15 Terapêutica Medicamentosa de Algumas Doenças Estomatológicas | Como Prescrever e Atestar

 

Efeitos colaterais • Gastrintestinais: xerostomia, candidose oral, língua saburrosa,

glossite, estomatite, disgeusia devido a gosto metálico,

náuseas (3%), vômito, intolerância gástrica, diarreia e

insu ciência hepática

 

• Dermatológicos: ardência, pele seca, exantema, urticária

 

• Geniturinário: cistite e queimação à micção

• Local: ebite (IV)

 

• Hematológico: leucopenia

 

• Hipersensibilidade: exantema e febre

 

• No sistema nervoso periférico: neurite periférica e zumbido

 

• No sistema nervoso central: cefaleia, anorexia, ataxia

cerebelar, tontura, vertigem e convulsão

 

Interações ** • Álcool: efeito dissul ram (raro)

medicamentosas

• Dissul ram: ↑ risco de psicose aguda e confusão

 

• Azatioprina e uoruracila: ↑ risco de leucopenia

 

• Cimetidina: ↓ metabolismo do antibiótico

 

• Fenobarbital: ↑ metabolismo do antibiótico e ↑ e cácia

 

• Varfarina: ↑ efeito desta

 

Amp, ampola; Cp, comprimido; IV, via intravenosa; VO, via oral. *É empregado em periodontites

necrosantes dos pacientes com síndrome da imunode ciência adquirida (AIDS), coadjuvando o

tratamento local de praxe. Geralmente, com esse objetivo, é empregado na forma de

comprimidos de 250 mg a cada 8 horas, por 7 dias. **O paciente não pode ingerir álcool

concomitantemente, pois ocorre efeito semelhante ao do dissul ram, que é um medicamento

usado para provocar efeitos desagradáveis em pacientes alcoólicos (desconforto abdominal,

rubor, vômito e cefaleia) quando da ingestão de bebidas com essa substância. O metronidazol

bloqueia a desidrogenase acetildeída e, consequentemente, a degradação metabólica do álcool.

Quinolonas

No início dos anos 1960, com o ingresso do ácido nalidíxico, surgiu o primeiro ATB do grupo. Atualmente, o ácido nalidíxico é indicado, exclusivamente, ao tratamento de infecções baixas do trato urinário.

No início dos anos 1980, com o aditamento de um átomo de flúor na

posição 6 do anel quinolônico, surgiram as fluorquinolonas, entre as quais o ciprofloxacino, que eram caracterizadas pelo aumento do espectro contra os bacilos gram-negativos e boa atividade contra alguns cocos gram-positivos e pálida ação em Streptococcus spp, Enterococcus spp., e anaeróbicos. Seguiram-se novas quinolonas: levofloxacino, gatifloxacino, moxifloxacino e gemifloxacino.

As quinolonas atuam bloqueando a atividade das enzimas DNA-girase

ou topoisomerase II, essenciais para a reprodução bacteriana. A DNA-girase torna a molécula de DNA densa e biologicamente ativa. Bloqueando essa enzima, a molécula de DNA passa a ocupar grande espaço no interior da bactéria e suas extremidades livres determinam síntese descontrolada de RNA mensageiro e de proteínas, ocasionando a morte das bactérias.

Esses ATB são bem absorvidos pelo trato gastrintestinal superior. Sua

biodisponibilidade é superior a 50% e seu pico sérico é alcançado em 1 a 3 horas após a administração. Os alimentos não reduzem muito sua absorção, mas retardam os picos de concentração sérica.

A farmacocinética é boa: as concentrações em próstata, fezes, bile,

pulmões, neutrófilos e macrófagos extrapolam as concentrações séricas. O mesmo não ocorre com as concentrações em saliva, ossos e LCR, que são menores que as plásmicas.

As novas quinolonas, como o levofloxacino, alcançam altas

concentrações séricas, concentração máxima de 4 mg/ ℓ , após 500 mg por via oral. Têm meia-vida de 7 a 8 horas.

Nas osteomielites, mormente nas crônicas, que requerem maior tempo

de tratamento, as quinolonas são uma ótima opção, não só pela possibilidade do uso da via oral, mas pelo espectro de ação.

Outra recomendação terapêutica das quinolonas é nas infecções graves de pele e de tecido subcutâneo, como é o caso de ulcerações de contato infectadas, úlceras crônicas e infecções em PAC diabéticos, quando a agregação com ATB com atuação contra MO anaeróbicos deve ser ponderada. Para as infecções moderadas de pele e de tecido subcutâneo, as novas quinolonas podem ser uma opção. As fluorquinolonas, pelo seu espectro de ação limitado para os gram-positivos, não devem ser empregadas com frequência.

As quinolonas também apresentam boa atuação contra micobactérias, especialmente ciprofloxacino, ofloxacino e levofloxacino. São ativas contra M. tuberculosis, M. fortuitum e M. kansasii; todavia, apresentam pouca atividade contra M. avium-intracelullare, o que não significa que as quinolonas devam ser usadas no lugar dos habituais agentes tuberculostáticos de primeira linha.

 

Ciprofloxacino

Sua absorção por via oral é boa. Pode ser inativado pelo uso concomitante de antiácidos. Possui amplo espectro contra bactérias aeróbicas gram-positivas e negativas. É potente contra E. coli, Klebsiella sp., N. meningitidis, N. gonorrhoeae, H. influenzae, Enterobacter sp., Serratia sp., Shigella sp. e Salmonella sp.

É ativo contra os estafilococos, mas, durante o tratamento, pode-se desenvolver resistência. Contra os anaeróbicos, sua atividade é limitada.

Para informações mais detalhadas, ver Quadro 15.50.

Em infecções maxilomandibulofaciais, a dosagem oral indicada é de 500 mg a cada 12 horas; se por via intramuscular, 200 mg a cada 12 horas.

Esse ATB penetra muito bem no tecido ósseo e, por isso, tem boa indicação em osteomielites do complexo maxilomandibular. Em casos de necrose e sequestração, não se dispensam os cuidados tópicos. Se a osteomielite for grave, deve-se aumentar a dosagem oral para 750 mg a cada 12 horas.

Para saber mais detalhes sobre o ciprofloxacino e outras quinolonas, ver

Quadros 15.50 e 15.51.

 

Antibióticos antifúngicos

Os principais antifúngicos (ATF) são poliênicos — substâncias formadas por átomos de carbono com dupla ligação — e azóis (ou azólicos) — imidazóis derivados do benzimidazol.

Os poliênicos são subclassificados em tetraenos, pentaenos, hexaenos e

heptaenos; conforme o número das duplas ligações.

Alguns ATF são usados contra protozoários e algas, mas nesta seção

serão abordados somente aqueles que têm como alvo os fungos.

 

Poliênicos

Neste grupo apenas serão tratadas a anfotericina B e a nistastina.

 

Posologia, apresentações, efeitos colaterais e interações do cipro oxacino.

Quadro 15.50

 

Posologia (VO e IV) • Adultos:*

 

■ VO: 500 a 750 mg a cada 12 h

 

■ IV: 100 a 400 mg a cada 8 ou 12 h

 

Apresentações • Cp: 500 e 750 mg

 

• Amp 100 e 200 mℓ: 200 mg

 

Efeitos colaterais • Gastrintestinais (3 a 17% dos casos): estomatite, intolerância

gastrintestinal, náuseas, dor abdominal, dispepsia,

atulência, anorexia, vômito, diarreia (rara), hepatite e colite

pseudomembranosa (rara)

 

• Dermatológicos: erupção cutânea, exantema, urticária,

prurido, rubor, edema facial e fotossensibilização

 

• Geniturinários: nefrite intersticial e cristalúria

 

• Cardiovasculares: hipotensão e taquicardia

 

• Musculoesqueléticos: artralgia (2%) e artropatias

 

• Hematológicos (1%): eosino lia e leucopenia

 

• Hipersensibilidade (0,4 a 2,2% dos casos): febre, angioedema

e exantema

 

• Neurológicos: neurotoxicidade, parestesia e distúrbios visuais

 

• No sistema nervoso central (0,9 a 11% dos casos): insônia,

fadiga, cefaleia, tontura, mal-estar, sonolência, fraqueza,

insônia, inquietação, agitação, depressão, alucinações, psicose

e convulsões

 

• Laboratoriais: aumento nas transaminases (1 a 3%), ureia,

bilirrubina e creatinina séricas, hiperglicemia, cristalúria e

hematúria

 

Interações • Alimentos: ↓ absorção do ATB

medicamentosas • Antiácidos: ↓ absorção do ATB

 

• Teo linas ou AINE: ↑ risco de convulsões

 

• Cloranfenicol: antagonismo

 

• Glimepirida: crise hipoglicêmica

 

• Hidantoína: ↓ concentração desta

 

AINE, anti-in amatório não esteroidal; ATB, antibiótico; IV, via intravenosa; VO, via oral. *Por se

depositar em cartilagens, não se usa em crianças, lactantes e gestantes. Em casos selecionados, é

usado em crianças com brose cística.

