14 Tratamento das Manifestações Estomatológicas Antes, Durante e Após Quimioterapia e Radioterapia

 

■ Cuidados básicos periodontais ■ Dentisteria e prevenção da cárie de radiação (CR) com fluoretação

■ Exodontias prévias ao tratamento radioterápico

• Eventualmente em dentes que poderiam receber tratamento mais

conservador em outra situação. Considerar caso a caso

• Evitá-las quando próximo à realização da RT (no mínimo 2 semanas

antes)

• Evitá-las sempre que possível, principalmente se for indicada RT em

dosagens acima de 5.000 cGy

• O risco de desenvolver osteorradionecrose após exodontias é maior

na mandíbula, em região de molares, pois as raízes se encontram abaixo da linha milo-hióidea, na qual o ato pode ser mais traumático

■ Exodontias após RT

• É o pior momento para realizá-las

■ Evitar traumatismos na mucosa

■ Fazer ajustes nas próteses removíveis parciais ou totais

■ Estabelecimento de dieta tenra

■ Estabelecimento de alto padrão de higiene orabucal

■ Manutenção da umidificação das mucosas

• Manutenção da salivação ou uso de saliva artificial

• Ingestão de água constantemente.

 

Tratamento da osteorradionecrose

O tratamento da osteorradionecrose abrange:

 

■ Antibioticoterapia preemptiva

• Principalmente quando a neutropenia for menor que 1.500/mm3

■ Antibioticoterapia em altas dosagens, se já estabelecida a

osteorradionecrose

• A hipovascularização dificulta o aporte do medicamento

• Usar antibióticos de amplo espectro, estendendo sua cobertura

contra anaeróbicos e aeróbicos

• A tetraciclina tem boa afinidade com o osso

• Atentar para infecções actinomicóticas, que poderão alterar o

esquema terapêutico

■ Ultrassom de ondas curtas produz neovascularização e neoformação

celular (frequências de 3 MHz, intensidade de 1 W/cm2, 10 min/dia, por

50 dias)

■ Irrigação

• Soluções salinas

• Clorexidina a 0,12% (antisséptico)

■ Analgésicos potentes (dependendo do caso)

• Associação com codeína

• Tramadol

• Morfina

■ Anti-inflamatórios não esteroidais

■ Sequestrectomia: os sequestros poderão ser usados para exame

histopatológico (inclusive para descartar a possibilidade de células

malignas), cultura e antibiograma

■ Remoção de tecidos necrosados e tentativa de cicatrização por primeira

intenção

■ Cirurgia ablativa radical de tecidos moles e duros

• Em casos crônicos avançados, com extensas áreas de necrose óssea

• Reconstruir com enxertia livre de fíbula e cirurgia micro-vascular

■ Controle por exames de imagem a cada 6 meses ou menos: radiografias

panorâmicas e/ou periapicais, tomografia computadorizada (cone

beam).

 

O diagnóstico e o manejo da ORN baseiam-se na história e na apresentação clínica do PAC, combinados com exames radiológicos e histopatológicos. O tratamento também é guiado pela extensão da exposição óssea e pela gravidade dos sintomas e pode variar de terapia conservadora com antibióticos e irrigação salina até desbridamento cirúrgico e cirurgia de retalho. Vários protocolos incorporaram o uso da terapia com oxigênio hiperbárico (OHB) como terapia adjunta antes e após o tratamento cirúrgico da ORN para promover a cicatrização. Relatórios sobre a eficácia da terapia com OHB permanecem controversos, não sendo recomendada essa terapêutica em PAC com metástase de neoplasias devido à sua propriedade angiogênica.

A pentoxifilina – medicamento antiagregante plaquetário e

vasodilatador – facilita a microcirculação, inibe os mecanismos inflamatórios e promove a proliferação de fibroblastos e formação de matriz extracelular. A dose indicada é de 800 mg/dia, durante 5 dias na semana. Pode ser associada ao tocoferol (vitamina E), que protege a membrana da célula contra a peroxidação, na dosagem de 1.000 UI/dia, durante 5 dias na semana.

Efeito sinérgico foi observado entre pentoxifilina e tocoferol no

tratamento de ORN. É uma associação de medicamentos acessíveis, bem tolerados e seguros nas doses diárias recomendadas de pentoxifilina 800 mg/dia e vitamina E 1.000 UI/dia (5 dias por semana). Tanto a pentoxifilina quanto sua associação à vitamina E necessitam de mais ensaios clínicos para validar esse tratamento. Nem todos ainda admitem seu uso.

Fizeram uma revisão da incidência e dos fatores que influenciam o

desenvolvimento da ORN após a extração de dentes em PAC irradiados. A incidência total de ORN após exodontias em PAC irradiados foi de 7%. Quando as exodontias foram realizadas em conjunto com a OHB profilática, a incidência foi de 4%; quando as exodontias foram feitas com antibioticoprofilaxia, a incidência foi de 6%.

A revisão feita por Buglione et al. mostrou que a diferença entre o uso

ou não da antibioticoprofilaxia é mínima.

Mucosite oral

Um dos grandes desafios para tratamento das complicações orais da oncoterapia. Embora os avanços sejam apreciáveis, não existe ainda um tratamento mágico para a dificuldade.

Mucosite oral (MO) representa uma situação muito estressante e sofrida para PAC com câncer de cabeça e pescoço submetidos à RT e QT. Uma abordagem multidisciplinar é obrigatória, mas ainda não há um protocolo padrão-ouro ou mágico que seja proeminentemente melhor do que outros, a despeito dos avanços consideráveis obtidos.

A MO é uma reação inflamatória de mucosa e submucosa oral como resultado do efeito citotóxico da QT antineoplásica e da RT de cabeça e pescoço; um dos efeitos colaterais mais debilitantes da oncoterapia.

