy. J Calif Dent Assoc. 2011;39(9):639-47.

Lalla RV, Latortue MC, Hong CH et al. A systematic review of oral fungal infections in patients

receiving cancer therapy. Support Care Cancer. 2010;18:985-92.

Lalla RV, Saunders DP, Peterson DE. Chemotherapy or radiation-induced oral mucositis. Dent Clin

North Am. 2014;58(2):341-9.

Lalla RV, Schubert MM, Bensadoun RJ et al. Anti-inflammatory agents in the management of

alimentary mucositis. Support Care Cancer. 2006;14(6):558-65.

Landesberg R, Eisig S, Fennoy I, Siris E. Alternative indications for bisphosphonate therapy. J Oral

Maxillofac Surg. 2009;67(5 suppl):27-34.

Leite CA, Bittencourt WS, Briezinski JP et al. Fototerapia com laser em baixa intensidade no

tratamento da mucosite oral. UNOPAR Cient Ciênc Biol Saúde. 2015;17(3):203-5.

Lo JC, O’Ryan FS, Gordon NP et al. Predicting risk of osteonecrosis of the jaw with oral

bisphosphonate exposure (PROBE) investigators. Prevalence of osteonecrosis of the jaw in patients with oral bisphosphonate exposure. J Oral Maxillofac Surg. 2010;68(2):243-53.

Lodi G, Sardella A, Salis A et al. Tooth extraction in patients taking intravenous bisphosphonates: a

preventive protocol and case series. J Oral Maxillofac Surg. 2010;68(1):107-110.

Louise KM, Brennan MT, Noll JL et al. Radiation-induced trismus in head and neck cancer patients.

Support Care Cancer. 2008;16(3):305-9.

Lovelace TL, Fox NF, Sood AJ et al. Management of radiotherapy-induced salivary hypofunction

and consequent xerostomia in patients with oral or head and neck cancer: meta-analysis and literature review. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2014;117:595-607.

Martins MA, Martins MD, Lascala CA et al. Association of laser phototherapy with PRP improves

healing of bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws in cancer patients: a preliminary study. Oral Oncol. 2012;48(1):79-84.

Migliorati CA, Epstein JB, Abt E et al. Osteonecrosis of the jaw and bisphosphonates in cancer: a

narrative review. Nat Rev Endocrinol. 2011;7(1):34-42.

Migliorati CA, Mattos K, Palazzolo MJ. How patients’ lack of knowledge about oral

bisphosphonates can interfere with medical and dental care. J Am Dent Assoc. 2010;141(5):562-6.

Migliorati CA, Woo SB, Hewson I et al. Bisphosphonate Osteonecrosis Section, Oral Care Study

Group, Multinational Association of Supportive Care in Cancer (MASCC)/International Society of Oral Oncology (ISOO). A systematic review of bisphosphonate osteonecrosis (BON) in cancer. Support Care Cancer. 2010;18(8):1099-106.

Mirabile A, Airoldi M, Ripamonti C et al. Pain management in head and neck cancer patients

undergoing chemo-radiotherapy: Clinical practical recommendations. Crit Rev Oncol Hematol. 2016;99:100-6.

Murdoch-Kinch CA. Salivary gland imaging. J Calif Dent Assoc. 2011;39(9):650-4. Nabil S, Samman N. Incidence and prevention of osteoradionecrosis after dental extraction in

irradiated patients: a systematic review. Int J Oral Maxillofac Surg. 2011;40(3):229-43.

Neuprez A, Coste S, Rompen E et al. Osteonecrosis of the jaw in a male osteoporotic patient treated

with denosumab. Osteoporos Int. 2014;25(1):393-5.

Nicolatou-Galitis O, Nikolaidi A, Athanassiadis I, Papadopoulou E, Sonis S. Oral ulcers in patients

with advanced breast cancer receiving everolimus: a case series report on clinical presentation and management. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2013;116(2):e110-6.

Nicolatou-Galitis O, Sarri T, Bowen J et al. Mucositis Study Group of the Multinational Association

of Supportive Care in Cancer/International Society of Oral Oncology (MASCC/ISOO).

