Parte III - Humanização nos cuidados de saúde da mulher

Parte III - Humanização nos cuidados

de saúde da mulher

 

13 - Humanização da assistência à

saúde das mulheres: uma abordagem

crítica de gênero

 

Regina Helena Simões Barbosa

Pretendemos discutir aqui o tema da humanização da assistência à saúde das mulheres em uma ótica crítica de gênero. Afinal, as tensas e conflituosas relações entre ciência médica e corpo feminino conformam um campo no qual historicamente vêm se exercendo relações de poder, opressão e controle político sobre as mulheres. Dialeticamente, porém, sua resistência à opressão e à exploração, particularmente no que diz respeito ao corpo e à saúde, vem gerando novas propostas e práticas de saúde que indicam radicais transformações nos modelos assistenciais vigentes.

Assumimos, como referencial conceitual para esta análise, a premissa filosófica da indissociabilidade entre vida material e simbólica, o que nos leva a não desvincular a análise dos processos que constroem uma representação hegemônica da saúde e da feminilidade dos processos materiais – econômicos, sociais e políticos – que inscrevem as mulheres, seus corpos e saúde em um sistema social que explora o trabalho feminino, reprodutivo e produtivo, no sentido de maximizar suas vantagens. Com base nesse referencial, as relações sociais entre os sexos serão dialeticamente compreendidas como uma dimensão das relações sociais, sendo que estas, por seu lado, não perdem sua dimensão sexuada. Postula-se aqui, portanto, a transversalidade entre as relações sociais, de gênero e raciais/étnicas (Saffioti, 1992; Giffin, 2002; Brito, 2000; Kergoat, 1996; Simões Barbosa, 2001), o que implica considerar que não existe uma categoria ‘Mulher’ universal, mas mulheres situadas na classe social e na raça/etnia, com diferentes – e desiguais – experiências de vida e possibilidades objetivas de (auto)realização.

Entendendo que o princípio da humanização diz respeito não só às mulheres, mas a todos os brasileiros e brasileiras, nosso objetivo, com este trabalho, é contribuir para a real efetivação de uma assistência à saúde humana e integral. A nosso ver, no Brasil, o direito à saúde ainda continua a ser um ideal a ser conquistado. Para além de suas macrodimensões políticas, econômicas, sociais e jurídicas, a luta pela saúde tem importante interface com a qualidade da assistência. Esta, por seu turno, guarda forte relação com os princípios da integralidade e da eqüidade, os quais são incompatíveis com o atual modelo assistencial, calcado na crescente tecnologização, medicalização e mercantilização do corpo, da saúde e da vida humana. Como afirmam Puccini e Cecílio (2004:1.351), “Integralidade e cuidado reúnem, portanto, em um mesmo princípio, uma nova tendência de reconhecimento do outro, um direcionamento da materialização do direito à saúde que não é mais a simples soma aritmética de aspectos técnicos das ações de saúde”.

O Ministério da Saúde (MS) reconhece o quanto é paradoxal a necessidade de diretrizes e programas para se (re)humanizar uma dimensão tão inextricavelmente humana como a saúde (Brasil, 2004). Como as ciências sociais vêm há muito mostrando, o processo saúde e doença remete a dimensões fundamentais da vida humana, colocando em xeque desde as desiguais e injustas relações sociais, incluindo-se as de gênero e as raciais/étnicas, que solapam o direito à saúde da maioria das populações do planeta, até o complexo entrelaçamento entre história, cultura e subjetividade que se materializa nas formas como os diferentes grupos sociais lidam com o corpo, a saúde e a doença (Minayo, 1992). Deste ponto de vista, a interdisciplinaridade no campo da assistência à saúde é uma necessidade inadiável e está intimamente conectada às demandas pela integralidade e humanização.

A discussão de princípios, modelos e programas assistenciais situa-se, além do campo conceitual, também no terreno ético e político, o que exige posicionamentos. Na medida em que há em jogo uma diversidade de entendimentos sobre a humanização, há que se definir uma posição sobre este conceito ou princípio norteador da assistência à saúde. No mesmo sentido de Puccini e Cecílio (2004), entendemos que a proposta de humanização da assistência à saúde é resultante do anseio e das lutas pela saúde empreendidas pela população brasileira, aí incluídos os movimentos de mulheres e de profissionais da saúde, estes últimos atores sociais que também resistem, em sua maioria, à crescente mercantilização e desumanização da assistência à saúde. Eles serão aqui considerados protagonistas fundamentais para quaisquer transformações pretendidas nesse conflituoso cenário de disputas e enfrentamentos políticos.

Para além de um ideal idealizado e romantizado a ser alcançado mediante esforços ‘humanistas’ individuais, a humanização será aqui entendida como uma arena de embates políticos entre poderosos interesses econômicos, científicos e culturais que disputam hegemonias. Ou seja, em nossa visão, a discussão da humanização não pode estar apartada da compreensão de um sistema social – o capitalismo em sua etapa neoliberal – que crescentemente ‘desumaniza’ e mercantiliza os indivíduos, seus corpos e relações sociais.

A disputa política/ideológica entre visões diferenciadas sobre a assistência à saúde – como, por exemplo, a que reconhece a saúde como direito de cidadania e dever do Estado ou, em contraposição, aquela que a vê como um bem de consumo a ser adquirido no mercado e acessível apenas aos que podem comprá-la – trava-se, e se reflete, em várias esferas e dimensões da vida social: no campo macroestrutural dos determinantes econômicos e políticos que afetam diretamente as políticas públicas de saúde e, com isso, os investimentos materiais necessários para assegurar a qualidade, a integralidade, a humanização e a eqüidade na assistência à saúde; no campo epistemológico-conceitual, no que tange aos paradigmas hegemônicos que orientam a construção do conhecimento em saúde e, correlatamente, informam os modelos e práticas assistenciais vigentes; e, por fim, também na dimensão da cultura, em que preconceitos e ideologias, inclusive as historicamente entrelaçadas ideologias médica e de gênero, reproduzem, nas práticas cotidianas dos serviços de saúde, mecanismos simbólicos/pedagógicos que perpetuam desigualdades sociais, de gênero e raciais/étnicas (Simões Barbosa, 2001).

