14 - Humanização da assistência ao parto no serviço público: reflexão sobre desafios profissionais nos caminhos de sua implementação

14 - Humanização da assistência ao

parto no serviço público: reflexão

sobre desafios profissionais nos

caminhos de sua implementação

 

Marcos Augusto Bastos Dias; Suely Ferreira Deslandes

Apesar da importante redução nas taxas de morbimortalidade materna e perinatal obtidas ao longo do século XX, alguns aspectos da atual assistência hospitalar ao parto têm sido questionados. Nas últimas décadas o modelo biomédico de assistência ao parto tem sido alvo de críticas em função de resultados negativos, decorrentes de sua medicalização crescente. A perda de autonomia pela mulher, a intervenção médica excessiva na fisiologia do processo de parturição, o afastamento da família, o aumento das taxas de cesariana e o aumento dos custos, entre outros, são exemplos de resultados indesejados desse modelo (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group, 2004; Enkin, 2000; OMS,1996).

A utilização de práticas adequadas na assistência perinatal tem sido, há vários anos, objeto de recomendações pela Organização Mundial da Saúde (OMS, 1985, 1996) e outras instituições representativas dos direitos das mulheres (Rede Nacional Feminista..., 2000; Coletivo Feminista Sexualidade e Saúde, 2000; ReHuNa, 1993, 2000). Medidas que construam uma ‘tecnologia de cuidados’ na gestação, no parto e no nascimento têm sido propostas para sua modificação.

No Brasil, desde a década de 80 do século XX o movimento feminista tem demandado mudanças na qualidade do atendimento ao parto e nascimento reivindicando sua humanização, e questionado o modelo biomédico por tratar o parto “como um evento patológico e arriscado, utilizando tecnologia agressiva, invasiva e potencialmente perigosa” (Diniz & Chacham, 2002:23). A maternidade voluntária e o protagonismo no momento do parto, devolvendo à mulher a autonomia perdida no processo reprodutivo para os profissionais e instituições de saúde, têm sido bandeiras desse movimento desde os anos 80 (Coletivo Feminista Sexualidade e Saúde, 2000). Assim, o movimento que profissionais, organizações de saúde e sociedade civil vêm empreendendo para reverter essa situação tem se organizado sob o lema da “humanização do parto e do nascimento” (ReHuNa, 1993, 2000; Diniz & Chacham, 2002).

O Ministério da Saúde, atento a essas demandas e aos resultados da assistência materna e perinatal, tem adotado, desde 1999, políticas mais explícitas e produzido materiais técnicos que tratam não apenas da humanização do parto, mas da assistência hospitalar (Brasil, 2000a, 2001). Portanto, humanização da assistência ao parto não constitui propriamente um conceito, mas uma idéia orientadora que congraça uma série de elementos do atendimento à saúde e dos direitos sexuais e reprodutivos.

Muito se tem debatido sobre os aspectos do atendimento às gestantes e bebês, vistos como elementos importantes na construção de um modelo humanizado de assistência ao parto (Boaretto, 2003; ReHuNa, 1993, 2000; Tornquist, 2003). Entretanto, uma discussão superficial dessa diretriz e a multiplicação de experiências consideradas como humanizadoras acarretam o risco de que elas sejam percebidas mais como um modismo do que como iniciativas duradouras e capazes de operar diferenças na produção da qualidade na assistência.

Nosso objetivo aqui é, a partir de uma revisão da literatura, aprofundar a reflexão sobre alguns aspectos da proposta de humanização da assistência ao parto. Em especial aqueles relacionados com práticas assistenciais hospitalares, empregadas independentemente da existência de evidências científicas contrárias a sua utilização (OMS, 1996). Ajudar a aperfeiçoar essa proposta como uma estratégia gerencial pode proporcionar a obtenção de melhores resultados, tanto na satisfação das usuárias quanto na consecução de melhores indicadores epidemiológicos.

Propomos, a seguir, uma breve reflexão sobre a trajetória da medicalização do parto e da consolidação do modelo médico de parturição, para, então, discutir parâmetros e definições da assistência humanizada ao parto.

