10 - Os desafios da humanização em uma UTI neonatal cirúrgica

10 - Os desafios da humanização em

uma UTI neonatal cirúrgica

 

Maria de Fátima Pinheiro da Silva Junqueira; Denyse Telles da Cunha Lamego; Denise Streit Morsch; Suely Ferreira Deslandes

Este artigo apresenta, com base em um estudo teórico e prático, as relações estabelecidas entre os profissionais da saúde de uma UTI Neonatal Cirúrgica (UTINC) com os bebês internados e seus pais. O conceito de cuidado integral é o eixo orientador desta reflexão, e estará sempre relacionado à proposta de humanização da assistência.

Adotamos Mattos (2001:50), para quem uma “boa prática de cuidados em saúde”, envolve um “uso prudente dos conhecimentos sobre a doença, mas sobretudo um uso guiado por uma visão abrangente das necessidades dos sujeitos os quais tratamos”. Essa perspectiva aponta para um tipo de atendimento no qual a interdisciplinaridade permite que diferentes saberes estejam disponíveis para o atendimento do sujeito que sofre, evitando, assim, reducionismos de suas demandas.

Para Cecílio (2001), o conceito de “necessidades de saúde” deve ser estruturante na luta pela integralidade e pela eqüidade na atenção em saúde. Tomamos como horizonte o seu debate crítico sobre aquilo em que consistem e o modo como são identificadas tais necessidades, que se ligam intrinsecamente a uma dimensão histórica (um certo nível de consciência social dos sujeitos) e às manifestações das demandas de cada indivíduo. O autor identifica quatro conjuntos de necessidades: o mais amplo seria o que encerra a necessidade de “boas condições de vida”, o qual se articula com o campo de atuação das políticas públicas; a necessidade de tecnologias (duras, leves-duras e leves) para melhorar e prolongar a vida; a necessidade de criação de vínculos afetivos entre profissionais e usuários; a necessidade de graus crescentes de autonomia no seu modo de gerir a própria vida. Cecílio (2001) defende uma “integralidade focalizada”, que envolva a melhor escuta das necessidades do usuário, calcada em processos de conversação e comunicação.

O vínculo dessas orientações de Mattos (2001) e Cecílio (2001) com o que se denomina “humanização da assistência” é bastante estreito. A definição do que seja humanização é polissêmica e polêmica em alguns de seus vieses humanistas. Mas há consenso em indicar como suas práticas as iniciativas que entendem e valorizam a excelência na qualidade de cuidado do ponto de vista técnico, nos aspectos que dizem respeito à (inter)subjetividade do usuário e do profissional, a suas referências culturais (condensada no debate sobre alteridade) e ao seu direito à saúde (Deslandes, 2004). Tal discussão alcançou cunho oficial no ano de 2000, com a regulamentação, pelo Ministério da Saúde, do Programa Nacional de Humanização da Assistência Hospitalar. Essa proposta visa à formulação de uma nova cultura institucional, com instauração de novos padrões de relacionamento ético entre usuários, técnicos e gestores com vistas à melhoria na qualidade da assistência (Brasil, 2000).

Em 2004, após reformulações críticas de suas estratégias, o programa passou a ser uma política nacional, em que a humanização se apresenta como uma política transversal, que deve estar presente em qualquer ato em saúde, envolvendo, entre outros fatores, a comunicação entre usuários, seus familiares e profissionais; o fomento à autonomia dos sujeitos; a gestão participativa e comprometida com a melhoria das condições de trabalho e de atendimento; a identificação das necessidades de saúde.

É exatamente esta a forma como pretendemos abordar, aqui, o cuidado que consideramos como humanizado: uma relação atenta à inclusão da subjetividade do usuário, aliada ao atendimento das necessidades amplas de tecnologia. Sabemos que as relações entre usuários e profissionais estão longe de se configurar como um campo neutro de discussão e de decisões. Isso se deve especialmente à existência de relações de poder assimétricas e historicamente consolidadas no exercício dos cuidados, na saúde. Mas não podemos esquecer que são justamente essas relações as desencadeadoras de possíveis melhorias na qualidade dos serviços de saúde. Como conseqüência dessa relação, será possível que os profissionais da saúde incorporem ao seu know-how clínico a sensibilidade para reconhecer outras necessidades de seu paciente (afetivas, culturais, de gênero, entre outras). Ao mesmo tempo, o paciente/familiar deverá estar atento à dinâmica institucional, às sugestões da equipe, para que juntos alcancem o objetivo maior de seu encontro – o resgate ou a manutenção da saúde. Isso inclui a partilha de saberes com um imenso respeito à capacidade dos usuários de decidir e de co-gerir sua doença, tratamento e recuperação, com o auxílio das informações e orientações da equipe.

