5 - Oficinas de humanização: fundamentação teórica e descrição de uma experiência com um grupo de profissionais da saúde

5 - Oficinas de humanização:

fundamentação teórica e descrição de

uma experiência com um grupo de

profissionais da saúde

 

Maria Cezira Fantini Nogueira-Martins

 

A atividade assistencial do profissional da saúde

O profissional da saúde que desenvolve atividade assistencial (médico, enfermeiro, fonoaudiólogo, psicólogo, fisioterapeuta, odontólogo, nutricionista, terapeuta ocupacional, assistente social e outros), além das ações e procedimentos técnicos ligados à sua área específica, estabelece sempre relações interpessoais com as pessoas que atende. Seu trabalho depende, portanto, da qualidade técnica e da qualidade interacional. Assim como a preocupação com a qualidade técnica faz com que, em cada área, se desenvolvam temas específicos, que fazem parte do que chamamos de ‘conhecimentos’ e ‘habilidades’ relativos à área técnica, a abordagem da qualidade interacional também torna necessário o estudo de vários temas teóricos e a reflexão sobre o

desenvolvimento de ‘atitudes’. 1

Bleger (1979), em obra clássica que teve grande influência na formação de psicólogos brasileiros no tocante a atividades institucionais, já dizia que a atividade assistencial não pode se ocupar de seres humanos como se não o fossem. Seres humanos são tanto os pacientes como os profissionais, ou seja, ambos têm necessidades, desejos, medos, carências. Assim, o autor se opunha à ilusão de que uma tarefa é mais bem realizada quando são excluídos os chamados fatores subjetivos e ela é considerada apenas objetivamente. Afirmava, assim, que o mais alto grau de eficiência em uma tarefa é obtido quando a ela se incorpora sistematicamente o ser humano total.

No âmbito do humano, portanto, alcança-se maior objetividade incorporando-se os fatores subjetivos, quer dizer, tomando-se as coisas tal como acontecem, para entendê-las e poder fazer com que aconteçam da melhor maneira. Essa é a forma de evitar a atividade desumanizada e desumanizante.

As reflexões sobre a tarefa assistencial conduzem também ao campo ético. A questão ética surge quando alguém se preocupa com as conseqüências que sua conduta tem sobre o outro (Rego & Schramm, 1999). Para que haja preocupação ética, é preciso ver (perceber) o outro. E se para a assistência discriminada (personalizada) também é preciso ver (perceber) o outro, conclui-se que assistência humanizada e preocupação ética caminham juntas.

Uma das contribuições mais significativas para o entendimento do contexto interpessoal, interacional, relacional é o estudo da intimidade da relação profissional-paciente. As angústias ligadas ao adoecer são parte integrante dessa relação, que é o campo dinâmico que se estabelece entre o paciente e aquele que o assiste.

Para uma avaliação da complexidade da tarefa assistencial, lembramos aqui Ferrari, Luchina e Luchina (1979), autores que tiveram enorme importância na formação de profissionais da saúde mental em hospitais, principalmente no tocante à atividade de interconsulta em saúde mental. Definem que, na assistência, em especial naquela realizada em instituições, deve-se levar em conta que: o paciente está inserido em um contexto pessoal, familiar e social complexo; a assistência deve efetuar uma leitura das necessidades pessoais e sociais do paciente; na instituição interatuam as necessidades de quem assiste e de quem é assistido.

Em nosso meio, as necessidades pessoais e sociais do paciente são, especialmente nos serviços públicos, fonte de angústia e de confusão para os profissionais, que habitualmente terminam por considerar esses elementos (tanto o contexto psicossocial do paciente como os sentimentos do profissional) como complicações que atrapalham o raciocínio técnico (o diagnóstico, a terapêutica). Uma das causas desse fenômeno é a formação dos profissionais da saúde que, enquanto restrita ao modelo biomédico, encontra-se impossibilitada de considerar a experiência do sofrimento como integrante da sua relação profissional (Caprara & Franco, 1999); a questão que se coloca diz respeito não à validade do modelo biomédico, mas sim à possibilidade ou impossibilidade de considerá-lo como suficiente para a formação integral daqueles que pretendem trabalhar com seres humanos. Sabe-se da fundamental importância de que o profissional da saúde incorpore o aprendizado e o aprimoramento dos aspectos interpessoais da tarefa assistencial, conhecendo os fenômenos psicológicos que nela atuam. Isso não significa que ele tenha que se transformar em psicólogo ou psicoterapeuta, mas que, além do suporte técnico-diagnóstico, utilize e desenvolva a sensibilidade, para conhecer a realidade do paciente, ouvir suas queixas e encontrar, junto com ele, estratégias que facilitem sua aceitação e compreensão da doença. A adesão ao tratamento é altamente influenciada pela relação que se estabelece entre o profissional e o paciente. Balint (1988) já dizia que, nos casos de necessidade de medicação, por exemplo, o paciente “toma o remédio” e “toma, junto, a figura de quem receitou, recomendou, forneceu”. É importante, pois, ressaltar que não é somente a figura do médico que tem importância; quanto à medicação, aquele que a fornece e que orienta sobre seu uso tem papel relevante na aceitação e adesão do paciente; por isso há uma tendência atual dos profissionais de farmácia a implementar a

Atenção Farmacêutica, 2 isto é, a assistência ao paciente que leva em conta tanto o ponto de vista técnico como o aspecto interacional (Yokaichiya, 2004).

