4 - Humanização e qualidade do processo de trabalho em saúde

4 - Humanização e qualidade do

processo de trabalho em saúde

 

Francisco Antonio de Castro Lacaz; Leny Sato

O tema da humanização da assistência e do cuidado nos serviços de saúde vem ganhando, com variados enfoques, importante espaço de debate, seja como política institucional – Programa Nacional de Humanização da Assistência Hospitalar, publicado pelo Ministério da Saúde em abril de 2000 e, mais recentemente, com o HumanizaSUS –, seja como campo de interesse de pesquisadores da saúde coletiva (Campos, 1998; Cecílio, 1999; Deslandes, 2004; Merhy, 1999; Onocko-Campos, 2003).

Uma mostra disso pode ser observada a partir da publicação do já referido artigo de Deslandes (2004), que serviu de ‘artigo-debate’ para que outros autores expressassem seus pontos de vista sobre a matéria (Ayres, 2004; Minayo, 2004; Boaretto, 2004 e Onocko-Campos, 2004), em número temático da revista Ciência & Saúde Coletiva.

Não se pretende, aqui, participar do debate nos termos em que ele se deu entre tais autores, mas, ao reconhecer a diversidade de pontos de vista sobre o assunto, dirigir nosso foco de análise para um dos eixos discursivos da política institucional expressa no citado documento Programa de Humanização da Assistência Hospitalar (Brasil, 2000), conforme análise de discurso realizada por Deslandes (2004). Trata-se do terceiro eixo do programa: “melhoria das condições de trabalho do cuidador”.

Aqui é importante frisar que, muito embora esse seja o eixo escolhido, os outros dois – humanização como “não violência” e humanização como “capacidade de oferecer atendimento de qualidade, articulando os avanços tecnológicos com o bom relacionamento” – estão com ele articulados.

Buscaremos proceder a uma reflexão crítica da noção de Qualidade de Vida no Trabalho (QVT) levando em consideração as contribuições do campo da saúde do trabalhador, tematizando suas implicações para pensar a humanização do cuidado e do trabalho em saúde.

Finalmente, é importante contextualizar a discussão, atentando para uma questão intimamente relacionada à temática deste capítulo: em tempos de reestruturação produtiva neoliberal globalizada, o não-cumprimento de regras de proteção social ao pólo trabalho é um elemento cada vez mais ressaltado pelos estudiosos. Pode-se afirmar que tal realidade é mais presente no setor secundário da economia, mas também é observada no setor de serviços, inclusive de saúde. E, aqui, configura-se uma contradição, particularmente no caso do Sistema Único de Saúde (SUS). No SUS, a flexibilização e a precariedade de direitos não se exprimem no desemprego estrutural, na medida em que tal sistema é um forte indutor de emprego, apesar de uma parte importante da força de trabalho que nele atua – entre 30 e 50% dos empregados – não ser protegida por esses direitos, o que mostra uma realidade perversa criada e sustentada pela administração pública (Nogueira, Baraldi & Rodrigues, 2005) e desconhecida da sociedade.

 

Qualidade (de vida) n(d)o trabalho

QVT é uma terminologia que vem sendo cada vez mais difundida, inclusive no Brasil. Por encerrar certa imprecisão conceitual, dá margem a uma série de abordagens que se confundem com a idéia de qualidade de processo e de produto, em conformidade com o que propõem os programas de qualidade total que hoje norteiam muitas estratégias e práticas empresariais (Rodrigues, 1991).

Se sua origem histórica data do final dos anos 1940, no pós-II Guerra Mundial, como conseqüência da implantação do Plano Marshall na reconstrução da Europa (Vieira, 1993), sua trajetória conceitual tem passado por vários enfoques que abordam ora aspectos da reação individual ao trabalho e às experiências de trabalho, como nos anos 60, ora aspectos de melhoria das condições e ambientes de trabalho, visando a maior satisfação e produtividade, como nos anos 70 do século XX. Frise-se que, aliada a esta última formulação, a QVT também tem sido vista como um ‘movimento’, em que termos como ‘gerenciamento participativo’ e ‘democracia industrial’ são adotados freqüentemente, como ocorreu em meados dos mesmos anos 70 (Rodrigues, 1991). Por fim, adquire importância como um conceito totalizador, na busca de enfrentar as questões ligadas à produtividade e à competitividade/qualidade, marca dos anos 80, conforme afirma Zavattaro (1999).

A idéia de QVT dialoga com noções como motivação, satisfação, saúde e segurança no trabalho, envolvendo, recentemente, discussões sobre novas formas de organização do trabalho e tecnologias de produção (Sato, 1999).

Do ponto de vista histórico e referencial, interessa discutir aqui a vertente que enfatiza as condições e a organização do trabalho, conforme proposição da Organização Internacional do Trabalho (OIT), a qual lançou e fomentou, a partir de 1976, o desenvolvimento do Programa Internacional para o Melhoramento das Condições e dos Ambientes de Trabalho (Piact) (Mendes, 1988). Trata-se de proposta que pode ser aplicada às mais variadas situações de trabalho e que articula duas

tendências: uma dirigida ao melhoramento da ‘qualidade geral

de vida’ como uma aspiração básica para a humanidade hoje e

que ‘não’ pode sofrer solução de continuidade no portão da

fábrica. (...); a outra, concernente a uma maior participação dos

trabalhadores nas ‘decisões’ que diretamente dizem respeito à

sua vida profissional. (Mendes, 1988:15, itálico do autor,

destaques nossos)

Surgida na esteira da cada vez maior mobilização dos trabalhadores europeus pela ampliação de seus direitos nos locais de trabalho, o que se dá no final dos anos 60 e início dos anos 70 do século XX, o Piact é uma resposta a tais demandas (Parmegianni, 1986). Reflexo disso, na década de 80 consolida-se uma tendência que baseia a QVT na maior participação do trabalhador, na perspectiva de tornar o trabalho mais humanizado, na qual os trabalhadores são vistos como sujeitos, estando sua realização calcada no desenvolvimento e aprofundamento de suas potencialidades (Malvezzi, 1988).

