7 - Humanização do encontro com o usuário no contexto da atenção básica

7 - Humanização do encontro com o

usuário no contexto da atenção

básica

 

Leny Alves Bomfim Trad

O processo de construção do Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil privilegiou por mais de uma década investimentos de caráter jurídico-legal com vistas à regulação da gestão e da atenção descentralizada. A ênfase em torno da redefinição das práticas de saúde e das relações sociais no interior do sistema só ocorreu mais recentemente. Com predomínio, neste caso, de iniciativas racionalizadoras e de cunho nor matizador. A constatação desse quadro tem fortalecido a discussão em torno do resgate da ética no cuidado e da valorização das dimensões relacionais e subjetivas das práticas de saúde. Tais princípios encontram na noção de humanização uma espécie de mote político e conceito agregador.

Entre as múltiplas facetas do debate acerca da humanização em saúde, interessa ressaltar particularmente aquelas que remetem à valorização da atenção centrada no usuário. Esta perspectiva pressupõe o reconhecimento do usuário como portador de singularidades subjetivas e socioculturais, bem como de interesses e necessidades específicos. Além de endossar essa visão de usuário, o termo é utilizado aqui para designar o sujeito-cidadão que usa os serviços de saúde como um direito social (Santos, 1995). Distingue-se, portanto, da noção de cliente (client) ou consumidor (consumer), que reforça a idéia mercantilista da relação entre usuários e serviços de saúde (Joahansson, Oléni & Fridlund, 2002).

Essa concepção pode ser problematizada com base na imagem do ‘encontro’ entre o profissional da saúde e o usuário em diferentes contextos de atenção. Na reflexão acerca da humanização desse encontro, tomam-se como referência dois eixos principais. O primeiro remete às tecnologias da relação ou tecnologias leves. Conforme Merhy (1998), esse é um território marcado pelo encontro que se estabelece entre duas pessoas em um contexto de intersubjetividade, cumplicidade e responsabilização diante de um dado problema.

Ao problematizar o encontro com o usuário no âmbito da atenção básica, interessa focalizar, sobretudo, três categorias que propõe o autor ao descrever as tecnologias leves: acolhimento, vínculo e autonomia. Nas unidades básicas de saúde, os encontros com os usuários são mais freqüentes e contínuos (Sugarman, 2000; Starfield, 2004). Tais espaços configuram- se, portanto, como fontes preferenciais de acolhimento das demandas de saúde da população. Propiciam, ademais, o estabelecimento de vínculos mais estáveis e duradouros. Por fim, os profissionais que atuam nesse âmbito visam, geralmente, a objetivos de mais longo prazo com base na atenção integral, não se restringindo à intervenção sobre um problema pontual (Starfield, 2004; Zoboli & Fortes, 2004). Devem considerar, contudo, que no enfrentamento dos problemas devem ser desenvolvidas ações que permitam um maior grau de autonomia do usuário no seu modo de estar no mundo (Merhy, 1998).

Um segundo eixo de discussão, certamente imbricado com o primeiro, refere-se ao reconhecimento das necessidades dos usuários. Como adverte Cecílio (2001:116) “quando alguém procura um serviço de saúde, está trazendo uma cesta de necessidades de saúde”. Caberia à equipe de saúde, acrescenta o autor, ter sensibilidade e preparo para decodificar e saber atender a tais necessidades. Entretanto, já existe um consenso sobre as dificuldades para se precisar as necessidades de saúde, que decorrem, principalmente, de fragilidades na definição do que seja ‘necessidade’ e sua determinação (Starfield, 2004).

Neste artigo desenvolve-se uma reflexão acerca dos desafios que pressupõem a humanização no âmbito da atenção básica, representada aqui na perspectiva do encontro entre o trabalhador da saúde e o usuário. A discussão em torno dos dois eixos assinalados tem como contraponto empírico dados extraídos de um estudo de casos de avaliação qualitativa do Programa Saúde da Família (PSF) na Bahia. O estudo analisou as práticas de saúde no PSF e as relações entre equipes e usuários do programa em cinco municípios

baianos. 1 Incorporam-se também dados de um outro estudo de caso que focalizou a prática da enfermeira do PSF, com as tecnologias

leves.2 Ambos os estudos utilizaram grupos focais (com equipes do PSF e usuários) e entrevistas em profundidade (incluindo-se aqui secretário municipal de Saúde e coordenadores do programa).

