12 - Humanização da assistência às vítimas de abuso sexual infantil: retomando o debate sobre a relação médico-paciente

12 - Humanização da assistência às

vítimas de abuso sexual infantil:

retomando o debate sobre a relação

médico-paciente

 

Suely Ferreira Deslandes; Ana Cristina Wanderley da Paixão

Como se sabe, a violência contra crianças e adolescentes, nas últimas décadas, tem provocado uma crescente mobilização em vários países, desencadeando a criação de associações, serviços e a implementação de estratégias para o atendimento às vítimas e de ações de prevenção dos diversos tipos de maus-tratos. Suas implicações e repercussões são tão sérias e a magnitude de sua ocorrência estima-se ser tão alta que a violência, a partir dos anos 90 do último século, passou a ser identificada pela Organização Mundial da Saúde como um problema não só social, mas também de saúde pública (OMS, 2003).

Entre as múltiplas formas de maus-tratos, o abuso sexual é aquele que mais coloca em xeque os valores culturais ocidentais de proteção à infância, sendo responsável por seqüelas físicas, emocionais e sociais de curta, média e longa duração (Mattos, 2002). Destaca-se entre os demais maus-tratos pelo tabu que o reveste. Existe, como dizem alguns autores, uma “verdadeira muralha de silêncio” ao redor deste assunto, tornando-o questão muito difícil de lidar para as famílias envolvidas em sua dinâmica, e mesmo para os profissionais que atendem crianças e adolescentes vítimas deste tipo de abuso (Scodelario, 2002).

Provavelmente pelo estigma que lhe é associado, este tipo de agravo é subnotificado e pouco se conhece sobre sua real distribuição na população infanto-juvenil. Apesar de não dispormos de estatísticas nacionais, alguns estudos regionais indicam ser alta a prevalência desta forma de violência (Assis et al., 2004).

No Brasil, algumas importantes iniciativas têm sido empreendidas para atuar diante do problema de abuso e exploração sexual de crianças e adolescentes. Essas ações são guiadas pelo paradigma do Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA), que, desde1990, consolida a Doutrina de Proteção Integral às Crianças e aos Adolescentes, fundamentada no princípio de Prioridade Absoluta, consagrado no seu artigo 227 (Ceca, 1990; Conanda, 2001). Para atuar diante das situações de violência, medidas de proteção especial são delineadas, entendendo-se por tal um conjunto de políticas dirigidas àqueles que se encontram em situação de risco pessoal e social, em razão de extrema violação de seus direitos (Brasil, 1999, 2002a, 2002b; Conanda, 2001).

No que concerne especificamente às formas de enfrentamento do abuso e exploração sexual, o Brasil tornou-se em 1991 signatário da campanha internacional End Child Prostitution in Asian Tourism. Em 1994, o Brasil lança no Congresso Nacional a Campanha Nacional pelo Fim da Violência, Exploração e Turismo Sexual contra Crianças e Adolescentes (Felizardo, 2001).

Reafirmando essa linha de atuação em junho de 2000, o governo federal, em parceria com organismos internacionais e organizações não- governamentais, cria o Plano Nacional de Enfrentamento da Violência Sexual Infanto-Juvenil, com o objetivo de estabelecer ações articuladas que facilitem a intervenção política, técnica e financeira para o combate a tal agravo. Em 2002 é criado o Comitê Nacional de Enfrentamento ao Abuso e Exploração Sexual, composto por representantes de setores governamentais e entidades privadas, tendo a finalidade de elaborar metodologias e indicadores para avaliar as ações do Plano Nacional e monitorar programas e políticas nesta área.

Atualmente, a estratégia traçada para o país é a de integração dos vários programas em rede e o fortalecimento de condutas que permitam universalizar e consolidar um tratamento humano, digno, e prover atenção especializada nos casos de ocorrência desse problema.

