19. Leishmaniose Visceral

Dorcas Lamounier Costa, Carlos Henrique Nery Costa

As leishmanioses são doenças causadas por protozoários intracelulares obrigatórios da família Trypanosomatidae, da ordem Kinetoplastidae, do gênero Leishmania. As espécies que causam leishmaniose visceral (LV) pertencem ao complexo L. donovani: L. donovani (sin. Leishmania archibaldi) na Índia e na África Oriental e L. infantum (sin. L. chagasi) nas demais regiões do mundo (Lukes et al., 2007; Ibrahim & Barker, 2001; Mauricio et al., 2000; Costa et al., 2000). O parasito é geralmente transmitido por flebotomíneos conhecidos popularmente como mosquito-palha, asa dura, tatuquiras, birigui, que pertencem ao gênero Lutzomyia na América do Sul e ao gênero Phlebotomus nas demais áreas do mundo. O principal reservatório doméstico de Leishmania nas Américas é o cão (Canis familiaris), e no ambiente silvestre são sobretudo as raposas (Lycalopex vetulus e Cerdocyon thous) e os marsupiais (Didelphis albiventris, D. marsupialis). O homem parece desempenhar papel secundário como reservatório de Leishmania nas Américas (Costa et al., 2000). Na Índia, a doença é tipicamente antroponótica. A doença também é considerada antroponótica na região Leste da África, mas existe evidência da participação de reservatórios animais como roedores e canídeos nessa área (Dereure et al., 2000; Dereure et al., 2003). Nas demais regiões do Velho Mundo, os canídeos, os roedores e as pessoas participam da cadeia de transmissão com importância variável dentro dos ciclos epidêmicos. Outras formas de transmissão, apesar de raras, incluem a transmissão congênita (Meinecke et al., 1999), a transmissão por transfusão de hemoderivados (Dey & Singh, 2006) ou por agulhas (Desjeux & Alvar, 2003) e outros materiais perfuro-cortantes contaminados (Evans & Pearson, 1988).

A leishmaniose visceral é a apresentação mais grave da infecção e tem sido alvo de especial atenção nas duas últimas décadas, quando grandes epidemias foram descritas no Sudão, na Índia, em Bangladesh e no Brasil (Collin et al., 2004; Costa, Pereira & Araújo, 1990; Thakur, 1984; Rahman & Islam, 1983). Estima-se que entre 200 mil e 400 mil casos da doença ocorram a cada ano em 88 países onde a LV é endêmica (Alvar et al., 2012).

A leishmaniose visceral foi notificada pela primeira vez na América do Sul em 1913 (Migone, 1913 apud Alencar, 1959). A primeira identificação de Leishmania no Brasil deu-se em 1934, em material de biópsia hepática post mortem (Penna, 1934), ao passo que o primeiro caso da doença em indivíduo vivo foi relatado em 1936 (Chagas, 1936). A LV foi descrita como endemia predominantemente rural em diversas regiões do país desde então (Alencar, 1977), embora a ocorrência da doença de forma endêmica em meio urbano tenha sido relatada desde 1955 (Deane & Deane, 1955). Contudo, a partir de 1980 epidemias foram notificadas em diversas cidades do Nordeste, tendo avançado para as Regiões Centro-Oeste, Sul e Sudeste (Costa, Pereira & Araújo, 1990; Oliveira et al., 2001, 2006; Jeronimo et al., 1994; Costa, 2008). As condições que favoreceram a instalação da leishmaniose em regiões urbanas do Brasil são desconhecidas, mas talvez estejam relacionadas ao desmatamento, às condições precárias de saneamento decorrentes do crescimento desordenado das cidades, o que terminou por favorecer a adaptação do vetor Lu. longipalpis e propiciou o contato direto entre os ciclos silvestre e urbano da LV (Harhay et al., 2011). Por sua vez, o êxodo rural intenso nas últimas décadas, as moradias superpovoadas e a abundância de reservatórios caninos no peridomicílio facilitaram o contato de pessoas suscetíveis com o parasito (Costa, Pereira & Araújo, 1990; Lainson & Rangel, 2005; Costa et al., 2005; Killick-Kendrick, 1990) e contribuíram para a emergência das epidemias urbanas notificadas no país a partir de 1981.

A leishmaniose urbana trouxe novas características à doença. Um terço dos indivíduos acometidos são crianças com menos de dois anos de idade, que apresentam doença rapidamente progressiva e elevado índice de complicações, especialmente infecções bacterianas e sangramentos. A letalidade da LV no Brasil apresenta tendência crescente, com oscilação entre 7% e 13,3% (Oliveira et al., 2006; Rey et al., 2005; Cavalcante, 2007), níveis comparáveis aos encontrados em campos de refugiados no Sudão (Collin et al., 2004; Seaman et al., 1996). Além do rápido processo de urbanização da doença, outras condições possivelmente relacionadas a esse desfecho desfavorável são a expansão da epidemia da síndrome de imunodeficiência adquirida (Aids), o acometimento de grupos vulneráveis em consequência da grande força de transmissão da infecção e o diagnóstico tardio.

 

Manifestações clínicas na

leishmaniose visceral

As manifestações clínicas da infecção pela L. chagasi variam desde a infecção assintomática ou oligossintomática até a doença progressiva e potencialmente fatal (Pearson & Sousa, 1996; Jerônimo et al., 2000). A variedade de manifestações clínicas decorrentes da infecção depende da habilidade que o parasito tem em evadir-se dos mecanismos de defesa mediante complexa interação com o hospedeiro (Saha et al., 2006; Teixeira et al., 2006). A maioria dos indivíduos infectados por Leishmania não apresenta doença clinicamente manifesta (Jerônimo et al., 2000; Nandy, Neogy & Chowdhury, 1987; Badaró et al., 1986a, 1986b; Caldas et al., 2002) e, em regiões endêmicas, estima-se que apenas 20% dos indivíduos infectados desenvolvam a forma clássica da doença (Badaró et al., 1986a; Silveira et al., 2010a, 2010b; Evans et al., 1992). Os fatores que determinam a gravidade das manifestações clínicas podem estar relacionados às condições ambientais (Moreno et al., 2005), à idade (Caldas et al., 2002), ao estado nutricional (Badaró et al., 1986a; Bern et al., 2007) e à resposta imune inicial do indivíduo acometido (Gama et al., 2004). Nas infecções inaparentes ou assintomáticas não há manifestações clínicas e a evidência da infecção é usualmente verificada em estudos epidemiológicos, por meio de sorologia ou de reação intradérmica de Montenegro. Os títulos de anticorpos em geral são baixos e podem permanecer positivos por um longo período. Na forma oligossintomática o quadro clínico é discreto, tem curta duração e frequentemente evolui para cura espontânea. A forma clássica da doença caracteriza-se por febre recorrente, palidez, emagrecimento, hepatoesplenomegalia, anemia, leucopenia, plaquetopenia e hipergamaglobulinemia

(Berman, 1997; Herwaldt, 1999; Zijlstra et al., 1991) (Figura 1).

