8 - Humanização no atendimento em saúde e gestão comunicativa

8 - Humanização no atendimento em

saúde e gestão comunicativa

 

Elizabeth Artmann; Francisco Javier Uribe Rivera

O objetivo deste capítulo é analisar algumas das bases epistemológicas da política de humanização abraçada pelo Ministério da Saúde (Brasil, 2004) e discutir suas possibilidades. Esta discussão se pauta pelo reconhecimento da existência de nichos comunicativos no espaço público da saúde, capazes de fortalecer uma cultura de humanização que aqui problematizamos.

Inicialmente analisamos o conceito de humanização. Em seguida discutimos alguns desafios para o atendimento humanizado, como a possibilidade de articular o melhor do saber tecnológico da clínica com um tipo de agir comunicativo capaz de produzir nexos intersubjetivos fortes entre profissionais e usuários. Posteriormente, argumentamos sobre o tema das injunções culturais e dos impedimentos ou obstáculos comunicativos do sistema atual ou da cultura atual dos serviços, o que nos leva a discutir a dimensão cultural nas organizações de saúde. Uma concepção dinâmica e não maniqueísta da cultura, que admite a contradição e a presença de novos traços culturais no sistema atual, serve como alicerce para sedimentar a convicção na possibilidade de crítica comunicativa a aspectos culturais que obstaculizam uma cultura da comunicação ou da humanização.

Finalmente, apresentamos nossas propostas no campo da gestão, que poderiam ajudar na construção de espaços de fortalecimento de uma política de humanização nos serviços de saúde. Esta abordagem implica pensar um sistema de gestão que potencialize a comunicação, de modo a contribuir para atender a um dos requisitos dessa política, representado pelo estabelecimento de um sistema de gestão colegiado e participativo.

Humanização, acolhimento e vínculo

O termo ‘humanização do atendimento em saúde’ está na pauta de alguns movimentos e iniciativas relacionadas a atendimentos a crianças, bebês em UTI há algumas décadas e apoiados pela Organização Mundial da Saúde (OMS, 1996). Nos últimos anos, o Ministério da Saúde tem procurado investir na melhoria da gestão hospitalar e do atendimento oferecido à população, procurando contribuir para a construção de uma cultura de atendimento humanizada. Programas voltados para a área materno-infantil como o do Parto Humanizado, Mãe Canguru e Hospital Amigo da Criança têm sido implementados e, desde 2000, o Ministério da Saúde assume o tema humanização a partir da regulamentação do Programa Nacional de Humanização da Assistência Hospitalar (PNHAH).

A partir de 2002, o tema ganha relevância com a discussão das Diretrizes Sobre a Reformulação dos Modos de Gestão e de

Atenção à Saúde,1 que ressaltam o papel do Ministério da Saúde como agente das mudanças em prol da descentralização e da gestão participativa no SUS (Brasil, 2003 ).

A humanização pode ser vista como uma política transversal a permear todos os programas e formas de atendimento do sistema. Deslandes (2004b), ao analisar o texto oficial sobre humanização (Brasil, 2004), destaca sua definição representada pela oposição à violência, pela superação da negação do outro e pelo reconhecimento da alteridade, assim como pela capacidade de oferecer atendimento de qualidade, articulando os avanços tecnológicos com o bom relacionamento. Finalmente, a humanização é vista como melhoria das condições de trabalho do cuidador. A ampliação do processo comunicacional como condição básica à humanização é também destacada pela autora nos textos oficiais.

O objetivo da proposta de humanização, segundo os textos oficiais, engloba a criação de uma nova cultura do atendimento, fundada na comunicação. O espaço da relação profissional-usuário, das relações entre profissionais generalistas e especialistas (marcado pela busca de uma relação interdisciplinar), e o espaço entre os diversos serviços diferenciados em termos de nível tecnológico e de especialidades seriam o locus privilegiado dessa nova cultura.

Podemos observar uma evidente superposição e uma estreita relação entre os conceitos de humanização, acolhimento e vínculo. De todo modo, há que se estabelecer uma distinção, pois há diferenças de escopo e de abrangência. A humanização é uma estratégia política e gerencial mais abrangente, que contém as possibilidades do acolhimento e do vínculo, como dispositivos práticos ligados às formas imediatas de cuidado social e individual.

Para nós, o conceito de vínculo, caracterizado em sua dimensão coletiva, contém o acolhimento como potencial, quando articulado à idéia de uma população adscrita ou vinculada a uma determinada equipe profissional, com um sentido de território. Essa possibilidade de um território populacional estar ligado organicamente a uma equipe contribui para um sentido de permanência, de constância, de regularidade e de confiança que fortalece a noção de vínculo intersubjetivo, a qual abrange a idéia de acolhimento. É importante salientar aqui a idéia de uma relação intersubjetiva sedimentada na confiança, tema abordado adiante, para além da idéia de território.

Teixeira (2003) traz uma compreensão interessante sobre o acolhimento baseada em sua percepção como uma rede de conversações. O acolhimento seria um complexo acolhimento-diálogo verificado no interior do cuidado. O primeiro termo corresponde à disposição de promover uma escuta atenta e de acolher uma demanda de atendimento como direito moral, e o segundo refere-se à conversação envolvida na identificação e priorização de necessidades. O atendimento a essas necessidades pode se dar por meio de alternativas de intervenção tecnológica, subjetiva e social. O pressuposto de que a base do trabalho inerente à prestação de serviços médicos é a conversa apóia essa percepção de acolhimento.

Mehry (2004) compreende as tecnologias leves como formas de trabalho, e o seu forte componente relacional o leva a considerar o acolhimento como o resultado de seu fortalecimento diante das tecnologias duras, hoje predominantes. Sua perspectiva de possibilidade de mudança é a do nível micropolítico do modelo assistencial. Poderíamos definir o espaço do cuidado clínico como um espaço mediado pela conversa e a tecnologia, em que a primeira é um meio para realização de um saber tecnológico.

Na perspectiva de rede de serviços, um aspecto interessante da visão de acolhimento-diálogo, considerando-se a avaliação de necessidades e riscos de cada usuário, é a possibilidade de se desenhar a trajetória de cada usuário através da rede, levando-se em conta as formas diferenciadas de atendimento e de serviços.

Com base na reflexão de Flores, Mehry (2004) alarga o campo de aplicação dessa visão do acolhimento como possibilidade de conexão de conversas, ao se referir ao processo de negociação de uma “rede de petições e compromissos”, que se configura como uma relação comunicativa envolvendo serviços diferenciados, profissionais e especialidades na definição de fluxos de atendimento.