Considerando-se todas as iniciativas brasileiras de prevenção da violência contra crianças e adolescentes, o setor Saúde, ainda que muito aquém das demandas que se apresentam, ocupa um lugar de protagonista neste tipo de atuação (Minayo, 2004). Em 2000 é lançada a Política Nacional de Redução de Morbimortalidade por Acidentes e Violências. No âmbito regional, desde a década de 1990 várias secretarias municipais e estaduais de Saúde vêm, paulatinamente, investindo na qualificação dos profissionais e na adequação da assistência para o atendimento às vítimas de violência. A partir de então, condutas clínicas têm sido padronizadas especialmente no que concerne à construção da anamnese, mais socialmente orientada, e à pesquisa de doenças sexualmente transmissíveis e HIV nas situações de suspeita ou confirmação de abuso sexual. Demarca-se a necessidade de atendimento profissional multi e interdisciplinar, que amplie a abrangência da abordagem. Também, é ratificada pelo Ministério da Saúde a notificação compulsória, por parte de todos os profissionais da saúde, de qualquer suspeita de maus-tratos contra crianças e adolescentes, como determina o ECA (Brasil, 1999, 2002a, 2002b, 2002c).

Todavia, a despeito de uma legislação progressista, do compromisso público e do engajamento do setor Saúde, muitos têm sido os desafios encontrados por seus profissionais e serviços para a consolidação efetiva de ações de prevenção e acompanhamento das vítimas de violências e seus familiares. Tais desafios envolvem desde a necessidade de lidar com a precariedade da estrutura física e com a descontinuidade do compromisso em relação a esse tipo de atendimento por parte das administrações até a demanda excessiva por atendimentos (Brasil, 2002a; Gonçalves & Ferreira, 2002).

Não raro, as meninas vítimas de violência sexual percorrem vários serviços sem receber o atendimento adequado e são submetidas a situações constrangedoras, desrespeitadas em sua privacidade; são, enfim, revitimizadas, e recebem, portanto, uma atenção que pode ser considerada ‘desumanizada’.

Estudos indicam que as famílias vítimas de violência demandam uma atenção diferenciada, pautada no acolhimento e na negociação do processo de atendimento (Paixão, 2003; Deslandes et al., 2003; Deslandes, 2004). Essas prerrogativas alinham-se a uma perspectiva de atenção humanizada e integral (Trezza, 1987; Pessini, 2002; Betts, 2003). Tal contingente implica a reavaliação dos atendimentos atualmente oferecidos pelos profissionais e instituições de saúde e a conscientização sobre a necessidade de refletir mais intensamente sobre a base essencial de qualquer atendimento voltado para a produção de cuidados em saúde: a relação entre profissional e paciente.

Apesar da polissemia que reveste o conceito de humanização da assistência, acreditamos que o eixo comunicacional-relacional constitui um de seus pilares. De forma provisória, conceituamos ‘humanização’ da assistência como uma proposta de reestruturação do modelo e da prática assistencial que pleiteia mudanças nas relações de poder intra e interequipes e naquelas estabelecidas entre profissionais e pacientes (relações baseadas na ‘negociação da ordem’). Tais modificações devem ocorrer no âmbito das interações (relações baseadas ‘na escuta e no diálogo’) e no reconhecimento da ‘alteridade’ (valorização dos aportes culturais e subjetivos, tanto dos pacientes e familiares quanto dos profissionais).

Neste estudo, enfocamos essencialmente a relação médico-paciente como um dos elementos-chave para a produção de cuidados que se alinham à perspectiva de humanização da assistência às vítimas de violência sexual. Felizmente, com o avanço da perspectiva multi e interdisciplinar e com a incorporação da diretriz de integralidade, as relações que se tecem com os usuários em torno da produção de cuidados de saúde tem, gradativamente, envolvido várias categorias de profissionais da saúde. Contudo, pela centralidade simbólica que a interação médico-paciente desfruta no modelo médico ocidental e, em contrapartida, por ser nela que se estabelece maior assimetria, optamos por elegê-la como objeto de reflexão.

A relação médico-paciente é tão valorizada que, por vezes, se torna responsável pelo sucesso de um atendimento, chegando a ser mais aquilatada pelo paciente do que a ‘competência técnica’ demonstrada pelo profissional. Algumas condições relacionais são especialmente apreciadas, tais como a disponibilidade, atenção e capacidade do médico em estabelecer, empaticamente, um diálogo ajustado com seu paciente, fazendo com que este se sinta compreendido e adequadamente assistido em seus problemas e, conseqüentemente, satisfeito com a atenção recebida (Entralgo, 1983; Ong, 1995; Pérez-Gaspar, 2002). Considerando-se essa relação em seu viés de resolutividade, indica-se que os frutos dessa comunicação podem ser sentidos pelo profissional já no decorrer da consulta, quando o paciente consegue expor sua situação de forma mais espontânea e desembaraçada, facilitando a descrição de situações que, seguramente, auxiliam na definição clínica do diagnóstico e dos atendimentos posteriores (Pérez-Gaspar, 2002).