Figura 1 – Irmãs com LV. Notar o bom estado geral, apesar da

grande hepatoesplenomegalia

 

O período de incubação da LV varia de três a oito meses (Piscopo & Mallia, 2007), pode ser tão breve quanto dez dias (Manson-Bahr & Apted, 1982 apud Pearson & Sousa, 1995), tão longo quanto 34 meses (Stone, Tool & Pugsley, 1952) ou até maior que quatro anos (Neto, 1978). A doença predomina em crianças nos primeiros anos de vida e associa-se à grande morbidade e ao elevado número de óbitos (Silva, Stewart & Costa, 2005; Al-Jurayyan et al., 1995; Grech et al., 2000; Abdelmoula et al., 2003; Pedrosa & Rocha, 2004; Minodier et al., 2005). A doença apresenta-se de forma especialmente grave em crianças (Pedrosa & Rocha, 2004; Daher et al., 2008; Pastorino et al., 2002), em idosos e em pessoas portadoras de imunodeficiências, originando quadros de difícil diagnóstico e tratamento (Cruz et al., 2006; Sinha, Pandey & Bhattacharya, 2005). A letalidade é maior entre crianças com menos de dois anos de idade e entre os adultos (Oliveira et al., 2006; Caldas et al., 2002; Costa, 2009), em comparação às crianças em idade escolar e aos adolescentes. A distribuição da doença entre os sexos é semelhante durante a infância, mas predomina em homens a partir da adolescência (Oliveira et al., 2006; Evans et al., 1992; Pedrosa & Rocha, 2004; Deane & Deane, 1962).

Na doença subaguda ou crônica, observa-se febre, adinamia, inapetência, perda de peso, palidez e aumento do volume abdominal decorrente da hepatoesplenomegalia e da fraqueza da

parede abdominal (Figura 2). Os sintomas podem persistir por semanas ou meses (Herwaldt, 1999) e o paciente pode apresentar-se debilitado e incapacitado de exercer suas atividades usuais à época do diagnóstico (Desjeux, 1996). A febre pode ser intermitente ou remitente, mas costuma ser bem tolerada. A presença de calafrios pode causar confusão com o diagnóstico de malária ou de bacteriemia (Jerônimo, Sousa & Pearson, 2005). A hepatoesplenomegalia está presente na maioria dos pacientes e o aumento do baço quase sempre é mais evidente que o aumento do fígado (Oliveira et al., 2006; Jerônimo et al., 1994; Cavalcante, 2007; Silva et al., 1997). O aumento dos linfonodos é muito frequente em pacientes do Sudão e da Índia (Zijlstra et al., 1991; Babiker et al., 2007; Sen Gupta & Mukherjee, 1968), mas é menos evidente na leishmaniose americana.

Figura 2 – Criança com LV e desnutrição grave

A desnutrição tem sido descrita como fator de risco para a aquisição da LV, especialmente em crianças vivendo em áreas endêmicas (Badaró et al., 1986a; Caldas et al., 2002; Maciel et al., 2008; Harrison et al., 1986; Dye & Williams, 1993; Anstead et al., 2001; Cerf et al., 1987), mas não se conhece exatamente o efeito do estado nutricional do paciente sobre o prognóstico das pessoas que evoluíram para as formas sintomáticas. Alguns estudos relataram que os pacientes desnutridos têm pior prognóstico, maior letalidade e maior índice de complicações, como infecções bacterianas (Collin et al., 2004; Rey et al., 2005; Cavalcante, 2007; Seaman et al., 1996; Pastorino et al., 2002; Cunha et al., 1995), enquanto outros não identificaram a desnutrição como fator de risco para o desfecho desfavorável (Pastorino et al., 2002; Costa, 2009; Cunha et al., 1995) ou não apresentavam clara sequência temporal (Collin et al., 2004; Cavalcante, 2007; Seaman et al., 1996; Queiroz, Alves & Correia, 2004).

As complicações mais associadas ao óbito são as infecções bacterianas e os distúrbios da coagulação sanguínea. A frequência de infecções bacterianas na LV varia de 11% a 60% (Costa, 2009; Queiroz, Alves & Correia, 2004) nos relatos brasileiros publicados, podendo representar a primeira manifestação da LV (Garcés et al., 1990). Diversos patógenos e variadas formas de apresentação dessas infecções foram descritas, mas as infecções respiratórias e urinárias parecem ser as mais comuns (Andrade, Carvalho & Rocha, 1990; Barati et al., 2008; Kadivar et al., 2000). As alterações da coagulação sanguínea foram descritas desde os primeiros relatos da doença no Brasil (Alencar, 1977; Prata, 1957), sendo fortemente associadas ao risco de morte (Costa, 2009). Equimoses, epistaxes, petéquias, sangramentos digestivos e de mucosas gengivais podem ocorrer isoladamente ou em associação, podendo ocasionar graves complicações, com choque seguido de morte (Kotwal et al., 2000). Há evidência de que tais sangramentos sejam consequência de coagulação intravascular disseminada (Costa, 2009; Lomtadze et al., 2005) e é comum que sejam refratários às diversas abordagens terapêuticas como transfusão de plasma fresco, de concentrado de plaquetas e de vitamina K. O envolvimento do fígado ocorre em grande parte dos pacientes (Ashkan & Rahim, 2008) com LV; é bem reconhecido e formas graves de dano hepático têm sido descritas (Ashkan & Rahim, 2008; Baranwal, Mandal & Singh, 2007; Khaldi et al., 1990). Alterações renais ocorrem em grande proporção dos pacientes, mas tendem a ser leves e reversíveis após o tratamento (Dutra et al., 1985). Contudo, síndrome nefrítica aguda (Salgado-Filho, Ferreira & Costa, 2003), glomerulonefrite necrotizante (Chaigne et al., 2004), nefrite intersticial (Daher et al., 2008) e insuficiência renal (Caravaca et al., 1991) foram descritas.

Sintomas pulmonares são comuns em pacientes com LV, frequentemente atribuídos a complicações bacterianas (Alencar, 1959; Andrade, Carvalho & Rocha, 1990; Kadivar et al., 2000; Prata, 1957). Pneumonite intersticial foi descrita em autópsia de paciente com LV (Andrade, 1959) possivelmente relacionada a processo inflamatório com padrão Th2 (Tuon et al., 2009), o que aumentaria a chance de infecção bacteriana secundária.

Outras apresentações atípicas da LV podem ser vistas de forma menos consistente ou com apresentação mais inespecífica em pacientes com LV, como vômitos, cefaleia, diarreia, artralgia, dor abdominal (Queiroz, Alves & Correia, 2004; Singh et al., 1999), púrpura (Rizos et al., 2005), síndrome hemofagocítica (Agarwal et al., 2006; Gagnaire, Galambrun & Stephan, 2000; Sotoca Fernandez et al., 2008) e síndrome de Guillain-Barré (Attarian, 2003).

A transmissão materno-fetal da LV é raramente relatada e pode resultar em infecção placentária, óbito fetal ou recém-nascido de baixo peso para a idade gestacional (Eltoum et al., 1992). A doença pode ainda se manifestar com sintomas precoces como febre, hemorragias, icterícia e morte no período neonatal (Mescouto-Borges et al., 2013) ou a criança pode apresentar sinais e sintomas de LV clássica muitos meses após o nascimento (Meinecke et al., 1999; Eltoum et al., 1992; Boehme et al., 2006; Nyakundi et al., 1988).

 

Manifestações hematológicas e

coagulação na leishmaniose visceral

As manifestações hematológicas são comuns na LV e, juntamente com as infecções bacterianas, constituem os mais importantes fatores de risco para a morte (Oliveira et al., 2006; Abdelmoula et al., 2003; Pastorino et al., 2002; Martins, Alencar & Magalhães, 1965; Werneck et al., 2003). As anormalidades mais frequentemente relatadas incluem anemia, leucopenia, plaquetopenia e alterações do sistema de coagulação sanguínea (Al-Jurayyan et al., 1995; Kotwal et al., 2000; Singh et al., 1999; Mishra et al., 2004). É provável que tenham etiologia multifatorial, mas como as causas não são claramente entendidas, a abordagem terapêutica preconizada para os pacientes que apresentam sangramentos em decorrência da LV é empírica, inespecífica e parece pouco eficaz

em grande proporção de casos (Figuras 3 e 4).

