3 - Relação médico-paciente e humanização dos cuidados em saúde: limites, possibilidades, falácias

3 - Relação médico-paciente e

humanização dos cuidados em saúde:

limites, possibilidades, falácias

 

Andrea Caprara; Anamélia Lins e Silva Franco

Em artigo anterior citamos uma frase de Eric Cassel que enfatiza como a prática médica, não obstante o sucesso tecnológico, permanece insuficiente, sobretudo na sua dimensão humana, relacional:

A tarefa da medicina no século XXI será a descoberta da

pessoa – encontrar as origens da doença e do sofrimento, com

este conhecimento desenvolver métodos para o alívio da dor, e

ao mesmo tempo revelar o poder da própria pessoa, assim

como nos séculos XIX e XX foi revelado o poder do corpo.

(Cassel, 1991:vii)

De fato, apesar do progresso científico ter permitido estudar, por exemplo, aspectos da atividade cerebral como a semântica e a sintaxe utilizando a tomografia computadorizada e a ressonância magnética (Changeux, 2002), a dimensão relacional do encontro médico-paciente continua exigindo muito da nossa atenção. Pode-se recorrer ao recente volume de Changeux e Ricoeur (2000) para se entender como uma explicação objetiva, do tipo científico, pode se relacionar com uma compreensão subjetiva/intersubjetiva. Atualmente, são inúmeras as iniciativas que podem ser relacionadas a uma linha da antropologia filosófica que estuda, por exemplo, a relação existente entre a regra e a natureza. Ao tomar como exemplo o mundo das neurociências, Changeux e Ricoeur perguntam-se se os avanços do conhecimento no campo das ciências do sistema nervoso não permitem uma revisão da distinção fundamental estabelecida por Hume no século XVIII entre “o que é e o que deve ser”, entre consciência científica e regras morais. De uma parte se discute sobre os neurônios e as conexões neuronais, de outro se fala da consciência, da ação e do sentimento.

Oliver Sacks, em recente entrevista, observa como as pessoas se entusiasmam hoje pelo diagnóstico por imagem e enfatiza a necessidade de equilíbrio entre a cientificidade do diagnóstico de alta complexidade e a cura do indivíduo: “A responsabilidade do médico é ajudar o paciente a buscar dentro e fora de si as condições para iniciar uma vida diferente que se situa além da

patologia” (Minerva, 2004:47). 1 O tema da relação médico- paciente continua sendo um elemento central na prática médica, na atividade clínica e no vasto universo transdisciplinar apresentado hoje pelas humanidades médicas. Buscaremos aqui refletir sobre este tema complementando algumas publicações anteriores (Caprara & Franco, 1999; Caprara & Rodrigues, 2004) e retomando reflexões apresentadas anteriormente por Schraiber (1993), Mendes-Gonçalves (1994) e Sucupira (1981), entre outros autores.

Na primeira parte, buscaremos refletir sobre o conceito de relação para a área de saúde. Em geral, a literatura trata da relação médico-paciente sem discutir o que entende por relação. No entanto, o conceito tem sido objeto de trabalho de outros campos do saber e pode ajudar significativamente a área da saúde.

Na segunda seção examinaremos os problemas para se estabelecer uma efetiva relação entre o médico e o paciente na prática médica. Dificuldades em estabelecê-las foram apresentadas em alguns estudos das décadas de 80 e 90 que mostraram o que vemos hoje no Programa Saúde da Família (PSF) (Schraiber, 1993, 1997; Mendes- Gonçalves, 1994; Sucupira, 1981). Levando em consideração os resultados de um estudo coordenado por nós a respeito da relação médico-paciente no Programa Saúde da Família (Caprara et al., 2003), esta seção pretende abranger algumas perguntas fundamentais: quais são as falácias em acreditar que a humanização se dará com intervenções nos conhecimentos dos médicos? Será necessário intervir também nas estruturas físicas ou no modelo assistencial? Será necessária uma intervenção integrada dos diferentes níveis?

Enfim, na última parte buscaremos apresentar mudanças necessárias ao ensino, por meio da inclusão das humanidades na formação e prática médica. A abordagem das humanidades médicas, entendida como incorporação de elementos da filosofia, das ciências humanas (psicologia, antropologia, sociologia), da literatura, nos cursos de graduação e de especialização, permite repensar não somente a prática médica mas também a formação em medicina, através do desenvolvimento de novos caminhos na educação continuada e na atividade clínica (Evans & Sweeney, 1999; Torsoli, 2000; Federspil, 2004).

As humanidades médicas permitem desenvolver uma nova compreensão da dimensão vivencial e do sofrimento da pessoa, incorporando a realidade social e a experiência individual, no encontro entre médico e paciente. Trata-se de uma concepção integrada que pretende melhorar as capacidades comunicacionais dos médicos e aprofundar a narrativa sobre enfermidade, procurando novas formas de promoção do bem-estar do paciente.