Sabemos, entretanto, que apresentar a história da medicalização do parto envolveria um esforço de pesquisa considerável e a expertise de historiadores. Sem a perspectiva de reconstruir exaustivamente essa trajetória, trazemos alguns de seus marcos, a fim de contextualizar nosso debate.

 

Hospitalização e medicalização do parto

Durante a maior parte da história da medicina o cuidado, e não a cura, foi o foco de sua existência. E aqueles que a praticavam agiam principalmente para apoiar os doentes, aliviar suas dores e dar esperança, se fosse possível (Mechanic, 1975). Da mesma forma, durante a maior parte da história da humanidade, mulheres de diferentes sociedades se fizeram presentes para apoiar e cuidar de outras mulheres no momento do parto. Quando uma gestante ia dar à luz, procurava e recebia seu apoio. As mais experientes, detentoras de conhecimentos tradicionais, atendiam aos partos, passando a arte de partejar de uma geração para outra. Assim, as parteiras têm tido papel histórico e social indiscutível e registrado ao longo da história da humanidade. A Bíblia, por exemplo, relata em mais de uma passagem as funções das parteiras. E historiadores encontraram relatos de sua atuação em antigos papiros e em escritos hindus (Brucker, 2004).

A presença do homem como cuidador no momento do nascimento era incomum (Jordan, 1993). No século XVIII, com a paulatina consolidação da prática médica obstétrica e com o uso de novas tecnologias, a exemplo do fórceps, cria-se a oportunidade para que o médico entre mais freqüentemente na cena do nascimento, atuando nessas ocasiões como cirurgião, quase sempre em casos complicados, agindo para tentar salvar a vida da parturiente (Brucker, 2004).

No final do século XIX os países industrializados, em parte como conseqüência das precárias condições de moradia, alimentação e saúde da população, conviviam com um quadro de queda da natalidade e altas taxas de mortalidade materna e perinatal. O interesse do Estado no tamanho e na vitalidade da população levou esses países a se movimentarem para procurar soluções que pudessem diminuir tais taxas. É nessa época que se cria a assistência pré-natal, os partos passam a acontecer com freqüência cada vez maior no ambiente hospitalar e a obstetrícia como especialidade passa por grande expansão (Wagner, 1994).

Gradativamente, as mulheres começaram a perceber que os médicos poderiam oferecer serviços que não estavam ao alcance das parteiras. Eles adquiriram formação técnica que lhes conferia status e lhes permitia administrar medicamentos e procedimentos não disponíveis no repertório das parteiras. Na primeira metade do século XIX a formação médica em obstetrícia se expandiu e se consolidou. Aos poucos o sucesso dos médicos nos casos complicados, em especial com o uso do fórceps, fez com que progressivamente estes profissionais passassem a ser solicitados (Leavitt, 1986). Os médicos venceram a disputa de mercado com as parteiras, e nos Estados Unidos em 1939 já aconteciam mais partos hospitalares do que domiciliares (Chamberlain, 2004). A opção pelo parto hospitalar no Ocidente consolidou-se definitivamente após a Segunda Guerra Mundial. Parto e nascimento passam a ser concebidos segundo uma abordagem médico- cirúrgica e, conseqüentemente, tratados conforme uma visão técnica e biomédica (Wagner, 1994).

 