Como expressão dessas preocupações, o Piact propunha uma estratégia de intervenção sobre o processo de trabalho, ou seja, “a carga de trabalho, a duração da jornada, (...), a ‘organização e o conteúdo do trabalho’ e a escolha da tecnologia” (Mendes, 1988:15, itálico do autor, destaque nosso).

No que se refere ao trabalho em serviços de saúde, entende-se que a idéia de humanização do cuidado, pela melhoria das condições de trabalho de quem cuida, aproxima-se de tal abordagem.

Do que foi até aqui exposto, observa-se que, de certa maneira, ao se falar de QVT formula-se um discurso que remete, num extremo, a mudanças na organização do processo de trabalho, como conseqüência do movimento de qualidade do trabalho ou da democracia industrial adotada nos países escandinavos no início da

década de 70 do século XX (Ortsman, 1984).1 No extremo oposto, trata-se de práticas que muito pouco se preocupam com as condições e organização do trabalho, na medida em que sua vertente ‘individualista’ apenas incentiva a prática de hábitos de vida saudáveis (Sato, 1999). A propósito disso, Ciborra e Lanzara (1985), assessores de uma central sindical italiana, criticam a noção de qualidade de vida no trabalho e propõem a terminologia “qualidade do trabalho”, na medida em que esta procura incluir todas as características de uma certa atividade humana. Segundo tais autores a QVT encerra uma concepção clínica, a qual é voltada para a mudança de hábitos de vida, por isso atribuindo ao próprio trabalhador a responsabilidade de adaptar-se de modo a ‘otimizar ’ sua qualidade de vida e também de trabalho, numa postura que abre caminho para uma velha ‘armadilha’ ideológica: a culpabilização da vítima pelos incidentes e acidentes no trabalho, a partir do ato inseguro (Lacaz, 1983; Oliveira, 1997).

A idéia de QVT procura amalgamar interesses diversos e contraditórios, presentes nos ambientes, condições e processos de trabalho, seja em empresas públicas ou privadas, interesses estes que não se resumem aos do capital e do trabalho, mas abarcam também aqueles relativos à esfera subjetiva: desejos, vivências, sentimentos, valores, crenças, bem como interesses econômicos, ideológicos e políticos (Sato, 1999). Ocorre, porém, que a possibilidade de abarcar tal gama de questões e demandas envolve uma rede e um mecanismo complexo de relações, em que o peso específico da atuação dos trabalhadores adquire papel fundamental.

Para Ciborra e Lanzara (1985), são várias as definições do termo. Ele ora se associa às características intrínsecas das tecnologias introduzidas e ao seu impacto, ora aos aspectos econômicos, como o salário, incentivos, abonos, ora a fatores de saúde física e mental e segurança e, em geral, ao bem-estar daqueles que trabalham. Em outros casos, segundo os mesmos autores, considera-se que a QVT é

determinada por fatores psicológicos como grau de

‘criatividade’, de ‘autonomia’, de flexibilidade de que os

trabalhadores podem desfrutar ou (...) fatores organizativos e

‘políticos’ como a quantidade de ‘controle pessoal’ sobre o

posto de trabalho ou a quantidade de ‘poder ’ que os

trabalhadores podem exercitar sobre o ambiente circundante a

partir de seu posto de trabalho. (Ciborra & Lanzara, 1985:25,

destaques nossos)

Verifica-se, pois, que a idéia de QVT é complexa, contraditória e mutante. Pressupõe uma abordagem e um aporte informados tanto pela Saúde Coletiva (SC) como pela clínica, além de poder embutir uma descontextualização e despolitização das relações saúde-trabalho, tão caras e marcantes no discurso da SC.

Do ponto de vista do planejamento do trabalho, a QVT também apresenta nuanças problemáticas, quando envolve questões abstratas, que desconsideram as relações concretas de produção no cotidiano do trabalho dos atores sociais. Assim, conceitualmente, a qualidade do trabalho consubstancia-se, conforme Ciborra e Lanzara (1985:25),

De um lado por não parecer ser definida a partir de concepções

explícitas que os atores da organização têm acerca de sua vida

de trabalho, se assume-se que a dimensão ‘qualitativa’ do

trabalho envolve relações econômicas entre os indivíduos e a

empresa, e, de outro, pelos problemas básicos de saúde e

segurança do posto de trabalho.

 

Saúde do trabalhador e interfaces com a QVT

Considerando-se a história recente das lutas dos trabalhadores no Brasil, do final dos anos 70 e início dos 80 do último século, verifica-se que a questão da qualidade (de vida) n(d)o trabalho não foi uma bandeira explicitamente colocada, mas sim a da melhoria das condições de trabalho e defesa da saúde como um ‘direito’ (Ribeiro & Lacaz, 1984; Rebouças et al., 1989; Lacaz, 1996), o que configura um dos pilares da saúde do trabalhador, ao lado do resgate da humanização do trabalho (Laurell & Noriega, 1989).

O campo de práticas e saberes denominado Saúde do Trabalhador (ST) foi construído a partir das formulações da medicina social latino- americana (Laurell, 1985, 1991) e da saúde coletiva (Arouca-Tambellini, 1978; Breilh, 1994; Laurell, 1993).

A trajetória da ST acompanha o processo de industrialização urbano vivido por vários países latino-americanos, como Brasil, Chile, Argentina, México, e se consolida nos anos 70 (Laurell, 1985). Ademais, a ST configura-se como uma outra maneira de abordar as relações entre trabalho e saúde-doença, mediante a valorização do saber e das vivências dos trabalhadores no cotidiano do trabalho, apoiada em uma metodologia que se baseia na máxima “conhecer para transformar” cunhada a partir da experiência das lutas dos operários italianos contra a nocividade do trabalho nos anos 60. Tal experiência ficou conhecida como o “modelo operário italiano” (Oddone et al., 1986; Berlinguer, 1983), o qual teve forte influência no Brasil (Lacaz, 1996).

Com base na matriz marxista de abordagem do trabalho, a categoria central introduzida na análise de tais relações pela ST foi ‘processo

de trabalho’2 (Navarro, 1982) e, como parte dele, a noção de organização do trabalho permitiu estudar e explicar a morbidade conseqüente da forma como este se organiza na indústria pós-fordista e, por afinidade, no setor terciário, de serviços, inclusive os de saúde. Deve-se frisar que tal morbidade é representada pelos transtornos mentais e pelas doenças psicossomáticas e cardiovasculares, cujo nexo com o trabalho é mais complexo, por apresentar inúmeras mediações (Pitta, 1990; Rebouças et al., 1989; Lacaz, 1996).