Campos (2003), ao se referir ao vínculo individual, utiliza o conceito de transferência, afirmando que o vínculo como mútua dependência é um processo de troca de afeição. Esse processo pode gerar uma relação de dependência unilateral ou um vínculo positivo como possibilidade de uma troca de apoios, de exercício da confiança. Do ponto de vista do usuário, esse apoio pode ser entendido como um potencial maior de autonomia, de incorporação de saber, de aprendizagem, de segurança. O potencial de autocuidado ou de promoção do cuidado clínico corresponde a uma função de educação em saúde de extrema relevância na afirmação da natureza de sujeito do usuário.

Acreditamos que a possibilidade de um vínculo positivo é processual e depende da natureza do acolhimento. Essa relação corresponde a um tipo de acolhimento humanizado sistemático que gera uma dinâmica de aprendizagem e reforça um vínculo positivo como condição de autonomia para o sujeito usuário.

 

Ação comunicativa: desafios para a atenção

humanizada

Um dos grandes desafios para atenção humanizada é conciliar um atendimento de qualidade ancorado num saber consagrado apoiado em regularidades do processo saúde e doença com a dimensão da subjetividade e o contexto sociocultural do usuário. Esta última dimensão comporta uma variabilidade para além da aplicação protocolar de normas e regras do cientificismo médico, condicionado pelo contexto administrativo e econômico.

Para Campos (2003), um atendimento clínico de qualidade implica conciliar a clínica tradicional e a clínica do sujeito. A partir da noção de ‘clínica ampliada’, o autor sustenta que é muito importante conhecer aspectos genéricos dos processos saúde-doença-atenção, mas também aprender com a variação, saber escutar e saber perscrutar cada caso singular. As decisões devem ser ponderadas, a partir de opiniões de outros profissionais, exposição de incertezas, compartilhamento de dúvidas. Para esse autor, a clínica do sujeito demanda trabalho em equipe e um agir comunicativo, e conhecer quase toda a história de um ser inexistente (a ontologia da doença) pode atrapalhar mais do que ajudar. Concordamos com o autor; portanto, que há que se saber sobre as regularidades possíveis e valorizar esse saber especializado utilizando-o com base no pressuposto da clínica do sujeito.

Teixeira (2003), apoiando-se em Maturana (1998), reforça essa visão sobre a insuficiência do saber de cada profissional para enfrentar cada caso singular, quando define algumas disposições morais e cognitivas prescritas para o acolhimento dialogado: 1) o reconhecimento do outro como um legítimo outro; 2) o reconhecimento de cada um como insuficiente e 3) a premissa de que o sentido de uma situação é fabricado pelo conjunto dos saberes presentes. Essas disposições se aplicam tanto ao acolhimento dialogado típico da relação profissional-usuário tradicional como à relação entre profissionais. Para esse autor, todo mundo sabe alguma coisa e ninguém sabe de tudo, e a arte da conversa não é homogeneizar os sentidos fazendo desaparecer as divergências, mas fazer emergir o sentido no ponto de convergência das diversidades.

A clínica do sujeito de Campos significa uma evolução de uma concepção baseada em estruturas ‘regulares’ da doença (ontologia da doença) para uma fenomenologia do sujeito doente, em que a doença se expressa na variabilidade de suas formas, características de cada situação existencial. Nesta última visão, as organizações de saúde, também para assegurar o exercício de uma clínica de qualidade, estariam obrigadas a adotar uma cultura da comunicação. A gestão colegiada e a divisão dos serviços de saúde em unidades de produção, compostas por equipes multiprofissionais, criam condições institucionais favoráveis à troca de informações e à construção coletiva de projetos terapêuticos. Contudo, essa construção coletiva deve evitar a diluição de responsabilidades e a omissão diante do desconhecido ou do imprevisto.

Essa afirmação sobre as características do modelo de gestão pertinente a uma cultura da comunicação como condição da humanização corresponde a um dos princípios básicos da estratégia, qual seja: a humanização supõe um modelo de gestão colegiada e participativa.

Retomando a noção de acolhimento dialogado e do vínculo, vale a pena ressaltar a natureza do processo comunicativo, que não deve ser compreendida segundo o modelo da transmissão de informações, mas segundo o modelo habermasiano do entendimento. Diferentemente do primeiro modelo, no qual há apenas um fluxo de informação de um emissor para um receptor, no modelo comunicativo que defendemos se processa um fluxo recíproco. Echeverria (1997) sustenta que mais importante que, ou tão importante quanto, o que o emissor afirma é o modo como o receptor escuta essa afirmação, desde sua cultura. Assim, valoriza-se nessa relação o papel do receptor. Um dado desse modelo de influência recíproca estaria representado pela necessidade de um ajuste da fala do cuidador à diversidade cultural do receptor. No modelo do vínculo como mútuo apoio, o cuidador precisa do apoio do usuário para fundar seu diagnóstico e encaminhar sua estratégia terapêutica, e a efetividade desta última passa por esse ajuste lingüístico, orientado pela inteligibilidade e compreensibilidade das mensagens veiculadas e pelo comprometimento do usuário com tal estratégia. Esse apoio depende muito da capacidade do cuidador de suscitar confiança. Esta depende da internalização da idéia, por parte do usuário, de que o cuidador está firmemente comprometido com o objetivo de apoiá- lo na resolução de seus problemas de saúde. Mais do que isso, que o cuidador segue o objetivo de ajudar a promover uma dinâmica de multiplicação dos apoios, de modo que o usuário possa progressivamente apoiar a si mesmo e buscar apoios no seu próprio contexto vital. Dessa maneira, o modelo da comunicação aqui discutido não supõe apenas a aplicação de verdades e artefatos, em uma relação unilateral. Supõe, como defende Ayres (2004), o estabelecimento de um nexo intersubjetivo capaz de ensejar mais sabedoria prática, no sentido de um fortalecimento do sujeito usuário como instância mais autônoma, menos dependente, menos impotente, com possibilidades ampliadas de lidar com a sua saúde, sua vida, sua existência. Do ponto de vista do cuidador, a conversa inerente ao acolhimento teria a capacidade de fortalecer sua identidade, sua condição de sujeito autônomo, em função de uma potencialização do aprendizado ensejado pela fenomenologia do cuidado, do orgulho adquirido no processo de apoiar, da conquista de mais segurança, em um espaço de vulnerabilidades estimuladas em boa medida pelas precárias condições de trabalho.

Não trataremos aqui em profundidade da última vertente da estratégia de humanização, que é cuidar do cuidador, de suas condições físicas e psicológicas de trabalho. Contudo, não podemos deixar de considerar essa diretriz como de fundamental importância para ensejar uma relação de acolhimento dialogado plena. Sem essa preocupação, a clínica do sujeito e a cultura de comunicação pertinente tornam-se idealizações, e o mais provável é nos depararmos com a realidade de uma “clínica degradada” (Campos, 2003)

Outro grande desafio está representado pelas desigualdades presentes nas trocas lingüísticas, o que leva alguns autores a considerar impossibilidades comunicativas. Deslandes (2004a) traz o contraponto de Bourdieu (1996), segundo quem as relações comunicativas seriam relações de poder simbólico, relações mediadas pelo dinheiro e pelo poder/saber. Essa realidade conspiraria contra o modelo de acolhimento e diálogo ideal, condicionando as possibilidades a características culturais dos agentes profissionais e da organização que significam sérios empecilhos a uma situação de fala idealizada. Surge a partir desse condicionamento a necessidade de se defrontar com a mudança da cultura, questão tratada nos textos oficiais sobre humanização.