Como ponto de partida, apresenta-se uma breve revisão do conceito de humanização. Concordamos com Deslandes (2004) que essa categoria carece ainda de definições mais claras que elucidem os seus contornos teóricos e operacionais, sua abrangência e aplicabilidade. Como enfatiza a autora, não há sequer consenso sobre a pertinência e oportunidade de sua utilização.

 

Humanização: ressignificando o seu sentido na

saúde

A revisão sobre humanização levada a cabo por Casate e Corrêa (2005) indica diferenças significativas no enfoque da humanização presente na produção científica entre as décadas de 50 a 80 e os trabalhos da última década. No primeiro caso, como dizem os autores, a humanização é entendida em uma “perspectiva caritativa”. O paciente é mostrado como ser frágil, vulnerável e dependente, que desperta a piedade dos profissionais da saúde. Nestes, por sua vez, são valorizadas características como doçura, compaixão e espírito de caridade. Acrescenta-se ainda o reconhecimento do caráter divino de sua atuação.

Em contrapartida, a concepção de humanização que emerge na década de 1990 caminha na direção da valorização de sujeitos, de relações dialógicas e de trocas solidárias. Vislumbra-se, por essa via, a possibilidade de a humanização representar uma nova ordem relacional, pautada no reconhecimento da alteridade e no diálogo (Deslandes, 2004). Essa perspectiva reivindica o estabelecimento de relações saudáveis e responsáveis entre sujeitos que compartilham saber, poder, experiências de vida e o compromisso ético e político com intervenções seguras (Casate & Corrêa, 2005).

No discurso institucional sobre humanização no contexto do SUS (Brasil, 2003), são explicitados princípios que revelam uma clara sintonia com esse segundo enfoque: valorização dos diferentes sujeitos implicados na produção da saúde – usuários, trabalhadores e gestores; fomento à autonomia e ao protagonismo; sensibilidade cultural das práticas; co- responsabilidade na gestão e atenção em saúde; identificação das necessidades sociais; construção de vínculos solidários; fortalecimento do trabalho multiprofissional pautado na transversalidade e no sentido de equipe; compromisso com a qualidade do ambiente, das condições de trabalho e de atendimento.

No âmbito da produção nacional mais recente, como assinala Deslandes (2004), observa-se a tendência a se associar a ‘humanização’ com uma assistência que valorize a qualidade técnica e ética do cuidado. Inscreve-se nessa ótica o reconhecimento dos direitos do paciente, de sua subjetividade e referências culturais, a valorização do profissional e do diálogo intra e interequipes. Nesse novo enfoque, a humanização é entendida como um processo que vai além da melhoria da qualidade da relação profissional-usuário; pressupõe o desenvolvimento do sentido de cidadania e de participação crítica (Traverso-Yépez & Morais, 2004).

A preocupação com a sensibilidade cultural no contexto da humanização em saúde é destacada por Caprara e Franco (1999). Ao analisar os padrões comunicacionais da relação médico-paciente, os autores ressaltam a importância de se fomentar uma abordagem hermenêutica. Valoriza-se nessa concepção a incorporação do ponto de vista dos usuários e de seus familiares. O que implica, enfatizam os autores, o reconhecimento das práticas populares de saúde. A defesa de abordagens culturalmente sensíveis e que favoreçam o empoderamento dos usuários é identificada também em Tornquist (2003). A autora critica experiências de humanização restritas a aspectos técnicos isolados, pautadas ademais em visões etnocêntricas e universalizantes de saúde-doença.

Os esforços em torno do refinamento da categoria ‘humanização’ podem contribuir para lhe conferir maior consistência teórica. Espera-se, igualmente, que orientem o processo de requalificação das práticas de saúde. A operacionalização de um modelo de atenção comprometido com os princípios anteriormente mencionados implicaria uma ruptura com um certo modo de pensar e agir em saúde.