Para subsidiar a discussão da humanização na perspectiva proposta, relacionaremos a assistência à saúde e, particularmente, à saúde das mulheres, ao cenário macroestrutural das políticas de saúde vigentes, no sentido de problematizar e questionar a viabilidade das propostas de humanização e de integralidade em meio às políticas neoliberais em curso. Afinal, como Puccini e Cecílio (2004) alertam, não podemos dissociar a discussão da humanização na assistência à saúde das condições materiais objetivas para sua realização.

Posteriormente, traremos brevemente à cena as históricas relações entre o sistema (bio)médico de saber-poder e a assistência à saúde das mulheres, problematizando-o em sua funcionalidade político-ideológica ao sistema capitalista. Esta discussão tem por objetivo revelar a estreita e orgânica colaboração da ciência médica e, correlatamente, do aparato político-institucional de saúde, na construção e reprodução das ideologias de gênero que, em aliança com a ideologia médica, vêm reproduzindo e atualizando, mesmo no interior do Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher (PAISM), o ideal da mulher-reprodutora-mãe.

Por fim, para ilustrar os limites mas também as potencialidades que permitem antever as transformações almejadas na assistência à saúde das mulheres no sentido da integralidade e da humanização, apresentaremos dados de uma pesquisa qualitativa que investigou as relações entre profissionais da saúde e gestantes HIV+ em um programa voltado para a prevenção da transmissão vertical do HIV, captando, no cotidiano das práticas de saúde, as formas, explícitas ou sutis, como ideologias se atualizam e se reproduzem (Simões Barbosa, 2001). Por outro lado, o enfoque dialético adotado também per mitiu identificar, entre os profissionais da saúde, resistências e anseios por transformações nesse modelo assistencial que, de muitas formas, também os avilta e desumaniza. Como advogaremos aqui, esses atores sociais são fundamentais para viabilizar propostas para um trabalho em saúde integral e integrado, humano e baseado em relações de cuidado, acolhimento e solidariedade, o que torna este campo uma arena de lutas e disputas com imenso potencial para transformações.

 

Estado neoliberal, políticas de saúde e a

assistência à saúde das mulheres: integralidade

ou desintegração?

A assistência à saúde das mulheres é um campo que ilustra exemplarmente o quanto programas, documentos e declarações não são suficientes para mudar substancialmente os modelos assistenciais, as práticas em saúde e, em última instância, o próprio cenário de saúde da população. Afinal, no cerne do pioneiro, mundialmente reconhecido e celebrado Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher (PAISM), implementado como modelo para a assistência à saúde das mulheres brasileiras desde 1983, estão definidos os marcos conceituais e educativos para uma assistência à saúde baseada no princípio da integralidade e apoiada em práticas educativas horizontais e dialógicas. Nos termos dessa concepção, que busca superar o tradicional enfoque materno-infantil, as usuárias são consideradas, junto com os/as profissionais da saúde, como sujeitos de um processo de reflexão que almeja conscientização e transformação de situações de opressão que, entre outras questões, afetam diretamente a saúde (Giffin, 1995).

No entanto, a despeito de quase duas décadas desde sua definição, o PAISM ainda é um ideal a ser conquistado, o que revela a (ainda) enorme distância entre programas e a realidade sanitária e assistencial.

Como adverte Almeida (2000), o retraimento de investimentos públicos no setor Saúde vem afetando profundamente a qualidade da assistência à saúde, o que inclui os princípios da integralidade e da humanização, os quais exigem investimento de recursos para sua concretização. Segundo essa autora, no contexto do Estado neoliberal, em que o mercado regula demandas e necessidades da sociedade, as políticas de saúde têm se voltado, particularmente nas últimas décadas, para a redução do gasto público em saúde, paralelamente à crescente privatização deste setor, entre outros. Concomitante, ocorre uma precária e limitada focalização da assistência nos grupos mais ‘vulneráveis’ (Laurell, 2000). Nesse contexto, a racionalização da assistência médica por meio do aumento da eficiência e eficácia na utilização de recursos, numa perspectiva tecnicista aparentemente neutra e utilitária, é apontada como a única saída possível para a resolução da ‘crise’ do setor Saúde (Almeida, 2000).

O PAISM, como todo o Sistema Único de Saúde (SUS), vem sofrendo com os problemas decorrentes da falta de financiamento que inviabiliza, entre outras, ações articuladas e integrais, no que diz respeito tanto à assistência ao ciclo gravídico-puerperal quanto aos outros problemas de saúde das mulheres, inclusive aqueles não relacionados à esfera reprodutiva.

Indicadores da saúde feminina mostram que se por um lado aumentou a cobertura assistencial, por outro também aumentou a medicalização iatrogênica, como revelam as inadmissíveis taxas de partos cesáreos. Estudos mostram internações desnecessárias e/ou de qualidade precária, procedimentos agressivos e desnecessários (como esterilização em massa de mulheres jovens), além da persistente dificuldade de acesso aos serviços básicos de saúde para milhares de brasileiras (Silver, 1999).

Paralelamente, o acesso precário a métodos contraceptivos comuns, as inaceitáveis taxas (estimadas) de morbimortalidade por abortos clandestinos e de mortalidade materna, entre outros indicadores, revelam um cenário, no mínimo, preocupante (Costa, 1999; Aquino, Araújo & Marinho, 1999; Lowndes, 1999; Molina, 1999; Melo & Tanaka, 1999). Como denuncia Oliveira (2001:8), “A mortes maternas traduzem com fidedignidade as condições de assistência oferecidas às mulheres que, em pleno exercício de sua capacidade reprodutiva, repentinamente, se tornam vítimas da falta de qualificação, da desorganização e da desarticulação do sistema de saúde”.

Diante desse cenário e das propostas de humanização da assistência à saúde das mulheres, há que se recolocar algumas (im)pertinentes perguntas: que recursos públicos estão sendo investidos no SUS e, particularmente, no PAISM, de forma a se garantir a integralidade e a qualidade na assistência à saúde, inclusive a humanização das práticas de saúde? Há possibilidades reais de mudanças nos modelos assistenciais em saúde na vigência de um modelo econômico desumano que segue privilegiando os interesses de setores financeiros multinacionais, particularmente da indústria farmacêutica, promovendo a concentração de renda, aprofundando a política de privatização de setores sociais, inclusive o de saúde, sangrando os recursos do país no pagamento de juros das dívidas externa e interna, o que não deixa ‘sobras’ para quaisquer políticas sociais, eliminando postos de trabalho e empurrando milhões de trabalhadores/as para a informalidade e para a ‘desproteção’ social? Com relação aos processos de trabalho em saúde, e tendo em vista que os profissionais do setor são atores fundamentais para as transformações almejadas pelas propostas de humanização, como esperar que estes estejam motivados para as mudanças preconizadas quando se defrontam com o achatamento salarial em curso, as cada vez mais precárias condições de trabalho, os processos de terceirização e precarização do trabalho em saúde, entre outras adversidades que caminham na contramão da qualidade, da integralidade e da humanização da assistência à saúde?