Sabe-se que no campo das práticas institucionais de humanização da assistência algumas iniciativas já vêm sendo bem difundidas no âmbito do SUS. Programas de humanização do parto têm sido desenvolvidos, assim como programas de humanização das Unidades de Terapia Intensiva Neonatais. O Programa de Atenção Humanizada ao Recém-nascido de Baixo Peso – Método Canguru vem se destacando nesta área, havendo uma considerável literatura disponível sobre o assunto (Lamy, 2003; Gomes, 2004). Já em relação às UTIs Neonatais Cirúrgicas, as discussões e, especialmente, a implementação de práticas voltadas para a humanização, são ainda incipientes. O discurso comum na tentativa de justificar esse fato envolve a compreensão de uma especificidade e complexidade dessas unidades, onde o permanente nível de tensão dificulta o estabelecimento de mudanças nessa direção. A escassez de literatura acerca da questão revela, talvez, o quanto essas unidades têm sido pouco valorizadas como espaços onde a humanização da assistência se faz necessária, ou talvez sinalizem o grau de dificuldade que pode ser encontrado quando se propõem mudanças em um espaço onde o risco permanente pode acabar por gerar atitudes conservadoras, orientadas pela idéia de “não mexer no que vai funcionando bem” (ainda que prioritariamente sob o enfoque técnico).

 

Metodologia

A pesquisa que deu origem a este texto parte de uma abordagem qualitativa, mostrando um interesse pelo significado e pela intencionalidade atribuídos “aos atos, às relações e às estruturas sociais” (Minayo, 1992), visando a uma compreensão mais ampla da realidade estudada. Foi realizada no espaço de uma UTI Neonatal Cirúrgica de um hospital materno-infantil de referência, a qual comporta um máximo de oito leitos para o atendimento à sua clientela. Atende a uma população de bebês pré-termo e a termo, com quadros de malformações congênitas e outras patologias, cuja necessidade de intervenção cirúrgica ocorre, em geral, imediatamente após o nascimento e envolve situações de risco. A equipe de saúde se caracteriza por uma alta especialização, sendo muito solicitada tanto em termos de habilidade técnica quanto em prontidão para atender às urgências do setor. Os sujeitos da pesquisa foram profissionais da saúde envolvidos nos cuidados diretos desses bebês, e a técnica de coleta de dados foi a entrevista semi-estruturada (Minayo, 1992), enfocando a relação dos profissionais com os bebês e seus familiares. Foram entrevistados nove profissionais da saúde, todos do sexo feminino, sendo duas médicas pediatras, uma médica residente de cirurgia pediátrica, três enfermeiras, uma enfermeira residente e duas técnicas de enfermagem. Para garantir o anonimato, os nomes foram substituídos da seguinte forma: os nomes iniciados com a letra M correspondem às médicas, com a letra E às enfermeiras e com a letra T às técnicas de enfermagem.

A análise dos dados percorreu as etapas preconizadas pela técnica da Análise de Conteúdo (AC) (Gomes, 2001): a) pré-análise (leitura flutuante das entrevistas, buscando mapear os sentidos atribuídos pelos sujeitos às perguntas feitas); b) análise dos sentidos expressos e latentes (com a finalidade de identificar ‘núcleos de sentidos’, ou seja, eixos em torno dos quais as idéias gravitam); c) elaboração de temáticas que sintetizem as falas acerca do objeto de estudo e d) análise final (discussão das temáticas). Optou-se por não analisar estatisticamente o material, conforme preconiza originariamente a AC, mas por trabalhar hermeneuticamente o conjunto dos conteúdos e enunciados. Procurou-se, assim, descobrir o “que está por trás dos conteúdos manifestos, indo além das aparências do que está sendo comunicado” (Gomes, 2001:74).

 

A ambigüidade entre discurso e prática

No que se refere às questões que perpassam a humanização, as falas dos entrevistados nos remeteram a uma ambigüidade entre o discurso dos profissionais e a sua prática cotidiana. Neste ponto importa destacar que o espaço-ambiente da UTI Neonatal Cirúrgica compõe um cenário muito particular de sofrimento psíquico e desgaste para o profissional que ali trabalha, o que acarreta uma série de obstáculos e desafios para a promoção do cuidado dos bebês internados.

Em relação ao trabalho em UTI, diversos estudos o têm revelado como um dos ambientes mais tensos e agressivos do hospital, não só para os pacientes, mas também para a equipe que lá atua (Vila & Rossi, 2002). Especificamente em relação ao trabalho na UTINC, entre os fatores identificados como causadores de sofrimento estão a complexidade e gravidade das patologias, a falta de tempo e de pessoal para a realização do trabalho, o excesso de crianças internadas, o espaço pequeno e os ruídos permanentes causados pelos equipamentos e pela própria equipe. Pela especialização do setor, esses são profissionais que operam no limite do conhecimento disponível, num contexto em que questões de vida e morte se impõem, colocando-os numa situação de extrema responsabilidade, tendo que lidar, inclusive, com o próprio medo de trabalhar nesse limite.

Assim, ainda que para os bebês e seus acompanhantes a UTINC seja “um mal necessário”, devido aos bons resultados que as cirurgias costumam apresentar apesar do estresse provocado, o que se destaca é a dificuldade de se empreender um atendimento mais integral dentro de um espaço onde a tecnologia dura se impõe, com a sombra da morte sempre presente. Nesse aspecto, sair do discurso sobre a necessidade de implementação de um cuidado humanizado para a sua prática parece significar alterar um processo de trabalho que, com todas as dificuldades existentes, funciona de um modo ao qual os profissionais estão habituados. Mudanças na produção de cuidado, em situações extremas como essas, costumam gerar muita angústia, particularmente em um cenário no qual os profissionais se vêem diante de escolhas dramáticas, lidando no limiar entre vida e morte.