Ao se refletir acerca da humanização do encontro com o usuário, inter roga-se de que modo princípios como ‘relações dialógicas’, ‘compromissos éticos’, ‘sensibilidade cultural’ seriam expressos no cotidiano dos serviços. Para responder a essa questão no contexto da atenção básica, considera-se especialmente oportuno focalizar o universo das denominadas tecnologias da relação. A seguir, discutem-se particularmente dimensões conceituais e práticas relativas ao acolhimento, aos vínculos com o usuário e à autonomia.

 

Acolhimento, vínculo e autonomia: concepções e

experiências concretas no âmbito do PSF

Ao refletir acerca da natureza do encontro que se estabelece entre o trabalhador da saúde e o usuário no serviço, Franco, Bueno e Merhy (1999) destacam a dupla face que ele encerra. Por um lado, se configura como produção de relações de escutas e responsabilizações, constituição de vínculos e de compromissos em projetos de intervenção. Por outro, conforma o encontro entre necessidades e processos de intervenção tecnologicamente orientados, implicados com a manutenção e/ou recuperação de um certo modo de viver a vida. Ambos os sentidos remetem a processos de produção em saúde nos quais o acolhimento adquire uma expressão significativa.

O acolhimento pode ser entendido como um dispositivo que perpassa os diferentes espaços e momentos do trabalho de um serviço de saúde, não se restringindo, portanto, a um espaço de recepção ou a um componente do fluxograma assistencial (Teixeira, 2003). Apresenta-se, principalmente, como uma etapa do processo de trabalho que os serviços de saúde desencadeiam na sua relação com o usuário (Franco, Bueno & Merhy, 1999).

Essas definições ajudam a entender a importância que o acolhimento tem na atenção básica de saúde, tomando como referência algumas características deste nível de atenção, sistematizadas por Starfield (2004): porta de entrada, integração aos demais níveis do sistema, coordenação do fluxo da atenção. No caso brasileiro, essas funções têm sido atribuídas às unidades e respectivas equipes do PSF, ao menos nas áreas cobertas pelo programa.

São bastante valorizadas por usuários do PSF atitudes dos profissionais das equipes que para eles representam o diferencial desta proposta em relação a outras experiências nos serviços de saúde: uma escuta paciente e interessada, a gentileza e a preocupação em transmitir bem as informações durante o atendimento (Trad et al., 2002; Santos, 2005).

Por meio da avaliação do acolhimento é possível apreender tanto a qualidade da recepção das demandas expressas pelo usuário como os critérios e condições de acesso a diferentes pontos do sistema (Franco, Bueno & Merhy, 1999). A persistência de filas para o atendimento básico e a precariedade do acesso a laboratórios, consultas especializadas e ao atendimento hospitalar foram limitações observadas no acolhimento do PSF baiano (Trad et al., 2002). Vale lembrar que a questão das filas e a dificuldade de acesso à atenção especializada e hospitalar por parte da população figuram entre os indicadores de desumanização da assistência em saúde.

Além de constatar essas fragilidades, é interessante procurar entender suas razões. Para gestores e profissionais do PSF, o quadro apresentado resulta da insuficiência de investimentos em infra-estrutura de serviços aliada a uma concepção inadequada de alocação de recursos (Trad et al., 2001). Esse dado nos faz lembrar que um projeto de humanização em saúde deve aliar preocupações de caráter relacional com investimentos e transformações na infra-estrutura da rede de serviços. Por mais acolhedoras que sejam as atitudes dos trabalhadores da saúde para com os usuários, elas não podem prescindir da existência de condições concretas para o atendimento das demandas destes. A impossibilidade de acesso a serviços e tecnologias necessárias ao enfrentamento da dor, do mal-estar, enfim, da recuperação da saúde representam um claro obstáculo a uma atenção humanizada.

Quanto à questão do vínculo, ela põe em evidência dois elementos bastante caros a uma concepção humanizada da atenção em saúde: longitudinalidade e confiança. Enquanto o primeiro constitui uma das características centrais da atenção primária de saúde, o segundo é potencialmente favorecido neste âmbito de atenção. A longitudinalidade, como informa Starfield (2004:247), deriva da palavra ‘longitudinal’, e significa “lidar com o crescimento e mudanças de indivíduos ou grupos no decorrer de um período de anos”, o que se consegue através de uma relação pessoal de longa duração entre os profissionais da saúde e os pacientes em suas unidades de saúde.