 

Posologia de outras quinolonas.

Quadro 15.51

 

Medicamento (e via de administração) Posologia (adultos)

 

Nor oxacino (VO) 400 mg a cada 12 h

 

Levo oxacino (VO e IV) 250 a 500 mg a cada 24 h

 

Moxi oxacino (VO e IV) 400 mg a cada 24 h

 

Gemi oxacino (VO) 320 mg a cada 24 h

 

IV, via intravenosa; VO, via oral.

 

Anfotericina B

A anfotericina B (Quadro 15.52) foi obtida de um fungo da terra venezuelana, o Streptomyces nodosus, nas indústrias Squibb, por Gold et al., em 1956. Trata-se de ATF poliênico heptaênico fungistático e fungicida. É eficaz na maioria dos casos de micose profunda. Liga-se ao ergosterol da membrana celular do MO, alterando sua integridade e permeabilidade, e também atua como estimulador da imunidade humoral e celular.

Antes do uso deste ATF muito tóxico, aconselha-se a consulta com infectologista para determinar as indicações do tratamento e ajudar em sua administração. É apresentado sob a forma de desoxicolato de anfotericina B para ser administrado por via intravenosa lentamente (3 a 5 horas).

Uma das suas principais indicações é o tratamento da paracoccidioidomicose, no qual já teve papel fundamental, mas atualmente há ATF concorrentes.

É usado em candidose de portadores de síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS) que resiste a outros medicamentos (cetoconazol, itraconazol e fluconazol). Também é usado em infecções pelo Cryptococcus neoformans e Aspergillus nesses PAC. Outros fungos que lhe são sensíveis são Histoplasma capsulatum, Cladosporium trichoides, Coccidioides immitis e Madurella mycetomatis.

Mais recentemente, foi desenvolvida uma formulação lipossômica da anfotericina B que tem sido usada em PAC neutropênicos com febre persistente durante 96 horas antes do início da terapia. Essa preparação mostrou-se igualmente efetiva contra os fungos com a preparação convencional, mas com a resolução da febre em 58% dos casos, com neutropenia e nefrotoxicidade menores. Os testes mostraram que, comparada com a formulação tradicional, houve menos recorrência, tremores e eventos cardiorrespiratórios.

Para mais detalhes sobre a anfotericina B, ver Quadro 15.52.

 

Nistatina A nistatina foi isolada de um actinomiceto do solo, o Streptomyces noursei, pelas Dras. Elizabeth L. Hazen e Rachel Brown, em 1950, nos EUA, no estado de Nova York; daí seu nome (de NY State veio o nome nistatina).

 

Posologia, apresentações, efeitos colaterais e interações da anfotericina B.

Quadro 15.52

 

Posologia (IV) • Adultos: 0,25 mg a 1,5 mg/kg/dia; infusão lenta: > 6 h

 

Apresentações • Amp: 50 e 100 mg

 

• Frascos de 20 mℓ (suspensão para infusão): 5 mg/mℓ

 

Efeitos colaterais • Gastrintestinais: náuseas, vômito, anorexia, diarreia e cólica

epigástrica

 

• Dermatológicos: erupção cutânea, exantema, urticária,

prurido, rubor, edema facial, dermatite esfoliativa e

fotossensibilização

 

• Geniturinários: nefrotoxicidade,* disfunção renal, azotemia,

acidose tubular renal, insu ciência renal aguda ou crônica,

hiperuremia, anúria e oligúria

 

• Cardiovasculares: toxicidade, hipotensão, disritmia, assistolia

e dor torácica

 

• Locais: ardência, irritação, edema, ebite e trombo ebite

 

• Hematológicos: hipomagnesemia, hipopotassemia, anemia

hemolítica, trombocitopenia e púrpuras

• No sistema nervoso central: anorexia, cefaleia, neuropatia

periférica e visão turva

 

• Musculoesqueléticos: artralgia, mialgia e hipotonia muscular

(devido à hipopotassemia)

 

• Hipersensibilidade: alergia, febre e calafrios

 

• Outros: emagrecimento e dor no corpo

 

Interações • Digitálicos: ↑ risco da ação desta e de hipopotassemia

medicamentosas

• Corticosteroides: aumento da hipopotassemia

 

• Outros medicamentos nefrotóxicos: ↑ risco de nefrotoxicidade

 

Amp, ampola; IV, via intravenosa. *Principal limitadora. Pode ser reversível ou não, levando à

necessidade de diálise e transplante. A melhora nessas limitações consiste na administração da

anfotericina associada a pequenas doses de dopamina.

 

A nistatina combina-se com os esteroides da membrana plasmática dos fungos, alterando sua permeabilidade. É o ATF mais usado para tratamento das candidoses vaginais, orais, faríngeas, esofágicas e intestinais, mas não para o tratamento da candidose sistêmica. É ativa contra Trichophyton, Histoplasma e Microsporum.

A nistatina mostrou-se bastante tóxica quando administrada pela via parenteral e de baixa absorção pelo sistema digestório. Por ter um gosto desagradável, as preparações, para serem administradas pela via oral, devem ser flavorizadas e adocicadas, o que pode causar cáries. Para

informações mais detalhadas, ver o Quadro 15.53.

Azóis

Apresentam alguma ação contra bactérias gram-positivas, todavia não são usados com esta finalidade. Existem vários ATF azóis, mas serão discutidos os mais utilizados.

 

Cetoconazol

ATF sintético derivado do imidazol, descoberto em 1978 e introduzido no mercado, em 1981, pela indústria farmacêutica Janssen, da Bélgica. Antes de ser lançado, foi estudado em 19 países, em mais de 1.600 PAC.

Tem clara vantagem sobre a nistatina, descrita mais adiante, e é

absorvido na corrente sanguínea, o que lhe possibilita alcançar os fungos onde quer que estejam. Afeta a permeabilidade da membrana celular do MO, interferindo na síntese do ergosterol.

O espectro ATF do cetoconazol é bastante amplo, sendo usado contra

infecções causadas pelos fungos Candida sp., Histoplasma sp., P. brasiliensis, P. lutzii, C. neoformans, Coccidioides immitis e Blastomyces dermatitidis.

Sua absorção requer pH ácido, por isso é usado somente por via oral. O

uso de cimetidina, ranitidina, anticolinérgicos ou antiácidos diminui sua

absorção. Para informações mais detalhadas, ver Quadro 15.54.

 

Miconazol

Outro ATF imidazólico descoberto pelo laboratório Janssen. Em geral, é apresentado em cremes intravaginais, loções dermatológicas e gel

intrabucal na concentração de 2% (Quadro 15.55).

 

Posologia, apresentações, efeitos colaterais e interações da nistatina.