 

Cultura e comunicação

A resposta a esses desafios pressupõe uma discussão conceitual sobre cultura e mudança. Nossa herança intelectual parece ressaltar os aspectos específicos de cada cultura, que existiria apenas no plural (contrariamente à visão abrangente do iluminismo), permanecendo a dimensão pluralista na tradição antropológica (Artmann, 2002). A categoria ‘cultura’ permitiria aos antropólogos dar conta da diversidade dos modos de vida e de pensamento (Ortiz, 1996). Os antropólogos, habituados a tratar com uma escala restrita da realidade, conseguiam delimitar um objeto coeso dentro de limites precisos: a tribo ou a etnia, por exemplo. Para esse autor, deslocar o olhar para um outro patamar, uma escala maior, torna-se uma exigência no contexto de uma cultura mundializada, ainda que a preocupação com as diferenças continue pertinente.

Muitos são os autores que trazem contribuições para o conceito de cultura segundo diferentes correntes de pensamento, mas para fins desta discussão apoiamo-nos especialmente em Habermas (1987), que identifica um tipo de relação circular ente cultura e comunicação: falamos a partir de nossa cultura, de nosso mundo da vida, estamos condicionados por essas configurações simbólicas e por determinadas pressuposições que fazem parte dessa cultura.

Na acepção de Habermas (1987), a cultura é um dos componentes do mundo da vida, juntamente com a sociedade e a personalidade. A cultura armazena conhecimentos e tradições historicamente construídos pelas gerações anteriores, a sociedade nos fornece o contexto normativo no qual agimos, e é na personalidade que se encontram as competências individuais para a comunicação. Essas três dimensões articuladas pela linguagem, que é constitutiva do mundo da vida, nos fornecem o ‘pano de fundo’ das pré-interpretações e saberes implícitos que orientam nossas ações. O conceito de mundo da vida, embora apoiado na fenomenologia de Husserl e Schutz, se diferencia porque Habermas o alarga para além do horizonte da consciência dos sujeitos e concebe-o com base na relação intersubjetiva entre sujeitos que falam e agem, visando a coordenar cooperativamente seus planos de ação.

Para uma melhor compreensão desse conceito, é importante lembrar que Habermas, baseado em Popper (1975), trabalha com um conceito tríplice de mundo, a saber: o mundo objetivo, que se refere ao mundo físico ou aos estados de coisas existentes; o mundo social ou normativo, relacionado às normas sociais e culturais sob as quais agimos, e o mundo subjetivo, que se refere ao mundo interno dos indivíduos. A dialética entre o mundo da vida (mediado pela linguagem), representado pela cultura e pela razão comunicativa, e o sistema (mediado pelo poder e pelo dinheiro), representado pela razão técnica, instrumental, torna complexas as análises de cultura. Seu diagnóstico da sociedade contemporânea é que existe um avanço da racionalidade técnica ou do sistema sobre o mundo da vida. Através de uma crítica hermenêutica seria possível, segundo o autor, desvendar formas distorcidas de comunicação e buscar uma reconciliação entre o mundo da vida e o sistema.

Todo processo de entendimento tem como pano de fundo uma compreensão prévia, culturalmente estabelecida. O saber de fundo permanece ‘aproblemático’ em seu conjunto. Só a parte desse acervo de saber que os participantes na interação utilizam e tematizam em cada caso para suas interpretações fica posta à prova. Na medida em que as definições da situação são negociadas pelos próprios implicados, com o tratamento de cada nova definição de uma situação, fica também à disposição o correspondente fragmento temático do mundo da vida (Habermas, 1987).

Acreditamos que o conceito habermasiano de cultura constituinte do conceito de mundo da vida, compreendido como correlato dos processos de ação voltados para o entendimento, possa trazer maior compreensão sobre o mundo organizacional e contribuir para a construção de propostas de mudança.

Portanto, a cultura sempre evolui a partir da comunicação. Essa evolução não corresponde a uma mudança absoluta da cultura, a uma ruptura cultural, mas ao questionamento de traços culturais, de forma não mecânica, a partir de tematizações entre os participantes da ação. Esse questionamento pode focar pretensões de validade ou afirmações/ normas que perdem validez como configurações simbólicas cristalizadas, por falta de efetividade pragmática. A cultura está ligada a problemas práticos, embora possa ser tematizada com base em um discurso teórico. Aqui, faz-se necessário observar que há um lapso de tempo, muitas vezes importante, entre a perda de validez de certas premissas culturais e sua importância prática e a sua substituição por outras mais adequadas. Vemos traços culturais persistirem ainda por muito tempo, gerando o que em gestão se poderia chamar de respostas irracionais, exigências burocráticas e atividades que já não correspondem a necessidades atuais. Portanto, a discussão não é simples. Além disso, é importante observar a impossibilidade de se interferir diretamente na cultura. Portanto, não concordamos com autores que propõem ‘estratégias’ de mudança cultural.

Na análise da cultura organizacional pode ser útil, ainda, o referencial da cultura como recurso, proposto por Thévenet (1986), autor que sustenta que é problemático assumir a estratégia de afrontar a cultura. Esta é difícil de decifrar dentro de uma situação, e sua evolução é indeterminada, ou seja, não há um modelo linear de mudança/evolução cultural. Não é possível formular uma estratégia ou projeto de mudança de cultura prevendo exatamente sua direção. De todo modo, a cultura muda ou evolui, não absolutamente, mas em fragmentos, em função da comunicação discursiva.

Apoiados em Habermas (1987), podemos afirmar que entre valores culturais e técnicas há uma relação circular, de condicionamento recíproco. Novas técnicas podem levar a novos valores. E novos valores criam as condições para novas técnicas (Artmann, 2001). Essa relação pragmática sugere que parte importante da cultura pode ser condicionada pelo sistema tecnológico, econômico e administrativo, a partir de estímulos externos à sua natureza. Para dar um exemplo prático, o estigma da Aids como valor cultural poderá mudar mais facilmente quando tivermos disponível uma vacina ou tecnologias para a cura da doença.

Para Senge (2000), a idéia de mudança cultural não encerra uma ruptura, mas uma evolução no sentido de crescimento. O novo evolui a partir do velho. A mudança de aspectos da cultura pode se apoiar em traços velhos submersos, inatingíveis.