No contexto da formação do profissional da saúde, a questão da relação com os pacientes aparece basicamente em algumas aulas da graduação ou, ainda, surge na forma de um discurso lírico-acadêmico, freqüentemente sem maiores correlações com a realidade vivida nos serviços (Fernandes, 1993). Habitualmente, os professores também não tiveram formação adequada a respeito desse tema e repetem, no ensino, as mesmas atitudes que aprenderam em sua formação, como, por exemplo, a evitação dos aspectos emocionais e sociais da vida do paciente; a utilização de estereótipos para caracterizar certos pacientes (o “peripacoso”, o “tigrão”). Por outro lado, os professores que se propõem a ensinar a ‘famosa’ relação profissional-paciente muitas vezes usam um linguajar psicológico tão distante da realidade de seus alunos, que acabam por diminuir ou mesmo eliminar definitivamente o interesse destes pelo tema. Além disso, em muitas escolas, principalmente nas de medicina, o ensino da relação médico- paciente, por ser veiculado em disciplinas dos primeiros anos do curso, ainda é desvinculado de uma atividade prática, o que torna ainda mais distantes seus conteúdos, desvalorizando a temática. É por isso que, amparadas pelo Programa de Incentivo a Mudanças

Curriculares nos Cursos de Medicina (Promed), 3 muitas escolas estão modificando seus currículos de tal forma que haja, desde o início do curso, uma aproximação à prática médica, em que os alunos têm oportunidade de ver pacientes e participar de discussões de casos com clínicos ou cirurgiões que discutem, junto com professores de psicologia, alguns atendimentos práticos por eles observados (Puccini et al., 2004). Esta é também a tendência recomendada pelo documento final do IV Encontro Nacional de Professores de Psicologia Médica (2004), isto é, a integração da disciplina de psicologia médica com outras disciplinas do ciclo básico e clínico-cirúrgico.

No tocante aos aspectos emocionais relacionados ao profissional, sabemos que o contato direto com seres humanos coloca o profissional diante de sua própria vida, sua própria saúde ou doença, seus próprios conflitos e frustrações. Se ele não toma contato com esses fenômenos, corre o rico de desenvolver mecanismos rígidos de defesa, que podem prejudicá-lo tanto no âmbito profissional como no pessoal.

É importante salientar que a atividade assistencial desenvolvida por profissionais da saúde possibilita diversas gratificações, tais como aliviar a dor e o sofrimento, curar doenças, salvar vidas, diagnosticar corretamente, sentir-se competente, ensinar, aconselhar, educar, prevenir doenças, receber reconhecimento, elogios, gratidão. Por outro lado, apresenta também fatores estressantes, como o medo de cometer erros ou provocar danos, suportar a precariedade do sistema de saúde, estar ciente da constante necessidade de atualização de seus conhecimentos científicos, lidar com o contato íntimo e freqüente com dor e sofrimento, trabalhar com as expectativas dos pacientes e familiares, emitir comunicações dolorosas, ser colocado diante de constantes dilemas éticos (Tahka, 1988; Pitta, 1988; Nogueira-Martins, 2002).

Na literatura, encontramos descrições de síndromes associadas às atividades profissionais em saúde. A síndrome do burnout ou síndrome do esgotamento profissional tem sido reconhecida como uma condição experimentada por profissionais que desempenham atividades em que está envolvido um alto grau de contato com outras pessoas. Segundo Pereira (2002:21), o termo burnout “é uma metáfora para significar aquilo, ou aquele, que chegou ao seu limite e, por falta de energia, não tem mais condições de desempenho físico ou mental”. Essa síndrome tem sido definida como uma resposta ao estresse emocional crônico intermitente. É composta por sintomas somáticos, psicológicos e comportamentais. Um profissional que está burning out tem pouca energia para as diferentes solicitações de seu trabalho, desenvolve frieza e indiferença para com as necessidades e o sofrimento dos outros, tem sentimentos de decepção e frustração e comprometimento da auto-estima (Rodrigues, 1998).