Respostas para essas indagações não são simples nem unívocas, mas, certamente, apontam para o engajamento político da sociedade civil na luta por transformações mais amplas e profundas, tal como sinalizado por Giffin (2002:110): “a resolução de problemas de pobreza e eqüidade não pode ser concebida apenas em termos setoriais, sem um pacto político amplo, capaz de reivindicar mudanças na política econômica e na forma de a conduzir”.

 

As ideologias médica e de gênero atualizadas

Historicamente, o corpo feminino tem sido um locus no qual incidem políticas de controle sobre a reprodução social, e o sistema de saúde tem sido um poderoso aliado do Estado e dos poderes hegemônicos na consecução dessas políticas (Simões Barbosa & Casanova, 2004; Besse, 1999).

Com o advento do capitalismo, o corpo das mulheres tornou-se crescentemente objeto de saber e prática da medicina e seu aparato institucional (Xavier, Ávila & Correa, 1989; Besse, 1999). Os processos de medicalização apoiaram-se na tese ‘científica’ de uma natureza biológica feminina, baseada em uma condição que é social: ser ‘mãe’. Daí decorreram as construções simbólicas/ideológicas que, exaltando a maternidade e o instinto maternal, justificaram a divisão sexual do trabalho com base nos atributos ‘naturais’ das mulheres para a vida doméstica/reprodutiva, argumento essencial para a reprodução das desigualdades de gênero na sociedade capitalista (Besse, 1999).

Mesmo com a crescente medicalização da reprodução, determinadas questões continuam a ser representadas como ‘naturais’, afeitas a uma ‘essência biológica’ feminina, evidenciando a persistência e a atualização da ideologia médica.

Paradoxalmente, mesmo quando os serviços de saúde procuram implementar o modelo do PAISM, as hierarquias do poder médico ainda se sobrepõem às intenções emancipatórias deste programa. D’Oliveira e Schraiber (1999), por exemplo, identificaram o tenso e contraditório exercício do poder médico em ações educativas orientadas pela perspectiva de gênero do PAISM. Ao analisarem a interação entre mulheres profissionais da saúde e usuárias em grupos educativos em uma unidade de saúde de São Paulo, as autoras observaram o quanto o mundo real das pacientes não correspondia aos modelos ideológicos que o programa preconiza: a mulher moderna, independente, que dialoga com o parceiro e exige seus direitos. Como observaram, muitas usuárias não queriam questionar seus companheiros, pois deles dependiam. Outras, por não problematizarem as hierarquias de gênero e a divisão sexual do trabalho, não sentiam necessidade de transformar suas relações. Ou seja, estavam ali em jogo códigos e valores sociais, morais e culturais – em síntese, ideológicos – que não eram considerados pelo discurso técnico-profissional.

Paradoxalmente, portanto, é no próprio PAISM que o modelo biomédico pode ser captado em suas várias nuances: conceitualmente libertário, ele se transmuta em novas formas de imposição de valores e modelos de identidade; o diálogo e a troca que deveriam orientar a prática educativa, a despeito das ‘boas’ intenções e embora almejando o fortalecimento das mulheres, reproduzem uma autoridade profissional que, no limite, inviabiliza a prática dialógica, acolhedora e igualitária pretendida.

 

Maternidade no contexto da aids: quando a

reprodução se torna problemática

Com o surgimento da epidemia de Aids, na penúltima década do século XX, (re)emergem antigos e novos dilemas associados à reprodução, e conseqüentemente, à maternidade. Muitas gestantes que se descobrem soropositivas desejam continuar a gravidez, pois a perspectiva de um filho pode representar, nessa situação, uma esperança e um alento de vida (Cabral, 1997).

Mais recentemente, o protocolo ACTG 0761 instaurou um novo momento da relação médico-gestante HIV+: ‘salvar ’ o bebê tornou-se uma missão que, no limite, não deixa margem de escolha para as mulheres que não desejam ter esse filho, geralmente devido ao temor de contaminá-lo. Por outro lado, persiste, nos serviços de saúde, a posição de interditar a maternidade para as mulheres HIV+ que desejam engravidar (Simões Barbosa & Casanova, 2004), o que expõe a persistência da autoridade médica sobre as decisões reprodutivas e, correlatamente, o não-reconhecimento das mulheres como sujeitos de decisões reprodutivas.

Na prevenção da transmissão vertical (TV) do HIV, as iniciativas implementadas na rede pública de saúde foram importantes mas não suficientes para alcançar e beneficiar a maioria das portadoras do HIV e seus filhos. A razão reconhecida é que muitas mulheres ainda têm filhos sem terem acesso à assistência pré-natal ou, na melhor das hipóteses, ingressam tardiamente no programa, o que impede que sejam beneficiadas pela detecção precoce do HIV (Melo & Villela, 1999). Porém, não está sendo discutido nem reconhecido o fato de que a intervenção medicamentosa para a prevenção da TV pode trazer conseqüências deletérias para as próprias mulheres HIV+, pois o uso de anti-retroviral na gestação pode provocar o desenvolvimento de vírus resistentes e dificultar o controle futuro da infecção na mulher.

Esse é, portanto, um campo privilegiado para se apreenderem as estratégias medicalizadoras da reprodução nas quais ideologias, médica e de gênero, se atualizam. Porém, é também nesse campo que encontramos contradições, conflitos e resistências dos profissionais da saúde diante de um modelo de trabalho que não considera delicados e sensíveis aspectos humanos que perpassam a assistência à saúde, como é o caso da vivência de um diagnóstico para o HIV em meio a uma gravidez.

No intuito de revelar, na práxis cotidiana da assistência à saúde, como essas complexas questões estão se colocando para os profissionais da saúde, e como estes estão lidando com elas, apresentaremos, a seguir, alguns dados de uma pesquisa realizada em um serviço público de saúde voltado para a prevenção da TV em que se revelam as contradições desse modelo assistencial e, na contraface da questão, o anseio dos profissionais da saúde por uma assistência integral e humana (Simões Barbosa, 2001).