Para Rodriguez (2001), a cultura não é completamente homogênea. Traços ou aspectos contraditórios, e alguns inúteis ou pouco contributivos, resistentes a uma visão de adaptação pragmática, convivem. A idéia de que a cultura é um processo de convivência dialética do velho e do novo rejeita uma concepção monolítica da cultura, polarizada, que se presta a considerações maniqueístas.

Para caracterizar essa convivência contraditória e essa mútua suposição do velho e do novo da cultura, abordamos as características da cultura real das organizações profissionais da saúde. Com base em autores como Crémadez (1997), podemos configurar um modelo de identidade/ cultura tradicional dessas organizações (mais explicitado adiante) e traços de um novo paradigma cultural, não necessariamente oposto, mas diferente.

Para esse autor, haveria uma ruptura paradigmática, nas esferas da medicina, do serviço público de saúde e da formação profissional médica. Resumidamente, a necessidade de concentrar grandes estruturas tecnológicas em hospitais de grande porte levou à consolidação de organizações burocráticas, que, por uma questão de custos e de eficiência, suscitou a necessidade de um discurso gerencial ou sanitarista, baseado na economia da saúde e na gestão estratégica. A necessidade de racionalização dessas estruturas implicou um redimensionamento e uma limitação do velho padrão ideológico da medicina liberal. A necessidade de racionalizar custos e a própria evolução tecnológica contribuiu também para reforçar o valor da colaboração ou da interdependência entre generalistas e especialistas, o valor das equipes, assim como o valor da busca de sinergias e parcerias internas e externas entre serviços.

A intensificação da concorrência entre hospitais públicos (e a entrada do setor privado nesta concorrência) leva este hospital público, outrora visto como símbolo da racionalidade técnica, de um padrão inconteste de qualidade técnica, que o deixava despreocupado, a se preocupar com a avaliação e o planejamento estratégico, com um gerenciamento de qualidade, que lhe permita desenvolver permanentemente vantagens competitivas. O hospital público precisa ser medido, prestar contas, planejar, afirmar-se em um contexto turbulento, competitivo.

Com a evolução vertiginosa de uma tecnologia cada vez mais diversificada, muda o padrão de formação profissional médica, que exige contínua atualização. O velho padrão de formação artesanal em torno dos mestres, na tradição das confrarias, que privilegia a experiência, cede lugar à necessidade de uma formação continuada formal e informal, multifacetada, ultra-especializada, que torna o profissional dependente dos meios tecnológicos de informação médica. Essa evolução restringe o sentimento de auto-suficiência médica, limita o alcance de cada saber particular e debilita o sentimento de autonomia profissional, fortalecendo o valor da interdependência profissional e da dependência do profissional dos aparelhos de formação/informação.

A conclusão de Crémadez (1997) é a de que se torna indispensável o raciocínio sanitarista, o discurso gerencial, o discurso da economia da saúde. Esse discurso, fortíssimo no Brasil, também por outras razões históricas, representa a dimensão nova da cultura das organizações de saúde, que convive com o padrão tradicional. Paradoxalmente, a própria evolução tecnológica induz à necessidade da emergência desse discurso. Em parte, poderíamos sustentar que a evolução das forças produtivas impacta as formas de consciência. Impacta, não determina. O problema dessa premissa marxista é não contemplar o movimento contrário.

A assunção da concepção da cultura como processo contraditório e não como realidade polarizada”determinística ajuda a enfrentar uma série de desafios. Schein (1999) admite a existência de uma cultura organizacional que inibe a aprendizagem e, antes dela, a comunicação, com algumas características:

Concentração do poder no topo da organização, poder desequilibrado, estrutura vertical, autoritarismo. Foco nos sistemas e não nas pessoas.

Descrédito da possibilidade de mudança (ceticismo). Falta de tempo para aprendizagem.

Abordagem pouco holística dos problemas, predomínio de uma visão de tratamento de sintomas.

Comunicação ‘transmissional’ vertical, falta de uma comunicação aberta, lateral.

Predomínio do individualismo, descrédito do trabalho em equipe.

Padrão de liderança-herói, carismática, que se esconde, que não reconhece erros e vulnerabilidade.

A questão que se coloca é a de como mudar a cultura em um ambiente que inibe a aprendizagem coletiva, gerando uma cultura com características contrárias. Tendo em vista que a mudança cultural depende da comunicação e da aprendizagem, essa visão polarizada de cultura acaba por prender o autor em uma armadilha teórica, difícil de superar.

Vários aspectos dessa cultura que compromete a comunicação como meio da aprendizagem se reproduzem na esfera das organizações sanitárias e estão na base dessas eventuais impossibilidades/dificuldades comunicativas. Mas esses aspectos não esgotam o universo cultural sanitário. O modelo de análise da evolução cultural que sustentamos pressupõe que, a despeito da forte influência de uma cultura tradicional, desenvolve-se um processo de emergência de novos discursos, de novas falas, de novos paradigmas, representados pelo sanitarismo, pelo saber em saúde coletiva, pelo discurso da promoção em saúde, pelo discurso da medicina de família, pelo próprio discurso da humanização, crescente.

Campos (2003) assinala que os principais manuais de semiologia traduzem a clínica como ciência e arte, uma contradição, já que a clínica refere-se a saberes e procedimentos normalizados, e a arte à improvisação. Historicamente, a instituição médica vem resolvendo o dilema tratando de transformar a doença em objeto científico, passível de elaborações estruturadas e, portanto, base de apoio para uma ação orientada dos profissionais. Ao mesmo tempo, considera a relação médico- paciente, ou seja, o trabalho com sujeitos concretos, como vinculada ao campo da arte e, portanto, do imprevisível. O espaço em que cada caso seria diferente dos demais. A clínica seria, para Campos, uma clínica de faces, semblantes, dobras.

A visão de clínica ampliada poderia representar uma chave interpretativa importante que nos permite fugir de uma visão absolutista do determinismo cultural que nega a comunicação. Segundo esse enfoque, traços de uma cultura da comunicação pertinentes a um tipo de clínica da variabilidade, que está envolvida na realidade cultural global da instituição médica, sobrevivem essencialmente. O valor cultural da (hoje menos forte) autonomia profissional carrega dentro de si ainda a possibilidade da comunicação, do acolhimento e da variabilidade.

Alguns autores atribuem à assimetria de poder/saber inscrita na relação médico-paciente a capacidade de gerar distorções comunicativas, que implicariam a manipulação dos relatos clínicos. Isso é verdadeiro até certo ponto, mas não numa clínica do sujeito, de sujeitos, ou de intersubjetividades.

Pensamos que é um equívoco entender uma relação comunicativa entre profissional e usuário como uma relação de plena simetria de saber como poder. Nunca haverá simetria plena nesse plano. Não obstante a assimetria referente ao saber, pensamos que se pode estabelecer uma relação comunicativa no interior do cuidado profissional quando alicerçado na busca, entre outras condições, da correção normativa, no sentido habermasiano do termo.