Quadro 15.53

 

Posologia (VO e tópico) • Adultos:

■ VO: 500.000 a 1 milhão de UI (infecções gastrintestinais)

 

■ Tópico: 500.000 UI a cada 8 a 12 h (infecções orais)*

 

Apresentações • Drag: 500.000 UI

 

• Frascos 20, 50 e 60 mℓ: 100.000 UI/mℓ

 

Efeitos colaterais • Gastrintestinais: náuseas, vômito e diarreia (dose alta VO)

 

Interações • Nenhuma relatada, segundo o fabricante

medicamentosas

 

Drag, drágea; VO, via oral. *Higienizar a boca e/ou desinfetar as próteses removíveis. Dissolver a

drágea lentamente. Nota: contraindicada na gravidez.

 

Posologia, apresentações, efeitos colaterais e interações do cetoconazol.

Quadro 15.54

 

Posologia (VO) • Adultos: 200 mg a cada 24 h; ou 400 mg a cada 24 h, para

casos graves ou AIDS. Duração variada

 

• Crianças > 2 anos: 6 mg/kg a cada 24 h (durante ou logo após

as refeições; ou tópico)

 

Apresentações • Cp: 200 mg

 

• Frascos de 100 mℓ (suspensão): 20 mg/mℓ

 

• Bisnagas de 15, 20 e 30 g: 20 mg/mℓ

Efeitos colaterais • Gastrintestinais: náuseas (comum), vômito, anorexia, diarreia,

dor abdominal, obstipação, hepatoxicidade* e icterícia

 

• Endócrinos: ginecomastia, impotência, diminuição da libido,

oligospermia e irregularidade no ciclo menstrual

 

• Dermatológicos: erupção cutânea, exantema e prurido

 

• Locais: ardência e irritação (uso tópico)

 

• No sistema nervoso central: cefaleia, tontura e sonolência

 

• Oftalmológico: fotofobia

 

• Laboratoriais: aumento das transaminases e alterações das

provas de função hepática (tratamentos prolongados)

 

• Hipersensibilidade: ana laxia

 

Interações • Alfentanila, alprazolam, amprenavir, atorvastatina,

medicamentosas** bloqueadores de canais de cálcio, cerivastatina,

claritromicina, corticosteroides, ciclofosfamida, eritromicina,

fentanila, ifosfamida, indinavir, lovastatina, midazolam,

nel navir, quinidina, sinvastatina, sufentanila, tacrolimo,

tamoxifeno, triazolam, troleandomicina e vincristina: f

toxicidade destas

 

• Álcool e outros hepatotóxicos: hepatoxicidade e possível

efeito dissul ram

Antiácidos, anticolinérgicos, antagonistas dos receptores de

•

H 2 da histamina e didanosina: ↓ absorção do antifúngico

 

• Anticoagulantes orais: ↑ efeito destes

 

• Ciclosporinas: ↑ efeito destas e ↑ nefrotoxicidade

 

• Cisaprida: ↑ risco de disritmias (evitar concomitância)

 

• Fenitoína: alteração da biotransformação desta e do

antifúngico

 

• Isoniazida e rifampicina: ↓ concentração destas

 

AIDS, síndrome da imunode ciência adquirida; Cp, comprimidos; VO, via oral. *Em tratamentos

longos, testar função hepática antes e a cada mês. **Notar que há interação com várias

estatinas, vários antirretrovirais e dois macrolídios.

 

Posologia, apresentação, efeitos colaterais e interações do miconazol.

Quadro 15.55

 

Posologia (tópico intrabucal) • Adultos: cobrir a área afetada com uma camada,

usando gaze ou cotonete ou colocar na interface

mucosa-prótese (após desinfetá-la), a cada 6 h,

mantendo-se a aplicação até 3 a 5 dias após cura

clínica

 

Apresentação • Bisnagas de 40 mg: 20 mg/g

 

Efeitos colaterais • Gastrintestinais: náuseas, vômito, diarreia, hepatite

(rara)

 

• Hipersensibilidade (rara)

 

Interações medicamentosas • Não há relatos

 

Fluconazol

Desenvolvido pela empresa Pfizer, em 1982. É uma preparação bistriazólica com ampla atividade fungistática resultante da inibição da enzima 14-alfadesmetilase do lanosterol localizada no citocromo P-450 fúngico, responsável pela conversão do lanosterol em ergosterol. Bloqueando-se a produção de ergosterol, altera-se a composição da membrana lipídica do fungo, resultando em transformações das funções celulares e inabilidade reprodutiva.

Tem atividade contra Candida sp., Aspergillus sp., Blastomyces

dermatitidis, Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum e Criptococcus sp.

Das espécies de Candida, a C. krusei e a C. glabrata são as mais

resistentes. Diante disso, o Clinical and Laboratory Standards Institute, antes conhecido como NCCLS (acrônimo de National Committee for Clinical Laboratory Standards), padronizou testes de sensibilidade de fungos aos ATF, incluindo os valores para interpretação das CMI do fluconazol.

Em alguns esquemas preventivos para PAC imunossuprimidos, é usado

para quimioprofilaxia em portadores de AIDS, PAC que se submeteram à quimioterapia e/ou à radioterapia ou aos que sofreram transplante de medula óssea.

A segurança do seu uso na gravidez ainda não é bem estabelecida. Já se

observaram anomalias congênitas em modelos animais e em relatos de casos humanos. As malformações associadas a esses relatos foram braquicefalia, hipoplasia craniana, craniossinostose, alterações nos ossos longos e defeitos cardíacos. As mulheres que usam fluconazol devem ser advertidas em relação a essas possibilidades e orientadas a utilizar métodos

contraceptivos. Para informações mais detalhadas, ver Quadro 15.56.

 

Clotrimazol

Ativo contra vários fungos dermatotófitos, por isso é usado topicamente. Seu uso por via oral não é aconselhado por causa dos frequentes efeitos nocivos.

 

Antibióticos antivirais

 

Aciclovir

 

Nucleosídio análogo da guanosina – a hidroximetoximetilguanina. Para agir, o aciclovir precisa ser fosforilado por uma enzima celular ou viral, a timidinoquinase. O composto trifosfatado formado inibe a polimerase viral e pode ser incorporado ao DNA viral, levando a uma transcrição anômala.

Os vírus do grupo herpes, herpes simples tipos 1 e 2 (HHV-1 e 2), varicela-zóster (HHV-3), Epstein-Barr (HHV-4), citomegalovírus (HHV-5) e herpes-vírus humano tipo 6 (HHV-6) têm timidinoquinase.

O aciclovir deve sua atividade a fortes semelhanças entre a própria estrutura química e a dos blocos básicos do DNA. Ele tem uma base guanina ligada a uma espécie de pequena cadeia de átomos que lembra o topo de um anel de glicídio. Tal fato torna-o idêntico não só aos nucleotídios, mas também aos nucleosídios, principalmente a timidina e a desoxicitidina, dentre outras substâncias químicas intermediárias formadas durante a produção de DNA.

Para produção do DNA dos herpes-vírus, os nucleosídios devem receber os fosfatos, transformando-se em nucleotídios. É neste processo que entra a enzima timidinoquinase, confundindo o aciclovir com nucleosídio natural e juntando-o ao fosfato.

 

Posologia, apresentações, efeitos colaterais e interações do uconazol.

