15 Terapêutica Medicamentosa de Algumas Doenças Estomatológicas | Como Prescrever e Atestar

ticarcilina desde 1985.

 

▸ Amoxicilina associada ao clavulanato Com meia-vida de aproximadamente 1 hora, tanto a amoxicilina quanto o clavulanato são absorvidos rapidamente por via oral e pelo sistema digestório sem sofrer interferência de alimentos, antiácidos ou leite.

A ligação proteica é baixa (18 e 25%), com rápida penetração na maioria dos tecidos e líquidos extravasculares, incluindo líquidos pleural, peritoneal e secreções pulmonares. Atravessa a barreira placentária e é eliminada pelas vias urinárias.

Apresenta excelente atividade contra S. aureus e anaeróbicos produtores da betalactamases. Ativo contra H. influenzae e Moraxella catarrhalis, produtoras de betalactamases. Para informações mais detalhadas, ver o

Quadro 15.22.

 

▸ Ticarcilina associada ao clavulanato

Carboxipenicilina semissintética de amplo espectro de ação derivada do núcleo básico da penicilina, o ácido 6-aminopenicilânico. Como todos os ATB deste grupo, pode ser inativada pelas betalactamases, o que justifica sua associação ao clavulanato.

As meias-vidas séricas da ticarcilina e do ácido clavulânico são de 68 minutos e 64 minutos, respectivamente. Aproximadamente 60 a 70% de ticarcilina e 35 a 45% de ácido clavulânico são excretados inalterados pela urina, durante as primeiras 6 horas após a administração de uma dose única.

Para informações mais detalhadas, ver o Quadro 15.23.

 

Sulbactam

Assim como o clavulanato, é um inibidor suicida que se liga às betalactamases inativando-as irreversivelmente, permitindo a recuperação da sensibilidade das penicilinas de amplo espectro. Essa associação proporciona o combate eficaz de diferentes tipos de MO gram-positivos ou gram-negativos, produtores ou não de betalactamases.

É indicado para infecções em várias localizações (respiratórias, geniturinárias, de pele e tecidos moles, gastrintestinais, cirúrgicas, obstétricas) causadas por esses MO.

 

▸ Ampicilina associada ao sulbactam

A ampicilina é associada ao sulbactam em uma relação de 1:2. A dose total de sulbactam não deve ultrapassar 4 g/dia. A meia-vida é de 1 hora para ambos os medicamentos. Mais de 75% dessa associação são eliminados por via renal.

 

Posologia, apresentações, efeitos colaterais e interações da amoxicilina

Quadro 15.22

associada ao clavulanato.

 

Posologia (VO ou IV) • Adultos: 250 mg a 1 g a cada 8 ou 12 h (> 875 mg)

 

• Crianças < 12 anos: 45 a 90 mg/kg/dia a cada 8 h

 

Apresentações • Cp: amoxicilina 500 ou 875 mg + ácido clavulânico 125 mg

 

• Pó para suspensão VO (cada 5 mℓ): amoxicilina 125 mg +

ácido clavulânico 31,25 mg, veículo qsp 5 mℓ

 

• Pó para suspensão VO (cada 5 mℓ): amoxicilina 250 mg +

ácido clavulânico 62,5 mg, veículo qsp 5 mℓ

 

• Pó lio lizado para suspensão IV (ampola): amoxicilina 500 mg

+ ácido clavulânico 100 mg ou amoxicilina 1 g + ácido

clavulânico 200 mg

 

Efeitos colaterais • Iguais aos da amoxicilina

 

• Reação alérgica imediata e hepatotoxicidade possivelmente

decorrente do clavulanato

Interações • Alopurinol: ↑ risco de eritema

medicamentosas

• Contraceptivos: ↓ e cácia destes

 

• Probenecida: ↓ clearance renal e ↑ concentração do

antibiótico

 

• Varfarina: ↑ efeito desta

 

IV, via intravenosa; VO, via oral.

 

Posologia, apresentações, efeitos colaterais e interações da ticarcilina

Quadro 15.23

associada ao clavulanato.

 

Posologia (IV) • Adultos: 3,1 g a cada 4 a 8 h

 

• Crianças < 12 anos: 300 mg/kg/dia a cada 4 a 8 h

 

Apresentação • Amp (solução injetável): 3,1 g de pó + 13 mℓ de

diluente

 

Efeitos colaterais • Laboratoriais: ↑ concentração sérica de aspartato e

alanina aminotransferases, fosfatase alcalina,

bilirrubina, creatinina, ureia e sódio; ↓

concentração de ácido úrico e potássio; hepatite e

icterícia

 

• Gastrintestinais: estomatite, atulência, náuseas,

vômito, diarreia, dor epigástrica e colite

pseudomembranosa

 

• Hematológicos e linfáticos: trombocitopenia,

leucopenia, neutropenia, eosino lia, anemia,

aumento do tempo de protrombina e tempo de

sangria

 

• Hipersensibilidade: eritema, prurido, urticária,

artralgia, mialgia, febre, calafrios, ana laxia, dor

torácica, eritema multiforme e síndrome de

Stevens-Johnson

 

• Locais: dor, ardência, edema, endurecimento e

trombo ebite

 

• Sensoriais: ↑ disgeusia e disosmia

 

• No sistema nervoso central: cefaleia, vertigem,

hiperirritabilidade neuromuscular e convulsões

 

Interações medicamentosas • Aminoglicosídeos e tetraciclinas: ↓ efeito da

ticarcilina

 

• Contraceptivos: ↓ e cácia destes

 

• Probenecida e ácido salicílico: ↓ clearance renal e ↑

concentração do antibiótico

 

• Bloqueadores neuromusculares e heparina: ↑ efeito

destes

Ambos os medicamentos penetram bem nos tecidos e nos líquidos extravasculares. No líquido peritoneal alcançam 90% da concentração sérica. Alcançam bom nível liquórico em meninges inflamadas, porém a correlação clínica precisa ser mais bem avaliada.

A ampicilina associada ao sulbactam é ativa contra cepas produtoras de betalactamases, incluindo S. aureus, H. influenzae, M. catarrhalis, E. coli, Proteus spp., Providencia spp., Klebsiella spp., e anaeróbicos. Não tem atividade contra P. aeruginosa ou cepas da família Enterobacteriaceae, indutoras de betalactamases. Já existem relatos de cepas de E. coli

resistentes a essa associação. Para informações mais detalhadas, ver Quadro

15.24.

 

Tazobactam

Derivado sulfonado do ácido triazolilmetilpenicilânico. É um potente inibidor de numerosas betalactamases, incluindo as enzimas mediadas por plasmídios e cromossomas, as quais produzem resistência às penicilinas e às cefalosporinas. É usado em combinação com a piperacilina, uma penicilina semissintética.

 

▸ Piperacilina associada ao tazobactam

A proporção da associação é de 1:8. Após 30 minutos da infusão, a meia-vida é de 0,7 a 1,2 hora. Apresenta boa distribuição tecidual e em líquidos orgânicos, incluindo pulmões, pele, mucosa intestinal, vesícula e líquidos biliares. Alcança baixos níveis no LCR na ausência de inflamação. A eliminação é principalmente renal (80%).

 

Posologia, apresentações, efeitos colaterais e interações da ampicilina

Quadro 15.24

associada ao sulbactam.

 

Posologia (IV) • Adultos: 1,5 a 3 g a cada 6 h

• Crianças < 12 anos: 100 a 300 mg/kg/dia a cada 6 h

 

Apresentações • Amp (solução injetável) de 5 a 10 mℓ: 375 a 750 mg ou 1,5 a

3 g de pó + 5 a 10 mℓ de diluente

 

Efeitos colaterais • Gastrintestinais: estomatite, glossite, náuseas, vômito e

diarreia

 

• Hematológicos e linfáticos: trombocitopenia, púrpura,

leucopenia e anemia

 

• Hipersensibilidade: ana laxia

 

• Locais: dor e trombo ebite

 

• Dermatológicos: eritema e urticária

 

Interações • Alopurinol: ↑ risco de eritema

medicamentosas

• Probenecida: ↓ clearance renal e ↑ concentração do

antibiótico*

 

IV, via intravenosa. *Este medicamento é um agente uricosúrico, utilizado em associações de

medicamentos (em especial ATB) que inibem a reabsorção de uratos no túbulo contorcido

proximal, aumentando assim a sua eliminação. Exerce efeito oposto em ATB, em especial a

penicilina e seus derivados, inibindo a sua excreção nos túbulos renais. A probenecida pode ser

usada intencionalmente com esse objetivo.