 

Etiopatogenia e desenvolvimento

Historicamente, pensava-se que a mucosite surgiu apenas como decorrência de lesão epitelial. Suspeitava-se que a RT ou a QT, não especificamente direcionadas para as células de proliferação rápida da camada basal do epitélio, causassem perda da capacidade do tecido se renovar. A atrofia e a ulceração do epitélio da mucosa causadas pela mucosite foram consideradas como consequências destes eventos, e acreditava-se que o processo fosse facilitado por traumatismos e microrganismos orais. A mucosite induzida por radiação foi caracteristicamente reconhecida como processo exógeno no qual ocorreram a quebras cadeia de DNA basocelular epiteliais. Embora a ocorrência da mucosite seja em grande parte o resultado de lesão epitelial, ela é produto de muitos eventos biológicos que ocorrem ao longo dos diferentes compartimentos celulares e teciduais da mucosa. Apesar de o desenvolvimento da mucosite ser um processo dinâmico, é útil dividi-lo em

cinco etapas, com diversos eventos, descritas no Quadro 14.12.

 

Classificação e sintomatologia

A classificação das MO, segundo a Organização Mundial da Saúde, e suas

repercussões constam no Quadro 14.13.

A MO é uma reação aguda caracterizada, progressivamente, por placas

leucoplasiformes, eritema, ulceração acompanhada de dor orofaríngea, disfagia e disfonia e reparação.

A frequência de MO secundária à QT varia de 20 a 40%, e a incidência

é de 50% para aqueles PAC que recebem indução da QT. Metotrexato, ciclofosfamida, cisplatina e 5-fluoruracila estão associados ao maior risco de mucosite.

 

Etapas e eventos no desenvolvimento das mucosites.

Quadro 14.12

 

Etapas Eventos

 

Iniciação Mucosa com aspecto normal, mas com eventos clinicamente quiescentes

 

Quebras de tas de DNA por lesão celular direta que atinge as células basais

do epitélio e células da submucosa

 

Geração de espécies reativas ao oxigênio, que são mediadoras e

mensageiras na transdução de sinal celular normal e no ciclo celular

 

Citólise de algumas células epiteliais basais e suprabasais e várias células na

submucosa subjacente que representam grande contribuição para a lesão

 

Resposta Ativação de genes de transcrição e produção de citocinas

primária aos

Dano precoce aos tecidos conectivo e endotelial

danos

 

Ativação de genes devido à radiação e à ativação do fator de transcrição

induzida por QT na produção de citocinas

Citocinas e metaloproteinases estimulam o dano aos tecidos conectivos e

endoteliais e iniciam a sinalização mesenquimal-epitelial, que provoca a

redução da oxigenação epitelial e resulta em lesões, apoptose e morte de

células basais epiteliais

 

Ampli cação do A sinalização mesenquimal-epitelial pelas citocinas pró-in amatórias não

sinal apenas dani ca o tecido, mas também fornece um ciclo de realimentação

positivo para ampli car a lesão primária que foi iniciada pela RT ou pela QT

 

Este ciclo resulta na ativação da caspase 3 e na morte celular epitelial e

mesenquimal

 

Ulceração Como as células basais demoram 2 semanas para maturar, não há adequado

turnover e ocorre sua ulceração. Por isso, a mucosite demora esse tempo

para surgir

 

Principalmente em pacientes neutropênicos essas rupturas na mucosa

servem como portas de entrada para numerosos microrganismos que

residem na boca, e, muitas vezes, levam a bacteriemia e sepse

 

Os produtos das paredes celulares de bactérias colonizadoras penetram na

submucosa e ativam a in ltração de células mononucleares para produzir e

liberar mais citocinas e a expressão de genes pró-apoptóticos, o que

potencia a lesão tecidual

 

Células in amatórias migram por quimiotaxia para a base da lesão, onde

produzem enzimas prejudiciais

 

Reparação Na maioria dos casos, a mucosite se repara assim que termina a terapia do

câncer

 

Embora haja semelhanças entre a resolução de úlceras por mucosite e a

cicatrização de outros tipos lesão da mucosa, é provável que a sequência de

eventos que levaram à mucosite module o processo

 

Sinais da matriz extracelular submucosa e mesênquima guiam a migração

de células epiteliais, a proliferação e a diferenciação do tecido cicatricial,

in uenciados pelo tipo de tratamento do câncer (RT, QT ou ambos), as

substâncias usadas na QT, a dose de radiação na RT e o tempo de

tratamento, tabagismo, má nutrição etc.

 

DNA, ácido desoxirribonucleico; QT, quimioterapia; RT, radioterapia.

 

Classi cação da mucosite oral, segundo a Organização Mundial da Saúde

Quadro 14.13

(OMS), e suas repercussões.

 

Graduação Sinais clínicos Sintomas e impedimentos

 

0 Nenhum Nenhum

 

1 Manchas ou placas brancas Desconforto

 

2 Eritema Dor pequena Ingestão de sólidos

 

3 Pseudomembrana branca Dor moderada

 

Ingestão de líquidos e sólidos tenros

4 Ulcerações Dor intensa

 

Di culdade para alimentação Necessidade

de suporte nutricional

 

Os atuais protocolos de RT e QT mostram que as MO induzidas por esses medicamentos têm incidência de 85 a 100% e dependem de três fatores principais: modificação da dose de radiação recebida, tipo de medicamento administrado na QT e modo de administração (fracionada ou não).

O dano é diretamente proporcional ao volume de tecido irradiado, e a dose total é inversamente proporcional ao fracionamento e ao tempo de exposição. Ocorre quando a dosagem de radiação é maior que 180 cGy/dia, durante 5 dias por semana, ou cumulativa a partir de 1.800 a 2.000 cGy, na maioria das vezes cerca de 4.000 cGy (Gray = 100 cGy ou 100 rad = absorção de 1 J/kg de tecido, cGy = 1 rad).

Quando se alcança a dosagem total de 1.000 a 2.000 cGy pode ocorrer hiperqueratose da mucosa bucal, o que se manifesta como discromia leucoplasiforme leve que pode muitas vezes não ser notada.