O complexo processo adaptativo diante dos fatores estressantes inerentes à prática profissional pode tomar diferentes caminhos. O resultado final da exposição à radiação psicológica estressante depende do indivíduo e de seus mecanismos e recursos subjetivos. Assim, poderá haver tanto uma adequada adaptação do profissional dentro dos limites possíveis ou, ao contrário, uma inadequada adaptação, cujas manifestações podem ser:

1) Humor depressivo, irritabilidade, ansiedade, rigidez,

negativismo, ceticismo e desinteresse. São sintomas

psicológicos típicos de uma vida profissional tensa e atribulada.

Fazer atendimentos rápidos, colocar rótulos depreciativos,

evitar os pacientes e o contato visual são alguns exemplos

ilustrativos de comportamentos de um profissional que está

desgastado. Nessas situações, o paciente sente o profissional

desinteressado e tende a não colaborar.

2) A construção de uma couraça impermeável às emoções e

sentimentos, que se expressa por um embotamento emocional

traduzido por uma aparente ‘frieza’ no contato com os pacientes

e com as pessoas de um modo geral, é também um sinal de

desgaste profissional.

3) O profissional, para evitar o contato com as próprias

angústias e frustrações, poderá ‘refugiar-se’ nas atividades

profissionais, sentindo- se necessário e insubstituível. Essa

simbiose entre o profissional e os clientes ou o hospital – em

que não se discrimina quem precisa mais de quem – não é

benéfica nem para o profissional nem para o paciente.

4) Pode haver a minimização dos problemas inerentes à

profissão, ou seja, das dificuldades, incertezas, limitações e

complexidades da tarefa profissional. A evitação de se

aproximar e refletir sobre as limitações do exercício profissional

pode levar o profissional a alimentar expectativas irrealistas a

respeito de si mesmo. O comportamento de negação das

limitações pode se tornar cada vez mais rígido e estereotipado,

com o desenvolvimento de atitudes arrogantes e

aparentemente insensíveis.

5) O desenvolvimento crescente do humor negro expresso em

uma linguagem irônica, amarga e no uso de um jargão em que

predominam rótulos depreciativos revela, em realidade, uma

incapacidade de lidar com as frustrações, tristezas e

vicissitudes da tarefa profissional.

6) Habitualmente a fragilidade dos pacientes tende a fazer com

que percebam o profissional como possuidor das características

de uma autoridade poderosa, da qual tendem a se tornar

dependentes. Se a auto- estima do profissional está abalada,

ele poderá extrair uma gratificação patológica da dependência

do paciente e da idealização que freqüentemente a acompanha,

ao reforçar, no paciente, aspectos regressivos e infantis

(Nogueira-Martins & Nogueira-Martins, 1998).

Portanto, uma relação profissional-paciente com características iatropatogênicas pode acontecer tanto pela insegurança do profissional como por suas atitudes hostis, desencadeadas pelo estado e emoções do paciente e/ou pela insatisfação do profissional.

Assim, são importantes medidas para: auxiliar os profissionais a lidar com os aspectos subjetivos da prática assistencial; contribuir para o desenvolvimento de ações de promoção da saúde dos profissionais, levando em conta os fatores estressantes da atividade assistencial; favorecer as relações do trabalho em equipe. O cuidado com o cuidador é de fundamental importância tanto para a prevenção de disfunções profissionais como para o aprimoramento da atividade assistencial (Nogueira-Martins, 2002b; Ramalho, 2005).

Como já destacava o Programa Nacional de Humanização da Assistência Hospitalar (PNHAH), o aprimoramento da interação profissional-paciente é uma das facetas (somente uma delas!) da humanização da assistência. Para a humanização da assistência, são também importantes: contratação de profissionais suficientes para atender à demanda da população; aquisição de novos equipamentos médico-hospitalares; abertura de novos serviços e recuperação e adequação da estrutura física das instituições; revisão da formação dos profissionais com reestruturação dos currículos das faculdades da área da saúde; capacitação permanente dos profissionais (educação continuada); melhoria de condições de trabalho; melhoria da imagem do serviço público de saúde (Brasil, 2001).

O percurso PNHAH-oficinas de humanização

O Programa Nacional de Humanização da Assistência Hospitalar

(PNHAH) foi criado no ano de 1999, 4 pela Secretaria da Assistência à Saúde do Ministério da Saúde, com os objetivos de melhorar a qualidade e a eficácia da atenção dispensada aos usuários da rede hospitalar; recuperar a imagem dos hospitais entre a comunidade; capacitar os profissionais dos hospitais para um conceito de atenção à saúde baseado na valorização da vida humana e da cidadania; conceber e implantar novas iniciativas de humanização beneficiando tanto os usuários como os profissionais da saúde; estimular a realização de parcerias e trocas de conhecimentos; desenvolver um conjunto de indicadores/parâmetros de resultados e sistemas de incentivos ao tratamento humanizado (Brasil, 2001).