Para além dessa visão, até certo ponto utilitarista, da relação médico-paciente, no que concerne ao atendimento às meninas vítimas de violências sexual estabelece-se um encontro extremamente peculiar, em que se intensifica o apelo ao acolhimento e à escuta ampliada, num contexto desenhado pelos dramas familiares, pelo sofrimento, pela humilhação e comoção.

 

Alguns marcos teóricos da relação médico-

paciente

A relação médico-paciente constitui, há mais de cem anos, um dos objetos de estudos da sociologia médica. Este campo disciplinar primou por se dedicar à investigação das relações entre a profissão médica, sua inserção social, suas bases de poder e a interação médico-paciente.

No brilhante livro de Nunes (1999) alguns precursores são lembrados, especialmente Sigerist, que tentou, por volta de 1929, reconstituir historicamente o papel do médico e do paciente, assim como os valores a eles atribuídos.

Outro autor lembrado por Nunes (1999) é Henderson, que, em 1935, faz uma das primeiras aplicações da análise sistêmica para o estudo da relação médico-paciente. Em uma comunicação apresentada à Escola Médica e ao Hospital da Universidade de Harvard, ele defende que a relação entre um médico e um paciente constitui, por si só, um sistema social. E as questões prioritárias a serem analisadas em qualquer sistema social são os “sentimentos envolvidos”. No caso dessa relação entre esses “indivíduos heterogêneos”, o médico deve cuidar para que seus sentimentos não sejam influenciados pelos do seu paciente e, com isso, modificar seu comportamento; ao contrário, ele deve agir sobre os sentimentos dos pacientes de acordo com um “plano bem estabelecido” (Nunes, 1999:64). Contudo, além da supremacia do controle dos sentimentos, que deveria ser uma capacidade de qualquer médico, Henderson defende uma escuta isenta de preconceitos, como bem condiz a uma proposta de conhecimento positivista.

Ao falar com o paciente, o médico não deve somente parecer

estar, mas deve estar realmente interessado no que o paciente

fala. Ele não deve sugerir ou deduzir julgamentos de valor ou

morais relacionados ao que está sendo relatado a ele, ou

referentes ao comportamento do paciente. (Henderson apud

Nunes, 1999:65)

Henderson ainda sintetiza o verdadeiro mister da escuta médica, que tão bem elucida o desafio do atendimento às vítimas de violências sexuais: “Quando você fala com o paciente, você deve ouvir, primeiro, o que ele deseja contar-lhe, em segundo lugar, o que ele não deseja contar- lhe, em terceiro lugar, o que ele não pode contar-lhe” (Henderson apud Nunes, 1999:65).

Apesar da instigante reflexão desses precursores da primeira metade do século XX, podemos reafirmar que o autor que mais se destacou nesta linha de estudos foi Talcott Parsons que, na década de 50, elabora um modelo sistêmico baseado no pressuposto explicativo de que tal relação é baseada em “interações assimétricas e consensuais”. Grosso modo, a leitura funcional de Parsons enfoca os papéis desempenhados pelos sujeitos no sistema médico e as funções que este subsistema opera no sistema social como um todo. Por um lado, o adoecimento altera os papéis sociais dos indivíduos, pois muitas das pressões a ele dirigidas poderão cessar ou serem abrandadas devido ao seu estado. Uma vez doente, ele cairá numa situação de desvio, involuntário ou não, de suas atribuições sociais. Por outro lado, espera-se, então, que ele procure um médico e estabeleça uma relação de cooperação e adesão às prescrições médicas, visando a retornar ao status anterior, de alguém saudável, apto a retomar seus papéis.

Ao médico cabe o uso de seu conhecimento de forma objetiva e neutra, permitindo ao doente retomar seu estado original de saúde e voltar a cumprir seus papéis. O sistema médico é, assim, visto como fundamental à funcionalidade do sistema social.