Figura 3 – Criança com LV apresentando petéquias e equimoses

Figura 4 – Lactente com LV apresentando icterícia, anasarca e

sangramentos

 

A incidência das manifestações hemorrágicas varia em estudos realizados em diversas regiões: 7,1% na Índia (Thakur, 1984), 8% na Albânia (Lita et al., 2002) e 15% no Nepal (Singh et al., 1999); 36% em crianças no Paquistão (Rathore, Buksh & Hassan, 1996) e 51% no Sudão, em uma população de refugiados, tendo a epistaxe como única descrição nesse país (Zijlstra et al., 1991). As descrições de pacientes com LV, no Brasil, também indicam grande variabilidade na incidência de hemorragias: 11,4% no Mato Grosso do Sul (Oliveira et al., 2006), 28,2% em crianças procedentes de vários estados do Brasil e tratadas em São Paulo (Pastorino et al., 2002), 11,4% em Pernambuco (Queiroz, Alves & Correia, 2004), 9% e 16% no Ceará (Rey et al., 2005; Cavalcante, 2007), 10,2% em Minas Gerais (Silva et al., 2001) e 20,7% em uma população indígena no estado de Roraima (Guerra et al., 2004). Em Alagoas, em uma descrição de 530 pacientes, não há referência a sangramentos (Pedrosa & Rocha, 2004); já em outros estudos internacionais, apesar de relatarem trombocitopenia na maior parte dos pacientes, não fazem referência a sangramentos (Abdelmoula et al., 2003; Campos Jr., 1995; Tanir, Taylan Ozkan & Daglar, 2006; Harms, Schonian & Feldmeier, 2003). No Piauí, em um estudo envolvendo 883 pacientes, observou-se que 25% deles apresentaram sangramentos, com forte associação com a morte (Costa, 2009).

Diversos mecanismos patogenéticos têm sido sugeridos para explicar os sangramentos em pacientes com LV, mas restam inúmeras indagações e incertezas sobre os reais condicionantes dos distúrbios da coagulação sanguínea que se apresentam na LV. A plaquetopenia observada na maior parte dessas pessoas pode ser decorrente de hiperesplenismo ou disfunção da medula óssea (Kotwal et al., 2000), mas não existe evidência de que tais distúrbios da homeostasia possam resultar de transtornos da mielopoiese (Pollack et al., 1988; Pippard et al., 1986). De todo modo, a plaquetopenia explica apenas uma fração dos distúrbios da homeostasia e há grande controvérsia com respeito ao limite mínimo do número de plaquetas necessário à hemostase. Observou-se que pacientes no que diz menos de 10 mil plaquetas/mm 3 podem ter hemostase perfeita e que o maior risco para sangramento nesses pacientes ocorre quando outros fatores, como anormalidades do sistema fibrinolítico, associam-se à trombocitopenia (George, 2004). Ademais, a contagem das plaquetas no sangue periférico é um índice imperfeito do número total de plaquetas que o indivíduo possui, pois pode estar subestimada por não avaliar o número de plaquetas sequestradas em sítios de sangramento e no baço, ou superestimada na presença de fragmentação de hemácias decorrente de doenças sistêmicas, como descrito na leucemia (van der Meer et al., 2003).

As alterações da coagulação podem ainda estar relacionadas à deficiente produção hepática de fatores de coagulação, mas insuficiência hepática ou hepatite fulminante são eventos raros em pacientes com LV que apresentam sangramento (Baranwal, Mandal & Singh, 2007; Singh, Sinha & Sharma, 1995). As alterações histopatológicas do fígado na LV não têm padrão uniforme, e geralmente a repercussão clínica é discreta. Os padrões mais frequentemente descritos são a hipertrofia e hiperplasia do sistema retículo-endotelial, às vezes com intenso parasitismo das células de Kupffer, infiltrado portal por macrófagos, linfócitos e células plasmáticas e discretas alterações dos hepatócitos, sem parasitismo (Khaldi et al., 1990; El Hag et al., 1994; Duarte & Corbett, 1987). Estudos da função hepática envolvendo amostras suficientes de pacientes são necessários, para que se conheça melhor a importância dessas alterações na gênese dos sangramentos.

Hemofagocitose (Gagnaire, Galambrun & Stephan, 2000) e diseritropoiese (Wickramasinghe, Abdalla & Kasili, 1987) têm sido descritas com mais raridade, uma vez que o exame histológico da medula óssea não faz parte da rotina diagnóstica de muitos centros nas áreas de maior endemicidade. Como essas manifestações, apesar de sinalizar maior gravidade da doença, podem ser revertidas após o tratamento específico da leishmaniose, sua incidência pode ser subestimada.

É possível, enfim, que a coagulopatia na LV tenha mecanismos patogenéticos semelhantes aos mecanismos envolvidos na coagulação intravascular disseminada (CID), observada em pacientes com sepse bacteriana. A CID tem sido descrita em casos isolados ou em pequenas séries de casos, associada à LV, e tem sido geralmente percebida como uma rara complicação da LV (Mishra et al., 2004; Chaliasos et al., 1996; Blount, Hartmann & Nernoff, 1980). Contudo, um estudo dos marcadores da CID envolvendo 45 crianças com LV, na Geórgia, concluiu que 43 (95,6%) delas apresentavam níveis elevados de dímero D no sangue e que 36 (80%) apresentavam complexos solúveis de monômeros de fibrina detectáveis, indicando que a ativação da coagulação sanguínea estava presente na maioria desses pacientes. Tais produtos associaram-se significantemente com a gravidade da doença, com a ocorrência de sangramentos e com o número de plaquetas no sangue periférico (Lomtadze et al., 2005). No Piauí, também se observou que os níveis de dímero D e dos produtos de degradação da fibrina estavam elevados na maior parte dos pacientes com LV, e que esses níveis eram mais elevados entre os pacientes que apresentavam sangramentos. Tais alterações foram fortemente correlacionadas à atividade inflamatória mediada por citocinas (Costa et al., 2013).

Outra variante da LV é a síndrome viscerotrópica oligoparasitária, com manifestações pouco específicas e causada pela L. tropica, espécie historicamente associada à leishmaniose cutânea. Essa forma de apresentação foi notificada em soldados norte-americanos que estiveram em serviço na Guerra do Golfo Pérsico (Magill et al., 1993).

 

Diferenças da apresentação da LV nas

Américas, na Ásia e na África

A síndrome clássica da leishmaniose visceral é muito semelhante nas distintas regiões do globo, apesar das diferenças regionais dos flebotomíneos e dos parasitos e das variações genéticas das diversas populações afetadas.

Atualmente, a LV incide em cidades de médio e grande portes no Brasil, enquanto predomina em pequenas vilas e áreas rurais no Velho Mundo.

A LV que ocorre no subcontinente indiano e na África Oriental não tem reservatório animal reconhecido. Ela é transmitida por vetores predominantemente antropofílicos do gênero Phlebotomus, destacando-se P. papatasi, P. argentipes, P. orientalis e P. sergenti. A doença zoonótica causada por L. donovani acontece na bacia do Mediterrâneo, na África Ocidental, no norte da China, no Irã e no Paquistão. Na América do Sul, a doença zoonótica causada por L. chagasi é transmitida por flebotomíneos pertencentes ao gênero Lutzomyia, como Lu. longipalpis, Lu. cruzi e Lu. evansi (Killick-Kendric, 1990; Walsh, Molyneux & Birley, 1993).