Como já dito, é a partir da categoria ‘processo de trabalho’ que se constrói todo o potencial explicativo e de intervenção sobre as relações entre trabalho e saúde-doença introduzido pela abordagem da ST. E é justamente essa categoria, também adotada pela noção de QVT aqui defendida e que envolve a duração da jornada, a organização e o conteúdo do trabalho, das tarefas, a escolha das tecnologias e o controle (Mendes, 1988), que permite apreender as ‘interfaces’ entre a ST e a QVT.

No que se refere ao trabalho em serviços de saúde, entende-se que a idéia de humanização do cuidado, que passa pela melhoria das condições de trabalho de quem cuida, deve ser apreendida com base nesse referencial. Se, para a ST, o papel dos trabalhadores é protagonista na luta contra a nocividade do trabalho, conclui-se que o controle que eles conquistam, adquirem e exercem sobre o processo de trabalho assume uma característica central.

Assim, percebe-se que dos aspectos que configuram uma interface importante na concretização da qualidade do trabalho, o ‘controle’, que diz respeito à autonomia e ao poder que os trabalhadores têm sobre os processos de trabalho – neles incluídas questões de saúde, segurança e suas relações com a organização do trabalho –, é elemento explicativo fundamental ou mesmo determinante da qualidade do trabalho dos sujeitos. E eles são o que são. As condições, ambientes e organização dos processos de trabalho devem respeitá-los em sua individualidade. O controle é categoria que tem sido considerada por diversos autores do campo que estuda as relações entre trabalho e saúde-doença como relevante para a compreensão da ocorrência do desgaste, do sofrimento, das doenças e dos acidentes do trabalho.

Na perspectiva da teoria do estresse, Karasek (1979) apresenta o modelo “demanda-controle”, em que a análise focaliza, de um lado, as demandas da produção e, de outro, a capacidade de os trabalhadores interferirem, terem controle sobre elas. Outros estudos em desenvolvimento têm adotado como referencial esse mesmo modelo (Gardell, 1982a; Kristensen, 1995).

Com base na leitura da psicologia social, especialmente pelas representações sociais, o controle é entendido como a possibilidade de os trabalhadores conhecerem o que os incomoda, o que os faz sofrer, adoecer, morrer e acidentar-se, e de interferir no domínio de tal realidade. Controlar as condições e a organização do trabalho implica, portanto, a possibilidade de serem sujeitos na situação. E, entende-se, o exercício do controle tem tanto uma face objetiva (poder e familiaridade com o trabalho) como uma face subjetiva, ou seja, o limite que cada um suporta em relação às exigências do seu trabalho (Sato, 1991).

Tomando-se, então, a noção de controle como central, os problemas afetos à temática da organização – divisão das tarefas, de homens, de tempo e de espaço, conteúdo das tarefas – e do (re)planejamento do trabalho ganham relevância no tratamento produtivo e objetivo da discussão sobre qualidade do trabalho, inclusive nos serviços de saúde. E, aqui, é imperioso discutir como o controle e a disciplina patronal num extremo e, no outro, a gestão participativa como possibilidade de abertura de canais de negociação, diálogo gestores-trabalhadores, sejam do setor público ou privado, dificultam ou ajudam na busca de encaminhamento das contradições e conflitos de interesses. É, pois, equivocado basear a solução dos aspectos que interferem nesta problemática na adoção de medidas de ordem meramente individual, como propõem os programas de QVT hoje difundidos, por serem ineficazes e por terem pressupostos questionáveis, como se procurou argumentar.

Trata-se, portanto, de redirecionar o foco do debate e colocá-lo no âmbito ‘coletivo’ das relações sociais de trabalho que se estabelecem no processo de produção de bens e serviços, para que fórmulas simplistas não sejam priorizadas quando se objetiva enfrentar a complexidade das questões que envolvem a temática aqui discutida e analisada.

Visando a ampliar o facho de luz sobre tal temática, é esclarecedor atentar para o que observa Cattani (1997) no que diz respeito à autonomia, ao controle e ao poder dos trabalhadores sobre o processo de trabalho. Aqui é retomada a antiga discussão em torno do que representou a disciplina sobre o tempo disponível e a vida dos operários com o advento da chamada Revolução Industrial na Europa Ocidental, que veio se sofisticando com as mudanças introduzidas a partir das novas formas de organização do trabalho, que se consubstanciam hoje na denominada reestruturação produtiva, sempre visando a cada vez maior produtividade e à competitividade de mercado (Gorender, 1997).

Do simples relógio da fábrica, que regulava a hora de acordar e de dormir da família trabalhadora, ao cronômetro, base da intervenção racional sobre o trabalho construída e difundida por Taylor (1982), houve um disciplinamento e assujeitamento dos sujeitos (Foucault, 1994) que se sofisticaram e se aprofundaram. Ganharam cores mais vivas e constituíram-se nos pilares das propostas de organização e gestão do trabalho ainda sob o taylorismo, posteriormente sob o fordismo e, mais recentemente, sob o modelo japonês ou toyotismo (Antunes, 1995, 1999; Hirata, 1993; Hirata & Zarifian, 1991).

Vários estudos epidemiológicos e qualitativos têm mostrado a importância da falta de controle dos trabalhadores sobre as condições e a organização do trabalho, para explicar diversos problemas de saúde como os já citados e que caracterizam o perfil de adoecimento hoje mais prevalente no mundo do trabalho, seja no setor secundário, seja no terciário: os distúrbios cardiovasculares, gastrintestinais; o sofrimento e as doenças mentais e mesmo os acidentes do trabalho (Karasek et al., 1981; Marmot & Theorell, 1988; Olsen & Kristensen, 1991; Pitta, 1990; Seligmann-Silva, 1997; Vezina, 1988; Wünsch Filho, 1999).

E é considerando todas essas questões que se entende que somente com a participação dos trabalhadores no controle do seu próprio trabalho, elemento central de construção da abordagem da ST, que se efetivará a idéia de Qualidade (de Vida) n(d)o Trabalho.