 

Ativa contra todas as cepas de S. aureus sensíveis a amoxicilina,

estreptococos e enterococos. O tazobactam aumenta a atividade da piperacilina contra algumas cepas da famíla Enterobacteriaceae, produtoras de betalactamases, H. influenzae, N. gonorrhoeae e M. catarrhalis. A P. aeruginosa é resistente a essa associação.

In vitro e in vivo, todos os MO anaeróbicos gram-positivos e negativos são suscetíveis à combinação de piperacilina e tazobactam, mas essa associação não apresenta vantagem em relação às outras associações com inibidores de betalactamases para os anaeróbicos. Para informações mais

detalhadas, ver Quadro 15.25.

 

Cefalosporinas

Foram isoladas de culturas de Cephalosporium acremonium encontradas em esgoto da ilha italiana de Sardenha, em 1948, pelo italiano Giuseppe Brotzu. Ele reparou que, em cultura, as cefalosporinas inibiam a Salmonella typhi, causadora da febre tifoide. O laboratório farmacêutico Eli Lilly lançou as primeiras cefalosporinas na década de 1960.

As cefalosporinas formam um grupo de betalactâmicos relacionados com as penicilinas e utilizados no tratamento de infecções bacterianas. Correspondem a uma classe que tem como semelhança um anel cefêmico, que é um anel betalactâmico ligado a um anel di-hidrotiazínico.

Como todos os betalactâmicos, as cefalosporinas interferem na síntese da parede celular de peptidoglicanos, inibindo as demais enzimas envolvidas no processo.

Há resistência de algumas estirpes de MO devido à disseminação de plasmídios que codificam o gene das betalactamases, que destrói o antibiótico antes que possa ter efeitos.

De geração a geração, vários medicamentos foram desenvolvidos, dos

quais apenas alguns serão abordados (Quadro 15.26).

 

Primeira geração

Muito ativas contra cocos gram-positivos e têm atividade moderada contra E. coli, Proteus mirabilis e K. pneumoniae adquiridos na comunidade.

Posologia, apresentação, efeitos colaterais e interações da piperacilina (PIP)

Quadro 15.25

associada ao tazobactam (TZ).

 

Posologia (IV) • Adultos: 2,25 g a cada 6 h; ou 4,5 g a cada 8 h

 

• Crianças < 12 anos: 80 mg/kg a cada 6 a 8 h

 

Apresentações • Amp (solução injetável): 2,25 mg (PIP 2 mg + TZ 0,25 mg) ou

4,5 mg (PIP 4 mg + TZ 0,5 mg)

 

Efeitos colaterais • Locais: dor e ebite

 

• Cardiovasculares: disritmia e insu ciência cardíaca congestiva

 

• Gastrintestinais: náuseas, diarreia, hepatite e colite

pseudomembranosa

 

• Dermatológicos: eritema e urticária

 

• Geniturinários: hematúria (crianças) e nefrite intersticial

 

• Metabólico: alcalose

 

• Hematológicos: hemorragias, discrasias sanguíneas e ↓ do

tempo de sangramento

 

• Hidreletrolíticos: hipopotassemia e hipernatremia

 

• No sistema nervoso central: convulsões (doses altas),

confusão, letargia

• Hipersensibilidade: ana laxia e doença do soro

 

• Superinfecções

 

Interações • Aminoglicosídeos: ↓ tempo de meia-vida dos dois

medicamentosas medicamentos

 

• Anfotericina B, corticosteroides, diuréticos depletores de

potássio: ↑ risco de hipopotassemia

 

• Contraceptivos: ↓ e cácia destes

 

• Probenecida: ↓ clearance renal e ↑ concentração do

antibiótico

 

• Outros hepatotóxicos: ↑ risco de toxicidade

 

• Lítio: alteração da excreção

 

Amp, ampola; IV, via intravenosa.

 

Principais medicamentos das quatro gerações de cefalosporinas.

Quadro 15.26

 

Primeira geração Cefadroxila, cefalexina, cefalotina, cefazolina

 

Segunda geração Cefaclor, cefuroxima, cefoxitina

 

Terceira geração Ceftriaxona, ceftazidima, cefotaxima

Quarta geração Cefepima, cefpiroma

 

Não têm atividade contra H. influenzae e não agem contra estafilococos

resistentes à oxacilina, pneumococos resistentes à penicilina, Enterococcus spp. e anaeróbicos.

Podem ser usadas durante a gestação.

Para informações mais detalhadas sobre cefalexina, cefadroxila,

cefazolina e cefalotina, ver Quadros 15.27 a 15.29.

 

Segunda geração

Em relação às de primeira geração, as cefalosporinas de segunda geração apresentam maior atividade contra H. influenzae, Moraxella catarrhalis, Neisseria meningitidis, Neisseria gonorrhoeae e, em certas situações, aumentam a atividade in vitro contra algumas cepas da família Enterobacteriaceae.

Os medicamentos disponíveis no Brasil, pertencentes a esse grupo, são:

cefoxitina (cefamicina), cefuroxima, axetilcefuroxima e cefaclor.

Para mais informações sobre cefaclor, axetilcefuroxima e cefoxitima,

ver Quadros 15.30 a 15.32.

 

Posologia, apresentações, efeitos colaterais e interações da cefalexina e da

Quadro 15.27

cefadroxila.

 

Cefalexina

 

Posologia (VO) • Adultos: 250 mg a 1 g a cada 6 h

 

• Crianças < 12 anos: 25 a 100 mg/kg a cada 6 h

 

Apresentações • Caps: 250 e 500 mg

• Cp: 50 mg, 500 mg ou 1 g

 

• Cp (liberação prolongada): 375 e 750 mg

 

• Frascos (suspensão) 60 e 100 ml: 250 mg/5 ml

 

• Drag: 500 mg

 

Cefadroxila

 

Posologia • Adultos: 500 mg a 1 g, a cada 12 h

 

• Crianças < 12 anos: 30 mg/kg, a cada 12 h

 

Apresentações • Caps: 500 mg

 

• Frascos (suspensão) 80 ml: 250 mg/5 ml

 

Ambas

 

Efeitos colaterais • Locais: dor e ebite

 

• Cardiovasculares: disritmia, insu ciência cardíaca congestiva

 

• Gastrintestinais: glossite, candidose oral, náuseas, vômito,

diarreia, colite pseudomembranosa, dispepsia, cólica

abdominal e prurido anal

 

• Dermatológicos: eritema e urticária

 

• Geniturinários: prurido e candidose vaginal

• Metabólico: alcalose

 

• Hematológicos: neutropenia, eosino lia e anemia

 

• Respiratório: dispneia

 

• No sistema nervoso central: cefaleia, anorexia, tontura,

cansaço e parestesia

 

• Hipersensibilidade: ana laxia, doença do soro

 

Interações • Aminoglicosídeos e outros medicamentos nefrotóxicos: ↑

medicamentosas nefrotoxicidade

 

• ATB bacteriostáticos: ↓ e ciência bactericida da cefalexina

 

• Probenecida: ↓ clearance renal e ↑ concentração do ATB

 

ATB, antibióticos; Caps, cápsulas; Cp, comprimidos; Drag, drágeas; VO, via oral.

 

Terceira geração

Mais potentes contra bacilos gram-negativos facultativos e têm atividade antimicrobiana superior contra S. pneumoniae (incluindo aqueles com sensibilidade intermediária às penicilinas), S. pyogenes e outros estreptococos.

Com exceção da ceftazidima, as cefalosporinas de terceira geração

apresentam atividade moderada contra os S. aureus sensíveis à oxacilina. Apenas a ceftazidima tem atividade contra P. aeruginosa.

No Brasil, os medicamentos pertencentes a esse grupo só estão

disponíveis para uso parenteral (ceftriaxona, cefotaxima e ceftazidima).

Para uso oral, têm-se: cefpodoxima proxetila, cefdinir, cefditoreno, cefixima, cefpodoxima e ceftibuteno. Esses medicamentos não estão, no momento, disponíveis no Brasil.

Para mais informações sobre ceftriaxona, cefotaxima e ceftazidima, ver

Quadros 15.33 a 15.35.

 

Posologia, apresentações, efeitos colaterais e interações da cefazolina.