 

O conceito de relação

O tema das relações nos serviços de saúde vem sendo objeto de interesse ao longo de várias décadas. Podem-se identificar artigos que tratam da relação médico-paciente, da relação profissional-usuário, do acolhimento, das tecnologias leves, da construção do vínculo com o serviço. Pode-se afirmar porém que, mesmo quando se usa especificamente o termo ‘relação’, não se discute o conceito (Roter & Hall, 1989; Roter et al., 1997; Roter, 2000; Merhy, 1997; Schraiber, 1993, 1997).

O conceito de relação tem sido desenvolvido em profundidade pela psicologia e pela filosofia (Franco, 2005). Vários autores serão utilizados nesta discussão. Da psicologia, entre outros, Hinde (1979, 1987) e Bronfenbrenner (1998); na filosofia, sobretudo a produção de Buber (1982), que foi base para as discussões de Paulo Freire

(2000), 2 e a contribuição de Gadamer (1997), autor com grande inserção na área da saúde pela sua contribuição à construção dos conceitos de hermenêutica e de antropologia interpretativa. Por fim, a contribuição de Clavreul (1983) permite uma discussão sobre o tema da saúde, ao dissertar sobre a tese da inexistência da relação médico-paciente.

Para Hinde (1979:14), uma relação “requer uma interação intermitente entre duas pessoas envolvendo trocas em período extenso. Estas trocas têm algum grau de mutualidade”. Assim, uma relação é composta por unidades interativas constituídas de várias dimensões observáveis. A capacidade de observação das pessoas envolvidas na relação possibilita que se avaliem as expectativas da interação ou propriamente uma relação já constituída. Observar e mudar, reorganizar padrões em cada interação supõe um papel ativo dos membros da díade e uma dimensão dialética da relação. É importante observar que a relação se constitui longitudinalmente, o que indica a importância da consecução de interações para sua constituição.

A existência de padrões nas relações revela que estas não ocorrem no vazio, mas são influenciadas pelos grupos de origem dos seus membros, como também pelo contexto onde ocorrem. Isso indica serem as relações eminentemente sociais, compondo, portanto, sistemas de interação. A compreensão da complexidade dos relacionamentos favorece o argumento de Hinde (1979) sobre os elementos que compõem tal complexidade – por exemplo, a distinção entre relacionamentos pessoais e formais. Admite-se portanto que, em certas situações, as relações se dão entre categorias de pessoas, pois “o comportamento é determinado pela experiência prévia dos indivíduos na mesma categoria e, em parte, pelo conhecimento adquirido de outras formas a respeito do comportamento característico das pessoas ocupando aquelas posições na sociedade” (Hinde, 1979:37).

As relações nos serviços de saúde freqüentemente são formais, dão- se entre categorias e constituem, caso ocorram, vários encontros entre os membros da díade e, se estes possibilitarem, a previsão do comportamento que indica a existência de um padrão.

Bronfenbrenner (1998) contribui para a compreensão das relações a partir de uma perspectiva contextualista, de acordo com a origem da sua teoria. Segundo o autor, as relações se distinguem de acordo com a presença física, a participação ou a presença fenomenológica dos que constituem a relação. Nos serviços de saúde são facilmente observáveis esses três tipos de situação. Por exemplo, enquanto os usuários esperam em uma unidade de saúde, observam e interferem no comportamento de profissionais que podem ter suas relações constituídas somente nesta condição. Caso um profissional faça algum procedimento com os usuários, ocorrem de forma intermitente momentos em que o profissional é observado e outros em que é observador.

Finalmente, a relação orientada pela presença fenomenológica, intitulada por Bronfenbrenner (1998) “díade primária”, constituída por interações em que o comportamento é orientado por princípios, independe da presença física dos membros da relação. Esta constituiria essencialmente o comportamento de adesão às prescrições. Por exemplo, a orientação para que as pessoas portadoras de hipertensão adotem uma dieta específica está submetida à disponibilidade de conduzir o comportamento alimentar orientado pela prescrição e independe da presença do profissional da saúde.

A afirmação de Hinde (1979) sobre a existência de relações formais, relações entre categorias e possivelmente em condições hierárquicas diferentes é confrontada com a contribuição apresentada por Clavreul (1983). Esse autor, na linha de Leriche, Foucault e Canguilhem, afirma que a existência de uma consciência mórbida por parte do paciente é o que provoca a busca do médico. Este, por sua vez detentor do discurso da medicina, torna possível a identificação mórbida. “Não é uma tomada de consciência do interessado que permite a constituição do saber médico, é, ao contrário, a existência desse saber que permite a tomada de consciência” (Clavreul, 1983:45).

A medicina, na compreensão desse autor, pode prescindir do paciente porque este, ao indicar signos, não tem espaço para ocupar o lugar de demandante ou pedinte. Se o paciente tivesse condição para tanto, os destinos do tratamento seriam traçados com base em sua opinião, e isso em geral não ocorre: “não se pode querer salvar ao mesmo tempo o discurso do médico e o discurso do paciente” (Clavreul, 1983:48). Jorge (apud Clavreul, 1983) afirma que, no limite, não existe relação médico-paciente, ou, como diz o próprio Clavreul, não existe relação médico-doente, e sim relação instituição médica-doença. Assim, a proposta de Clavreul faz subsumir os papéis, dando lugar às inscrições que demandam e respondem especificamente à doença e à instituição médica.