Acima de 2.000 cGy, surge o eritema, considerado o primeiro sinal clínico da mucosite. O eritema é difuso e ocorre em 7 a 10 dias após a RT, seguido por erosões e/ou ulcerações que podem ser isoladas, agrupadas ou coalescentes. Hemorragias podem ou não estar presentes. As lesões podem ocorrer em qualquer região da boca e recidivam quando o radioterápico é novamente aplicado.

Estágios mais graves são produzidos quando a dose total acumulada é mais de 3.000 cGy, o que ocorre geralmente após a terceira semana de tratamento. Aparecem ulcerações cobertas por pseudomembranas que favorecem a colonização bacteriana.

MO induzida por QT é frequentemente observada na mucosa móvel e

raramente atinge a parte posterior da língua, o palato duro ou a gengiva. MO induzida por RT afeta a mucosa móvel e a inserida, sendo que a última é menos envolvida.

O diagnóstico diferencial inclui as infecções primárias bacterianas,

virais ou fúngicas. Essas infecções, principalmente por Candida e herpes-vírus, podem ser secundárias à mucosite.

 

Prevenção da mucosite oral

A prevenção deve ser instituída antes do tratamento proposto na

oncoterapia e segue as medidas recomendadas no Quadro 14.14.

 

Medidas preventivas contra mucosite oral (pré-tratamento).

Quadro 14.14

 

• Instruções nutricionais*

 

■ Evitar comidas picantes, tabaco, cafeína, carboidratos e bebidas alcoólicas

 

• Correção da xerostomia* (ver mais medidas adiante, em “Xerostomia”)

 

■ O paciente deve manter-se hidratado*

 

■ As dores podem impedir a ingestão de líquidos em quantidades adequadas

 

■ O paciente deve dormir com vaporizador ligado*

 

• Infecções secundárias*

 

■ Diagnosticar e tratar

 

■ As mais comuns são candidoses e infecções herpéticas ou bacterianas

• Higiene bucal*

 

■ Escovar os dentes após as refeições, com cuidado

 

■ Usar escova ultramacia e creme dental uoretado

 

■ Se a escova agredir a mucosa, usar cotonetes

 

■ ® Aplicar irrigador oral (Water-Pick) com água morna, somente em baixa pressão e com

1/2 colher de chá de NaCl e 1/2 colher de NaHCO 3

 

■ Passar o o dental após cada refeição

 

■ Evitar cortar as gengivas para não produzir mais portas de entrada

 

■ Cotonetes não são tão e cazes quanto as escovas de dente, mas podem ser necessários

algumas vezes. Usá-los 3 a 4 vezes/dia embebidos em clorexidina

 

• Próteses*

 

■ Higienizar próteses removíveis

 

■ Próteses totais não devem ser usadas para dormir, mas devem ser mantidas sempre

limpas e hidratadas

 

■ O uso de obturadores palatinos não deve ser interrompido

 

• Bochechos alternados*

 

■ Colutórios que contêm álcool devem ser evitados

Clorexidina pode piorar a mucosite, causar disgeusia e manchar os dentes, por isso

■ existem os que a contraindicam. Tem valor na prevenção das cáries de radiação

 

■ Alternativa para a clorexidina: uma parte de água oxigenada a 10% em 6 partes de

água morna

 

■ Hidrocloridrato de benzidamina: 2 colheres de sopa em 1/2 copo de água morna, 4 a 8

vezes/dia

 

■ Solução de NaCl e NaHCO3, 1/2 colher de chá a cada 2 h

 

■ Solução de hidróxido de Mg,** 1 colher de chá em 1/2 copo de água, a cada 2 h, 3

vezes/dia (não deglutir)

 

*Podem ser seguidos/empregados na prevenção (antes da instalação da MO) ou no tratamento

(MO instalada). **Leite de magnésia de Philips®.

 

Tratamento

O tratamento da MO é orientado basicamente para controle da dor, apoio

nutricional, boa higienização bucal e contenção das ulcerações (Quadro

14.15).

Embora muitas intervenções utilizadas para o tratamento ou a prevenção

de MO tenham o suporte de algumas evidências clínicas, nenhuma intervenção foi conclusivamente validada pela pesquisa.

Não são recomendados, por falta de evidências consistentes de eficácia:

prostaglandinas, corticosteroides, sucralfato, alopurinol, aciclovir (se houver superinfeção herpética).

Serão abordadas algumas sugestões para o tratamento da MO com base

em produtos.

Há efeitos benéficos do gel de Aloe vera para cicatrização de feridas, proteção da membrana mucosa e tratamento de úlceras orais, além de efeitos anti-inflamatórios, imunomoduladores e antifúngicos, e eliminação de radicais livres, aumentando a formação de colágeno e inibição da colagenase. A aplicação de gel de Aloe vera, segundo Ahmadi, pode ser uma alternativa para o tratamento da MO e da candidose em PAC em tratamento de câncer de cabeça e pescoço.

 

Medidas usadas no tratamento da mucosite oral.

Quadro 14.15

 

• Exames

 

■ Executar exame clínico e considerar hemograma completo realizado no período de 24 a

48 h antes de qualquer tratamento

 

■ Os resultados dos exames hematológicos podem ser discutidos com a equipe médica do

paciente para que sejam adotadas as medidas adequadas

 

• Tratamento antifúngico, anti-herpético ou antiactinomicótico (diagnosticadas as infecções)

 

• Mel

 

■ Tem efeito calmante, antibacteriano tópico e consistência para atuar como cobertura

 

■ Pode ajudar a aumentar a ingestão calórica em pacientes que tenham di culdade para

comer

 

• Crioterapia

■ Causa vasoconstrição local e reduz o uxo de sangue para a mucosa bucal e, portanto,

diminui a concentração de quimioterápico (pode ser preventivo e terapêutico)

 

∘ Beber água gelada

∘ Derreter gelo na boca em pequenas porções várias vezes ao dia

 

• Laser de baixa potência (Helium-Neon [He-Ne])

 

■ Atrasa a instalação da mucosite oral

 

■ Atenua o pico da manifestação

 

■ Diminui a duração da condição clínica

 

■ Apressa a reparação ao estimular a divisão celular

 