Na temática mais ampla que revela um contraste entre discurso e prática, identificamos subtemáticas relacionadas com os aspectos investigados, que apresentamos a seguir.

Os bebês internados: ocupar-se da patologia e/ou cuidar do bebê

Em seu relacionamento com os bebês, os profissionais apresentam uma oscilação entre ter que dar conta de todos os procedimentos técnicos e incluir no atendimento uma abordagem humanizada da criança. Parece haver dificuldade em compreender a integração que tal forma de cuidar pressupõe, originando uma idéia de separação entre ocupar-se da doença, realizar os procedimentos corporais e oferecer atenção ao bebê.

Embora o discurso indique a relevância de se estar atento ao bebê como um ser humano que sofre e que tem necessidades relacionadas ao seu desenvolvimento, que não necessariamente coincidem com aquelas determinadas pela patologia e sua conseqüente cirurgia, no cotidiano a urgência da manutenção da vida se impõe, provocando uma atitude mais orientada por protocolos de rotina. Os profissionais falam de como esses bebês necessitam de uma atenção mais acolhedora e de como eles não conseguem atender a tais demandas. Observamos aqui uma idéia errônea em relação à humanização, pois esta não implica parar com os processos de intervenção médica e de enfermagem. Implica fazer diferente o que todo o dia se repete no ambiente intensivo.

Só que aqui é muita coisa (...) é muito corrido, é muita coisa

para fazer em pouco tempo. Então, o que eu sinto falta é de ter

mais tempo para me ocupar mesmo com os bebês (...), às

vezes manipular eles de uma forma que (...) você não esteja só

manipulando a criança, mas dando um pouco de carinho, um

pouco de contato humano, que eu acho que é muito importante.

(Mirna)

Essas falas demonstram o quanto os profissionais percebem o sofrimento das crianças e avaliam a repercussão da intrusão do ponto de vista somático. O que lhes é difícil entender é que, ao pensarem sobre a necessidade de conversar mais com os bebês, oferecer-lhes um pouco de carinho e de contato humano, estão engajados num processo de humanização. O fato de não terem essa orientação faz com que os profissionais sintam angústia, principalmente quando executam procedimentos invasivos e dolorosos como, por exemplo, a punção venosa.

Nessa linha de raciocínio, a habilidade e a destreza do profissional na realização de procedimentos técnicos são valorizadas como as características mais relevantes para se diminuir a dor da criança. Logo, como afirmam algumas entrevistadas, o que minimizaria o desconforto da criança numa situação invasiva seria “a habilidade de quem está fazendo” (Érica), “dependendo da destreza de cada um” (Eunice). Para o bebê, sem dúvida, a destreza e a maior habilidade de alguns profissionais lhe permitem alguns momentos de sono a mais, poder ficar quieto, relaxado na incubadora, sem se ver manipulado tantas vezes sem um resultado eficaz para a punção ou mesmo para a coleta de sangue rotineira.

Tubo traqueal (...) é um momento muito desconfortável para o

bebê, ele demonstra isso, às vezes ele tá até sedado, mas o

rostinho dele mostra a angústia pra gente, então pra mim é

difícil esse momento. Então a gente tenta também nesse

momento estar falando com o bebê, a mão livre que a gente

tem a gente tenta passar a mão na cabecinha dele; eu sinto que

a fronte do bebê fica toda franzida sabe, então a gente tenta ir

passando o dedo, ir acalmando, conversando, porque é o

momento que ele tá sem ar, a gente tá aspirando e tirando o ar

dele. Então é um momento muito difícil pra gente que tem

consciência do que tá fazendo, eu acho que muitas pessoas

aspiram o bebê sem pensar muito nisso, pra mim é uma coisa

que incomoda. (Élida)

Às vezes ela tá dormindo aí você pega e fala: ‘ah, ela tá calma,

agora que é hora de puncionar’, mas na verdade não é, porque

ela tá dormindo e você vai lá e fura, não é legal. Eu acho muito

difícil, você pegar, chegar numa criança e furar uma criança.

(Eleonora)

Outro mecanismo para lidar com a angústia aparece no enfoque dado ao investimento pessoal e na valorização do fato de estar ajudando o bebê em sua recuperação. O resultado positivo da cirurgia e de todo atendimento assume um lugar de referência primeira, ajudando o profissional a se relacionar com bebês em estado grave. A gratificação experimentada nesses casos se relaciona com a possibilidade de terem uma atitude de reflexão quanto ao tipo de trabalho por eles executado, isto é, de atribuírem a ele um valor que os recompense diante de tantas condições de tensão e desgaste. Assim, uma reflexão em relação ao trabalho executado e sobre o que a internação pode vir a significar para o bebê pode originar uma atitude dupla na equipe: por um lado uma postura de evitação defensiva, pela necessidade de procedimentos invasivos, e por outro uma atitude de aproximação, especialmente nos casos de sucesso, sustentada pela grandeza de um trabalho bem-feito, apesar de se tratar de algo potencialmente traumático para os bebês. Ao se verem questionados quanto às questões de humanização, como no presente trabalho, os profissionais visitam seus registros em relação aos manuseios de tantos bebês, sendo que provavelmente virão à tona àqueles mais dolorosos e mais difíceis. Assim, deixam de lembrar que a entrega que a família faz, de um bebê, para ser cuidado cirurgicamente, pressupõe tanto uma conhecida indicação terapêutica quanto a sobrevivência do recém-nascido ou uma tentativa de melhora em sua qualidade de vida.