Paulo Freire (2000), no primeiro capítulo do livro Educação como Prática da Liberdade, afirma que é fundamental considerar que o homem é um ser de relações e não somente de contatos, e não apenas está no mundo, mas está com o mundo. Essa idéia fundamenta-se em Martin Buber, filósofo do século passado que propôs uma filosofia das relações. Buber (1982) propôs o conceito de comportamento dialógico, que consiste nos homens serem “um-para-com-o-outro”. O comportamento dialógico se dá no domínio inter-humano e consiste na possibilidade de os membros de uma relação se reconhecerem como influenciadores mútuos. Essa condição prevê “que cada um dos dois se torne consciente do outro de tal forma que precisamente por isso assuma para com ele que não o considere e não o trate como seu objeto mas como seu parceiro num acontecimento da vida, mesmo que seja apenas uma luta de boxe” (Buber, 1982:137-138). É este o fator decisivo: o não ser objeto. O autor enfatiza ainda e justamente que as relações se dão entre dois que se consideram parceiros.

Apesar de alguns autores se contraporem a esta idéia de “parceiros nas relações” na medida em que as diferenças de poder ou de compreensão da realidade impossibilitam sua efetivação, é importante considerar médico e paciente como parceiros. Se o poder do médico está ameaçado pela necessidade de adesão como uma possibilidade e não como uma certeza, cabe pensar o médico como aquele que precisa constituir uma relação de parceria com o paciente. Com base na contribuição de Buber, pode-se extrapolar e afirmar que a adesão não acontecerá se o médico não demonstrar que conta com a colaboração e participação do paciente.

Buber (1982) traz uma compreensão do ser humano que é interessante para esta discussão: ele diz que os homens se ligam e se reúnem na qualidade de pessoas ao mesmo tempo dependentes e independentes entre si. Essa ligação reconhece que, por mais que se dê a dominação nas relações, o homem, por sua capacidade de simbolização e de construção subjetiva, pode, em alguma instância, estar se contrapondo à relação em que, aparentemente, poderia se mostrar como subordinado.

O comportamento dialógico, para Buber (1982), não se restringe a contatos em que estão incluídos elementos da linguagem verbal. Como parceiros, é preciso que os membros de uma díade se comuniquem, se reconheçam e, como proposto por esse autor, se compreendam. A necessidade de que ocorram processos de compreensão entre aqueles que compõem uma relação possibilita uma ponte com a proposta da hermenêutica filosófica de Gadamer (1997), para quem os homens vivem continuamente a possibilidade e o limite de se conhecer. Essa experiência impõe o exercício da compreensão. Compreender é um processo ativo em que os homens buscam significados e interpretações.

A possibilidade de compreensão se dá de forma limitada porque o ser humano encontra-se “numa situação hermenêutica”, o que quer dizer inserido em processo contínuo de compreensão (Ayres, 2005). Desse conceito de situação hermenêutica decorre o conceito de horizonte: “o âmbito de visão que abarca e encerra tudo o que é visível a partir de um determinado ponto” (Gadamer, 1997:452). O horizonte possibilita valorizar aquilo que não está próximo, possibilita aproximar-se de significados de conteúdos distantes. A situação hermenêutica, o reconhecimento do horizonte e a busca de aproximação constituem o círculo hermenêutico que consiste num processo dialógico de interpretação que possibilita que os membros da díade conquistem a compreensão de uma significação.

Entre médico e paciente, mesmo que não intencionalmente, existe o exercício da interpretação: do sofrimento em queixa, da queixa em sintomas, dos sintomas inseridos em uma história. As condições de vida, a epidemiologia, os exames laboratoriais, o raciocínio clínico, a suspeita, o diagnóstico completam o ciclo. Nesta perspectiva, até que se ‘feche um diagnóstico’ muitos círculos hermenêuticos terão sido construídos.

Finalmente, a contribuição de Merhy (1997) identifica um processo de fetichização da prática clínica, já que os profissionais estão dirigidos por protocolos. Essa fetichização indica que não somente os pacientes sujeitam-se à condição de alienados, quando solicitam ajuda profissional para tratar de algo que os acomete, mas os profissionais também, ao conduzirem suas práticas por intermédio de protocolos, prescindindo das suas capacidades de raciocínio clínico-epidemiológico-laboratorial.

Sendo assim, médicos e pacientes deveriam superar essa condição de objetos da medicina e dialogicamente se manterem exercitando o que está ontologicamente dado: a possibilidade de se aproximarem da e pelas suas “naturezas” (Soares, 1994).