Emprego de tecnologia e visão de risco em

obstetrícia O nascimento de uma criança marca um dos maiores eventos da vida em qualquer cultura. Como envolve riscos e transformação do status dos indivíduos nas sociedades, rituais são estabelecidos para ajudar aqueles que precisam ultrapassá-lo. Além do que, como é sabido, com os ritos de passagem determinado grupo ou sociedade pode garantir que seus valores estão sendo transmitidos para as gerações subseqüentes. As rotinas da moderna obstetrícia hospitalar são partes de um ritual carregado de simbologias. Ser levada em cadeira de rodas ou em uma maca como se estivesse doente, ser submetida a hidratação venosa que a ‘liga’ ao hospital mostrando sua dependência, e todos os procedimentos praticados na assistência reforçam as idéias de que a mulher não é capaz de parir sem a tecnologia médica e de que seu corpo, sem esse controle, pode trazer riscos para o bebê. No hospital estarão protegidos, ela e o feto, pela tecnologia ali oferecida e reafirmada constantemente pela idéia de que o conhecimento médico é mais importante que seus saberes ou valores culturais (Davis- Floyd, 1994). Paulatinamente, os conhecimentos populares sobre o corpo grávido e o parto, que outrora faziam parte de uma sabedoria popular, foram sendo perdidos, reforçando a idéia de que a parturição depende e faz parte do ‘saber médico’.

Assim, ao longo do século XX, ao se constituir como prática respaldada pelo conhecimento científico, inúmeras tecnologias foram incorporadas à rotina de assistência ao parto, mesmo sem a existência de evidências que recomendassem sua utilização (OMS, 1996; Wagner, 1994). Essas intervenções médicas, ao longo do tempo, incorporaram uma cultura de atendimento segundo a qual elas deviam ser empregadas rotineiramente, independentemente da existência de condições que justificassem sua utilização. Prevalece, desde então, a visão do corpo como uma máquina complexa, mas imperfeita, cuja eficiência pode ser melhorada por outras máquinas, as quais trazem informações quantitativas e objetivas mais confiáveis do que as queixas subjetivas das pacientes (Wagner, 1994).

As metáforas médicas sobre o corpo da mulher em trabalho de parto ajudam a compreender a maneira como esses profissionais percebem a necessidade de sua atuação neste momento. A visão ocidental mecanicista do corpo humano prevalecente nos séculos XVII e XVIII inicia-se nos hospitais franceses onde o útero era visto como uma máquina mais ou menos adequada para expelir o feto. Como máquina, o útero poderia apresentar problemas de funcionamento, e seu desempenho ser melhorado com intervenções realizadas pelos técnicos especializados.

Além disso, a contração uterina é definida como involuntária, sendo a mulher apenas um recipiente passivo para o útero em contração (Martin, 1987). Perceber o trabalho de parto como a atividade de uma máquina que atua de forma involuntária tem implicações para o tratamento a ser adotado pelo profissional. Para obstetras, essa situação produz riscos, em especial para os bebês, e tem lhes permitido definir as intervenções a serem realizadas, segundo sua avaliação da necessidade de adequação do funcionamento da máquina uterina.

Historicamente, o corpo da mulher tem sido comparado ao do homem, sendo sempre descrito como inferior e subordinado à natureza. As diferenças estariam não apenas na realidade biológica e nos detalhes anatômicos, mas também na interpretação do que essas diferenças significassem na definição social do papel das mulheres. O corpo feminino estaria moldado para a reprodução, mas ao mesmo tempo susceptível aos desgovernos sexuais e necessitando de controle (Rohden, 2001).

Ao analisarmos como a racionalidade médico-científica influenciou a assistência às mulheres, percebemos a importância da questão de gênero. Para Helman (1984:147),

Se alguns homens ainda vêem as mulheres e sua fisiologia

feminina como representantes da ‘natureza’ (nature), a qual é

sem controle, imprevisível e perigosamente poluidora – então

os rituais médicos e a tecnologia médica representam uma A medicalização termina por ser um fim em si própria, uma vez que os procedimentos devem ser realizados pelos próprios médicos. Isso justifica não apenas a necessidade da hospitalização e o emprego de novas tecnologias como sua presença e controle sobre o processo do nascimento. No conjunto, a medicalização do processo de parturição nega a capacidade da mulher de parir com segurança sem o seu auxílio e define para ela um papel cada vez mais passivo na gestação e no nascimento do bebê.

forma de ‘domesticar ’ o incontrolável (principalmente na era do

feminismo) e de torná-lo mais ‘cultural’ no processo.