Esses parâmetros de análise tiveram grande repercussão e foram considerados hegemônicos durante muito tempo; porém, com o passar das décadas, as críticas a tais postulados começaram a surgir. A mais recorrente diz respeito ao caráter desprovido de historicidade conferido à relação médico-paciente. Na ótica parsoniana, haverá uma paciente e um médico universais, hierarquicamente relacionados e consensuais em torno do cumprimento de seus respectivos papéis. Não são levados em consideração contradições ou conflitos de expectativas ou de posturas.

Freidson (1988), outro autor clássico nesta linha de estudos, retoma criticamente, nos anos 70, o enfoque parsoniano. Afirma que existem diversas formas de interação, as quais dependem de outros fatores, pois as abordagens e os tratamentos médicos variariam de acordo com a patologia apresentada. O paciente, por outro lado, pode ser mais ou menos participativo, mas nunca totalmente excluído ou ignorado na relação médico-paciente. A interação com o profissional é desenhada de acordo com sua cultura e suas condições socioeconômicas. Freidson defende que existe sempre um “conflito latente entre perspectivas”, presente em toda a relação médico-paciente. Nessa leitura, o médico vê o doente de acordo com a especialidade que exerce, e pretende definir as formas de atendimento a serem prestadas e o conteúdo de informações a serem fornecidas. Ele procura catalogar o paciente de acordo com sua patologia, evitando assim qualquer individualização. Em contrapartida, o paciente entende sua doença em função das exigências da sua vida cotidiana, dentro de seu próprio contexto cultural, esperando que o médico aceite a sua definição e compreensão do problema. Ele tenta obter o maior número de esclarecimentos possível e busca tornar-se singular e diferenciado para o profissional. Para Freidson, portanto, esses conflitos estão no âmago de tal interação.

Adam e Herzlich (2001), revisitando tal temática, afirmam que, nas últimas décadas, os pacientes têm adquirido um capital maior de barganha. Mencionam estudos que focalizam a relação médica com pacientes crônicos, revelando que, quanto menos grave ou menos aguda a patologia, menor a passividade do paciente. Nos casos em que a cura é inexistente, a relação se tornaria mais assídua e duradoura, sendo demandado ao médico que ensine o paciente a cuidar de si mesmo, aumentando sua autonomia e margem de negociação. Pondera-se ainda que essa relação sofre, concretamente, outra sorte de interferências relacionais: de gênero, de geração, de classe, do tipo de especialidade médica, do vínculo com as gestões públicas ou privadas.

A partir da década de 80, com as contribuições da antropologia médica e da sociologia da saúde, os estudos sobre essa relação se desdobraram em pesquisas que trazem tanto as dimensões estruturais que influenciam diretamente essa interação, tais como os debates sobre os “modelos de assistência a saúde, a ordem e o poder médico” (Carapinheiro, 1993), como suas dimensões relacionais no que tange à “comunicação, empatia e vínculo”. Esses níveis se entrelaçam, impossibilitando a dissociação de cada um deles.

Indica-se, portanto, que analisar a relação médico-paciente à luz do contexto em que é produzida, ou seja, no interior do modelo biomédico, permite melhor compreender as lógicas e as regras dessa interação. Esse modelo se fundamenta tradicionalmente na análise dos fenômenos médicos em sua expressão empírica – “orientada principalmente para a descoberta e a quantificação das informações psico-químicas sobre paciente e não para fatores menos mensuráveis, como os sociais e emocionas” (Helman, 1994:101) –, como um processo intelectivo que conduz à formação lógico-abstrata (universal) de um paradigma totalizante dos processos (fisiológicos ou psicossomáticos), conformando o modelo de relação médico-paciente profissional.

No modelo biomédico, o médico se considera e é consignado social e culturalmente como um representante de uma categoria de profissionais à qual foi reconhecido o saber e poder de usar as forças da ciência e da tecnologia para o benefício de seus pacientes, com a finalidade da cura (Helman, 1994). O exercício dessas atribuições é regido por um conjunto de regulações próprias, a ‘ordem médica’. Semelhante a uma ordem jurídica, ela estabelece dogmas, normas e sanções precisas para o exercício da profissão.

A Ordem se impõe por ela mesma. Ela está sempre presente

em nossa vida, desde nosso nascimento numa maternidade até

nossa morte num hospital, desde os exames pré-natais até a

verificação, na autópsia. Mais ainda que sua eficácia na

medicina é sua cientificidade que constitui lei, pois ninguém

contesta que o saber médico, pelo menos por uma parte, seja

verdadeiro e verificável. Por ele, é que a noção mesma de

crença se acha hoje transfigurada. A crença na medicina

ultrapassa de longe a crença em qualquer religião que seja.