A doença acomete pessoas mais jovens na América, em comparação com a África e a Ásia (Olliaro et al., 2011), e mais de 40% das pessoas acometidas no Brasil têm menos de quatro anos de idade (Oliveira et al., 2006; Pastorino et al., 2002). Essa maior proporção de crianças muito jovens com LV, na América, pode estar relacionada à maior força de transmissão na doença zoonótica, na qual existe um reservatório doméstico proximamente em contato com as pessoas, em comparação à doença antroponótica da Ásia e da África.

A grave desnutrição é frequente em pacientes com LV nos países do sudeste asiático e do leste da África, mas é pouco frequente em pacientes no Brasil (Olliaro et al., 2011). Observou-se que o grau de desnutrição de pessoas com LV no Piauí tem relação inversa ao tempo decorrido entre os primeiros sinais da doença e o diagnóstico, o que pode significar que a menor prevalência de desnutrição associada à LV possa estar relacionada à doença mais aguda na Américas em relação às outras áreas do mundo.

As diferenças mais marcantes na apresentação da enfermidade no Velho e no Novo Mundo dizem respeito principalmente à presença de linfonodomegalias e à síndrome cutânea conhecida como leishmaniose dérmica pós-calazar.

A leishmaniose dérmica pós-calazar acontece em cerca de 50% dos pacientes no Sudão (Collin et al., 2004) e em 5% a 10% dos pacientes na Índia (Zijlstra et al., 2003; Zijlstra & El-Hassan, 2001). No Brasil, os raros casos diagnosticados referem-se a pacientes coinfectados pelo HIV (Carnaúba et al., 2009; Bittencourt et al., 2003). Em pacientes sudaneses as lesões cutâneas aparecem, em média, após 56 dias do final do tratamento, enquanto em pacientes indianos esse intervalo pode ser de vários anos. As máculas e pápulas surgem inicialmente na região perioral, disseminando-se para toda a face, tronco e extremidades. Eventualmente as lesões podem se estender para todo o corpo, formando nódulos ulcerados. Embora sintomas da leishmaniose dérmica pós-calazar sejam sutis na maioria dos pacientes, essa condição pode durar anos ou décadas, permanecendo o paciente infectante para os flebotomíneos durante esse período, o que torna a condição de grande interesse para o controle da infecção (Bern, Courtenay & Alvar, 2010; Collin et al., 2004). Nas Américas, mantém-se controversa a importância do homem na cadeia de transmissão da infecção (Costa et al., 2000, 2002).

A linfonodomegalia generalizada é frequente em pacientes com LV no Sudão (Zijlstra et al., 1991) e na Índia (Sen Gupta & Mukherjee, 1968), mas é incomum nas Américas. No Brasil, alguns autores relataram altas prevalências de linfonodomegalia (Alencar, 1959; Daher et al., 2008; Pastorino et al., 2002; Prata, 1957), enquanto outros não fizeram referência a aumento dos linfonodos (Cavalcante, 2007; Pastorino et al., 2002; Silva et al., 1997; Queiroz, Alves & Correia, 2004; Silva et al., 2001; Guerra et al., 2004),

possivelmente porque tal sinal inexistia ou não era evidente (Tabela

1).

Tabela 1 – Principais diferenças da leishmaniose visceral no Velho

e no Novo Mundo

Velho Mundo Novo Mundo

Agente etiológico Leishmania L. infantum

donovani:

Subcontinente

Indiano, Paquistão,

Nepal, África

Oriental

L. infantum:

Oriente Médio,

bacia do

Mediterrâneo, Ásia

Central e África

Ocidental

Vetor Phlebotomus spp., Lutzomyia

principalmente P. longipalpis; papatasi, P. Lu. cruzi argentipes, P.

chinensis, P.

smirnovi, P. longiductus, P.

orientalis, P. ariasi, P. perniciosus, P.

neglectus

Reservatórios Índia: pessoas Cães,

China: cães, outros pessoas, reservatórios canídeos silvestres silvestres, África Oriental: marsupiais pessoas, cães,

canídeos, roedores

Mediterrâneo:

roedores, cães

Apresentação

clínica

Idade Principalmente Principalmente

adolescentes e crianças adultos

Linfonodomegalia Frequente Pouco

frequente

Leishmaniose Frequente Rara dérmica pós-

calazar

Hiperpigmentação Frequente Rara cutânea

 

Leishmaniose visceral associada à

AIDS

A história natural da LV tem apresentado grandes mudanças nas duas últimas décadas, quando foi reconhecida como importante doença oportunista em pacientes com HIV. A coinfecção LV/HIV já foi notificada em pelo menos 35 países em uma proporção que varia de 2% a 12% de todos os indivíduos com LV, com tendências a aumentar dramaticamente (Alvar et al., 2008; WHO, 2007). Em regiões onde ambas as infecções são endêmicas, a incidência de LV em indivíduos infectados pelo HIV pode ultrapassar 30% (Lyons, Veeken & Long, 2003). A maior incidência da coinfecção Leishmania/HIV tem sido observada na bacia do Mediterrâneo, com mais de dois mil casos notificados à Organização Mundial da Saúde (OMS). No Brasil a coinfecção LV/HIV tem sido descrita em pequenas séries de casos, mas a real incidência pode estar subestimada em razão de falhas do sistema de vigilância epidemiológica (Cruz et al., 2006; Rabello, Orsini & Disch, 2003). Em estudo realizado em Teresina, um terço dos pacientes adultos que receberam diagnóstico de LV também estava infectado pelo HIV. A LV foi a primeira manifestação clínica da imunodeficiência em metade desses pacientes, sendo a letalidade maior que em qualquer outro subgrupo analisado (Costa, 2009).

A infecção pelo HIV eleva a chance de um indivíduo desenvolver LV de cem para mil vezes, reduzindo as possibilidades terapêuticas e aumentando consideravelmente a possibilidade de reativações (Desjeux, 2004; Guerin et al., 2002; WHO, 2004; Lopez-Velez et al., 2004). Discute-se se a coinfecção LV/HIV resultaria de infecção primária ou de reativação de infecção latente, uma vez que a infecção primária por Leishmania poderia favorecer a imunossupressão em paciente previamente infectado pelo HIV ou, de igual modo, a infecção latente por Leishmania poderia ser reativada pela depleção imunológica da Aids (Marques et al., 2007; Paredes et al., 2003). A apresentação clínica da LV causada pela L. infantum e L. donovani em pessoas infectadas pelo HIV costuma ser semelhante à apresentação em pessoas não infectadas (Cruz et al., 2006; Alvar et al., 1997, 2008) – com febre, perda de peso, hepatoesplenomegalia e pancitopenia –, mas manifestações atípicas, sem febre ou esplenomegalia, ocorrem em aproximadamente 15% dos casos (Cruz et al., 2006). O envolvimento do trato gastrointestinal, trato respiratório, linfonodos, pele ou sistema nervoso é mais frequentemente observado em pacientes imunodeprimidos (Sinha, Pandey & Bhattacharya, 2005; Peters et al., 1990).