Turbet (1996) ressalta como a dependência das mulheres em relação aos médicos e vice-versa tem aumentado, refletindo o processo de medicalização que encontramos na sociedade, e como este saber-poder médico tem se apropriado dos direitos sexuais da mulher, controlando não apenas a sua fertilidade como todo o seu processo reprodutivo.

Assim, a transformação do parto em evento arriscado porque ocorre num corpo defeituoso e dependente do controle médico tem conduzido ao fortalecimento da racionalidade que sustenta o modelo tecnológico voltado para a atuação na prevenção das complicações. Segundo Diniz (1997:161),

O modelo do parto como evento de risco derivado dessa

concepção não se sustenta pelos critérios que orientam a

própria técnica, mas por um conjunto complexo de

determinações extratécnicas que chegam, no caso brasileiro, a

uma distorção tamanha que sugere a existência de um modelo

de prevenção do parto, numa reafirmação insistente,

aparentemente irracional e paradoxal, da imperfeição genital

feminina.

As rotinas de atendimento ao trabalho de parto serão, então, principalmente voltadas para a redução do seu tempo de evolução e controle do processo doloroso decorrente das contrações uterinas.

O período de dilatação do trabalho de parto, com duração bastante variável, passa a constituir o foco das principais intervenções médicas no sentido de conformar sua duração, adequando-o ao processo de produção dos cuidados hospitalares. Os métodos farmacológicos para diminuição da dor, embora tragam mais riscos de um parto operatório e de complicações neonatais, substituem a necessidade do suporte físico e emocional que em geral o médico não está preparado para oferecer.

 

Maternidade como linha de produção

A rotina de internação em uma maternidade, nos dias de hoje, segue em geral todo um processo que culmina com a despersonalização da mulher. Ela é separada da família para a internação, é despida de suas roupas, apesar do desconforto desta condição, com a justificativa de facilitar os exames de toque a que será exposta. Em seguida é colocada num leito onde deve permanecer deitada durante todo o trabalho de parto, sendo eventualmente avaliada por um profissional da saúde. Ao longo desse período é comum ainda que seja submetida a aceleração do processo com ocitócitos e rotura das membranas ovulares, além de outras intervenções, sem que seja informada sobre os procedimentos que estão sendo realizados e sem que se queira saber qual sua opinião sobre eles (Dias, 2001).

Outra característica da assistência ao parto é a impessoalidade. De forma geral, as mulheres não sabem o nome dos profissionais que as atendem e também não são chamadas por seus nomes. Deslandes (2000:125), discorrendo sobre a assistência hospitalar, afirma: “Não há nomes, mas profissionais que se revezam na construção do diagnóstico, com prescrições e cuidados. Em suma, não há interlocutor”.

Cabe lembrar que a condução impessoal do trabalho de parto e o excesso de intervenções utilizadas no intuito de acelerar o trabalho são práticas condenadas pela OMS (1996) como prejudiciais e ineficazes. A ênfase dada apenas aos aspectos biológicos, durante todo o acompanhamento do processo do parto e nos cuidados imediatos com o bebê, é exagerada e ocorre em detrimento dos aspectos psicossociais da gravidez e do parto. Para os médicos, torna-se mais fácil medicalizar um processo como esse quando o corpo da mulher é considerado à parte do seu contexto social e cultural.

As rotinas desse modelo envolvem não apenas as mulheres, mas também os bebês, que após o nascimento são separados da mãe para a realização das rotinas de cuidados. Como informa Helman (1984:156),

A distinção conceitual entre mãe e bebê é fundamental para o

modelo tecnológico do parto. O bebê é retirado da mãe e

entregue a uma enfermeira que o inspeciona, testa, limpa,

coloca-lhe fraldas e o enrola, além de depois administrar uma

injeção de vitamina K e um colírio antibiótico. O bebê, então já

endoculturado e batizado apropriadamente no mundo da

tecnologia, é devolvido à sua mãe por um curto período de

tempo.