A base ética da correção normativa é a aceitação da alteridade, o reconhecimento do outro como legítimo outro na diferença. Não se trata de acabar com a diferença. No nível do saber, isso seria impossível. Trata- se de estabelecer uma relação sem coação (ou com o mínimo possível de coação interna e externa) e de permitir que os sujeitos da interação tenham plenas chances de emitir enunciados regulativos, ou seja, de assumir compromissos e estabelecer demandas. Trata-se ainda, de reconhecer que os atos lingüísticos proferidos por alter são corretos (justos) ou apropriados, porque se apóiam num contexto normativo considerado legítimo, no qual se destaca o direito amplo à saúde.

Neste momento cabe precisar alguns conceitos habermasianos relativos à sua proposta de agir comunicativo. Habermas (1987) entende o agir comunicativo como uma interação social na qual são enunciados atos de fala que se candidatam a um sim ou a um não que representam, portanto, pretensões de validade. A ação comunicativa pode se expressar de duas formas: a comunicação pura (em que as interpretações são a- problemáticas) e o discurso. Entende-se como discurso uma forma de comunicação sui generis caracterizada por uma prática argumentativa voltada para o resgate de pretensões de validade questionadas por um dos interlocutores. Seria como colocar entre parênteses a comunicação fluida do cotidiano, apoiada por interpretações do mundo da vida comum partilhado pelos atores para buscar novas respostas na argumentação. Reflete uma posição hipotética, de crítica, de conflito a ser resolvido pela busca dos melhores argumentos e razões, preocupada com o esclarecimento da situação. A comunicação pura representa um tipo de comunicação não crítica, que antecipa um consenso natural, pela homogeneidade ou falta de problematicidade do mundo da vida (pano de fundo cultural, normativo e individual) dos participantes. Quando são suspensas ou criticadas as pretensões de validade da comunicação pura, ingressa-se na fase do discurso.

O agir comunicativo em geral apóia-se em quatro pressupostos: inteligibilidade (portanto, a linguagem especializada do profissional médico deve ser traduzida para uma linguagem comum que o ouvinte entenda, as receitas devem ser escritas de forma compreensível etc.); a verdade do componente proposicional, que depende do fato de referir-se a algo que realmente acontece no mundo, a um estado de coisas verificável; a correção normativa de seu componente performativo ou de coordenação da ação, que depende de que as normas ou os valores nos quais o falante se baseia para esperar que sua demanda possa provocar o efeito esperado sejam considerados corretos ou apropriados; finalmente, a autenticidade dos falantes, que depende de os participantes estarem sinceramente buscando um entendimento. A ação comunicativa pressupõe sempre referências a três mundos: objetivo (critério de verdade), normativo (critério de correção) e subjetivo (critério de autenticidade), além do mundo da vida, que se refere a saberes implícitos no horizonte em que a interação se realiza.

Esses pressupostos estão subentendidos na comunicação pura, de maneira não problemática. No discurso, podem ser questionados. O discurso puro, particularmente, pressupõe uma situação de fala ideal caracterizada pela simetria de oposições, representada pela igualdade de chances de emitir enunciados pertinentes aos três mundos: constatativos ou de verdade; regulativos ou de correção (demandas e compromissos); expressivos ou de veracidade ou sinceridade (expressão de emoções, sentimentos e estados interiores).

A correção normativa seria a possibilidade de que essa relação se aproxime da igualdade de chances de emitir enunciados, especialmente os regulativos, entendendo-se, com Habermas (1987), que uma situação idealizada de fala definida como igualdade absoluta é contrafática, operando, mesmo assim, como uma idealização (moldura crítica) ou suposição necessariamente antecipada num processo comunicativo. Aqui o grau de entendimento é sempre processual, falho, condicionado pelos constrangimentos da facticidade, relações de poder, relações econômicas, ou relações simbólicas.

É importante deixar claro que a assimetria de saberes não impede o exercício da ação comunicativa, como veremos adiante.

Habermas, ao se referir à relação terapeuta-paciente do modelo da psicanálise, introduz o conceito de crítica terapêutica, afirmando que tal relação não cumpre com os requisitos da simetria de papéis discursivos (talvez esses requisitos possam ser considerados satisfeitos quando a terapia tenha tido sucesso). Não se configura, portanto, como discurso puro, mas como uma relação comunicativa diferenciada que, no caso, tem um sentido libertador, esclarecedor e de crescimento da subjetividade, correspondendo a uma forma determinada de argumentação (Aragão, 1997).

Rouanet (1986), referindo-se ao discurso analítico como algo diferenciado do discurso puro, sustenta que a comunicação clínica está a meio caminho entre a interação (comunicação pura) e o discurso. Acrescenta que, assim como o pensamento é a internalização de uma intersubjetividade discursiva, baseada na igualdade, a auto-reflexão, típica do discurso terapêutico ou crítica terapêutica, é a internalização de uma intersubjetividade baseada na desigualdade (porque depende do exercício de uma autoridade pedagógica do analista sobre o analisando).

Não temos a pretensão de aplicar o conceito de crítica terapêutica à relação de comunicação que se processa no interior de um cuidado médico baseado no conceito de clínica ampliada. Contudo, pensamos que essa relação pode se configurar como uma prática argumentativa singular, baseada na correção normativa e no exercício da sinceridade – este último entendido como mais um requisito de uma prática argumentativa discursiva.

A correção normativa, no caso da relação médico-paciente, refere-se a um tipo de contrato característico do vínculo, em que há um apoio mútuo como o definido anteriormente. O cuidador compromete-se a se deslocar hermeneuticamente para o contexto do outro, do usuário, para entender a sua problemática e a sua fala desde sua cultura, a perseguir, através de uma história comum de interação, o objetivo de aliviar o sofrimento do outro. Compromete-se a ajudar a resolver seus problemas de saúde, dentro da moldura ética da plena aceitação de suas demandas e do reconhecimento da diferença, da autonomia do outro, que busca se fortalecer pela aprendizagem processada no interior de cada cuidado. Esse compromisso tem a potencialidade de reduzir a assimetria, não de anulá- la. O usuário tem o compromisso de ajudar o cuidador propiciando a informação necessária ao ato médico a partir de narrativas que podem ajudar a alargar o escopo da problemática médica aludida e inseri-la dentro de uma problemática de sofrimento e de insatisfação mais abrangente, com múltiplas determinações que remetem à concepção do sofrimento físico e psíquico como sofrimento existencial. O usuário se compromete, por fim, a seguir as prescrições do profissional, porque considera a capacidade do médico de prescrever como legítima, ou baseada numa autoridade reconhecida. Esse compromisso depende, reiteramos, da confiança. E a confiança pode ser interpretada com um fenômeno lingüístico. Sobre isto voltaremos mais adiante.