Após a realização, pelo ministério, de um projeto-piloto com alguns hospitais, as secretarias de estados e municípios ficaram, no ano de 2001, encarregadas da multiplicação do programa. Em São Paulo, no nível estadual, a centralização das atividades ficou a cargo da Coordenação dos Institutos de Pesquisa. Foi formado um grupo técnico responsável pelo desenvolvimento do programa, composto por cinco profissionais da área de saúde mental. Durante o ano de 2002, o grupo técnico realizou os encontros para a formação de Grupos de Trabalho de Humanização (GTH), trabalhando com representantes de 32 hospitais da rede pública, com o objetivo de

formar o GTH de cada hospital (Nogueira-Martins, 2002a).5

Foram ministradas aulas teóricas e realizadas supervisões em pequenos grupos, em encontros mensais, com esses representantes (um ou dois de cada instituição). As aulas teóricas abordaram temas como: gestão SUS; aspectos psíquicos nas relações profissionais; conceito de humanização; formação de grupo; trabalho interdisciplinar.

As supervisões trabalharam com dinâmica grupal, elaboração em grupo dos conteúdos das aulas teóricas, discussões específicas da realidade de cada hospital (no que dizia respeito à formação do GTH) e orientações pontuais do supervisor a respeito de questões práticas encontradas no dia- a-dia do trabalho.

No processo, foram observados progressos significativos dos participantes dos grupos, no que dizia respeito ao entendimento da proposta de humanização, ao seu fortalecimento como profissionais responsáveis pelo processo de implantação do GTH. Foram notadas várias dificuldades para a implantação dos GTH, tais como: insuficiente apoio da direção do hospital; falta de interessados em compor o grupo (com alegação de excesso de tarefas); pouca valorização da proposta de humanização da assistência. Aparentemente, houve facilidade de implantar iniciativas pontuais de humanização (palestras, teatro, brinquedoteca); já um processo institucional com um trabalho voltado para as relações interpessoais e/ou relações de equipe de trabalho foi mais difícil de ser estabelecido.

Porém, em todas as discussões durante o processo de capacitação, ficavam patentes as críticas dirigidas à forma como se estabelece a relação dos profissionais com os pacientes; essas críticas, no entanto, careciam, como já destacava Fernandes (1993), de proposições de alternativas factíveis dentro da realidade cotidiana dos profissionais da saúde e das instituições. Mesmo com reconhecimento, pelo PHNAH (como também, posteriormente, pela PNH), da necessidade de um trabalho com a subjetividade dos trabalhadores da saúde e com as relações de equipe de trabalho.

 

Oficinas de humanização

A partir da participação ativa nas atividades do PNHAH quando de sua realização na Secretaria da Saúde do Estado e da constatação da extrema dificuldade que os GTH dos hospitais tinham para promover iniciativas que contemplassem os profissionais que ali

trabalhavam, organizou-se, no Instituto de Saúde,6 durante os anos de 2001 a 2003, um programa de atividades de apoio ao profissional da saúde, denominadas Oficinas de Humanização, com o objetivo de criar e avaliar um modelo de atividade que talvez, posteriormente, pudesse ser utilizado na rede estadual. Essa forma de trabalho recebeu influência das experiências brasileiras dos Grupos de Reflexão sobre a Tarefa Assistencial e do Teatro Pedagógico.

Vale, aqui, lembrar que o pioneiro no trabalho com a subjetividade dos profissionais da saúde foi Balint, psicanalista de origem húngara, que desenvolveu atividades ligadas à capacitação psicológica de médicos na Clínica Tavistock, em Londres, na década de 1940. Iniciou seus trabalhos a partir de pesquisas com grupos de assistentes sociais que atendiam famílias. Essa atividade foi posteriormente estendida para médicos clínicos, visando a compreender e administrar dificuldades que os profissionais encontravam em sua tarefa clínica. O objetivo dos Grupos Balint é o de que os profissionais, com o auxílio de um coordenador da área de saúde mental, tenham uma compreensão nova a respeito de seus pacientes e ampliem suas possibilidades terapêuticas (Missenard, 1994).

O Grupo de Reflexão sobre a Tarefa Assistencial (Zimerman, 1992) é uma técnica que pressupõe que as possibilidades de mudanças nas atitudes estão diretamente ligadas à intensidade das experiências emocionais vividas no decorrer do processo de ensino ou de trabalho. As experiências emocionais ligadas ao exercício profissional compartilhadas em um ambiente afetivo e acolhedor permitem que se reassegure a identidade profissional por meio da detecção e do enfrentamento dos conflitos. O trabalho com o Grupo de Reflexão sobre a Tarefa Assistencial constitui, assim, uma instância de reflexão sobre o cotidiano da prática assistencial, com possibilidade de detecção de entraves e pautas estereotipadas de

conduta no exercício profissional.7 O manejo técnico utilizado nesse tipo de grupo consiste em que seu coordenador centralize a discussão no tema que, como um denominador comum, emerge da livre discussão que se estabelece a partir dos relatos das vivências clínicas. O coordenador, por meio de breves estímulos, colocações e indagações, mercê de uma capacidade de discriminação e síntese, ajuda o grupo a sentir, indagar e incorporar um conjunto de valores que convergem para as atitudes profissionais. O termo ‘re-flexão’ indica que a finalidade precípua do grupo é levar o indivíduo a flectir-se sobre si próprio através do pensar e do sentir, e assim levá-lo a ‘aprender a aprender’.