(Clavreul, 1983:40-41)

Para Clavreul, esta ordem constitui o discurso médico. O profissional é seu porta-voz e, como tal, não só deveria se anular como sujeito perante a objetividade científica que lhe é exigida, como também invalidaria a subjetividade do paciente. Diz Clavreul (1983:211): “O que ordena a relação médico-paciente é o distanciamento do médico em relação ao seu doente”. Mediante essa postura de despersonalização, o médico se institui no poder e saber que lhe são outorgados, aumentando ainda mais seu capital de poder:

Não há somente uma desigualdade de fato na relação médico-

doente. É uma desigualdade de direito, porque é o discurso do

mestre que faz leis. O discurso do doente é desacreditado não

somente em razão do sofrimento e da angústia que o ‘impedem

de raciocinar corretamente’, mas porque o único discurso sobre

a doença é o discurso médico. O resto é literatura. (Clavreul,

1983:214)

Na realidade, segundo o autor, esse tipo de atitude dificulta enormemente a interação entre o médico e o paciente. Segundo ele, o profissional justifica tal postura alegando a existência de um vocabulário técnico próprio dos médicos que, se usado pelos pacientes “desprovidos do exato saber”, poderá ser empregado de forma errônea. Defende ainda que a subjetividade, quando presente na interação médico-paciente, pode abalar o atendimento tanto na ótica do doente, fazendo com que sentimentos de angústia, medo e pudor influenciem na pesquisa do diagnóstico e na adesão ao tratamento proposto, assim como acarretando no profissional a falta da objetividade necessária para traçar o diagnóstico e tomar as decisões com relação aos tratamentos a serem seguidos. Sintetizando tal concepção, teríamos que “o doente raciocina com sua sensibilidade e sua emoção, logo raciocina errado” (Clavreul,1983:158).

Suas impressões são corroboradas por Helman (1994), que acredita que o médico, por sua formação profissional e sociocultural, freqüentemente se acha no direito de impor o modelo de atendimento ao paciente, raramente permitindo que este expresse livremente sua perspectiva do sofrimento que o acomete. Diagnosticado e definido o mal, sua terapêutica passa naturalmente a ser controlada pelos especialistas médicos, e espera-se da maioria dos enfermos que sigam à risca as determinações consagradas pela prática tradicional do saber e da dominação médica.

Carapinheiro (1993), seguindo a tradição foucaultiana, discute o saber e poder do médico, analisando a construção da competência técnica ao longo de sua formação profissional. Segundo a autora, esse capital, quando relacionado à atuação relacionada aos pacientes, traduz-se numa autoridade moral e social, de certo modo inquestionável. Ao renegar os saberes dos pacientes e ao fazer crer que são inadequados, o saber-poder médico acaba por operar uma violência simbólica, que lhe agrega mais poder:

traduz-se numa autoridade moral e social e num poder

indisputável que confere ao exercício do acto clínico a forma de

violência simbólica, cujos mecanismos (...) são justificados e

legitimados pelo seu imanente poder científico, transfigurando-

se nos sinais e nos símbolos do poder carismático de curar.

(Carapinheiro, 1993:122).

Cabe, por um lado, reconhecer a permanência de muitas dessas questões no cotidiano da assistência, mas igualmente questionar a idéia de determinação que perpassa parte dessas leituras. Inegável, também, que nas últimas décadas outros discursos têm sido agregados e revistos, propondo posturas mais democráticas e hermenêuticas da prática médica.

Caprara e Franco (1999) e Caprara e Rodrigues (2004) tratam a reconhecida importância atribuída pela literatura recente à relação médico-paciente como eixo da melhoria da qualidade do serviço de saúde, da humanização e da conseqüente personalização do atendimento, do acesso à informação, bem como da melhoria do estado de saúde dos pacientes. Para tal, apostam na superação dos modelos paternalista (o médico resolve pelo paciente) e informativo (o médico atua como um prestador de serviços que repassa informações, não lhe cabendo a tomada de decisões) e optam pela busca da realização do modelo hermenêutico. Nessa abordagem, baseada na proposição gadameriana, almeja-se propor um modelo comunicacional capaz de estabelecer uma relação empática e comunicativa, na qual pacientes têm a possibilidade de opinar na trajetória de seu tratamento. Parte-se do princípio de que a relação pode se estabelecer com base em um campo semântico partilhado e compartilhável, no qual se dão trocas e não imposições de um único referente interpretativo.