 

Integralidade e humanização do trabalho em

saúde: contradições, anseios e potencialidades

A pesquisa teve como objetivo captar e compreender o modo como as ideologias de gênero e médicas, historicamente entrelaçadas, atuam na intermediação e conformação das relações entre as gestantes HIV+ e os serviços de saúde, delimitando as formas como as mulheres são percebidas e assistidas. Afinal, na prevenção da transmissão vertical do HIV, o foco de preocupação continua sendo a criança, para quem se voltam os esforços ‘salvacionistas’. Porém, em consonância com o referencial dialético adotado, postula-se que a ideologia não opera consensualmente e que os indivíduos, sujeitos sociais e de gênero, adotam estratégias de acomodação e resistência diante de situações de opressão (Anyon, 1990) por meio das quais retraduzem e reelaboram, muitas vezes de formas conflituosas e/ou contraditórias, sentidos para suas vidas. São esses conflitos e contradições que puderam ser captados nos discursos e nas práticas desses profissionais da saúde e que revelam potenciais e possíveis transformações rumo à integralidade e à humanização da assistência à saúde das mulheres.

O estudo, de natureza qualitativa e com enfoque hermenêutico-dialético (Minayo, 1992; Thompson, 1995), adotou duas técnicas que, complementarmente, permitiram o confronto entre discursos e práxis: a observação participante (OP) das atividades assistenciais e entrevistas individuais semi-estruturadas com todos os profissionais da equipe, totalizando sete entrevistas (três médicos – dois infectologistas e um obstetra –, duas enfermeiras, uma psicóloga e uma auxiliar de enfermagem). Apenas um médico era do gênero

masculino.2 O locus da pesquisa foi um programa de assistência às gestantes HIV+ localizado em um hospital público do Rio de Janeiro que adotava o protocolo ACTG 076.

É importante mencionar que integrantes dessa equipe criaram uma organização não-governamental (ONG) com o exclusivo objetivo de angariar recursos para suprir as gestantes mais carentes em aspectos essenciais ao sucesso do tratamento, tais como leite

artificial e um modesto enxoval para o bebê 3 e cestas básicas para as mulheres, além de medicamentos coadjuvantes não fornecidos pelo governo, vale-transporte para as consultas, cartão telefônico e outras necessidades prementes que garantem, no limite, a adesão das pacientes mais pobres ao tratamento. Essas dramáticas questões perpassam o cotidiano dessa assistência e são fonte permanente de estresse e desgaste para a equipe, como se verá adiante.

Através da OP, passamos três meses acompanhando cotidianamente todas as atividades assistenciais do programa,

formais e informais, 4 quando pudemos apreender algumas questões importantes, que serão apresentadas adiante.

Os temas abordados nas entrevistas foram: representações de gênero, a maternidade, a gravidez HIV+, dilemas éticos relacionados às decisões reprodutivas e, por fim, a avaliação crítica da assistência à saúde, do programa em questão e das políticas de saúde vigentes no país.

Com a finalidade de subsidiar a discussão do tema da humanização na assistência à saúde das mulheres, elegemos, para este trabalho, alguns aspectos das práticas cotidianas captadas através da OP e confrontadas com os dados das entrevistas, quando esses profissionais expuseram o ‘outro lado da moeda’: suas percepções, emoções e vivências subjetivas relacionados a este trabalho, geralmente não demonstradas, e muito menos compartilhadas, nos espaços coletivos de trabalho; suas posições críticas sobre o modelo assistencial e as (deficientes) políticas de saúde; por fim, seus anseios e propostas que se voltam para a integralidade e a humanização do trabalho em saúde.

Reprodução de ideologias médica e de gênero: a

expectativa da ‘boa’ mãe

Os profissionais entrevistados reconheceram, consensualmente, que a grande recompensa de seu trabalho é a soronegativação dos bebês. Mas, e as mulheres, estarão sendo consideradas em suas necessidades de vida e saúde? Estarão sendo estimuladas a buscar tratamento para si próprias depois que o bebê nasce? Diante de tais indagações, confrontadas com a observação das práticas, foi possível captar a permanência e atualização das ideologias médica e de gênero na assistência à saúde das mulheres HIV+, mas também, dialeticamente, as resistências a elas.

Embora todos os entrevistados tenham se declarado comprometidos com a saúde das mulheres assistidas, estimulando-as a cuidarem de si próprias, o argumento final era sempre o de ‘estar bem para cuidar do filho’, como expresso na fala de uma entrevistada:

A gente não quer apenas um neném saudável, mas uma mãe

bem, cuidando dele. É por aí.

A fala de duas profissionais que coordenavam o grupo de gestantes expressa nuances diferenciadas, possivelmente em função de seu contato mais estreito e íntimo com as pacientes no âmbito do trabalho grupal. Uma delas confirma que o ganho maior,

no final dessa história, [é] você ver que essa mulher que entrou,

essa mulher está saindo. E está saindo com essa criança

soronegativa. Isso é o grande ganho.

Outra entrevistada, ao relatar o teor de seu aconselhamento com as mulheres assistidas, explicita como procura estimulá-las a se cuidarem:

...que ela tem muito que fazer tanto por ela quanto por ele [o

filho]. E mesmo que ele negative, ela não pode deixar de se

tratar, não pode deixar de se cuidar porque... por ela mesma,

por ela enquanto mulher, e porque também, principalmente

agora, porque também tem um filho que depende dela, né?

Como pudemos perceber, a ideologia da maternidade está fortemente presente nesse programa. As mulheres, para esses profissionais, são, antes e acima de tudo, mães. E devem se provar “boas mães” com o seu engajamento no difícil tratamento oferecido. É como se eles esperassem das pacientes o retorno de todos os seus esforços em prol do bebê: “nós fizemos a nossa parte: negativamos seu bebê. Façam agora a sua parte, sejam boas mães” parece ser a mensagem subliminar.

Merece destaque a corajosa posição crítica assumida pela obstetra que, ao colocar em xeque a problemática questão ética do protocolo ACTG 076, admite que se secundariza a saúde das mulheres em prol do bebê. Na contradição ‘mulher x bebê’, ela ‘constata’ que as mulheres não são, e não serão, prioridade para as ações preventivas e curativas. Porém, reconhece que há uma contrapartida nessa questão: ter um filho saudável torna as mulheres mais felizes e, portanto, mais saudáveis, o que não pode ser minimizado.