A infecção pelo HIV e pela Leishmania provoca distúrbios imunes recíprocos e progressivos. Ambos os patógenos podem infectar células como macrófagos e células dendríticas, onde se multiplicam, estabelecem infecção latente e causam alterações semelhantes do sistema imune, modificando a resposta Th1 ou Th0 para a resposta Th2 (Cruz et al., 2006; Wolday et al., 1999). A ativação imune crônica mediada por citocinas induzidas por um dos patógenos pode alterar o curso da doença causada pelo outro patógeno, levando a um ciclo vicioso de multiplicação incontrolada tanto do HIV quanto da Leishmania (Wolday et al., 1999; Bentwich et al., 1998; Garg, Trudel & Tremblay, 2007). Por isso, em regiões onde as duas infecções coexistem, sugere-se que a triagem sorológica para o HIV deva ser oferecida a todo paciente com LV, assim como o diagnóstico de LV deve ser considerado em pacientes com HIV que apresentem o quadro clássico de LV ou sinais e sintomas mal definidos como febre, anemia, astenia, emagrecimento ou esplenomegalia.

 

Diagnóstico laboratorial da

leishmaniose visceral

O diagnóstico da LV é complexo, pela diversidade das manifestações clínicas comuns a outras condições como malária, anemia falciforme, doença de Chagas aguda, hepatite, cirrose com hipertensão portal, esquistossomose, tripanossomíase africana, tuberculose miliar, brucelose, Aids, febre tifoide, endocardite bacteriana, histoplasmose, leucemias, aplasia de medula (Herwaldt, 1999; Al-Ghazaly et al., 2006; Gupta et al., 2008). Assim, a confirmação laboratorial antes do início do tratamento é vital e requer um sensível balanço entre a sensibilidade e a especificidade e, ainda, entre o custo e os riscos.

As alterações laboratoriais inespecíficas incluem anemia, leucopenia (com neutropenia, acentuada eosinopenia e relativas linfocitose e monocitose), plaquetopenia, hipoalbuminemia e hipergamaglobulinemia. Múltiplos fatores provavelmente estão envolvidos na sua gênese, como hiperesplenismo, resposta imune e deficiências nutricionais (Kotwal et al., 2000). A anemia pode ser normocítica e normocrômica (Prata, 1957), microcítica e hipocrômica (Alencar, 1959; Al-Jurayyan et al., 1995; Grech et al., 2000; Singh et al., 1999) ou megaloblástica (Sinha et al., 2006), e pode ser muito intensa e levar à descompensação hemodinâmica (Queiroz, Alves & Correia, 2004). Acreditava-se inicialmente que tais alterações fossem decorrentes da insuficiência medular secundária ao parasitismo, contudo, estudos posteriores revelaram que a medula óssea é quase sempre hipercelular ou normocelular (Al-Jurayyan et al., 1995; Mourão, 1960), não havendo evidências de que essa anemia seja em razão da eritropoiese deficiente. Estudo realizado em Israel sugeriu que a pancitopenia seja facilitada pela resposta imune através da opsonização de hemácias, leucócitos e plaquetas por autoanticorpos (Pollack et al., 1988). Mais recentemente, tem-se sugerido que essas alterações sejam relacionadas à destruição periférica aumentada de células no baço coordenada pela resposta inflamatória (Woodruff et al., 1972). A descrição de anemia associada à hipoferrinemia e ao aumento das reservas de ferro no organismo durante a LV (Pippard et al., 1986), sugere que a hiperplasia reticuloendotelial seja acompanhada da retenção anormal de ferro nos macrófagos, típica das anemia das doenças crônicas.

O diagnóstico da LV pode ser confirmado por diversas formas: visualização direta de parasitos, cultura ou inoculação em animais; detecção de ácido desoxirribonucleico (DNA) em amostras de tecido; ou imunodiagnóstico por meio da detecção de antígenos do parasito ou de anticorpos anti-Leishmania em amostras de tecido, sangue, urina (Sundar & Raí, 2002). Os exames parasitológicos são a referência do diagnóstico, mas exigem procedimentos invasivos e têm sensibilidade dependente do treinamento dos laboratoristas e do tempo dedicado à busca (Silva, Stewart & Costa, 2005). A sensibilidade do exame microscópico de aspirado esplênico varia entre 95% e 98% (Kager et al., 1983; Zijlstra et al., 1992), mas o procedimento é invasivo e as complicações podem ser graves, mesmo com as técnicas consideradas mais seguras (Chulay & Bryceson, 1983). A sensibilidade na detecção de formas amastigotas em esfregaços de medula óssea tem sensibilidade de 70% (Zijlstra et al., 1992; Chouihi et al., 2009), mas pode ultrapassar 95% quando o material é examinado por técnico experiente durante longo período (Jurayyan et al., 1995). Os parasitos também podem ser detectados, com menor sensibilidade, no material de biópsia hepática ou de linfonodos (Zijlstra et al., 1992). O cultivo de parasitos em diversos meios de cultura como meio monofásico de Schneider ou meio difásico de Novy-McNeal Nicolle (NNN) paralelo à pesquisa direta aumenta a sensibilidade da detecção. A cultura do creme leucocitário do sangue periférico alcança sensibilidade de 60% (Chouihi et al., 2009), aproxima-se de 70% em pacientes coinfectados pelo HIV (Lopez-Velez et al., 1995) e pode ser útil em situações em que o aspirado de medula óssea não possa ser viabilizado. As técnicas tradicionais de cultura exigem período de incubação de até quatro semanas (Sundar & Rai, 2002), mas novas técnicas de microcultura utilizando tubos capilares ou técnicas de minicultura usando placas de 96 poços ou microtubos (Eppendorf) demonstraram vantagens relacionadas ao menor custo, simplicidade no preparo e manuseio, maior sensibilidade e menor tempo de incubação mesmo com baixas parasitemias (Ihalamulla, Rajapaksa & Karunaweera, 2005; Allahverdiyev et al., 2005; Boggild et al., 2008; Hide et al., 2007).

A detecção de DNA do parasito em amostras de sangue, medula óssea ou produtos de biópsias mediante a reação de polimerização em cadeia (polimerase chain reaction – PCR) é promissora, mas ainda não está padronizada (Rabello, Orsini & Disch, 2003). A técnica apresenta sensibilidade superior à pesquisa de amastigotas em esfregaços de medula óssea (Alam et al., 2009), mas a sensibilidade de deteção de DNA Leishmania no sangue periférico foi de apenas 70% (Osman et al., 1997). O método de PCR em tempo real apresenta as mesmas dificuldades da técnica convencional, tem sensibilidade comparável, mas pode ser útil no acompanhamento da carga parasitária durante o tratamento (Lachaud et al., 2000), na definição da cura da infecção (Bastien, Procop & Reischl, 2008) e na identificação de recidivas (Bourgeois et al., 2008).

Os métodos imunodiagnósticos que detectam anticorpos ou antígenos são úteis em situações em que os exames de detecção direta do parasito não estejam disponíveis. Métodos imunodiagnósticos baseados na detecção de anticorpos como difusão em gel, reação de fixação de complemento, teste de hemaglutinação indireta, teste indireto de anticorpos fluorescentes e contraimunoeletroforese apresentam limitações relacionadas à sensibilidade e à especificidade (Sundar & Raí, 2002). O teste de aglutinação direta (DAT) é simples e de baixo custo, apresenta sensibilidade e especificidade entre 70% e 100% (Pedras et al., 2008) e tem se mostrado útil como primeiro instrumento diagnóstico em área endêmica (Boelaert et al., 2004). Os testes imunocromatográficos são de fácil execução e interpretação, não necessitam de infraestrutura laboratorial, não exigem laboratoristas especializados e são hoje promissores para o diagnóstico rápido em áreas endêmicas, onde o acesso às técnicas laboratoriais é dificultado. A sensibilidade e a especificidade desses testes rápidos em diversos estudos têm sido superiores a 95% (Sundar et al., 1998; Berne et al., 2000). Uma meta-análise recentemente publicada analisou o desempenho do DAT e dos testes imunocromatográficos que utilizam o antígeno rK39, os tendo classificado como bons a excelentes, além de comparáveis entre si (Chappuis et al., 2006). Um estudo multicêntrico com um teste comercial para detecção de anticorpo contra o antígeno rK39 de L. infantum, realizado no Brasil, mostrou sensibilidade de 93% e especificidade de 97% (Assis et al., 2008), o que abre a perspectiva para o diagnóstico rápido, de fácil realização e interpretação.