■ Promove analgesia ao modi car a condução nervosa pela produção de endor nas e

encefalinas

 

• Próteses

 

■ Ajustar e atenuar bordas dentais a adas

 

• Bochechos alternados

 

■ Evitar colutórios que contenham álcool

 

■ Chá de camomila (efeito anti-in amatório e espasmolítico), 4 a 6 vezes/dia

 

■ Cloridrato de difenidramina: 1 colher de chá em 1/2 copo de água morna. Alternar com

outros bochechos

Hidrocloridrato de benzidamina: 2 colheres de sopa em 1/2 copo de água morna, 4 a 8

■

vezes/dia

 

■ Dexametasona (elixir), cerca de 5 mℓ, 3 a 4 vezes/dia

 

■ Solução de hidróxido de Mg,* 1 colher de chá em 1/2 copo de água, a cada 2 h, 3

vezes/dia (não deglutir)

 

■ Xilocaína viscosa a 2%

 

■ Aplicar sobre as áreas doloridas

 

■ Evitar antes das refeições para impedir aspiração de alimentos

 

■ Não deglutir

 

• Analgésicos

 

■ Comuns

 

■ Opiáceos fracos*

 

∘ Codeína associada ao paracetamol: 1 comprimido a cada 4 h

∘ Tramadol mais potente que a codeína; não causa depressão cardiocirculatória e

respiratória; pode ser usado em pacientes idosos e debilitados; dose máxima diária de

400 mg/8 cápsulas ou comprimidos/dia; caixa com 10 cápsulas ou comprimidos com

50 ou 100 mg (Retard)

 

■ Mor na (sulfato): 1 comprimido de 10 ou 30 mg a cada 4 h

*Há uma preocupação crescente quanto ao uso de opiáceos. Em alguns países a dependência é

epidêmica. O paciente deve ser alertado para o problema e, se possível, evitar esses

medicamentos em detrimento de analgésicos mais corriqueiros.

 

Em uma revisão da literatura encontraram-se muitos ensaios clínicos

realizados para avaliar produtos naturais fitoterápicos no tratamento da MO, e os resultados foram relativamente promissores. Entre os produtos pesquisados estão Calendula officinalis, Matricaria chamomilla, Aloe vera, Isatis indigotica, Leptospermum scoparium, placenta humana, óleos essenciais, mel e própolis. Os pesquisadores concluíram que ainda não se encontrou um agente preventivo padrão para MO entre os produtos naturais que fosse bem documentado com vários ensaios clínicos multicêntricos. Mais ensaios clínicos devidamente projetados são ainda necessários para entender eficácia desses produtos naturais para controlar a MO.

A amifostina (Ethyol®), – administrada por via intravenosa (IV) ou

subcutânea (SC), 30 a 60 min antes da RT –, tem efeito citoprotetor: diminui a fibrose e a necrose das células. É um medicamento utilizado em QT para redução do risco de infecção relacionado com neutropenia (p. ex., febre neutropênica) devido aos regimes associados de ciclofosfamida e cisplatina em pacientes com carcinoma do ovário avançado. O medicamento é usado para proteção dos doentes portadores de tumores sólidos contra a nefrotoxicidade cumulativa resultante dos tratamentos com cisplatina, ou com regimes terapêuticos que incluem cisplatina, conjuntamente com medidas adequadas de hidratação.

O uso da amifostina é controverso, após revisão da literatura, nenhuma

diretriz sobre sua utilização em qualquer cenário de tratamento de câncer foi encontrada. A revisão dos estudos sobre a amifostina para prevenção e tratamento da MO encontrou evidências insuficientes para apoiar seu uso em qualquer tratamento oncológico.

É indicada à RT para proteção contra a xerostomia imediata e tardia relacionada à RT convencional fracionada, em casos de câncer de cabeça e pescoço. No entanto, há a preocupação de que este mecanismo citoprotetor possa reduzir a eficácia da oncoterapia nas células malignas.

A amifostina tem sido referida pela sua capacidade de melhorar a sintomatologia ligada à xerostomia durante e após a RT, mas seu uso deve ser ponderado junto com sua toxicidade de forma individual (para cada PAC). Assim, os entrevistados sugerem cautela no seu uso e não é rotineiramente recomendada devido a seus efeitos colaterais – por exemplo, náuseas, vômito, hipotensão transitória e reação alérgica. Sendo assim, medicação antiemética é necessária diariamente para evitar esses sintomas.

Palifermina, um fator de crescimento de queratinócitos, é o primeiro agente farmacêutico aprovado para a prevenção da MO. Sua utilização está restrita a PAC que receberam RT ou QT em regimes de condicionamento antes de transplante autólogo de células-tronco hematopoéticas. Nenhum outro benefício por esse agente foi demonstrado fora dessa condição específica e sua aplicação deve ser limitada a ensaios clínicos. Diverge da informação anterior o resultado de um estudo duplo-cego realizado em PAC portadores de neoplasias hemáticas, cuja incidência de MO graus 3 ou 4 foi de 63% no grupo que usou palifermina e 98% no grupo placebo.

Estudos recentes confirmaram que a glutamina tem efeito importante no tratamento da MO. A glutamina, um precursor da glutationa, desempenha papel fundamental na regulação intracelular. A glutamina reduz a produção de citocinas pró-inflamatórias e citocinas relacionadas com a apoptose. O Saforis® é composto de glutamina com maior absorção e é usado por via oral.

O gel de hialuronato de sódio é um novo produto dedicado unicamente ao tratamento da MO. É aplicado na mucosa bucal sob a forma de um gel viscoso e cria uma barreira adesiva protetora na superfície do epitélio. Prognóstico da mucosite oral

A duração da fase aguda de MO induzida por QT é de cerca de 1 semana e geralmente cicatriza espontaneamente em 21 dias após esse tratamento.

A MO induzida pela RT tem a duração de pelo menos 2 semanas,

iniciando após 7 dias do tratamento.