O termo ‘longitudinalidade’ expressa também, como ressalta Starfield, o reconhecimento por parte dos indivíduos da disponibilidade de uma fonte segura de atenção (sentida como ‘sua’), a qual existe independentemente da presença ou ausência de problemas específicos relacionados à saúde, ou ainda do tipo de problema (Starfield, 2004). Dito de outro modo, uma fonte com a qual se pode contar e na qual se pode confiar. Do lado dos prestadores dos serviços, salienta a autora, isso implicaria o reconhecimento, ainda que implícito, da existência de um contrato formal ou informal de disponibilização dessa fonte permanente de atenção orientada para a pessoa, e não para a doença.

Algumas características do PSF apresentam uma clara coerência com as definições apresentadas de longitudinalidade. Destaca-se, por exemplo, a delimitação precisa de um território de atuação e de uma dada população (famílias) sob a responsabilidade da equipe de saúde. Característica que favorece especialmente os processos de vinculação. De fato, verificou-se entre profissionais do PSF a percepção de que o atendimento em um território delimitado favorece a construção de vínculos com os usuários (Trad et al., 2002). A existência de contatos mais freqüentes e de uma relação continuada no tempo é condição facilitadora nesse processo. Alia-se a esse fato, segundo os mesmos profissionais, a possibilidade de realização de um trabalho no domicílio dos usuários. Essa aproximação com o ambiente familiar favorece a compreensão e o enfrentamento conjunto dos problemas vivenciados pelas famílias.

Por outro lado, essa maior aproximação entre as equipes do PSF e as famílias contribui para maior penetração na intimidade destas últimas. Esse aspecto traz à tona o debate acerca das diferenças entre espaço público e privado e sobre a tensão identidade-alteridade. Essas tensões encontram na visita domiciliar sua expressão mais evidente.

Como ponto de partida, é preciso assinalar que os espaços do serviço diferem nas suas rotinas e regras de conduta e funcionamento do contexto domiciliar. Mas, sobretudo, não se pode desconsiderar o papel simbólico que exerce a casa, a moradia, no que se conhece como ‘vida privada’. Ao penetrar no domicílio, “‘entra-se em casa’, no lugar próprio que por definição não poderia ser o lugar de outrem. Aqui todo visitante é um intruso, a menos que tenha sido explícita e livremente convidado a entrar” (De Certeau, Giard & Mayol, 1996:203). A visita domiciliar deve ser cercada, portanto, de escrúpulos éticos, começando pelo reconhecimento do direito das famílias de receber ou não a visita constante de integrantes das equipes de saúde.

A resistência de algumas famílias em receber a equipe do PSF é um dado que já foi evidenciado em estudos que abordaram o programa (Trad et al., 2002; Nunes et al., 2002). Ela pode ser derivada, em alguns casos, do desejo dos donos da casa de não expor ao olhar alheio os sinais de sua pobreza. Em outros, pelo motivo inverso: evitar que se reconheçam sinais de sua ascensão social, a qual não lhes interessa tornar pública. “Indiscreto, o habitat revela sem disfarce o nível de renda e ambição social de seus ocupantes” (De Certeau, Giard & Mayol, 1996:204). Ou, simplesmente, algumas famílias rejeitam a visita pelo que ela representa de intromissão, de interferência nas suas rotinas domésticas ou de imposição de uma presença alheia (Trad et al., 2001).

O planejamento das atividades a serem realizadas nos domicílios pelas equipes do PSF não pode ser encarado como parte da rotina burocrática dos serviços. Existem decisões que não podem prescindir da consulta às famílias. A definição de horários de visitas compatíveis com as rotinas domésticas ou com a disponibilidade em geral da família, por exemplo, depende de uma consulta prévia.

A postura adotada uma vez estando no domicílio é outro aspecto a ser considerado. Conceder sempre aos donos da casa a iniciativa de demarcação dos aposentos da casa a que o profissional da saúde pode ter acesso seria uma atitude básica de respeito à privacidade. Trata-se, basicamente, de distinguir as particularidades e a dinâmica própria de cada contexto – serviço x espaço domiciliar ou ‘casa’ – e os limites da intervenção sobre este último.