Do ponto de vista da correção normativa, podemos considerar que a instituição médica é legítima, pois a sociedade reconhece sua autoridade para estabelecer prescrições específicas, porque essa autoridade se apóia em um saber médico tido como verdadeiro e aceitável. Os protocolos passam pela discussão e regulação das sociedades de especialistas, que se ancoram (ou devem se ancorar) em estudos clínicos e epidemiológicos que comprovam sua eficácia. O usuário tem seus direitos garantidos por legislação: direito à informação sobre seu estado, direito ao prontuário, exames e o direito, inclusive de questionar a prescrição, buscar segunda opinião, mudar de profissional etc. A simetria não está representada pelo saber técnico, mas por determinadas condições fáticas e contrafáticas. A desconsideração dessas condições revela formas de comunicação distorcidas e que devem ser alvo de regulação, seja no nível de modelos de gestão das organizações de saúde, seja no âmbito de uma legislação sanitária mais ampla, como a que regulamenta a garantia dos direitos dos usuários.

As premissas da ação comunicativa não se dão somente nos atos de fala stricto sensu. Como reconhecer posturas ético-comunicativas quando o paciente não pode responder por si (está inconsciente, por exemplo)? Existem e devem servir de referência normas éticas para os diferentes casos, como, por exemplo, não retirar órgãos de pacientes com morte cerebral sem seu prévio consentimento ou da família, informar o paciente sobre riscos de uma cirurgia etc. Por outro lado, espera-se que o médico, em caso de emergências, proceda utilizando protocolos ou decisões embasadas em seu saber, que salvem vidas. Essa é a atitude esperada, a correta, legitimada pela sociedade e a razão pelo qual o médico ou outro profissional se responsabiliza.

A ação comunicativa é processual, não se fecha, permanece em aberto, sempre permeável à possibilidade de crítica. No caso da saúde, é preciso pensar em molduras amplas, apoiadas pelo direito, que dêem sustentação e legitimidade ao fazer médico e, ao mesmo tempo, protejam os usuários e lhes dêem também instrumentos que se contraponham ao uso não ético, não comunicativo, de um saber. Estabelecer o modo como a gestão pode apoiar o atendimento humanizado constitui um grande desafio.

Com base nos conceitos aqui analisados – clínica ampliada, profissional da saúde como cuidador, entre outros – e no referencial do agir comunicativo, no que ele pode ser interpretado por meio da análise da comunicação clínica, podemos afirmar que a conversa clínica na sua dimensão ampliada é sempre uma forma de comunicação como possibilidade de um nexo intersubjetivo e que pressupõe a mútua aceitação de compromissos. Acreditamos nessa possibilidade, embora haja dificuldades comunicativas notórias no panorama atual, relações em que o saber médico se exerce de maneira instrumental ou estratégica, monológica. Há, talvez, predominância de uma cultura na qual o espaço para uma clínica ampliada é restrito. Porém, reiteramos nosso discurso sobre a possibilidade de uma racionalidade comunicativa no cuidado clínico, rejeitando o discurso da impossibilidade.

A partir da compreensão do vínculo como transferência de afeição, podemos explorar algumas questões, como a relação entre emoção e linguagem trabalhada por autores como Flores (1989) e Echeverria (1997). Sem pretender aprofundar essa questão, gostaríamos apenas de nos referirmos ao que os autores sustentam sobre o poder que tem a emocionalidade de gerar determinados tipos de julgamentos como classes lingüísticas que abrem ou fecham possibilidades de ação. Isso se refere à possibilidade de modificar, a partir da conversa, emoções do paciente para criar uma atitude de menos impotência e dependência, um contexto de multiplicação dos apoios, trazendo como conseqüência maior autonomia.

Aqui é fundamental a questão da confiança, já sublinhada. Embora sem grande aprofundamento, pensamos, com base na reflexão de Echeverria (2000), que a relação de confiança inerente ao vínculo positivo corresponde a um juízo lingüístico (variante das declarações da taxonomia dos atos de fala de Austin e Searle) que fazemos sobre o nível de confiança que o outro suscita. A confiança pode se expressar, por exemplo, no juízo: ‘Fulano de Tal é um bom médico’. Este juízo é um tipo de enunciado lingüístico voltado para o futuro, que nos ajuda a restringir possibilidades futuras, que nos permite seguir com um determinado médico e estabelecer com ele uma relação pautada pela credibilidade, pela segurança que nos suscita. Com isso, evitamos outras alternativas e nos entregamos a ele, não acriticamente. Porém, essa relação de confiança precisa ser fundamentada no passado. Eu confio no médico porque sua prática passada, os fatos concretos de intervenção, seus atos lingüísticos e compromissos derivados mostraram- se coerentes, consistentes, responsáveis, acertados.

É no processo da interação do vínculo positivo que se podem fundamentar os juízos que permanentemente se fazem sobre a fala e a capacidade do outro, sobre a disposição do outro. Dizem os autores aludidos que os juízos sobre a confiança que fazemos remetem, em última instância, a juízos de caráter ético, representados pelo respeito mútuo.

Sustentamos, portanto, que a despeito das assimetrias implícitas no cuidado, é possível a geração de uma dinâmica relacional que redunde em confiança mútua, cujo núcleo central ético é o respeito mútuo.

Por último, é necessário fazer alusão à terceira vertente da estratégia de humanização: cuidar do cuidador. Cuidar do cuidador, do sofrimento psíquico inerente a lidar com o sofrimento em condições nem sempre ideais, do seu sofrimento material, é uma condição importante para fortalecer uma clínica do sujeito, para criar uma determinada predisposição para uma relação comunicativa, para o desenvolvimento de trocas lingüísticas geradoras de compromissos. A superação de determinadas impossibilidades comunicativas depende, em parte, dessa diretriz.

Com esses argumentos, nosso intuito foi contribuir para o importante debate relativo às distorções comunicativas e às dificuldades para o fortalecimento de uma cultura de comunicação. No ponto seguinte, reforçamos a característica gerencial/ organizativa, representada pela necessidade de construir um sistema de gestão coerente com processos comunicativos de aprendizagem afinados com a proposta de humanização.

 

Humanização e sistema de gestão comunicativa

Anteriormente, referimo-nos ao conceito de cultura como recurso, o que corresponde a reforçar os traços fortes de uma cultura nova que convive com a velha. Apoiar a mudança cultural supõe uma tentativa de reforçar o novo que surge a partir do velho. Significa procurar acompanhar a mudança cultural de dentro da cultura. Se elementos do ambiente externo e a tecnologia contribuem para mudanças, estas respeitam, usando as palavras de Maturana (1998), o determinismo da própria cultura, a sua condição de saber de fundo legitimado pela comunicação.

Como já dito aqui, não é possível interferir diretamente na cultura, que depende de um tempo histórico e elementos próprios para se desenvolver.