Úlceras graves que duram 5 a 7 semanas após o fim do tratamento não

são incomuns em PAC que receberam QT e RT concomitantes para o tratamento de câncer de cabeça e pescoço. MO crônica após a RT também tem sido descrita, mas com menos frequência.

A complicação mais comum da mucosite, especialmente acompanhada

de neutropenia, é maior predisposição para bacteriemia, septicemia e fungemia. Há eventual risco à vida.

Streptococcus mitis e Streptococcus oralis são as bactérias mais

comumente isoladas. O S. mitis pode causar síndrome da angústia respiratória em adultos, mais frequentemente quando são tratados com altas doses de citarabina.

A MO pode ser também manifestação de infecção micótica, geralmente

por Candida albicans, bem como outros tipos de Candida tais como C. krusei, C. tropicalis e C. parapsilosis e, também, dos fungos Aspergillus.

 

Cárie de radiação

Todo dente presente no campo irradiado durante a QT de câncer bucal tem risco de desenvolver cárie de radiação (CR), que pode progredir rapidamente para doença periapical. A CR pode desenvolver-se repentinamente, levando a amputação de coroas e perda completa da dentição. Além disso, a oncoterapia pode agravar qualquer distúrbio dental subclínico.

Afora os efeitos diretos da radiação nos dentes, a diminuição do fluxo

salivar e a alteração da microbiota bucal para um tipo mais cariogênico são fatores adicionais que promovem a formação da CR avançada.

Uma rápida hipossialia pode ser constatada durante os primeiros dias de RT e, posteriormente, o fluxo salivar diminui gradualmente para menos de 10% dos valores iniciais. Uma alteração qualitativa da composição salivar também ocorre: viscosidade aumentada, reduzida capacidade de tamponamento e lubrificação, alteração dos eletrólitos salivares e alteração imunitária. Este último fator contribui para o aumento de espécies bacterianas cariogênicas.

Clinicamente, a CR se inicia nas superfícies vestibulares cervicais dos dentes e afeta as superfícies lisas, incluindo as dos dentes anteriores inferiores, o que é inesperado, uma vez que estas regiões são, em outras condições, as mais resistentes à cárie. As lesões progridem e circundam as áreas cervicais dos dentes (cárie rampante).

Posteriormente, ocorrem mudanças na translucidez e na coloração (inicialmente esbranquiçada, passando a negro-acastanhada), aumentando a friabilidade e a progressiva desagregação estrutural do dente e provocando amputação completa da coroa.

Uma recomendação comum é realizar avaliações odontológicas e radiográficas completas e fornecer tratamentos odontológicos urgentes antes do início da terapia para câncer bucal.

 

Manejo da cárie de radiação

Os procedimentos para prevenção e tratamento da cárie de radiação estão

descritos no Quadro 14.16.

Os tempos para o início da oncoterapia e as condições do PAC são frequentemente ruins para permitir que sejam concluídos os procedimentos restauradores dentais. Além dessas limitações de gestão, os critérios clínicos para a seleção de dentes restauráveis e não restauráveis não são claros, mas são baseados em julgamento clínico sólido e experiência do cirurgião-dentista.

Quando praticável, os dentes com lesões cariosas avançadas, doenças

periapicais e infecções periodontais podem precisar ser extraídos para não precipitar complicações dentárias e infecções durante a terapia do câncer bucal.

 

Medidas para o manejo da cárie de radiação.

Quadro 14.16

 

Medidas preventivas

 

• * Adotar procedimentos que possam preservar, o máximo possível, a dentição do paciente

 

• Idealmente, começar a prevenção 2 semanas antes da oncoterapia

 

• Instruções rigorosas sobre higienização bucal (o paciente deverá usar cremes dentais

uorados)

 

• Recomendação para evitar carboidratos

 

• Revisões de acompanhamento frequentes

 

• Executar exame clínico meticuloso

 

• Solicitar exame radiográ co

 

• Bochechos

 

■ Clorexidina a 0,12 a 0,2%, 2 vezes/dia

 

• Fluoretos neutros aplicados no consultório

■ Utilizaram gel de uoreto de sódio a 2%, neutro, durante o tratamento radioterápico

dos pacientes que estudaram, e observaram que houve diminuição da cárie de radiação

nesses pacientes

 

■ Os uoretos com o pH ácido são, em geral, insuportáveis para o paciente em tratamento

com RT

 

• Fluoretos neutros aplicados em moldeiras exíveis

 

■ Moldar e confeccionar as moldeiras

 

■ Gel de uoreto de sódio a 1 a 2%, neutro, 1 vez/dia, durante 5 a 10 min, após escovação

 

• Remover cáries e restaurar com compósitos, compômeros e ionômeros

 

■ Compômeros são melhores, por serem mais resistentes que os ionômeros e conterem

uoreto, o que não acontece com os compósitos

 

■ Usar resinas fotopolimerizáveis adesivas onde for recomendável

 

• Ajustar próteses e restaurações com bordas em excesso

 

• Executar exodontias necessárias

 

• Controlar microbiota cariogênica

 

• Fazer preparo inicial periodontal

 

• Controlar hipossialia

 

• Tratar fontes de infecção focal que poderão se exacerbar durante e após a oncoterapia

Medidas terapêuticas

 

• Radiografar e examinar periodicamente

 

• Tratar prontamente as lesões cariosas com os materiais citados

 

• Reforçar a continuação da uoretação e dos bochechos com clorexidina, e a importância da

higiene bucal e da restrição de açúcares

 

■ O gel de uoreto ácido tem efeito negativo na hipossalivação radioinduzida, uma vez

que o esmalte é desmineralizado pelo uoreto, mas a remineralização é di cultada por

causa da ausência de saliva

 

• Tratar e controlar xerostomia

 

• Tratar de eventual trismo

 

• Tratar periodontopatias

 

• Promover a amputação coronária dos dentes excessivamente destruídos e a restauração do

topo radicular com amálgama ou compósito

 

■ Tais dentes poderão ocasionalmente ser tratados endodonticamente ou removidos

 

• Controlar infecções secundárias

 

• Reabilitar proteticamente os dentes muito comprometidos

 

*No entanto, a cárie permanece problemática mesmo para pacientes que seguem estritamente

as diretrizes atuais.