Evidentemente, este é um ponto central da discussão: a maternidade é, indiscutivelmente, uma das experiências de vida mais significativas para as mulheres, mesmo em contextos tão adversos de pobreza e doença. Não se pode minimizar seu significado nem para as pacientes e nem para os profissionais da saúde. O que está sendo colocado em foco é uma postura que naturaliza o feminino com base na maternidade, destituindo as mulheres de suas questões e necessidades próprias e não lhes reconhecendo o direito de decidir.

 

A (ausência de) integralidade na assistência à

saúde das mulheres

Como pudemos constatar, a despeito de a equipe ser multiprofissional e de um discurso sobre o trabalho integral e integrado, seu processo de trabalho é segmentado, desarticulado e descontínuo em vários níveis, como veremos.

O frenético ritmo cotidiano da assistência é pautado por uma ‘corrida contra o tempo’, na medida em que grande parte das gestantes chega ao serviço com um resultado HIV+ já no fim da gestação. Em meio ao desgaste emocional gerado por essa situação, os profissionais têm que ‘explicar’ a uma mulher atordoada e impactada pela notícia do teste o significado de uma gestação HIV+ para o bebê, explicar os riscos e benefícios do tratamento ACTG 076, conversar com o parceiro (quando este está presente) e, quando é o caso, aconselhá-lo para a testagem, obter do casal o consentimento para iniciar imediatamente o protocolo (lembre-se de que esse tratamento deve, idealmente, ser iniciado no primeiro trimestre da gestação), apresentar termo de consentimento para a paciente assinar, solicitar exames confirmatórios, abrir prontuário etc.

Assim, como exercer, nesse contexto, um trabalho humano, que ofereça escuta, acolhimento e conforto, tão necessários numa situação como essa? Ressalte-se que a equipe tenta minimizar e corrigir falhas na cadeia de ações de saúde que deveriam estar sendo desenvolvidas em outros âmbitos e níveis assistenciais, desde o trabalho educativo que poderia evitar a infecção das mulheres até o fornecimento do resultado do teste anti-HIV no início da gestação, como preconizado pelo protocolo ACTG 066. Além disso, devido à precária infra-estrutura institucional, os profissionais são obrigados, para viabilizarem o tratamento em tempo hábil, a buscar ou levar pessoalmente, em outros setores da instituição, resultados de exames, prontuários etc., o que também lhes ‘rouba’ um precioso tempo em que poderiam estar acolhendo e confortando a paciente.

Uma das questões exploradas nas entrevistas foi a (auto)avaliação desses profissionais acerca do trabalho em equipe, o propalado trabalho ‘multiprofissional’, quando se exploraram os significados de um trabalho coletivo e integrado e as limitações para sua execução. Afinal, este é um ponto central para a análise crítica do modelo biomédico, que instaura um processo de trabalho segmentado e apoiado em hierarquias de poder que dificultam a integração entre diversas categorias e especialidades profissionais.

Através da OP, ficou evidenciado que essa equipe, embora se proponha e se declare multiprofissional, não atua de forma integrada: não há reuniões de equipe e os (muitos) problemas que surgem, no corrido dia-a-dia, são apressadamente discutidos e encaminhados nos corredores. Dessa forma, nesse alucinante ritmo, nunca sobra ‘tempo’ para reuniões ou discussões sistemáticas sobre o trabalho empreendido.

Nas palavras de uma profissional que assume crítica contundente à segmentação imposta pelo modelo biomédico,

...equipe em que as pessoas têm objetivos, posturas e práticas

que têm a ver com o grupo, e que, portanto, haja discussão

rotineira, livre, em que as pessoas tenham boca e ouvido, e que

se tenha um programa permanente de atualização das coisas e

revisão, [...] isso não tem.

O modelo biomédico – da atenção clínica individual, curativa e tecnicista – está aqui claramente configurado, pautando o cotidiano desse serviço e as condutas dos profissionais. Assim, cada qual tem sua atribuição específica: o obstetra deve cuidar da gestante e do feto, zelando pelo bom curso da gestação, de forma a garantir o nascimento de uma criança saudável; o infectologista deve monitorar o tratamento da gestante com o objetivo de minimizar a soroconversão do bebê; à enfermagem, por seu turno, cabe ensinar os cuidados especiais que a mãe deverá ter com o recém-nato (como a técnica de secagem do leite e a administração do xarope de AZT ao bebê, por exemplo), fornecer as medicações, preencher formulários e outras rotinas burocráticas afins; por fim, para a psicologia ficam as questões de ordem ‘psíquica e/ou emocional’ e, no limite, o ingrato papel de mediar e resolver – no sentido de ‘enquadrar’ nas regras do tratamento – as difíceis (e, por vezes, rebeldes) pacientes que têm uma vida ‘desregrada’.

Na avaliação (auto)crítica de uma entrevistada, médica, opera-se um processo de segmentação do profissional, do processo de trabalho e das pacientes. Em suas palavras,

Ela [a paciente] vem aqui e me fala da questão orgânica, e vai

no outro [profissional] e fala de outra coisa. E essas coisas não

se cruzam. Mas nela [paciente] cruzam!! Mas eu acho óbvio

que tinha... sim, claro, sem dúvida!... que é a questão de ver

integralmente a pessoa. E numa situação [Aids] que é ainda

estigmatizante, que derruba o ego das pessoas, e que tem

repercussão por causa disso – para ela e para os outros, o que

certamente tem a ver com o espalhamento do problema –, é

óbvio que tinha que ter um suporte grande para as equipes

nesse sentido.

Expressa-se, nesse significativo depoimento, a necessidade premente dos profissionais da saúde de resgatarem, além da integralidade na atenção à saúde, a sua própria integridade como sujeitos de um trabalho que lida com questões humanas tão delicadas e sensíveis.

Uma ilustrativa auto-reflexão de uma entrevistada é emblemática. Ao surpreender-se com o teor das perguntas colocadas pela pesquisa, a profissional constatou, perplexa, que deveria estar permanentemente refletindo sobre essas questões no seu espaço de trabalho. Em suas palavras,

Interessante que você [entrevistadora] faz perguntas que eu

deveria estar me fazendo sempre, né? E eu não me faço. É um

absurdo, né? [....] Você não estar se perguntando [essas]

coisas, né?