Quadro 15.28

 

Posologia (IM e IV) • Adultos: 1 ou 1,5 g a cada 6 ou 8 h

 

• Crianças < 12 anos: 25 a 100 mg/kg/dia a cada 6 ou 8 h

 

Apresentações • Amp 10 mℓ: 1 g + diluente

 

• Amp 2 mℓ: 250 mg, 500 mg e 1 g

 

Efeitos colaterais • Locais: dor, in amação, ebite e trombo ebite

 

• Gastrintestinais: glossite, candidose oral, náuseas, vômito,

diarreia, colite pseudomembranosa, dispepsia, cólica

abdominal e prurido anal

 

• Dermatológicos: eritema, pápulas e urticária

 

• Geniturinários: prurido e candidose vaginal

 

• Hematológicos: neutropenia, leucopenia, eosino lia e anemia

 

• Respiratório: dispneia

No sistema nervoso central: cefaleia, anorexia, tontura e

• parestesia

 

• Hipersensibilidade: ana laxia e doença do soro

 

Interações • Aminoglicosídeos e outros medicamentos nefrotóxicos: ↑

medicamentosas nefrotoxicidade

 

• Laboratoriais: risco de falsa positividade no teste de Coombs

 

• Probenecida: ↓ clearance renal e ↑ concentração do

antibiótico

 

Amp, ampola; IM, via intramuscular; IV, via intravenosa.

 

Posologia, apresentações, efeitos colaterais e interações da cefalotina.

Quadro 15.29

 

Posologia (IM e IV) • Adultos: 500 mg a 2 g a cada 4 a 6 h

 

• Crianças < 12 anos: 80 a 160 mg/kg/dia a cada 6 ou 8 h

 

Apresentações • Amp 10 mℓ: 1 g + diluente

 

• Amp 2 mℓ: 250 mg, 500 mg e 1 g

 

Efeitos colaterais • Locais: dor, in amação, ebite e trombo ebite

 

• Hematológicos: neutropenia, leucopenia, eosino lia e anemia

• Respiratório: dispneia

 

• No sistema nervoso central: cefaleia, anorexia, tontura e

parestesia

 

• Hipersensibilidade: ana laxia, doença do soro

 

• Gastrintestinais: glossite, candidose oral, náuseas, vômito,

diarreia, colite pseudomembranosa, dispepsia, cólica

abdominal e prurido anal

 

• Dermatológicos: eritema, pápulas e urticária

 

• Geniturinários: prurido e candidose vaginal

 

Interações • Aminoglicosídeos e outros medicamentos nefrotóxicos: ↑

medicamentosas nefrotoxicidade

 

• Laboratoriais: risco de falsa positividade no teste de Coombs

 

• Probenecida: ↓ clearance renal e ↑ concentração do

antibiótico

 

Amp, ampola; IM, via intramuacular; IV, via intravenosa.

 

Posologia, apresentações, efeitos colaterais e interações do cefaclor.

Quadro 15.30

 

Posologia (VO) • Adultos: 250 ou 500 mg a cada 8 h

• Crianças < 12 anos: 20 a 40 mg/kg/dia a cada 8 h

 

Apresentações • Caps: 250 ou 500 mg

 

• Drag: 375 ou 750 mg

 

• Frascos 80 mℓ: 250 ou 375 mg/5 mℓ

 

• Frascos 100 mℓ: 250 ou 375 mg/5 mℓ (pó para preparação)

 

Efeitos colaterais • Gastrintestinais: náuseas, vômito, diarreia e colite

pseudomembranosa

 

• Dermatológicos: eritema, pápulas e dermatite

 

• Geniturinários: prurido e candidose vaginal, leucocitúria e

eritrocitúria

 

• Hematológicos: leucopenia, linfocitose, eosino lia e anemia

 

• No sistema nervoso central: cefaleia, anorexia, tontura e

sonolência

 

• Hipersensibilidade: ana laxia e febre

 

Interações • Aminoglicosídeos e outros medicamentos nefrotóxicos: ↑

medicamentosas nefrotoxicidade

 

• ATB bacteriostáticos: ↑ e ciência bactericida do cefaclor

• Probenecida: ↓ clearance renal e ↑ concentração do

antibiótico

 

ATB, antibióticos, Caps, cápsulas; Drag, drágeas; VO, via oral.

 

Posologia, apresentações, efeitos colaterais e interações da

Quadro 15.31

axetilcefuroxima.

 

Posologia (IV e IM) • Adultos: 750 mg a 1,5 g a cada 8 h

 

• Crianças < 12 anos: 50 a 100 mg/kg/dia a cada 8 h

 

Apresentação • Amp de 6 mℓ: 75 mg + diluente

 

Efeitos colaterais • Gastrintestinais: náuseas, vômito, diarreia, dor abdominal,

colite e icterícia

 

• Dermatológicos: eritema, pápulas e urticária

 

• Geniturinários: prurido e candidose vaginal, leucocitúria e

eritrocitúria

 

• Hematológicos: leucopenia e eosino lia

 

• No sistema nervoso central: cefaleia e desmaio

 

• Hipersensibilidade: ana laxia e febre

 

• Laboratoriais: elevação das enzimas hepáticas

• Locais: dor, abscesso, edema, ebite e trombo ebite

 

• Respiratório: dispneia

 

Interações • Aminoglicosídeos e outros medicamentos nefrotóxicos: ↑

medicamentosas nefrotoxicidade

 

• ATB bacteriostáticos: ↓ e ciência bactericida da

axetilcefuroxima

 

• Probenecida: ↓ clearance renal e ↑ concentração do

antibiótico

 

Amp, ampola; ATB, antibióticos; IM, via intramuscular; IV, via intravenosa.

 

Posologia, apresentações, efeitos colaterais e interações da cefoxitina.

Quadro 15.32

 

Posologia (IV e IM) • Adultos: 1 a 2 g a cada 6 a 8 h

 

• Crianças < 12 anos: 60 a 80 mg/kg/dia, de 3 a 6 vezes/dia

 

Apresentação • Amp 10 mℓ: 1 ou 2 g + diluente

 

Efeitos colaterais • Gastrintestinais: candidose oral, náuseas, vômito, diarreia,

dispepsia, dor abdominal, colite e prurido anal

 

• Dermatológicos: eritema, pápulas e urticária

• Geniturinários: prurido e candidose vaginal, leucocitúria e

eritrocitúria

 

• Hematológicos: neutropenia, eosino lia e anemia hemolítica

 

• No sistema nervoso central: cefaleia, parestesia e desmaio

 

• Hipersensibilidade: ana laxia e febre

 

• Locais: dor, in amação, edema, ebite e trombo ebite

 

Interações • Aminoglicosídeos e outros medicamentos nefrotóxicos: ↑

medicamentosas nefrotoxicidade

 

• ATB bacteriostáticos: ↓ e ciência bactericida da cefoxitina

 

• Probenecida: ↓ clearance renal e ↑ concentração do

antibiótico

 

Amp, ampola; ATB, antibióticos; IM, via intramuscular; IV, via intravenosa.

 

Posologia, apresentações, efeitos colaterais e interações da ceftriaxona.

Quadro 15.33

 

Posologia (IV e IM) • Adultos: 1 a 2 g/dia a cada 12 h ou dose única

 

• Crianças < 12 anos: 50 a 100 mg/kg

 

• Recém-nascidos: 20 a 50 mg/kg

 

Apresentações • Amp 2,5; 3,5; 5 e 10 mℓ: 250 e 500 mg e 1 g

Efeitos colaterais • Gastrintestinais: náuseas, vômito, diarreia, dor abdominal,

colite e icterícia

 

• Dermatológicos: eritema, pápulas e urticária

 

• Hematológicos: leucopenia e eosino lia

 

• No sistema nervoso central: cefaleia e desmaio

 

• Laboratoriais: elevação das enzimas hepáticas

 

• Locais: dor, abscesso, edema (IM), ebite e trombo ebite (IV)

 

• Respiratório: dispneia

 

• Hipersensibilidade: ana laxia e febre

 

Interações • Aminoglicosídeos e outros medicamentos nefrotóxicos: ↑

medicamentosas nefrotoxicidade

 

• ATB bacteriostáticos: ↓ e ciência bactericida da ceftriaxona

 

• Probenecida: ↓ clearance renal e ↑ concentração do

antibiótico

 

Amp, ampola; ATB, antibióticos; IM, via intramuscular; IV, via intravenosa.

 

Posologia, apresentações, efeitos colaterais e interações da cefotaxima.

Quadro 15.34

Posologia (uso IV e IM) • Adultos: 500 mg a 2 g/dia a cada 4 a 8 h

 

• Crianças < 12 anos: 50 a 200 mg/kg/dia a cada 4 a 8 h

 

Apresentações • Amp 2,5; 3,5; 5 e 10 mℓ: 250 e 500 mg e 1 g

 

Efeitos colaterais • Gastrintestinais: candidose oral, náuseas, vômito, diarreia, dor

abdominal, prurido anal e colite

 

• Dermatológicos: eritema, pápulas e urticária

 

• Hematológicos: leucopenia e eosino lia

 

• No sistema nervoso central: cefaleia e desmaio

 

• Hipersensibilidade: ana laxia e febre

 

• Laboratoriais: elevação das enzimas hepáticas

 

• Locais: dor, abscesso, edema (IM), ebite e trombo ebite (IV)

 

• Respiratório: dispneia

 

Interações • Aminoglicosídeos e outros medicamentos nefrotóxicos: ↑

medicamentosas nefrotoxicidade

 

• ATB bacteriostáticos: ↓ e ciência bactericida da cefotaxima

 

• Probenecida: ↓ clearance renal e ↑ concentração do

antibiótico

Amp, ampola; ATB, antibióticos; IM, via intramuscular; IV, via intravenosa.