A tentativa de conformar todo o processo do nascimento com o esquema de produção hospitalar e de atender à demanda de nascimentos transformou as maternidades em ‘máquinas hospitalares de nascimento’. Como constata Davis-Floyd (1987:8),

Estas várias intervenções que podem ser feitas pelos

profissionais em diferentes intervalos num período de tempo

que varia de acordo com a duração do trabalho de parto da

mulher e com o grau de conformidade deste com os padrões

hospitalares. Quanto menos conformidade o trabalho de parto

exibir, maior o número de procedimentos que serão introduzidos

com o objetivo de trazê-lo para a conformidade.

O processo de trabalho (PT) nas maternidades geralmente está mais orientado para o nascimento de um bebê saudável do que para a satisfação da mãe. Visa, portanto, à ‘produção’ de uma criança saudável. E todo o processo de medicalização do corpo da mulher tem como perspectiva final o bem-estar do feto.

Embora compartilhem decisões com os neonatologistas, os obstetras cuidam do binômio materno-fetal até o momento da separação no nascimento. Nesse foco de atenção, priorizam a segurança da mulher e do bebê, mas não abrem canais para as manifestações da subjetividade da parturiente (Wagner, 1994).

Entretanto, outros modelos de assistência à gestação e ao parto, principalmente alguns já em vigor na Europa Ocidental, são estruturados de maneira diferente e conseguem obter melhores resultados perinatais e menores taxas de cesariana (Enkin et al., 2002). Mais centrado nas necessidades das mulheres, esses modelos têm como principal diferença o fato de a assistência às gestantes de baixo risco ser conduzida por profissionais não-médicos. Tais profissionais são geralmente enfermeiras obstétricas ou parteiras treinadas (midwifes) que oferecem maior suporte emocional e cuidado mais efetivo durante o trabalho de parto, realizando rotineiramente menos intervenções invasivas. A presença do obstetra está reservada aos casos de risco ou quando surgem complicações no decorrer do trabalho de parto e no parto.

 

Humanização da assistência ao parto: uma

diretriz em construção

É a partir da identificação dos elementos que descaracterizaram, ao longo do tempo, no modelo biomédico, o processo da parturição até então centrado na mulher, que tem se dado a demanda pela sua humanização. Os benefícios e a segurança oferecidos por esse modelo, com a introdução da tecnologia, passaram a ser questionados pelas mulheres e por profissionais da saúde. Fatores de ordem social e cultural, e não apenas médicos, ganharam relevância na avaliação tanto da qualidade da assistência prestada como da satisfação das usuárias.

A definição do que seria a humanização da assistência ao parto e da abrangência desta diretriz é um primeiro desafio. No conjunto de demandas pela humanização estão incluídas desde a necessidade de uma estrutura física adequada para a realização do atendimento até a qualificação do profissional tanto para os aspectos técnicos quanto para lidar com as questões intersubjetivas das pacientes (Deslandes, 2004).

Inclui-se aí a importância da qualificação técnica, implicando não apenas o conhecimento pelo profissional do manejo da tecnologia, mas principalmente sua utilização segundo evidências científicas. Ao mesmo tempo, não tem sido esquecida a importância da garantia do acesso a recursos técnicos e medicamentos que não estão acessíveis para as parcelas mais pobres da população. Perpassando todas essas questões, estão os direitos sexuais e reprodutivos das mulheres, como direitos humanos inalienáveis e, portanto, devendo ser garantidos pelos prestadores da assistência à saúde (OMS, 2003).

Como estruturas centrais do processo de humanização, podemos mencionar: a) respeito à fisiologia do trabalho de parto, à garantia da presença de acompanhante(s) da escolha da mulher e ao suporte físico e emocional para ela e sua família; b) acatamento dos desejos da mulher expressos em seu ‘plano de parto’, construído ao longo da gestação junto com profissionais da saúde; c) ambiente para que ela seja a protagonista desses momentos tão carregados de sentido humano para ela.

Apesar de preconizar menos intervenções desnecessárias nessa assistência, o conceito de humanização prevê a possibilidade de que toda a tecnologia perinatal hoje existente esteja disponível para que possa ser utilizada por profissionais qualificados quando houver uma indicação precisa.