Pacientes que negligenciaram seu atendimento odontológico e que se apresentam com higiene bucal deficiente e múltiplas lesões dentárias não restauráveis requerem abordagem menos conservadora, como a extração de múltiplos dentes, antes da oncoterapia.

A RT pode exercer efeitos diretos na estrutura dental, incluindo mudanças na microdureza e/ou alterações nas estruturas micromorfológicas do esmalte e da dentina, bem como na composição química destes tecidos.

O aumento de bactérias orais cariogênicas (i. e., Streptococcus mutans e espécies de lactobacilos) foi identificado em PAC com cáries dentárias graves induzidas por radiação. Essas bactérias produzem ácidos, o que resulta no aumento do risco de cárie dentária. A mudança microbiana para cariogênica tem sido claramente documentada em PAC durante e após RT.

A melhoria do fluxo salivar com agentes farmacológicos e não farmacológicos reduz a contagem microbiana oral e pro-move a remineralização dos dentes.

A estimulação da secreção salivar residual pode ser possível e deve ser abordada no tratamento do PAC. Antes da prescrição, recomenda-se a avaliação da produção de saliva. Os sialagogos raramente são eficazes em PAC com disfunção salivar próxima e não podem aumentar a função das glândulas salivares se estas forem completamente destruídas, mas podem melhorar a função quando há tecido glandular residual. Sialagogos disponíveis incluem pilocarpina, cevimelina e betanecol.

 

Xerostomia

Objetivamente, xerostomia (do grego, xeros [seca] + stomatos [boca]) significa boca seca, um sintoma. Pode ou não haver ausência (assialia) (do grego, a [privação] + sialon [saliva]) ou diminuição do fluxo salivar (hipossialia) (do grego, hypo [posição inferior] + sialon [saliva]); ambas as situações são sinais. O termo “sialosquese” (do grego, sialon [saliva] + schésis [retenção]) pode abranger tanto a assialia (sialosquese total) como a hipossialia (sialosquese parcial). Sialorreia (do grego, sialon [saliva] + rhoia [fluxo]), ptialismo (do grego, ptýalon [saliva]), hipersialia (do grego, hyper [posição superior]) ou polissialia (do grego, polys [muito]) é a secreção aumentada de saliva.

No texto estamos usando tanto o termo “hipossialia”, o sinal, quanto

“xerostomia”, o sintoma, para expressar a mesma ideia: “boca seca”.

Um PAC é considerado com hipossialia se seu fluxo salivar não

estimulado for ≤ 0,1 m ℓ /minuto, medido por 5 a 15 min, ou quando seu fluxo salivar estimulado for ≤ 0,7 mℓ/minuto medido ao longo de 5 min.

De todas as modalidades terapêuticas utilizadas no câncer de cabeça e

pescoço, a RT é a que causa mais danos permanentes nas glândulas salivares.

Em pesquisa realizada, concluiu-se que cerca de 50 a 60% dos PAC

submetidos à terapia do câncer bucal apresentavam hipossialia. O fluxo salivar reduzido se traduz em diminuição acentuada nas funções fisiológicas, bioquímicas e antimicrobianas da saliva na cavidade bucal, acarretando efeitos negativos em mastigação, deglutição, olfação, mastigação, fonação, dentes, periodonto, resistência às infecções e diminuindo o estado geral de saúde e a qualidade de vida do PAC.

Qualquer uma das três glândulas salivares maiores (especialmente as

glândulas parótidas) e as numerosas glândulas saliva-res menores podem situar-se no campo de radiação durante a radioterapia do câncer bucal. O parênquima da glândula salivar é sensível a danos por radiação e efeitos tóxicos da QT. Esse dano resulta em redução significativa no fluxo de saliva e da hipossialia inicial, os PAC desenvolvem xerostomia e outros sinais e sintomas da mesma.

Deve-se ter conhecimento de que a principal causa de

xerostomia/hipossialia é a prescrição de medicamentos e esta recomendação aumenta com a idade. Muitos medicamentos apresentam efeito

anticolinérgico – inibição das funções da acetilcolina (Quadro 14.17), também chamados de antimuscarínicos e parassimpaticolíticos – ao se ligarem aos receptores muscarínicos das células acinares. Manifestamente, se o PAC submeter-se à RT e ainda fizer uso destas substâncias, a chance de aumentar a hipossalivação é maior.

 

Efeitos da radioterapia em glândulas salivares, saliva e consequências da

hipossialia

Os efeitos podem ser percebidos a partir da primeira semana do tratamento

radioterápico (Quadro 14.18), em que se estima redução de 50 a 60% após 200 a 1.000 cGy, e tendem a ser mais profundos e persistentes quando a dosagem do tratamento radioterápico estiver acima de 4.000 cGy.

 

Tratamento de sialosquese e xerostomia

Tanto as abordagens farmacológicas como as não farmacológicas são utilizadas para aliviar os efeitos da redução fluxo salivar.

Conceitualmente, denominamos a alteração da salivação de sialosquese, que pode ser graduada em hipossialia (diminuição da salivação) ou assialia (abolição total da salivação). As duas formas de sialosquese podem causar um sintoma: a xerostomia.

O tratamento da sialosquese/xerostomia radioinduzida é semelhante ao

tratamento dessa disfunção causada por outros motivos (Quadro 14.19).

Aprovada pela Food and Drug Administration (FDA), em 1999, a amifostina é um agente citoprotetor eficaz na redução de incidência, gravidade e duração da sialosquese/xerostomia em PAC submetidos à RT de câncer de cabeça e pescoço. O medicamento é administrado IV ou SC, 30 a 60 min antes da RT. Seus efeitos colaterais são: hipotensão, náuseas e vômito. A eficácia da RT não é afetada pelo uso desta. Não obstante, existe a preocupação de que o medicamento proteja também as células neoplásicas da ação da RT.

 

Exemplos de medicamentos com efeitos anticolinérgicos.