Systematic review of amifostine for the management of oral mucositis in cancer patients. Support

Care Cancer. 2013;21(1):357-64.

Niscola P, Tendas A, Cupelli L et al. The prevention of oral mucositis in patients with blood cancers:

current concepts and emerging landscapes. Cardiovasc Hematol Agents Med Chem.

2012;10(4):362-75.

O’Halloran M, Boyd NM, Smith A. Denosumab and osteonecrosis of the jaws – the pharmacology,

pathogenesis and a report of two cases. Aust Dent J. 2014;59(4):516-9.

Pakosch D, Papadimas D, Munding J et al. Osteonecrosis of the mandible due to anti-angiogenic

agent, bevacizumab. Oral Maxillofac Surg. 2012; 16. [Epub ahead of print].

Parise Jr. O. Câncer de boca: aspectos básicos e terapêuticos. São Paulo: Sarvier; 2000. Peddi P, Lopez-Olivo MA, Pratt GF, Suarez-Almazor ME. Denosumab in patients with cancer and

skeletal metastases: a systematic review and meta-analysis. Cancer Treat Rev. 2013;39(1):97-104.

Peterson DE, Cariello A. Mucosal damage: a major risk factor for severe complications after

cytotoxic therapy. Semin Oncol. 2004;31(3 Suppl 8):35-44.

Pinel B, Cassou-Mounat T, Bensadoun RJ. Candidose oropharyngée et radiothérapie. Cancer

Radiother. 2012;16(3):222-9.

Posner MR (Edit). Options in the treatment of head and neck cancer. New York: CMP Medica; 2006. Purdue E. Aneurysmal bone cysts: denosumab extends its reach. Transl Res. 2014;164(2):135-8. Ram S, Kumar S, Navazesh M. Salivary Gland Hypofunction. J Calif Dent Assoc. 2011;39(9):656-9. Reginster JY, Neuprez A, Beaudart C et al. Antiresorptive drugs beyond bisphosphonates and

selective oestrogen receptor modulators for the management of postmenopausal osteoporosis.

Drugs Aging. 2014;31(6):413-24.

Robien K, Schubert MM, Bruemmer B et al. Predictors of oral mucositis in patients receiving

hematopoietic cell transplants for chronic myelogenous leukemia. Clin Oncol. 2004;22(7):1268-

75.

Rodrigues EAC, Richtmann R. IRAS – Infecções relacionadas à assistência à saúde. São Paulo:

Sarvier; 2008.

Ruggiero S, Gralow J, Marx RE et al. Practical guidelines for the prevention, diagnosis, and

treatment of osteonecrosis of the jaw in patients with cancer. J Oncol Pract. 2006;2(1):7-14.

Ruggiero SL, Dodson TB, Fantasia J et al.; American Association of Oral and Maxillofacial

Surgeons. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on

medication-related osteonecrosis of the jaw. 2014 update. J Oral Maxillofac Surg.

2014;72(10):1938-56.

São Paulo. Governo do Estado de São Paulo. Secretaria da Saúde. Guia de orientações sobre

medicamentos. Disponível em:

www.saude.sp.gov.br/.../guia...medicamentos/guia_orientacoes_medicamentos.pdf.

Schindler A, Denaro N, Russi EG et al. Dysphagia in head and neck cancer patients treated with

radiotherapy and systemic therapies: Literature review and consensus. Crit Rev Oncol Hematol.

2015;96(2):372-84.

Schreuder WH, Coumou AW et al. Alternative pharmacologic therapy for aggressive central giant

cell granuloma: denosumab. J Oral Maxillofac Surg. 2014;72(7):1301-9.

Sennhenn-Kirchner S, Freund F, Grundmann S et al. Dental therapy before and after radiotherapy–an

evaluation on patients with head and neck malignancies. Clin Oral Investig. 2009;13(2):157-64.