 

Limites e dificuldades reais da efetiva relação

entre médico e paciente

Distinguindo-se da maioria dos estudos realizados

internacionalmente, 3 no Brasil a literatura sobre relação médico-paciente freqüentemente se associa às condições de trabalho dos profissionais, ao modelo assistencial e à formação dos profissionais (Sucupira, 1981; Mendes-Gonçalves, 1994; Schraiber, 1993). Essa compreensão, oriunda principalmente de estudos orientados por Maria Cecília Donnangelo (1975), reconhece que a relação médico-paciente não é produto linear do encontro entre duas pessoas e que este encontro pode ser maximizado com a conjunção de diversos fatores.

Um primeiro exemplo pode ser o estudo realizado por Sucupira (1981). A autora analisou a relação médico-paciente no contexto da pediatria, comparando três modalidades assistenciais que funcionavam em paralelo (INPS, Medicina de Convênio e o Centro de Saúde Estadual). Foram realizadas entrevistas e observações. A autora observou que cada modalidade assistencial possibilita padrões próprios de relação médico- paciente, identificados e buscados pela população, a depender de suas necessidades. Por isso, Sucupira afirma que as relações de poder encontram- se vinculadas aos projetos institucionais nos quais elas ocorrem. Por exemplo: para o acompanhamento em puericultura as famílias buscavam as unidades do INPS; para vacinar, as unidades da prefeitura; para emergências, as unidades estaduais. Desse modo, a população fazia uso simultâneo dos serviços que pretendiam de acordo com sua percepção do que se mostrava mais efetivo.

No Brasil, cronologicamente após a pesquisa de Sucupira, pode-se citar a de Mendes-Gonçalves (1994) realizada entre 1984 e 1985, abordando a tecnologia e a organização social das práticas em saúde. O autor assume uma forma particular de compreensão da tecnologia aplicada em saúde, que seria “constituída pelo saber e por seus desdobramentos materiais e não-materiais na produção dos serviços” (Mendes-Gonçalves, 1994:20). Tendo esse quadro como referência, foram realizadas entrevistas e observações em 11 centros de saúde da rede estadual de São Paulo. A coleta dos dados contemplou várias rotinas dos centros. O autor verificou que, mesmo tendo intenções inovadoras, essas unidades de saúde se mantinham repetitivas, subordinadoras e pouco eficientes. Constatou, no entanto, que nessa conjuntura já se observava uma prática preocupada com a autonomia dos pacientes.

Também tratando de um aspecto do modelo assistencial, Schraiber (1993) desenvolveu uma linha de pesquisa na qual focalizou a mudança nas rotinas de trabalho do médico, a partir da incorporação da tecnologia como auxiliar ao exercício da profissão. Tendo entrevistado um grupo de profissionais que vivenciaram a incorporação da tecnologia à prática médica, foi-lhe possível demonstrar que, apesar das mudanças, a natureza do objeto da medicina se mantém, e o médico continua possuindo uma condição de autonomia diferenciada diante de outras profissões que assimilaram os auxílios tecnológicos.

No final da década de 90, Schraiber (1997) apresentou um segundo estudo nas mesmas linhas do anterior, diferenciando-se por ter, como sujeitos, médicos formados na era da medicina tecnológica. A autora usou metodologia semelhante, coletando histórias de vida de profissionais formados na primeira metade da década de 80, e reconhecendo transformações geradas pela incorporação tecnológica. Algumas mudanças passaram por um processo de agudização, como o assalariamento, a perda da autonomia dos médicos e o aumento dos conflitos institucionais.

O novo cenário compreendido por Schraiber (1997) caracteriza-se por uma complexificação das engrenagens e meios tecnológicos que, como intermediários na relação médico-trabalho, impõem padrões relacionados à multiplicidade de competências como gerente e gestor do consultório, membro de coletivos de práticas, inserção num mundo altamente atualizado com excesso de informações. Como conseqüência dessa realidade, a autora detectou um nítido problema comunicacional, a que chamou “crise da confiança”, facilmente observada tanto nas relações entre médicos e quanto nas destes com os pacientes.

O enfoque estrutural que marcou a grande maioria dos estudos brasileiros considera que a “apreensão do relacionamento tem como ponto de partida as relações sociais e não somente as relações técnicas. (...) as relações sociais não podem ser consideradas apenas como relações humanas mas são relações entre agentes de produção” (Nunes, 1988:160).

Na mesma direção, realizamos um estudo tratando da relação médico-paciente no Programa Saúde da Família, com equipes do Ceará e da Bahia, no período de 1999 a 2001 (Caprara et al.,

2003).4

Utilizamos métodos quantitativos e qualitativos: entrevistas abertas, observações estruturadas e observação participante. Observamos aproximadamente oitocentas consultas realizadas por quarenta médicos, utilizando um roteiro de observação estruturado. A pesquisa de campo realizou-se em Fortaleza e em áreas urbanas e rurais de três outros municípios do estado do Ceará e, também, em três municípios do estado da Bahia em zonas urbanas e rurais.

No Ceará a amostra foi composta de quatrocentas consultas realizadas por vinte médicos, utilizando um guia de observação estruturada (Caprara et al., 2003). Duzentas observações foram realizadas em áreas rurais, e duzentas na área urbana de Fortaleza. Na Bahia foram observadas e gravadas 408 consultas realizadas por vinte médicos de três municípios do estado. Não foram feitas observações na capital porque, naquele período, o município de Salvador ainda não tinha implantado o programa.