O que eu sinto falta é de (...) olhar, fazer carinho (...). Mas eu

acho muito legal, eu acho muito gratificante quando você

consegue parar para poder sentir o que aquilo significa. (Mirna)

Ainda que não haja um protocolo sistematizado, várias tentativas de minimizar o sofrimento da criança são experimentadas, mesmo que dependam do interesse de alguns profissionais e/ou equipes. Assim, são realizadas tentativas de alterações no processo de trabalho de modo a contemplar essas propostas, como a utilização de dois profissionais no momento da punção, de modo que enquanto um punciona o bebê o outro o segura no colo, buscando acolhê-lo e consolá-lo.

Então, hoje mesmo a gente estava conversando que seria

interessante se a gente pegasse no colo a criança, e

puncionasse a criança no colo. A gente estava até querendo

fazer isso, porque hoje a gente tentou puncionar todas as

crianças, todas as crianças que a gente puncionou com elas no

colo elas não choraram, então isso foi muito legal (...), acaba

que não fica tão estressante, nem para a gente nem para o

bebê. (Eleonora)

Por seu lado, Cecílio e Merhy (2003) discutem a questão do cuidado como a síntese dinâmica de um grande número de cuidados parciais. Em termos de micropolítica do trabalho, uma negociação entre os diversos cuidadores de forma mais ou menos consciente que vise a uma maior orquestração entre os diversos profissionais envolvidos no cuidado, para que haja uma atuação mais solidária, promove um cuidado mais integral e efetivo. Ao mesmo tempo, oferece à equipe uma experiência de integração, fundamental para a percepção da humanização, em seu próprio grupo de trabalho.

A especificidade do atendimento também aparece como um importante componente que marca a relação do profissional com o bebê. O fato de serem bebês, por vezes prematuros, e com malformações que requerem procedimentos cirúrgicos, torna-os mais vulneráveis, deixando- os privados de contato físico. Tocar o bebê, em determinadas situações, acaba por assumir o estatuto de procedimento de risco, gerando mais contradições entre a importância do acolhimento e do toque e a necessidade de se manter estritamente dentro dos protocolos para evitar qualquer outro dano maior. Levando-se esta leitura a um extremo, é como se a proposta de humanizar, aumentando o contato relacional com a criança, contivesse em si, paradoxalmente, o risco de provocar o fim da própria vida.

Então são crianças muito trabalhosas, então vários

procedimentos que em uma UTI Neonatal normal você teria que

fazer e seria mais fácil, num bebê desse seria mais difícil, até a

questão do toque, que é importante, às vezes num bebê desse

não pode ser em dados momentos. Porque se você pegar e a

criança chorar pode degringolar essa parte cirúrgica. Tem muito

mais limitações do que um prematurinho, que tá entubado, mas

tá ali ganhando peso, entendeu? Então a gente lida com muito

mais dificuldades para essas coisas que são boas para o

recém-nascido. (Marina)

Além disso, a aparência dos bebês numa UTI Neonatal Cirúrgica é um outro elemento que pode causar ainda mais afastamento por parte dos profissionais que deles cuidam, e também dos próprios pais. As freqüentes malformações aumentam as dificuldades, pois, como afirma uma entrevistada,

por mais experiência que você tenha, você ver um neném com

a barriga aberta, com intestino, estômago, até trompa e ovário

eu já vi do lado de fora; você está acostumada, mas é um

negócio que te choca [dando uma sensação de] não diria nojo,

mas dá um nervoso, medo de pegar. (Érica)

Os sentimentos contraditórios, os próprios questionamentos pessoais quanto a aspectos éticos, morais, fazem surgir conflitos refletidos nas falas de alguns entrevistados de forma mais contundente. O desejo de acolher as crianças e a urgência para a realização dos procedimentos técnicos parecem competir entre si e com a crença de suas limitações como profissionais.

Os acompanhantes na UTI Neonatal Cirúrgica: importante e incômoda presença

A presença dos pais na UTI Neonatal Cirúrgica, na investigação realizada, talvez seja o tema que melhor explore a ambigüidade entre o discurso e a prática dos profissionais. A literatura especializada ressalta a importância da presença dos pais (ou substitutos) para a construção do bebê do ponto de vista psíquico (Winnicott, 1988). No caso de bebês internados, isso tem importância ainda maior, já que experiências de continuidade são indispensáveis nesse momento evolutivo. Os dados que obtivemos neste estudo mostram que os profissionais são unânimes em reconhecer a importância da presença da mãe para o bebê internado. Entretanto, encontramos restrições impostas às mães no contato com seus filhos, assim como um certo desconforto pela sua permanente presença, como se isso originasse um tipo de vigilância pouco desejado por alguns profissionais. Dessa forma, embora eles digam que há poucas situações em que a criança não pode ser manuseada pela mãe, acabam por enumerar diversos motivos que justifiquem tal conduta, sinalizando que a presença da mãe ainda é vista como um algo a mais que requer deles mais atenção e assistência.