Quadro 15.56

 

Posologia (uso VO e IV) • Adultos:

 

■ Candidose oral e esofágica: 200 a 400 mg/dia,

inicialmente, e depois 100 a 200 mg/dia, até 2 a 3

semanas

 

■ Candidose sistêmica: 400 mg/dia

 

• o Crianças: 3 a 12 mg/kg/dia ou 6 mg/kg/dia no 1 dia, seguidos

de doses de 3 mg/kg/dia durante 2 semanas

 

• Neonatos, 3 a 12 mg/kg a cada 72 h

 

Apresentações • Caps: 50, 100 e 150 mg

 

• Caps gelatinosas: 150 mg

 

• Frascos de 50 e 100 mℓ: 2 mg/mℓ (suspensão para infusão IV)

 

Efeitos colaterais • Gastrintestinais: náuseas, vômito, anorexia, diarreia, dor

epigástrica e hepatotoxicidade (pode ser fatal)

 

• Dermatológicos: dermatite descamativa, exantema e alopecia

(rara)

• No sistema nervoso central: cefaleia e tontura

 

• Hematológicos: leucopenia e trombocitopenia

 

• Laboratoriais: aumento das transaminases hepáticas,

hipercolesterolemia e hipopotassemia

 

• Hipersensibilidade: alergia e síndrome de Stevens-Johnson

 

Interações • Ciclosporinas e fenitoína: ↑ concentração sérica destas

medicamentosas*

• Gliburida, glipizida e tolbutamida: ↓ efeito hipoglicêmico

 

• Isoniazida e rifampicina: ↓ nível do antifúngico

 

• Varfarina: ↑ efeito desta

 

• Contraceptivos: ↓ e cácia destes

 

• Terfenadina e astemizol: ↑ concentração destes

 

• Cimetidina, cafeína, ciclosporina, fenitoína, teo lina,

sulfonilureias, varfarina e zidovudina: ↑ concentração do

antifúngico

 

• Carbamazepina, hidroclorotiazida, isoniazida, rifabutina,

rifampiona e fenobarbital: ↓ concentração do antifúngico

 

Caps, cápsulas; IV, via intravenosa; VO, via oral. *Este antifúngico é metabolizado no citocromo P-

450 humano, do qual derivam numerosas interações medicamentosas.

Dessa maneira, esse antiviral (ATV) torna-se ativo contra os HHV. Por

analogia aos ATB, pode-se chamar este ATV de “virustático”, e não de “virucida”, devendo ser empregado nas fases iniciais do surto herpético, para impedir a multiplicação viral, e não nas fases adiantadas, quando a

multiplicação já ocorreu. Para informações mais detalhadas, ver Quadro

15.57.

 

Valaciclovir

Éster L-valina do aciclovir, que, in vivo, é transformado em aciclovir pela valaciclovir-hidrolase e, portanto, passa a ter o mesmo mecanismo de ação.

Stoopler e Sollecito compararam o valaciclovir, o aciclovir e um

placebo no tratamento de herpes genital recorrente, usando o valaciclovir 2 vezes/dia, e obtiveram os mesmos resultados obtidos com o aciclovir. Consideraram, então, que o valaciclovir possa ser uma alternativa interessante em virtude da posologia mais facilmente adotável e, como preocupação, da adesão do PAC ao tratamento.

Não obstante, no tratamento da infecção zosteriana, existem evidências

que sugerem que o valaciclovir pode reduzir o tempo para completar a mitigação da dor e a duração da nevralgia pós-herpética quando comparado com o aciclovir, embora ambos sejam semelhantes em termos de resolução das manifestações cutâneas.

 

Posologia, apresentações, efeitos colaterais e interações do aciclovir.

Quadro 15.57

 

Posologia (uso VO, IV e • Adultos e crianças:

tópico)*

■ VO (genital ou perioral): 200 mg a cada 4 h, por 5 dias

 

■ VO (varicela, adultos e crianças): 20 mg/kg, por 5 dias

IV (inicial ou recorrente, adultos e crianças > 12 anos): 5

■

mg/kg a cada 8 h**

 

■ Tópico: camada a cada 4 h, por 5 dias

 

Apresentações •• Cp: • Amp: 250 mg (pó) para infusão IV

200 ou 400 mg

• Bisnagas (creme): 2, 5 ou 10 g

 

Efeitos colaterais • Gastrintestinais: náuseas, vômito, diarreia e dor abdominal

 

• Dermatológicos: erupção cutânea, exantema e prurido

 

• Geniturinários: hematúria, nefrotoxicidade

 

• Cardiovascular: hipotensão

 

• No sistema nervoso central: cefaleia, distúrbios encefálicos,

letargia, tremor, confusão, agitação, delírio convulsão e coma

(associadas à primeira dose)

 

• Laboratoriais: ↑ creatinemia, ↑ transaminases, cristalúria

 

Interações • Zidovudina: risco de letargia e desmaio

medicamentosas

• Probenecida: ↑ concentração do antivírus e ↑ risco de

toxicidade

 

Amp, ampola; Cp, comprimido; IV, via intravenosa; VO, via oral. *Iniciar tratamento o mais cedo

possível.

**Aplicar lentamente (1 hora).

Por essa razão, sua principal indicação é contra o herpeszóster (HZ).

Entretanto, para o zóster oftálmico, o aciclovir é mais efetivo.

Corey et al. (2004) estudaram 1.484 casais heterossexuais monogâmicos

imunocompetentes, sendo um dos membros do casal portador de herpes genital clinicamente sintomático causado pelo HSV-2, e o outro suscetível ao HSV-2, mas sem erupções. Alguns portadores do herpes tomaram 500 mg do valaciclovir por dia e outros, um placebo, e os parceiros suscetíveis foram avaliados mensalmente quanto a sinais e sintomas do herpes genital. Concluiu-se que a dosagem diária de uma terapia supressiva com valaciclovir reduziu significativamente o risco de transmissão do herpes genital entre heterossexuais.

O valaciclovir proporciona melhor biodisponibilidade oral do que o

aciclovir. Isso implica que, ao se tomar uma pílula de valaciclovir, o sistema circulatório receberá mais de seus ingredientes inalterados. Estima-se que cerca de 5 vezes/dia de valaciclovir proporcionam biodisponibilidade de 70%. O risco de interações medicamentosas com o valaciclovir é mínimo, em comparação com outros medicamentos ATV contra herpes.

O esquema de administração é uma das principais vantagens do

valaciclovir.

Para reduzir a gravidade de um surto de herpes, podem-se tomar

comprimidos de valaciclovir 2 vezes/dia, enquanto, no caso do aciclovir, a

frequência deverá ser de 5 vezes/dia (Quadro 15.58).

 

Fanciclovir

Rapidamente convertido, in vivo, em penciclovir, que tem atividade demonstrada in vivo e in vitro contra herpes-vírus em seres humanos, inclusive o varicela-zóster e herpes-vírus simples tipos 1 e 2. Seu uso mais

comum é contra infecções herpéticas genitais (Quadro 15.59).

Posologia, apresentação, efeitos colaterais e interação do valaciclovir.

Quadro 15.58

 

Posologia (VO) • Adultos e crianças:

 

■ Herpes-zóster: 1 g a cada 8 h

 

■ Herpes recorrente: 1 g a cada 12 h

 

Apresentação • Cp: 500 mg

 

Efeitos colaterais • Gastrintestinais: náuseas, vômito, diarreia, obstipação e

oligúria

 

• No sistema nervoso central: anorexia, cefaleia, tontura e

astenia

 

Interação • Cimetidina e probenecida: ↑ concentração de aciclovir

medicamentosa durante a terapêutica com valaciclovir

 

Cp, comprimido.

 

Posologia, apresentação, efeitos colaterais e interações do fanciclovir.

Quadro 15.59

 

Posologia (VO)* • Adultos: 250 mg a cada 8 h, por 5 dias

 

Apresentação • Cp: 125 e 250 mg

 

Efeitos colaterais • Gastrintestinais: náuseas, vômito, diarreia, dor abdominal e

hepatotoxicidade

 

• Cardiovasculares: disritmias, hipotensão e hipertensão

 

• Dermatológicos: exantema e alopecia

 

• Laboratoriais: aumento das transaminases hepáticas

 

• Hipersensibilidades: exantema, prurido e urticária

 

• No sistema nervoso central: anorexia, cefaleia, tontura, coma,

confusão e ataxia

 

• Hematológicos: anemia, trombocitopenia e granulocitopenia

 

Interações • Cimetidina e probenecida: ↑ concentração do antivírus

medicamentosas

• Probenecida, digoxina e teo lina: ↑ concentração destas

 

Cp, comprimido. *Não deve ser usado por gestantes nem lactantes.

 

Foscarnete

Fosfonoformatotrissódico. Com amplo espectro ATV e de uso exclusivamente intravenoso, ainda não está disponível no Brasil. Alguns PAC com AIDS têm apresentado infecções herpéticas resistentes ao aciclovir, quando os vírus não produzem mais a enzima timidinoquinase; nesses casos, o foscarnete é a alternativa (ampolas com 250 ou 500 mℓ).