 

Humanização do cuidado e da atenção no

trabalho em saúde

Por humanização entende-se, aqui, a busca contínua do conforto físico, psíquico e mental diante das necessidades dos pacientes, de suas famílias, da própria ‘equipe de saúde’ que os assiste, em conformidade com as relações que se estabelecem.

Particularidades do ambiente de trabalho, dos equipamentos e da organização do trabalho muitas vezes conspiram contra a qualidade do cuidado. Este deve ser visto como um processo de vivências que permeia as atividades desenvolvidas no local de trabalho pelos indivíduos que ali atuam, procurando imprimir ao atendimento dado ao cliente o tratamento de que é merecedor qualquer ser humano (Souza, 2004).

Como afirma Pitta (1990), entre os principais efeitos dessas exigências sobressaem o sofrimento psíquico das equipes hospitalares, que se relaciona nitidamente com elementos da organização do trabalho como as jornadas prolongadas e o ritmo acelerado; a quase inexistência de pausas de descanso ao longo do dia; a intensa responsabilidade relativa a cada procedimento ou tarefa realizada. Sentimentos de frustração, depressão, angústia e perda de confiança advindos dessa realidade contribuem para a insatisfação com o trabalho realizado.

Estudos desenvolvidos por Menzies (1970), por Logeay e Gadbois (1985) e por Libouban (1985) têm a psicanálise como base de entendimento. Em todos eles, o trabalho em saúde, no caso em serviços hospitalares, é analisado quanto às exigências emocionais, principalmente. Lidar com a morte e com o sofrimento do paciente, trabalhar no contexto de unidades de terapia intensiva ou em unidades de queimados são os exemplos mencionados. A questão que se apresenta é como os trabalhadores em saúde, diante dessas situações, lidam com o sofrimento que vivenciam. São, então, descritos mecanismos coletivos de defesa que podem se expressar, por exemplo, quando o profissional procura evitar um contato pessoal com os pacientes, refugiando-se nos procedimentos prescritos. Associar-se-iam a eles regras e valores criados pelos próprios trabalhadores, que explicariam e definiriam comportamentos adequados e inadequados, cumprindo o papel de uma ideologia da profissão. Alguns desses aspectos são descritos por Souza (2004).

O produto do processo de trabalho no setor de serviços dá-se no momento mesmo em que o processo é desenvolvido, e as incertezas, a relação com as pessoas atendidas, as circunstâncias a cada momento modificadas fazem com que a possibilidade de prescrição das atividades seja limitada, cabendo então aos trabalhadores, no âmbito de cada unidade, criar formas de lidar com os imprevistos, lidar com os esforços e com as necessidades da população. Em função disso, o cotidiano de trabalho é o foco privilegiado para se pensar a articulação entre qualidade do trabalho, saúde no trabalho e humanização do cuidado.

Assim, considerando-se a perspectiva aqui adotada de articular qualidade do trabalho na atenção, saúde no trabalho e humanização do cuidado, o conceito de organização do trabalho (e o controle sobre ela exercido) assume papel central na compreensão das mediações que se estabelecem. O recurso a esse conceito pode permitir que os trabalhadores em saúde superem os sentimentos anteriormente mencionados e que podem se expressar em quadro de morbidade franca.

 

O cotidiano de trabalho: a contínua busca pelo

controle

Segundo Tedesco (1999:29),

O estudo do cotidiano tem como ponto de partida o sujeito

enquanto ser particular-individual, suas relações próximas,

regulares, intensivas, adesivas, fixas e mutáveis. Porém, não

significa que os grandes dispositivos sociais, as macroteorias

(sistemas, classes, organizações) (...) não possam se

apresentar.

A adoção desse olhar possibilita constatar que os trabalhadores em saúde, no dia-a-dia de trabalho, continuamente tecem o que é de fato a organização de saúde, criando, por assim dizer, um outro organograma, o real. Tal tessitura se constrói mediante trocas simbólicas e materiais.

Assim, compreender como os trabalhadores em saúde efetivamente lidam, a um só tempo, com as necessidades de prestação de serviços, com as exigências do trabalho e com o sofrimento por eles vividos requer que o olhar se volte para os processos que norteiam as interações entre esses trabalhadores. O deslocamento do olhar para o âmbito das interações sociais cotidianas iluminará o contínuo fazer-refazer, planejar-replanejar a que se dedicam não apenas os que são considerados gestores, mas também os diversos trabalhadores em saúde.

Se há um trabalho planejado por outrem, aqueles que o realizam o replanejam. Foi essa constatação que levou à proposição das noções “trabalho prescrito” e “trabalho real” (Daniellou, Laville & Teiger, 1989), em que a atividade individual de trabalho é objeto. Distinção no mesmo sentido, mas agora focalizando os agrupamentos de pessoas, também levou às noções de “grupos formais” e “grupos informais” (Brown, 1979). Os primeiros seriam aqueles formados com base em um organograma definido pelo corpo gerencial, e os grupos informais seriam os que se configuram, espontaneamente, pelos trabalhadores. Tais estudos mostraram, entre outras coisas, que são as interações processadas cotidianamente pelos ‘executores’ que garantem a consecução dos objetivos antecipadamente definidos em cada processo de trabalho. Sempre haverá algo não previsível que a circunstância exigirá dos ‘executores’, mais do que a mera execução de procedimentos. É o caso dos serviços de saúde em que, como afirma Merhy (1999:309) “a marca central é entendida como a de ser um processo de produção sempre a operar em alto grau de incerteza”. Na maioria das vezes só se percebe a participação desse transbordamento de “trabalho vivo”, termo empregado por Merhy (2002), quando ele não se encontra presente, o que ocorre, por exemplo, nas operações-

padrão (Frederico, 1979). 3 Transformar o planejado em real exige que sejam mobilizadas qualificações invisíveis, inteligência, capacidade de interpretação, envolvimento, a criação constante de ajustes entre os diversos profissionais de um mesmo setor e entre setores diferentes. Como afirma Clegg (1992:64), “onde existem regras, devem existir reinterpretações (...) As regras não podem jamais fornecer sua própria interpretação”. Assim, muito embora em geral as regras emanem de níveis hierárquicos superiores, aqueles dos quais se espera que as sigam as interpretam para fazer com que o processo de trabalho ‘dê certo’ e, ao mesmo tempo, se respeitem os limites físicos e psíquicos de cada trabalhador, ou seja, tais interpretações têm como motor importante a necessidade que os trabalhadores têm de controlar seus trabalhos.