Vários entrevistados constataram que os profissionais da saúde, em geral, não estão preparados para lidar com o sofrimento e a dor. A fala de uma entrevistada deixa entrever uma postura crítica a um modelo tecnicista, objetivo e ‘neutro’, que reduz as respostas do serviço às experiências humanas da doença e do sofrimento a uma intervenção técnica:

Mas, de uma maneira geral, as pessoas não querem lidar com

isso [o sofrimento]. Porque também é sofrimento pro

profissional. Então, ele não quer lidar. É mais fácil ele atender,

ele passar o remédio e... quer dizer, o sentimento dele é que ele

fez alguma coisa por aquela pessoa. Mas eu acho que essa

escuta profissional... essa escuta [emocional] ainda é muito

limitada nos profissionais em geral.

Paradoxalmente, essa psicóloga, em tese encarregada de acolher as demandas psíquicas/emocionais, não consegue trabalhar, nas reuniões do grupo de gestantes, os difíceis e complexos problemas familiares, afetivos, sexuais e conjugais trazidos pelas pacientes. Como pudemos observar na etapa de OP, o grupo se reúne numa salinha onde não há privacidade e as interrupções são freqüentes, o que não facilita a exposição de questões mais íntimas e delicadas. Quando estas inadvertidamente irrompem no grupo, as profissionais geralmente não estimulam o debate e aprofundamento das (difíceis) situações trazidas pela pacientes. É como se, na impossibilidade de abordar adequadamente problemas tão delicados, fosse melhor não falar sobre eles.

Sua conclusão a respeito desse aspecto da assistência é emblemática: pensa que a equipe deveria receber suporte emocional para aprender a lidar com tantas contradições e não segmentar os indivíduos em dimensões orgânicas, psíquicas e sociais. A integralidade, portanto, deveria começar, em sua visão, com a integração entre os próprios profissionais para, então, abarcar as pacientes.

Outra entrevistada também reivindica suporte emocional para os profissionais da saúde pois, como diz,

a gente está lidando muito de perto com isso e nem sempre

também... a gente tem nossos problemas pessoais, nem

sempre você está bem pra, naquele momento, você estar ali

[com a paciente]. E tem dias que você está mais sensível,

menos sensível, e você acaba, às vezes, ficando assim...[...] É

complicado, né?

Porém, sua análise não se prende somente ao âmbito individual e subjetivo do profissional. Também identifica, para além do âmbito da doença, do sofrimento e da dor, a necessidade de espaços de convivência prazerosos, descontraídos e lúdicos, que facilitariam o compartilhamento solidário das emoções e sentimentos vividos no âmbito do trabalho em saúde e favorecem, em última análise, a promoção da vida e da saúde entre os próprios profissionais da saúde. Em suas palavras,

Interessante seria que os profissionais também tivessem um

momento pra... não sei, pra relaxar, pra conversar, pra chorar,

pra rir, pra fazer qualquer coisa que você... dividir o que está

vivenciando ali.

No mesmo sentido, outra entrevistada estende sua crítica a um modelo assistencial que, como percebe, não deixa espaço para o acolhimento das dimensões subjetivas da experiência humana em decorrência da falta de tempo, da sobrecarga de trabalho, das inúmeras e urgentes necessidades que se sobrepõem constantemente aos (im)possíveis momentos de escuta das questões subjetivas trazidas pelas pacientes. Aliás, essa queixa foi levantada, com diferentes nuances, por quase todos os entrevistados. Eles têm consciência de que a corrida contra o tempo, na maioria dos casos que cotidianamente ali chegam, é uma questão de vida ou morte.

Alguns eloqüentes depoimentos ilustram a angústia por não poderem oferecer um conforto emocional para as pacientes:

Porque você dá o diagnóstico e ela tem que fazer o exame, e

ela pega isso, pega aquilo, entrega aquilo, entendeu? Às vezes,

você tá explicando e a menina [paciente] tá chorando, você não

pode... Às vezes, eu tenho vontade de parar, pôr no colo, ficar

ali uma meia hora até ela poder pensar de novo, né? [...] Às

vezes, na medida do possível, a gente tenta fazer, mas tem

outras coisas [a serem providenciadas]. Elas têm que fazer o

exame rápido, têm que trazer, têm que pegar, não sei o quê,

entendeu? Mas eu sinto falta, assim... [de ter mais tempo],

entendeu?

...[o profissional fica] que nem louco, o tempo inteiro correndo.

Você tem que dar uma dose [de medicação anti-retroviral] que

tem vários efeitos [colaterais], tem que colher exame, tem que

acompanhar o filho, tem não sei o quê.

Como pudemos constatar, os aspectos humanos da assistência à saúde estão, em suas várias nuances, atravessados pelas carências, pela desorganização e pela desarticulação do sistema de saúde como um todo, o que, no limite, reflete políticas de saúde que não estão investindo na qualidade, na integralidade e na humanização. Como veremos a seguir, os profissionais expressam consciência crítica acerca dessas questões, e se posicionam.

 

Serviços de saúde, pobreza e ausência do

Estado

No campo das políticas de saúde, os entrevistados, com uma diversidade de enfoques, análises e interpretações, colocaram em xeque os limites do modelo biomédico, das políticas de saúde, do modelo assistencial e, por fim, revelaram o quanto as ações de saúde são limitadas diante das condições de pobreza da população, o que revela a necessidade urgente e inadiável de políticas públicas universais e articuladas, única via para se fazer frente a problemas e carências dessa magnitude.

Como pudemos constatar, esses profissionais não são, de nenhuma forma, indiferentes às necessidades sociais das pacientes: basta lembrar a ONG criada e sustentada por alguns membros da equipe e que se mantém ‘exclusivamente’ com seu trabalho voluntário, o que significa, na prática, uma sobrecarga de trabalho. Isso mostra que outros suportes sociais necessários para o enfrentamento dessa situação são, no nível das políticas públicas, insuficientes ou inexistentes. Como a própria equipe percebeu, apenas a intervenção medicamentosa em prol da prevenção da TV não está sendo suficiente para garantir bons resultados (neste caso, baixas taxas de TV). Se esses suportes sociais não estivessem sendo oferecidos às gestantes, provavelmente as taxas de TV, assim como as taxas de adesão ao tratamento, não seriam tão animadoras.