A OMS, em atenção às práticas utilizadas rotineiramente na assistência obstétrica sem a devida comprovação de seus benefícios, produziu uma publicação científica em que categoriza as principais intervenções utilizadas pelos profissionais (OMS, 1996). Nas categorias das práticas que devem ser eliminadas e das que devem ser utilizadas com mais cautela quando não existem evidências de seus benefícios, encontram- se várias ações utilizadas no cotidiano dos serviços. Como já dito, intervenções desnecessárias na fisiologia do trabalho de parto terminam por ocasionar risco para as mães e bebês, sucedendo-se em cascata e culminando com a possibilidade de realização de uma cesariana. Por outro lado, intervenções apropriadas e em associação com a tecnologia de cuidados garantem melhores resultados da assistência para mães e bebês (Enkin et al., 2000; Hodnett, 2002; OMS, 1996).

O Ministério da Saúde, sobre a definição de humanização da assistência, afirma: “O conceito de atenção humanizada é amplo e envolve um conjunto de conhecimentos, práticas e atitudes que visam à promoção do parto e do nascimento saudáveis e à prevenção da morbimortalidade materna e perinatal (Brasil, 2001:9).

Essa diretriz vai ao encontro do que Davis-Floyd (1994) tem proposto como alternativa ao modelo tecnocrático. Um novo modelo, denominado ‘holístico’, ressalta a confiança no corpo da mulher e é capaz de conciliar a segurança alcançada com o uso adequado da tecnologia hoje existente e a revalorização dos aspectos sociais e culturais que envolvem o nascimento.

No cotidiano da prática assistencial, na maioria das maternidades hoje em funcionamento encontram-se os mais variados desafios para a humanização da assistência ao parto. Englobam desde os aspectos relativos às condições de acesso ao leito hospitalar, à área física inadequada para o acompanhamento do trabalho de parto com a presença de acompanhantes até a carência de recursos humanos sensibilizados para a proposta de humanização. Conseguir a adesão dos profissionais a novos protocolos que privilegiam a fisiologia do trabalho de parto e valorizam o suporte físico e emocional à gestante, apesar das evidências científicas favoráveis a sua implantação, não tem sido uma tarefa fácil para gestores desta área (Boaretto, 2003).

Na interlocução com gestores e formuladores de políticas de saúde, em busca de satisfação das mulheres e melhoria dos resultados na assistência materna e perinatal, é que o movimento a favor da humanização do parto tem se estruturado ao longo dos últimos anos.

 

Políticas públicas de humanização da assistência

ao parto no Brasil

Primeira política pública do Ministério da Saúde que indica a integralidade como preceito básico da assistência às mulheres, o Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher (PAISM) (Brasil, 1983) é um marco histórico. Ao propor um conjunto de diretrizes e princípios norteadores da assistência, incluindo demandas específicas do processo reprodutivo (Costa, 1999), o PAISM é, sem utilizar o termo, referência para a humanização da assistência ao parto e a primeira proposta oficial do Ministério da Saúde nesse sentido. Para essa autora, “Programas ou projetos de assistência integral à saúde reprodutiva sem uma concomitante abordagem integral podem incorrer em importantes riscos para as mulheres” (Costa, 1999:331).

Ações educativas, como forma de possibilitar que as mulheres interfiram na relação assimétrica que mantinham com os serviços e profissionais da saúde, era a estratégia proposta pelo PAISM para incentivá- las ao autocuidado e ao controle de sua saúde. A atuação dos movimentos sociais, em especial das feministas, teve papel crucial na formulação do PAISM, na discussão da reforma sanitária e, nos anos 90, nas propostas apresentadas às Conferências do Cairo e de Beijing, sobre os programas de saúde sexual e reprodutiva.