Cabe destacar, neste ponto, alguns aspectos relativos ao princípio da autonomia no contexto da saúde. Quando se analisam as implicações e os limites do uso prático desse princípio, nos deparamos com o fato de que, em certas circunstâncias, ele pode ser contraditório com o princípio da responsabilidade e da defesa do interesse coletivo. Siqueira-Batista (2004), com base em contribuições de especialistas no campo da bioética, sistematiza alguns limites que restringem a aplicação do conceito de autonomia: a) a possibilidade, sempre real, especialmente em países como o Brasil, com déficits educacionais significativos, de que haja dificuldade por parte dos indivíduos em compreender as alternativas que se lhes apresentam e optar pela mais adequada; b) a obediência a normas de conduta, socioculturalmente determinadas, que condicionam e restringem a liberdade de agir; c) a existência de conflitos entre os princípios de autonomia, justiça, maleficência ou beneficência; d) a assimetria nas relações entre profissionais da saúde e pacientes, que pode implicar ‘choque’ entre a autonomia do enfermo e a responsabilidade profissional.

Sem discordar das restrições que se impõem ao pleno exercício da autonomia, acreditamos que é possível operar nos limites de suas fronteiras. Parece razoável, por exemplo, respeitar o papel ativo dos indivíduos na conformação de seus itinerários terapêuticos. É possível também distinguir os limites entre uma intervenção de caráter sanitário de uma imposição de um certo modo de pensar e viver a vida. Esses fundamentos não parecem facilmente assimiláveis pelos trabalhadores da saúde, inclusive entre aqueles que atuam no PSF.

O estudo de Santos (2005) indica que as relações entre os profissionais do PSF e os usuários não têm conseguido avançar na perspectiva dialógica. Foi observado que sob o pretexto de ‘conscientizar ’ os usuários, se lhes tenta impor um código de condutas. São prescrições guiadas exclusivamente pela racionalidade técnico-científica à qual se vincula o profissional. Verifica-se também a dificuldade das equipes do PSF em compreender e integrar o saber e as práticas populares de saúde, assimiladas pelas famílias que elas atendem (Nunes et al., 2002), que configura um ponto de tensão nas relações entre os profissionais das equipes e as famílias.

 

O encontro com as necessidades dos usuários:

penetrando no terreno do imponderável O compromisso com a “identificação das necessidades sociais” ou com a consideração das “necessidades e interesses dos sujeitos” são princípios expressos na Política Nacional de Humanização (Brasil, 2003). Embora se considere válida a inclusão desses princípios, é preciso enfatizar as dificuldades de se precisar a categoria ‘necessidade’. A própria inserção do termo no documento mencionado lhe confere dois sentidos diversos. O primeiro remete a uma dimensão mais coletiva do termo. O outro acentua sua natureza individualizada. Certamente, pode-se conceber o caráter complementar desses dois sentidos. Entretanto, essa diversidade de sentidos e suas possíveis articulações não são assinaladas no texto consultado. Reconhecendo o caráter polissêmico do termo ‘necessidades’, empreende- se a seguir um esforço de refinamento conceitual desta categoria. Parte-se do conceito geral de necessidade para, em seguida, perseguir uma concepção específica ao campo da saúde.

Baudrillard considera que a necessidade se define por modelos de conformidade e de concorrência que têm origem no contexto de grupo ou de grandes modelos culturais, mas que voltam a se ligar à sociedade global ou à história. Ele chama a atenção para o lugar ocupado pelo sistema de produção e as forças sociais que o sustentam no processo de determinação das necessidades: “não são as necessidades o fruto da produção, mas o sistema das necessidades é que constitui o produto do sistema de produção – o que é inteiramente diferente” (Baudrillard, 1971:75).

Heller (1996), embora não se distancie, em princípio, da perspectiva adotada por Baudrillard, lança luz sobre a dimensão institucional das necessidades. Ela considera que as necessidades são designadas a pessoas de acordo com sua categoria grupal em um contexto institucionalizado. Desse modo, a atenção às necessidades se submete a critérios de hierarquia dentro das instituições políticas e sociais, desfavorecendo grupos com menos poder. As considerações de Heller indicam que o processo de reconhecimento e satisfação das necessidades dos diferentes grupos sociais reproduz a mesma hierarquia que define suas posições no sistema produtivo e social.