 

Posologia, apresentações, efeitos colaterais e interações da ceftazidima.

Quadro 15.35

 

Posologia (IV e IM) • Adultos: 0,5 a 2 g/dia a cada 8 h

 

• Crianças < 12 anos: 100 mg/kg/dia a cada 8 h

 

Apresentações • Amp 2,5; 3,5; 5 e 10 mℓ: 1 ou 2 g

 

Efeitos colaterais • Gastrintestinais: candidose oral, náuseas, vômito, diarreia, dor

abdominal, prurido anal, colite e icterícia colestática

 

• Dermatológicos: eritema, pápulas e urticária

 

• Hematológicos: leucopenia e eosino lia

 

• No sistema nervoso central: cefaleia e desmaio

 

• Hipersensibilidade: ana laxia e febre

 

• Laboratoriais: elevação das enzimas hepáticas

 

• Locais: dor, abscesso, edema (IM), ebite e trombo ebite (IV)

 

• Respiratório: dispneia

 

Interações • Aminoglicosídeos e outros medicamentos nefrotóxicos: ↑

medicamentosas nefrotoxicidade

• ATB bacteriostáticos: ↓ e ciência bactericida da ceftazidima

 

• Probenecida: ↓ clearance renal e ↑ concentração do

antibiótico

 

• Soluções que contêm bicarbonato de sódio: evitar o uso

concomitante

 

Amp, ampola; ATB, antibióticos; IM, via intramuscular; IV, via intravenosa.

 

Quarta geração

Têm maior espectro de ação quando comparadas com as de terceira geração. Apresentam maior estabilidade diante da hidrólise mediada por betalactamases transmitidas por plasmídios ou cromossomas.

Conservam a ação em MO gram-negativos, incluindo atividade antipseudômonas e contra cocos gram-positivos, especialmente estafilococos sensíveis à oxacilina. Atravessam as meninges. São resistentes às betalactamases. Desse grupo, o único medicamento disponível no nosso

meio é a cefepima (Quadro 15.36).

 

Tetraciclinas

Agem inibindo a síntese de proteína dos MO mediante ligação aos ribossomos, impedindo a fixação do RNA transportador ao RNA mensageiro. Com essa ação, as tetraciclinas impedem o crescimento dos MO atuando como bacteriostáticas.

 

Posologia, apresentações, efeitos colaterais e interações da cefepima.

Quadro 15.36

 

Posologia (IM e IV) • Adultos: 500 mg a 1 g, IM, a cada 12 h, e 500 mg a 2 g, IV, a

cada 12 h

 

Apresentações • Amp: 500 mg e 1 ou 2 g

 

Efeitos colaterais • Gastrintestinais: náuseas, vômito, diarreia, atulência,

obstipação, dor abdominal, colite e hepatotoxicidade

 

• Dermatológicos: eritema, pápulas e urticária

 

• Hematológicos: leucopenia e eosino lia

 

• No sistema nervoso central: anorexia, cefaleia, tontura,

letargia, parestesia e convulsão

 

• Hipersensibilidade: ana laxia e febre

 

• Locais: dor, abscesso, edema (IM), ebite e trombo ebite (IV)

 

• Respiratório: dispneia

 

Interações • Aminoglicosídeos e outros medicamentos nefrotóxicos: ↑

medicamentosas nefrotoxicidade

 

• ATB bacteriostáticos: ↓ e ciência bactericida da cefepima

 

• Probenecida: ↓ clearance renal e ↑ concentração do

antibiótico

 

Amp, ampola; ATB, antibióticos; IM, via intramuscular; IV, via intravenosa.

Apresentam amplo espectro de ação antimicrobiana contra bactérias gram-positivas e negativas, clamídias, riquétsias e alguns protozoários.

As tetraciclinas apresentam estrutura policíclica, caráter anfótero (ácido e básico) e têm propriedades quelantes formando complexo com íons bi e trivalentes, como ferro, cálcio, magnésio e alumínio. Essas propriedades fazem com que as tetraciclinas por VO sejam incompatíveis com alimentos.

As substâncias mais importantes do grupo das tetraciclinas são

clortetraciclina, oxitetraciclina (terramicina) e doxiciclina (Quadro 15.37).

 

Posologia, apresentação, efeitos colaterais e interações das tetraciclinas.

Quadro 15.37

 

Posologia (VO) • 500 mg ou 1 g a cada 6 ou 12 h

 

Apresentação • Caps 500 mg

 

Efeitos colaterais • Gastrintestinais: diarreia, náuseas, vômito, dispepsia,

esofagite, pancreatite, alteração da microbiota

 

• Hepático: toxicidade

 

• Hematológico: discrasia

 

• Infecciosos: superinfecções

 

• Dermatológicos: hipersensibilidade, rash

 

• Nos dentes: hipercromia, principalmente na época

odontogênica

• No sistema nervoso central: hipertensão intracraniana

reversível (principalmente em crianças)

 

• No esqueleto: deformidades (feto e jovens)

 

• Contraindicadas na gravidez

 

Interações • Alimentos: ↓ absorção (forma quelatos com o cálcio)

 

• Antiácidos: ↓ absorção

 

• Antidepressivos tricíclicos: hemossiderose

 

• Contraceptivos: ↓ efeito destes

 

• Álcool: ↓ efeito das tetraciclinas

 

• Diclofenaco: ↓ absorção

 

Caps, cápsulas.

 

Macrolídios

Os macrolídios (Quadro 15.38) são assim denomiandos devido à sua estrutura molecular: um anel lactâmico macrocíclico (não é betalactâmico) ao qual se ligam um ou mais desoxiglicóis. Durante mais de 40 anos, o único representante da classe foi a eritromicina. Decorre disso a resistência dos MO a este ATB.

Os macrolídios ligam-se, de forma reversível, à porção 50S do

ribossomo do MO e inibem ou suprimem sua síntese proteica. Sua ação pode ser bactericida ou bacteriostática, dependendo da concentração, da fase reprodutiva e do tipo de MO. Costumam apresentar maior atividade em pH alcalino, pois sofrem inativação em meio ácido.

Os macrolídios são utilizados como alternativa terapêutica em PAC alérgicos à penicilina, nas seguintes condições: infecções do sistema respiratório por estreptococos do grupo A, pneumonia por S. pneumoniae, prevenção de endocardite após procedimento odontológico, infecções superficiais de pele (Streptococcus pyogenes), profilaxia de febre reumática (faringite estreptocócica), e, raramente, como alternativa para o tratamento da sífilis, uma vez que a eritromicina tem sido, cada vez mais, substituída por macrolídios mais atuais.

São considerados as primeiras escolhas para tratamento de pneumonias por bactérias atípicas (Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophyla e Chlamydia spp.).

 

Eritromicina

Em 1952, McGuire et al., que trabalhavam para o laboratório Eli Lilly, isolaram a eritromicina a partir do Streptomyces erythreus, MO obtido de amostra do solo do arquipélago das Filipinas. Esse tipo de macrolídio passou a ser comercializado a partir de 1965.

Disponível como base ou em diversos sais (estearatos, lactobionato, gluco-heptonato e estolato) e ésteres, age por inibição da síntese proteica bacteriana, ligando-se aos ribossomos dos MO sensíveis. Em geral, funciona como bacteriostático, embora, em altas concentrações e diante de MO bastante sensíveis, possa ser bactericida.

Seu espectro é amplo. É ativa contra os MO gram-positivos, alguns gram-negativos, Mycoplasma sp., Legionella sp., Chlamydia sp., Rickettsia sp., Pneumococcus, Campylobacter, Streptococcus dos grupos A, B, C e G e Treponema sp. Frente aos três primeiros, em casos de pneumonias atípicas, pode ser um dos medicamentos de escolha. Alguns estafilococos são sensíveis, mas somente em altas dosagens. O Staphylococcus aureus é frequentemente resistente. De igual modo, sua penetrabilidade é baixa nas enterobactérias que lhes são resistentes. Para informações mais detalhadas,

ver Quadro 15.39.