Discutindo criticamente as relações existentes no atendimento médico, Halpern (2001) aborda o emprego, as implicações, os limites e desdobramentos dessa ação. Afirma, de forma categórica, a necessidade da empatia como parte fundamental do atendimento integral do paciente. Para ela, ainda que a medicina tenha como identidade operativa a objetividade e racionalidade científicas, o diagnóstico correto só será feito se o paciente for visto globalmente e não como hospedeiro de uma doença. A empatia permitiria descortinar emoções, necessidades e fatos que poderiam influenciar, explicar ou mesmo desencadear determinadas patologias. Ou seja, ela ampliaria as bases do conhecimento objetivo e racional, guiando a escolha de tecnologias. A ação empática seria também benéfica para ajudar o paciente a recuperar sua autonomia psicológica e favorecer sua adesão terapêutica.

Em estudo etnográfico das narrativas médicas, Clark e Mishler (2001) comparam dois atendimentos: um baseado no modelo hegemônico, no qual o médico orienta o relato do paciente, interrompe e estrutura sua narrativa, e outro no qual o profissional propicia ao paciente o protagonismo narrativo. Os autores nos mostram a riqueza do segundo modelo, a afirmação do paciente como sujeito de sua história e o vínculo que ali se estabelece entre paciente e cuidador.

 

Abuso sexual infantil: a importância da

humanização em um atendimento sui generis O atendimento pediátrico apresenta algumas peculiaridades. Uma delas, talvez a principal, seria a dinâmica do atendimento, já que o profissional produz um cuidado baseado na mediação entre dois atores sociais, a criança e sua responsável.

A construção do diagnóstico médico passará então por um processo dialógico entre as falas/expressões da criança e de seus cuidadores. Para que tenha uma noção mais apropriada do problema da criança, sua atenção precisa se estender aos pais, à sua condição psicossocial e emocional e ao contexto familiar no qual se insere seu paciente (Tomazzoni, 2003).

No que concerne ao modelo de atendimento na pediatria, Villar e Cardoso (2002:5) afirmam que “a prática pediátrica tende a seguir o modelo atividade-passividade proposto por Parsons, (...) uma vez que a criança não é responsável por si. O paciente é neste caso passivo no que diz respeito à ‘tomada de decisão’”. Criticamente, observamos que tal afirmação minimiza a negociação saudável e necessária da interlocução médico- cuidador e médico-criança e subestima, ou mesmo ignora, as vivências socioculturais das pessoas atendidas. Não reconhece, sobretudo, a criança como sujeito.

Quando a criança é pequena, sem o domínio da expressão verbal, as informações são basicamente fornecidas pela cuidadora e, neste caso, as interlocuções acontecem, fundamentalmente, entre o médico e a acompanhante (geralmente a mãe). Porém, é também consenso que nesse tipo de atendimento o profissional não deveria se restringir à interação com a mãe, procurando, ao lidar com a criança, buscar, se possível, outras linguagens para entendê-la e se fazer compreender por ela e, conseqüentemente, adquirir subsídios para fechar a triangulação ali existente. Dependendo de sua maneira de comunicar, ele pode estabelecer um vínculo de confiança mais sólido, tão importante nessa relação.

Quando a criança é mais velha, o diálogo entre ela e o médico passa a existir, podendo fornecer as informações necessárias para a elaboração de um diagnóstico adequado, mesmo que estas difiram das fornecidas pela cuidadora, de alguma forma. Se sua palavra é valorizada e sua expressão levada em conta, aumenta-se o potencial empático da relação entre o médico e a criança.

Numa situação de suspeita de violência sexual, o atendimento se complexifica. Ele se torna particularmente desafiante. Os relatos dos pacientes vêm incorporados a intensa carga emocional, sofrimento e/ou revolta e, potencialmente, provocam uma reação em quem os escuta. O profissional se depara com situações que podem ferir alguns de seus referenciais estabelecidos de integridade, moral, família, infância e sexualidade e se vê obrigado, por sua formação, a lidar com o conflito causado pelas suas reações pessoais à violência e a manter a calma, a atenção e a objetividade, aprendidas como necessárias para um bom atendimento (Maldonado & Canella, 2003).