É nefrotóxico e seu custo é altíssimo. Infelizmente, em PAC com AIDS,

já existem situações em que o foscarnete também não tem efetividade contra os herpes-vírus.

Tratamento medicamentoso de algumas doenças

estomatológicas

Tratam-se doenças, e não lesões. Estas últimas são os sinais que algumas doenças podem apresentar. Por exemplo, se houver ulceração, existirá um sinal, mas se houver dor, serão tratados tanto o sinal como o sintoma, isto é, a doença como um todo.

 

Doenças autoimunes

Ulcerações aftosas recorrentes

Classificadas em minor, major e herpetiforme. A etiopatogenia ainda não é bem esclarecida, provavelmente existe um fenômeno autoimune envolvido.

A primeira medida é descartar a possibilidade de doença sistêmica como causa de ulceração, por exemplo, anemia, diabetes melito, febre recorrente, faringite, doença inflamatória intestinal e doença imunossupressora.

A literatura especializada cita várias outras formas de tratamento, próprias das doenças cuja etiopatogenia ainda não é totalmente esclarecida.

As ulcerações aftosas recorrentes (UAR) do tipo minor são, em geral, tratadas topicamente.

Uma das formas de tratamento é a pomada de triancinolona acetonida à base de carboximetilcelulose, pectina, gelatina, polietileno e óleo mineral, aplicada sobre o local afetado, sem esfregar, cada 6 ou 8 horas, após as refeições principais, e 1 vez ao deitar. O medicamento é contraindicado nas seguintes situações: infecções fúngicas, virais e bacterianas; gravidez, úlceras gastrintestinais, diabetes e tuberculose.

Uma alternativa, com menor possibilidade de se fixar no local aplicado, é o uso do corticosteroide dipropionato de betametasona em forma de creme, com 0,65 mg/g, em bisnagas de 30 g, aplicando-se sobre a lesão a cada 8 horas.

O cloridrato de difenidramina, um anti-histamínico associado a cloreto

de amônio, citrato de sódio e mentol, é apresentado em vidro com 120 mℓ de solução e deve ser usado em bochechos com 1 colher de sopa da solução a cada 8 horas.

O uso de ATB tópicos é empírico, porque se existe a crença de que

algum MO possa estar na etiologia da ulceração, ainda não foi comprovado. Uma cápsula de 500 mg de tetraciclina ou doxiclina pode ser dissolvida em 180 m ℓ de água e usada, por adultos, para bochechos a cada 6 horas por alguns dias. Com isso, espera-se redução da dor e da duração da ulceração.

Bochechos com gliconato de clorexidina podem ser usados a cada 12

horas. O antisséptico pode tingir dentes e língua, além de causar disgeusia.

Xilocaína em gel a 2% pode ser aplicada na lesão para atenuar a dor. O

extrato de camomila pode ser usado 3 vezes/dia sob fricção. O hidróxido de magnésio pode ser usado, por meio de bochechos, diluído em um pouco de água, ou 50%/50% com difenilidramina.

A UAR do tipo major requer tratamento mais agressivo, como o

intralesional, com o auxílio de uma seringa para a insulina. Uma das opções é a triancinolona acetonida, apresentado-se em suspensão injetável em uma ampola de 20 mg. Apenas metade da ampola é injetada, ou seja, 10 mg.

Uma alternativa é tratar as UAR sistemicamente com prednisona, por

exemplo, um corticosteroide de curta duração (24 a 36 horas), apresentado em comprimidos de 20 mg, na posologia de 20 a 40 mg/dia, por 7 dias, seguidos de 10 mg/dia, por 7 dias, pela manhã, para não interferir muito na atividade das suprarrenais e minimizar os efeitos colaterais, uma vez que as suprarrenais secretam a maioria do cortisol (5 a 7 mg) pela manhã.

A dapsona, disponível em comprimidos de 100 mg, também pode ser

usada na dosagem de 1 comprimido ao dia.

O laser de baixa potência acelera a cicatrização e alivia a dor.

Nos EUA utiliza-se o fármaco amlexanox, um potente inibidor da formação e da liberação de mediadores inflamatórios dos mastócitos, neutrófilos e linfócitos. É usado topicamente para reduzir a duração da ulceração, mas não controla recidivas.

Alguns anticorpos monoclonais estão em teste.

 

Pênfigo vulgar e penfigoide bolhoso

O tratamento, que visa reduzir a sintomatologia e prevenir complicações é, frequentemente, de competência médica. Os casos graves da doença podem requerer hospitalização, inclusive em unidades de terapia intensiva.

Pode ser necessário utilizar, por via intravenosa, fluidos que contenham eletrólitos e proteínas, ou realizar alimentação parenteral, pois as ulcerações podem impedir a ingestão normal.

Alguns PAC necessitam de tratamento local. Anestésicos tópicos podem ser usados para diminuir a odinofagia. ATB e ATF são usados para prevenir as infecções secundárias.

A terapêutica sistêmica deve ser administrada o mais rápido possível, para que as ulcerações sejam controladas. Há evidências de que o tratamento seja mais fácil nos estágios iniciais, pois as posologias são proporcionais à gravidade das manifestações. Uma vez controladas essas manifestações, as dosagens decrescem até se chegar às dosagens de manutenção. Os efeitos colaterais dos medicamentos usados representam uma importante complicação. Exames de sangue e urina devem ser solicitados rotineiramente.

Os corticosteroides são os principais medicamentos utilizados no tratamento do pênfigo vulgar. Lesões localizadas leves de pênfigo da mucosa bucal em PAC com baixos títulos de autoanticorpos circulantes podem ser controladas, pelo menos temporariamente, com enxaguatórios ou cremes corticosteroides tópicos. Entretanto, PAC com doença multifocal ou doença localizada severa requerem corticosteroides sistêmicos. Na maioria dos casos, doses baixas de manutenção, geralmente em dias alternados, são necessárias por anos.

Os PAC geralmente se tornam cushingoides, e as mortes agora são mais

frequentemente atribuídas aos efeitos colaterais dos medicamentos do que à própria doença.

Para mais detalhes, ver tratamento do pênfigo vulgar ou penfigoide

bolhoso no Quadro 15.60.

Uma das técnicas usadas para administrar os corticosteroides é a

pulsoterapia. Trata-se da infusão intravenosa de altas doses desses medicamentos de forma descontínua e durante curto período. O objetivo da técnica é obter resposta rápida e eficaz para diminuir a necessidade de corticoterapia a longo prazo. A pulsoterapia pode combinar um corticosteroide a uma substância imunossupressora para reduzir morbidade e mortalidade dos pênfigos. A dose de cada pulso não é padronizada, mas geralmente está na faixa de 500 mg a 1 g de metilprednisolona ou 100 a 200 mg de dexametasona.

Os efeitos colaterais da corticoterapia são diabetes melito, supressão

adrenal, aumento ponderal, osteoporose, depressão, úlceras pépticas, aumento da suscetibilidade às infecções, candidose iatrogênica, retenção de sódio, hipertensão arterial e fácies cushingoide.

A hipersensibilidade à dapsona, caracterizada por febre, linfadenopatia,

hepatite e pústulas generalizadas, é uma complicação séria desse medicamento. Testes periódicos são essenciais para monitoramento da função hepática.

A plasmaférese é uma técnica em que plasma rico e anticorpos são

removidos do sangue e substituídos por fluidos intravenosos ou plasma doado. Pode ser usada em complementação à terapêutica sistêmica para reduzir a quantidade de anticorpos circulantes.

O uso de placas dentais e de injeções possibilita a absorção sistêmica de doses variáveis de medicamentos.

 

Penfigoide das membranas mucosas

Doença crônica e frequentemente associada a exacerbações e remissões de sinais e sintomas clínicos.

Os PS devem usar técnicas histopatológicas e imunológicas como auxílio diagnóstico dos PAC. Em geral a colaboração multidisciplinar é necessária para o diagnóstico e o tratamento adequado do penfigoide das membranas mucosas como, por exemplo, o encaminhamento do PAC para um oftalmologista para exame da mucosa conjuntival, sujeita aos simbléfaros.