É por reconhecer que as organizações não são apenas estruturas, mas também processos cotidianamente conduzidos e construídos, envolvendo trabalhadores alocados em seus diferentes espaços organizacionais, que Lanzara (1985:36) assim escreve:

Cada teoria de planejamento tem uma idéia própria da figura e

da competência do planejador: de um lado o planejador tem um

papel de técnico, do analista, do expert depositário de um

conhecimento especialista, em oposição aos outros atores que

intervêm em um processo de planejamento; de outro lado ele é

simplesmente qualquer um que participe do processo e esteja

em uma condição de condicionar o processo. ‘É nessa segunda

acepção que deve ser compreendido o planejador ’: ele é

simplesmente um ator social que, com a própria ação, escolhe

e influencia com seu discurso a definição e a solução do

problema. Pode, então, ser o próprio analista, o que tem o

poder de tomar decisão, o gerente ou político, o usuário do

projeto, o próprio trabalhador. (destaques nossos)

Desta feita, trabalhar e planejar o trabalho implica interagir com outras pessoas de modo a proceder a ‘escolhas organizacionais’, que visam, a cada momento, a responder à pergunta: diante da demanda de trabalho que ora se apresenta, como podemos responder-lhe, utilizando tais tecnologias e com o grupo de trabalho ao qual pertenço? A noção de escolha organizacional é apresentada pela Escola Sociotécnica (ES) (Kelly, 1978; Ortsman, 1984), que concebe a existência simultânea de duas dimensões em uma organização qualquer: a social (valores, regras, expectativas, características psicológicas) e a técnica (procedimentos, tarefas, equipamentos) (Kelly, 1978). Diferentemente da Escola Clássica (taylorismo), que concebe a existência de um melhor jeito de fazer (o trabalho), a ES concebe a existência de diversos racionais possíveis – daí a proposição da noção de escolha organizacional –, sendo aqueles que efetivamente realizam o trabalho os que devem ter voz ativa para proceder às escolhas. Justamente por enfatizar a importância da participação dos trabalhadores, ficou conhecida como Movimento de Democracia Industrial ou Movimento de Qualidade de Vida no Trabalho (Ortsman, 1984). Dessa forma, advoga um desenho organizacional que contemple a possibilidade de os trabalhadores continuamente discutirem o trabalho e procederem às escolhas.

Ao considerar-se, ainda, que tais escolhas ocorrem em contextos de relações de poder, pode-se, então, conceber que elas são processos de negociação conduzidos cotidianamente, em que se toma como objeto o processo de realização do trabalho e o objetivo institucional. Com tal proposição, essa abordagem busca eliminar (ou pelo menos diminuir) o hiato entre o planejado e o real, ou entre o formal e o informal.

No entanto, mesmo num regime em que os preceitos tayloristas continuem a vigorar, como no caso dos serviços de saúde (Campos, 1998), observa-se que os trabalhadores buscam, muito além de executar prescrições, proceder a negociações cotidianas, pois trabalhar

é se concertar com o outro, é ajustar sua ação à dos outros no

espaço e no tempo, é também ser interrompido por

acontecimentos urgentes tomando o passo sobre sua própria

tarefa, é encontrar, em comum, soluções para um problema,

colocar questões, formular as demandas, fornecer explicações.

(Lacoste, 1989:208)

Na condução desses processos de negociação a linguagem verbal tem participação importante, pois possibilita argumentar e contra-argumentar favorável e contrariamente às diversas possibilidades de realização do trabalho.

Se tais negociações cotidianas buscam dar conta do processo de trabalho com vistas ao atendimento da clientela, elas, ao mesmo tempo, visam a conformar o mesmo processo de trabalho com vistas à saúde dos trabalhadores (em saúde); ou seja, visam também a evitar o sofrimento, os esforços, os acidentes e, conforme proposto por Schilling (1984), as doenças relacionadas ao trabalho. Assim, recuperando a importância de se compreender a qualidade do trabalho em relação à ampliação do controle e da autonomia dos trabalhadores, essas negociações cotidianas tomam por referência os próprios limites subjetivos (Sato, 1991).

Muitas vezes essas negociações cotidianas reclamam existência mediante astúcias e táticas que ‘arrancam à força’, do espaço privado, o espaço público (Sato, 2002). E a privatização do espaço pode ser construída não apenas pela linha de mando prevista no organograma oficial da organização, mas por corporações que ali estão presentes, fatores estes relacionados às dificuldades enfrentadas em iniciativas de implementação de “modelos de gestão democráticos e participativos” em serviços de saúde no Brasil, como mostrou Cecílio (1999).

No dia-a-dia de trabalho criam-se então, de modo tático e astucioso, microespaços coletivos de negociação em que as escolhas organizacionais são feitas e as reflexões sobre o trabalho podem ter

lugar de expressão.4 A necessidade de se reconhecer a existência de micronegociações torna-se ainda mais relevante quando se discute o trabalho no setor de serviços (saúde, educação, assistência social, transporte). Diferentemente do que ocorre no trabalho industrial, no qual os momentos da produção e do consumo são distintos e o objeto de trabalho é uma matéria, no setor terciário aqueles momentos dão-se simultaneamente e, neles, cuida-se de

pessoas. 5 Disso decorrem pelo menos duas condições que exigem a necessidade de reconhecer e atribuir status de ‘realidade’ às micronegociações. Em primeiro lugar, os imprevistos, a necessidade de adaptar técnicas e procedimentos padronizados a cada nova circunstância é bastante evidente; pessoas interrogam-se, têm necessidades e valores. Em segundo lugar, a interação construída com a clientela também desempenha papel preponderante na condução dos processos de trabalho, por suscitar sentimentos e levar à constante confrontação com valores e limites individuais.