O Teatro Pedagógico tem sua origem no psicodrama (Kaufman, 1992). O trabalho baseia-se na teoria psicodramática, com ênfase nos métodos de sociodrama, role-playing, teatro espontâneo e jogos dramáticos. Essa forma de ensino vivencial permite que sejam ensaiadas formas distintas de atuação, apresentando a vantagem de evitar que sejam fornecidos modelos prontos e consumados (Kaufman, 1992). O sociodrama permite a avaliação da dinâmica grupal e enseja o trabalho dramático com temas de interesse para o grupo. O role-playing tem a função de propiciar aos componentes do grupo o desempenho dos papéis de ‘profissional’ e de ‘paciente’, de modo a fazer um estudo aprofundado da dinâmica da relação entre as duas pessoas que os desempenham. O teatro da espontaneidade permite aos participantes ensaiarem diferentes possibilidades de papel. Os jogos dramáticos são dramatizações empregadas com o fim de proporcionar aos estudantes uma aproximação gradual da linguagem dramática. Segundo Kaufman (1992), esses recursos devem ser combinados com outras formas de atividades, tais como aulas teóricas expositivas e aulas teórico-práticas com dramatizações pedagógicas.

A Oficina de Humanização combina elementos dos modelos de trabalho citados, associando-os a outros recursos. Seus objetivos são: ampliar a visão do profissional da saúde no que diz respeito à atenção integral do paciente, com inclusão de sua subjetividade; discutir a noção de humanização e seus princípios básicos; propiciar a vivência de situações práticas da assistência em um contexto grupal protegido; criar continência grupal (ambiente acolhedor) favorecedora das trocas profissionais e interpessoais e facilitadora para o enfrentamento de conflitos; facilitar o compartilhamento de experiências entre os participantes; discutir diferentes formas de abordar situações difíceis; detectar e modificar pautas estereotipadas de atitudes profissionais; constituir matriz de identidade para atenção humanizada, cuidando do cuidador (Nogueira-Martins, 2002b).

Como metodologia de trabalho, são realizadas discussões de textos que versam tanto sobre o tema da humanização da assistência como sobre assuntos específicos pertinentes à constituição de cada grupo; dramatizações sobre as situações assistenciais vividas; role-playing do papel profissional, sociodrama, jogos dramáticos, exposições dialogadas coordenadas pelos participantes (no caso de terem experiência acumulada em um tema ou técnica específica, pertinente aos objetivos do grupo); é relevante, em algumas situações, a explicitação do processo grupal (Nogueira-Martins, 2002b). Os encontros, que geralmente são seis, com quatro horas de duração cada, são realizados em sala grande, com cadeiras móveis, que permitem várias conformações espaciais. Os participantes, em número que varia entre 12 e vinte, têm sido: médicos, enfermeiros, assistentes sociais, psicólogos, fonoaudiólogos, educadores em saúde, recepcionistas, telefonistas, atendentes de enfermagem, porteiros, pessoal administrativo.

 

O desenrolar de uma oficina

Durante o primeiro semestre de 2001, o Instituto de Saúde foi procurado por uma médica neonatologista de um hospital público de São Paulo, que sabia das Oficinas de Humanização ali realizadas. Ela estava particularmente interessada em oferecer aos seus funcionários uma possibilidade de atividade de humanização que, segundo ela, ajudaria a lidar com problemas que existiam no trabalho em equipe e estavam se refletindo na assistência aos bebês e aos familiares. Combinamos dias e local. Compareceram: uma médica, uma enfermeira, três auxiliares de enfermagem, uma supervisora do setor de limpeza (ex-recepcionista), uma psicóloga, uma assistente social, uma fonoaudióloga.

A médica neonatologista, em sua conversa inicial comigo, havia se referido a problemas na equipe de trabalho com reflexo na assistência prestada. Associava esses problemas a um período de muitas mudanças de chefia, que haviam ocasionado desgaste na equipe. Sua dúvida era, como atual chefe, sobre o que havia ocorrido primeiro: o desgaste da equipe com as mudanças de chefia, ou as mudanças de chefia por conta de características da equipe? Ela tentava compreender e, ao mesmo tempo, se proteger, pois era a ‘nova chefe’. Tinha carta branca para dispensar funcionários e para transferi-los do hospital para o Instituto de Saúde.