 

Claritromicina

Difere da eritromicina unicamente por metilação do grupo hidroxila na posição 6 (6-o-metil-eritromicina), mas é muito mais potente que ela contra cepas de estreptococos e estafilococos resistentes à eritromicina. Essa modificação estrutural, que criou o lactobionato de claritromicina, melhora a estabilidade no meio ácido, a penetração tecidual e o espectro de atuação.

 

Principaismacrolídios.

Quadro 15.38

 

• Eritromicina

 

• Azitromicina

 

• Claritromicina

 

• Roxitromicina

 

• Espiramicina

 

Posologia, apresentações, efeitos colaterais e interações da eritromicina.

Quadro 15.39

 

Posologia (VO) • Adultos: 250 ou 500 mg a cada 6 h

 

• Crianças < 12 anos: 40 mg/kg a cada 6 h

 

Apresentações • Caps: 250 mg

• Cp: 250 ou 500 mg

 

• Frascos 60 ou 100 mℓ: 125 ou 250 mg/5 mℓ

 

• Frascos 15 mℓ: 100 mg/mℓ

 

• Amp: 1 g

 

Efeitos colaterais • Gastrintestinais:* náuseas, vômito, diarreia, abdominalgia,

cólica, hepatite e icterícia colestática**

 

• Locais: irritação, queimação, formigamento e rubor (uso

parenteral)

 

• Otorrinolaringológico: ototoxicidade

 

• Hipersensibilidade: ana laxia e febre

 

• Dermatológico: eritema

 

• Hematológico: eosino lia

 

Interações • Alcaloides do ergot, alfentalina, bromocriptina,

medicamentosas carbamazepina, ciclosporina, clozapina, disopiramida,

metilprednisolona, teo lina, triazolam e varfarina: ↑ efeito

da eritromicina e ↑ risco de toxicidade

 

• Astemizol, cisaprida e pimozida: ↑ risco de disritmia

 

• Digoxina: ↑ nível sérico

Cloranfenicol, lincosamidas, clotromixasol, penicilinas e

•

cefalosporinas: antagonismo

 

• Vitaminas do complexo B e vitamina C ingeridas juntamente

com eritromicina: inativação da eritromicina

 

Amp, ampola; Caps, cápsulas; Cp, comprimidos; VO, via oral. *Principal efeito colateral.

**Considerada reação de hipersensibilidade tardia, que começa entre 10 e 12 dias após o início

do tratamento e se manifesta por dor abdominal, febre e icterícia. Entre as formas de

eritromicina, o estolato é o que mais a produz.

 

A claritromicina age por meio da ligação às subunidades ribossômicas

dos MO sensíveis, suprindo-lhes a síntese proteica. É altamente ativa contra bactérias gram-positivas, sendo 2 a 4 vezes mais ativa do que a eritromicina contra a maioria dos estreptococos e estafilococos sensíveis à oxacilina.

A atividade da claritromicina contra MO gram-negativos é idêntica à da

eritromicina, embora um pouco mais ativa contra M. catarrhalis. A atividade contra anaeróbicos é modesta, semelhante à da eritromicina.

Tem boa atividade contra grande variedade de MO gram-negativos e

positivos, incluindo S. agalactiae, S. pyogenes, S. viridans, S. pneumoniae, Haemophilus influenzae e parainfluenzae, N. gonorrhoeae, Listeria monocytogenes, M. catarrhalis, Pasteurella multocida, Chlamydia sp., L. pneumophila, M. avium-intracelullare e Mycobacterium sp., Helicobacter pylori, Campylobacter jejuni, Bordetella pertussis, Staphylococcus aureus, Clostridium perfringens e Mycoplasma pneumoniae. Tem atividade modesta contra Haemophilus influenzae e N. gonorrhoeae.

A claritromicina tem sido a preferida como alternativa para os PAC

alérgicos à penicilina, em substituição à habitual indicação da eritromicina.

Para informações mais detalhadas, ver o Quadro 15.40.

Azitromicina

Sintetizada por English et al. e Retsema et al., em 1986, e lançada pelo laboratório Pfizer, em 1990. Por conter um átomo de nitrogênio na posição 9 do anel lactônico, tem maior estabilidade em pH ácido. É absorvida, por via oral, 70% mais que a eritromicina.

 

Posologia, apresentações, efeitos colaterais e interações da claritromicina.

Quadro 15.40

 

Posologia (VO e IV) • Adultos: 250 mg a 1 g a cada 12 h

 

• Crianças < 12 anos: 15 mg/kg/dia a cada 12 h

 

Apresentações • Caps: 250 mg

 

• Cp: 250 ou 500 mg

 

• Frascos 60 ou 100 mℓ: 125 ou 250 mg/5 mℓ

 

• Frascos 15 mℓ: 100 mg/mℓ

 

• Amp: 1 g

 

Efeitos colaterais • Gastrintestinais:* disgeusia, náuseas, vômito, diarreia,

abdominalgia, cólica, hepatite e icterícia colestática**

 

• Locais: irritação, queimação, formigamento e rubor (uso

parenteral)

 

• Hipersensibilidade: ana laxia, febre e síndrome de Stevens-

Johnson

• Dermatológico: eritema

 

• No sistema nervoso central: cefaleia, tontura, ansiedade,

insônia, alucinação e psicoses

 

Interações • Carbamazepina e teo lina: ↑ concentração destas

medicamentosas

 

Amp, ampola; Caps, cápsulas; Cp, comprimidos; IV, via intravenosa; VO, via oral. *Principais

efeitos colaterais. **Considerada reação de hipersensibilidade tardia que começa entre 10 e 12

dias após o início do tratamento e se manifesta por dor abdominal, febre e icterícia.

 

Alguns autores a classificam como um novo grupo de antimicrobianos

denominado azalídeos. Esse rearranjo aumentou o espectro de atividade dessa substância, garantiu um nível tecidual sustentado, superior ao nível sérico, e proporcionou meia-vida tecidual prolongada que possibilita diminuição da dose durante o tratamento.

A azitromicina difere de eritromicina e claritromicina por ter maior

atividade contra bactérias gram-negativas, em particular H. influenzae. Entretanto, a maioria das enterobactérias é resistente, porque a azitromicina não consegue penetrar efetivamente nas suas membranas externas.

A azitromicina é eliminada primariamente por via hepática; somente

uma pequena quantidade é encontrada na urina (75% são eliminados de forma inalterada). Não são conhecidos metabólitos ativos da azitromicina.

Ela atinge, no estômago e nas tonsilas, valores de 10 a 100 vezes a

concentração mínima inibitória (CMI) da maioria das bactérias.

Por ser substância estável em meio ácido, sua administração pode ser

feita por via oral. Pelo fato de os alimentos interferirem em sua absorção, deve ser administrada fora do horário das refeições. Para informações mais

detalhadas, ver Quadro 15.41.

A comunidade médica e a Food and Drug Administration (FDA) expressaram preocupação por algum tempo sobre a associação grave entre azitromicina com eventos cardiovasculares, incluindo morte.

A FDA decidiu que os rótulos dos medicamentos da azitromicina fossem atualizados para reforçar a seção “advertências e precauções” com informações relacionadas com risco de prolongamento cardíaco do intervalo QT e outras anormalidades do ritmo cardíaco.

Os PS devem considerar o risco de ritmos cardíacos fatais com a azitromicina ao considerar opções de tratamento para PAC que já estejam em risco de eventos cardiovasculares. A FDA observa que o risco potencial de prolongamento do QT com azitromicina deve ser considerado, em contexto apropriado, ao se escolher um antibacteriano, pois medicamentos alternativos na classe dos macrolídios ou não macrolídios, como as fluorquinolonas, também têm potencial de prolongamento do intervalo QT e outros efeitos colaterais.

 

Posologia, apresentações, efeitos colaterais e interações da azitromicina.