 

Tratamento do pên go vulgar ou pen goide bolhoso.

Quadro 15.60

 

Imunomoduladores • Géis ou bochechos de corticosteroides de alta potência: 2

tópicos* ou vezes/dia

intralesionais

• Pomada de tacrolimo: 0,1%, 2 vezes/dia

 

• Corticosteroide intralesional: por exemplo, triancinolona 10

mg/mℓ, 0,1 ml/cm3

 

• Propionato de clobetasol a 0,05%: 4 vezes/dia, até a remissão

das lesões, preferencialmente em placas dentais

 

• Pro laxia antifúngica diária; p. ex., embrocar** clotrimazol 10

mg, 3 vezes/dia ou bochechar com suspensão de nistatina

100.000 U, 2 vezes/dia

Imunomoduladores • Corticosteroides: 1 mg/kg/dia, durante meses*** ou, por

sistêmicos exemplo, prednisona 1 a 15 mg/kg/dia, ou 60 a 80 mg/dia,

podendo ser aumentada; se a doença não for controlada,

chegar a 240 mg/dia, aumentando 80 mg/dia. Diminuir,

quando decidido, para 80 mg a cada 4 meses

 

• † Rituximabe: 4 infusões semanais de 375 mg/m2 ou 2

infusões de 1 g, com intervalos de 2 semanas entre as

dosagens

 

• Antimetabólitos:ǂ p. ex., micofenolato de mofetila,

azatioprina (100 a 200 mg/dia), dapsonaδ (1 mg/kg/dia),

ciclosporina e ciclofosfamida (150 mg/dia)

 

• Imunoglobulina IV (às vezes combinada com rituximabe)

 

• Nicotinamida (niacinamida) em associação à tetraciclina: 500

mg a 2 g/dia, fracionados em 500 mg

 

Paliativos • Embrocações ou bochechos anestésicos tópicos, p. ex.,

lidocaína viscosa

 

• Bochechos com solução com lidocaína, Benadryl e antiácido

(em partes iguais)

 

• Bochechos com antissépticos

 

• Limpezas dentárias suaves e frequentes

• Órteses (placas) dentárias protetoras para aliviar o trauma da

dentição

 

*Considerar o teor de açúcar de todos os medicamentos usados diariamente e,

consequentemente, a incidência de cárie. Avaliar o uso de suplementos tópicos de úor.

**Embrocar: aplicação tópica de medicamento em superfícies corpóreas. Sinônimo: fomentar

(para alguns fomenta-se somente quando o medicamento é aquecido). ***Diminuição gradual

após remissão clínica. Monitorar os efeitos colaterais sistêmicos dos corticosteroides. †Anticorpo

monoclonal contra os linfócitos B CD20. Considerar custo/benefício. ‡Monitorar efeitos colaterais,

imunossupressão e adventos de neoplasias. δA dapsona, um derivado da sulfa, quando associada

a corticosteroide, possibilita a utilização de dosagens menores deste.

 

A terapia imunossupressora adjuvante sistêmica é fundamental para PAC com doença progressiva. Eventualmente, o uso tópico de corticosteroides pode ser suficiente para controlar a doença. Apesar dos avanços em medicamentos imunossupressores e produtos biológicos disponíveis, a forma de cicatrização é uma complicação significativa em muitos casos.

Para mais detalhes sobre o tratamento do penfigoide de membranas

mucosas, ver Quadro 15.61.

 

Lúpus eritematoso crônico discoide

Os PAC devem evitar medicamentos fotossensibilizadores, como tiazida, piroxicam e hipérico, e exposição aos raios solares, utilizando filtro protetor solar fator 30.

Em geral, a doença é tratada com corticosteroides associados a antimaláricos (p. ex., hidroxicloroquina: 0,2 a 0,4 g/dia, por vários meses; cloroquina: 250 mg/dia, por vários meses; quinacrina: 100 mg/dia, por vários meses). Medicamentos como cloroquina e quinacrina podem causar psoríase e danos oftalmológicos.

Os casos menos agressivos podem ser controlados, por via sistêmica,

com AINE ou corticosteroides tópicos. Em alguns casos usa-se a injeção intralesional de triancinolona (2,5 a 10 mg/mℓ, 1 vez/mês).

 

Tratamento do pen goide de membranas mucosas.

Quadro 15.61

 

Imunomoduladores • Géis ou bochechos de corticosteroides de alta potência: 2

tópicos* ou vezes/dia

intralesionais

• Pomada de tacrolimo: 0,1%, 2 vezes/dia preferencialmente

em placas dentárias

 

• Corticosteroide intralesional; p. ex., triancinolona 10 mg/mℓ,

0,1 ml/cm3

 

• Propionato de clobetasol 0,5 mg/g, 4 vezes/dia

 

• Pro laxia antifúngica diária; p. ex., embrocar** clotrimazol 10

mg, 3 vezes/dia, ou bochechar com suspensão de nistatina

100.000 U, 2 vezes/dia

 

• Laser de baixa intensidade também tem sido usado

 

Imunomoduladores • Corticosteroides:** 0,5 a 2 mg/kg/dia (dependendo da

sistêmicos gravidade e resposta) usados inicialmente para controlar a

doença. Diminuir, quando decidido, para 80 mg a cada 4

meses

• Dapsona:*** 50 mg/dia, aumentar 25 mg a cada 7 dias para

100 a 200 mg até a resposta desejada e conforme tolerado

 

• Minociclina:† 50 a 100 mg/dia

 

• Antimetabólitos:ǂ micofenolato de mofetila, azatioprina e

ciclofosfamida

 

• Rituximabe: em dosagens mais baixas que as usadas no

tratamento do pên go vulgar

 

Paliativos • Embrocações ou bochechos anestésicos tópicos; p. ex.,

lidocaína viscosa

 

• Bochechos com solução com lidocaína, Benadryl e antiácido

(em partes iguais)

 

• Bochechos com antissépticos

 

• Limpezas dentárias suaves e frequentes

 

• Órteses (placas) dentárias protetoras para aliviar o

traumatismo da dentição

 

*Considerar o teor de açúcar de todos os medicamentos usados diariamente e,

consequentemente, a incidência de cárie. Avaliar o uso de suplementos tópicos de úor.

**Diminuição gradual após remissão clínica. Monitorar os efeitos colaterais sistêmicos dos

esteroides. ***Monitorar anemia, hemólise e meta-hemoglobinemia (dispneia, palpitações e

fadiga). A hemoglobina deve ser avaliada no início e após 1 semana de tratamento e todas as

semanas após cada aumento da dose. Rastrear a de ciência de glicose-6-fosfato-desidrogenase

(G6PD) antes da terapia. † Monitorar os efeitos colaterais, incluindo fotossensibilidade,

hiperpigmentação, náuseas, tontura. ‡ Monitorar os efeitos colaterais, imunossupressão e

adventos de neoplasias.

 

Lúpus eritematoso sistêmico

Doença autoimune crônica, caracterizada pela produção de autoanticorpos contra antígenos nucleares e citoplasmáticos, que pode afetar variados órgãos, com uma infinidade de diferenças clínicas e anormalidades imunológicas, e caracterizada por curso clínico recidivante e remitente.

A história do lúpus eritematoso sistêmico (LES) remonta, pelo menos,

ao século XII, quando o médico salernitano Rogerius Frugardi (1140-1195) descreveu, pela primeira vez, lesões faciais erosivas semelhantes a mordida de um lobo (do latim, lupus [lobo]). Da Idade Média até meados do final do século XIX, as principais descrições clínicas do lúpus foram dermatológicas, como as feitas por Thomas Bateman (1821-1861), médico inglês; Pierre Lazenave, médico francês que, em 1851, descreveu as lesões na pele chamando-as de eritema centrífugo, hoje chamado de discoide; e Moritz Kaposi (1837-1902), médico húngaro, mais conhecido pelo sarcoma, que descreveu pela primeira vez as manifestações sistêmicas do lúpus, incluindo nódulos subcutâneos, artrite com hipertrofia sinovial de ambos os membros e de grandes articulações, linfadenopatia, febre, perda de peso, anemia e envolvimento do sistema nervoso central. Em 1895, o médico canadense Sir William Osler caracterizou melhor o envolvimento das várias partes do corpo e adicionou o termo “sistêmico” à descrição da doença; e Ferdinand von Hebra (1816-1880), em 1846, descreveu a erupção facial com distribuição em forma de asas de borboletas.