Quadro 14.17

• Medicamentos usados em psiquiatria:

 

■ Ansiolíticos

 

■ Antidepressivos

 

■ Antipsicóticos

 

• Antiparkinsonianos

 

• Anticonvulsivantes

 

• Anti-hipertensivos:

 

■ Inibidores da ECA

 

■ Bloqueadores de canais de cálcio

 

■ Betabloqueadores

 

■ Antiarrítmicos (p. ex., amiodarona)

 

■ Diuréticos

 

• Anti-histamínicos

 

• Inalantes anti-DPOC

 

• Isotretinoína (antiacneico)

 

• Antieméticos

• Antidiarreicos

 

• Analgésicos opiáceos

 

• Escopolamina (antivertiginoso)

 

• Antiespasmódicos

 

• Clorexidina

 

• Metronidazol

 

ECA, enzima conversora de angiotensina; DPOC, doença pulmonar obstrutiva crônica.

 

Efeitos da radioterapia em glândulas salivares, saliva e consequências da

Quadro 14.18

hipossialia.

 

Em glândulas salivares

 

• Radiações ionizantes: alterações nas glândulas salivares, causando danos ao DNA de suas

células

 

■ Citólise e, principalmente, apoptose das células acinares

 

■ Atro a

 

■ Fibrose glandular

 

• O grau de alteração está relacionado com dosagem, fracionamento e tempo de exposição às

radiações e com a idade do paciente

• O dano é maior se as glândulas forem irradiadas bilateralmente

 

• Sensibilidade às radiações

 

■ Parótidas > submandibulares > sublinguais > acessórias

 

■ Células serosas acinares > células mucosas

 

• Resposta glandular

 

■ Aumento de volume (sialadenomegalia)

 

■ Degeneração progressiva

 

■ Dor

 

• Danos causados pela QT

 

■ Menos intensos que os da RT

 

■ Alterações transitórias de composição e volume

 

■ Quando usadas QT e RT, há sinergismo nos danos

 

■ A QT lesa mais as células da mucosa do que as das glândulas salivares

 

• Regeneração

 

■ RT

 

∘ Em alguns pacientes, após muitos meses (6 a 12 meses)

∘ Em outros, nunca mais

■ QT

 

∘ Regeneração total (hipossialia transitória)

 

Na saliva

 

• Sialosquese (sinal) total (assialia) ou parcial (hipossialia) ou xerostomia (sintoma)

 

■ A duração varia em cada caso

 

• Alterações quantitativas: menor volume ou ausência de uxo

 

• Alterações qualitativas

 

■ Maior viscosidade e desconforto

 

■ Diminuição ligeira do pH

 

■ Diminuição da capacidade tampão

 

■ Aumento da concentração proteica

 

■ Aumento da concentração de magnésio, cálcio e cloreto de sódio

 

Consequências da hipossialia

 

• Xerostomia (sintoma)

 

• Alterações nas mucosas

 

■ Desidratação, friabilidade e irritabilidade

 

■ Maior propensão para in amação e subsequente infecção

• Disgeusia (anormalidade de gosto)

 

■ A prevalência relatada de disgeusia de 56 a 76%, dependendo do tipo de oncoterapia

 

■ Volume e concentração alterados de minerais e eletrólitos contribuem para a disgeusia

 

• Disosmia (anormalidades cheiro) e disgeusia (anormalidade de gosto)

 

■ Ocorrem com frequência após RT e QT

 

■ Afetam a nutrição

 

• Di culdade na mastigação e na deglutição (disfagia)

 

■ Pode causar aspiração de resíduos alimentares, facilitando a instalação de pneumonia

causada por bactérias anaeróbicas gram-negativas oriundas do sulco gengival

 

• Disfonia (di culdades na fonação)

 

• Aumento das infecções orais

 

■ Fúngicas

 

■ Virais

 

■ Bacterianas

 

■ Cárie e periodontopatia

 

• Diminuição da qualidade de vida e transtornos psicológicos e do sono

 

• Contribui para o surgimento da osteorradionecrose

DNA, ácido desoxirribonucleico; QT, quimioterapia; RT, radioterapia.

 

 

Tratamento e prevenção da sialosquese/xerostomia.

Quadro 14.19

 

Prevenção da xerostomia

 

• Visitar o cirurgião-dentista 3 vezes/ano ou o mais rápido possível, se houver sintomatologia

 

• Hidratação frequente*

 

■ Ingestão de água

 

■ Uso de spray com água

 

■ Uso de umidi cador, quando for dormir

 

• Evitar medicamentos anticolinérgicos e xerogênicos

 

• Instruções dietéticas

 

■ Mastigar devagar e cuidadosamente, tomar um gole de água antes de engolir

 

■ Evitar carboidratos

 

■ Preferir sobremesas ácidas (sem açúcar, para diabéticos)

 

■ Evitar álcool, café, tabaco e produtos com cafeína

 

• Transposição cirúrgica de glândula salivar

■ Transferência da glândula submandibular contralateral para a região mentual

 

• Sulfato de zinco (50 mg/dia)

 

■ Diminui a apoptose

 

■ Previne xerostomia e mucosite

 

• Protocolo de RT

 

■ Minimizar a dose de RT para as glândulas parótidas

 

■ Dispositivo intrabucal

 

■ Fracionamento ou hiperfracionamento das doses

 

■ Utilizar a IMRT, se disponível

 

Tratamento da sialosquese/xerostomia

 

• Dependendo do grau de destruição, torna-se impossível haver resposta aos estímulos

 

• Algumas providências já foram citadas (em prevenção) e deverão ser continuadas no

tratamento

 

• A dissolução de pastilhas sem açúcar ou a mastigação de gomas sem açúcar podem

estimular os ácinos residuais das glândulas a secretar mais saliva

 

• Chupar cubos ou raspados de gelo ou picolés caseiros sem açúcar pode ajudar, mantendo a

boca fria e úmida

Os substitutos da saliva usados para lubri car a mucosa bucal são bem tolerados pela