Os testes baseados em antígenos são mais específicos que os testes baseados em anticorpos, sendo promissores para situações em que a produção de anticorpos é insuficiente, como em pacientes imunodeprimidos (Sundar & Raí, 2002), além de apresentar bom valor prognóstico, com utilidade no acompanhamento do tratamento e na detecção de recidivas (Colmenares et al., 1995).

 

Interação Leishmania-hospedeiro na

Leishmaniose visceral

Os mecanismos de controle do organismo sobre a Leishmania ou a predisposição à infecção não são bem compreendidos. A participação da resposta imune adaptativa nas alterações observadas em pacientes com LV é reforçada por diversas evidências: a hipergamaglobulinemia é constante nesses pacientes; o teste de Coombs pode ser positivo em pacientes com LV clássica ou associada à anemia hemolítica (Pollack et al., 1988; Mahajan & Marwaha, 2007); pacientes com LV apresentam maior predisposição a infecções bacterianas (Andrade, Carvalho & Rocha, 1990); a melhora clínica, parasitológica e hematológica é precedida da liberação de imunocomplexos circulantes (Pearson et al., 1983). A resposta humoral que se segue à infecção é caracterizada por estimulação policlonal das células B e produção de anticorpos anti-Leishmania (El Amin, Wright & Veug, 1986), responsável pela hipergamaglobulinemia quase sempre presente em pessoas com LV (Pearson & Sousa, 1995). É possível que os anticorpos desempenhem função importante nas interações precoces entre promastigotas e macrófagos, que são críticas para o desfecho da infecção (Pearson et al., 1983). O teste cutâneo de Montenegro é negativo na fase de atividade da doença – quando altos níveis de anticorpos contra os antígenos de Leishmania são detectáveis –, torna-se positivo após o tratamento, mas não está associado ao prognóstico da doença (Almeida Silva et al., 2006; Wilson, Jerônimo & Pearson, 2005). A ocorrência de infecções subclínicas ou assintomáticas em uma grande proporção de indivíduos que residem nas áreas endêmicas, associada à detecção de anticorpos anti-Leishmania (Badaró et al., 1986b), constitui evidência da participação de imunidade naturalmente adquirida no curso da infecção.

É bem aceito que a resposta imune mediada por células desempenha relevante função na suscetibilidade e na resistência à infecção e também na resposta à terapia (Awasthi, Mathur & Saha, 2004). Duas populações de linfócitos T auxiliadores (T helper-Th), com diferentes papéis de proteção e diferentes tipos de reações imunopatológicas, participam da produção de citocinas. Células T-helper tipo-1 (Th1) produzem IFN-γ e IL-2 e sua ativação promove a opsonização dos antígenos fixadores de complemento, a ativação de macrófagos e respostas citotóxicas dependentes de anticorpos e hipersensibilidade tardia. Por essas razões, as células Th1 são consideradas responsáveis pela resposta imune dependente de macrófagos e igualmente responsável pela eliminação da Leishmania com consequente resistência à doença (Awasthi, Mathur & Saha, 2004). A população de linfócitos CD4 denominada T-helper tipo-2 (Th2), por sua vez, é produtora de fatores de estimulação de linfócitos B como as IL-4, IL-5, IL-6, IL-9, IL-10 e IL-13, sendo essencial na resposta humoral (Romagnani, 1996), associando-se a maior sobrevida do parasito no meio intracelular (Gama et al., 2004). Fatores ambientais e genéticos agem em concerto para determinar a polarização Th1 ou Th2 (Romagnani, 2000). Essa imunidade mediada por células é nitidamente polarizada em camundongos infectados por Leishmania. Animais resistentes à infecção produzem grande quantidade de IFN-γ em resposta aos antígenos da Leishmania, enquanto animais suscetíveis produzem mais IL-4 (Heinzel et al., 1989). Contudo, não é nítida a polaridade na infecção humana e a resposta imune Th1/Th2 mista tem sido observada em diversos estudos (Berman, 1997; Wilson, Jerônimo & Pearson, 2005; Peruhype-Magalhães et al., 2006; Nylen & Sacks, 2007; Karp et al., 1993).

Os neutrófilos são as primeiras células a migrar para o local da infecção após a inoculação de promastigotas de Leishmania pelos flebotomíneos, e desempenham papel crítico na resposta protetora precoce tanto por suas funções como células efetoras envolvidas na morte dos parasitos como por sua ação no desenvolvimento da resposta imune Th1 protetora (McFarlane et al., 2008; Peters et al., 2008). As formas promastigotas de L. infantum fagocitadas convertemse em amastigotas nos macrófagos da pele, eventualmente disseminando-se para os fagócitos mononucleares por meio do sistema retículoendotelial (Awasthi, Mathur & Saha, 2004). A opsonização de promastigotas pelos fagócitos mononucleares é inicialmente mediada pela via receptores de complemento tipo 3 (CR3), receptores para glicosilação de produtos finais, receptores para fibronectina e receptores da manose/frutose (Awasthi, Mathur & Saha, 2004). Uma vez desencadeada a resposta imune do hospedeiro, complemento e anticorpos anti-Leishmania são depositados na superfície do parasito, contribuindo para a adesão via receptores de complemento 1 e 3 (CR1 e CR3) assim como pelos receptores de fixação de complemento (Fc) (Pearson & Sousa, 1995). A ativação do complemento na superfície dos promastigotas de Leishmania aparenta ser um importante fator na infectividade do parasito em mamíferos, favorecendo a sua adesão e a invasão de macrófagos via receptores de complemento (Minodier et al., 1999; Engwerda, Ato & Kaye, 2004). As formas promastigotas fagocitadas pelos macrófagos são internalizadas nos fagolisossomos (Awasthi, Mathur & Saha, 2004), e a destruição dos micro-organismos fagocitados é mediada por metabólitos tóxicos do oxigênio, principalmente óxido nítrico, peróxido de hidrogênio e superóxido aniônico (Awasthi, Mathur & Saha, 2004). Os promastigotas necessitam superar os dois primeiros mecanismos de defesa do hospedeiro: a lise pelo complemento e a destruição pelos fagócitos, de forma a sobreviver e garantir a conversão em formas amastigotas e sua posterior replicação (Weigand et al., 2004). Os mecanismos da modulação das funções dos macrófagos incluem a inibição da resposta oxidativa inicial, a neutralização dos metabólitos oxidativos, a inativação das enzimas lisossomais, a manutenção de um pH constante no interior do fagolisossomo, a repressão de produção de citocinas envolvidas na resposta inflamatória, a inibição da capacidade do hospedeiro em apresentar os antígenos do parasito aos outros componentes do sistema imune e, ainda, a infestação dos macrófagos que têm atividade anti-Leishmania reduzida (Wilson, Jerônimo & Pearson, 2005; Olivier, Gregory & Forget, 2005; Bertholet, 2003). Em adição a essas funções inibitórias, a Leishmania promove a produção de várias moléculas imunossupressoras como metabólitos do ácido aracdônico – e as citocinas fator transformador de crescimento-beta (TGF-β e IL-10) – e age sobre mecanismos que alteram diversas vias de sinalização celular do hospedeiro (Olivier, Gregory & Forget, 2005). Na fase inicial da infecção por Leishmania a enzima óxido nítrico sintase tipo 2 (NOS2) exerce atividade antimicrobiana, controla a função de células natural killer e a expressão de citocinas como IFN-γ ou TGF-γ (Bogdan, Rollinghoff & Diefenbach, 2000).