Shibahara T, Morikawa T, Yago K et al. National survey on bisphosphonate-related osteonecrosis of

the jaws in Japan. J Oral Maxillofac Surg. 2018;76(10):2105-12.

Ship JA. Xerostomia, diagnóstico, controle e implicações clínicas. In: Edgar M, Dawes C, O’Mullane

D. Saliva e saúde bucal. 3. ed. São Paulo: Santos; 2010. pp. 50-70.

Silverman Jr. S. Oral cancer. 4. ed. Hamilton: BC Decker; 1998. Sonis ST. The pathobiology of mucositis. Nat Rev Cancer. 2004;4:277-84. Spielberger R, Stiff P, Bensinger W et al. Palifermin for oral mucositis after intensive therapy for

hematologic cancers. N Engl J Med. 2004;351(25):2590-8.

Sulaiman F, Huryn JM, Zlotolow IM. Dental extractions in the irradiated head and neck patient: a

retrospective analysis of Memorial Sloan-Kettering Cancer Center protocols, criteria, and end results. J Oral Maxillofac Surg. 2003;61(10):1123-31.

Teoh KH, Huryn JM, Patel S et al. Implant prosthodontic rehabilitation of fibula free-flap

reconstructed mandibles: A Memorial Sloan-Kettering Cancer Center review of prognostic factors and implant outcomes. Int J Oral Maxillofac Implants. 2005;20(5):738-46.

Teoh KH, Patel S, Hwang F et al. Prosthetic intervention in the era of microvascular reconstruction

of the mandible. A retrospective analysis of functional outcome. Int J Prosthodont. 2005;18(1):42-54.

Tierney Jr. LM, McPhee SJ, Papadakis MA. Current Medical Diagnosis & Treatment. New York:

Lange/McGraw-Hill; 2004.

Toossi MTB, Ghorbani M, Akbari F et al. Evaluation of the effect of tooth and dental restoration

material on electron dose distribution and production of photon contamination in electron beam radiotherapy. Australas Phys Eng Sci Med. 2016;39(1):113-22.

Troeltzsch M, Woodlock T, Kriegelstein S et al. Physiology and pharmacology of nonbisphosphonate

drugs implicated in osteonecrosis of the jaw. J Can Dent Assoc. 2012;78:c85.

van den Hurk CJ, Breed WP, Nortier JW. Short post-infusion scalp cooling time in the prevention of

docetaxel induced alopecia. Support Care Cancer. 2012;20(12):3255-60.

van Poznak CH, Darke A, Moinpour CM et al. Dental health status and patient-reported outcomes at

baseline in patients participating in the osteonecrosis of the jaw registry study, SWOG S0702. Support Care Cancer. 2017;25(4):1191-9.

Verrone JR, Alves FA, Prado JD, Marcicano AD, de Assis Pellizzon AC, Damascena AS et al.

Benefits of an intraoral stent in decreasing the irradiation dose to oral healthy tissue: dosimetric and clinical features. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2014;118(5):573-8.

Vescovi P, Merigo E, Meleti M, Manfredi M, Guidotti R, Nammour S. Bisphosphonates-related

osteonecrosis of the jaws: a concise review of the literature and a report of a single-centre

experience with 151 patients. J Oral Pathol Med. 2012;41(3):214-21.

Villa A, Akintoye SO. Dental management of patients who have undergone oral cancer therapy. Dent

Clin North Am. 2018;62(1):131-42.

Watters AL, Epstein JB, Agulnik M. Oral complications of targeted cancer therapies: A narrative

literature review. Oral Oncol. 2011;47(6):441-8.

Worthington HV, Clarkson JE, Bryan G, Furness S, Glenny AM, Littlewood A et al. Interventions for

preventing oral mucositis for patients with cancer receiving treatment. Cochrane Database Syst

Rev, 2011;(4):CD000978.

Yarom N, Elad S, Madrid C, Migliorati CA. Osteonecrosis of the jaws induced by drugs other than

bisphosphonates – a call to update terminology in light of new data. Oral Oncol. 2010;46(1):e1.

 

OceanofPDF.com