Propomos um sistema de gestão comunicativa para operar indiretamente como reforço dos traços da nova cultura que emerge, e que traz alguns elementos de uma cultura de humanização/comunicação.

A discussão a seguir apóia-se na relação entre cultura e o método de gestão estratégica hospitalar de Crémadez (1997), conhecido como a démarche stratégique. Esse enfoque, desenhado para as organizações profissionais, com base no respeito ao dado cultural da autonomia profissional dos centros operadores, propõe-se a operar um desenho estratégico dos serviços médicos de natureza participativa e comunicativa (Artmann, 2002; Rivera, 2003).

Crémadez (1997), numa leitura das características dessas organizações, apoiado em Mintzberg (1982), define as características do padrão tradicional de identidade hospitalar, entre as quais apresentaremos resumidamente: ‘incrementalismo’ na tomada de decisões; atomização profissional (hierarquias profissionais rígidas, em disputa); falta de articulação das especialidades; descentralização acentuada do poder, estrutura organizacional achatada; duplo comando: administrativo e assistencial (nem sempre conjugados); o tabu da incompetência do outro; fraca valorização da avaliação e da gestão; visão funcional do usuário e pouca abertura para o ambiente externo; redes relacionais espontâneas, baseadas nas identidades criadas nos processos de formação/socialização anteriores; estilo liberal da profissão.

O autor reconhece a presença desse padrão tradicional, mas distingue uma crise paradigmática da medicina, do serviço público e da formação profissional, que indica o surgimento de características socioculturais contraditórias com esse padrão. Novos traços surgem: demanda crescente por gestão decorrente da concentração tecnológica em grandes burocracias hospitalares, que limita a ideologia liberal; crescimento de importância da racionalidade econômica pela crescente interpenetração do técnico com o econômico; a necessidade de um enfoque de rede, de parcerias, de trabalho em equipe, que questiona a fragmentação das especialidades e instituições; maior grau de interdependência entre setores e serviços na fundamentação de diagnósticos e condutas terapêuticas; encontro crescente de especialistas diversos em torno de tecnologias emergentes de uso comum; novas modalidades de atendimento (como o hospital-dia) que agrupam diversas especialidades, favorecendo a comunicação entre si. O autor reconhece, assim, um quadro cultural contraditório, em transição.

Nesse contexto, a gestão estratégica operaria como reforço indireto dos aspectos positivos dos traços culturais em evolução, ‘em cerne’, por meio dos seguintes elementos ensejados (que fazem parte da lógica do enfoque): reforço da capacidade explícita de fixação de prioridades, em uma perspectiva de totalização da organização, que supere o ‘incrementalismo’; visão predominante da perspectiva da contribuição, e não da atribuição; a visão de custo-oportunidade, que obriga a comparar os benefícios alternativos de uma aplicação, priorizando os usos de maior benefício para a organização como um todo, em detrimento da barganha indiscriminada de recursos; sentido de rede, da criação de transversalidades; formalização do planejamento e da avaliação, contribuindo para a apreensão clara da organização pelos atores (por meio da linguagem comum construída nesses processos); criação de lugares de encontro, de comunicação; maior relacionamento entre gestores e operadores; ênfase na negociação, na avaliação da competência global dos serviços no que diz respeito aos usuários; fortalecimento do sentido de bem coletivo da atividade.

Diríamos que os principais impactos culturais almejados com a gestão estratégica seriam:

Maior abertura para fora, concretizada pelo reconhecimento e exploração das parcerias e sinergias.

Busca de um enfoque multidisciplinar mediante esforços de integração com outras especialidades e com a rede no sentido de produzir transversalidades.

Maior comunicação entre a direção estratégica e os operadores (profissionais da ponta).

Incorporação pelos profissionais da ponta (operadores) de um raciocínio gerencial estratégico, capaz de compensar a diferenciação entre o comando administrativo/estratégico e o comando assistencial (com a criação de um lugar de comunicação).

Modificação do sistema ‘incrementalista’ de decisão para um enfoque de priorização baseado nos custos de oportunidade e em uma visão de conjunto do serviço, que resgate o primado da solidariedade organizacional.

Aumento gradativo da responsabilidade, mediante a difusão de uma cultura da avaliação.

Após termos discutido o significado comunicativo e a importância da dimensão cultural do enfoque da démarche stratégique, abordamos brevemente uma segunda ferramenta de gestão: o Planejamento Estratégico- Situacional (PES).

Na análise do conteúdo comunicativo do PES e de suas contribuições ao processo de formatação de um sistema de gestão estratégica (Rivera & Artmann, 2003), destaca-se em primeiro lugar sua dinâmica argumentativa e de negociação consubstanciada pela figura da oficina participativa de trabalho, envolvendo vários atores. O conjunto de premissas da explicação situacional do enfoque, especialmente seu caráter policêntrico, que supõe identificar e tentar incorporar a explicação do outro, e seu sentido totalizador e rigoroso, que permite integrar várias dimensões da realidade e identificar causas estruturais envolvidas, ensejando uma intervenção multissetorial e multidisciplinar, traz questões extremamente importantes para pensar a humanização. Salienta-se ainda a capacidade de geração de transversalidades do enfoque, a sua capacidade de coordenar setores e unidades diferentes, incorporados como atores com governabilidade sobre várias causas subjacentes.

Há uma convergência entre o sistema de gestão implícito na dinâmica do triângulo de ferro da teoria organizacional do PES e a proposta de um sistema de gestão colegiada e participativa do Laboratório de Planejamento da Medicina Preventiva da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp). O sistema de gestão matusiano pode ser representado por um sistema de gestão descentralizado por operações e apresenta características de um sistema matricial por projetos. Ele privilegia a busca de maior responsabilidade por meio da solicitação e prestação de contas e incorpora o planejamento e a gestão criativos, assentados numa problematização permanente em todos os níveis. Os colegiados de gestão e um tipo de estrutura organizacional que rompa com a diferenciação funcional das categorias profissionais e busque maior integração em torno de um desenho organizativo por unidades ou linhas de produção, como os preconizados pelo Laboratório de Planejamento e Administração (Lapa) de Campinas, têm um desenho coerente com a proposta de Matus.

O PES propõe, finalmente, um trabalho de investimento na modificação das estruturas mentais (cultura) a partir das práticas de trabalho de uma instituição, que vai ao encontro dos mesmos objetivos perseguidos pelo enfoque da démarche stratégique, no que diz respeito à dimensão cultural.