A separação entre a técnica e a tecnologia de um lado e o social, o cultural, o psicológico e o subjetivo de outro é uma falsa divisão. Todo processo de trabalho envolve a dimensão técnica e social, como já argumentou a Escola Sociotécnica. Por vezes, como fruto dessas micronegociações, novos procedimentos, novas técnicas e até instrumentos são criados. Ao mesmo tempo, é também no âmbito dessas micronegociações que valores e representações são questionados e modificados.

É importante, então, notar que as negociações cotidianamente conduzidas levam em conta dois níveis de realidade: o das finalidades das organizações e o das necessidades sentidas de conforto, segurança e saúde dos trabalhadores em saúde. É por meio delas que, diariamente, os trabalhadores buscam alcançar o controle sobre o trabalho.

 

Perfil patológico e qualidade do trabalho

Melhorar a qualidade das condições de saúde no trabalho com base no enfoque anteriormente discutido implica identificar os problemas em cada situação, com a ‘participação’ efetiva dos sujeitos do processo de trabalho, e replanejá-lo, o que envolve sempre um processo de negociação (Laurell & Noriega, 1989). Não há apenas um modo ‘racional’ de fazer o trabalho, há diversos. Diante disso, como afirma Onocko-Campos (2003), não é apenas aos gestores que deve caber pensar e replanejar. Nesses processos devem estar envolvidos também os trabalhadores, para que, no limite, se desfaça a separação, advinda da administração racional, entre o planejamento e a execução de qualquer trabalho (Laurell & Noriega, 1989; Sato, 1999).

Conforme afirma Dejours (1987), o trabalho prazeroso é aquele em que cabe ao trabalhador uma parte importante da concepção. Assim, a inventividade, a criatividade, a capacidade de solucionar problemas e o emprego da inteligência é o que deve ser buscado, e é disto que fala De Masi (1999) quando estuda as principais experiências criativas de trabalho entre meados do século XIX e do século XX, tanto em empresas como em instituições de pesquisa e produção de conhecimento.

Se, sob o taylorismo e o fordismo, os indicadores sanitários mais diretos da nocividade e exploração da força de trabalho estavam relacionados aos acidentes típicos e às doenças características dos efeitos das matérias e ‘agentes de risco’ existentes nos ambientes de trabalho onde se dava a transformação industrial – as chamadas doenças ocupacionais –, a eles também se associa uma maneira de compreender os agravos à saúde relacionados ao trabalho. Ela é fundamentada na medicina legal e na higiene do trabalho e industrial, para as quais os riscos ocupacionais eram vistos como infortúnios do trabalho, noção que aliava a fatalidade a uma certa ‘suscetibilidade’ individual para a ocorrência de tais agravos (Barreto, 1929; Bertolli Filho, 1992/93; Mendes, 1995). A medicina do trabalho e depois a saúde ocupacional caminharam nessa trilha ao vincularem, de modo redutor, sua forma de analisar o adoecer e o morrer, em conseqüência do trabalho, relacionando-os aos agentes patogênicos de natureza física, química, biológica dos ambientes de trabalho onde o trabalhador (e hospedeiro) interage com eles, como um ator externo e passivo à sua configuração (Mendes, 1980). Com isso, o perfil de adoecimento encontrava-se circunscrito às doenças e acidentes ocupacionais ‘puros’, isto é, não se concebia que os trabalhadores adoecem e morrem de forma compartilhada e semelhante ao que ocorre com a população geral, em função de sua inserção em processos de trabalho que se modificam ao longo do tempo dentro do mesmo modo de produção (Lacaz, 1996).

As mudanças que ocorrem nos processos de trabalho determinam formas de adoecimento e morte que devem ser analisadas historicamente para que se compreendam os modos como as transformações do trabalho atuam na determinação do processo saúde-doença (Laurell, 1982).

Sob o taylorismo/fordismo, o grau de automação do trabalho, associado a mudanças importantes na forma de organização da jornada, como o regime de turnos alternantes, produz uma mudança no perfil da morbimortalidade que se associa, no final dos anos 60, ao aumento do absenteísmo, da insatisfação no trabalho, das ‘operações-tartaruga’ como maneiras de resistência ao controle fordista que são sinais dos limites desta forma de gestão, divisão e organização do trabalho (Frederico, 1979).

Conforme ainda assinala Dejours (1987), é na organização do trabalho, que implica a divisão de tarefas, a delimitação das relações sociais de trabalho, que se devem buscar as restrições para a livre manifestação da saúde mental. Ocorre, porém, que no Brasil há controvérsias sobre se o modelo adotado visando à busca do padrão japonês de produção como paradigma de flexibilização produtiva, da inovação na organização do trabalho, foi acompanhado do fim da divisão do trabalho e do relacionamento autoritário na empresa (Monteiro, 1995).

Tal transição ou reestruturação produtiva, que engloba a questão da qualidade, tem sido conceituada como um processo que busca compatibilizar uma série de mudanças organizacionais nas relações de trabalho, implicando uma nova definição de papéis das nações e entidades do sistema financeiro, para garantir a competitividade e a lucratividade nas quais as novas tecnologias têm um papel central. Origina-se no final dos anos 60 e início dos 70 do último século, quando se evidenciam os limites do regime de acumulação baseado no taylorismo/fordismo até então hegemônico como forma de organização do trabalho na indústria (Correa, 1997).

Quanto ao trabalho no setor de serviços, ainda são muito escassos os estudos que tratam da influência da reestruturação produtiva, apesar de serem cada vez mais comuns a terceirização de atividades-fim nos serviços de saúde e a busca da qualidade total, por exemplo.

É mister ainda ressaltar que com o aprofundamento da automação e avanço das novas tecnologias de informática que passam a definir os níveis da produção a ser alcançada, houve uma clara sofisticação do disciplinamento da força de trabalho, a qual veio acompanhada de uma dissimulação do controle, sob o manto da idéia da qualidade e da competitividade. Tais mudanças na organização do trabalho levam ao abandono relativo das idéias de tarefas e postos de trabalho, tão caras à organização taylorista/fordista. Daí decorrem os variados modos de polivalência, a articulação das atividades de operação, controle de qualidade e manutenção (Salerno, 1994).