No entanto, fica a questão de saber se esse tipo de suporte pode e deve, de fato, ser assumido em caráter voluntário – tão ao gosto das políticas neoliberais atuais –, ou se deveria ser assumido por outras esferas públicas de assistência social. Além disso, o apoio oferecido parece estar causando um ‘paraefeito’ contraditório: muitas mulheres podem estar engravidando novamente para garantir a continuidade da ajuda recebida. A equipe, ao refletir sobre essa complexa, delicada e difícil questão, teme que o suporte às pacientes possa estar gerando uma nova e paradoxal relação de dependência: doença-sobrevivência. Esse dilema foi expresso por vários entrevistados:

Porque eu não sei até que ponto alguém pode chegar assim:

‘Ah, eu vou engravidar de novo porque eu vou ter cesta básica,

eu não tenho o que comer hoje!’.

Vamos supor: ‘já engravidei, a criança já nasceu. Pô! Tô

passando uma miséria danada. Então, se eu engravidar...’.

Quer dizer, quando a mulher chega – o que já aconteceu num

grupo – dizendo: ‘eu não tenho nada pra comer em casa, meu

marido está desempregado’... eu acho que fome é fome, isso é

uma coisa que mobiliza mesmo. E aí, não tem, às vezes, como

você fazer diferente, de [deixar de] dar o que tem, entendeu?

Como podemos perceber, esse parece ser um delicado limite em que as contradições sociais ‘adentram’ a assistência à saúde e colocam dilemas que são insolúveis neste âmbito específico. Afinal, não cabe à equipe de saúde se responsabilizar pela assistência social às pacientes e muito menos fazer ‘escolhas de Sofia’. A despeito de todos os esforços empreendidos para garantir o suporte social às pacientes, o depoimento de uma profissional evidencia os conflitos e os paradoxos a que estão submetidos, mesmo nos casos em que o alvo maior – a soronegativação do bebê – é atingido:

Por isso é que a gente acha – eu acho – que a gente tem que

começar a analisar o que estamos fazendo, em relação a

oferecer muita coisa, entendeu?

A respeito do impacto causado pelas imensas carências dessa clientela, uma entrevistada assumiu-se muito sensibilizada pelas situações dramáticas de sobrevivência com as quais lida. Para ilustrar, relata um caso que a deixou muito mobilizada: ao visitar uma paciente faltosa, constatou sua difícil situação de sobrevivência e comoveu-se quando viu sua filha mais velha, de apenas 7 anos de idade, responsável pela casa e pelo cuidado dos irmãos menores enquanto a mãe saía para trabalhar. Ao relatar esse caso, emocionada, desabafa:

E essa menininha, aos sete anos... pô! Tava cuidando da mãe

grávida, dos irmãos, da casa... Ah, então, isso, realmente... eu

fico... sabe? Fico pra morrer, sabe? De pensar, assim, nas

desigualdades. Aí, eu fico pensando: o que a gente pode fazer

pra melhorar um pouco mais essa... sei lá, essa pobreza, sabe?

Essa profissional admite que não foi preparada para lidar com questões tão dolorosas e difíceis. Na ausência de espaços coletivos onde possa compartilhar essas e outras sofridas experiências advindas da assistência, acha que cada profissional elabora e supera essas vivências como pode, com seus próprios recursos psíquicos/emocionais.

Por fim, alguns depoimentos mostraram o quanto a atenção médica, estritamente falando, não consegue suprir necessidades que são, muitas vezes, tão ou mais vitais para a sobrevivência das pacientes do que o tratamento propriamente dito. E mesmo na assistência médica, no sentido estrito, restam carências que, no limite, podem inviabilizar todo o esforço para a prevenção da TV. Na fala de uma médica,

Olha, quer dizer, o programa.... ele dá o remédio, ele dá os

exames laboratoriais, mas o que eu sinto é que essa

população... elas precisam, sabe?... de muito mais coisas. Tipo:

você tem que ter um programa de leite pra elas, né? Mas um

programa que... eu acho... que desse, ao menos, sei lá, uma

cesta básica, entendeu? E até de medicação. Muitas precisam

de Bactrim, sulfato ferroso, né? Isso não está sendo dado...

Outro depoimento também identificou este paradoxo: o anti-retroviral é a peça central da intervenção ‘salvadora’, mas faltam medicamentos básicos para tratar as recorrentes infecções oportunistas. Falta o leite em pó para que o aleitamento possa ser suspenso. Falta cesta básica para aquelas gestantes que não se alimentam adequadamente. Como desabafa uma médica,

Então, quer dizer, ela tem uma doença que o sistema público dá

a medicação de graça, faz os exames laboratoriais, mas não dá

a vinda ao hospital e [não necessariamente] os outros remédios

que ela tem que tomar...

A solução encontrada para esses impasses, segundo ela, está no tradicional ‘jeitinho’ solidário: ‘emprestam-se’ recursos de algum outro projeto ou tenta-se conseguir essas medicações em outros serviços públicos, onde se apela para a ajuda dos colegas. Afinal, não adianta oferecer o anti-retroviral se a paciente não pode se tratar de anemia, que é um ‘paraefeito’ desta medicação, ou de infecções vaginais recorrentes. Sobre o fornecimento de leite, a mesma entrevistada posiciona-se de forma contundente e emocionada:

Eu acho que é muito duro. Eu acho que é difícil. Por exemplo,

eu não teria coragem, se eu não tivesse como dar leite, de

mandar não amamentar. Não teria coragem. Aliás, eu acho

antiético. [...] Então, eu acho, assim, se a gente falar: ‘a

Senhora não pode, não deve [amamentar] porque passa o

vírus’, e sabendo que ela não tem condições, se a gente não

prover, eu acho que é uma grande sacanagem...

Essa profissional relata que, apesar do esforço de toda a equipe para arrecadar doações de leite, roupas, fraldas, alimentos etc., que supram minimamente as necessidades das mulheres e dos bebês, esse suporte nunca é suficiente pois, como constata, “a população tá toda desempregada...”, o que significa que o que se tem feito é, nos termos da precisa expressão popular, ficar “enxugando gelo”.

 

Considerações finais

A tese central que este trabalho pretendeu trazer para nosso debate e reflexão é que não bastam propostas e programas bem-intencionados para mudar o atual cenário de assistência à saúde, nem das mulheres nem do imenso contingente da população brasileira que só tem o SUS como recurso de atenção à saúde.