Embora algumas falas contradigam essa postura, não colocando restrição alguma aos pais e valorizando ao extremo a presença e acompanhamento deles, muitas revelam que essa presença só é desejada nos momentos em que eles, profissionais, acreditam ser necessário. A efetiva participação dos pais acaba, então, sendo aceita como parte de um protocolo, e não como algo que faça parte da dinâmica do serviço.

Teoricamente você sabe que é importante, claro que isso é

importante para a mãe e para a criança, tem estudos que dizem

da melhora do recém-nascido quando tem o contato com a

mãe. Agora, para nós que estamos trabalhando, claro que não Algumas falas trataram da imensa dificuldade em aceitar a presença das mães nos períodos mais agudos da criança na UTINC, em função do alto nível de ansiedade gerado nessas circunstâncias. Apesar do conhecimento de que é nos momentos mais críticos que o bebê mais precisa da presença e do contato com a mãe, ou outro familiar, ao não conseguirem lidar com a ansiedade das famílias, ao mesmo tempo que realizam intervenções extremamente invasivas com os bebês, os profissionais tendem a evitá-las, talvez com o objetivo de não se sentirem tão abalados. Ou seja, maior participação dos pais em momentos de procedimentos mais invasivos e dolorosos para a criança é defendida por poucos profissionais. Deparamo- nos, assim, com um discurso que visa a garantir aos pais a escolha de permanecerem ou não com seus filhos durante esses procedimentos. Essa conduta implicaria alguns desdobramentos, como, por exemplo, a necessidade de explicar aos pais o procedimento, como ele se dá e o que pode ocorrer.

todo o tempo, mas atrapalha as coisas práticas, você quer

mexer e a mãe está do lado e fica vendo. (Elaine)

Eu acho que a família é de extrema importância, mas eu acho

que essa não é uma visão do corpo profissional como um todo,

acho que isso é um discurso mais do que uma realidade. (Élida)

Temos, então, que a presença dos pais torna-se constrangedora para a equipe. A parceria com a família ainda não foi incorporada como parte da rotina, mas sim como algo que acaba provocando incômodo, particularmente nos momentos em que é realizada a maior parte dos procedimentos técnicos. Indica, de forma mais abrangente, que a organização do trabalho e a postura individual de muitos profissionais não prevêem a presença dos pais no cotidiano da UTINC, reservando-lhes ainda o papel de visita. Ainda que não haja um impedimento oficial de as mães estarem com seus filhos em determinados momentos, ocorre um movimento da equipe que, certamente, é percebido pelos familiares, que acabam por evitar tais horários, sentindo-se pouco à vontade. As mães que insistem em permanecer e acompanhar o que é feito com seus filhos são consideradas, por alguns dos entrevistados, invasivas e aquelas que atrapalham o serviço.

Eu acho superimportante [a presença das mães], só que,

devido à nossa estrutura, às vezes a gente não pode dar

atenção. Eu acho que falta organização da gente para receber

a mãe adequadamente no horário, a gente até não limita a

visita, mas na verdade a gente fica torcendo que ela chegue

depois de uma certa hora, porque de manhã tem pesagem, às

vezes uma punção de veia, às vezes é exame que tem que

fazer. (Marina)

Eu acho que realmente atrapalha, não pela presença deles em

si, atrapalha porque a gente não pode dar atenção para eles. A

gente pede que eles aguardem, pode até ficar olhando pelo

vidro da porta (...), o espaço físico é muito pequeno, e acaba

atrapalhando. (Eleonora)

Acho, sim, que tem que ser oferecida à família, em alguns

momentos de procedimentos que são angustiantes e dolorosos,

a opção de estar ou não, que é o que eu faço. (Élida)

Afirmam que se sentem inibidos com a presença deles, por estarem realizando procedimentos dolorosos, ainda que necessários, revelando o mal-estar que os profissionais sentem nessas situações:

No caso de uma emergência, a gente pede para essa mãe sair

para ela não ver, porque ela vai pensar: ‘já fizeram um dia isso

com meu filho’, fica constrangedor a mãe ver um procedimento

às vezes muito pesado. (Tatiana)

O que devemos lembrar, sem dúvida, é que alguns desses momentos são realmente muito tensos. Exigem um vai-e-vem de profissionais, uma rapidez de movimentos, um excesso de mãos sobre o corpo do bebê, uso maciço de drogas, na tentativa de reverter alguma intercorrência ou oferecer a permanência da vida. Sem dúvida, é muito difícil para qualquer médico ou pessoal da enfermagem envolvido nesse momento com o bebê acolher, junto com ele, a família. Pensamos, entretanto, que existem situações em que tais procedimentos não serão indicados, pela impossibilidade de que os objetivos de seu uso sejam alcançados. É quando a presença familiar não pode ser postergada ou negada. A possibilidade do óbito eminente ou próximo exige que a equipe facilite a permanência da família junto ao seu bebê.

Um outro fator que compromete o acesso das mães aos bebês é o número reduzido de profissionais na unidade e a necessidade de atender às demandas específicas do setor, o que, muitas vezes, impossibilita o acompanhamento e a ajuda à mãe na aproximação e no contato com o seu bebê, quando este se encontra em situação de maior gravidade.