Quadro 15.41

 

Posologia (VO* e IV) • Adultos: 250 mg a 1 g a cada 24 h, durante 3 dias**

 

• Crianças < 12 anos: 5 a 12 mg/kg/dia a cada 24 h

 

Apresentações • Cáps: 250 mg

 

• Cp: 250, 500 e 600 mg ou 1 e 2 g

 

• Amp: 600 ou 900 mg

 

Efeitos colaterais • Cardiovasculares: palpitações, disritmias,*** dor retrosternal

e angioedema

• Gastrintestinais: disgeusia, náuseas, vômito, dispepsia,

diarreia, abdominalgia, cólica, atulência, colite, hepatite e

icterícia colestática

 

• Hematológico: neutro lia

 

• Musculoarticular: artralgia

 

• Geniturinários: candidose vaginal, vaginite, nefrite intersticial

e disfunção renal aguda

 

• Hipersensibilidade: ana laxia, febre, eritema multiforme e

síndromes de Stevens-Johnson e de Lyell

 

• Dermatológicos: eritema e fotossensibilidade†

 

• No sistema nervoso central: cefaleia, agressividade, tontura,

vertigem, desmaio, fadiga, sonolência e parestesia

 

Interações • Antiácidos: ↓ concentração da azitromicina

medicamentosas

• Teo lina: ↑ concentração desta

 

Amp, ampola; Caps, cápsulas; Cp, comprimidos; IV, via intravenosa; VO, via oral. *Ingerir com o

estômago vazio. Os alimentos diminuem sua absorção. **Meia-vida elevada. ***A Food and

Drug Administration lançou, recentemente, um alerta sobre esse grave efeito colateral. †Instruir o

paciente para usar fotoprotetores e evitar exposição aos raios solares.

 

Roxitromicina Trata-se de macrolídio de origem semissintética, derivado da eritromicina, atuando por inibição da síntese proteica sem afetar a síntese do ácido nucleico. É, portanto, um bacteriostático.

É rapidamente absorvida por via oral, desde que não seja administrada às refeições. O melhor é administrá-la em jejum, 1 hora antes do desjejum. O pico sérico é obtido após 2 horas, aproximadamente.

É fixada nas proteínas plasmáticas e excretada na urina e, principalmente, nas fezes.

Seu espectro alcança estreptococos do grupo A, S. mitis, sanguis e viridans, S. agalactiae, Pneumococcus, Meningococcus, Gonococcus, Bordetella pertussis, Branhamella catarrhalis, Corynebacterium diphtheriae, Listeria monocytogenes, Clostridium, Mycoplasma pneumoniae, Pasteurella multocida, Chlamydia trachomatis e psittaci, L. pneumophila, Campylobacter e outros. As pseudômonas e enterobactérias

são resistentes. Para informações mais detalhadas, ver o Quadro 15.42.

 

Lincosaminas

Não apresentam o anel macrocíclico presente nos macrolídios, mas sua atuação se assemelha à destes.

A lincomicina, primeira lincosamina, foi isolada em 1962, a partir do Streptomyces lincolnensis. Posteriormente, modificações químicas produziram semissinteticamente a clindamicina, substância com maior potência bacteriana e melhor absorção oral. Existem mais quatro ATB produzidos da mesma maneira, mas a clindamicina é, sem dúvida a mais usada e conhecida.

 

Posologia, apresentações, efeitos colaterais e interações da roxitromicina.

Quadro 15.42

 

Posologia (VO) • Adultos: 300 mg a cada 24 h

• Crianças < 12 anos: 2,5 a 5 mg/kg/dia a cada 24 h

 

Apresentação • Cp: 50 e 300 mg

 

Efeitos colaterais • Gastrintestinais: náuseas, vômito, dispepsia, diarreia,

abdominalgia e hepatite

 

• Dermatológicos: eritema e pruridos

 

• No sistema nervoso central: cefaleia, tontura, vertigem,

astenia

 

• Laboratoriais: aumento das transaminases hepáticas

 

Interações • Alcaloides do ergot: ergotismo

medicamentosas

• Bromocriptina e ciclosporina: ↑ concentração destas Cp,

comprimidos.

 

Inibem a síntese proteica nos ribossomos, ligando-se à subunidade 50S,

sendo, portanto, bacteriostáticas. Desta forma, alteram a superfície bacteriana, facilitando opsonização, fagocitose e destruição intracelular dos MO.

Como os macrolídios, modificações no local receptor do ribossomo

atribuem resistência aos ATB desse grupo. Outra forma de resistência é por mudanças mediadas por plasmídios, no RNA 23S da subunidade 50S do ribossomo.

 

Clindamicina A 7-cloro-7-desoxilincomicina, uma modificação da molécula da lincomicina, não é mais usada com a mesma frequência de antes. A lincomicina foi obtida do Streptomyces lincolnensis, nos laboratórios Upjohn, em 1963, e dela produziram, semissinteticamente, a clindamicina.

A clindamicina age por inibição da síntese proteica, à semelhança da eritromicina. Tem razoável atividade contra cocos gram-positivos, incluindo estafilococos, e não tem atividade contra cocos gram-negativos e treponemas.

A importância clínica desse ATB se fundamenta em sua cobertura anaeróbica, atividade antiestafilocócica, absorção por via oral e excelente concentração nos ossos, sendo útil para o tratamento das osteomielites crônicas do complexo maxilomandibular.

Nas infecções rotineiras de cunho odontogênico, a clindamicina não deve ser usada. Deve ser prescrita exclusivamente para infecções anaeróbicas penicilinorresistentes. Se o PAC for alérgico às penicilinas e cefalosporinas, a clindamicina é uma alternativa.

A clindamicina pode ser administrada pelas vias oral, intravenosa ou tópica. A via intramuscular provoca dores e deve ser evitada.

A absorção intestinal é de 90%, sendo menor em idosos. A alimentação não interfere em sua absorção. Pela via intravenosa, alcança o pico ao final da infusão, atingindo altas concentrações na maioria dos tecidos; entretanto, não atravessa a barreira hematencefálica. A concentração óssea é de 1/3 da plasmática. Atravessa a placenta atingindo o feto, e não há relatos de teratogenicidade.

A maior parte do medicamento é metabolizada no fígado e seus metabólitos são eliminados por via biliar, onde alcançam alta concentração. A meia-vida aumenta se houver doença hepática, e a dose deve ser ajustada dependendo da gravidade. Pequena parte é eliminada pelos rins, não requerendo, em geral, ajuste de dose. Entretanto, se houver lesões hepática e renal concomitantes, sua dosagem deve ser reduzida. Não é eliminada por diálise peritoneal ou hemodiálise. Para informações mais detalhadas, ver

Quadro 15.43.

 

Carbapenêmicos

Imipeném, meropeném e ertapeném são os carbapenêmicos atualmente disponíveis no Brasil. Exibem amplo espectro de ação para uso em infecções sistêmicas e estabilidade em relação à maioria das betalactamases, o que os torna uma opção muito interessante.

Entretanto, em 2005, o primeiro caso de infecção fatal por um isolado

de Klebsiella pneumoniae resistente aos carbapenêmicos foi relatado no Brasil. A partir deste, novos casos de infecção, inclusive por outros gêneros da família Enterobacteriaceae, como Enterobacter, Providencia e Escherichia, começaram a surgir. Como mecanismo de resistência aos carbapenêmicos, a expressão de enzimas hidrolíticas carbapenemases tem sido mundialmente relatada (Aguilar, 2009). A Klebsiella pneumoniae passou a ser conhecida como KPC, bastante temida atualmente pelas comissões de controle de infecções hospitalares.

Os carbapenêmicos não são absorvidos por via oral e, portanto, devem

ser administrados por via intravenosa ou intramuscular. Apresentam baixa ligação a proteínas plasmáticas e a excreção é predominantemente renal.

Têm penetração excelente em tecidos abdominais, respiratórios, bile,

sistema urinário, liquor (meropeném) e órgãos genitais. Por serem medicamentos de amplo espectro e com penetração na maioria dos locais de infecção, podem ser utilizados para tratamento de infecções causadas por MO multirresistentes ou nas quais exista forte suspeita de microbiota aeróbica e anaeróbica.

Os carbapenêmicos apresentam eficácia no tratamento de PAC em

estado grave com infecção abdominal, do sistema nervoso central (SNC), dermatológica e dos tecidos moles, do sistema urinário, ginecológica e respiratória, mas não devem ser utilizados como primeira escolha para tratamento empírico de infecções comunitárias ou hospitalares.

O meropeném é um pouco mais ativo contra MO gram-negativos, e o imipeném apresenta atividade um pouco superior contra gram-positivos. O ertapeném não tem atividade contra P. aeruginosa e A. baumannii.

A função da cilastatina sódica, uma inibidora enzimática específica, associada ao imipeném é bloquear a enzima deidropeptidase-1 (DHP-1) que degrada o ATB em sua passagem pelos rins, levando a aumento do nível sérico deste e diminuindo sua toxicidade renal, elevando substancialmente, por outro lado, sua concentração no sistema urinário. O meropeném e o ertapeném não necessitam dessa enzima para alcançar concentrações séricas adequadas.

 

Posologia, apresentações, efeitos colaterais e interações da clindamicina.