No caso dos serviços de saúde, a proposta de gestão participativa tem enfrentado resistências por parte de algumas categorias profissionais, como médicos e enfermeiros (Cecílio, 1999). Por outro lado, a criação de momentos e espaços para refletir coletivamente sobre o trabalho é algo que vai ao encontro da maior apropriação reflexiva dos trabalhadores sobre seu trabalho, o que é dificultado, no caso da atividade em saúde, pelo ritmo rápido, ao que se somam a alta rotatividade, os turnos rotativos, as ausências de pausas, os plantões (Onocko-Campos, 2003).

Elemento também importante na gestão participativa é a possibilidade de organização dos trabalhadores nos locais de trabalho. O seu exercício, tanto no setor público como no privado, deveria ser fator norteador das relações de trabalho como aspecto fundamental na implementação de estratégias negociais (Rodrigues, 1995).

Na falta dos elementos anteriormente apontados, pode-se afirmar que esta ‘nova’ empresa incorpora exigências contraditórias no que se refere à saúde, tais como: maior intensidade do ritmo; maior controle e conhecimento do trabalho; polivalência; criatividade; maior liberdade de ação e critérios claros de avaliação, o que também vem sendo incorporado aos serviços de saúde. Tais contradições, do ponto de vista da saúde dos trabalhadores, se expressam num quadro de queixas no qual predominam o mal-estar difuso, como dores de cabeça e nas costas, dificuldade de dormir, cansaço que não melhora com o descanso, que tanto ocorre nas fábricas como nos serviços de saúde (Monteiro, 1995; Pitta, 1990).

Do ponto de vista sanitário, essa realidade contraditória traz consigo um novo perfil de morbimortalidade dos trabalhadores. Além das doenças e acidentes associados à organização taylorista/fordista, hoje se agrega a tendência de mudança deste perfil, em que predominam doenças ‘não’ reconhecidas como do trabalho (Lacaz, 1996).

Se, como já foi dito, a reestruturação exige o surgimento de um trabalhador participativo, escolarizado e polivalente, esta polivalência é vivenciada de forma ambígua, ou seja, como ‘aumento’ de responsabilidade, ‘maior ’ carga de trabalho e ‘menor ’ autonomia (Monteiro, 1995).

Em busca da meta “modernizar ou perecer”, fala-se em implemento da produtividade, que não se dá pelo aumento da produção por trabalhador em conseqüência de mudanças tecnológicas, mas sim pela ‘intensificação’ do trabalho reorganizado. É o que acontece, por exemplo, nas empresas que modernizam a tecnologia de certos momentos produtivos e terceirizam outros, o que provoca a perda de postos de trabalho, estratégia muito comum em empresas montadoras (Laurell, 1991; Villegas et al., 1997).

Assim, um novo perfil patológico configura-se, caracterizado pela maior prevalência, na população trabalhadora, de agravos à saúde caracterizados pelas doenças crônicas, cujo nexo causal com o trabalho não é mais tão evidente, como ocorria no caso das doenças (e acidentes) classicamente a ele relacionadas, os chamados infortúnios do trabalho. Proliferam então as doenças cardiovasculares, gastrocólicas, psicossomáticas, os cânceres, a morbidade músculo-esquelética expressa nas lesões por esforços repetitivos (LERs), às quais se somam o desgaste mental e físico patológicos e mesmo as mortes por excesso de trabalho (karoshi) e as doenças psicoafetivas (National Defense Counsel for Victims of Karoshi, 1990; Gorender, 1997; Pitta, 1990). Tais agravos são os ‘indicadores’ mais apropriados, nos dias que correm, para expressar o grau em que as condições, ambientes e organização do trabalho realmente estão enquadrados em padrões de qualidade do trabalho que incorporem os aspectos relacionados ao controle e ao poder aqui discutidos.

Assim, nesse quadro, a morbimortalidade ‘tendencial’ da população trabalhadora indica uma prevalência cada vez mais freqüente de agravos caracterizados por um mal-estar difuso (Pitta, 1990; Seligmann-Silva, 1997) e por doenças que ocorrem na população geral, mas que entre os trabalhadores passam a ocorrer em faixa etária mais precoce quando comparada com aquela população.

Diante disso, é imperioso que a discussão sobre qualidade do trabalho esteja apoiada em uma base que leve em conta esta nova realidade, para que indicadores sanitários mais adequados à sua análise sejam pensados.

 

Considerações finais

Pode-se afirmar que a temática da QVT assume maior relevância nos anos 70 do século XX, quando se dá um esgotamento da organização do trabalho de corte taylorista/fordista, ao qual se associa um aumento do absenteísmo, da insatisfação no trabalho, da falta de adesão dos trabalhadores às metas definidas pela gerência.

Apesar dos vários enfoques que vai assumindo a QVT, interessou ressaltar que para a OIT a temática é expressa no Piact, lançado em 1976, procurando articular duas vertentes: uma relacionada à melhoria da qualidade geral de vida como aspiração humana e que não poderia ser barrada no cotidiano de trabalho; outra relativa à maior participação dos trabalhadores nas decisões que dizem respeito diretamente à sua vida e atividade. Assim, a saúde e a qualidade do trabalho, termo considerado mais apropriado, conforme se procurou aqui mostrar, não podem ser negociadas como mais um mero elemento da produção. Tal abordagem visa a superar a prevenção dos acidentes e doenças considerados ‘diretamente’ ligados ao trabalho, priorizando a busca de outros nexos saúde-trabalho, para além da causalidade direta. São os agravos à saúde relacionados ao trabalho conforme propõe Schilling (1984) que também ocorrem na população geral, mas na trabalhadora assumem um perfil patológico diferenciado, em termos de faixa etária de ocorrência.

A postura da OIT também é considerada pela Organização Mundial da Saúde (OMS), que no ano de 1979 advoga a estratégia do desenvolvimento de programas especiais de atenção à saúde dos trabalhadores, visando a promover melhorias nas condições da qualidade de vida e trabalho nos países em desenvolvimento (Lacaz, 1996).

A idéia de qualidade do trabalho aqui advogada envolve questões intrinsecamente ligadas à criatividade, à autonomia, ao grau de controle e à quantidade de poder dos trabalhadores sobre os processos de trabalho (Laurell & Noriega, 1989). Daí decorre a necessidade de que se conquiste um (re)planejamento do trabalho em que a gestão participativa seja real, com canais concretos e coletivos de negociação, visando à resolução dos conflitos de interesses, com a superação de uma gestão participativa de caráter patronal, episódica e reversível, porque acompanhada da intensificação, da precarização do trabalho e dos contratos e direitos trabalhistas e que, no caso dos serviços de saúde, não se preocupa com os vários poderes existentes nas equipes de saúde (Cecílio, 1999).