Os principais resultados desse estudo, já publicados em forma mais detalhada (Franco, Bastos & Alves, 2005; Caprara & Rodrigues, 2004), serão apresentados separadamente por estado. Com relação ao Ceará, o estabelecimento de uma boa relação entre profissionais da saúde com pacientes e suas famílias está fortemente influenciado por aspectos organizacionais tais como a alta rotatividade dos médicos, a falta de estruturas físicas adequadas e problemas na organização dos serviços. Há também a interveniência de fatores culturais e sociais.

Os problemas se apresentam de forma distinta entre a capital e os municípios do interior. Na capital observa-se sobrecarga de trabalho, decorrente de um número excessivo de famílias sob responsabilidade de uma equipe, levando à má qualidade do atendimento. Nas zonas rurais, a ampla distribuição das famílias, as distâncias e as dificuldades de deslocamento dificultam a acessibilidade. As equipes acabam dedicando maior tempo ao atendimento no posto-sede do que nas demais localidades, dado o maior número de famílias. Essa priorização dos atendimentos, pressionada pela densidade populacional das áreas urbanas, não garante o respeito ao princípio da eqüidade. Um médico faz o seguinte relato:

São mais famílias e é a sede, a gente vem mais vezes. Vem

quatro dias na semana; nos outros dias a gente visita os outros

postos pra dar assistência e também vai nas outras localidades

para fazer visita domiciliar.

A dificuldade de acesso impede a presença freqüente das equipes nas localidades, e quando esta ocorre observamos a necessidade de encurtamento das consultas, já que não é possível manter o limite de 16 por turno. Assim, constatamos problemas relativos ao acesso tanto no que diz respeito ao deslocamento até a unidade de saúde como ao serviço proposto. A fala do médico retrata a situação:

Como as localidades são geralmente muito longe, o acesso é

muito difícil, não dá para visitar todas mais de uma vez, ou

duas, três vezes no máximo por mês. Principalmente quando

não tem posto de saúde. Então a gente geralmente extrapola o

nível de 16 consultas por turno.

A estrutura física das unidades de saúde também é reconhecida como um fator comprometedor para a relação médico-paciente. Na capital existem tanto postos bem instalados como adaptações e problemas de manutenção. Um médico fala de problemas com relação ao isolamento acústico, que o impedem de se comunicar adequadamente com os pacientes:

Atrapalha mais a estrutura. Às vezes, por exemplo (…) tem

muito barulho no posto, você não está num lugar reservado, o

povo fazendo zoada.

Nos municípios do interior, principalmente na zona rural, as condições dos locais onde ocorrem os atendimentos são, em geral, precárias. Os atendimentos acontecem em salas de aula, em igrejas, em casas alugadas sem adaptação. O trecho que se segue é emblemático dessa situação:

E no local onde atendi, era a oficina das ferramentas, tinha

selas, tinha umas coisas, tudo empoeirado, casa de morcego,

teia de aranha. Aí eles só fizeram tirar o birô da sala e botar no

meio dessa oficina. Uma cadeira pra mim e uma pra pessoa. E

quando eu precisava deitar alguém, deitava no balcão.

A origem socioeconômica e o grau de escolaridade da população também são vistos como desafios para o trabalho do programa. Principalmente na zona rural, a população em geral é analfabeta e tem como ocupação predominante a agricultura. São pessoas de grande religiosidade, e que costumam atribuir a elementos sobrenaturais o poder de doença e de cura. São ainda acostumadas ao modelo paternalista de consulta, demonstrando em geral conformismo com a situação e grande respeito à figura do médico.

Aspectos reconhecidos com fonte de problemas são as condições organizacionais das equipes e das unidades. A realidade da capital conta com uma rotina de trabalho de 16 pacientes por turno, agendados e atendidos por ordem de chamada. Todos têm prontuário. Mas no interior isso não era garantido. Principalmente, relatou-se a inexistência de prontuários familiares e dificuldades nas atividades de triagem:

O fato é que são 16 pacientes por turno no atendimento geral,

no atendimento a criança ou adulto 16 ficam marcados. Deixar

umas quatro vagas para pessoas que chegam

desavisadamente ou por alguma emergência. Pra fim de

triagem pelo pessoal do Same, pra não sobrecarregar o

profissional que está dentro da sala, a gente orientou o pessoal

do Same que seria emergência pessoa que chegasse com

febre, vômito, que estivesse com diarréia, dispnéia aguda ou

hipertensos descompensados, ou pequenos acidentes. Alguma

coisa desse tipo. Mas mesmo assim batem a porta da gente e

dizem assim: ‘Olhe, fulano de tal chegou agora, tá gripado, eu

boto?’. Você pensa ‘onde é que ficou o treinamento? Onde é

que ficaram as orientações que você deu?’. A gente sempre

acaba atendendo mais do que os dezesseis.