A imunidade contra Leishmania spp. requer a contínua presença do parasito e a virulência deste parece estar intimamente relacionada aos constituintes da membrana externa dos promastigotas, densa camada composta por moléculas ancoradas por glicosilfosfatidilinositol (GPI). Essas moléculas incluem proteínas como a protease de superfície gp63 e os proteofosfoglicanos, dos quais o mais abundante é o lipofosfoglicano (LPG), implicado em vários estágios necessários ao estabelecimento da infecção em macrófagos e à sobrevivência do parasito no inseto vetor. Cepas mutantes de L. major que não possuem LPG e outros fosfoglicanos têm a capacidade de persistir indefinidamente em animais infectados sem causar doença (Uzonna et al., 2004). Por sua vez, a gp63 auxilia a entrada e a sobrevivência do parasito na célula hospedeira (Awasthi, Mathur & Saha, 2004).

A resolução da infecção por Leishmania depende da produção de IFN-γ IL-2 e IL-12 pelos linfócitos T CD4 do tipo Th1 (Carvalho et al., 1992). Supõe-se, no entanto, que a resposta Th2, que envolve a produção de citocinas de suscetibilidade como IL-4, IL-10 e TNF-α, na ausência de IL-12, esteja exacerbada em pessoas que apresentam doença progressiva (Gama et al., 2004; Heinzel et al., 1989). A resposta significativa de IFN-γ após a soroconversão está associada à maior chance de que os indivíduos permaneçam assintomáticos ou evoluam com autorresolução da infecção subclínica (Carvalho et al., 1992). Níveis mais elevados de IL-10 e de TNF-α foram observados em pacientes com doença aguda, em comparação com pacientes oligossintomáticos (Gama et al., 2004).

A resposta Th1 deve estar compensada pela ausência de resposta aos estímulos Th1 ou pelo incremento de citocinas antagonistas (Ansari, Saluja & Salotra, 2006). Quando a resposta imune mediada por células Th1 está reprimida, observa-se produção diminuída de IFN-γ e IL-2 e níveis elevados de IL-4 podem ser detectados. A adição de anticorpos anti-IL-10 restaura a produção de IFN-γ e IL-2, indicando o efeito supressor da IL-10 sobre a resposta de células T em pessoas com doença ativa. Da mesma forma, a adição de anti-IL-2 também tem efeito benéfico em infecções por L. major, sugerindo que IL-2 seja outro fator de suscetibilidade a Leishmania. Pessoas com infecção assintomática ou que foram submetidas a quimioterapia específica eficaz desenvolvem respostas protetoras do tipo Th-1 baseada na produção de IFN-γ, IL-2 e IL-12 (Roberts, 2005), e na maior parte das pessoas o teste cutâneo de hipersensibilidade retardada se torna positivo; contudo, a doença pode acontecer tempos mais tarde em situações de imunodeficiência (Pearson & Sousa, 1995). Adicionalmente, a IL-10 e TGF-β previnem a expansão de células Th1 e inibem a consequente ativação de macrófagos pelo IFN-γ (Ribeiro-de-Jesus et al., 1998). Foi documentado que TGF-β é produzido in vivo e in vitro durante a infecção por Leishmania, e que tem importância na progressão da doença em roedores (Barral-Netto et al., 1992). Essa citocina também está elevada na medula óssea de pacientes com LV (Gantt et al., 2003) e nos granulomas hepáticos de camundongos suscetíveis. Foi sugerido que TGF-β secretado localmente inibe a resposta Th1 na LV murina (Wilson et al., 1998).

As citocinas IL-10 e IFN-γ são fundamentais no desfecho da doença e os altos níveis de IFN-γ e de IL-10 durante o período de atividade da LV continuam sendo um desafio para a compreensão da patogênese da doença. Tem sido sugerido que a proliferação de linfócitos e a ativação de macrófagos mediada por IFN-γ podem ser reguladas pela IL-10 durante a doença ativa. É possível que IL-10, com sua ação supressora sobre a função microbicida dos macrófagos, contribua para a patogênese da LV através da inibição da ativação e do bloqueio da atividade leishmanicida dos macrófagos do hospedeiro, o que favorece a instalação e progressão da doença (Peruhype-Magalhães et al., 2006; Karp et al., 1993; Ribeiro-de-Jesus et al., 1998; Ghalib et al., 1993; Caldas et al., 2005; Carvalho et al., 1994; Bhattacharyya et al., 2001). Indivíduos com LV apresentam níveis mais elevados de IFN-γ, IL-10 e IL-6 que os controles, porém, estes níveis declinam após o tratamento e associam-se à má resposta terapêutica. Admite-se que tanto a citocina TNF-α como IL-6 aumentam a expressão do IFN-gR1, favorecendo a resolução da LV (Sanceau, Merlin & Wietzerbin, 1992). Linfócitos CD4 do tipo Th2 que produzem IL-4 e IL-5, mas não produzem IFN-γ ou IL-2, foram apontados como responsáveis pela progressão da doença. Os níveis de IL-10 e IFN-γ são restaurados após o tratamento, mas os níveis de IL-6 tendem a permanecer elevados por longos períodos (Ansari, Saluja & Salotra, 2006).

As células dendríticas são consideradas sentinelas do sistema imune; agem como potentes células apresentadoras de antígenos, podem induzir a ativação de células T CD4+ e são fonte de diferentes citocinas como IL-10, IL-12 e IFN-γ (Awasthi, Mathur & Saha, 2004). As células dendríticas ativam células T por reconhecimento direto da Leishmania e são consideradas um importante elo entre a imunidade inata e a imunidade adaptativa, capazes de regular a imunidade nos estágios finais da doença. Imunopatogenia da Leishmaniose

visceral

Existe um ritmo diferenciado de parasitismo nos órgãos infectados em um mesmo indivíduo infectado por Leishmania (Squires et al., 1990). Os parasitos se multiplicam rapidamente no fígado nas primeiras semanas, enquanto o crescimento no baço é lento nesse período. No entanto, a multiplicação dos parasitos no interior dos granulomas hepáticos é autolimitada, enquanto a resposta esplênica após a resolução hepática é mantida e progressiva, sem formação de granulomas, com destruição de folículos de células dendríticas e eventual perda dos centros germinativos (Engwerda, Ato & Kaye, 2004; Stanley & Engwerda, 2007). O progressivo acometimento do baço é associado a altos níveis de TNF-α que promove a destruição da zona marginal de macrófagos e das células do estroma esplênico, enquanto IL-10 associa-se à deficiente migração de células dendríticas (Karp et al., 1993; Stanley & Engwerda, 2007; Malla & Mahajan, 2006; Veres et al., 1977).