Ademais, como dito aqui, cotidianamente são processadas micronegociações que visam ao contínuo replanejamento do trabalho. Tratar-se-ia, então, de reconhecer essa realidade e potencializar seu alcance adotando-se a negociação em múltiplos níveis, como proposto por Gardell (1982b).

Mesmo tendo como referencial muitas vezes o trabalho industrial, do seu estudo podem-se extrair ensinamentos a serem adotados na análise do trabalho no setor de serviços, nele incluídos os de saúde.

Urge, portanto, um debate que tenha como centro a questão da organização dos trabalhadores a partir dos locais de trabalho, de modo a possibilitar uma discussão das demandas de forma democrática e igualitária, visando a submeter as questões ligadas à competitividade, produtividade e qualidade do produto e dos serviços à lógica da qualidade do trabalho e da defesa da saúde no trabalho (Lacaz, 2000), no enfoque aqui discutido. Daí ser necessária a utilização de outros indicadores sanitários que melhor espelhem as maneiras atuais de consumo da força de trabalho.

Os estudos existentes, em sua maioria, se voltam para as situações do trabalho industrial. Nos serviços de saúde, trabalhos como os de Pitta (1990) sugerem o mesmo perfil de morbidade, o que pressupõe uma realidade em que a organização do trabalho também escapa ao controle dos trabalhadores. E, quando se fala dos serviços públicos de saúde, particularmente os da rede do SUS, um elemento adicional aparece, que é a possibilidade de participação da clientela organizada nos Conselhos Gestores, na perspectiva do exercício do controle social. Se tal exercício, uma vez bem orientado, deve apoiar a melhoria da assistência em saúde, numa ação conjunta e sinérgica entre trabalhadores da saúde e população usuária, muitas vezes pode desviar-se desse rumo e assumir um caráter policialesco da parte dos usuários, tornando-se mais um fator de tensão e conflito nos locais de trabalho.

Assim, pensar a interface entre humanização e qualidade do trabalho em saúde é também refletir sobre o ethos do trabalho, ou seja, seu caráter emancipador e humanizador (Mendes, 1995), o que só se poderá realizar se os trabalhadores tiverem capacidade de exercer a cidadania nos locais de trabalho. Isso envolve canais permeáveis de negociação, possibilidade de autonomia, controle e participação nas decisões sobre a organização dos processos de trabalho, sem desconsiderar a atribuição dos serviços de saúde e respeitando os interesses legítimos da clientela usuária pela qualidade do modelo de assistência (Campos, 1998). Ou seja, democracia participativa real, algo que ainda está longe de ocorrer na cultura da maioria das organizações na sociedade brasileira, como demonstra Cattani (1997), inclusive de saúde, acrescente-se.

É necessário ainda esclarecer que instituições de saúde como as unidades de atenção básica e especialmente os hospitais apresentam uma lógica de produção dos serviços que se aproxima daquela do trabalho fabril, o que abriria espaço para mudanças estruturais da sua reorganização, à semelhança das reivindicadas pelos trabalhadores do ‘chão de fábrica’, buscando superar, entre outros aspectos, a alienação em relação ao seu trabalho, também verificada entre os trabalhadores da saúde (Campos, 1998).

O que se procurou mostrar aqui é que o trabalho deve ser analisado segundo suas condições, processos e organização (Navarro, 1982), abordagem que pode, quando se trata do trabalho em saúde, trazer elementos para o debate da qualidade da assistência. Assim, a discussão sobre a humanização dos serviços de saúde implica a conquista, pelos trabalhadores, de adequadas e saudáveis condições, ambientes, processos (e organização) do trabalho, o que envolve autonomia e participação no controle dos processos de trabalho em saúde, criação de vínculos e responsabilidades. Isso implica, ainda, o fato de terem suas vozes ouvidas pela administração, como parte de uma relação dialógica, já que o aprofundamento do ‘processo comunicacional’ poderia mitigar o desgaste e o sofrimento mental observado nos trabalhadores em saúde (Deslandes, 2004).

A esta temática se soma a da qualidade de vida, tema em que, em geral, se atribui pouca importância à participação dos próprios trabalhadores na gestão e organização do trabalho, como se procurou mostrar com a argumentação aqui desenvolvida.

É na interface entre a humanização da assistência e a qualidade (de vida) do trabalho em saúde – mediada pela democratização da gestão e do poder, que permitiria ao trabalhador coletivo expressar-se, ter controle sobre seu próprio trabalho, diálogo com os níveis hierárquicos e, como conseqüência, auto-realização, compromisso com a clientela e abertura para a avaliação de suas atividades (Campos, 1998) – que se situa o ponto nevrálgico da melhoria do trabalho do cuidador em saúde, conforme assinalado por Lacaz (2000) em relação ao trabalho em geral.

 

Notas

1 Essa vertente será discutida mais detalhadamente no item ‘O cotidiano de trabalho: a contínua busca de controle’.

2 Entende-se, aqui, por processo de trabalho ‘em saúde’ a abordagem “que tem como objeto o processo saúde/doença tanto em sua dimensão individual como coletiva, caracterizando seus sujeitos, meios de trabalho, formas de organização das relações técnicas e sociais e seu conteúdo técnico e socialmente determinado” (Mendes, 1993:180).

3 Ver a esse respeito Frederico (1979), que relata as diversas formas de resistência coletiva dos operários de montadoras. A operação-padrão consiste em seguir rigidamente as prescrições de trabalho da gerência.

4 Onocko-Campos (2003) refere-se à importância de que se criem “espaços de encontro e reflexão” sobre o trabalho, de modo a repensar as práticas de saúde.

5 Pires (1999:32) observa que o processo de trabalho dos trabalhadores de saúde objetiva a “ação terapêutica” e atua sobre indivíduos ou grupos, sadios ou doentes, tendo como produto final “a própria prestação da assistência de saúde que é produzida no ‘mesmo’ momento em que é consumida” (destaque nosso).

 

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