A falta de uma formação adequada para a execução do programa e ao contexto repercute negativamente no andamento das atividades, como é aqui enfatizado por este médico:

Então, quem não tem noção entra em atrito com quem tem

noção... porque, por exemplo, um médico que tem uma

formação hospitalar aqui dentro vai de encontro a tudo que a

gente faz, dá o maior problema do mundo, porque a visão não é

a mesma.

Os profissionais falam de dificuldades com relação à realização de exames laboratoriais, distribuição de medicamentos e sistema de referência e contra-referência. A inexistência desses serviços complementares freqüentemente gera problemas na rotina da equipe e na relação médico-paciente:

Por que a gente tem uma limitação? O problema que eu acho

que a gente encontra é que, com relação à prefeitura daqui, ela

deveria fazer um convênio, alguma coisa com a atenção

secundária, porque a gente fica muito perdido sem saber para

onde encaminhar. Não é que a gente não saiba. A gente sabe

que tem esse, que tem aquele... só que quando você

encaminha o paciente, ele vai pra lá como se fosse a primeira

vez, então...

Os resultados do estudo desenvolvido com as equipes do estado da Bahia em muitos pontos coincidem com os encontrados no Ceará. Os três municípios estudados foram escolhidos por critérios geográficos, mas pudemos observar nítidas distinções entre eles. O Município 1 localiza-se na região metropolitana do estado. O programa tem sido implantado com uma nítida distinção ao trabalho extramuros, fora da unidade de saúde, daí o fortalecimento da atividade do agente comunitário de saúde. Neste município a proximidade com a capital gera um padrão de demanda do cidadão muito influenciado pela medicina tecnológica, que, apesar de freqüentemente ser um padrão apoiado pelos médicos, sofre grandes limitações porque não conta com uma rede para atenção laboratorial compatível com a demanda.

Considerando que na Bahia as consultas foram gravadas e transcritas, serão apresentados breves episódios observados.

O paciente, um senhor de meia idade, chega no consultório

argumentando que por estarmos nos últimos dias do ano

gostaria de fazer um check-up (usa esta expressão). O

profissional pergunta- lhe se está sentindo alguma coisa, para

direcionar o atendimento. A resposta do paciente é negativa. O

profissional solicita os exames e discute com o paciente onde

podem ser feitos; entretanto, apresenta uma lista de clínicas

conveniadas que não tem nenhuma articulação com o

programa.

Nesse município era, claramente, impossível dar continuidade à assistência como proposto pelos princípios do PSF, dada a inexistência de atenção laboratorial. Mesmo o paciente tendo solicitado exames, não constatamos a sua realização e nem o posterior retorno para apresentá-los ao médico e para que ambos pudessem discutir resultados e procedimentos a serem adotados.

No Município 2 a rede encontrava-se bem melhor estruturada, contando com laboratório, atendimentos por especialidades e uma alternativa de referência, ainda que considerada insatisfatória por parte de médicos e pacientes. Nessa realidade foi possível observar a construção de uma relação médicos-pacientes, já que estes eram atendidos pelos médicos com acompanhamento posterior: faziam exames que eram registrados em prontuários, eram encaminhados principalmente para as consultas com especialistas e conseguiam os atendimentos.

Um médico inicia a consulta falando para o paciente que “no

ano passado o colega responsável aqui por esta área anotou

aqui na ficha que o senhor teve um desmaio... etc.”.

A realidade do Município 3 apresentou-se como a mais comprometida. Neste não se contava com laboratório nem com farmácia, a equipe do PSF não trabalhava conjuntamente, não existia a rotina de visitas domiciliares pela inexistência de meio de transporte. Foi o único município em que no período da coleta dos dados constatamos unidades vazias, o que gerou, inclusive, dificuldade de observar as vinte consultas de um mesmo médico, como era de praxe na pesquisa. A população reconhecia a precariedade do serviço, e quando precisava encaminhava-se diretamente à unidade hospitalar onde obtinha exames e medicamentos. Nesse município concluímos que as práticas estavam em desacordo com a natureza do programa e descontextualizadas. No entanto, encontramos aí um médico muito interessante, dedicado, sensível, que aproveitava fortemente o saber da população na sua práxis profissional.

Com base nos exemplos citados, podemos afirmar que a relação médico-paciente recebe influências de aspectos gerenciais do sistema, organizacionais da unidade de saúde, da formação do médico e da pessoa, sendo que os três primeiros focos, principalmente, necessitam de intervenção. Freqüentemente se aponta a questão da formação como uma conquista a longo prazo, que mantém os gestores em condição mais confortável e pressupõe a relação médico-paciente como resultado de um encontro descontextualizado e a-histórico entre duas pessoas. É claro que o projeto formativo tem que estar vinculado a mudanças nos aspectos estruturais, gerenciais e organizacionais das unidades de saúde para articular avanços tecnológicos e acolhimento, melhores condições de trabalho e processos comunicacionais (Deslandes, 2004).