O terceiro eixo metodológico que merece destaque é o da Prospectiva Estratégica (Rivera, 2003), no que diz respeito ao aspecto comunicativo do enfoque, sobretudo na apropriação da técnica feita por Senge (2000), da organização que aprende. Dois aspectos merecem destaque: 1) a compreensão da técnica de cenários como um conjunto de narrativas de futuro filtradas pelos modelos mentais dos participantes, que obriga a trazer à tona e questionar argumentativamente esses modelos básicos, de modo a buscar alinhamentos de visão e possíveis consensos; 2) a compreensão de que o questionamento dos modelos mentais, de natureza cultural, a partir da análise prospectiva, pode gerar um distanciamento cultural crítico capaz de alimentar desenhos inovadores de futuro.

Mais do que determinar a probabilidade dos cenários possíveis, que também é importante, trata-se de gerar uma discussão crítica sobre a relação entre cultura e visão institucional. A técnica de cenários seria mais um instrumento de comunicação a serviço da probabilização do futuro e de um desenho de futuro desejável. No caso da temática humanização do atendimento, caberia (re)desenhar o tipo de atendimento que seria desejável, os obstáculos à sua implantação, suas tendências, com base na visão dos diferentes atores envolvidos, considerando necessariamente o usuário.

Com base em autores que se dedicam à visão comunicativa organizacional, como Flores e Echeverria, e na incorporação do referencial da organização que aprende, nossa proposta de desenvolvimento gerencial se volta para a necessidade de estabelecer análises e desenhos no campo da gestão pela escuta, englobando liderança, negociação e análise cultural.

As pautas dessa reflexão e tentativa de desenho estariam representadas pela necessidade de apoiar o desenvolvimento de um tipo de liderança comunicativa, os nexos entre a teoria da argumentação e a técnica da negociação cooperativa, e a potencialização da capacidade operacional desta última. Além disso, acreditamos que desenvolver um referencial analítico e operacional sobre análise cultural e mudança, que se apóie na idéia de processos participativos de análise com o potencial de gerar processos comunicativos e de compartilhamento na organização, contribuiria para fortalecer o sentido de pertencimento a um coletivo. A idéia de trabalhos grupais de análise e de processamento dos problemas vinculados às acumulações culturais reforça o caráter de problematização e de discussão crítica ou argumentativa que o PES propõe instaurar nas organizações.

Nossa postura pressupõe o reconhecimento de traços culturais que possam ser problematizados. A gestão comunicativa implica reforçar uma evolução positiva da cultura, que supõe maior comunicação e investimento na construção de espaços de participação e responsabilidades partilhadas no que diz respeito à qualidade da atenção em saúde.

 

Notas

1 Texto elaborado por Gastão Wagner de Sousa Campos, secretário-executivo, como apoio para o Seminário do Colegiado do Ministério da Saúde ocorrido nos dias 8 e 9 de fevereiro de 2003.

 

Referências bibliográficas

ARAGÃO, L. M. C. Razão Comunicativa e Teoria Social Crítica em Jürgen Habermas. Rio de Janeiro: Tempo Brasileiro, 1997.

ARTMANN, E. Interdisciplinaridade no enfoque intersubjetivo habermasiano: reflexões sobre planejamento e Aids. Ciência & Saúde Coletiva, 6(1):183-185, 2001.

ARTMANN, E. Démarche stratégique (gestão estratégica hospitalar): um enfoque que busca a mudança através da comunicação e solidariedade em rede, 2002. Tese de Doutorado, Campinas: Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas.

AYRES, J. R. Humanização da assistência hospitalar e o cuidado como categoria reconstrutiva. Ciência & Saúde Coletiva, 9(1):15-17, 2004.

BOURDIEU, P. A Economia das Trocas Lingüísticas. São Paulo: Edusp, 1996. BRASIL.

MINISTÉRIO DA SAÚDE. Diretrizes sobre a Reformulação dos Modos de Gestão e de Atenção à Saúde. Brasília: MS, 2003.

BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. HumanizaSUS: política nacional de humanização. Brasília: MS, 2004. (Textos básicos de saúde, série B)

CAMPOS, G. W. S. Saúde Paidéia. São Paulo: Hucitec, 2003.

CRÉMADEZ, M & GRATEAU, F. Le Management Stratégique Hospitalier. Paris: Interéditions, 1997.

DESLANDES, S. F. A humanização e a construção política do lugar de sujeito no processo comunicacional. Ciência & Saúde Coletiva, 9(1): 24-29, 2004a.

DESLANDES, S.F. Análise do discurso oficial sobre a humanização da assistência hospitalar. Ciência & Saúde Coletiva, 9(1):7-14, 2004b.

ECHEVERRIA, R. Ontologia del Lenguaje. Santiago: Dolmen Ensayo, 1997.

ECHEVERRIA, R. La Empresa Emergente, la Confianza y los Desafios de la Transformación. Buenos Aires: Granica, 2000. FLORES, F. Inventando la Empresa del Siglo XXI. Santiago: Hataché, 1989.

HABERMAS, J. Teoria de la Acción Comunicativa. Madrid: Taurus, 1987.

MATURANA, H. Emoções e Linguagem na Educação e na Política. Belo Horizonte: UFMG, 1998.

MEHRY, E. E. et al. (Orgs.) O Trabalho em Saúde: olhando e experienciando o SUS no cotidiano. São Paulo: Hucitec, 2004.

MINTZBERG, H. Structure et Dynamique des Organisations. Paris: Les Éditions d’Organisation, 1982.

OMS. ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Care in Normal Birth – A Practical Guide: maternal and newborn health/safe motherhood unit family and reproductive health. Genebra: World Health Organization, 1996.

ORTIZ, R. Mundialização e Cultura. 2. ed. São Paulo: Brasiliense, 1996.

POPPER, K. O Conhecimento Objetivo. São Paulo: Itatiaia, 1975.

RIVERA. F. J. U. Análise Estratégica em Saúde e Gestão pela Escuta. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2003.

RIVERA, F. J. U. & ARTMANN, E. Planejamento e gestão em saúde: flexibilidade metodológica e agir comunicativo. In: RIVERA, F. J. U. Análise Estratégica em Saúde e Gestão pela Escuta. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2003.

RODRIGUEZ, D. M. Gestión Organizacional: elementos para su estudo. Chile: Universidad Católica de Chile, 2001.

ROUANET, S. P. Teoria Crítica e Psicanálise. Rio de Janeiro: Tempo Brasileiro, 1986.

SCHEIN, E. Guia de Sobrevivência da Cultura Corporativa. Rio de Janeiro: José Olympio Editora, 1999.

SENGE, P. A Dança das Mudanças: os desafios de manter o crescimento e o sucesso em organizações que aprendem. São Paulo: Campus, Zumble, 2000.

TEIXEIRA, R. R. O acolhimento num serviço de saúde entendido como uma rede de conversações.In: PINHEIRO, R. & MATTOS, R. A. Construção da Integralidade: cotidiano, saberes e práticas de saúde. Rio de Janeiro: IMS- Uerj, Abrasco, 2003.

THÉVENE T, M. Audit de la Culture d’Entreprise. Paris: Les Éditions d’Organisation, 1986.