A equipe é muito pequena, e para você colocar no colo da mãe

você tem que estar num clima de certa vigilância, se ele estiver

em prótese respiratória, se ele estiver no cateter, sonda, com os

drenos e tal, tem que estar muito atento. (Élida)

Os profissionais ressaltam a importância de uma equipe multidisciplinar para que houvesse, nesses momentos, um profissional que pudesse dar suporte aos pais, visto que, para quem está realizando o procedimento, torna-se difícil dar atenção ao bebê e aos pais, simultaneamente. Essa fala novamente nos remete ao fato de que eles próprios pensam em alternativas para o atendimento no setor. Entretanto, possivelmente pelas posturas divergentes, pela dinâmica do trabalho e por questões institucionais – como falta de pessoal –, tais idéias não são verdadeiramente implementadas.

Em relação às restrições à manipulação do bebê por parte dos pais, as entrevistadas afirmam que são situações pontuais e raras, especialmente nos casos de grande instabilidade clínica. Os profissionais sempre ressaltam a importância do toque das mães em seus bebês, mas enumeram situações de risco, mais uma vez mostrando quão tênue parece ser a linha divisória entre vida e morte na UTINC.

Essa criança que a gente chama de criança lábil é aquela

criança em que você encosta a mão e ela descompensa

completamente; isso aí para a criança, ainda mais quando é

prematuro ao extremo, é um estresse muito grande, mais do

que ele agüenta. Por mais que tenha a parte positiva de você

ter um contato, às vezes não vale a pena. (Mirna)

A valorização e incentivo do contato corporal mãe-bebê deve ser vista de forma cuidadosa dentro do espaço de uma UTINC. Para bebês prematuros e/ou extremamente lábeis do ponto de vista fisiológico, esse contato deve ser feito com cuidado, para que não seja excessivo e pouco agradável (Moreira et al., 2003). Em bebês cirúrgicos acrescenta-se, ainda, o maior risco de infecção hospitalar em função da própria incisão cirúrgica e a preocupação com a manutenção dos aparelhos e drenos no período pós-operatório.

Sobre a necessidade de contato com o bebê e as limitações impostas pela sua condição clínica quando internados em uma UTINC, podemos lembrar Dolto (1992) ao abordar a relevância de que haja um espaço em torno da criança no qual ela se sinta reassegurada. Para essa autora, o espaço de segurança auditivo do bebê é maior do que o visual e o tátil, de modo que lhe é possível constituir sua subjetividade e se organizar a partir da voz da mãe, a qual funciona como um organizador psíquico. Dessa forma, a sonoridade da voz materna é a garantia do encontro que ele espera, o que reforça o lugar prioritário que podemos dar à fala, particularmente nas situações em que o contato corporal é mais restrito, como nas internações em uma UTINC. Dolto (1999) ressalta ainda que a comunicação interpsíquica produz efeitos no bebê e em seu meio (pais, irmãos etc.) desde a vida fetal, mas, principalmente, após o nascimento. Somos seres de linguagem inscritos numa cultura; assim, para que o bebê possa tornar- se humano, faz-se necessário que lhe sejam dirigidas palavras carregadas de simbolismos próprios à nossa cultura. Se entendermos a relação mãe (ou substituto)-bebê como fundamental à constituição do sujeito, entendemos que se estabelece um tipo de comunicação em que o bebê sente e percebe o estado de sua mãe e a ele responde de acordo com suas possibilidades de desenvolvimento. Por isso, Dolto (1999) defende a idéia de que se fale para a mãe e para o bebê sobre as dificuldades que ambos estão atravessando. Essa fala pode auxiliar a mãe, e conseqüentemente o bebê, a não ficar aprisionada nesse entrave, ajudando-a a elaborar o que está acontecendo e fortalecendo sua relação com o filho.

Vemos, então, que o contato com o bebê deve ser estabelecido também por meio da fala. Se o contato físico se encontra restrito, a comunicação verbal, como vimos, é uma forma que possui um valor tão bom para acolher e sustentar o bebê em seu sofrimento quanto o do toque físico.

A voz da mãe é fundamental, mas também a dos profissionais. Assim, conversar com a criança deve ser entendido como um meio para humanizá-la, que pode ser estimulado no espaço de uma UTINC, principalmente nos momentos mais difíceis para o bebê e também para seus pais e profissionais. Ao mesmo tempo, quando um médico ou uma enfermeira conversa com um bebê, na presença dos pais, lhes assegura o valor desta forma de comunicação e sugere um nível de competência do bebê, pois lhe atribui a capacidade de compreensão.

A questão do receio em relação ao contato físico também aparece quando alguns profissionais sinalizam as dificuldades dos pais em se aproximarem de seus filhos, ao mencionarem o medo das mães de tocá- los. A complexidade dos cuidados na UTINC, a quantidade de aparatos técnicos que envolvem o bebê e a sua instabilidade clínica são vistas pelos profissionais como os principais motivos para os pais terem dificuldade em lidar com seus filhos, ao menos em um primeiro momento. Após esse início, eles tendem a afirmar que vão se adaptando à situação, mesmo sendo difícil aceitá-la, e começam a ganhar confiança para tocá-los. Ainda assim, a situação é muito delicada, inclusive porque algumas mães vêem seus filhos pela primeira vez dentro da UTINC. Tais aspectos exigem mais dedicação da equipe na abordagem dos pais. Incentivar a mãe a conversar com o seu bebê seria uma forma de estimular o vínculo, de modo que a mãe possa ganhar confiança e chegar a tocar e manusear seu filho, sentindo- se mais segura. No entanto, isso deve ser feito respeitando-se o tempo de cada mãe, de cada pai na aproximação com esse bebê que lhe é estranho e diferente do imaginado.