Quadro 15.43

 

Posologia (VO e IV) • Adultos:

 

■ VO (cloridrato): 300 mg a cada 6 h

 

■ IV (fosfato): 300 a 600 mg a cada 6 ou 8 h; 900 mg a cada

8 h

 

• Crianças < 12 anos:

 

■ VO: 37,5 mg/kg/dia a cada 8 h

 

■ IV: 3,75 a 10 mg/kg a cada 6 h; ou 5 a 13,3 mg a cada 8 h

 

Apresentações • Cp e caps (cloridrato): 300 mg

Amp (fosfato): 6 mℓ (150 mg), 2 mℓ (300 mg), 4 mℓ (600 mg)

•

ou 6 mℓ (900 mg)

 

Efeitos colaterais • Cardiovasculares: disritmia, hipotensão

 

• Gastrintestinais: náuseas, vômito, dispepsia, diarreia (80%),

colite pseudomembranosa (10%),* hepatite e supressão da

ora anaeróbia

 

• Local: ebite (via IV)

 

Interações • Caulim: ↓ absorção intestinal do antibiótico

medicamentosas

• Bloqueadores neuromusculares: ↑ efeito destes

 

Amp, ampola; Caps, cápsulas, Cp, comprimidos; IV, via intravenosa; VO, via oral. *Geralmente

causada pelo Clostridium difficile.

 

Imipeném

O espectro antibacteriano do imipeném (Quadro 15.44) é mais amplo do que o de qualquer outro ATB e inclui virtualmente todos os patógenos de importância clínica. Está associado à cilastatina sódica em quantidades equivalentes. Há algumas evidências clínicas e laboratoriais de hipersensibilidade cruzada (1,8%) parcial entre ele e outros ATB betalactâmicos (penicilinas e cefalosporinas).

 

Meropeném

Seu espectro de ação é similar ao do imipeném, mas atua melhor que este

em gram-negativos e anaeróbicos (Quadro 15.45).

Posologia, apresentação, efeitos colaterais e interações do imipeném.

Quadro 15.44

 

Posologia (IV) • Adultos:

 

■ Infecções leves: 250 mg a cada 6 h

 

■ Infecções moderadas: 500 mg a cada 8 h, ou 1 g a cada 12

h

 

■ Infecções graves: 500 mg a cada 6 h

 

■ Infecções com risco à vida e contra MO resistentes

(principalmente cepas de P. aeruginosa): 1 g a cada 6 ou 8

h

 

• Crianças:

 

■ > 40 kg: posologia igual à dos adultos

 

• Recém-nascidos e crianças:

 

■ < 40 kg: 5 mg/kg a cada 6 h. Dose total diária ≤ 2 g

 

Apresentação • Amp: 500 mg

 

Efeitos colaterais • Cardiovascular: hipotensão

 

• Gastrintestinais: náuseas, vômito, diarreia e colite

pseudomembranosa

• Local: ebite

 

• Hematológico: eosino lia

 

• No sistema nervoso central: convulsão,* tontura e sonolência

 

• Dermatológicos: exantema, prurido, sudorese e urticária

 

• Hipersensibilidade: febre e ana laxia

 

• Superinfecções

 

• Laboratoriais: aumento das transaminases (5%)

 

Interações • Aminoglicosídeos: inativação do efeito do imipeném

medicamentosas

• Probenecida: ↓ excreção do antibiótico e ↑ efeito deste

 

• Ciclosporina e ganciclovir:** ↑ risco de convulsões

 

Amp, ampola; IV, via intravenosa. *Devido à diminuição do limiar convulsivo, principalmente em

idosos com disfunção renal ou nos portadores de doenças convulsivantes. **É contraindicado seu

uso com o ganciclovir.

 

Posologia, apresentação, efeitos colaterais e interações do meropeném.

Quadro 15.45

 

Posologia (IV) • Adultos:* 1 g a cada 8 h

 

• Crianças:

■ > 40 kg: posologia igual à dos adultos

 

• Recém-nascidos e em crianças* < 40 kg:

 

■ 15 mg/kg a cada 6 h. Dose total diária ≤ 2 g

 

Apresentação • Amp: 500 mg e 1 g

 

Efeitos colaterais • Cardiovascular: hipotensão

 

• Gastrintestinais: glossite e aftas (+ em crianças), náuseas,

vômito, diarreia, obstipação e colite pseudomembranosa

 

• Local: ebite

 

• Hematológico: eosino lia

 

• Respiratório: apneia

 

• No sistema nervoso central: convulsões,** tontura e cefaleia

 

• Dermatológicos: candidose, exantema e prurido

 

• Hipersensibilidade: febre, ana laxia e possibilidade de reação

cruzada com outros betalactâmicos

 

• Superinfecções

 

• Laboratorial: aumento das transaminases (5%)

 

Interações • Aminoglicosídeos: inativação do efeito do imipeném

medicamentosas • Probenecida: ↓ excreção do antibiótico e ↑ efeito deste

 

• Ciclosporina e ganciclovir:** ↑ risco de convulsões

 

Amp, ampola; IV, via intravenosa. *A dosagem para crianças e gestantes ainda não foi

estabelecida. **Risco maior para quem tem disfunção renal.

 

Ertapeném

Está disponível seu sal sódico. É indicado para infecções moderadas a graves causadas por bactérias suscetíveis. O tratamento inicial é empírico, anterior à identificação do patógeno causador, nas infecções relacionadas a seguir: infecção intra-abdominal (complicada); infecção da pele e seus anexos (complicadas), pé diabético, pneumonia (adquirida na comunidade); infecção urinária (complicada); infecção pélvica aguda e septicemia bacteriana.

O ertapeném é estável à hidrólise pela maioria das betalactamases, mas

sofre lise pelas metalobetalactamases, conhecidas também como New Delhi metalobetalactamases (NDM-1).

O ertapeném é eliminado principalmente pelos rins. A meia-vida

plasmática média em adultos jovens saudáveis e PAC de 13 a 17 anos de idade é de cerca de 4 horas, e aproximadamente 2,5 horas em PAC pediátricos entre 3 meses e 12 anos. Para informações mais detalhadas, ver

Quadro 15.46.

 

Aminoglicosídeos

Os aminoglicosídeos são bactericidas ativos principalmente contra os MO gram-negativos.

A estreptomicina foi o primeiro aminoglicosídeo obtido a partir do

fungo Streptomyces griseus, em 1944. Os principais medicamentos utilizados em nosso meio, além da estreptomicina, são: gentamicina, tobramicina, amicacina, netilmicina, paramomicina e espectinomicina. Apenas a gentamicina será resumidamente abordada.

 

Gentamicina

Usada sob a forma de sulfato hidrossolúvel, foi isolada, em 1963, por Weinsten et al., a partir de filtrados de cultura da Micromonospora purpurea.

 

Posologia, apresentação, efeitos colaterais e interações do ertapeném.

Quadro 15.46

 

Posologia (IM e IV) • Adultos:* 1 g a cada 24 h, por 3 a 14 dias

 

• Crianças:

 

■ > 13 anos de idade: 1 g/dia/dose única

 

■ > 3 meses e até 12 anos: 15 mg/kg a cada 12 h (não

exceder 1 g/dia)

 

Apresentação • Amp: 1 g

 

Efeitos colaterais (20%) • Cardiovasculares: extravasamento de sangue na veia de

infusão (3,9%) e hipotensão

 

• Gastrintestinais: xerostomia, glossite, candidose oral e aftas

(+ em crianças), disgeusia, náuseas (2,9%), vômito,

dispepsia, diarreia (4,3%), obstipação e colite

pseudomembranosa

 

• Locais: ebite e edema

• Hematológicos: eosino lia, plaquetopenia, aumento do TTP,

monocitose, neutropenia, redução do hematócrito e anemia

 

• Respiratório: dispneia (rara)

 

• No sistema nervoso central: cefaleia (comum), convulsões,**

tontura, anorexia, astenia, mal-estar e sonolência

 

• Dermatológicos: exantema, prurido e micoses

 

• Hipersensibilidade: febre, ana laxia e possibilidade de reação

cruzada com outros betalactâmicos

 

• Superinfecções

 

• Laboratoriais: aumento das transaminases (5%), fosfatase

alcalina, bilirrubina, uremia, creatinemia, glicemia,

bacteriúria e hematúria

 

Interações • Ácido valproico: ↓ concentração deste

medicamentosas

• Probenecida: ↓ excreção do antibiótico e ↑ efeito deste

 

Amp, ampola; IM, via intramuscular; IV, via intravenosa; TTP, tempo de tromboplastina parcial.

*Não foram realizados estudos sobre a dosagem para gestantes. **Risco maior para quem tem

disfunção renal. Ajustar a dose de acordo com clearance de creatinina.