Pereira (2000) considera mais conveniente a utilização da categoria “necessidades humanas básicas”, cuja definição, segundo ele, poderia contribuir para políticas públicas mais coerentes e confiáveis. O autor defende a adoção da concepção desenvolvida por Doyal e Gough em 1991, fundada na crítica ao que denominam de concepções naturalistas, relativistas e culturalistas das necessidades. O modelo proposto se sustenta na seguinte tese: “todos os seres humanos, em todos os tempos, em todos os lugares e em todas as culturas, têm necessidades básicas comuns (...) e embora a satisfação das necessidades humanas básicas possa variar, essas necessidades não são passíveis de variação” (Pereira, 2000:66).

A proposta de Doyal e Gough, acolhida por Pereira (2000), apresenta fundamentos polêmicos. Por um lado, é certo que as aspirações universalistas das políticas públicas dependem de definições consensuais acerca de padrões de uma existência digna e saudável. Existência esta que, como salienta Pereira, só será desenvolvida se certas necessidades fundamentais e comuns a todos forem atendidas. Por outro lado, há sempre o risco de que os argumentos apresentados, em princípio imbuídos do senso de justiça social e de bem-estar coletivo, sirvam de pretexto para a conformação de políticas autoritárias e massificantes. Políticas que restringiriam a expressão de singularidades.

Pode-se criticar a visão mercadológica das necessidades, por conferir demasiada ênfase aos desejos particulares, como também a visão culturalista, por exagerar na importância atribuída aos marcos identitários. Em ambos os casos, torna-se mais difícil uma ação política mais abrangente. Mas, seria também questionável adotar uma compreensão de necessidade social que se reduz a um cálculo de padrões universalizáveis.

Focalizando especificamente a necessidade em saúde, Donabedian (1973) a define como uma demanda potencial de serviços. Ele salienta a inter-relação entre necessidades, provisão de serviços e recursos, sendo estes dois últimos conceitos intercambiáveis. O autor propõe um modelo de avaliação das necessidades de saúde que contemple a perspectiva do cliente e do provedor. Ambos devem participar no processo de determinação do momento e da situação que justifiquem a procura de cuidados médicos. Devem definir também os tipos de cuidados apropriados. O início do processo de cuidado, bem como o seu sucesso, vai depender do grau de congruência entre essas duas ‘avaliações’ (do médico e do provedor).

A relação usuário-serviço é descrita por Donabedian (1973) através de dois processos interligados. Primeiro (geralmente) se desenrola o itinerário terapêutico do usuário, que segue esta ordem: ele reconhece a necessidade e toma a decisão de procurar ajuda; uma vez iniciado o processo de procura de cuidado, o usuário passa a ocupar a condição de ‘carente’ ou ‘necessitado’ e se comporta como tal; na busca do cuidado ele recorre geralmente aos serviços primários de saúde, mas pode também recorrer aos sistemas informais de saúde – ambas as iniciativas podem ser precedidas por tentativas de automedicação. Uma vez acionados, os médicos do serviço (geralmente atenção primária) dão os seguintes passos: desencadeiam o processo de investigação, avaliação e diagnóstico; decidem por uma dada intervenção; envolvem outros profissionais ou níveis de atenção se esta decisão assim demandar.

O quadro descrito corresponde, sem dúvida, a uma situação clássica na interação entre o usuário e o serviço, e considera o fato de que o sistema formal de atenção não é a única alternativa assistencial acionada pela população. Em contrapartida, restringe a necessidade do usuário a problemas de ordem vital ou a um evento médico e, desta forma, reduz o seu sentido a processos fisiopatológicos.

Cecílio (2001) propõe uma concepção de necessidades de saúde que se revela bastante afinada com elementos apontados aqui como constitutivos de uma abordagem humanizada. Sua taxonomia contempla quatro eixos principais, nos quais se reconhecem diferentes sentidos das necessidades de saúde: 1) a busca de algum tipo de resposta para as más condições de vida que a pessoa vivenciou ou está vivenciando (do desemprego à violência no lar); 2) a procura de um vínculo efetivo com algum profissional; 3) a necessidade de ter maior autonomia no modo de andar a vida; 4) ter acesso a alguma tecnologia de saúde disponível, capaz de melhorar e prolongar sua vida. O autor assinala, ademais, as possíveis diferenças entre demandas e necessidades:

A demanda é o pedido explícito, a ‘tradução’ de necessidades

mais complexas do usuário. Na verdade, demanda, em boa

medida, são as necessidades modeladas pela oferta que os

serviços fazem. A demanda pode ser por consulta médica,

consumo de medicamento, realização de exames (as ofertas

mais tradicionalmente percebidas pelos usuários...); as

necessidades podem ser bem outras. (Cecílio, 2001:116)

É interessante confrontar as definições apresentadas com a visão dos usuários. No estudo realizado no âmbito do PSF baiano (Trad et al., 2001), interrogaram-se os usuários sobre quais seriam suas necessidades de saúde e como avaliavam a resposta do serviço (PSF) a tais necessidades. Entre os resultados encontrados, destacam-se os pontos que mais despertaram a nossa atenção. Analisando as necessidades mencionadas, observa-se que a ênfase em elementos relacionados com o complexo médico- hospitalar divide espaço com outros, claramente vinculados às condições de vida. Assim, a necessidade de remédios, ambulância, serviços especializados etc. foi mencionada quase que na mesma freqüência que itens como trabalho, educação ou saneamento básico. Expressões como “o que a gente precisa é de trabalho” ou “tem que melhorar esta questão da violência no bairro” foram recorrentes entre os depoimentos.

Reconhece-se na visão desses usuários ao menos dois dos sentidos atribuídos ao conceito de necessidade, apresentados na taxonomia proposta por Cecílio (2001), que remetem, respectivamente, ao acesso a tecnologias e serviços e a melhores condições de vida. Caberia aqui indagar se os serviços de saúde têm sido sensíveis a essa concepção de necessidade expressa pelo usuário. Em geral, a concepção de necessidades de saúde adotada pelos serviços restringe-se a problemas relacionados com o estado vital. Baseia- se na análise do perfil epidemiológico clássico. Por essa via, seguramente, não seria reconhecido o elenco importante de necessidades apresentado pelos usuários, antes mencionado.

É necessário reconhecer, contudo, que vêm se processando avanços nas tecnologias adotadas pelos serviços. No estudo do PSF baiano, a avaliação dos usuários relativa à resposta das equipes do PSF às suas necessidades foi bastante positiva. Vários depoimentos enfatizaram o esforço dos profissionais em atender às demandas dos usuários. Ressaltou-se, especialmente, que as equipes eram receptivas e sensíveis aos problemas das famílias e da comunidade e se empenhavam em ajudá-los na busca de soluções.

Dois outros dados merecem destaque no referido estudo. O primeiro acentua o protagonismo das mulheres na relação com os serviços de saúde. Sua presença é majoritária nas unidades. Principais informantes do estudo, as mulheres expressavam com clareza as necessidades de saúde da família e da comunidade. Era evidente o papel que elas desempenhavam no cuidado com a saúde no contexto doméstico e na conformação do itinerário terapêutico dos integrantes da família.

O outro dado remete a indicadores de solidariedade ou ações colaborativas entre os usuários no tocante às necessidades de saúde. Foram detectadas diferenças significativas entre as áreas rurais ou semi-rurais e urbanas. No primeiro caso, foram comuns as referências a situações de apoio mútuo entre os moradores no enfrentamento dos problemas de saúde. Colaborar no parto da vizinha, fazer-lhe um chá quando está enferma ou recorrer à unidade de saúde para demandar um atendimento para alguém da comunidade foram algumas das situações relatadas nas áreas rurais ou semi-rurais.

Nas áreas urbanas, pelo contrário, a ênfase está posta na necessidade individual. Predomina nesse contexto a competição pelos recursos sanitários disponíveis. Foram raros, neste caso, relatos de experiências em que predominasse o senso de cooperação e solidariedade. O individualismo vai se firmando nessas áreas como um traço irremediável da modernização ou do crescimento urbano. Aliada à pobreza, a máxima de “cada um por si e deus por todos”, que parece vigorar no seio da comunidade, contribui para a imobilização e, às vezes, indiferença diante dos problemas coletivos.