O desenvolvimento de modelos animais, o reconhecimento do papel da

predisposição em algumas famílias lúpicas e o número crescente de medicamentos representam marcos importante na compreensão geral desta doença potencialmente fatal e de difícil controle.

Apesar desses novos avanços, o LES continua sendo um enigma clínico para PAC e médicos devido ao seu curso imprevisível. Em muitos casos, essa doença pode ser leve e os PAC podem ter uma vida normal; em muitos outros, manifesta-se de maneira devastadora. Por esta razão, a abordagem multidisciplinar é muitas vezes necessária para PAC com LES. São requisitados infectologistas, neurologistas, pneumologistas, cardiologistas, gastrenterologistas, nefrologistas, dermatologistas, hematologistas e, finalmente, estomatologistas.

A incidência geográfica é ampla e variável. Enquanto na Dinamarca é de 1:100.000, no Brasil é de 8,7:100.000.

Até março de 2011, os únicos medicamentos para LES aprovados pela FDA eram corticosteroides, hidroxicloroquina e aspirina. O advento de novas terapias biológicas possibilitou que os medicamentos para o LES pudessem ser agrupados em duas categorias principais: (a) AINE, antimaláricos, corticosteroides e imunossupressores; e (b) agentes biológicos.

Com posologias diferentes, os medicamentos usados para tratar LES são os mesmos para o lúpus eritematoso crônico discoide. A maioria desses medicamentos sujeita os PAC a muitos efeitos colaterais.

Para mais detalhes sobre o tratamento de lúpus eritematoso crônico

discoide e lúpus eritematoso sistêmico, ver Quadro 15.62.

 

Líquen plano oral e reações liquenoides

No Quadro 15.63 é apresentado um passo a passo da abordagem terapêutica do líquen plano oral (LPO).

 

Tratamentos usados para os lúpus eritematoso crônico discoide e

Quadro 15.62

eritematoso sistêmico.

 

Medicamento Dosagem Efeitos colaterais

Anti-inflamatórios não esteroidais

 

Ibuprofeno, Variável conforme a Renais: incluindo retenção de sódio e

naproxeno, opção redução da taxa de ltração glomerular e

indometacina, nefrite; reações cutâneas e alérgicas,

nabumetona, hepatotoxicidade, meningite asséptica,

celecoxibe efeito antiplaquetário

 

Corticosteroides

 

Prednisona (doses Dose baixa: 0,125 Distúrbios hidreletrolíticos, osteoporose,

variáveis mg/kg/dia necrose asséptica, úlcera péptica, acne, má

conforme a cicatrização, equimose, glaucoma, catarata,

Dose média: 0,125 a 0,5

gravidade) cefaleia, confusão, vertigem, estado

mg/kg/dia

cushingoide, supressão adrenal e do

 

Dose alta: 0,6 a 1 crescimento, hiperglicemia

mg/kg/dia

 

Dose muito alta: 1 a 2

mg/kg/dia

 

Metilprednisolona 15 a 20 mg/kg/dia) até 1 Os mesmos da prednisona

(infusão IV) g/dia, administrada em 1

h, habitualmente por 3

dias consecutivos.

 

Imunossupressores

Azatioprina 2 mg/kg/dia Leucopenia, infecções (20%), dor

abdominal, alopecia, diarreia, febre,

hepatotoxicidade, náuseas, vômito, erupção

cutânea, síndrome de Sweet,

trombocitopenia

 

Micofenolato de 1 a 3 g/dia Anemia, leucopenia, visão turva, dor no

mofetila peito, dor abdominal, obstipação, náusea,

vômito, diarreia, dispneia, hematúria,

tensão, taquidisrritmia, acne, artralgia, dor

nas costas, colite, tontura, febre, hiperplasia

gengival, insônia, erupção cutânea, faringite

 

Metotrexato 7,5 a 15 mg/semana Encefalopatia desmielinizante com

irradiação craniana ou outra quimioterapia

sistêmica, hiperuricemia, mucosite

orofaríngea, náuseas e vômito, diarreia,

anorexia, perfuração intestinal, leucopenia,

trombocitopenia, insu ciência renal,

nefropatia, faringite

 

Ciclofosfamida 1 a 5 mg/kg/dia Leucopenia, náuseas, cefaleia, alopecia,

colite hemorrágica, hemorragia, cistite,

brose da bexiga, brose pulmonar

intersticial, amenorreia

 

Ciclosporina 2,5 a 5 mg/kg/dia Hiperlipidemia, tremor, cefaleia, parestesia,

hipertensão, náuseas, vômito, diarreia,

hiperplasia gengival, insu ciência hepática,

hipertro a, cãibras musculares, mialgia,

insu ciência renal, fadiga

 

Sirolimo 2 a 4 mg/dia Hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia,

(rapamicina) linfedema, constipação, artralgia, doença

pulmonar intersticial, dermatite esfoliativa,

neurotoxicidade, hepatotoxicidade

 

Tacrolimo 0,06 a 0,2 mg/kg/dia Diarreia, cefaleia, insônia, dor abdominal,

tremor, nefrotoxicidade, astenia, náuseas,

vômito, constipação, hipofosfatemia,

hipomagnesemia, hiperglicemia, parestesia

 

Antimaláricos

 

Hidroxicloroquina 400 a 800 mg/dia Náuseas, vômito, cefaleia, tontura,

irritabilidade, fraqueza muscular, anemia

aplástica, leucopenia, trombocitopenia,

alterações corneanas e retinianas (com uso

prolongado, alopecia, prurido, alterações na

pele e musculoesqueléticas

 

Fármacos biológicos

 

Imunoglobulina G 400 a 2.000 mg/kg/por Reações ana láticas podem ocorrer em

(infusão IV) ciclo indivíduos com de ciência de IgA, cefaleia,

dorsalgia, calafrios, rubor, febre, mialgia,

náuseas, vômito, dor, ebite, dermatite

eczematosa, meningite asséptica,

hipertensão, disfunção cardíaca congestiva e

renal aguda

 

Rituximabe 2 375 mg/m de superfície Hipotensão, astenia, calafrios, tontura, febre,

(infusão IV) corpórea, 1 vez/sem/4 cefaleia, prurido, erupção cutânea, dor

sem abdominal, diarreia, náuseas, vômito,

leucopenia, linfopenia, neutropenia,

trombocitopenia, dor nas costas, mialgia,

tosse, rinite infecção, suores noturnos

 

Epratuzumabe 360 mg /m2, 2 vezes com Reações infusionais, infecções

(infusão IV) intervalo de 1 semana

 

Belimumabe 10 mg/kg, 3 doses a cada Náuseas, tontura, coceira, dor muscular,

(infusão IV) 2 semanas, doses cefaleia intensa, batimentos cardíacos

seguintes a cada mês lentos, depressão, ansiedade ou mudanças

de humor, insônia, dor e/ou sensação de

peso no peito, sudorese, mal-estar geral,

dispneia, diarreia, gastralgia, dores leves nos

braços ou nas pernas

 

Atacicept 50 a 75 mg, 1 vez/sem/6 Infecções, fadiga, náuseas, cefaleia, edema

meses periférico, artrite, artralgia, tontura,

depressão, dores nas extremidades

 

sem, semana; IV, via intravenosa.

Estratégias para abordagem terapêutica do líquen plano oral (LPO).