• maioria dos pacientes, mas têm efeitos limitados porque eles não restauram as

propriedades bioquímicas e antimicrobianas da saliva e não aumentam signi cativamente a

salivação

 

• A aplicação tópica de úor é um modo e caz de mitigar a alta suscetibilidade à cárie

dentária

 

• Sialagogos sistêmicos, como a pilocarpina, cevimelina e outros, são agonistas colinérgicos

e cazes na melhora do uxo salivar dos ácinos salivares residuais

 

• Terapias alternativas e mais recentes, como a acupuntura e a terapia com células-tronco,

estão sendo atualmente exploradas para melhorar a hipossalivação associada à oncoterapia

 

IMRT (intensity-modulated radiation therapy) ou RT de intensidade modulada (RTIM),

radioterapia de alta precisão que utiliza aceleradores lineares controlados por computador para

aplicar precisamente doses de radiação em pequenas intensidades em feixes tridimensionais

para tumor maligno ou zonas especí cas dentro do tumor. *Pode ser preventiva ou terapêutica

(hipossialia e/ou xerostomia instaladas).

 

Cevimelina e betanecol são agonistas colinérgicos que têm se mostrado úteis no aumento do fluxo salivar. São bem tolerados e usados por via oral, na dosagem de 30 a 45 mg, 3 vezes/dia, no caso da cevimelina; e 25 mg, 2 vezes/dia, no caso do betanecol. A cevimelina não é comercializada no Brasil.

Terapia com células-tronco pode, no futuro, ser utilizada para prevenção ou tratamento da hipossialia radioinduzida.

 

Disgeusia A disgeusia (alteração da gustação) pode surgir após cerca de 2 semanas da RT ou após 7 a 21 dias da infusão do quimioterápico, pois as papilas gustativas são estruturas sensíveis à toxicidade de ambas as terapias, e este efeito pode persistir por aproximadamente 4 meses.

A radiação tão baixa quanto a de 2 a 4 Gy na mucosa bucal pode

comprometer a percepção do paladar. As substâncias quimioterápicas têm como alvo células com alta atividade mitótica e podem danificar os receptores gustativos. Além disso, vários agentes quimioterápicos secretados na saliva causam dano direto aos receptores gustativos. Sialosquese generalizada secundária a RT e QT também podem causar disgeusia; é muitas vezes temporária, com duração de apenas alguns meses.

Alguns PAC poderão apresentar redução residual na acuidade gustativa

(hipogeusia), ou até mesmo dano permanente na sensação (ageusia).

Essa alteração gustativa afeta a suscetibilidade à cárie, pois a ingestão

de carboidratos aumentará em muitos casos, por causa da satisfação hedonista na degustação.

A orientação dietética é obrigatória, ainda que a perda do paladar seja

geralmente transitória e a gustação volte gradualmente aos estados normais ou quase normais em 1 ano após a RT.

Pacientes com câncer bucal podem relatar disgeusia após QT,

caracterizada, muitas vezes, pelo gosto metálico ou químico durante o período do tratamento. Os PAC podem queixar-se de falta de paladar (ageusia), redução da sensibilidade gustativa (hipogeusia) ou aumento da sensibilidade (hipergeusia). Qualquer uma dessas mudanças no paladar pode afetar profundamente a nutrição, provocando perda de peso e má qualidade de vida em geral.

 

Disfagia e odinofagia

A disfagia (do grego, dys [mau] + phagein [comer]) é conceituada como a dificuldade em engolir líquidos, alimentos ou medicamentos e pode ocorrer durante a fase orofaríngea ou esofágica da deglutição. Pode acontecer por várias causas, sendo uma delas a odinofagia.

Odinofagia é conceituada como dor ao engolir (do grego, odynos [dor] + phagein [comer]).

Como todos os efeitos colaterais da oncoterapia, sua ocorrência e intensidade dependem do protocolo utilizado.

A disfunção da deglutição – geralmente por mucosite e a dor que a companha – afeta entre 30 e 50% dos PAC com câncer de cabeça e pescoço tratados com regimes não cirúrgicos intensivos. Embora a disfagia melhore ao longo do tempo em 32% das pessoas com câncer de cabeça e pescoço, 48% dos PAC não relatam melhora da disfagia e em 20% dos PAC os sintomas pioraram com o tempo. É importante observar que a disfagia pode desenvolver-se ou piorar anos após a conclusão da oncoterapia.

Os doentes podem sentir dores esporádicas ou a longo prazo nas mucosas devido a atrofia epitelial, sensibilização neurológica e/ou neuropatia. Fatores de risco para a sensibilidade da mucosa incluem: regimes quimioterápicos agressivos, xerostomia e tabagismo ativo. A dor pode ser evocada por alimentos sólidos ou líquidos quentes ou condimentados, ácidos e até pela baixa umidade relativa do ar.

As queixas mais comuns do PAC com disfagia são incapacidade de engolir, controlar alimentos, líquidos ou saliva na cavidade bucal; retenção de alimento nas mucosas das bochechas; mastigação excessiva; babar; tossir, asfixiar ou pigarrear antes, durante ou depois de engolir; qualidade vocal anormal após deglutição; sensação de plenitude após refeição; queixa de alimento retido na orofaringe e na faringe, regurgitação nasal e perda de peso.

Ao fazer planos de tratamento, a capacidade de um PAC tolerar o aumento da dor oral e doses mais altas de opioides devem ser consideradas. Os PAC mais frágeis, idosos ou que tenham condições médicas concomitantes graves podem ter pouca tolerância aos regimes de medicamentos agressivos necessários para lidar com a dor oral grave associada a esquemas agressivos de RT/QT.

Com a mucosite odinofágica, há aumento dos custos com os cuidados

(p. ex., uso de analgésicos opioides e alimentação por sonda), internações adicionais e períodos prolongados no hospital, levando a interrupções, alterações, demora nos protocolos de tratamento do câncer, que podem afetar o prognóstico. A dor da mucosa pode ser causada ou exacerbada por infecções orais. Além da evidente dificuldade em se alimentar, estes PAC estão em risco de pneumonia aspirativa e sepse.