A gravidade do estado das crianças também funciona como um termômetro para a presença dos pais e seu interesse em aprender a lidar com seus filhos. Tal fato, provavelmente, indica uma atitude de defesa, por não quererem criar vínculos mais fortes quando imaginam que o bebê não sobreviverá. Mais uma vez, o modo como o profissional lida com essa situação pode facilitar o contato dos pais com a criança e desmistificar crenças não condizentes com a realidade.

A gente percebe que quando os bebês são mais graves, elas

[as mães] se ausentam; quando vão melhorando um

pouquinho, que elas vão acreditando na viabilidade, elas se

aproximam mais. (Élida)

Nós podemos explicar que o prematuro consegue sobreviver

mesmo com todas essas gravidades, chegar a uma idade

madura, [que] não é por causa disso que ele não vai viver.

(Taíssa)

Observamos que, ainda que não seja o discurso preponderante, há falas que indicam uma outra perspectiva, apresentando soluções para a inclusão dos pais, ao salientarem o quanto eles poderiam auxiliar na rotina e o fato de que esta seria uma ótima forma de prepará-los para a alta da criança. A alta costuma ser apresentada como um momento difícil, pois os pais têm medo de levar seus filhos para casa e assumir a responsabilidade de cuidar deles após os agravos vivenciados. Dessa forma, uma maior inserção os ajudaria a se familiarizar com os procedimentos e com o modo de lidar com a criança, fortalecendo o vínculo entre eles.

Então eu acho que esses momentos do banho do bebê, a

própria troca da fralda, a alimentação do bebê quando ele está

alimentando, acho que é muita coisa que a mãe pode estar

fazendo, e ela tocando, sentindo que é importante ali ela já ir

estabelecendo um vínculo com o bebê (...) Então ela [a mãe]

vem como visita na realidade, e quando a criança vai ter alta a

gente liga e ela vem, e aí é uma complicação porque além de

não ter ainda conseguido estabelecer aquele vínculo com o

bebê, na maioria das vezes ela tem que ter um cuidado

especial com aquela criança, que ela vai aprender naquela

hora. (Élida)

Na fala das entrevistadas verifica-se que a responsabilidade de ensinar aos pais sobre o cuidado com seus filhos é atribuída às enfermeiras. Cabe a elas explicar-lhes como lidar com as crianças, facilitando essa aproximação. Já a atribuição de explicar a patologia e a cirurgia é dos médicos, particularmente dos cirurgiões. Mas no dia-a-dia nem tudo sai como previsto, pois o modo como se dá essa comunicação depende do profissional que está presente durante a visita dos pais e a quem eles se dirigem.

Percebe-se que há uma preocupação da equipe em preparar os pais e em aproximá-los das crianças, tarefa muitas vezes difícil devido à especificidade do cuidado que os bebês requerem. Entretanto, na prática, tais tentativas de aproximação acabam, por vezes, se dando de forma pontual, como cumpridoras de um protocolo técnico. Na perspectiva de um cuidado integral, este é um ponto de extrema importância, uma vez que não se trata apenas de transmitir informações. O estabelecimento de um diálogo é um momento precioso da relação com os familiares, é ele que demarcará a diferença entre a efetivação de um cuidado integral ou um mero cumprimento formal de protocolo. “O cuidado só é possível se há condições para a concretização de um diálogo” (Guizardi & Pinheiro, 2004:45).

Isso nos remete às dificuldades que os trabalhadores da saúde têm de ouvir as demandas dos pacientes. Se esta ainda é a causa de inúmeros insucessos na relação entre profissionais e usuários, cabe discutirmos a premência de que a capacidade de escuta do profissional seja ampliada. Para tal, como afir mam alguns autores, deveria ser incorporado instrumental oriundo de outras disciplinas capazes de contribuir para uma reestruturação da clínica numa perspectiva mais humanizada (Campos apud Silva Jr., Merhy & Carvalho, 2003).

Quanto às orientações dadas aos pais, o modo como elas são transmitidas depende, geralmente, dos profissionais que estão no plantão, indicando que os procedimentos que de alguma forma se relacionam com a humanização do atendimento encontram-se ainda atrelados à percepção subjetiva de cada profissional. Logo, ele se apresenta como dependente de ações individuais, originadas das percepções subjetivas de cada profissional, com muito pouca organização ou planejamento da unidade. Além disso, se falamos de subjetividade, é preciso não esquecer que os profissionais trazem para a prática clínica suas crenças e valores pessoais e profissionais sobre família e doença, crenças que influenciam o seu modo de ver e de lidar no cuidado com as famílias e bebês internados (Pauli & Bousso, 2003). Como atestam Traverso-Yépez & Morais (2004:86), a humanização está relacionada “às concepções e aos valores que cada profissional tem a respeito da participação do paciente nos cuidados com a saúde, assim como do seu papel de profissional compromissado com as mudanças necessárias nesse campo”.