Também, pode ser extremamente conflitante para o médico ouvir o relato de um paciente ou de seu familiar sobre um ato de violência semelhante a alguma circunstância vivenciada por ele ou por parentes próximos. Reações emocionais e morais podem mobilizar seus mecanismos de defesa, fazendo com que ele se distancie para ‘melhor interpretar ’ os fatos ou, simplesmente, não se envolva mais do que ‘acha que deveria’. Observa-se, inclusive, que nem todos os médicos conseguem realizar esse tipo de atendimento, preferindo então encaminhar o caso para um colega que se sinta mais habilitado para tal.

É consenso que a situação de abuso pode se apresentar sob várias facetas e nuances, ou seja, com o desconhecimento da responsável, com a aquiescência materna ou mesmo com a conivência desta. Perante tal situação, a tripla interação médico-cuidador-paciente não se limita apenas a uma necessidade, mas também a um tremendo desafio, e a atitude e a perspicácia do profissional serão fundamentais para identificar o abuso e sua dinâmica, o que o tornará capaz de estabelecer um vínculo de confiança e criar canais de ajuda.

A postura materna pode variar de defensiva e revoltada a agressiva e repressora, dificultando, por vezes, o acesso às informações sobre os fatos. A depender do papel que desempenha na dinâmica do abuso, pode até adulterar as informações sobre quando, como e com quem o problema ocorreu. A criança, por sua vez, é compelida ao atendimento, se apresentando, geralmente, constrangida, envergonhada, ou até mesmo culpada e com medo de ser revitimizada, quando não ameaçada.

Devido ao agravo sofrido e ao desconhecimento das circunstâncias em que ocorreu, a literatura sugere o recurso de entrevistar a mãe e a criança em separado, na tentativa de apurar os fatos com maior acurácia, oferecer a ambas maior privacidade e liberdade para suas narrativas (Seabra & Nascimento, 1998). Nesses casos, apurar a sensibilidade, a sutileza e a habilidade do médico em conseguir estabelecer um diálogo eficiente com os atores em questão, numa linguagem própria e afetiva, despertando a confiança, é a maior tarefa que se impõe.

Sabe-se, por exemplo, que crianças com idade superior a 2-3 anos já conseguem se expressar, seja por meio de gestos, reações, desenhos, teatralizações, histórias ou mesmo frases soltas, que podem fornecer a um médico atento maiores subsídios que lhe permitam proporcionar um atendimento de qualidade (Padilha & Gomide, 2004; Mattos, 2002).

Se mais velha, a menina, ao sentir uma certa ‘cumplicidade’ por parte do profissional, fornecerá detalhes do acontecido que, inclusive, poderão nortear a abordagem do médico com sua cuidadora. O que a literatura indica é a importância do reconhecimento da legitimidade de seu relato. Sua palavra, seu depoimento devem ser vistos como potencialmente verdadeiros e dignos de credibilidade (Azevedo & Guerra, 1989).

A boa interação médico-paciente também produz conseqüências nas outras fases do atendimento: exame físico, coleta de materiais para exames e notificação. A criança vitimizada, já traumatizada e fragilizada pela situação de abuso, ao sentir o apoio e a confiança do profissional e ser devidamente esclarecida sobre o que será feito durante o atendimento, se deixará examinar sem que isso lhe seja traumático, permitindo a coleta de materiais pertinentes à elucidação diagnóstica e ao tratamento.

Por sua vez, uma interlocução menos assimétrica com a responsável facilitaria ao médico as explicações sobre o processo de notificação, seus objetivos e repercussões, deixando-lhe espaço para expressar suas dúvidas e concepções. Estudos revelam que boa parte das cuidadoras não é adequadamente informada sobre o significado desse processo, até mesmo aquelas atendidas em unidades de referência (Paixão, 2003).