Nos anos seguintes, como resposta a essas demandas e ainda com a intenção de orientar os rumos da assistência na busca da construção de uma Política Nacional de Qualificação da Atenção ao Parto, temos entre outros exemplos o lançamento pelo Ministério da Saúde dos projetos Maternidade Segura, Humanização do Pré-Natal e do Nascimento, o Programa Nacional de Humanização da Assistência Hospitalar (PNHAH) e em 2004 a Política Nacional de Humanização – HumanizaSUS (Brasil, 1996, 2000b, 2004).

Os dois primeiros projetos envolvem aspectos que vão desde o cuidado médico do ponto de vista da qualidade técnica da assistência até os aspectos psicossociais das mulheres em trabalho de parto, e os dois últimos envolvem não apenas a satisfação do usuário, mas também aspectos relacionados às condições de trabalho e à satisfação dos próprios profissionais. As altas taxas de mortalidade materna, de esterilização cirúrgica e de cesarianas mantidas ao longo dos últimos anos mostram, entretanto, que tais questões continuam a merecer a devida avaliação e controle.

Outra iniciativa política relevante do MS foi a instituição do Prêmio Galba de Araújo, como forma de estimular a implantação de serviços de excelência na atenção ao parto, com vistas à humanização do atendimento e incentivo ao parto natural. O prêmio, destinado ao reconhecimento do estabelecimento de saúde integrante da rede SUS, com destaque para o atendimento obstétrico e neonatal, certifica a qualidade do trabalho do hospital e também lhe outorga uma importância em dinheiro (Brasil, 1998).

Destaca-se também a iniciativa ministerial de incentivar a criação de cursos de especialização em enfermagem obstétrica e a implantação de Centros de Parto Nor mal ou Casas de Parto, que funcionariam exclusivamente com estes profissionais.

Políticas locais de humanização também têm avançado no sentido de garantir mais direitos às gestantes. Leis que permitem a presença do acompanhante no parto nos serviços públicos têm sido promulgadas em vários municípios. No município do Rio de Janeiro, Boaretto (2003) mostra como a implantação de uma política de humanização da assistência ao parto avança de forma gradual com as mudanças na assistência ocorrendo de maneira diferente nas diversas instituições.

Formuladores das políticas de atenção ao parto e ao recém-nascido, atuando nas esferas federal, estadual ou municipal ou mesmo de organizações não-governamentais e redes de entidades, pessoas ou instituições cujo trabalho está relacionado com o tema, têm utilizado a noção de ‘humanização’ para propor e demandar mudanças no modelo de atenção vigentes. Entretanto, embora a discussão sobre a humanização da assistência ao parto revele a necessidade da promoção de mudanças nas práticas assistenciais em maternidades, ela não logra indicar as maneiras pelas quais estas poderiam ser operacionalizadas, uma vez que importante parcela das transformações propostas seria de ordem relacional, com o profissional da saúde trabalhando orientado por um novo marco ético.

 

Considerações finais: balanço crítico do estado

atual

Não há um caminho único, nem linear, para que se promovam as mudanças demandadas por qualificação e humanização da assistência ao parto e nascimento. Em especial porque a questão envolve aspectos complexos tanto do ponto de vista da estrutura dos serviços, da decisão política e da formação e capacitação profissional, quanto de aspectos sociais e culturais das mulheres e famílias atendidas. Entretanto, garantia de acesso ao pré-natal e para internação no trabalho de parto é condição básica para o sucesso de uma iniciativa como essa.

A construção de uma relação profissional de saúde-cliente pautada no reconhecimento de que a mulher deve ter seus direitos de cidadania assegurados, influir no processo do cuidado que vai receber e optar por maior ou menor grau de intervenção não faz parte de nossa cultura assistencial. Assim, um desafio para que se possa operacionalizar mudança consiste na adoção de políticas públicas de humanização que expressem claramente seus objetivos e os resultados esperados com a sua implantação. Campanhas de divulgação desse e de outros direitos, associadas a esclarecimentos sobre as vantagens do acompanhamento pré-natal e do parto normal, também têm sido realizadas e são importantes na construção de uma clientela mais informada e participativa. Informação, acesso aos serviços e controle social, garantias do SUS continuam sendo possibilidades concretas que as mulheres no ciclo gestacional têm de efetivar um papel mais ativo na qualidade da assistência.