Quadro 15.63

 

• Obter o diagnóstico por meio de biopsia

 

• Compreender os fatores locais, sistêmicos e psicológicos que podem contribuir para o

aparecimento e a progressão da doença

 

• Ponderar a introdução de tratamento nos casos assintomáticos

 

• Estabelecer um plano de tratamento diante de sintomatologia no exame clínico inicial e

futuras correções nas visitas de controle, com base em evidências clínicas e resultados

prévios do tratamento inicial

 

• Levar em consideração que não há cura especí ca para o LPO ou sua contraparte dérmica

 

• Aliviar os sintomas e monitorar as eventuais alterações displásicas

 

• Incluir terapêutica das lesões orais, controle da dor e prevenção de infecção fúngica

secundária nos casos de LPO erosivo e ulcerativo

 

• Devido ao fenômeno de Koebner, eliminar toda irritação da mucosa

 

• Deve-se descartar a hipótese de reação liquenoide, caso em que se procuram os fatores

locais e com outros medicamentos ou substâncias que devem ser substituídos (p. ex.,

materiais restauradores ou protéticos, AINE)*

 

AINE, anti-in amatórios não esteroidais. *Nas reações liquenoides a remoção do fator causal,

uma vez determinado, é fundamental e pode ser curativa.

Entre as causas mais comuns na etiologia das reações liquenoides estão: sais de ouro, inibidores da enzima conversora de angiotensina, diuréticos tiazídicos, labetalol, metildopa, dapsona, cetoconazol, sulfometoxazol, tetraciclina, cloroquina, arsenicais, lorazepam, AINE, hipoglicemiantes, hepatite C, hortelã, canela, doença enxerto versus hospedeiro, lúpus eritematoso e materiais restauradores dentais (amálgama, acrílico e metais protéticos).

 

Abordagem tópica

As manifestações leucoplasiformes da doença (LPO reticular e leucoplasiforme), antigamente chamadas de típicas, em geral são assintomáticas e não requerem tratamento. A sensação de prurido e/ou queimação bucal pode ocorrer devido à candidose associada. Após a realização de exames complementares que os identifiquem, os fungos deverão ser tratados como se indicou anteriormente.

Alguns profissionais preferem tratar essas apresentações tanto usando os glicocorticoides tópicos como os retinoides tópicos, separada ou associadamente.

Em dois pequenos ensaios randomizados controlados com placebo, nos quais foi aplicada loção de tretinoína a 0,1%/2 vezes/dia, por 4 meses e, em outro grupo a mesma posologia, mas receitando-se isotretinoína a 0,1% por 8 semanas, ambos os tratamentos foram superiores ao placebo. A atenuação foi observada em 97% dos PAC tratados com loção versus 21% dos que receberam placebo e em 90% dos PAC tratados com gel versus 10% dos que receberam placebo.

Um estudo randomizado comparando um glicocorticoide tópico (fluocinolona acetonida a 0,1%) com ácido retinoico tópico a 0,05% para PAC com líquen plano oral atrófico e erosivo mostrou que o primeiro tratamento é significativamente mais eficaz; no entanto, a concentração de ácido retinoico foi menor do que a normalmente prescrita.

As formas erosivas, ulceradas e bolhosas podem necessitar de

tratamento mais agressivo. Para essas manifestações do LPO, os objetivos do tratamento são curar lesões, diminuir a dor e as dificuldades associadas (glossodinia, odinofagia, disfagia e outros sintomas).

Quando surgem muitas sugestões para o tratamento de uma doença, o

mais provável é que não exista um procedimento plenamente eficaz.

A terapia mais usual e de primeira linha do LPO se baseia na

administração de corticosteroides tópicos, ao se mostrarem eficientes, ou sistêmicos, quando os tópicos forem ineficazes, mas testes randomizados e controlados nem sempre provaram definitivamente sua eficácia. Em algumas situações as duas medidas (tópica e sistêmica) são empregadas.

Alguns autores sugeriram bons resultados com corticosteroides sob a

forma de bochechos e cremes adesivos.

Os corticosteroides tópicos demonstraram serem os recursos mais

previsíveis e com menores efeitos colaterais para controlar os sinais e sintomas do LPO. Várias aplicações técnicas e precauções devem ser recomendadas ao se prescreverem esses agentes. Em alguns relatos, o uso tópico de corticosteroides (betametasona, clobetasol, triancinolona e fluocinonida) mostrou eficácia.

Medicamentos corticosteroides podem ser aplicados nas lesões com

cotonetes ou compressas de gaze impregnadas com medicação e deixados nas áreas afetadas por 10 minutos, 2 ou 3 vezes/dia. Lesões erosivas ou ulcerativas extensas na gengiva podem ser tratadas 2 ou 3 vezes/dia com placas oclusivas anteriormente confeccionadas com material termoplástico adaptado a modelo de gesso, que mantêm a medicação esteroide nas áreas afetadas. O uso dessas placas oclusivas pode levar à absorção sistêmica de medicamento.

Em lesões resistentes à terapia tópica, injeções intralesionais de

corticosteroides podem ser efetivas, levando-se em conta que parte da dose intralesional pode ser absorvida sistemicamente.

O uso tópico de retinoides pode levar a resultados frustrantes, pois os trabalhos mostram que ocorre recidiva. Retinoides tópicos são geralmente mais seguros do que suas contrapartes sistêmicas, porque estas últimas podem estar associadas a efeitos colaterais, como disfunção hepática e teratogenicidade.

Dois ensaios clínicos para avaliação da aloe vera sugerem, em comparação com o placebo, que ela pode reduzir a dor. Dois estudos sugerem que, além da dor, a ciclosporina também pode reduzir os sinais clínicos de LPO.

 

Abordagem sistêmica

Corticosteroides sistêmicos podem ser obrigatórios (p. ex., betametasona, fluocinolona, clobetasol, beclometasona, triancinolona, prednisolona). O glicocorticoide por via oral mais receitado é a prednisona, na dose de 0,5 a 1,0 mg/kg/dia, por 4 a 6 semanas). No entanto, os dados que mostram a eficácia dessa abordagem são escassos e os efeitos colaterais são comuns.

Em um estudo randomizado, no qual a triancinolona tópica foi comparada à betametasona por VO em dose baixa (5 mg/dia, durante 3 meses, seguida por uma redução lenta durante os 3 meses seguintes), a única diferença significativa entre grupos foi um tempo menor para cicatrização no grupo de PAC tratados com glicocorticoides sistêmicos (15,5 semanas versus 19,0 semanas com triancinolona), e metade dos PAC teve efeitos colaterais (duas vezes a taxa no grupo de terapia tópica).

Muito mais esporadicamente, uma associação com a azatioprina e o tacrolimo é utilizada. Até o momento, algumas tentativas de tratamento foram realizadas com adalimumabe e infliximabe (anticorpos monoclonais humanos anti-TNF-α), rituximabe (anticorpo monoclonal linfócito B da linhagem CD20) e terapia fotodinâmica.

Os inibidores tópicos da calcineurina (ciclosporina, pimecrolimo e tacrolimo), embora propostos como possíveis terapias para essa doença, não são recomendados. Eles não são aprovados pela FDA para essa indicação, e a atual rotulagem da FDA declara que esses medicamentos não devem ser administrados para tratar condições malignizáveis.

Uma recente revisão da Cochrane concluiu que as evidências para

apoiar a alegação de que a ciclosporina tópica reduz a dor e os sinais clínicos do LPO são fracas e pouco confiáveis e que não há evidências de que o pimecrolimo reduza a dor em comparação com os glicocorticoides tópicos ou placebo.

 

Doenças infecciosas

Candidose

As opções de antifúngicos disponíveis e suas posologias estão relacionadas no capítulo dedicado aos ATF. Acrescenta-se aqui ATF que pode ser usado nas queilites angulares: o clotrimazol usado topicamente, até alguns dias após o desaparecimento dos sinais.

Sendo essa uma infecção oportunista, caberá ao clínico investigar qual

seria a oportunidade em cada caso clínico, ou seja, qual a baixa de imunidade subjacente. O tratamento poderá ser tópico ou sistêmico.

Os ATF tópicos são os medicamentos de escolha para candidoses não