Confirmando essas vivências, Paixão, num estudo sobre a relação médico-paciente, entrevista cuidadoras de crianças vítimas de abuso sexual atendidas em uma unidade básica de saúde, e observa a angústia e a expectativa maternas em relação à interação com o médico: “calma, conversar com a gente, passar segurança (...). O dia que eu vim aqui nela eu estava desesperada, foi logo assim que eu tinha ficado sabendo” (Paixão, 2003:107). Foi possível perceber em alguns depoimentos o despreparo de certos profissionais durante o atendimento: “Eu pensava que ela ia assim, ela ia examinar ela (a criança), olhar para ver se ele fez mesmo. Mas ela não fez nada disso, não. Ficou conversando, só orientando. (...) Ela me confessou que não tinha prova se ele fez ou não fez algo com ela, porque não tinha sangue nem nada, entendeu?” (Paixão, 2003:90).

Não cabe aqui criticar ou justificar os motivos do comportamento de certos profissionais isoladamente, mas sim indicar as possíveis repercussões de um atendimento inapropriado. Para um atendimento humanizado de crianças sexualmente vitimizadas, é fundamental reafirmar a relevância e os benefícios de uma postura empática e atenta, desprovida de opiniões ou julgamentos, de uma escuta ampliada e respeitosa diante da situação em que se encontram as crianças, adolescentes e seus familiares, e da partilha das decisões a respeito do acompanhamento da paciente (Seabra & Nascimento, 1998; Deslandes et al., 2003). Apresenta-se também nesse contexto a necessidade de resgatar uma uniformização mínima de condutas técnicas no que concerne à prevenção, pesquisa e tratamento de DST, encaminhamentos e acompanhamentos multidisciplinares, que devem se articular.

Como preconiza a proposta de humanização da assistência, o atendimento de crianças em situação de violência sexual demanda a articulação sinérgica entre a eficiência técnica e o adequado emprego das tecnologias relacionais de acolhimento, escuta ampliada e co- responsabilidade (Brasil, 2005).

 

Conclusões

Como vimos brevemente neste ensaio, a relação médico-paciente vem, há décadas, sendo objeto da reflexão sociológica. Esta perspectiva disciplinar ilumina algumas das características e condições socioculturais de produção e reprodução das bases de tal relação.

O exercício da prática médica, historicamente constituído pelo viés da racionalidade cartesiana bipolar e secularmente amparada no viés da objetividade positivista, vai estabelecer um modelo cindido do cuidado. De um lado, a busca de um ideal de objetividade sem sujeito, porque científica e impessoal, calcada num modelo bastante hierarquizado cuja ordem propõe previamente aos seus agentes papéis e comportamentos modelados. De outro lado, a experiência e vivência corporal, singular e ao mesmo tempo coletiva, cultural, de quem sofre, à qual se vincula a busca de construção de sentidos para a dor e o sofrimento, assim como a expectativa de encontrar seu alívio. Nessa busca o paciente elege o médico como o interlocutor privilegiado, chamado a ser co-autor dessa reconstrução narrativa, emocional e vivencial.

Tais leituras de cunho socioantropológico também permitem ampliar o horizonte das possibilidades hegemonicamente desenhadas, trazendo à tona projetos de uma outra identidade relacional, em que médico e pacientes estabeleçam juntos uma ação comunicativa. E em que a negociação se estenda desde a incorporação de informações até a produção de sentidos compartilhados sobre o ato terapêutico.

Esse projeto comunicacional, uma vez experimentado, abre um campo importante de possibilidades para o apoio aos que sofrem, e em especial no caso de nosso foco, às vítimas de violência. Como a literatura tem afirmado, aí reside potencial para apoiar comportamentos resilientes dessas crianças e familiares (Junqueira & Deslandes, 2003). Em outros termos, para ajudar a ressignificar a violência sofrida, sem apagá-la, é certo, mas fornecendo meios para sua superação emocional e simbólica.

Certamente, ao chegar neste ponto, devemos assinalar que esses desafios e potencialidades se colocam não só para os médicos, mas para qualquer profissional da saúde diretamente envolvido na produção de cuidados.

A proposta de humanização, ao trazer a valorização do encontro, do projeto comunicacional tecido entre cuidador e paciente, e ao definir como pauta uma atenção integral centrada nas múltiplas e singulares necessidades de cada sujeito, fundada num projeto de solidariedade, responsabilidades e vínculos mútuos – portanto humanisticamente referenciada –, traz novas esperanças para aqueles que sofrem. No caso das vítimas de violência, desenha-se a promessa de encontrar nos serviços de saúde a antítese da brutalidade e da violação, seja moral, psíquica, simbólica ou física. Uma utopia necessária e possível.

 

Referências bibliográficas

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