Como os dados aqui apresentados evidenciaram, o setor Saúde, per se, não é capaz de resolver as graves questões de saúde da população. Os profissionais que protagonizaram a pesquisa lucidamente mostraram o quanto os agudos problemas sociais afetam drasticamente a saúde e, num círculo que se retroalimenta, o quanto a doença diminui as chances daqueles que já estão condenados à margem do sistema social de competirem pelo cada vez mais difícil emprego e, correlatamente, por alguma frágil forma de proteção social, o que contribui para o aprofundamento das desigualdades sociais. Como expresso por uma das profissionais entrevistadas, “o que adianta a gente ficar tratando, tratando, se não tem emprego, não tem o que comer?”.

Portanto, a equipe trabalha no limite de uma situação que poderia ser radicalmente diferente caso houvesse decisões políticas favoráveis à efetiva conquista do direito à saúde. Claro está que a falta de investimentos em saúde integra um cenário político geral que, entre outros efeitos perversos, vem reduzindo drasticamente os recursos destinados às políticas sociais em geral, o que contribui para o aprofundamento das desigualdades sociais e, a elas articuladas, as desigualdades de gênero e raciais/étnicas.

Porém, para além de um necessário posicionamento político que busque transformações profundas nesse modelo econômico, político e social injusto e excludente, advogamos que o setor Saúde guarda particularidades que podem ser alvo de mudanças, mesmo que parciais e dependentes de processos políticos e sociais mais amplos. Esta pesquisa revelou algumas questões que, mesmo dentro desses limites, podem ser trabalhadas e transformadas no sentido de uma assistência à saúde integral e humanizada.

Como foi evidenciado, para além da difícil e dolorosa experiência de uma gravidez HIV+, os problemas de sobrevivência da parcela da população feminina que a vivencia irrompem no serviço de saúde de forma inexorável e irrecusável: suas agudas carências e seus contextos de vida instáveis e desestruturados, aliados à ausência de outras políticas sociais, colocam em xeque um modelo assistencial que reduz o fenômeno saúde-doença à sua dimensão biológica e individual, o que, neste caso específico, desafia a própria eficácia terapêutica do tratamento ofertado.

Por seu lado, os profissionais da saúde protagonistas desta pesquisa mostraram o quanto esse modelo assistencial é insuficiente, limitado e inadequado para lidar com problemas de saúde que afetam tão delicadas e sensíveis dimensões da vida humana e, especialmente, revelaram o quanto lutam para não se ‘desumanizarem’ diante de adversidades e carências de tal magnitude. Assim, as entrevistas com esses atores sociais, fundamentais para quaisquer transformações que se pretenda, permitiram desvelar os anseios pelos aspectos humanos da assistência à saúde que, em decorrência da abordagem técnica, impessoal e ‘neutra’, permanecem ocultados e/ou individualizados. Esses profissionais revelaram-se sensíveis e solidários com suas pacientes, muito embora esses sentimentos e solidariedades não sejam, como efeito do modelo biomédico, assumidos e incorporados à postura profissional e ao âmbito do trabalho em equipe. Além disso, manifestaram agudo senso crítico sobre as atuais políticas de saúde que se refletem, entre outras, em graves deficiências nos serviços públicos; no limite, essa situação inviabiliza, como vimos, quaisquer possibilidades para uma assistência ‘humana’ que acolha as demandas psicossociais das pacientes.

Ficou evidenciado, portanto, o quanto esses profissionais têm consciência de que o atual modelo assistencial secciona e dicotomiza os pacientes, o processo de trabalho e os próprios indivíduos-profissionais. E eles, por outro lado, mostraram o quanto anseiam por condições de trabalho que permitam o exercício de uma assistência à saúde efetivamente integral e humana, o que demonstra haver um campo com imenso potencial para as transformações almejadas. Novamente concordando com Puccini e Cecílio, pensamos que

sob a influência do movimento de humanização, a integralidade

assistencial pode ser desenvolvida não, apenas, como

superação de dicotomias técnicas entre preventivo e curativo,

entre ações individuais e coletivas, mas como valorização e

priorização da responsabilidade pela pessoa, do zelo e da

dedicação profissional por alguém, como outra forma de

superar os lados dessas dicotomias. Isto é, a humanização

induz a pensar que não é possível equacionar a questão da

integralidade sem valorizar um encontro muito além de

soluções com modelos técnicos de programação de ‘oferta

organizada’ de serviços. (Puccini & Cecílio, 2004:1.351)

Para finalizar, contrapondo-nos a uma visão desesperançada que não mais acredita nas possibilidades de transformação social por meio das lutas coletivas, advogamos que a utopia por um mundo melhor, ao invés de um ideal inatingível ou historicamente superado, está viva, resiste e também se fermenta no cotidiano dos serviços de saúde, tanto entre a população brasileira que cotidianamente busca no SUS um alívio para sua dor e sofrimento e que “não perde

a mania de ter fé na vida”, 5 quanto entre os profissionais da saúde que, em sua maioria, não desistem de lutar por uma assistência digna, integral e humana. Cabe-nos potencializar e canalizar essas resistências para uma retomada da luta política pelo direito à saúde na qual, além dos movimentos populares, certamente figurarão como atores e atrizes os profissionais da saúde, os/as pesquisadores/as do campo sanitário, as/os feministas, os/as militantes dos movimentos contra a discriminação racial e étnica e tantos outros segmentos da sociedade brasileira desde há muito engajados na luta contra todas as formas de desigualdades – sociais, de gênero e raciais/étnicas.

 

Notas

1 O estudo Aids Clinical Trial Group 076 – ACTG 076, realizado pelos Centers of Disease Control (CDC), demonstrou uma redução em torno de 70% da taxa de transmissão vertical com a utilização de ziduvodina (AZT), pelas gestantes, a partir da 14a semana de gestação, no parto e pelo recém-nato, nas seis primeiras semanas de vida. Esse protocolo, denominado ACTG 076, foi implementado, pelo Ministério da Saúde, na rede pública de saúde no Brasil desde 1996 (Brasil, 1999).

2 O gênero dos profissionais da saúde, por não ter relevância para a presente discussão, não será aqui levado em conta.

3 Recomenda-se a suspensão do aleitamento natural em mulheres HIV+ .

4 Sala de espera, consulta obstétrica, de infectologia e de enfermagem e grupo de gestantes (com finalidades educativas e terapêuticas).

5 Referência à letra da canção ‘Maria, Maria’, de Milton Nascimento e Fernando Brant.

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