O baço aumenta em volume à medida que os folículos linfoides esplênicos são substituídos por células mononucleares parasitadas. No fígado, há marcada hiperplasia das células de Kupffer. Fagócitos mononucleares infectados são ainda encontrados na medula óssea, linfonodos, pele, intestino delgado e outros órgãos (Wilson, Jerônimo & Pearson, 2005). No interior das células os amastigotas se replicam por divisão binária, eventualmente rompendo a célula hospedeira e disseminando-se para outras células.

 

Tratamento da Leishmaniose visceral

O arsenal de medicações autorizadas para o tratamento da LV é muito limitado. As drogas leishmanicidas mais potentes disponíveis no Brasil são os antimoniais pentavalentes e a anfotericina B, mas, a despeito da sua ampla disponibilidade para uso clínico, a letalidade no país tem se mantido elevada.

Os compostos antimoniais, sob a forma de sais trivalentes, foram usados pela primeira vez no tratamento da leishmaniose em 1912, por Gaspar Vianna (Vianna, 1913). Os antimoniais pentavalentes foram introduzidos na década de 1940 e incluem o antimoniato de metilglucamina e o estibogluconato de sódio, sendo apenas o primeiro comercializado no Brasil. Esses fármacos têm a vantagem de poderem ser administrados em nível ambulatorial, o que diminui os riscos relacionados à hospitalização (Costa et al., 2007). A dose recomendada no Brasil é de 20 mg de sal pentavalente por kg/dia, com aplicação intravenosa ou intramuscular por trinta dias, com limite de três ampolas/ dia. Os antimoniais podem ocasionar cardiotoxicidade dose e tempo dependentes; por isso, os pacientes devem ser avaliados semanalmente e em caso de arritmias o medicamento deve ser imediatamente suspenso. Outros eventos adversos incluem pancreatite grave, artralgias, adinamia, anorexia, dor no local da aplicação e aumento da diurese por perda transitória da capacidade de concentração urinária.

A anfotericina B foi usada pela primeira vez, obtendo sucesso, na terapêutica da leishmaniose visceral por Prata, em 1960, que tratou e curou três pacientes em Salvador/BA (Prata, 1963). Porém, sua utilidade no tratamento da LV somente foi reconhecida a partir da década de 1990, em razão da diminuição da eficácia dos antimoniais pentavalentes na Índia. É a droga com ação leishmanicida mais potente, tanto in vitro (Berman & Wyler, 1980) quanto in vivo (Mishra et al., 1994; Thakur et al., 1997), sendo recomendada para o tratamento de gestantes e de pacientes que tenham contraindicações ao uso dos antimoniais pentavalentes ou que tenham apresentado toxicidade ou refratariedade relacionada a estes.

O desoxicolato de anfotericina é a formulação mais acessível, sendo a dose recomendada no Brasil de 1mg/kg/ dia durante 14 a 20 dias. Reações adversas são frequentes, principalmente aquelas associadas à infusão, como febre, calafrios, náuseas, vômitos, tromboflebite. Os sintomas podem ser aliviados com antipiréticos, anti-inflamatórios não hormonais, antieméticos e anti-histamínicos. A nefrotoxicidade é o principal fator limitante ao seu uso, mas outros eventos adversos incluem dispneia transitória, hipotensão ou hipertensão arterial, miocardite, hipocalemia, disfunção renal, anemia e trombocitopenia.

As formulações lipídicas de anfotericina B, em que o desoxicolato é substituído por outros lipídeos, apresentam menos efeitos tóxicos e podem ser administradas em intervalo mais curto que o desoxicolato de anfotericina B (Meyyerhoff, 1999; Thakur et al., 1996). Três formulações estão comercialmente disponíveis: a anfotericina B lipossomal, a anfotericina B em complexo lipídico e a anfotericina B em dispersão coloidal. Tais formulações apresentam elevada eficácia, poucos efeitos colaterais e necessitam de curto tempo de tratamento, que pode variar de um dia (Sundar, 2001; Thakur, 2001; Sundar et al., 2010), dois dias (Syriopoulou et al., 2003), cinco dias (Dietze et al., 1995), sete e dez dias (Dietze et al., 1993). Embora essas formulações fossem inicalmente muito caras, os preços preferenciais que agora são oferecidos aos países endêmicos pela Organização Mundial da Saúde e pelas organizações não governamentais faz com elas sejam uma opção mesmo em países muito pobres. A anfotericina B lipossomal é recomendada no Brasil na dose de 3 mg/kg/dia, durante sete dias ou 4 mg/kg/dia, durante cinco dias (Brasil, 2006).

Algumas drogas de uso oral foram testadas: a sitamaquina (Sherwood et al., 1994; Dietze et al., 2001), os azóis (Wali et al., 1990) e o alopurinol, que apresentaram alguma eficácia, mas não foram suficientes para induzir a cura clínica. A miltefosina apresentou bons resultados na Índia (Sundar et al., 2006; Jha et al., 1999), mas o único ensaio clínico conduzido no Brasil, ainda não publicado, foi interrompido precocemente em decorrência da baixa efetividade.

A terapia combinada para o tratamento da LV tem sido defendida como uma alternativa para aumentar a eficácia e a tolerância às drogas, para reduzir o tempo de tratamento e para limitar a emergência de resistência. Nesse sentido, diversas associações já foram testadas: alopurinol e estibogluconato de sódio (Ragusa et al., 1993); pentamidina e estibogluconato (Bryceson et al., 1985); alopurinol e pentamidina (Das et al., 2001); aminosidina e estibogluconato (Seaman et al., 1993; Thakur et al., 1995); antimoniato de meglumina e interferon gama (Badaró et al., 1990), com resultados insatisfatórios. A associação de desoxicolato de anfotericina B e antimoniato de N-metil glucamina durante sete ou dez dias, para o tratamento da LV em Minas Gerais, resultou em índice de cura de 98% (Carvalho, 2005). Um esquema de uma dose de anfotericina B lipossomal, seguida por 14 dias de miltefosina, apresentou elevado índice de cura em pacientes com LV tratados na Índia (Sundar et al., 2008).

A busca por terapias isoladas ou combinadas que sejam seguras, eficazes, acessíveis e de fácil administração para o tratamento da LV continua sendo o foco das pesquisas futuras. Para mais detalhes sobre o tratamento das formas graves de leishmaniose, o leitor deve consultar bibliografia específica adicional (Brasil, 2006).

 

Conclusão

Mais de um século após as primeiras descrições da LV, a doença continua se diversificando e emergindo para áreas historicamente livres da transmissão. Os planos de combate à doença exigem melhor compreensão do sistema de reservatórios e da importância das condições sanitárias das cidades na perpetuação e na expansão da epidemia. O efeito dos novos inseticidas no controle de vetores necessita ser testado. No Brasil, a doença zoonótica de áreas rurais tem cedido espaço para a doença periurbana, presumidamente antroponótica, com grande predominância de indivíduos assintomáticos ou oligossintomáticos em comparação com aqueles que desenvolvem a forma clássica. O diagnóstico da infecção está ancorado em métodos microbiológicos e sorológicos, mas as técnicas moleculares e os testes imunocromatográficos rápidos estão sendo aperfeiçoados. A LV, no Brasil e na África, continua sensível aos antimoniais pentavalentes, exceto em pacientes coinfectados pelo HIV, mas a resistência às drogas constitui grave problema no subcontinente indiano. As formulações lipídicas de anfotericina B representam o grande avanço para o tratamento da LV. Investimentos tecnológicos para a compreensão da resposta imune e da patogênese da leishmaniose para o desenvolvimento de vacinas devem ser incentivados, tendo em vista que a proteção conferida pela imunidade de grupo, mesmo que discreta, pode ter grande impacto sobre a transmissão.

 

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