Essa conversa inicial foi compartilhada com o grupo no primeiro encontro. Foi também combinado com o grupo que, embora o material proveniente daquele trabalho tivesse finalidade de pesquisa e, portanto, pudesse ser divulgado, seria garantido o sigilo a respeito de sua identidade. Foi assinado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido por todos os elementos do grupo.

Podemos dividir o movimento do grupo em três fases.

Primeira fase

Os participantes se sentiam animados com a experiência e relatavam que nunca haviam tido oportunidade de sair de seu local de trabalho para discutir questões relativas à sua atividade. Estavam gratos àquela nova chefe, que havia se interessado verdadeiramente por eles, dando-lhes também a oportunidade de aprendizado de novos conteúdos.

No primeiro encontro, foi realizado um trabalho em duplas; as duplas deveriam falar sobre o que é humanização. Depois, no grupo grande, cada dupla dizia o que havia discutido. As idéias que os participantes relataram foram: “humanizar é ser bondoso com o paciente”; “humanizar é não tratar mal o paciente”; “humanizar é oferecer boas condições materiais aos pacientes”; “humanizar é oferecer atividades de arte, pintura”; “humanizar é ser educado”. A discussão, apesar de rica e animada, não era diferente, assim, de várias outras já presenciadas em outras oficinas e palestras. Este, aliás, é um problema do termo ‘humanização’: ele é muito amplo e está carregado de significados que mais se aproximam da

exterioridade da questão e, muitas vezes, é banalizado.8

Em seguida, foram discutidos alguns pequenos textos sobre humanização. As discussões eram realizadas em pequenos grupos e, em um segundo momento, ampliadas para o grupo grande. Os comentários eram os de que a humanização era necessária em seu ambiente de trabalho, pois lidavam com situações de extrema tensão e precisavam cuidar tanto das crianças como dos familiares. Relataram, nessa fase, que estavam começando a implantar o

Projeto de Assistência Canguru 9 e que, assim, as mães ficavam em constante contato com as crianças e, conseqüentemente, com os profissionais.

Nos dois primeiros encontros, além dos temas estimulados pelos textos, havia também perguntas sobre o Instituto de Saúde, as outras oficinas (como haviam sido) e sobre a coordenadora (formação, experiência etc.). As perguntas eram respondidas com todos os detalhes possíveis, sem ferir os princípios éticos, principalmente no que se referia às outras oficinas. Quanto à coordenação, respondi que minha formação era em psicologia, que havia me dedicado à questão da humanização a partir de minha tese de doutorado na Unifesp e contei alguns aspectos do estudo, ressaltando, sempre, o importante papel dos profissionais da saúde e a carga de estresse a que eles estavam submetidos, especialmente os que se voltavam para a assistência.

Parecia, assim, que estava havendo um entendimento entre a coordenadora e as participantes. E que o grupo ia, aos poucos, conhecendo o terreno em que pisava, como se estivesse fazendo uma averiguação sobre as possibilidades reais de expressar seus conflitos e angústias. As participantes perguntavam sobre o tipo de assunto que poderiam abordar no grupo.

Ao mesmo tempo, o grupo ia conhecendo um pouco mais a sua chefe, que se expressava com bastante facilidade e defendia os princípios da humanização tanto no que dizia respeito aos pacientes e familiares como no que tangia aos profissionais. Isto é, defendia a necessidade de cuidar do paciente e cuidar do cuidador, o que estava, também, de pleno acordo com os textos que havíamos lido e discutido. Era uma pessoa bastante ativa; em muitos momentos, coordenou as discussões.

Ao final do segundo encontro, foi utilizado um jogo dramático: os participantes deveriam andar pela sala, explorar o ambiente, fazer contatos com os outros membros do grupo. Em seguida, eram dadas consignas: andar para trás sem esbarrar no outro, andar para o lado direito, para o lado esquerdo, sempre evitando esbarrar. Essa fase do jogo foi muito engraçada e lúdica. Em seguida, solicitei que arrumassem as cadeiras da forma que elas achassem mais adequada para a continuidade dos nossos trabalhos. Arrumaram as cadeiras em círculo um pouco mais fechado do que o anterior e

mais próximo à janela do fundo da sala.10

A intenção da coordenadora, com essa atividade, era de alguma forma marcar o que eu vinha percebendo, isto é, que estávamos caminhando para um segundo momento e que eles é que dariam o tom, a forma do trabalho. E elas escolheram a extremidade ‘não acadêmica’ da sala, sinalizando que nosso processo iria tomar nova direção.

A partir daí, foi utilizada essa conformação espacial nos outros encontros.