O apoio e o envolvimento gerenciais, as articulações dos diversos setores da maternidade e ações de educação continuada são facilitadores da transformação do modelo de assistência, uma vez que a mudança nas normas e práticas hospitalares passa por resistências de vários tipos (Mariani Neto, 2003). Ações como a adequação do espaço físico para permitir e facilitar a presença do acompanhante, mudanças nos protocolos de assistência e participação mais ativa das mulheres dependem do comprometimento gerencial da Maternidade com transformações do modelo tradicional. Sem apoio do gestor local e sem definição de metas claras a serem alcançadas, o processo de transformação de assistência corre o risco de ser apenas uma maquiagem, sem avançar realmente nas questões mais significativas.

O maior desafio, entretanto, se situa no nível do profissional da saúde que presta assistência à mulher no trabalho de parto e no parto, em especial o obstetra, cuja formação orientada pelo modelo médico vigente o leva a entrar em choque com as mudanças propostas. A discussão das questões de gênero, o confronto das práticas rotineiras com as preconizadas pela medicina baseada em evidências científicas e a discussão da visão de risco sobre esse evento fisiológico têm sido estratégias utilizadas na sua sensibilização.

Um aspecto central no diálogo com os obstetras é o da redefinição do seu papel na assistência ao parto de baixo risco, já que o apoio afetivo e o cuidado, mais do que intervenção, são o que tem sido preconizado para essas situações. O acompanhamento sistemático de indicadores e a utilização de intervenções durante o trabalho de parto e das indicações de cesariana possibilitam o confronto destes com o preconizado por rotinas técnicas adequadas. Dessa forma, o diálogo pode acontecer em bases mais concretas e com maior responsabilização pelos resultados da assistência (Dias, 1996).

A incorporação de outros atores nesse cenário, como é o caso das enfermeiras obstetras e doulas, mulheres que dão suporte físico e apoio emocional às gestantes, cujas práticas assistenciais incorporam técnicas não dominadas pelos profissionais médicos, são avanços importantes, mas também fonte de conflito (Diniz & Chacham, 2002). Utilização de bolas de fisioterapia, massagens, banheira e posições no parto diferentes da litotomia, nessa assistência, recebem críticas dos obstetras que não estão habituados a lidar com as mulheres em situação de autonomia e não restritas ao leito. Esses profissionais, mesmo negando as evidências científicas existentes, em geral não acreditam que tais práticas tragam quaisquer benefícios à evolução do trabalho de parto. O espaço do pré-parto tem sido um local de disputa entre enfermeiras e médicos obstetras no estabelecimento de condutas de atenção à parturiente. Por essa razão, conseguir a integração na atuação dos diferentes profissionais, estabelecendo o respeito entre as diversas práticas e saberes é mais uma das etapas da qualificação da assistência.

Enorme é o desafio de desconstruir paradigmas hegemônicos na formação dos profissionais da saúde e de modificar práticas e lógicas culturais cristalizadas num processo de trabalho voltado para a concretude do biológico e para as necessidades institucionais. Instituir novas rotinas para atender a uma categoria de usuário pensado em uma perspectiva mais abrangente que torna o processo de trabalho ainda mais complexo é uma decisão gerencial que necessita do apoio de políticas nesse sentido.

No entanto, experiências de humanização dos serviços de saúde têm se multiplicado pelo país e mostram que o processo vem avançando continuadamente. Encontros científicos têm divulgado experiências, e várias teses de doutorado e dissertações de mestrado têm abordado essa questão. A inclusão da necessidade de humanização da assistência na pauta da 11ª Conferência Nacional de Saúde mantém o tema em evidência no debate sobre a organização dos serviços. Os ideais da qualificação e humanização da assistência ao parto continuam avançando por vários caminhos numa construção coletiva que tem contado com o apoio e a participação de diversos atores, procurando garantir uma assistência de qualidade centrada nas necessidades das mulheres e, sobretudo, valorizando seu protagonismo.

 

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