Poder-se-ia afirmar que a falácia dos discursos sobre relação médico- paciente e sobre humanização da assistência relaciona-se a uma compreensão de que a falência da atenção à saúde interage com incompetência dos profissionais, deficiências de sua formação e pobreza da natureza humana. Há uma falácia segundo a qual todos os problemas poderiam ser resolvidos, no máximo, intervindo sobre “os que estão na ponta”.

Com relação à formação, consideramos a existência de várias propostas interessantes, a exemplo dos projetos UNI-Kellogs e da implantação da metodologia da Aprendizagem Baseada em Problemas nas universidades Estadual de Londrina, Estadual de Santa Catarina e Federal do Ceará, entre outros. Entretanto, reconhecemos a necessidade de ampliação da visão, da sensibilidade e da compreensão dos profissionais da saúde por meio da incorporação das humanidades médicas na sua formação como uma alternativa. Encontram-se, a seguir, duas proposições, fundamentadas na compreensão da educação como contínua, perene, dialógica, processual, ativa e saudável.

 

Incorporação das humanidades na formação e

nas práticas médicas

Falar de humanidades nas práticas médicas impõe inicialmente a definição do conceito utilizado, porque sempre se faz a pergunta “o que significa ‘humanidades médicas’?”. Este conceito pode ser apresentado de acordo com três aspectos complementares: a) o primeiro refere-se à introdução das ciências humanas, principalmente a psicologia, a sociologia e a antropologia na formação e prática médica (Torsoli, 2000); b) o segundo se dirige para a intercessão entre arte e medicina, referindo-se de modo particular a literatura, pintura, escultura e música; c) o terceiro diz respeito à necessária relação existente entre filosofia e medicina.

As ciências humanas, a arte, a filosofia há muito exploram a experiência e o sofrimento humano, e nesta dimensão particular, as humanidades médicas vêm se confrontar com a experiência do paciente, do médico, dos sanitaristas, nas freqüentes narrativas sobre a saúde e a doença, a vida e a morte.

O médico teria que adequar sua intervenção clínica, considerando o paciente como sujeito singular ativo de sua história, levando em conta a experiência da doença, as percepções e representações do paciente de forma a desenvolver sensibilidade e capacidade de escuta que vão além da dimensão biológica. Esses aspectos podem ser desenvolvidos através de um processo de formação mais abrangente que incorpore elementos das ciências humanas, em particular a psicologia, a antropologia e a sociologia, no desenvolvimento educacional. Na realidade, quase todos os problemas de saúde contêm aspectos relacionados a determinações sociais, a valores culturais, a fatores históricos, a implicações psicológicas. Por isso é impossível descrever todas as possíveis formas de interação. Tomaremos duas como exemplo: as relações entre antropologia e medicina e entre arte e saúde.

 

Antropologia e medicina

A dimensão da pesquisa da antropologia médica se expande em três direções, de acordo com Tullio Seppilli (1996): a) os determinantes, no âmbito social, das patologias psíquicas e somáticas; b) as formas de interpretação, as atitudes, as percepções com as quais os diversos grupos culturais classificam e narram a experiência da doença; c) os saberes e as práticas, as diversas formas como as pessoas cuidam da própria saúde, que Seppilli define como “a instrumentação socialmente produzida”. Na prática, o interesse da antropologia médica se coloca na interseção entre os determinantes sociais e fatores biológicos, a descoberta da gramática narrativa com que se exprimem os indivíduos como também os diversos grupos culturais, no confronto com a vida, a morte, a saúde e a doença.

Se o examinamos de uma perspectiva histórica, o desenvolvimento da antropologia médica começa sublinhando que “o Ocidente da segunda metade do século XVIII até a metade do século XIX foi marcado por significativa batalha institucional para criminalizar e deslegitimar as diversas formas de medicina folclórica, religiosa e outras semelhantes” (Seppilli, 1996:10). A partir do final do século XVIII e o início do século XIX, vários autores, principalmente médicos e folcloristas, realizaram estudos de antropologia médica mostrando como as formas de superstição podiam ser consideradas legítimas expressões da cultura médica popular.

Um outro aspecto importante do debate refere-se ao fato de que os profissionais da saúde considerem ‘crenças’ e práticas populares como barreiras culturais, procurando nos conhecimentos antropológicos instrumentos para modificar essas práticas. Ao contrário, o primeiro passo teria que ser dado no sentido de alterar esse modelo, adaptando-se os programas de saúde aos diversos contextos culturais. Trata-se de analisar as práticas culturais não tanto como fatores de risco, como acontecia no passado, mas como elementos positivos da cultura da comunidade, porque produtoras de valores e de práticas de saúde. Esta perspectiva não considera a população apenas como consumidora de serviços. Portanto, ela ressalta a necessidade de refletirmos sobre o quanto as más condições de saúde de uma população são mais eficazmente descritas em termos de ‘desestruturação da tradição’ do que de ‘resistência à mudança’.