Segunda fase

O primeiro tema que surgiu nesta fase foi o da competição entre as auxiliares de enfermagem. A partir do relato de um caso bastante complicado (de uma criança que estava com sérios problemas médicos), emergiu esse tema. Quando falavam dos cuidados necessários para o caso, cada uma tentava mostrar que sabia mais, que era mais adequada e mais dedicada do que as outras. A partir dessa conversa, foi proposta uma imagem, a ser montada pelas auxiliares e com a participação dos outros componentes do grupo. A imagem deveria se referir a “como é a situação da auxiliar de enfermagem”. Na montagem, houve bastante discussão entre elas; ao final, conseguiram um consenso e montaram uma imagem:

- a chefe era a criança, que não parava de chorar e precisava ser entubada;

- a psicóloga era a mãe, que estava muito nervosa com a situação;

- a responsável pela limpeza era a auxiliar de enfermagem, perdida naquela situação, andando de um lado para o outro;

- a assistente social era a enfermeira chefe, olhando, supervisionando.

Depois de comentários de todos, reforçando a difícil tarefa das auxiliares de enfermagem, a discussão caminhou para o papel da enfermeira.

Algumas considerações, de início tímidas e depois mais veementes, foram feitas com relação à enfermeira: tachada de insensível, cobradora, autoritária, dela também se disse que não colaborava muito com as auxiliares.

A enfermeira dizia que ela precisava ser assim mesmo, que tinha muitas atribuições e que não podia dar atenção pormenorizada a cada auxiliar. Foi proposta a dramatização do confronto que já estava acontecendo: as auxiliares ficavam de um lado, representadas por uma delas; quando alguém queria falar, sentava-se ao lado dela e falava; a enfermeira ficava de outro, sendo também auxiliada pelos outros profissionais. Abordaram a questão de horários, de disponibilidade, de fuga de responsabilidades, das que “quebravam a mão” e outros. Ao final do confronto, todos voltaram aos seus lugares e foram feitos comentários. A médica chefe da equipe fez uma abordagem crítica, mas compreensiva e aglutinadora, sobre as questões apresentadas, dizendo que iria tentar a contratação de mais auxiliares de enfermagem, no que foi parabenizada por todos.

A partir de algumas ponderações provenientes da discussão sobre o trabalho das auxiliares (e talvez, pela percepção de que o confronto teve boa solução e não foi destrutivo para nenhuma das partes), surgiu, no encontro seguinte (o quarto), um novo confronto: entre a psicóloga e a assistente social. Elas se referiam a invasões no trabalho uma da outra. Surgiram as perguntas: a quem competia entrevistar e aconselhar as mães? A quem competia verificar como estavam indo as mães no Projeto Canguru? De quem era a função de verificar as condições familiares para a participação no projeto?

O que os outros componentes do grupo comentaram, e que muito auxiliou as duas, era que se tratava de um projeto novo e que as funções não estavam mesmo estabelecidas e se estabeleceriam com o tempo. Houve participação geral no sentido de dizer que todos se sentiam, ao mesmo tempo, felizes por poderem participar e propiciar aquela nova experiência (Assistência Canguru), mas também inseguros pela novidade.

No outro encontro (o quinto), os temas se referiam ao grupo como um todo e variaram entre queixas sobre salário, dificuldades familiares pelo excesso de tensão vivida no trabalho, falta de tempo para lazer, sensação de fracasso e impotência diante da morte dos bebês, ambivalência de sentimentos em relação aos bebês com problemas mais graves (desejo de que vivessem e desejo de que morressem). Era um momento de compartilhar as dificuldades, as tristezas, as limitações, os fracassos.

Terceira fase

Diminuído o nível de tensão, houve uma recuperação da auto-estima e do ânimo para o trabalho. Surgiram os temas: a “paixão” pelo trabalho; o lidar com bebês de alto risco como “desafio”; a satisfação em conseguir orientar e auxiliar as mães das crianças; a “sorte” em ter aquela chefia que se interessava pela equipe e aquela coordenadora de grupo que havia conseguido compreendê-las.

A experiência foi avaliada, naquela oportunidade, por meio de depoimentos dos participantes, realizados ao final do processo. Alguns exemplos de depoimentos, registrados entre os participantes do grupo de 2001, são:

É bom a gente falar, porque a gente desabafa e resolve as

coisas.

Pelas coisas que ouvi das outras pessoas, vi que não era só eu

que tinha problemas.

O que eu mais gostei foi daquele jogo de passear pela sala;

descobri muita coisa que não tinha visto.

O envolvimento das pessoas foi total; pensei que não fosse dar

certo, pois não estávamos conseguindo resolver as coisas já há

algum tempo.

O café e as bolachas foram muito humanizantes.

Em contato informal com elementos do grupo (médica, psicóloga e assistente social), seis meses depois da experiência, estes relataram que o trabalho havia sido muito bom e que a equipe estava se mantendo até então, a não ser por uma auxiliar de enfermagem que havia pedido demissão e pela supervisora da limpeza, que havia sido promovida e estava em outro setor.