Retomando as observações de Cecílio (2001:116), a integralidade – à qual se acrescenta a humanização – é expressa no serviço pelo “esforço da equipe de traduzir e atender da melhor forma possível” às necessidades dos usuários. O autor enfatiza ainda que, além de reconhecer o caráter complexo de tais necessidades, é preciso captá-las “em sua expressão individual”. Para levar a cabo a tarefa de tradução das necessidades dos usuários, é fundamental ampliar o conhecimento acerca do contexto sociocultural em que eles estão inseridos. Respeitar o caráter singular dessas necessidades inclui levar em conta como elas são expressas pelos usuários. E no intento de humanização do encontro com o usuário, não basta escutá-lo. É preciso situar o seu discurso em uma realidade social própria na qual incidem, entre outros aspectos, questões de gênero ou características territoriais.

 

Considerações finais

O compromisso com o acolhimento das demandas e necessidade dos usuários e a constituição de vínculos guiados pelo respeito à autonomia ou às diferenças constituem princípios indispensáveis em um projeto de humanização em saúde. Trata-se de definir um novo patamar ético e tecnológico das práticas em saúde. Nesse processo, é necessário perseguir o equilíbrio entre responsabilização e respeito à autonomia ou entre aproximação e respeito à privacidade.

Convém enfatizar, contudo, os desafios que pressupõe um processo de ressignificação dos sentidos e das práticas do cuidado em saúde, representada aqui pela metáfora do encontro. É preciso levar em conta os limites que o real impõe a trabalhadores e usuários da saúde. As deficiências de infra-estrutura dos serviços ou o quadro de pobreza que afetam a muitos usuários são alguns desses limitadores. São dificuldades que podem ser encaradas como combustível para uma ação transformadora. Mas que não devem ser subestimadas.

Nas relações que se estabelecem no interior dos serviços de saúde podem ocorrer encontros e desencontros, ruídos e estranhamentos (Franco, Bueno & Merhy, 1999). As distâncias socioeconômicas e culturais entre profissionais da saúde e usuários, agravadas pelo quadro de desigualdade social do país, tornam mais difícil o estabelecimento de relações dialógicas. Alguns dados reportados da experiência no âmbito do PSF ilustram situações de conflito ou tensão entre equipes de saúde e usuários.

Por outro lado, nos mesmos contextos estudados foram comprovados também claros indícios de compromisso das equipes com o acolhimento dos usuários. Com uma escuta cuidadosa de seus problemas. E, do lado dos usuários, a visão que expressam de suas necessidades vai se distanciando de um enfoque estritamente biomédico.

A reflexão sobre esses encontros e desencontros entre trabalhadores da saúde e usuários propicia o entendimento das tecnologias das relações como uma hermenêutica do cuidado. Com efeito, Teixeira (2001) salienta que as tecnologias podem ser vistas como autênticas hermenêuticas, posto que elas realizam um processo contínuo de interpretações. Referindo-se especificamente às tecnologias leves, o autor as concebe como um “espaço de conversação”, e considera os serviços de saúde como “redes de comunicação” complexas e dinamicamente interligadas (Teixeira, 2003).

A idéia de rede de relações e de comunicações pode constituir uma via fértil para se analisar a complexa interação trabalhador da saúde-usuário. Por um lado, acentua o caráter aberto de sua dinâmica, de seus sentidos e finalidades, admitindo, portanto, múltiplas configurações para o encontro entre esses sujeitos. Por outro, permite acionar uma hermenêutica de dupla via, posto que o exercício de interpretação se impõe tanto ao trabalhador quanto ao usuário da saúde, em um processo de reconhecimento mútuo de visões, expectativas e limites. Deve-se considerar ainda a possibilidade de lidar positivamente com a alteridade revelada no desencontro (Ayres, 2001).

 

Notas

1 O estudo intitulado ‘A construção social da estratégia de Saúde da Família na Bahia: condições, sujeitos e contextos’ foi coordenado pela autora. Os dados inseridos no artigo foram extraídos do relatório técnico enviado ao CNPq (Trad et al., 2001) e de duas publicações posteriores (Trad et al., 2002; Nunes et al., 2002).

2 Trata-se da dissertação de mestrado de Daniela Gomes Santos (Santos, 2005) baseada em pesquisa realizada em um pequeno município da Bahia, orientada pela autora.

 

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