Mas, com todos os conflitos apresentados, parece-nos importante salientar a presença de um discurso que valoriza a presença das mães, inclusive reconhecendo que o cuidado que elas têm com seus bebês é de outra ordem e fundamental para eles. Algumas entrevistadas também devolvem às mães o seu saber a respeito de seus próprios filhos, ao falarem que, muitas vezes, elas percebem melhor o que está se passando com a criança, podendo, assim, colaborar com o serviço. A questão que se coloca é que esta não é uma leitura de toda a equipe. Outro fato valorizado diz respeito à amamentação, pois quando os bebês podem se alimentar, há um grande incentivo para que as mães os amamentem. Trata-se de um momento no qual a presença da mãe é muito estimulada.

Eu acho que a criança até melhora o quadro, porque ela fica

dentro de uma cúpula, uma luz ligada 24 horas em cima, não

dorme direito porque de três em três horas a gente tem que

ficar mexendo. Acho que a mãe vindo, fazendo um carinho,

mesmo que não possa pegar no colo, mas passando a mão,

conversando, acho que a criança vai ver, ela vai percebendo a

diferença de uma pessoa que vem de três em três horas, de um

carinho da mãe, da conversa da mãe. (Tatiana)

 

Conclusões

A ambigüidade observada nos profissionais, no que tange ao discurso e às práticas em relação à inclusão do cuidado integral em seus atendimentos cotidianos, reflete o conflito que eles vivem e a necessidade que têm de uma avaliação mais adequada de muitas de suas intervenções, que não vêm sendo devidamente valorizadas. A gravidade dos bebês e o certo grau de imprevisibilidade de suas evoluções aparecem como fatores de permanente tensão para o profissional da saúde, que se vê dividido entre o reconhecimento da necessidade de promover certas mudanças visando a um cuidado mais integral e o temor de romper com a lógica organizacional do serviço vigente/patamar de conhecimentos. Mas, de modo geral, são profissionais sensíveis às questões de humanização e que as respeitam, embora não consigam reconhecer os passos que de forma incipiente muitas vezes vêm dando, entre o discurso de reconhecimento e a sua efetivação no dia-a-dia, o que acaba por lhes causar mais sofrimento. Parece-nos que, ao menos, dois aspectos devem ser considerados para que avanços possam ocorrer.

Em primeiro lugar, ressaltamos a necessidade de mudanças institucionais para a realização de um serviço mais humanizado, as quais dependem de um investimento tanto por parte dos profissionais quanto dos gestores. É claro que atitudes isoladas e dependentes de cada profissional não são suficientes para dar conta do problema, podendo mesmo ser um reflexo do pouco estímulo que recebem da instituição. Mas se a essas atitudes são aliadas condições de trabalho adequadas e um incentivo no sentido do cuidado integral, torna-se factível uma mudança institucional. Desse modo, a facilitação do trabalho desses profissionais deveria ser foco dos gestores, respaldando-os e implementando políticas que, de acordo com a demanda e expectativa dos que lidam com a UTINC cotidianamente, pudessem reestruturar o trabalho de modo a contemplar propostas de humanização. Tais mudanças passam por questões organizacionais básicas, como carga horária, mudanças no espaço físico, número de pessoal no atendimento e capacitação. Uma mudança na cultura institucional requer interesse e disponibilidade dos profissionais, assim como efetivo respaldo e incentivo dos gestores, de modo que cada profissional se sinta engajado e comprometido e, acima de tudo, apoiado. Este ponto é de fundamental relevância para a humanização de uma UTINC, devido à complexidade e a situações de gravidade presentes no setor.

Outro ponto a ser discutido diz respeito, mais especificamente, ao manuseio e ao contato com os bebês, por parte dos pais e da equipe. Parece- nos importante dar um passo adiante na discussão acerca da necessidade de contato que as crianças possuem. Trata-se de um fato inegável, já amplamente discutido e um consenso entre os autores, ainda que com algumas ressalvas no que diz respeito ao contato físico, como já mencionado. Entretanto, é preciso ressaltar que contato não se restringe a contato físico, visto ser possível ‘tocar ’ com a palavra. Considerando que o contato físico pode ser excessivo e estressante para o bebê prematuro ou para aquele com patologias que tornam seu estado geral delicado, deve-se também levar em conta que a comunicação, fundamental a um cuidado integral, diz respeito a trocas simbólicas efetuadas entre seres que se encontram inscritos na cultura e dela compartilham. Desse modo, a comunicação com a criança internada ou com seus pais pode se estabelecer de diversas formas, desde que numa postura de acolhimento. O acolhimento se revela muito mais como uma atitude de aceitação do outro do que como um manejo técnico em si. Conversar com o bebê, com os pais e estimular que estes conversem com seus filhos significa fornecer meios para que vínculos mais fortes sejam estabelecidos, ou seja, para que haja um contato capaz de humanizar o próprio bebê e, de forma mais ampliada, todo o processo de assistência.

Acreditamos que esses são caminhos para o estabelecimento de um cuidado integral nas UTINCs, os quais indicam possibilidades de se lidar com esse espaço de fronteira, sem minimizar sua complexidade mas, por meio de uma escuta de sua especificidade, propondo alternativas para uma assistência mais humanizada para pacientes, familiares e profissionais.

 

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