Muitas perguntas que os médicos fazem sobre os aspectos culturais giram em torno de uma prática só ou de uma ‘crença’ a ser modificada, como, por exemplo, a rejeição por parte da população de uma campanha de vacinação, ou a presença de tabus alimentares. Na abordagem desses temas é necessário pensar que cada aspecto cultural representa o epifenômeno de dinâmicas culturais complexas e interdependentes, e por isso seu sentido só pode ser compreendido levando-se em consideração o conjunto de valores, representações e práticas do grupo.

 

Arte e saúde Neste campo vêm se desenvolvendo formas de arte-terapia, produzindo-se obras com finalidades terapêuticas pelos próprios pacientes. Pensamos, por exemplo, no Museu de Imagens do Inconsciente no Rio de Janeiro e em formas de pintura, literatura e música nas quais a arte se exprime no âmbito da saúde. Este segundo aspecto, que prevê, por exemplo, a criação de obras de arte nos hospitais por parte de pintores ou músicos (Zacchè, 2002), também tem uma influência sobre o estado de saúde dos pacientes (Langer, 1989; Ulrich, 1984). São várias as experiências de utilização de formas artísticas – por exemplo, a literatura, a poesia, a pintura, a música – com o objetivo de favorecer a cura centrada no paciente (Graham-Pole, Homan & Rockwood, 1997).

Hoje são cada vez mais numerosas as experiências de construção dos hospitais, ou de reformas de velhos edifícios, partindo de idéias artístico- arquitetônicas dos espaços externos e dos espaços internos (Kaye & Blee, 1997). A dimensão artístico-arquitetônica das instalações físicas foi menosprezada na Europa do século XIX, com poucas exceções, como os sanatórios, construídos em locais isolados com espaços verdes amplos, e os hospitais psiquiátricos. É certo que até o final dos anos 80 do século XX a arte era vista como um elemento facultativo na organização dos serviços de saúde, e não considerada parte do processo de cura e do cuidado com os pacientes.

A introdução de obras de arte nos hospitais começa, por exemplo, na Inglaterra, no início da década de 1970, sendo disponibilizadas a custos módicos em alguns hospitais (Kaye, 1997). No centro da atividade artística está o paciente, que compartilha a experiência inspiradora da produção artística. Aumentaram significativamente, na Inglaterra, as iniciativas de execução de concertos musicais nos hospitais. Por exemplo, o Conselho para Música nos Hospitais (Council for Music in Hospitals) organiza, em unidades de saúde,

mais de quatro mil espetáculos por ano.5 É famosa a experiência no Hospital de Broadmoor, em que as companhias teatrais Royal Shakespeare e Royal National Theatre realizaram numerosos espetáculos teatrais para os pacientes e profissionais da saúde, seguidos de workshops nos quais os pacientes, sob acompanhamento clínico, analisaram as emoções suscitadas pelos espetáculos (Cox, 1992). Na Inglaterra existe um movimento histórico de humanização do serviço de saúde por meio das artes cênicas, que inclusive incorpora a realização de obras teatrais realizadas pelos próprios pacientes (Senior & Croall, 1993).

Os efeitos dessas atividades se expressam em diversos aspectos, como a motivação das pessoas, a melhora da saúde dos pacientes, o padrão de qualidade dos cuidados de saúde.

 

Conclusões

Apesar dos progressos científicos, observa-se uma necessidade crescente de desenvolver uma comunicação mais aberta entre médicos e pacientes que possibilite melhor qualidade do atendimento e um processo de humanização dos cuidados em saúde.

Esse processo exige mudanças na formação dos profissionais, com a incorporação das humanidades na sua formação, permitindo ampliação da visão, da sensibilidade e da compreensão do objeto de seu trabalho. Apesar dessa importante ampliação e aprofundamento no processo de formação dos cuidadores em saúde, uma intervenção limitada à educação não é suficiente. Qualquer projeto de humanização da assistência e em prol de melhor relação médico-paciente tem que estar vinculado a mudanças nos aspectos gerenciais e organizacionais dos serviços de saúde, assim como nas estruturas físicas, para articular avanços tecnológicos e acolhimento, melhores condições de trabalho e processos comunicacionais.

Notas

1 Sacks (2003) é também autor de um texto autobiográfico considerado chave sobre esse tema.

2 Citamos explicitamente Paulo Freire por se tratar de um autor fundamentador da educação para a saúde contemporânea no Brasil e internacionalmente (Roter, 2000; Vasconcelos, 2001).

3 Existe uma vasta produção sobre o tema: resultados de pesquisas empíricas (Fallowfield et al., 1990), aplicação de instrumentos de observação e avaliação (Brown, Stewart & Tessier, 1994), programas de formação (Branch et al., 1991; McManus et al., 1993), manuais de comunicação (Lloyd & Bor, 1996; Neighbour, 1996; Pendleton et al., 1997; Silverman, Kurtz & Draper,1999; Maguire, 2000).

4 Essa pesquisa teve apoio do CNPq, como parte do Programa Nordeste de Pesquisa e Pós-Graduação, projeto n. 52.1228/98-0.

5 http://www.music-in-hospitals.org.uk/home.htm.

 

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