 

É o agente de escolha em infecções graves causadas por MO gram-

negativos (Pseudomonas, Aerobacter, Klebsiella, Neisseria e Proteus), embora tenha ação em MO gram-positivos. Quando o pH é baixo, como ocorre em abscessos, sua atividade diminui. Para informações mais

detalhadas, ver Quadro 15.47.

 

Cloranfenicol

Foi isolado do Streptomyces venezuelae, encontrado, em 1947, no país que o nomeia, em um bolor. Uma amostra do MO foi enviada ao Dr. Paul Buckholder, um botânico da Universidade de Yale, que, juntamente com John Erlich e Gottlieb, isolou o princípio antibiótico. Em 1949, foi sintetizado a partir do propanodiol e batizado comercialmente como cloromicetina pela empresa farmacêutica Parke-Davis. Tem parentesco e origem com o tianfenicol, menos difundido.

No Hospital de Moléstias Infectocontagiosas Emílio Ribas, em São Paulo, a mortalidade por febre tifoide, causada pela Salmonella typhi, em 1945, era de 14,1%. Em 1967, após o uso do cloranfenicol, iniciado nesse hospital em 1950, a mortalidade pela doença declinou para 0,7%.

Nos EUA, o cloranfenicol é um ATB encarado com muitas reservas. O Physicians’ Desk Reference americano adverte: “Não deve ser usado em infecções triviais, nem profilaticamente.”

 

Posologia, apresentação, efeitos colaterais e interações da gentamicina.

Quadro 15.47

 

Posologia (IM e IV) • Adultos: 1 ou 2 mg/kg a cada 8 h

 

• Crianças:

 

■ Recém-nascidas > 7 dias: 2,5 mg/kg a cada 8 h

 

■ Recém-nascidas < 7 dias: 2,5 mg/kg a cada 12 a 24 h

 

Apresentação • Amp 1 mℓ: 10, 20, 40 e 80 mg

• Amp 1,5 mℓ: 60 e 120 mg

 

• Amp 2 mℓ: 40, 80, 160 e 280 mg

 

Efeitos colaterais • Geniturinário: nefrotoxicidade

 

• Hidreletrolítico: hipomagnesemia

 

• Hipersensibilidade: exantema

 

• Anestésicos inalatórios e bloqueadores musculares: paralisia

respiratória

 

• Musculoesquelético: paralisia muscular (altas doses)

 

• Otorrinolaringológico: ototoxicidade

 

• Penicilinas e cefalosporinas: ↓ efeito da gentamicina (em

disfunções renais)

 

Interações • Diuréticos de alça: ↑ risco de ototoxicidade

medicamentosas

• Nefrotóxicos: ↑ risco de nefrotoxicidade Amp, ampola; IM, via

intramuscular; IV, via intravenosa.

 

Amp, ampola; IM, via intramuscular; IV, via intravenosa.

 

Segundo a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), o

reconhecimento de efeitos tóxicos com risco de morte (“síndrome do bebê cinzento” e anemia aplástica), e o desenvolvimento de novos medicamentos mais efetivos e menos tóxicos restringiram muito sua utilização. Portanto, o cloranfenicol deve ser empregado apenas em PAC em estado grave, em situações específicas. É um medicamento que, cada vez mais, se encaminha para a obsolescência.

O cloranfenicol atua nos ribossomos bacterianos, interferindo na síntese proteica.

Na maioria das vezes, é bacteriostático. É também bactericida contra bactérias que costumam infectar o SNC: H. influenzae, N. meningitidis e pneumococos. Tem amplo espectro, atuando contra gram-positivos (aeróbicos e anaeróbicos), exceto contra algumas cepas de estafilococos e enterococos. Atua contra os gram-negativos, exceto contra Pseudomonas sp., Haemophilus sp. e Neisseria sp.

É muito bem absorvido pela via oral, mas, atualmente, essa via tem sido a menos indicada. Embora o assunto seja controverso, acredita-se que a via intravenosa seja a mais segura. Para informações mais detalhadas, ver

Quadro 15.48.

 

Nitroimidazólicos

Metronidazol

Produzido pelo laboratório Rhone Poulenc e, no Brasil, pela Rhodia, em 1957, a partir da azomicina, oriunda de MO do gênero Streptomyces. Em 1962, sua importância no tratamento de gengivite ulceronecrosante foi reconhecida, por Shing, na Inglaterra.

É um derivado imidazólido que exerce seu poder bactericida ao se unir transitoriamente à molécula de DNA, inibindo sua síntese. É metabolizado principalmente pelo fígado. A maior parte é excretada pelos rins (60 a 80%), e o restante nas fezes.

A meia-vida plasmática é de 8 horas. Apenas 10% se ligam às proteínas plasmáticas, distribuindo-se amplamente, alcançando níveis terapêuticos em diversos fluidos orgânicos, como secreção vaginal, líquidos seminais, saliva, bile e liquor. O metronidazol atravessa a placenta, atingindo, no feto, as mes-mas concentrações que na mãe, e, portanto, deve ser evitado na gravidez, especialmente no primeiro trimestre, e durante a amamentação, pois é excretado pelo leite materno.

 

Posologia, apresentações, efeitos colaterais e interações do cloranfenicol.

Quadro 15.48

 

Posologia (VO e IV) • Adultos: 50 a 100 mg/kg a cada 6 h

 

• Crianças: 50 mg/kg a cada 6 h

 

Apresentações • Cp: 250 mg

 

• Caps: 250 e 500 mg

 

• Amp: 1 g

 

Efeitos colaterais • Gastrintestinais: náuseas, vômito e distensão abdominal

 

• Hematológicos: toxicidade grave, anemia hemolítica,

citopenia, cianose e síndrome cinzenta do recémnascido*

 

• Hipersensibilidade: exantema e febre

 

• Oftalmológicos: borramento visual e neurite óptica

 

• Dermatológico: exantema

 

• Neurológico: neurite periférica

 

• No sistema nervoso central: confusão, depressão e cefaleia

Interações • Anestésicos inalatórios e bloqueadores musculares: paralisia

medicamentosas respiratória

 

• Penicilinas e cefalosporinas: ↓ efeito da gentamicina (em

disfunções renais)

 

• Diuréticos de alça: ↑ risco de ototoxicidade

 

• Nefrotóxicos: ↑ risco de nefrotoxicidade

 

Amp, ampola; Caps, cápsulas; Cp, comprimidos; IV, via intravenosa; VO, via oral. *O recém-

nascido com menos de 2 semanas de vida tem suas funções hepatorrenais imaturas, por isso, o

cloranfenicol pode acumular-se no plasma. No início, ocorrem, durante as 24 horas seguintes,

colapsos vasomotores, hipotermia e acinzentamento da pele. Cerca de 40% morrem. Portanto,

em recém-nascidos, o medicamento somente é utilizado em situações extremas e com rigoroso

monitoramento.

 

Penetra nas células por difusão passiva. O metronidazol é um bactericida potente, com excelente atividade contra bactérias anaeróbicas estritas (cocos gram-positivos, bacilos gram-negativos e positivos) e certos protozoários. Adentra o conteúdo de coleções purulentas como empiemas e abscessos e atua neles.

É particularmente efetivo contra bactérias anaeróbicas, inclusive as gram-negativas, Bacteroides fragilis e outros Bacteroides sp., Clostridium, Peptococcus e Peptostreptococcus. É um pouco menos ativo ou inativo contra as anaeróbicas gram-positivas.

De ação parasiticida para Trichomonas vaginalis, Giardia lamblia e Entamoeba histolytica, o metronidazol não é ativo contra estafilococos, estreptococos e enterobactérias comuns. Pode ser associado à claritromicina ou à amoxicilina para tratamento do H. pylori e é eficaz no tratamento da vaginose bacteriana pela Gardnerella vaginalis.

É a terapia inicial no tratamento da colite pseudomembranosa (por via

oral) e indicado para tratamento do tétano, sendo considerado, por alguns, como antimicrobiano de primeira escolha para esta infecção.

Usado em infecções de interesse odontológico, em infecções

anaeróbicas e mistas (associado a outros fármacos), seu emprego é muito útil em abscessos crônicos. Não se recomenda para celulites por causa da falta de atividade antiestreptocócica. Para informações mais detalhadas, ver

Quadro 15.49.

 

Posologia, apresentações, efeitos colaterais e interações do metronidazol.

Quadro 15.49

 

Posologia (VO e IV) • Adultos: 50 a 100 mg/kg a cada 6 h*

 

• Crianças: 50 mg/kg a cada 6 h

 

Apresentações • Cp: 250 e 400 mg

 

• Frascos 80 e 100 mℓ (suspensão): 5 mg/mℓ

 

• Amp 10, 50 e 100 mℓ: 1 g