 

Comentários finais

As Oficinas de Humanização realizadas no âmbito do Instituto de Saúde mostraram-se úteis para os profissionais que dela participam. Trata- se de oportunidade ímpar para trabalhar conflitos, lidar com a auto-imagem profissional, refletir sobre a assistência prestada e desbloquear o papel profissional na direção da criatividade e espontaneidade.

Porém, para sua disseminação para o serviço público, encontramos alguns entraves. Um deles é a formação do coordenador das oficinas. É necessário que ele tenha sólida formação em trabalhos grupais e flexibilidade para lidar com situações novas. Outra limitação se refere à inserção desse coordenador. Mesmo na instituição que tenha em seu quadro um profissional com a qualificação mencionada anteriormente, alguns cuidados são requeridos, já que o fato de ser da instituição, de estar imerso em sua cultura, pode dificultar, para o coordenador, a realização de seu trabalho, pois ele tenderá a se misturar com os temas trazidos pelos componentes do grupo. Essa inserção, no entanto, não impede que ele realize trabalhos dessa natureza, desde que se utilize da “dissociação instrumental” (Bleger, 1979), recurso pelo qual o profissional se identifica com a situação e, simultaneamente, dela se distancia (psicologicamente), analisando o seu próprio envolvimento com ela.

No entanto, as melhores alternativas para a realização das oficinas são: contar com profissionais-coordenadores de fora da instituição ou com supervisores para os profissionais-coordenadores de dentro da instituição. Surge aí o problema de verbas e de prioridades a serem estabelecidas pelas instituições que, sabemos todos, carecem ainda, em sua grande maioria, de elementos básicos para sua sobrevivência material. Além disso, muitas instituições, quando têm recursos financeiros, muitas vezes preferem investi-los em ações de maior visibilidade, maior concretude. E os resultados das oficinas, como de resto todos os desdobramentos de intervenções que dizem respeito à subjetividade e intersubjetividade, são lentos e ‘invisíveis’.

Porém, como já destacava Deslandes (2004), as experiências ligadas à ‘humanização’ têm sempre o grande valor de propiciar uma contribuição para a melhoria da qualidade da atenção prestada; além disso, podem sugerir e auxiliar a construção de um novo modelo de comunicação entre profissionais e pacientes e de práticas cuidadoras, tanto no que diz respeito ao paciente como no que tange ao profissional.

 

Notas

1 É de uso corrente a referência ao clássico tripé dos componentes necessários para mudanças no âmbito educacional: ‘conhecimentos, habilidades e atitudes’.

2 A Atenção Farmacêutica compreende atitudes, valores éticos, comportamentos, habilidades e co-responsabilidades na prevenção de doenças, promoção e recuperação de saúde. É a interação direta do farmacêutico com o usuário, que envolve as concepções dos sujeitos e respeita suas especificidades bio-psicossociais (Yokaichiya, 2004).

3 O Promed foi criado pelos ministérios da Saúde e da Educação, com a participação da Organização Pan-Americana de Saúde (Opas), dando às instituições a missão de adequar a formação dos médicos à realidade do sistema de saúde. Uma de suas diretrizes pedagógicas é a valorização da humanização do atendimento (Brasil, 2002).

4 O Ministério da Saúde, em agosto de 2003, faz importantes modificações no que diz respeito à humanização, instituindo, em lugar do Programa de Humanização, a Política Nacional de Humanização (PNH) (Brasil, 2003).

5 Em 2003, o trabalho se estendeu para os outros hospitais da rede estadual.

6 O Instituto de Saúde, órgão vinculado à Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, tem, entre outros, os objetivos de gerar subsídios para a elaboração de políticas públicas e colaborar na operacionalização de ações que permitam elevar a qualidade do atendimento dos serviços de saúde da população.

7 Na linguagem do psicodrama, podemos dizer que os entraves e as condutas estereotipadas constituem bloqueios no papel profissional, impedidores de um desempenho criativo e espontâneo da atividade profissional.

8 Essas são observações críticas minhas e não foram, de início, colocadas para o grupo, para não bloquear a expressão e nem o processo de aprendizagem.

9 O Método Mãe-Canguru é definido como assistência neonatal que implica o contato pele a pele precoce entre a mãe e o filho (recém-nascido de baixo peso, prematuro) de forma crescente, permitindo, assim, maior participação dos pais no cuidado com seu filho (Brasil, 2000).

10 A sala tem aproximadamente 10 m x 4 m; em uma de suas extremidades, onde estávamos até então, há retroprojetor, datashow, quadro-negro. Na outra extremidade do retângulo, há uma grande janela com cortina e ar-condicionado.

 

Referências bibliográficas

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